Historia Clnica: Ortodoncia

Nombre: ______________________________________________ Edad: __________

Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________ Tel: ___________________
Domicilio: _______________________________ Sexo: Masculino ___ Femenino ___
Ocupacin: _______________ Padecimiento que considere importante mencionarlo:
_______________________________________________________________________
Referido por: __________________________________

Tratamientos Ortodonticos Previos: Ninguno ___ Algunos ___ Considerables ___

Notas: ______________________________________________________________

Factores Hereditarios: Desarrollo de la semblanza: Padre ___ Madre ___ Otros: ___
Tipo de Cara: Dolicefalico ___ Braquicfalo ___ Mesocfalo ___
Perfil: Recto ___ Convexo ___ Cncavo ___
Anlisis Dental: Tipo de Denticin: Temporal: ___ Mixta: ___ Permanente: ___
Relacin de Molares: Derecha: ___ Izquierda: ___
Relacin de Caninos: Derecha: ___ Izquierda: ___
Sobremordida Horizontal: ______ mm.
Sobremordida Vertical: ________ mm.
Mordida Cruzada: Anterior _________ Posterior________ Otros: _________________
ANALISIS DE STEINER:
Inicial Del trazado Interpretacin Cefalometrica
SNA 82
SNB 80
ANB 2
GoGn: SN 32
Occl: SN 14
Interincisal 131
L: NA mm 4
L: NA 22
T: NB mm 4
T: NB 25
T: GoGn 90
L: SN 102
Discrepancia Oseodentaria
sea: mm
Arcada Inferior:
Dentaria: mm
Discrepancia: mm

Arcada Superior: sea: mm

Dentaria: mm
Discrepancia: mm

Diagnostico:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Lista de Problemas: Plan de tratamiento:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.
5.
6. 5.
7.
8. 6.

Fecha: Diagnostico Plan de tratamiento: Evolucin: