DISTROFIA MUSCULAR

Actualizado: 04 de octubre de 2016

http://emedicine.medscape.com/article/1259041-overview

CONTENIDO

VISIN DE CONJUNTO DIRECTRICES

Fondo Cribado
Fisiopatologa Evaluacin y Diagnostico
Etiologa Prueba de creatina
Clasificacin de los tipos de fosfocinasa
distrofia muscular Prueba gentica
Defectos genticos y distrofina Distrofia muscular de
Epidemiologa Duchenne / Becker
Estadsticas de Estados Confirmacin del diagnstico
Unidos Intervencin farmacolgica
Estadsticas internacionales Evaluacin psicosocial e
Pronstico intervenciones
PRESENTACIN Gestin de contracturas
Historia y Examen Fsico articulares
Complicaciones Manejo esqueltico
ELABORAR Manejo respiratorio
Estudios de laboratorio Manejo cardiaco
Estudios de imagen Digestin y cuidado nutricional
Otras pruebas El manejo del dolor
Precauciones quirrgicas
Biopsia
Distrofia muscular
Hallazgos histolgicos
facioscapulohumeral
TRATAMIENTO
Distrofia Muscular Congnita
Consideraciones de enfoque
Diagnstico
Terapia medica
Tratamiento
Esteroides
Tratamiento de
Otros agentes
complicaciones
Terapia de genes
Ajustes educativos
Terapia Quirrgica
Limita-Cinturn y Distrofias
Medidas no operativas
Distales
Enfoques operativos de
MEDICACIN
contracturas y deformidades
Consideraciones Resumen de Medicamentos
preoperatorias Corticosteroides
Resumen de la clase
Morpholino Oligomers
Antisentido, Neurologa
Resumen de la clase
 VISIN DE CONJUNTO

Fondo

La distrofia muscular (MD) es un grupo colectivo de trastornos musculares

no inflamatorios, pero progresivos, hereditarios, sin anomala nerviosa central o
perifrica. La enfermedad afecta a los msculos con degeneracin definida de las
fibras pero sin evidencia de aberraciones morfolgicas.

El primer relato histrico de MD fue relatado por Conte y Gioja en 1836.

Describieron a dos hermanos con debilidad progresiva a partir de los 10 aos de
edad. Estos nios desarrollaron ms tarde debilidad generalizada e hipertrofia de
mltiples grupos musculares, que ahora se sabe que son caractersticos de la ms
leve Becker MD. Sin embargo, en aquel momento muchos pensaban que Conte y
Gioja describan la tuberculosis; Por lo tanto, no lograron el reconocimiento de su
descubrimiento.

En 1852, Meryon inform en detalles vivos de una familia con cuatro nios,
todos los cuales se vieron afectados por cambios musculares significativos, pero
no tena anomala del sistema nervioso central cuando se examina en la
necropsia. Meryon posteriormente escribi una monografa completa sobre MD e
incluso lleg a sugerir un defecto sarcolemmal para estar en la raz del trastorno.
Adems sospechaba que el trastorno se transmite genticamente a travs de las
hembras y afecta slo a los varones.

Guillaume Duchenne era un neurlogo francs que ya era famoso por su

aplicacin del faradismo (el uso de corrientes elctricas para estimular los
msculos y los nervios) en el tratamiento de trastornos neurolgicos cuando
escribi sobre su primer caso de DM. En 1868, l dio una descripcin comprensiva
de 13 pacientes con la enfermedad, que l llam "paralysie musculaire pseudo-
hypertrophique." Debido a que Duchenne ya era muy apreciado por su trabajo en
el faradismo y por sus contribuciones a la comprensin de las enfermedades
musculares, una de las formas ms severas y clsicas de MD, Duchenne MD,
lleva su nombre.

El avance de las tcnicas de biologa molecular ilumina la base gentica

subyacente a todos los MD: defectos en el cdigo gentico de la distrofina, una
protena del msculo esqueltico de 427 kd (Dp427). Estos defectos resultan en
las diversas manifestaciones comnmente asociadas con el DM, como la debilidad
y la pseudohipertrofia. La distrofina tambin se puede encontrar en los msculos
lisos cardacos y en el cerebro (lo que explica el leve retraso mental asociado con
esta enfermedad).
 A pesar de las variaciones menores, todos los tipos de MD tienen en comn
la debilidad muscular progresiva que tiende a ocurrir en una direccin proximal a
distal, aunque hay algunas raras miopatas distales que causan debilidad
predominantemente distal. La disminucin de la fuerza muscular en los afectados
puede comprometer el potencial de ambulacin del paciente y, eventualmente, la
funcin cardiopulmonar.

Adems, las contracturas estructurales de los tejidos blandos y las

deformidades espinales pueden desarrollarse a partir de una mala postura
causada por la debilidad muscular progresiva y el desequilibrio, todo lo cual puede
comprometer an ms la funcin y la longevidad. Las contracturas de Equinovarus
comienzan como flexibles deformidades dinmicas y avanzan a contracturas
rgidas. Esta anatoma alterada evita la deambulacin normal, el desgaste
adecuado de los zapatos y las transferencias (cmo se puede recoger a los
pacientes para transferirlos de su silla).

Una vez en silla de ruedas, los pacientes con MD tienden a desarrollar

empeoramiento de las contracturas y la escoliosis rpidamente progresiva. En
promedio, para cada 10 de curvatura de escoliosis torcica, la capacidad vital
forzada (CVF) disminuye en un 4%. En un paciente con un sistema
cardiopulmonar ya debilitado, esta disminucin de la CVF podra llegar a ser
rpidamente fatal.

Fisiopatologa

Las protenas mltiples estn implicadas en las interacciones complejas de

la membrana del msculo y del ambiente extracelular. Para la estabilidad
sarcolmica, la distrofina y las glicoprotenas asociadas a la distrofina (DAG) son
elementos importantes.

El gen de la distrofina se localiza en el brazo corto del cromosoma X cerca

del locus p21 y codifica la protena grande Dp427, que contiene 3685
aminocidos. La distrofina representa slo aproximadamente el 0,002% de las
protenas en el msculo estriado, pero tiene una importancia evidente en el
mantenimiento de la integridad de la membrana del msculo.

La distrofina se agrega como homotetramero en los costmeros de los

msculos esquelticos, as como se asocia con actina en su extremo N y el
complejo DAG en el extremo C, formando un complejo estable que interacta con
la laminina en la matriz extracelular. La falta de distrofina conduce a la
inestabilidad celular en estos enlaces, con fuga progresiva de componentes
intracelulares; Esto resulta en los altos niveles de creatina fosfocinasa (CPK)
observados en el anlisis de sangre de rutina de pacientes con Duchenne MD.
 Las formas menos activas de la distrofina pueden seguir funcionando como
un anclaje sarcolemtico, pero pueden no ser tan eficaces como un regulador de
puerta de enlace, ya que permiten una cierta filtracin de la sustancia intracelular.
Esta es la distrofia de Becker clsica. Tanto en Duchenne como en Becker MD, la
unidad de msculo-clula muere gradualmente, y los macrfagos invaden. Aunque
el dao en MD no se relata inmunolgicamente mediada, antgenos de leucocitos
humanos de clase I (HLA) se encuentran en la membrana de los msculos
distrficos; Esta caracterstica hace que estos msculos sean ms susceptibles a
los ataques mediados por clulas T.

Se utiliz hibridacin de anticuerpos monoclonales selectivos para

identificar clulas T citotxicas como los macrfagos invasores; Los complejos de
ataque de membrana activados por el complemento tambin se han identificado
en los msculos distrficos. Con el tiempo, la cscara del msculo muerto es
reemplazada por un infiltrado fibrfilo, que clnicamente aparece como
pseudohipertrofia del msculo. La falta de unidades musculares funcionantes
causa debilidad y, finalmente, contracturas.

Otros tipos de MDs son causados por alteraciones en la codificacin de una

de las protenas complejas DAG. El gen loci que codifica para cada una de las
protenas complejas DAG se encuentra fuera de los cromosomas X. Los defectos
genticos en estos productos proteicos tambin conducen a alteraciones en la
permeabilidad celular; Sin embargo, debido al mecanismo de accin ligeramente
diferente y debido a la localizacin de estos productos gnicos dentro del cuerpo,
existen otros efectos asociados, como los de las distrofias oculares y de las fajas
de las extremidades (ver imagen a continuacin).

Esquema del sarcmero con componentes moleculares marcados que se sabe

causan distrofia muscular de la cintura de la extremidad o miopata miofibrilar. Las
mutaciones en la actina y la nebulina causan la miopata congnita y la miopata de la
vara nemalina, y las mutaciones en la miosina causan cardiomiopata hipertrfica
familiar. Imagen cortesa del Dr. F. Schoeni-Affoher, Universidad de Friberg, Suiza.
 Etiologa

Clasificacin de los tipos de distrofia muscular

La etiologa de MD es una anormalidad en el cdigo gentico para

protenas musculares especficas. Todos ellos se clasifican segn el fenotipo
clnico, la patologa y el modo de herencia. El patrn de herencia incluye los MDs
vinculados al sexo, autosmicos recesivos y autosmicos dominantes. Dentro de
cada grupo de MDs hereditarios (ver ms abajo), existen varios trastornos. Estos
se caracterizan por la presentacin clnica y la patologa.

Los MDs heredables incluyen lo siguiente:

Mdicos vinculados al sexo - Duchenne, Becker , Emery-Dreifuss

MDs autosmicos dominantes - Facioscapulohumeral, distal, ocular,
oculofarngeo
Autosmico recesivo MD - Forma de la cintura de la extremidad

Defectos genticos y distrofina

En las formas de MD ligadas a X, como las distrofias de Duchenne y

Becker, el defecto se localiza en el brazo corto del cromosoma X. Hoffman y
colaboradores identificaron el locus del defecto en la regin Xp21, que incluye
aproximadamente 2 millones de pares de bases. El gen codifica Dp427, que es un
componente del citoesqueleto de la membrana celular.

La distrofina se distribuye no slo en el msculo esqueltico sino tambin

en los msculos lisos y cardacos y en el cerebro. El gran tamao del gen de la
distrofina explica la facilidad con la que pueden ocurrir nuevas mutaciones
espontneas, como en Duchenne MD. El gran tamao tambin permite que se
produzcan errores en la sntesis de protenas en mltiples sitios.

Los defectos que interfieren con el marco de lectura de la traduccin o con

la secuencia del promotor que inicia la sntesis de la distrofina conducen a una
protena inestable e ineficaz, como en Duchenne MD. La interrupcin del proceso
de traduccin ms abajo de la secuencia conduce a la produccin de protenas de
menor peso molecular que, aunque presentes, son menos activos y dan como
resultado la variedad ms suave de Becker MD.

Al igual que Duchenne MD, Emery-Dreifuss MD es un trastorno recesivo

ligado al sexo, pero su defecto se localiza en el brazo largo del cromosoma X en el
locus q28. Algunos autores, sin embargo, han citado casos de hallazgos similares
en Emery-Dreifuss que se transmitieron en un patrn autosmico dominante. Sin
embargo, este hallazgo es ms de una aberracin que una observacin normal en
Emery-Dreifuss MD.

En las enfermedades autosmicas recesivas, como el MD de la cintura de

la extremidad, el defecto gentico se localiza en el locus 13q12.

En el MDF faciescapulohumeral autosmico dominante, el defecto est en

el locus 4q35. En distal MD, es en el 2q12-14 loci.

Epidemiologa

Estadsticas de Estados Unidos

La incidencia de MD vara, dependiendo del tipo especfico de MD que se

est considerando. Duchenne MD es el MD ms comn y est ligado al sexo, con
un patrn de herencia de 1 caso por cada 3500 nacimientos de varones vivos. Un
tercio de los casos ocurre como resultado de nuevas mutaciones espontneas.
Becker MD es la segunda forma ms comn, con una incidencia de 1 caso por
cada 30.000 nacidos varones vivos. Otros tipos de MD son raros. Por ejemplo, la
distrofia de la cintura de la extremidad ocurre en solamente 1.3% de pacientes con
MDs.

Estadsticas internacionales

La incidencia internacional es similar a la de los Estados Unidos para la

mayora de las distrofias, excepto para el tipo oculofarngeo, que es ms comn
en los canadienses franceses que en otros grupos. Distal MD tiende a ocurrir en
Suecia.

Pronstico

A pesar de los avances modernos en la terapia gnica y la biologa

molecular, MD sigue siendo incurable. Con el cuidado y la atencin adecuados, los
pacientes tienen una mejor calidad de vida de lo que de otra manera, pero la
mayora todava mueren cuando llegan a la edad de 30 aos, generalmente como
resultado del fracaso cardiopulmonar.

PRESENTACIN

Historia y Examen Fsico

En la distrofia muscular de Duchenne (MD), a menos que un hermano haya

sido previamente afectado para garantizar un alto ndice de sospecha, no se
observa anormalidad en el paciente al nacer, y las manifestaciones de debilidad
muscular no comienzan hasta que el nio empieza a caminar. Tres de los
principales puntos de tiempo para los pacientes con Duchenne MD son cuando
comienzan a caminar, cuando pierden su capacidad deambular, y cuando mueren.

Los hitos del motor del nio pueden estar en los lmites superiores de lo
normal, o pueden estar ligeramente retrasados. Algunos de los retrasos pueden
ser causados por la debilidad muscular inherente, pero un componente puede
provenir de la participacin del cerebro. Aunque la asociacin del deterioro
intelectual en MD se ha reconocido durante mucho tiempo, inicialmente se pens
que era el resultado de oportunidades educativas limitadas. Los estudios
psicomtricos han revelado desde entonces un cociente de inteligencia (IQ)
definitivamente ms bajo en pacientes con Duchenne MD a pesar de la igualacin
de oportunidades educativas. El CI medio en pacientes con Duchenne MD es de
85 puntos en la Escala de Inteligencia Adulta Wechsler (WAIS), en comparacin
con 105 puntos en las poblaciones sanas.

Adems de los dficits mentales, otro retraso del hito es la edad del
paciente en la deambulacin. Los nios con Duchenne MD por lo general no
empiezan a caminar hasta los 18 meses de edad o ms tarde. En el estudio de
Dubowitz, el 74% de los nios con Duchenne MD manifestaron la enfermedad a
los 4 aos de edad. A los 5 aos, la conciencia aumenta a medida que la
enfermedad se manifiesta en todos los nios afectados cuando tienen dificultades
con actividades relacionadas con la escuela (por ejemplo, subir al autobs, subir
escaleras, movimientos recprocos durante las actividades).

Otras caractersticas tempranas incluyen una anormalidad de la marcha,

que clsica es un waddling, marcha ancha-basada con hyperlordosis de la
columna lumbar y de la caminata del pie. El waddle se debe a debilidad en los
msculos glteo mayor y glteo mediano y la incapacidad del paciente para
apoyar una postura de una sola pierna. El nio inclina el cuerpo hacia el otro lado
para equilibrar el centro de gravedad, y el movimiento se repite con cada paso. La
debilidad del extensor de la cadera tambin resulta en una inclinacin hacia
delante de la pelvis, que se traduce en una hiperlordosis de la columna vertebral
para mantener la postura. Entonces el nio camina sobre las puntas de los pies
porque es ms fcil mantenerse vertical con una posicin de pie equino que con
un pie plano, aunque no existe una contractura real de Achillis en este punto
temprano.

Gradualmente, se observa una dificultad notable con la adopcin por el

nio. Cadas frecuentes sin tropezar o tropezar a menudo ocurren y se describen
como los pies que se barren lejos de debajo del nio. Entonces el nio empieza a
tener problemas para levantarse de la posicin sentada o en decbito supino, y l
o ella puede levantarse a una postura erguida slo manifestando el signo de
Gower (ver abajo).

El signo de Gower es un examen fsico clsico que se encuentra en MD y

resulta de una debilidad en los msculos proximales de la cadera del nio. Para
levantarse de una posicin sentada o en decbito supino, el nio debe primero ser
propenso en los codos y las rodillas. A continuacin, las rodillas y los codos se
extienden para elevar el cuerpo. Luego, las manos y los pies son gradualmente
reunidos para mover el centro de gravedad del cuerpo sobre las piernas. En este
punto, el nio puede soltar una mano a la vez y apoyarla en la rodilla mientras se
arrastran las piernas para alcanzar una posicin vertical.

Aunque el signo de Gower es un hallazgo clsico del examen fsico en

Duchenne MD, no es en modo alguno patognomnico; Otros tipos de MD y
trastornos con debilidad proximal tambin pueden causar este signo.

Mientras que sigue siendo ambulatorio, el nio puede tener deformidades

mnimas, incluyendo iliopsoas o tener la tensin de Achillis. La escoliosis leve
puede estar presente si el nio tiene una postura asimtrica. La afectacin de las
extremidades superiores rara vez ocurre al principio, aunque la debilidad muscular
proximal del brazo puede ser evidente en las pruebas manuales de fuerza.
Cuando la afectacin de la extremidad superior se manifiesta en etapas
posteriores de Duchenne MD, es simtrica y, junto con la debilidad distal, suele
seguir un empeoramiento rpido de la condicin del nio hacia la silla de ruedas.

La segunda fase importante en Duchenne MD es la prdida de la

deambulacin. Esto ocurre generalmente entre las edades de 7 y 13 aos, con
algunos pacientes que se convierten en silla de ruedas obligado por la edad de 6
aos. Si los nios con DM todava estn ambulando despus de los 13 aos de
edad, el diagnstico de Duchenne MD debe ser cuestionado, ya que estos
pacientes suelen tener Becker MD, la forma ms leve de MD.

En el trabajo de Emery, el percentil 50 para la prdida de la ambulacin en

pacientes con Duchenne MD fue de 8,5 aos, con el percentil 95 en 11,9 aos y el
percentil 99 a 13,2 aos. Con la prdida del nio de la deambulacin, hay
generalmente un curso rpidamente progresivo de contracturas del msculo o del
tendn y escoliosis. La mayora de los autores recomiendan la fusin espinal
posterior a 20 cuando la capacidad vital est en su mejor momento. Sin
embargo, algunos informes mostraron que la funcin respiratoria despus de la
fusin espinal no difiere significativamente.

Duchenne MD es una enfermedad terminal en la cual la muerte ocurre

generalmente por la tercera dcada de la vida (sobre todo de compromiso
cardiopulmonar). El evento incitante ms comn es una infeccin respiratoria que
progresa muy rpidamente a pesar de su curso benigno inicial. La insuficiencia
respiratoria resultante puede ocurrir fcilmente a partir de la hipoventilacin
nocturna progresiva subyacente e hipoxia o de una insuficiencia cardiaca aguda.

Otros hallazgos clnicos en Duchenne MD incluyen reflejos tendinosos

ausentes en las extremidades superiores y la rtula (aunque el tendn de Achillis
permanece intacto incluso en las etapas posteriores de esta enfermedad), dolor en
los terneros con actividad (<30% de los pacientes), pseudohipertrofia De la ternera
(60%) y macroglosia (30%). La afectacin cardiopulmonar est presente desde el
comienzo de las etapas de la enfermedad, pero los hallazgos no son tan
clnicamente obvios. Los trazos electrocardiogrficos (ECG) muestran deformacin
ventricular derecha, ondas R altas, ondas Q profundas y ondas T invertidas.

Becker MD es similar a Duchenne MD, pero debido a que los pacientes

tienen alguna medida de funcionamiento distrofina, las manifestaciones de Becker
MD ocurren ms tarde y son ms leves. Los pacientes tienden a vivir ms all de
la cuarta o quinta dcadas.

Emery-Dreifuss MD es una distrofia sexual poco frecuente que se presenta

con contracturas tempranas y cardiomiopata en pacientes afectados; La
presentacin tpica involucra contractura de Achillis, contracturas de flexin del
codo, contracturas de extensin del cuello, opresin de los msculos
paravertebrales lumbares y anomalas cardacas. La muerte puede ocurrir en la
cuarta o quinta dcada como resultado del bloqueo atrioventricular (AV) de primer
grado, una condicin que usualmente no est presente en la presentacin inicial
de esta enfermedad.

MD distal autosmica dominante es una forma rara de MD y tiende a ser

evidente en los de 30-40 aos; Se encuentra ms comnmente en Suecia que en
cualquier otro pas y puede causar una ligera debilidad que afecta a los brazos
antes de las piernas.

La distrofia faciescapulohumeral autosmica dominante causa debilidad

facial y de las extremidades superiores, y el movimiento escapularotorcico
disminuye, con alas de la escpula. Este tipo de distrofia puede ocurrir en ambos
sexos y aparecer en cualquier edad, aunque es ms comn en la adolescencia
tarda.

La distrofia oculofarngea autosmica dominante aparece en las personas

de 20 a 30 aos. La afectacin del msculo farngeo conduce a disartria y disfagia,
lo que puede requerir miotoma cricofarngea paliativa. El componente ocular
comprende la ptosis, que puede no ser obvia hasta la vida media del paciente.
 Ninguna de las condiciones autosmicas dominantes afecta
significativamente la longevidad.

Complicaciones

Las complicaciones del DM incluyen generalmente la dependencia

temprana del silln de ruedas en los pacientes que desarrollan lesiones
osteomusculares menores (eg, esguince de tobillo) y los que se inmovilizan. La
inmovilizacin prolongada empeora la debilidad clnica causada por MD y, en
ltima instancia, da como resultado el estado de noambulacin del paciente.

ELABORAR

Estudios de laboratorio

La determinacin de creatina fosfocinasa (CPK) es la prueba ms

especfica para la distrofia muscular (MD). Los niveles elevados de CPK son
indicativos de enfermedad muscular. Debido a que la concentracin de CPK no es
significativa en los glbulos rojos, los niveles de CPK no se ven afectados por la
hemlisis. La CPK no se ve afectada por la disfuncin heptica, al igual que las
otras enzimas probadas (por ejemplo, transaminasas, aldolasa, lactato
deshidrogenasa). Los altos niveles de CPK representan fugas de la enzima de las
clulas musculares solamente. Este cambio no est exactamente correlacionado
con la gravedad de la enfermedad.

Todos los MDs dan como resultado una elevacin de la CPK durante la fase
activa de la enfermedad. El hallazgo de tres niveles elevados obtenidos con un
mes de diferencia es diagnstico para MD. Al comienzo del proceso de la
enfermedad, los niveles de CPK son 50-300 veces mayores que los niveles
normales, pero los niveles tienden a disminuir a medida que disminuye la masa
muscular. El nivel de CPK es ms alto en Duchenne MD, con menor elevacin
observada en Becker MD.

Los niveles de enzimas que pueden ser elevados pero pueden ser alterados
por disfuncin heptica incluyen los siguientes:

Los niveles de transaminasa

Los niveles de lactato deshidrogenasa
Niveles de Aldolasa

El ensayo multiplex de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) puede ser

til. PCR fue desarrollado por Chamberlain et al, quien seal que las deleciones
del gen de la distrofina tienden a agruparse alrededor de dos regiones hot-spot: en
los exones 3-30 y en los exones 44-55. El mtodo de PCR rastrea rpidamente las
deleciones del gen de la distrofina mediante la aplicacin de la PCR para
amplificar el ADN en las regiones del punto caliente y utilizando simultneamente
una serie de cebadores apropiados que flanquean estas regiones del punto
caliente. La PCR puede utilizarse para detectar ms del 98% de las deleciones
existentes, y se puede realizar en 24 horas.

Estudios de imagen

La ecografa es una tcnica relativamente no invasiva que se utiliza para el

cribado de pacientes con distrofia muscular; Esta modalidad est reemplazando
rpidamente la electromiografa (EMG) en centros que cuentan con personal
debidamente capacitado. Incluso en las primeras etapas de la MD, la ecografa
muestra una mayor ecogenicidad en los msculos afectados, con una reduccin
correspondiente en el eco seo subyacente. La ecografa tiene la ventaja de no
invasin, y es confiable para la supervisin continua del curso de la enfermedad
con el tiempo.

Otras Pruebas

Se espera que la electrocardiografa (ECG) muestre una tensin ventricular

derecha, ondas R altas, ondas Q profundas y ondas T invertidas. El cardilogo
debe ser consultado preoperatoriamente debido a que el manejo cardiaco puede
ser necesario en el cuidado postoperatorio de los pacientes distrficos.

Las pruebas de funcin pulmonar (PFT), incluyendo un anlisis de los

gases de la sangre arterial, y un estudio hematolgico son necesarios como parte
de la elaboracin preoperatoria. El neumlogo puede ser consultado
preoperatoriamente porque puede ser til en el manejo de las vas respiratorias
del paciente en el postoperatorio.

El EMG suele demostrar potenciales de accin de corta duracin,

polifsicos, de unidad motora con amplitudes disminuidas. Debe tenerse en cuenta
que este hallazgo es comn en todos los procesos miopticos y no identifica
especficamente los MD.

Biopsia

Hasta el advenimiento de las tcnicas de biologa molecular, la biopsia

muscular fue la prueba definitiva para diagnosticar y confirmar la enfermedad
muscular. Los cambios histolgicos dependen de la etapa de la enfermedad y del
msculo seleccionado. El sitio ptimo para la biopsia es el vasto lateral, al que se
accede a travs de una pequea incisin lateral del muslo.
 Hallazgos Histolgicos

Las muestras histolgicas de muestras de biopsia muscular obtenidas

tempranamente en la enfermedad de la distrofia muscular muestran slo
variaciones en el tamao de las fibras musculares con reas focales de fibras en
degeneracin o regeneracin. En las etapas posteriores de MD, los cambios son
ms evidentes, con marcadas variaciones en el tamao de las fibras musculares,
la degeneracin y la regeneracin. Tambin estn presentes fibras opacas
redondeadas, ncleos internos, divisin de fibras y una proliferacin de tejidos
conectivos y adiposos. A medida que avanza la enfermedad, se ven menos y
menos fibras regenerativas. En la fase final, el msculo es reemplazado en su
mayor parte por tejido adiposo, con islotes residuales de fibras musculares en un
mar de grasa.

La tincin histoqumica con la reaccin estndar de la adenosina trifosfatasa

(ATPasa) muestra un predominio de las fibras musculares tipo I, con prdida de
distincin clara en los distintos tipos de fibras. La microscopa electrnica
demuestra la degeneracin inespecfica de las fibras, y las tcnicas
inmunocitoqumicas muestran una persistencia de la miosina fetal y lenta en
muchas de estas fibras. (Vea las imgenes a continuacin.)

Seccin truncada de Gomori en paciente con miopata miofibrilar. Observe las

acumulaciones anormales de material azul-rojo en varias fibras musculares.
 Izquierda: La fotomicrografa es una biopsia muscular con inmunotincin normal
de emerina. Derecha: La micrografa es de un paciente con distrofia muscular esmeril-
Dreifuss ligada al cromosoma X. Obsrvese la ausencia de tincin nuclear as como las
fibras musculares hipertrofiadas y atrofiadas.

TRATAMIENTO
Consideraciones de enfoque

Las indicaciones para cualquier intervencin quirrgica en pacientes con

distrofia muscular (MD) incluyen hacer un diagnstico mediante biopsia muscular
(ver el trabajo) o prolongar la funcin del paciente y / o la capacidad de ambular
por procedimientos especficos. Otros procedimientos indicados incluyen
tenotomas de tendn de Achillis e iliopsoas para la facilidad de ajuste en los
frenillos, transferencias del tendn tibial posterior o tenotomas para deformidades
ms rgidas del pie y estabilizacin espinal segmentaria para desarrollar
rpidamente escoliosis (ver Terapia quirrgica a continuacin).

En pacientes con distrofia muscular, algunas contraindicaciones relativas

para la ciruga incluyen obesidad, debilidad muscular progresiva rpidamente,
mala condicin cardiopulmonar y falta de motivacin del paciente para participar
en programas de rehabilitacin postoperatoria.

La capacidad de avanzar la tecnologa y la biologa molecular con la

deteccin fetal de fetos de fetos afectados desde el primer trimestre abre la puerta
a muchas cuestiones ticas. Uno de estos problemas es si la terminacin del
embarazo debe estar disponible como una opcin cuando se detecta una
enfermedad muscular que puede ser fatal en la tercera dcada de vida.
 Terapia medica

Esteroides

Desde el tiempo de Duchenne, mltiples regmenes de drogas se han

intentado en el tratamiento de la debilidad muscular. De todos los frmacos que
han ido y venido, el nico con algn beneficio comprobado es la prednisona.
Inicialmente se pens que los efectos beneficiosos estaban mediados a travs de
la supresin de la expresin de clulas T citotxicas a partir de los msculos
necrticos.

A principios de los 70, Drachman et al trataron a 14 nios que tenan

Duchenne MD con esteroides y observaron algunos beneficios; Sin embargo,
debido a que se trata de un estudio no controlado, el enfoque teraputico con
esteroides no se convirti en un protocolo de tratamiento ampliamente aceptado.

En 1989, Mendell et al realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego,

multicntrico de 103 pacientes varones con Duchenne MD que oscil entre la edad
de 5-15 aos. Durante un perodo de 6 meses, a los pacientes se les administr
prednisona a una dosis de 1,5 mg / kg / da, prednisona a una dosis de 0,75 mg /
kg / da o placebo. Los investigadores, que siguieron el curso esperado descrito
por la historia natural, observaron una mejora definitiva en la fuerza muscular en
los nios tratados con esteroides a 1, 2 y 3 meses en comparacin con los sujetos
control que recibieron placebo.

El beneficio del esteroide dosis-dependiente en este estudio, sin embargo,

fue de corta duracin. La fuerza ganada de los nios se estabiliz despus del
tercer mes, y luego volvieron a perder fuerza. Adems, los efectos adversos de los
esteroides en dosis ms altas, como el aumento rpido de peso, la miopata, la
osteoporosis y el retraso del crecimiento, compensan los efectos beneficiosos de
aumentos temporarios mnimos de la fuerza.

Como resultado, deflazacort, un derivado oxazolina de prednisolona, es un

nuevo frmaco teraputico de eleccin. Segn se informa, Deflazacort tiene ms
propiedades para ahorrar hueso y ahorrar carbohidratos, con menos efectos de
aumento de peso y mejora la fuerza y la funcin. Debido a los efectos secundarios
limitados y las propiedades beneficiosas de la reduccin de msculo y la
progresin de la escoliosis retrasada, deflazacort se est utilizando a pesar del
estado permanente de los pacientes silla de ruedas.

Las investigaciones clnicas estn explorando la posibilidad de cursos

limitados de rfagas de esteroides (que han mostrado beneficios duraderos <18
meses) y otros frmacos inmunosupresores, como la azatioprina y la ciclosporina.
Aunque los frmacos glucocorticoides retrasan el dao citotxico del MD a las
clulas musculares necrosantes, estos frmacos no pueden producir ni estimular
la sntesis de las protenas de la distrofina y del DAG deficientes, que es la causa
principal de la enfermedad.

Otros agentes

Otra terapia potencial es la suplementacin de monohidrato de creatina. La

creatina es un compuesto natural que se produce en las carnes y tambin es
producida endgenamente por el hgado y los riones. Se ha demostrado que la
suplementacin con creatina mejora el rendimiento atltico de individuos sanos
hasta en un 10%. Los estudios que buscan en el uso de creatina en los trastornos
neuromusculares se han popularizado desde finales de 1997, con la publicacin
del primer estudio humano por Tarnopolksy et al muestra un aumento en la salida
de potencia de alta intensidad con el uso. Varios otros ensayos clnicos humanos
de suplementos de creatina se han llevado a cabo desde ese momento con
resultados similares.

Se realiz un metanlisis de todos los ensayos clnicos aleatorios utilizando

suplementos de monohidrato de creatina en trastornos neuromusculares versus
placebo. Se encontr que el tratamiento a corto y medio plazo con 0,03-0,04 g / kg
/ da de suplemento de creatina monohidrato result en aumentos modestos pero
significativos en la contraccin voluntaria mxima media de 9,2 N ms alta que el
placebo. Tambin hay un aumento en la masa muscular libre de grasa.
Globalmente, el 44% de los pacientes se sinti mejor en el grupo tratado con
creatina, en comparacin con el 10% en el grupo placebo.

Estos efectos se observaron de manera fiable en pacientes con

distrofinopatas y miopata miotnica de tipo II. No se observaron cambios
consistentes en pacientes con distrofia miotnica tipo I, y ninguno se observ en
aquellos con miopatas metablicas. Aunque no se observaron efectos
secundarios graves en la mayora de los pacientes, el tratamiento con creatina en
dosis altas puede alterar la ADL y aumentar el dolor muscular en la enfermedad de
almacenamiento de glucgeno tipo V (enfermedad de McArdle).

El PTC124 (PTC Therapeutics, Inc, South Plainfield, NJ) es un compuesto

de oxadiazol que, cuando se toma por va oral, puede anular seales de
traduccin de paro sin sentido inducidas por la mutacin del gen de la distrofina;
La protena producida es, por tanto, la protena de longitud completa. Actualmente,
PTC124 est en ensayos clnicos de fase II para pacientes con Duchenne MD y
fibrosis qustica.
 Un estudio abierto, fase 2, estudio de dosis escalada evalu la seguridad y
la eficacia de la administracin intravenosa de AVF-4658 phosphorodiamidate
morpholino oligmero (PMO) en pacientes con Duchenne MD. Utilizando datos de
19 pacientes ambulantes de 5 a 15 aos con deleciones susceptibles en
Duchenne MD, los investigadores sealaron que el AVI-4658 fue bien tolerado sin
eventos adversos graves relacionados con el frmaco; AVI-4658 indujo el exn 51
saltando en todas las cohortes y la nueva expresin de la protena distrofina en
una dosis significativa dependiente de la dosis, pero variable, en los nios (dosis
de 2 mg / kg).

Los primeros resultados clnicos de AVI-4658 son bioqumicamente

prometedores para la produccin de distrofina sin efectos adversos significativos;
Sin embargo, los cambios ambulatorios funcionales no han sido tan
consistentemente correlacionados. La reevaluacin de los datos existentes llev a
la aprobacin de AVI-4658 como eteplirsen (Exondys 51, Sarepta Therapeutics,
Cambridge, MA) en septiembre de 2016. La aprobacin continua depende de los
datos de rendimiento.

Terapia de genes

Otro mtodo nuevo de tratamiento bajo investigacin intensa es la terapia

gnica somtica, en la que se introducen mioblastos inmaduros sanos en los
msculos enfermos, que luego se fusionan y estimulan la produccin de suficiente
distrofina para revertir la degeneracin que se produce en los msculos afectados.

Sin embargo, aunque la terapia gentica somtica se ha logrado

exitosamente en el modelo de ratn distrfico muscular ligado a X (MDX murino)
con la fusin de las clulas del msculo donante y husped, que expresaron
alguna distrofina, el beneficio puede no traducirse en varones humanos. Los
ratones no pueden demostrar la fuerza muscular, y los ratones levantados en
laboratorio no fueron capaces de montar una respuesta de rechazo que puede
ocurrir en los seres humanos. Otras investigaciones se han realizado sobre el
modelo canino MDX, que se aproxima ms a la condicin humana.

Los ensayos humanos de terapia gnica comenzaron en 1990, con un

ensayo no controlado de ocho pacientes a los que se les inyect mioblastos de
donantes de la familia. La prueba de la fuerza y la tincin para la distrofina se
realiz despus de varios meses. Los primeros resultados no demostraron
ninguna mejora en la fuerza muscular de los pacientes ni en la tincin de
distrofina. Estudios posteriores mostraron un aumento en la expresin de las
protenas de la distrofina. Sin embargo, los resultados clnicos permanecen sin
cambios. Estos resultados preliminares, aunque decepcionantes, no frenan la
promesa de la terapia gnica. La mayora de los partidarios creen que estos
fracasos fueron meramente el resultado de una falta de experiencia, como en el
caso de tcnicas novedosas como el trasplante de rganos.

Otros enfoques moleculares de la terapia incluyen versiones recombinantes

del gen de la distrofina que usan vectores virales o no virales y oligonucletidos
antisentido. En el abordaje teraputico del vector viral, el virus asociado a la
adenosina es el lder. En la terapia gnica no viral, la liberacin gnica mediada
por plsmidos, el salto de exn mediado por antisentido y la edicin de genes
mediada por oligonucletidos ha pasado de ensayos exitosos en el laboratorio a la
clnica. En aproximadamente el 10-20% de los casos preclnicos, es posible
persuadir qumicamente a la maquinaria de traduccin para leer a travs de un
codn de parada prematuro, como se observa con la mutacin de la distrofina,

En la atrofia muscular espinal (SMA), la base gentica molecular es la

prdida de funcin del gen de la neurona motora de supervivencia SMN1 . El gen
SMN2 , una copia casi idntica, se ha detectado como un posible objetivo para la
terapia. Las drogas tales como el cido valproico, fenilbutirato, butirato de sodio,
M344 (a benzamida y la histona deacetilasa [HDAC] inhibidor), y el cido
hidroxmico suberoilanilida (SAHA) pueden estimular SMN2 y elevar los niveles
de la protena. En los ensayos clnicos de fase II y los enfoques curativos
experimentales individuales, los pacientes muestran resultados prometedores.
Estn pendientes los ensayos de frmacos de control de fase III.

Terapia Quirrgica

Los problemas ortopdicos en nios con MD son los siguientes:

Debilidad progresiva con prdida del estado ambulatorio

Contracturas de tejidos blandos
Deformidades espinales

El papel del cirujano ortopdico es corregir las deformidades y ayudar a

mantener el estado ambulatorio del nio distrfico durante el mayor tiempo
posible, normalmente de 1 a 3,5 aos. Las modalidades disponibles para obtener
estas metas han sido bien delineadas por Drennan e incluyen lo siguiente:

Pruebas funcionales
Terapia fsica
Uso de ortesis
Gestin de fracturas
Cirugas de tejido blando, hueso y espinal
Uso de una silla de ruedas cuando se indique
 Pruebas genticas y / o psicolgicas

Medidas no operativas

Las pruebas funcionales, como su nombre indica, se refieren a la

evaluacin frecuente de la amplitud del movimiento del msculo implicado y la
fuerza. Esta modalidad proporciona a los terapeutas objetivos para los programas
de terapia individualizada de los pacientes. Las sesiones de terapia regular son
necesarias porque el terapeuta tambin trabaja con los pacientes para el
entrenamiento de la marcha y tcnicas de transferencia. El uso de todo el equipo
adaptativo es considerado necesario por el ortopedista para mantener el estado
ambulatorio del paciente.

Drennan tambin recomienda que se ensee un programa en casa a los

pacientes distrficos, con ejercicios de estiramiento para las extremidades
inferiores realizados dos veces al da en una superficie firme para minimizar las
contracturas. Ocasionalmente, el moldeo en serie puede ser necesario para
manejar contracciones de flexin importantes en la contractura de la rodilla o del
equino en el tobillo.

El objetivo para los pacientes con MD es la movilidad continua a pesar del

uso de un yeso para prevenir la rpida prdida de fuerza y la densidad mineral
sea. Incluso con la prdida inicial de la fuerza muscular para llevar peso, la
ortesis de rodilla-tobillo-pie (KOFO) puede ayudar al paciente a mantener el
equilibrio por ms meses o aos.

Enfoques operativos de contracturas y deformidades

Las contracturas significativas de las extremidades superiores rara vez

ocurren en pacientes con DM. Ocasionalmente, la estanqueidad de los flexores
largos puede resultar problemtica con la funcin de la mano en el funcionamiento
de una silla de ruedas automtica, pero histricamente esto ha sido tratado con
una ortesis nocturna.

En los pacientes con DM, las contracturas de las extremidades inferiores

comienzan con deformidades equinas. Inicialmente, las contracturas son flexibles
y pueden ocurrir en nios de tan slo 6 aos. Los pacientes pueden ser tratados
con varios tipos de procedimientos para alargar el tendn de Achillis, incluyendo el
alargamiento del tendn de Vulpius (que evita el sobrelargamiento del msculo ya
debilitado), el corte triple Hoke-Miller percutneo (que limita la incisin y, por tanto,
la inmovilizacin postoperatoria), Warren -Alargamiento blanco, o estndar z-
alargamiento.
 Ocasionalmente, cuando una deformidad varo asociada est presente como
resultado de la sobrecarga del msculo tibial posterior no afectado, tambin puede
indicarse una transferencia del tendn tibial posterior a travs de la membrana
intersea o una transferencia del tendn tibial posterior dividido. En casos de
contracturas severas en el pie y el tobillo, el alargamiento tibial posterior o la
tenotoma pueden ser necesarios para lograr una posicin plantigrada.

Las contracturas de cadera y rodilla se desarrollan ms adelante en MD.

Una vez que los pacientes se convierten en sillas de ruedas, las contracturas de
flexin de cadera y rodilla son ms rpidamente progresivas. Inicialmente se
pens que la contractura de abduccin era til para obtener estabilidad con una
marcha de base ms amplia, pero tambin dificulta que los pacientes encajen en
sillas de ruedas estndar o que se sientan cmodos en la cama. Varios
tenotomas estn disponibles, incluyendo el Yount (reseccin de la banda iliotibial
[ITB] distalmente en la rodilla), modificado Souter-Strathclyde (reseccin de la ITB
proximalmente), y la reseccin completa del ITB desde la cadera hasta la rodilla .

La transferencia del iliopsoas tambin se ha intentado con xito limitado;

Esto ya no es un procedimiento de eleccin en pacientes con MD. La
capsulotoma posterior de la rodilla puede permitir el mantenimiento de
extremidades flexibles para el arriostramiento, aunque esto no se realiza
rutinariamente. KAFOs con rodillas cerradas puede extender el estado ambulatorio
de los pacientes debilitados por 1 a 3 aos. Las rodillas bloqueadas, sin embargo,
no son bien toleradas, ya que hacen que los nios sientan como si fueran a caer.
Esta es una peor condicin que el pandeo debido a la debilidad en el cudriceps.
Postoperatoriamente, todos los pacientes reciben algn tipo de ortesis.

Los enfoques quirrgicos de las contracturas en pacientes distrficos,

especialmente aquellos con Duchenne MD, se pueden resumir en las siguientes
tres grandes categoras:

Ambulatorio
Rehabilitacin
Paliativo

Dentro del grupo ambulatorio, el abordaje puede ser agresivo, de modo que
todas las contracturas se aborden al inicio, antes de que los pacientes pierdan el
estado ambulatorio o dentro del primer mes de su estado ambulatorio perdido. El
enfoque de rehabilitacin indica que la ciruga se utiliza slo para corregir las
deformidades que pueden limitar la terapia fsica y el desgaste de la ortesis. El
enfoque paliativo, como su nombre lo indica, se utiliza para tratar slo los
problemas de preocupacin inmediata para el confort del paciente, tales como
dificultad para usar calzado, ulceraciones y colocacin problemtica en sillas de
ruedas. Los lanzamientos quirrgicos agresivos tempranos pueden prolongar el
estado ambulatorio del paciente hasta 3,5 aos.

La escoliosis es otro problema comn en pacientes con distrofia muscular.

Es ms comn en Duchenne MD que en otras formas, con una incidencia de 75-
90%. La escoliosis se desarrolla temprano y tiende a ser rpidamente progresiva,
especialmente cuando los pacientes se convierten en nonambulatory. La curva
suele ser toracolumbar o lumbar con obliquidad plvica asociada, cifosis torcica e
hiperlordosis lumbar. La alineacin sagital anormal puede causar problemas con
los sistemas de asientos, incluso los sistemas modificados, y la progresin rpida
de la escoliosis requiere frecuentes ajustes de silla de ruedas. Los brackets no son
eficaces en curvas progresivas paralticas o neuromusculares, y la ciruga es a
menudo indicada.

Los avances en la atencin pulmonar y las drogas cardacas pueden negar

la necesidad absoluta de la ciruga de escoliosis en Duchenne MD, lo que permite
a los pacientes a vivir en la edad adulta. Un estudio retrospectivo de 10 aos
demostr que 44 de 123 pacientes noambulatorios de 17 aos o ms fueron
manejados satisfactoriamente sin ciruga. Aunque esto es solo un informe, da
mucha esperanza a muchos pacientes distrficos con escoliosis.

La tcnica de eleccin para la escoliosis cuando la curva mide 20 o ms

en los pacientes que son nonambulatory es una fusin espinal posterior de T2 al
sacro. La indicacin de una estabilizacin operatoria temprana de la columna
vertebral en estos pacientes se debe al deterioro rpido de la funcin
cardiopulmonar. La CVF es mxima en nios menores de 10 aos. Despus de
este punto, la CVF disminuye rpidamente, y las complicaciones anestsicas
aumentan dramticamente en aquellos pacientes con una CVF menor al 30%.

La fusin espinal se extiende hasta la pelvis, con la obliteracin completa de

las articulaciones facetarias para asegurar la artrodesis. La instrumentacin
utilizada ha consistido a menudo de una varilla de Luque con hilos sublaminar
segmentales al nivel L5, con artrodesis sea extendindose hacia el sacro.
Actualmente, sin embargo, este mtodo se emplea menos frecuentemente; La
mayora de los cirujanos de columna estn utilizando tornillos pediculares con
extensin de la instrumentacin a la pelvis.

Ocasionalmente, la instrumentacin y la fusin se extienden slo a L5

debido a la osteopenia difusa en el sacro, la ciruga temprana y las curvas de baja
magnitud, o debido a las posibles complicaciones del fallo del instrumento. La
literatura ha citado una alta incidencia de fracaso y revisin con fusin corta del
sacro; Por lo tanto, las fusiones espinales en los pacientes con MD se extienden a
la pelvis, especialmente si se hace despus de la magnitud de la curva es superior
a 30 .

Consideraciones preoperatorias

Antes de cualquier intervencin quirrgica, debe considerarse el estado

general del paciente de cualquier paciente; Esto es de particular importancia en
pacientes con debilidad muscular, como los que tienen MD. Por ejemplo, la fusin
posterior de la columna vertebral a la pelvis endereza la escoliosis y permite un
mejor equilibrio en posicin vertical. Sin embargo, en pacientes con baja
capacidad vital (<30%), los riesgos de complicaciones pulmonares son mucho
mayores y estos riesgos pueden inclinar la escala a favor de no operar en la
escoliosis.

Otros ejemplos incluyen contracturas de equino en pacientes que son muy

dbiles; El alargamiento del tendn en s mismo es necesariamente un
procedimiento de debilitamiento en el msculo involucrado. Si el paciente tiene
que mantener una posicin rgida del pie equino para la estabilidad de la marcha y
el tendn se alarga por la ciruga, el paciente no ser capaz de ambular.

Preoperatoriamente, los pacientes deben someterse a una evaluacin

cardiaca detallada, una evaluacin pulmonar con pruebas de funcin pulmonar
(incluyendo anlisis de gas en sangre arterial) y un estudio hematolgico. Debido
a la cardiomiopata potencial, la monitorizacin intraoperatoria es un componente
esencial de la administracin de anestsicos.

La prdida de sangre intraoperatoria suele ser sustancial en los pacientes

con DM como resultado de su disfuncin muscular, lo que provoca una
constriccin ineficaz del vaso. Otra complicacin potencial de la anestesia es la
hipertermia maligna, que es ms comn en pacientes con enfermedades
musculares que en pacientes con otras entidades de la enfermedad; Este riesgo
se reduce con el uso de xido nitroso, narcticos intravenosos, sedantes y
relajantes musculares no depolarizantes.

Despus de la ciruga de escoliosis, los pacientes pueden necesitar apoyo

pulmonar adicional y una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). La traqueotoma preoperatoria no suele ser ms eficaz en la movilizacin
temprana de los pacientes distrficos; Si es necesario, este procedimiento se
realiza slo despus de que se haya estabilizado la condicin del paciente y
despus de que se haya obtenido un molde para una abrazadera dura con cortes
torcicos y abdominales.
 DIRECTRICES
Cribado

En 2013, la Academia Americana de Pediatra (AAP) public un informe

clnico de un panel de expertos multidisciplinario que desarroll un algoritmo para
la deteccin de nios con retraso motor, con orientacin para el estudio inicial y
derivacin. La identificacin de los retrasos motores incluye la vigilancia continua
de los siguientes hitos:

Sentado
En pie
Para caminar
Corriendo
Subir escaleras

El informe recomienda que los exmenes de deteccin se lleven a cabo en

las visitas de bienestar de los nios a los 9, 18, 30 y 48 meses de edad. Las
habilidades motoras siguientes se adquieren tpicamente en pocas ms
tempranas, y su ausencia en estas edades significa retraso:

Visita de 9 meses - Rodar a ambos lados, sentarse bien sin apoyo, y

demostrar la simetra del motor sin tener la mano; Capacidad de agarrar y
transferir objetos mano a mano
Visita de 18 meses - Sentado, de pie y caminando independientemente;
Capacidad de agarrar y manipular objetos pequeos; Los retrasos motores
leves no detectados en la visita de revisin de 9 meses pueden ser ahora
evidentes
Visita de 30 meses - La mayora de los retrasos motores ya han sido
identificados y ms grueso motor sutil, motricidad fina, habla, y deficiencias
motoras orales pueden surgir; Los trastornos neuromusculares progresivos
pueden manifestarse como una prdida de habilidades motrices gruesas o
finas previamente alcanzadas
Visita de 48 meses - Habilidades de la escuela primaria, con habilidades
emergentes de motor, escritura, motor grueso, comunicacin y alimentacin
que promueven la participacin con compaeros en actividades grupales;
La prdida de habilidades debe alertar a la posibilidad de un trastorno
progresivo

Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)

tambin apoyan la identificacin temprana y la evaluacin de los retrasos motores
para permitir una remisin ms rpida a un especialista para el diagnstico. En
colaboracin con el Grupo de Trabajo Nacional para la Identificacin Temprana de
los Trastornos Neuromusculares de la Niez, los CDC desarrollaron una
herramienta de diagnstico basada en la web, www.childmuscleweakness.org,
para ayudar a los proveedores de atencin primaria, rehabilitacin y terapia fsica
y ocupacional en la evaluacin de Nios con retraso motor y manifestaciones
tempranas de trastornos neuromusculares. El contenido del sitio web fue aprobado
por la AAP.

ChildMuscleWeakness.org proporciona orientacin sobre la vigilancia y el

cribado motor e incluye una ayuda para la evaluacin de los hitos del desarrollo
motor y recomendaciones para evaluar los siguientes hitos:

Infante +: Retraso de la cabeza en tirn para sentarse

Edad 6+ meses: Lograr y mantener sentado
Edad 12+ meses: Levntese para levantarse del piso y caminar (caminar y
correr)

Si se detecta un retraso mediante el uso de la ayuda de vigilancia, un

algoritmo de retardo motor proporciona orientacin sobre pruebas y referencias.
Las siguientes conclusiones son banderas rojas que indican la necesidad de una
remisin urgente a un neurlogo:

Fasciculaciones de lengua
Prdida de hitos motores
El nivel de creatina fosfoquinasa (CK) es superior a tres veces la normal
(sin embargo, los nios con algunos trastornos neuromusculares tienen
niveles normales de CK)

Muchas enfermedades neuromusculares aumentan el riesgo de hipertermia

maligna con uso de anestesia, y la ciruga anticipada debe aumentar la urgencia
de una evaluacin diagnstica.

Evaluacin y Diagnstico

Prueba de creatina fosfocinasa

Las afecciones neuromusculares perifricas en las que la concentracin de

CK siempre se eleva desde el nacimiento incluyen la distrofia muscular de
Duchenne (DM) y la DM de Becker, as como algunos DM congnitos y de fmur
de extremidades. Las condiciones en las que la CK est ligeramente elevada o
normal incluyen atrofia muscular espinal, neuropatas y miopatas congnitas.

De acuerdo con las pautas de AAP, las pruebas de CK deben realizarse para
todos los nios con retraso motor y tono bajo. La concentracin de CK est
significativamente elevada en Duchenne MD (DMD), por lo general por encima de
1000 U / L. DMD es un trastorno ligado al cromosoma X, y puede haber una
historia familiar de los varones afectados en el lado materno. Sin embargo,
aproximadamente el 30% de los casos son nuevas mutaciones en pacientes sin
antecedentes familiares.

Segn Childmuscleweakness.org, cualquiera de los siguientes hallazgos son

indicaciones para la prueba de CK:

Debilidad muscular proximal

Prdida de hitos motores
Retraso motor grueso aislado sin otras dificultades de desarrollo

Adems, Childmuscleweakness.org recomienda la evaluacin de nios con

retardo de desarrollo de leve a moderado y retrasos motores. Aunque un nivel
elevado de CK justifica la remisin rpida a un neurlogo, un nivel normal no
descarta enfermedad neuromuscular, y una CK ligeramente elevada (1-2 veces la
normal) tambin requiere un seguimiento.

Prueba gentica

Si la concentracin de CK es elevada, las pautas de AAP sugieren que el

diagnstico de DMD normalmente puede confirmarse con la secuenciacin
molecular del gen DMD. Las pruebas para otros trastornos neuromusculares
deben ser realizadas por subespecialistas, ya que a menudo requieren
electrodiagnstico o pruebas genticas especficas.

Distrofia muscular de Duchenne / Becker

En 2009 y 2010, el CDC public un conjunto completo de recomendaciones

de atencin de DMD que incluyen los siguientes temas [ 68 , 69 ] :

Rehabilitacin
Ortopdico
Respiratorio
Cardiovascular
Gastroenterologa / nutricin
Problemas de dolor
Ciruga general y precauciones en las salas de emergencia

La parte 1 de las directrices de los CDC se centr en el diagnstico y la

gestin farmacolgica y psicosocial. La parte 2 esboz la implementacin de la
atencin multidisciplinaria para los pacientes con DMD. Estas directrices fueron
confirmadas por la Academia Americana de Neurologa (AAN) y respaldadas por
la Asociacin de Distrofia Muscular (MDA) y la Red Neuromuscular TREAT-NMD.

Las directrices requieren un enfoque multidisciplinario debido a la gama de

conocimientos necesarios para el cuidado de los pacientes DMD. El papel de
coordinar la atencin clnica podra ser asumido por un neurlogo o neurlogo
peditrico, especialista en rehabilitacin, neurogeneticista, ortopedista peditrico,
pediatra u otro mdico de atencin primaria. Este mdico debe tener acceso a
informacin sobre el mantenimiento de la salud y el monitoreo adecuado de la
progresin de la enfermedad y las complicaciones para proporcionar atencin
preventiva, preventiva y un manejo ptimo.

Adems, las directrices indican que la gestin logstica del paciente en la

clnica requiere un entorno fsicamente accesible con equipo adecuado (por
ejemplo, elevador mecnico o tablero deslizante) y personal capacitado disponible
para la transferencia segura del paciente no ambulatorio. Tambin se necesita
personal debidamente capacitado con la experiencia y los medios para obtener
medidas precisas de peso, altura y signos vitales.

Confirmacin del diagnstico

En pacientes con niveles elevados de CK, se deben tomar las siguientes

medidas para confirmar el diagnstico de DMD:

Si la biopsia muscular muestra presencia de protena de distrofina, se

excluye la DMD
Si la biopsia muscular muestra ausencia de protena de distrofina, se
realizan pruebas de delecin / duplicacin de distrofina, y la mutacin por
delecin o duplicacin confirma el diagnstico de DMD
Si las pruebas de delecin / duplicacin son negativas, se realiza la
secuenciacin gentica de la distrofina para buscar mutaciones puntuales o
pequeas deleciones / inserciones
Una biopsia muscular no es necesaria si se realiza una prueba gentica,
pero puede ser til para distinguir los fenotipos ms leves

Los estudios de electromiografa y conduccin nerviosa ya no se consideran

necesarios para la evaluacin de la DMD. Las evaluaciones neuromusculares (es
decir, la fuerza, la amplitud de movimiento, la postura, la marcha, las pruebas
cronometradas, las actividades de la vida diaria y la funcin motora) se realizan
despus del diagnstico para informar las decisiones de intervencin y se repiten
para supervisar la respuesta al tratamiento.
Intervencin farmacolgica

Las directrices de los CDC recomiendan considerar la terapia con

glucocorticoides en todos los pacientes con DMD, basndose en los hallazgos de
que los glucocorticoides son la nica medicacin disponible que disminuye
efectivamente la disminucin de la fuerza muscular y la funcin muscular, reduce
el riesgo de escoliosis y estabiliza la funcin pulmonar.

Otras recomendaciones para el inicio de la terapia con esteroides son las

siguientes:

El momento de inicio de la terapia con glucocorticoides debe

individualizarse en funcin del estado funcional, la edad y los factores de
riesgo preexistentes de efectos adversos
Se deben completar las inmunizaciones recomendadas y establecerse la
inmunidad contra la varicela antes de iniciar el tratamiento
La terapia con glucocorticoides no se recomienda para los nios que siguen
adquiriendo habilidades motoras, especialmente aquellos menores de 2
aos
Una vez que las habilidades motoras se han estabilizado (generalmente
entre las edades de 4 a 8 aos), los nios deben comenzar con esteroides
a menos que existan razones sustanciales (por ejemplo, un importante
factor de riesgo preexistente para los efectos adversos)
La iniciacin de esteroides cuando la condicin del nio est en pleno
declive puede proporcionar beneficios limitados, pero todava se
recomienda.

Otras recomendaciones de los CDC sobre los regmenes de glucocorticoides y

la dosificacin incluyen los siguientes:

El uso diario se prefiere a los regmenes alternativos

Ni la prednisona ni el deflazacort han demostrado ser superiores en la
alteracin de la disminucin del funcionamiento motor, respiratorio o
cardaco, pero el deflazacort puede ser preferido para algunos pacientes
debido al menor riesgo de aumento de peso
Dosis iniciales: Prednisona, 0,75 mg / kg al da; Deflazacort, 0,9 mg / kg
diarios; Dosis ms altas no se han encontrado ms efectivas
Se cree que la dosis efectiva mnima que muestra algn beneficio es de 0,3
mg / kg diarios para la prednisona
La dosis aumenta a medida que el nio crece, siempre y cuando los efectos
adversos sean manejables y tolerables, hasta alcanzar un peso de 40 kg
 La dosis diaria mxima es 40 mg para prednisona y 36-39 mg para
deflazacort
Para los nios que experimentan efectos transitorios del comportamiento, la
administracin del medicamento despus de la escuela puede ser preferida
El uso del esteroide anablico oxandrolona no se consider adecuado con
o sin tratamiento con glucocorticoides

Evaluacin psicosocial e intervenciones

CDC recomendaciones para el ajuste emocional / coping son los siguientes :

Breve evaluacin del estado emocional en cada visita a la clnica o sobre

una base anual al mnimo
La evaluacin del ajuste emocional puede ser informal y no requiere una
evaluacin integral
El uso de escalas de clasificacin estandarizadas cortas podra ser til
Puede ser completado por un trabajador social o un profesional de salud
mental o por otro personal clnico con capacitacin suficiente (por ejemplo,
mdico, enfermera)

Las recomendaciones de evaluacin neurocognitivas son las siguientes:

Evaluacin integral del desarrollo (en nios menores de 4 aos) o

neuropsicolgica (en nios mayores de 5 aos) en el momento del
diagnstico o cerca del momento del diagnstico y antes del comienzo de la
escolarizacin formal por un neuropsiclogo u otro profesional con
experiencia en el funcionamiento y desarrollo cerebral. Contexto de
condiciones mdicas
Se deben utilizar pruebas estandarizadas basadas en el desempeo y
escalas de calificacin de padres / pacientes

La evaluacin de la terapia del habla y el lenguaje debe realizarse en los

siguientes casos:

Los nios ms pequeos con retrasos sospechosos en el desarrollo del

habla y / o del lenguaje (identificados por el cuidador o por preocupaciones
profesionales)
Pacientes mayores que presentan prdida o deterioro de la capacidad de
comunicacin funcional

Las recomendaciones sobre los trastornos del espectro autista incluyen lo

siguiente:
 Deteccin en nios sospechosos de tener retrasos en el lenguaje, patrones
de conducta restringidos o repetitivos, o dficit en el funcionamiento social
(identificados por el cuidador o por preocupaciones profesionales)
Consulte a un profesional con experiencia para la evaluacin y el manejo
integral de un trastorno del espectro autista despus de una evaluacin
positiva o si existen preocupaciones actuales

La evaluacin de los cuidadores y la familia debe ser realizada por un

trabajador social clnico u otro profesional con las siguientes calificaciones:

Suficientemente capacitados y calificados para evaluar y abordar el ajuste

emocional y el enfrentamiento
Comprensin / conocimiento de DMD
Acceso a recursos financieros, programas y redes de apoyo social

Las intervenciones dependern del paciente en particular, pero debern estar

disponibles para satisfacer un amplio espectro de necesidades. El desarrollo de un
plan individual de educacin en colaboracin con los padres del paciente y la
escuela es necesario para abordar los posibles problemas de aprendizaje.
Tambin es esencial promover la independencia del paciente y su participacin en
la toma de decisiones (es decir, en lo que se refiere a la atencin mdica). Otras
recomendaciones incluyen la psicoterapia, la farmacologa, la interaccin social y
las intervenciones de atencin y apoyo.

Las recomendaciones de psicoterapia incluyen lo siguiente:

Capacitacin de la administracin de padres para externalizar

comportamientos (por ejemplo, comportamiento de incumplimiento /
disruptivo, conflicto entre padres e hijos)
La terapia individual para internalizar comportamientos (por ejemplo, baja
autoestima y depresin, ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo, ajuste y
dificultades de afrontamiento)
Terapia de grupo para dficit de habilidades sociales
Terapia familiar para el ajuste y las dificultades de afrontamiento y conflicto
entre padres e hijos
Anlisis de conducta aplicada para comportamientos especficos
relacionados con el autismo

Las recomendaciones de la intervencin farmacolgica incluyen lo siguiente:

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) para la

depresin, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo
Estabilizadores del humor para agresin, ira / desregulacin emocional
 Estimulantes para el trastorno por dficit de atencin / hiperactividad

Las recomendaciones de intervencin de interaccin social incluyen lo

siguiente:

Mayor conocimiento y conocimiento de DMD entre el personal de la escuela

Educacin equitativa
Capacitacin en habilidades sociales (segn sea necesario para abordar los
dficits en esta rea)
Deportes modificados / adaptados, campamentos de verano, y grupos /
programas juveniles
Grupos artsticos, ecuestres y terapias acuticas; Uso de perros de servicio,
programas de naturaleza y salas de internet / chat, entre otros

Las recomendaciones de intervencin de cuidado / apoyo incluyen lo siguiente:

Un coordinador de atencin con suficiente capacitacin en atencin clnica

para DMD debe servir como un punto de contacto para la familia (por
ejemplo, para satisfacer las necesidades de informacin de la familia,
programar y coordinar las citas, facilitar la comunicacin con los mdicos)
Se deben usar servicios de atencin mdica domiciliaria si la salud de un
paciente est en riesgo porque no se puede proporcionar suficiente
atencin en el contexto o circunstancias actuales; Tambin puede ser
apropiado cuando los actuales proveedores de atencin mdica no pueden
satisfacer suficientemente las necesidades de atencin del paciente
Planificacin de la transicin y auto-promocin en la atencin mdica,
facilitando la transferencia a un nuevo equipo de atencin mdica y
desarrollando oportunidades educativas y vocacionales
Cuidados paliativos para el tratamiento del dolor, segn sea necesario;
Apoyo emocional y espiritual; Y orientacin para el tratamiento y las
decisiones mdicas
Atencin de hospicio para pacientes en etapa terminal

Gestin de contracturas articulares

Las directrices de los CDC para el manejo de las contracturas articulares

requieren la participacin de especialistas neuromusculares, fisioterapeutas,
mdicos de rehabilitacin y cirujanos ortopdicos. Los programas para prevenir
contracturas suelen ser monitoreados e implementados por un fisioterapeuta y
adaptados a las necesidades individuales, etapa de la enfermedad, respuesta a la
terapia y tolerancia.
 Otras recomendaciones para la fisioterapia son las siguientes:

El estiramiento activo, activo-asistido y / o pasivo para prevenir o minimizar

las contracturas se debe hacer un mnimo de 4-6 das por semana para
cualquier grupo especfico de la articulacin o del msculo
El estiramiento se debe hacer en casa y / o en la escuela, as como en la
clnica
El estiramiento regular en el tobillo, la rodilla y la cadera es necesario
Durante la fase no ambulatoria, el estiramiento regular de las extremidades
superiores, incluyendo los flexores largos de los dedos y la mueca, el codo
y las articulaciones del hombro, tambin se hace necesario
Las reas adicionales que requieren estiramiento pueden ser identificadas
por examen individual

La natacin puede tener beneficios para el acondicionamiento aerbico y el

ejercicio respiratorio, es altamente recomendable desde las primeras fases
ambulatorias hasta las no-ambulatorias tempranas, y podra continuar en la fase
no ambulatoria siempre que sea mdicamente segura. Beneficios adicionales
pueden ser proporcionados por entrenamiento de fuerza de baja resistencia y
optimizacin de la funcin de la parte superior del cuerpo. El dolor muscular
significativo en el perodo de 24 horas despus de una actividad especfica es un
signo de sobreesfuerzo y lesin inducida por la contraccin, y si esto ocurre la
actividad debe ser modificada.

Las directrices no encuentran situaciones absolutas en las que la ciruga de

contractura de las extremidades inferiores se indica invariablemente. Si bien
existen opciones quirrgicas, ninguna podra recomendarse por encima de
ninguna otra. Las opciones para la ciruga dependen de las circunstancias
individuales, pero pueden utilizarse tanto en las fases ambulatoria como no
ambulatoria. Las opciones quirrgicas basadas en la etapa se proporcionan a
continuacin.

Fase ambulatoria temprana

Los procedimientos incluyen lo siguiente:

Cordn del taln (tendn de Aquiles) alargamiento para contracturas

equinas
Aumento del tendn del tendn de la corva para contracturas de flexin de
rodilla
Liberaciones de cadera-msculo anterior para contracturas de flexin de
cadera
 Excisin de la banda iliotibial para las contracturas de abduccin de cadera

Fase ambulatoria media

Los mtodos para la ciruga de extremidades inferiores para mantener el

caminar son los siguientes:

Procedimientos bilaterales de varios niveles (cadera-rodilla-tobillo o rodilla-

tobillo)
Procedimientos bilaterales de un solo nivel (tobillo)
Procedimientos unilaterales de un solo nivel (tobillo) para la participacin
asimtrica (raramente utilizado)

Las cirugas pueden incluir lo siguiente:

Alargamiento del tendn

Transferencia del tendn
Tenotoma (cortar el tendn)
Liberacin de las contracturas de las articulaciones fibrticas (tobillo)
Eliminacin de bandas fibrosas apretadas (banda iliotibial en el muslo
lateral de la cadera a la rodilla)

La deformidad del pie equino y la deformacin del pie varo (inversin severa)
se pueden corregir mediante el alargamiento del cordn del taln y la transferencia
tibial posterior del tendn a travs de la membrana intersea sobre la cara
dorsolateral del pie para cambiar la actividad de inversin de la flexin plantar del
tibial posterior A dorsiflexin-eversin. Generalmente se necesita un alargamiento
de la corva detrs de la rodilla si el paciente tiene una contractura de flexin de
rodilla de ms de 15 .

Despus del alargamiento de los tendones y la transferencia de tendones,

puede necesitarse refuerzo postoperatorio, lo cual debe ser discutido
preoperatoriamente. Despus de la tenotoma, siempre se necesita
arriostramiento. Cuando la ciruga se realiza para mantener la marcha, el paciente
debe movilizarse usando un andador o muletas el primer o segundo da
postoperatorio para prevenir la atrofia de la desuso de los msculos de las
extremidades inferiores. El caminar postoperatorio debe continuar durante la
inmovilizacin de las extremidades y la rehabilitacin post-cast. Se requiere una
estrecha coordinacin entre un equipo experimentado (por ejemplo, cirujano
ortopdico, fisioterapeuta y ortopedista).
 Fase tarda ambulatoria y noambulatoria temprana

La ciruga en la fase ambulatoria tarda ha sido generalmente ineficaz. Del

mismo modo, la ciruga extensiva de las extremidades inferiores y el
arriostramiento para recuperar la deambulacin dentro de los 3 a 6 meses
despus de que se pierde la habilidad para caminar son generalmente ineficaces y
no se consideran apropiados.

Fase noambulatoria tarda

Se pueden corregir las deformidades severas del pie equino de ms de 30

con alargamiento de la cuerda del taln o tenotoma. Las deformidades varales (si
estn presentes) se pueden corregir con la transferencia tibial posterior del tendn,
el alargamiento o la tenotoma. Estos procedimientos se realizan para problemas
sintomticos especficos, para aliviar el dolor y la presin, para permitir que el
paciente use zapatos y para permitir la colocacin correcta de los pies en los
reposapis de silla de ruedas. No se recomiendan como atencin de rutina.

Manejo esqueltico

El tratamiento diario con glucocorticoides reduce el riesgo de escoliosis,

pero aumenta el riesgo de fractura vertebral. El cuidado espinal por un cirujano
espinal experimentado comprende lo siguiente:

En la fase ambulatoria, la monitorizacin de escoliosis por evaluacin

clnica, con radiografa espinal slo si se observa escoliosis
En la fase no ambulatoria, la evaluacin clnica de la escoliosis en cada
visita; La radiografa espinal est indicada como valoracin basal para
todos los pacientes y debe consistir en una radiografa de columna
completa anteroposterior (AP) y una pelcula de proyeccin lateral
Una radiografa espinal de AP se garantiza anualmente para curvas de
menos de 15-20 y cada 6 meses para curvas de ms de 20 ,
independientemente del tratamiento con glucocorticoides, hasta la madurez
esqueltica
Apoyo de la simetra espinal / plvica y la extensin de la columna vertebral
por el sistema de asientos para sillas de ruedas
Seguimiento de las fracturas dolorosas del cuerpo vertebral
Fusin espinal para enderezar la columna vertebral, prevenir un mayor
empeoramiento de la deformidad, eliminar el dolor debido a la fractura
vertebral con osteoporosis, y disminuir la tasa de disminucin respiratoria
La fusin espinal anterior es inapropiada en DMD
 La fusin espinal posterior est garantizada slo en pacientes
sinambulatorios que tienen curvatura espinal de ms de 20 , no estn
tomando glucocorticoides y an no han alcanzado la madurez esqueltica
En los pacientes con glucocorticoides, la ciruga puede justificarse si la
progresin de la curva contina y se asocia con fracturas vertebrales y dolor
despus de la optimizacin de la terapia mdica para fortalecer los huesos,
independientemente de la maduracin esqueltica

La fijacin interna se justifica para las fracturas severas de las extremidades

inferiores en pacientes ambulatorios, para permitir una rehabilitacin rpida y la
mayor posibilidad posible de mantener la deambulacin. En el paciente no
ambulatorio, el requisito de fijacin interna es menos agudo. La atadura o la
fundicin de una fractura es necesaria para el paciente sinambulatorio y es
apropiada en un paciente ambulatorio si es la manera ms rpida y segura de
promover la curacin y no compromete la deambulacin durante la cicatrizacin.

Manejo respiratorio

Las directrices del CDC sugieren que la atencin respiratoria debe permitir
la prevencin oportuna y el manejo de las complicaciones. Se ha encontrado que
un enfoque estructurado y proactivo que incluye el uso de la tos asistida y la
ventilacin nocturna prolonga la supervivencia. Las pautas proporcionan una
descripcin de los pasos de la intervencin respiratoria para los pacientes
adolescentes mayores y adultos, que se enumeran a continuacin.

Paso 1: Tcnica de reclutamiento de volumen / pulmn profundo

La tcnica de reclutamiento de volumen / pulmn profundo (mediante bolsa

de ventilacin manual autoinflable o insuflacin-exsuflacin mecnica) se utiliza
cuando la capacidad vital forzada (CVF) alcanza un valor inferior al 40%.

Paso 2: Tcnicas manuales y mecnicamente asistida para la tos

Estas tcnicas son necesarias en cualquiera de las siguientes situaciones:

La infeccin respiratoria est presente y el flujo mximo de tos de la lnea

de base <270 L / min
Caudal mximo de la tos de la lnea base <160 L / min o presin mxima
expiratoria <40 cm de agua
FVC basal <40% predijo o <1,25 L en un adolescente mayor / adulto
 Paso 3: Ventilacin nocturna

La ventilacin nocturna est indicada en pacientes que presenten alguno de los

siguientes sntomas:

Signos o sntomas de hipoventilacin (los pacientes con CVC <30%

predichos estn en riesgo especialmente alto)
La saturacin de oxgeno por oximetra de pulso de lnea de base (SpO 2 )
<95% y / o sangre o final de la espiracin CO 2 > 45 mm Hg mientras est
despierto
ndice de apnea-hipopnea> 10 por hora en polisomnografa o cuatro o ms
episodios de SpO 2 <92% o gotas en SpO 2 de al menos 4% por hora de
sueo

El uso de tcnicas de reclutamiento de volumen pulmonar y de tos asistida

siempre debe preceder al inicio de la ventilacin no invasiva.

Paso 4: Ventilacin diurna

En pacientes que ya utilizan ventilacin nocturna asistida, la ventilacin diurna

est indicada para cualquiera de los siguientes:

Auto-extensin de la ventilacin nocturna en las horas de vigilia

Deglucin anormal debido a la disnea, que se alivia con la asistencia
ventilatoria
Incapacidad para hablar una oracin completa sin disnea
Sntomas de hipoventilacin con SpO 2 basal <95% y / o CO 2 > 45 mm
Hg en la sangre o en el final de la marea mientras est despierto

La ventilacin asistida continua no invasiva (con tos medicamente asistida)

puede facilitar la extubacin endotraqueal para los pacientes que fueron intubados
durante una enfermedad aguda o durante la anestesia, seguido por el destete a la
ventilacin asistida no invasiva nocturna, si corresponde.

Paso 5: Traqueotoma

Las indicaciones para la traqueotoma incluyen las siguientes:

Preferencia del paciente y del clnico

El paciente no puede utilizar con xito ventilacin no invasiva
Incapacidad de la infraestructura mdica local para apoyar la ventilacin no
invasiva
 Tres fallas en lograr la extubacin durante una enfermedad crtica a pesar
del uso ptimo de la ventilacin no invasiva y de la tos mecnicamente
asistida
El fracaso de los mtodos no invasivos de asistencia para la tos para
prevenir la aspiracin de secreciones en el pulmn y cadas en la
saturacin de oxgeno por debajo del 95% o la lnea de base del paciente,
que requieren la aspiracin traqueal directa frecuente a travs de la
traqueotoma

Manejo cardiaco

Las guas de los CDC recomiendan que un especialista en cardiopatas

est involucrado con el paciente y la familia despus de la confirmacin del
diagnstico para iniciar una relacin para asegurar la salud cardiovascular a largo
plazo. La valoracin basal de la funcin cardiaca se debe realizar al momento del
diagnstico o antes de los 6 aos, especialmente si se puede realizar sin
sedacin. El juicio clnico debe ser usado para pacientes menores de 6 aos que
requieren sedacin.

Se considera necesaria la ecocardiografa en el momento del diagnstico

oa los 6 aos, aunque la incidencia de anomalas ecocardiogrficas es baja en
nios menores de 8 a 10 aos. Un ecocardiograma basal permite la deteccin de
anomalas anatmicas (p. Ej., Defectos del tabique auricular o ventricular,
conducto arterioso persistente) que puedan afectar la funcin cardiovascular a
largo plazo.

Otras recomendaciones para el manejo cardaco son las siguientes:

La evaluacin mnima debe incluir la electrocardiografa (ECG) y un estudio

de imagen cardiaca no invasiva (ecocardiografa)
La evaluacin de la funcin cardaca se debe realizar al menos una vez
cada 2 aos hasta la edad de 10 aos
Las evaluaciones cardiacas completas anuales deben comenzar a la edad
de 10 aos, o antes, si aparecen signos y sntomas cardiacos
Las anomalas de la funcin ventricular en los estudios de imagen cardaca
no invasiva justifican un aumento de la vigilancia (al menos cada 6 meses)
y deben provocar el inicio de la terapia farmacolgica independientemente
de la edad a la que se detecten
Considerar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) como terapia de primera lnea; Betabloqueantes y diurticos son
tambin apropiados
 Los signos o sntomas de anomalas del ritmo cardiaco deben ser
investigados con Holter o monitoreo de eventos y deben ser tratados
Una taquicardia sinusal de aparicin reciente en ausencia de una causa
clara debe estimular la evaluacin, incluida la de la funcin ventricular
izquierda
Los pacientes que reciben glucocorticoides necesitan monitoreo adicional
para la hipertensin, lo que podra requerir ajuste en la dosis de
glucocorticoides; La hipertensin arterial sistmica debe ser tratada
La prevencin de eventos tromboemblicos sistmicos mediante terapia
anticoagulante puede considerarse en pacientes con disfuncin cardaca
grave, pero es inapropiada en disfunciones cardacas previas

Digestin y cuidado nutricional

Las directrices recomiendan el acceso a un dietista o nutricionista, un

terapeuta de la deglucin / habla y lenguaje, y un gastroenterlogo, por las
siguientes razones:

Para guiar al paciente a mantener un buen estado nutricional para prevenir

la desnutricin / desnutricin y el sobrepeso / obesidad
Proporcionar una dieta equilibrada, nutriente-completa (agregando la
alimentacin del tubo, si es necesario)
Para controlar y tratar la disfagia y prevenir la aspiracin y la prdida de
peso
Evaluar y tratar los problemas de habla y lenguaje retrasados
Para tratar los problemas comunes de estreimiento y reflujo
gastroesofgico tanto con medicamentos como con terapias sin
medicamentos

El manejo del dolor

Las recomendaciones de los CDC para intervenciones de manejo del dolor

incluyen las siguientes:

Terapia fsica
Correccin postural
Ortesis, sillas de ruedas y accesorios de cama
Los enfoques farmacolgicos (por ejemplo, relajantes musculares y
medicamentos antiinflamatorios)

Las intervenciones farmacolgicas deben tener en cuenta las posibles

interacciones con otros medicamentos (por ejemplo, los esteroides y los
antiinflamatorios no esteroides [AINE]) y sus efectos adversos, en particular
aquellos que pueden afectar negativamente la funcin cardiaca o respiratoria.

Precauciones quirrgica

En 2007 el Colegio Americano de Mdicos de Pecho (ACCP) public una

declaracin de consenso de recomendaciones para el apoyo respiratorio
preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio para pacientes con DMD sometidos
a procedimientos que requieren anestesia o sedacin. [ 70 ]

Soporte respiratorio preoperatorio

Se deben obtener consultas de anestesiologa y neumologa, segn el

ACCP. La evaluacin pulmonar debe incluir la medicin de lo siguiente:

FVC
La presin inspiratoria mxima (PIM)
La presin espiratoria mxima (MEP)
Flujo de tos crnico (PCF)
Saturacin de oxiemoglobina por oximetra de pulso (SpO 2 ) en aire
ambiente; Si <95%, mide el nivel de dixido de carbono en la sangre y / o
en el final de la corriente
Considere formacin preoperatoria en el uso de la ventilacin de presin
positiva no invasiva (VPPN) para los pacientes con mayor riesgo de
complicaciones respiratorias (FVC <50% del predicho) y especialmente
para pacientes con alto riesgo (FVC <30% del predicho)
Considerar el entrenamiento preoperatorio en tos manual y mecnicamente
asistida, enfatizando el uso de insuflacin-exsuflacin mecnica (MI-E) con
un dispositivo de eliminacin de secrecin bronquial para pacientes con alto
riesgo de tos ineficaz (adultos con PCF <270 L / min o MEP <60 cm H $ $
O)

Otras medidas preoperatorias deben incluir lo siguiente:

Remitir al paciente a un cardilogo para la evaluacin clnica y la

optimizacin de las terapias cardacas
Se requiere evaluacin nutricional y optimizacin del estado nutricional
Considerar estrategias para controlar la disfagia
Discutir los riesgos y beneficios de la anestesia general o de la sedacin de
procedimiento con el paciente y los tutores y ayudarlos a decidir e
implementar sus decisiones con respecto a los parmetros de reanimacin
y, en su caso, las directivas anticipadas
 Apoyo intraoperatorio

Las medidas intraoperatorias incluyen las siguientes:

Considerar el uso de una tcnica de anestesia intravenosa total para la

induccin y el mantenimiento de la anestesia general (por ejemplo, propofol
y opioides de accin corta)
El uso de relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina est
absolutamente contraindicado debido al riesgo de reacciones fatales
Tener una cama de unidad de cuidados intensivos disponible para el
cuidado posterior al procedimiento

Las opciones para proporcionar apoyo respiratorio durante el mantenimiento de

la anestesia general o sedacin de procedimiento para pacientes con DMD
incluyen las siguientes:

Intubacin endotraqueal, con uso de NPPV para facilitar la extubacin de

pacientes seleccionados
Ventilacin mecnica a travs de una boquilla con junta estanca
Ventilacin manual o mecnica (utilizando ventiladores convencionales o
ventiladores de presin positiva de dos niveles diseados para el soporte
respiratorio no invasivo) administrados mediante una mscara facial
completa o una interfaz de mscara nasal
La aplicacin de ventilacin en los modos asistido o controlado debe
considerarse para pacientes con CVF <50% de la prevista y fuertemente
considerada para aquellos con una CVF <30% de la predicha

Las opciones para el apoyo respiratorio durante la induccin y la recuperacin

de la anestesia general o la sedacin de procedimiento incluyen las siguientes:

Ventilacin manual mediante una bolsa de resucitacin manual inflada

(bolsa de anestesia estndar) con interfaz de mscara facial o nasal
completa
Soporte mecnico que utiliza un ventilador de presin positiva convencional
o no invasivo a travs de una mscara facial completa o una mscara nasal

Controle continuamente la SpO 2 y, siempre que sea posible, los niveles de

dixido de carbono en la sangre o en el final de la marea.

Apoyo postoperatorio

Las medidas postoperatorias incluyen las siguientes:

 Considerar la extubacin directamente a NPPV en pacientes DMD con CVF
<50% de lo previsto, y especialmente aquellos con FVC <30% de la
predicha
Considere retrasar la extubacin hasta que las secreciones respiratorias
estn bien controladas y la SpO 2 sea normal o la lnea de base en el aire
ambiente; El uso continuo de NPPV puede ser destetado segn lo tolerado
Use la terapia de oxgeno suplementario con cautela; Monitorizar Spo 2
continuamente
Siempre que sea posible, monitoree los niveles de dixido de carbono en la
sangre o en el final de la corriente
Evaluar si la hipoxemia se debe a hipoventilacin, atelectasia o secreciones
de las vas respiratorias y tratar adecuadamente
Utilizar la tos asistida manualmente y el MI-E en el postoperatorio en
pacientes con tos deteriorada (PCF <270 L / min o MEP <60 cm H 2 O en
adultos)
Optimizar el control del dolor postoperatorio en pacientes con DMD; Si se
produce sedacin y / o hipoventilacin, retrasar la extubacin endotraqueal
durante 24 a 48 horas o usar NPPV
Obtener una consulta de cardiologa y monitorear de cerca el estado
cardaco y lquido despus de la ciruga
Inicie regmenes intestinales para evitar y tratar el estreimiento y considere
los medicamentos procinticos GI
Considerar la descompresin gstrica con una sonda nasogstrica en
pacientes con dismotilidad gastrointestinal
Comience la nutricin parenteral o la alimentacin enteral a travs de un
tubo de pequeo dimetro si la alimentacin oral se retrasa durante> 24-48
horas despus de la ciruga

Las directrices de los CDC coinciden con las directrices anteriores de ACCP e
incluyen estas recomendaciones adicionales para las precauciones quirrgicas:

La ciruga debe realizarse en un hospital de servicio completo que tenga

experiencia con pacientes con DMD
Para los pacientes con tratamiento a largo plazo con corticosteroides,
considere la cobertura de esteroides durante el perodo de la ciruga
Para minimizar la prdida de sangre y sus efectos intraoperatorios en
cirugas mayores (p. Ej., Fusin espinal), utilice anestsicos ligeramente
hipotensores, aloinjertos seos cristalides y tecnologa de ahorro de
clulas
 Otras intervenciones, como el uso de cido aminocaproico o cido
tranexmico para disminuir el sangrado intraoperatorio, pueden
considerarse
La anticoagulacin postoperatoria con heparina y / o aspirina es
inapropiada
El uso de medias de compresin o compresin secuencial para la
prevencin de la trombosis venosa profunda puede ser indicado
Se debe realizar un ecocardiograma y un electrocardiograma antes de la
anestesia general
Un ecocardiograma tambin debe realizarse si el paciente est sometido a
sedacin consciente o anestesia regional si la ltima investigacin fue hace
ms de 1 ao o el paciente ha tenido un ecocardiograma anormal en los 7-
12 meses anteriores
Para la anestesia local, se debe realizar un ecocardiograma si se ha
obtenido previamente un resultado anormal
La espirometra de incentivo no est indicada debido a la posible falta de
eficacia en pacientes con debilidad muscular respiratoria y la disponibilidad
de alternativas preferidas, como la insuflacin-exsuflacin mecnica (MI-E)

Distrofia muscular facioscapulohumeral

En 2015, la AAN y la Asociacin Americana de Medicina Neuromuscular y

Electrodiagnstica (AANEM) publicaron directrices conjuntas basadas en la
evidencia para la evaluacin, el diagnstico y la gestin de la distrofia muscular
facioscapulohumeral (FSHD). Las directrices tambin fueron respaldadas por la
FSH Society y la Muscular Dystrophy Association.

Un algoritmo clnico para el diagnstico incluye los siguientes pasos:

Cuando la presentacin clnica de FSHD es tpica y el diagnstico de

FSHD1 es confirmado genticamente en un pariente de primer grado, no es
necesario realizar pruebas genticas en un individuo afectado
En los pacientes que no tienen parientes de primer grado con confirmacin
gentica de la enfermedad, la prueba de D4Z4 contraccin
Si es negativa para la contraccin de D4Z4, considere la FSHD2, la distrofia
muscular de la cintura de la extremidad tipo 2A u otras miopatas
Si es positivo para la contraccin de D4Z4 y presentacin clnica tpica, se
confirma el diagnstico de FSHD1
 Si es positivo para la contraccin de D4z4 y presentacin clnica atpica,
pruebe el alelo A; Si es positivo para el alelo A, se confirma el diagnstico
de FSHD1; Si es negativo, considere otras miopatas

No hubo recomendaciones dadas una calificacin de nivel A que denota que

en casi todas las circunstancias, la adhesin a la recomendacin mejorar los
resultados relacionados con la salud. Las recomendaciones de los niveles B y C
incluyeron las siguientes:

Obtener confirmacin gentica de FSHD1 en pacientes con presentaciones

atpicas y sin parientes de primer grado con confirmacin gentica de la
enfermedad (nivel B)
Los pacientes con grandes tamaos de delecin D4Z4 (alelo D4Z4
contrado de 10-20 kb) tienen ms probabilidades de desarrollar una
discapacidad ms significativa y en una edad ms temprana, as como
manifestaciones extramusculares sintomticas (nivel B)
Obtener pruebas basales de funcin pulmonar (PFT); (P. Ej., Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, enfermedad cardiaca) (nivel B), que pueden
afectar a la ventilacin (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
enfermedad cardiaca)
(P. Ej., Capacidad vital forzada [FVC] <60%) o sntomas de somnolencia
diurna excesiva o sueo no reparador (por ejemplo, despertares nocturnos
frecuentes, dolores de cabeza matutinos) para la consulta pulmonar o de
medicina del sueo, para la consideracin del sueo nocturno
Monitorizacin o ventilacin nocturna no invasiva, para mejorar la calidad
de vida (nivel B)
Los pacientes que no reciben PFT regular deben someterse a una prueba
antes de los procedimientos quirrgicos que requieren anestesia general,
ya que tales pruebas pueden revelar un compromiso respiratorio
asintomtico (nivel B)
Remitir a los pacientes que desarrollan signos manifiestos o sntomas de
enfermedad cardaca (p. Ej., Falta de aliento, dolor torcico, palpitaciones)
para la evaluacin cardaca; La deteccin cardiaca de rutina no es esencial
en ausencia de signos o sntomas cardiacos (nivel C)
Remitir a los pacientes con deleciones grandes (alelo D4Z4 contrado de
10-20 kb) a un oftalmlogo experimentado (por ejemplo, un especialista en
retina) para la oftalmoscopia indirecta dilatada (nivel B)
La presencia y gravedad de la enfermedad vascular retiniana en el cribado
inicial se debe utilizar para determinar la frecuencia de seguimiento
posterior (nivel B)
 Examine a todos los nios pequeos para la prdida de la audicin en el
momento del diagnstico y anualmente hasta que estos nios comiencen la
escuela; La prdida de audicin puede no estar presente en el momento del
diagnstico y puede ser progresiva (nivel B)
Los mdicos que tratan deben rutinariamente preguntar acerca del dolor; La
derivacin para una evaluacin de fisioterapia puede ser til como una
intervencin no farmacolgica inicial; En pacientes con dolor persistente y
sin contraindicaciones, un ensayo de medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos es apropiado para el dolor agudo y antidepresivos o
antiepilpticos para el dolor crnico (nivel B)
Albuterol, un corticosteroide, o diltiazem no debe ser prescrito para mejorar
la fuerza (nivel B)
La fijacin escapular quirrgica se puede ofrecer cautelosamente a los
pacientes seleccionados despus de una cuidadosa consideracin del
deterioro muscular total en el brazo implicado, la evaluacin de la ganancia
potencial en el rango de movimiento mediante la fijacin manual de la
escpula, la tasa de progresin de la enfermedad y las posibles
consecuencias adversas de Ciruga y soporte postquirrgico prolongado
(nivel C)
Los mdicos pueden alentar el ejercicio aerbico de baja intensidad; Un
fisioterapeuta experimentado puede ayudar a guiar el desarrollo de
programas de ejercicios individualizados; Los mdicos tambin pueden usar
las guas prcticas de actividades fsicas para personas con discapacidades
proporcionadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.
UU. Al asesorar a los pacientes sobre el ejercicio aerbico (nivel C)
Los pacientes interesados en el entrenamiento de fuerza pueden ser
referidos a los fisioterapeutas para establecer un programa de ejercicios
seguros usando pesos / resistencia medianos / bajos adecuados que
tengan en cuenta las limitaciones fsicas de los pacientes (nivel C)

Distrofia Muscular Congnita

En 2010, el Comit Internacional de Estndares de Atencin de la Distrofia

Muscular Congnita public las primeras directrices para los nios con distrofias
musculares congnitas (CMD) con consenso sobre las recomendaciones de
atencin en siete reas: diagnstico, neurologa, neumologa, ortopedia /
rehabilitacin, gastroenterologa / nutricin / / Cuidado bucal, cardiologa y
cuidados paliativos. El desarrollo de la gua fue financiado por CureCMD, TREAT-
NMD, AFM-Association Francaise contre les Myopathies y Telethon Italy.
 En 2015, la AAN y la AANEM publicaron directrices conjuntas basadas en
evidencia para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de la distrofia muscular
congnita. Las pautas fueron endosadas por el AAP, la asociacin ocupacional
americana de la terapia, la sociedad de la neurologa del nio, y la asociacin
nacional de enfermeras neonatales.

Las guas AAN / AANEM clasifican tres categoras principales de CMD:

Las colagenopatas (tambin conocidas como miopatas relacionadas con

el colgeno VI), incluyendo la miopata de Ullrich CMD y Bethlem
Las Merosinopatas (tambin conocidas como CMDs deficiente en merosina
[MDC], CMDs relacionados con la laminina 2 [ LAMA2 ] y MDC1A
Las distroglycanopathies (tambin conocidas como MDs relacionados con
-dystroglycan), incluyendo Fukuyama CMD, enfermedad msculo-ocular-
cerebral y sndrome de Walker-Warburg

Sin embargo, otros CMD raros no encajan en las tres categoras clsicas.
Estos CMD con sus genes asociados y fenotipos clnicos incluyen los siguientes:

Sndrome de columna vertebral rgida (selenoprotein N, 1 [ SEPN1 ], cuatro-

y-medio LIM dominio 1 [ FHL1 ])
Enfermedad de Mutiminicore ( SEPN1)
L - CMD (Lamin A / C [ LMNA ])

Otros genes que se han asociado con CMDs incluyen los siguientes:

GTDC2
TMEM5
B3GALNT2
SGK196
B3GNT1
GMPPB]
AG1

Los autores de las guas AAN / AANEM basan algunas recomendaciones en

parte en la evidencia de otros trastornos neuromusculares de la infancia debido a
la falta de literatura directamente relevante para los CMD. Al igual que con otras
formas de distrofia muscular, los equipos multidisciplinarios deben incluir lo
siguiente:

Especialistas neuromusculares, especialmente neurlogos infantiles y

fisiatras con formacin sobre subespecialidad
 Mdicos de otras especialidades (por ejemplo, cardiologa,
gastroenterologa, neurologa, oftalmologa, ciruga ortopdica, neumologa)
Profesionales de la salud con experiencia relevante (por ejemplo, dietistas,
consejeros genticos, enfermeras, profesionales de enfermera, terapeutas
ocupacionales, fisioterapeutas, patlogos del habla y lenguaje)

Al igual que las guas FSHD de 2015, el AAN / AANEM no contiene

recomendaciones de nivel A. Las principales recomendaciones incluyen las
siguientes:

Los mdicos que cuidan nios con CMD deben consultar a un especialista
neuromuscular peditrico para el diagnstico y tratamiento (nivel B)
Los especialistas neuromusculares peditricos deben coordinar el cuidado
multidisciplinario de los pacientes con CMD cuando estos recursos sean
accesibles a las familias interesadas (nivel B)
Cuando los consejeros genticos estn disponibles para ayudar a las
familias a entender los resultados de las pruebas genticas y tomar
decisiones de planificacin familiar, se debe ayudar a las familias a acceder
a dichos recursos (nivel B)
Los mdicos deben utilizar las caractersticas clnicas pertinentes, como la
etnicidad y la ubicacin geogrfica, los patrones de debilidad y contracturas,
la presencia o ausencia de afectacin del sistema nervioso central, el
momento y la gravedad de la participacin de otros rganos y los niveles
sricos de creatina fosfocinasa (CK) para guiar el diagnstico en
Colagenopatas y en distroglucopatas (nivel B)

Diagnstico

Las recomendaciones de AAN / AANEM con respecto al diagnstico

incluyen lo siguiente:

La tincin inmunohistoqumica de protenas relevantes en casos de CMD

puede incluirse en biopsias musculares cuando el diagnstico especfico de
subtipo no es aparente despus de los estudios diagnsticos iniciales si se
determina que el riesgo asociado con la anestesia general es aceptable
(nivel C)
Cuando las biopsias musculares estn indicadas, deben realizarse e
interpretarse en centros con experiencia en esta modalidad de prueba; En
algunos casos, puede obtenerse informacin diagnstica ptima cuando la
biopsia se realiza en un centro y se interpreta en otro (nivel B)
La resonancia magntica (MRI) puede ayudar con el diagnstico de
pacientes con subtipos de CMD clnicamente sospechosos como las
 merosinopatas y distroglinopatas, si se determina que el riesgo potencial
asociado con cualquier sedacin es aceptable y si se dispone de un
radilogo u otro mdico con la experiencia apropiada Para interpretar las
conclusiones (nivel B)
Considerar los estudios de imgenes musculares de las extremidades
inferiores para individuos con subtipos de CMD sospechosos como
colagenopatas (ecografa o RM) y miopata relacionada con SEPN1 (MRI),
si se determina que el riesgo asociado con cualquier sedacin es aceptable
y si un radilogo u otro Mdico con la pericia adecuada est disponible para
interpretar los resultados (nivel C)
Considerar las pruebas genticas dirigidas a subtipos especficos de CMD
que tengan causas moleculares bien caracterizadas cuando estn
disponibles y sean factibles (nivel C)
En individuos que no tienen una mutacin identificada en uno de los genes
comnmente asociados o que tienen un fenotipo cuyos orgenes genticos
no han sido bien caracterizados, se puede usar la secuenciacin de todo el
exome o del genoma entero si esas tecnologas se vuelven ms accesibles
y asequibles para Uso clnico rutinario (nivel C)

Tratamiento

Las guas AAN / AANEM indican que no existen intervenciones curativas de

subtipos especficos de CMD. Por lo tanto, todos los exmenes e intervenciones
estn destinados a promover el crecimiento y el desarrollo potencial, mitigar las
morbilidades acumuladas, optimizar la funcin y limitar la mortalidad mientras se
maximiza la calidad de vida.

En el momento del diagnstico, la familia debe ser informada sobre las

reas de incertidumbre como los resultados clnicos y el valor de las
intervenciones en lo que respecta a la longevidad y la calidad de vida. Los
mdicos deben explicar las implicaciones multisistmicas de la insuficiencia
neuromuscular y guiar a las familias a medida que toman decisiones sobre el
seguimiento y tratamiento de las complicaciones de la CMD (nivel B).

Tratamiento de complicaciones

Complicaciones respiratorias

Las directrices AAN / AANEM recomiendan lo siguiente:

Informar a las familias de los pacientes con CMD que la insuficiencia

respiratoria y los problemas asociados pueden ser discretos al principio
(nivel B)
 Monitorear las pruebas de funcin pulmonar, como la espirometra y la
saturacin de oxgeno en los estados de sueo y despierto de los
pacientes, con niveles de monitoreo individualizados sobre la base del
estado clnico del nio (nivel B)
Refirase a los equipos de cuidados pulmonares o aerodigestivos, cuando
estn disponibles, que tengan experiencia en el manejo de la interfase entre
la funcin orofarngea, el reflujo gstrico y la dismotilidad, y la nutricin y los
sistemas respiratorios y pueden proporcionar orientacin sobre la
trayectoria, las modalidades de evaluacin, SEGUNDO)

Las recomendaciones del consenso del Comit Internacional de Estndares de

Atencin incluyen lo siguiente:

Visitas regulares programadas del mdico y la conciencia del paciente o la

familia de signos y sntomas potenciales son elementos de un enfoque
proactivo para reconocer los problemas pulmonares tempranos antes de la
aparicin del compromiso respiratorio crnico
Se sugieren vacunas neumoccicas y de influenza para cualquier paciente
con CMD
El palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el virus
sincitial respiratorio, se debe administrar a nios menores de 2 aos como
profilaxis
El refuerzo espinal es necesario para promover las actividades de la vida
diaria, asegurar la postura funcional sentada y retrasar la progresin de la
escoliosis; Esto permite un crecimiento torcico adecuado hasta el
momento ptimo para la ciruga de la columna
Se recomienda la espirometra dentro y fuera del aparato para evaluar el
impacto en la funcin respiratoria
Se necesita un ajuste entre el grado de correccin y la presin de
compresin en el trax para evitar el compromiso de la capacidad
respiratoria

Complicaciones de la disfagia

Las directrices AAN / AANEM recomiendan lo siguiente:

Los especialistas neuromusculares deben coordinar con los proveedores de

atencin primaria para seguir las trayectorias de nutricin y crecimiento en
pacientes con CMD (nivel B)
Evaluaciones multidisciplinarias con terapeutas de tragar, gastroenterlogos
y radilogos si hay evidencia de falta de crecimiento o sntomas
respiratorios (o ambos) (nivel B)
 Un equipo multidisciplinario de atencin, teniendo en cuenta
consideraciones mdicas y familiares, debe recomendar la colocacin de
gastrostoma con o sin fundoplicatura en las circunstancias apropiadas
(nivel B)

El consenso del Comit de Normas Internacionales de Atencin recomienda

que los problemas de alimentacin y deglucin se examinen peridicamente
durante las visitas de rutina a la clnica. Las principales cuestiones de cribado son
las siguientes:

Duracin de las comidas: se considera prolongado ms de 30 minutos por

comida
Frecuencia de las comidas - Puede ser necesario aumentar la frecuencia de
las comidas y los mdicos necesitan asegurarse de que las familias puedan
llevar a cabo esto sin dificultades
Frecuencia de las infecciones pulmonares
Dificultades para masticar; Asfixia y tos
Modificacin de la textura de los alimentos
Estrs familiar o disfrute de las comidas para el nio y los padres
La capacidad de alimentarse de forma independiente
Posicin para la alimentacin

La identificacin de las dificultades en las reas arriba mencionadas merece

una evaluacin por un especialista calificado en la evaluacin de la alimentacin y
la deglucin. La evaluacin debe incluir lo siguiente:

Examen orofacial
Observacin y evaluacin de las habilidades de alimentacin y deglucin
Observacin y evaluacin de asientos y posicionamiento.

El uso de una evaluacin de la deglucin videofluoroscpica para evaluar

objetivamente la deglucin debe ser realizada por especialistas en habla y
lenguaje. La evaluacin endoscpica de la deglucin es una valoracin
infrautilizada en pediatra, especficamente en esta poblacin.

Otras recomendaciones de consenso incluyen las siguientes:

Los pacientes con debilidad muscular son propensos al reflujo

gastroesofgico y al vaciamiento gstrico tardo; Se puede indicar el
tratamiento con un antagonista de H2 / inhibidor de la bomba de protones
con o sin un agente procintico
 La evaluacin del habla y la deglucin debe ser considerada para pacientes
con sntomas de aspiracin como tos, asfixia, dificultad para tragar, mala
alimentacin o falta de crecimiento; Se necesitan alimentos espesados o un
mtodo alternativo de alimentacin
Si el manejo sintomtico es insuficiente, el uso de la alimentacin por sonda
debe ser considerado
La alimentacin por sonda nasogstrica debe reservarse para el uso a corto
plazo, como antes y despus de la ciruga o durante una enfermedad aguda
La gastrostoma o jejunostoma es el tratamiento de eleccin para la
alimentacin enteral a largo plazo

Complicaciones cardiacas

Las pautas de AAN / AANEM recomiendan la remisin, independientemente

del subtipo, para una evaluacin cardaca de referencia. El calendario para futuras
evaluaciones debe depender de los resultados de la evaluacin de base y del
diagnstico especfico de subtipos (nivel B).

Las recomendaciones del consenso del Comit Internacional de Estndares de

Atencin incluyen lo siguiente:

Todos los pacientes con distrofias musculares congnitas deben someterse

a un examen cardiaco a partir del diagnstico
La evaluacin inicial puede ayudar con el diagnstico del tipo de CMD,
proporciona valores de referencia para el seguimiento y ayuda a la
planificacin de seguimiento
La frecuencia de seguimiento depende de la presencia de factores de
riesgo cardaco como el diagnstico de la laminopata o la distroglinopata,
los sntomas cardacos y los exmenes cardacos previos anormales
En pacientes con laminopatas o distroglicanopatas, se deben realizar
exmenes cardiacos al menos cada ao y al menos cada 6 meses en
pacientes con sntomas, anormalidades conductivas o compromiso
miocrdico
En pacientes con otros CMDs, el seguimiento debe realizarse al menos
cada 2 aos en pacientes asintomticos y al menos cada ao en pacientes
con sntomas cardacos
El ECG y la ecocardiografa son exmenes simples y proporcionan
informacin suficiente en la mayora de los pacientes
Se debe considerar el electrocardiograma ambulatorio de 24 horas en
pacientes con laminopatas para detectar defectos conductivos paroxsticos
y arritmias
 La ventriculografa isotpica puede ser til para evaluar la funcin
ventricular en pacientes con escasa ecogenicidad debido a deformaciones
torcicas
La RM cardiaca podra ser til en pacientes con laminopatas

Complicaciones quirrgicas

Las pautas de AAN / AANEM recomiendan que antes de que los nios se
sometan a intervenciones quirrgicas y anestesia general, los mdicos deben
discutir el riesgo potencial de complicaciones con las familias de los pacientes, ya
que estos factores pueden afectar la toma de decisiones sobre el consentimiento a
ciertos procedimientos electivos. Cuando los nios se someten a procedimientos
de sedacin o anestesia general, los mdicos deben monitorear ms de lo habitual
en el postoperatorio inmediato para diagnosticar y tratar las complicaciones
respiratorias, nutricionales, de movilidad y de movilidad gastrointestinal (nivel B).

El Comit Internacional de Estndares de Atencin recomienda el manejo

respiratorio postoperatorio por parte de un equipo experimentado que incluye a
terapeutas fsicos para mejorar el resultado. Los aspectos nutricionales deben ser
considerados para asegurar que se consiga el mantenimiento del peso. Otras
consideraciones para el manejo y cuidado postoperatorio incluyen:

Puede ser necesario tratamiento pulmonar intensivo en los siguientes 6

meses (tcnicas de insuflacin, prolongacin de la ventilacin mecnica)
La autoalimentacin puede ser ms difcil inicialmente
Las sillas de ruedas pueden necesitar ser adaptadas a la forma cambiada
del nio
La gestin de las transferencias, incluido el montacargas y las eslingas,
debe
Todos los aspectos de las actividades postoperatorias de la vida diaria
deben ser abordados preoperatoriamente por un terapeuta ocupacional o
fsico
El refuerzo puede ser necesario despus de la ciruga, y requiere un
orttido experimentado
Apoyo de la cabeza tambin puede ser necesario
El manejo del dolor es necesario
El seguimiento a largo plazo por los cirujanos espinales es necesario dada
la situacin cambiante del nio
El aumento de la hiperextensin del cuello es comn en este grupo de
trastornos y necesita ser monitoreado; Deben desarrollarse estrategias para
aliviar los problemas concomitantes de
 Puede ser necesaria la extensin de la ciruga de la columna en el cuello

Complicaciones musculoesquelticas

Las directrices AAN / AANEM recomiendan lo siguiente:

Consulte a los profesionales de la salud aliados, incluyendo terapeutas

fsicos, ocupacionales y del habla; Asientos y especialistas en movilidad;
Especialistas en rehabilitacin; Y los cirujanos ortopdicos, para ayudar a
maximizar la funcin y potencialmente lenta la progresin de las
complicaciones msculo-esquelticas (nivel B)
Se pueden recomendar ejercicios de rango de movimiento, dispositivos
ortopdicos, procedimientos de alargamiento del cordn del taln o una
combinacin de estas intervenciones en ciertas circunstancias (nivel B)
Evite el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (por ejemplo, toxina
botulnica), a menos que se determine que las contracturas causan un
deterioro significativamente mayor que cualquier posible empeoramiento de
la debilidad en los grupos musculares objetivo (nivel C)

El consenso del Comit de Normas Internacionales de Atencin recomienda que la

terapia fsica se centre en lo siguiente:

Mantenimiento de la funcin y movilidad

Prevencin o tratamiento de contracturas articulares y deformidades de la
columna vertebral
Actividades para mejorar la funcin respiratoria, como cantar o tocar un
instrumento de viento
Asiento adecuado y apoyo para sillas de ruedas
Nutricin y deglucin de la vigilancia con un aumento de peso ptimo

Ajustes educativos

Las guas de AAN / AANEM recomiendan recomendar a defensores de

educacin especial, especialistas en desarrollo y especialistas en educacin
cuando sea apropiado para circunstancias individuales (nivel B).

Las recomendaciones del consenso del Comit Internacional de Estndares

de Atencin incluyen lo siguiente:

Los nios con retraso mental y problemas de aprendizaje deben someterse

a pruebas psicomtricas y remitirse a programas de intervencin temprana
y de escuelas aumentadas / especializadas y de comunicacin con
evaluaciones y monitoreo dedicados
 Para problemas conductuales, emocionales y autistas, referencias a
psicologa infantil / servicios de psiquiatra
En las -dystroglycanopathies, el examen detallado de la vista y los
posteriores seguimientos estn indicados; Si el nio tiene impedimentos
visuales, se debe proporcionar educacin y servicios apropiados, ya que la
discapacidad visual afecta negativamente el aprendizaje y la calidad de vida
Como coordinadores de la atencin, los neurlogos deben actuar como
defensores cuando trabajan con guarderas, escuelas y otros proveedores
de servicios y asegurarse de que entienden las necesidades especiales de
los nios con CMD

Limita-Cinturn y Distrofias Distales

En 2014, las directrices para el diagnstico y la gestin de pacientes con

cintura de extremidades o distrofia muscular distal fueron emitidas por la AAN y la
AANEM. Las directrices fueron aprobadas por la Academia Americana de
Medicina Fsica y Rehabilitacin, la Sociedad de Neurologa Infantil, la Fundacin
Jain y la MDA.

La gua proporciona algoritmos para el diagnstico, con el cuadro clnico,

etnicidad, antecedentes familiares y sntomas cardacos y respiratorios, todos
considerados para decidir si las pruebas genticas para MD son apropiadas y cul
de las muchas pruebas individuales para seleccionar. Las directrices requieren la
remisin de pacientes sospechosos de tener MD a un centro especializado para la
evaluacin y pruebas genticas. A continuacin se enumeran las principales
recomendaciones.

Los clnicos deben utilizar un enfoque clnico para guiar el diagnstico

gentico basado en el fenotipo clnico, incluyendo los siguientes (nivel B):

Patrn de compromiso muscular

Patrn de herencia
Edad de inicio
Manifestaciones asociadas (por ejemplo, contracturas tempranas,
afecciones cardacas o respiratorias)

En los pacientes con sospecha de MD en los que inicialmente clnicamente

dirigido pruebas genticas no proporciona un diagnstico, los mdicos pueden
obtener consulta gentica o realizar cualquiera de los siguientes para identificar la
anomala gentica (nivel C):

Secuenciacin en paralelo de exomas dirigidos

 Secuenciacin de todo el exome
Cribado del genoma completo
Secuenciacin de prxima generacin

Otras recomendaciones de recomendacin y evaluacin incluyen lo siguiente:

Los clnicos deben remitir a los pacientes recin diagnosticados para la

evaluacin cardiolgica, incluso si son asintomticos, para guiar el manejo
adecuado; La evaluacin debe incluir ECG y evaluacin estructural
(ecocardiografa o resonancia magntica cardaca) (nivel B)
Si la evaluacin cardiolgica produce resultados anormales, o si el paciente
tiene episodios de sncope, casi sncope o palpitaciones, los clnicos deben
ordenar la evaluacin del ritmo (por ejemplo, monitor Holter o monitor de
eventos) para guiar el manejo apropiado (nivel B)
Recomendar pacientes con palpitaciones, taquicardias o arritmias
sintomticas o asintomticas, o signos y sntomas de insuficiencia cardaca
para la evaluacin cardiolgica (nivel B)
La derivacin de pacientes con LGMD2A, LGMD2B y LGMD2L para la
evaluacin cardaca no es obligatoria a menos que desarrollen signos o
sntomas cardiacos manifiestos (nivel B)
Recomendar a los pacientes con disfagia, aspiracin frecuente o prdida de
peso para la evaluacin de la deglucin o evaluacin gastroenterolgica
para evaluar y controlar la funcin de la deglucin y el riesgo de aspiracin,
ensear a los pacientes las tcnicas de tragar seguras y efectivas (por
ejemplo, maniobra de mentn, alteracin de las consistencias alimentarias)
Considerar la colocacin de un tubo de gastrostoma / jejunostoma para
apoyo nutricional (nivel B)
Referirse a las pruebas de funcin pulmonar (PFT, espirometra y fuerza
inspiratoria / espiratoria mxima en las posiciones vertical y, si es normal,
supina) o remisin para la evaluacin pulmonar (identificar y tratar la
insuficiencia respiratoria) en el momento del diagnstico o si el paciente se
desarrolla Sntomas pulmonares (nivel B)
En pacientes con alto riesgo conocido de insuficiencia respiratoria (por
ejemplo, con LGMD2I o MFM), obtenga pruebas peridicas de funcin
pulmonar (espirometra y fuerza inspiratoria / espiratoria mxima en
posicin vertical y, si es normal, en decbito supino) o evaluacin por Un
neumlogo para identificar y tratar la insuficiencia respiratoria (nivel B)
La derivacin de los pacientes con LGMD2B y LGMD2L para la evaluacin
pulmonar no es obligatoria a menos que sean sintomticos (nivel C)
(P. Ej., Despertares nocturnos frecuentes, dolores de cabeza matutinos,
fatiga diurna excesiva), o insuficiencia respiratoria basada en PFT para
 consulta pulmonar o de medicina del sueo para considerar la ventilacin
no invasiva para mejorar la calidad de vida (nivel B)
Monitorear a los pacientes para el desarrollo de deformidades espinales
para prevenir las complicaciones resultantes y preservar la funcin (nivel B)
Remitir pacientes con deformidades de la columna vertebral a un cirujano
ortopdico de columna vertebral para monitorizacin e intervencin
quirrgica si se considera necesario para mantener la postura normal,
ayudar a la movilidad, mantener la funcin cardiopulmonar y optimizar la
calidad de vida (nivel B)
Remitir a los pacientes a una clnica que tenga acceso a mltiples
especialidades (por ejemplo, terapia fsica, terapia ocupacional, terapia
respiratoria, terapia del habla y de la deglucin, cardiologa, neumologa,
ortopedia y gentica) diseada especficamente para atender a pacientes
con DM y otros trastornos neuromusculares. A fin de proporcionar una
atencin a largo plazo eficiente y eficaz (nivel B)
Los clnicos deben recomendar que los pacientes tengan evaluaciones
peridicas por un terapeuta fsico y ocupacional para la deteccin
sintomtica y preventiva (nivel B)
Al respetar y proteger la autonoma de los pacientes, los clnicos deben
anticipar y facilitar la toma de decisiones del paciente y de la familia a
medida que avanza la enfermedad, incluyendo decisiones relacionadas con
la prdida de movilidad, necesidad de asistencia con actividades cotidianas,
complicaciones mdicas y atencin al final de la vida (Nivel B)
Prescribir terapia fsica y ocupacional, as como aparatos ortopdicos y
auxiliares que se adaptan especficamente a las deficiencias y contracturas
del paciente, con el fin de preservar la movilidad y la funcin y evitar las
contracturas (nivel B)
Informe a los pacientes que el ejercicio aerbico combinado con un
programa supervisado de entrenamiento de fuerza submxima es
probablemente seguro (nivel C)
Aconseje a los pacientes que el ejercicio aerbico suave y de bajo impacto
(natacin, bicicleta estacionaria) mejora el rendimiento cardiovascular,
aumenta la eficiencia muscular y disminuye la fatiga (nivel C)
Aconsejar a los pacientes que se hidraten adecuadamente, que no hagan
ejercicio hasta el agotamiento y que eviten el ejercicio supramximo de alta
intensidad (nivel C)
Educar a los pacientes que estn participando en un programa de ejercicios
sobre los signos de advertencia de debilidad por exceso de trabajo y
mioglobinuria, que incluyen sentirse ms dbil en lugar de ms fuerte
 dentro de los 30 minutos despus del ejercicio, dolor muscular excesivo 24-
48 horas despus del ejercicio, , Y falta de aire prolongada (nivel B)
Los clnicos no deben ofrecer a los pacientes terapia gnica, trasplante de
mioblastos, anticuerpos neutralizantes a la miostatina o hormona del
crecimiento fuera de un estudio de investigacin diseado para determinar
la eficacia y la seguridad del tratamiento (nivel R)

Resumen de Medicamentos

Varios agentes han demostrado ser prometedores en el manejo de la

distrofia muscular de Duchenne (MD). El pilar de la terapia ha sido los esteroides;
Sin embargo, la falta de eficacia prolongada y los efectos adversos de los
esteroides en dosis ms altas limitan su uso. Deflazacort, un derivado oxazolina
de prednisolona, puede ofrecer eficacia teraputica con menos efectos adversos.
La aprobacin de eteplirsen, el primer oligmero de morfina de fosforodiamidato
(PMO), proporciona una adicin al armamento teraputico; Sin embargo, la
aprobacin continua de eteplirsen depende de los datos de rendimiento
posteriores a la comercializacin.

Corticosteroides

Resumen de la clase

Los frmacos glucocorticoides retrasan el dao citotxico de MD a las

clulas musculares necrosantes.

Prednisona (Deltasone, Prednisone Intensol, Rayos)

La prednisona exhibe efectos beneficiosos en el tratamiento de Duchenne

MD en dosis que oscilan entre 0,75 mg / kg / da y 1,5 mg / kg / da. Se cree que
los efectos teraputicos estn mediados por la supresin de la expresin de
clulas T citotxicas a partir de los msculos necrticos. La respuesta al
tratamiento puede no durar ms de varios meses, y los efectos adversos (por
ejemplo, aumento rpido de peso, osteoporosis, miopata y retraso del
crecimiento) limitan su uso.

Deflazacort

Deflazacort, un derivado oxazolina de investigacin de prednisolona, representa

uno de los corticosteroides ms recientes para la DMD. Se ha administrado en
dosis de 0,9 mg / kg / da a 1,2 mg / kg / da, con una respuesta teraputica similar
a la de la prednisona y menos efectos adversos que la prednisona.
 Morpholino Oligomers Antisentido, Neurologa

Resumen de la clase

Esta clase de agente induce el salto del exn 51 y la nueva expresin de la

protena de la distrofina.

Eteplirsen (Exondys 51)

Eteplirsen es un oligmero fosforodiamidato morfolino (PMO), el primero de su

clase. Est indicado para Duchenne MD (DMD) en pacientes que tienen una
mutacin confirmada del gen DMD que es susceptible de exn 51 saltar. Se
administra como una infusin intravenosa una vez por semana.