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en Atencin Primaria
Manual de Infiltraciones
Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria
2007
DIRECCIN Y COORDINACIN
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
AUTORES
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en Medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Carlos Fluix Carrascosa
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Valencia-Benimaclet. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Javier Milln Soria
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Hospital Llus Alcanys (Xtiva). Departamento 14. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Fuertes Fortea
Especialista en medicina de familia.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud de Alginet. Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Este Manual de Infiltraciones en Atencin Primaria ha sido evaluado por la Comisin de Valoracin de documen-
tos de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en
http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html
ISBN: 978-84-482-4849-9
Depsito Legal: V-5192-2007
PRESENTACIN
4
PRLOGO
6
NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Captulo I: Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales . . 11
Captulo II: Artrocentesis. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Captulo III: Procedimientos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1. Hombro doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2. Codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Mano y mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4. Cadera dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5. Rodilla dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Anexos
Anexo 1. Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin. . . . . . 53
Anexo 2. Codificacion de los procedimientos y de las enfermedades segn CIE. 54
Anexo 3. Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Anexo 4. Infiltracin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . 56
Anexo 5. Artrocentesis o puncin articular. Hoja de informacin al paciente . . . . . 58
Anexo 6. Infiltracin de la articulacin. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . 60
Anexo 7. Puncin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . . . 62
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Tablas
Tabla 1. Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones . . . . . . . . . 71
Tabla 2. Caractersticas del liquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
CAPTULO I
Infiltraciones
articulares y de
tejidos blandos.
Aspectos
generales
INFILTRACIN ARTICULAR Y DE TEJIDOS BLANDOS.
ASPECTOS GENERALES
CONCEPTO
Conjunto de tcnicas cuya finalidad es la inyeccin de medicamentos en el
lugar anatmico donde se producen mecanismos patognicos de la enfer-
medad (intra y extraarticulares) con el fin de disminuir la inflamacin, aliviar
el dolor y mejorar la impotencia funcional.
INDICACIONES
Es esencial disponer siempre del diagnstico clnico preciso (anamnsis y
exploracin como mnimo)
CONTRAINDICACIONES
- Hipersensibilidad a los frmacos empleados.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Ausencia de diagnstico preciso.
- Posibilidad de etiologa infecciosa del proceso a infiltrar.
- Infecciones sistmicas.
- Infecciones cutneas prximas al lugar de infiltracin.
- Trastornos de la coagulacin o terapia anticoagulante (contraindica-
cin relativa).
- La prtesis articular.
- Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios. 11
UTILIDAD
Las inyecciones osteoarticulares se utilizan desde los aos 50 del siglo pasado.
La evidencia cientfica de la eficacia de las infiltraciones, tanto articulares como
en la patologa de partes blandas, no es concluyente. No obstante, su uso est
ampliamente aceptado y es una tcnica recomendada en la practica clnica.
La patologa de partes blandas es frecuente en la consulta del mdico de aten-
cin primaria y la infiltracin, cuando otros tratamientos fracasan, es una herra-
mienta teraputica especialmente til. Una propuesta prctica recomendada por
los autores como secuencia de actuacin ante patologa de partes blandas se
encuentra recogida en el algoritmo 1.
Las inyecciones articulares repetidas y a largo plazo podran tener potencial
efecto daino sobre el cartlago articular, por eso existen unas claras recomen-
daciones de uso. Los beneficios a corto plazo estn bien establecidos en las
infiltraciones intraarticulares de rodilla, con pocos efectos secundarios.
I
12
MATERIAL NECESARIO
Material para la preparacin asptica de la piel
- Antispticos.
Povidona yodada.
Alcohol 70.
- Gasas estriles.
- Pinzas / Portas (a valorar).
- Paos estriles.
Material de puncin
- Agujas estriles.
Subcutnea 25 G (naranja) 0.5 x 16 mm.
Intramuscular 21 G (verde) 0.8 x 40 mm.
Intravenosa 20 G (amarilla) 0.9 x 25 mm.
- Jeringas estriles (de 1, 2, 5, 10, 20 cc).
- Guantes estriles.
Material para recogida de muestras: Tubos de ensayo (orientativo)
I
- Tubo para hematologa (recuento celular).
- Tubo para bioqumica (glucosa).
- Tubo heparinizado (examen de cristales).
- Tubo estril para Gram y cultivo.
Lo mejor contactar con el laboratorio de referencia y concretar la forma de remi-
sin de las muestras.
Frmacos
- Anestsicos locales (sin vasoconstrictor).
Mepivacaina HCl 1-2% (scandinibsa).
Lidocaina 1% (lidocaina).
- La potencia es mayor la de la lidocaina, el comienzo de la accin es
similar (4-5 minutos) y la duracin es mayor la de la mepivacaina (100
minutos frente a 40 de la lidocaina).
- Corticoides de accin prolongada o mixtos (tabla 1).
Triamcinolona acetonido (Trigon depot). Accin prolongada.
Parametasona acetato (Cortidene depot ). Accin prolongada.
Betametasona acetato y fosfato (Celestone cronodose ). Accin
mixta.
Se puede utilizar cualquiera de ellos; probablemente hay ms experiencia con
la triamcinolona. En ocasiones se pueden utilizar formas rpidas (hidrosolubles)
o mixtas. En principio, la ventaja de las formas hidrosolubles sera la rapidez de
accin y el menor riesgo de atrofia tisular en las zonas ms superficiales; y el
inconveniente la poca duracin de la accin antiinflamatoria. 13
El cido hialurnico se utiliza en pacientes artrsicos en inyeccin intrarticular
para mejorar la funcin articular y el dolor (efecto SYSADOA), y tambin para evi-
tar el deterioro del cartlago (efecto DMOAD). Este ultimo efecto con evidencia
poco concluyente en cuanto a su repercusin clnica como queda de manifiesto
en las recomendaciones de la EULAR 2003 y 2005. Su inters para uso en aten-
cin primaria es muy limitado.
I
NORMAS DE APLICACIN
2. Antisepsia
- Lavado de las manos.
- Manipulacin antisptica de la zona.
- Uso de paos estriles.
- Uso de guantes estriles.
- Limpieza del campo de puncin en 3 fases:
Lavado con gasa mojada en alcohol.
Pintada con gasa mojada con povidona yodada del centro a la
periferia. Dejar secar al menos cinco minutos para que sea efec-
tiva. Tambin se puede utilizar Armil (cloruro de Benzalconio), en
este caso no se requiere tiempo de espera para ser efectivo.
Retirada de la povidona con alcohol en el punto de infiltracin.
14
3. Puncin
- No tocar el punto de puncin.
- Elegir la aguja adecuada para el lugar de puncin.
- En puncin intraarticular extraer liquido sinovial si lo hubiera.
- Utilizar una aguja distinta para cargar los frmacos y para infiltrar.
- Cargar siempre primero el corticoide y luego el anestsico.
- Introducir la aguja de forma suave, sin brusquedad, con unidirecciona-
lidad y sin vencer resistencias inesperadas.
- Antes de inyectar el frmaco, cada vez, aspirar asegurndonos de que
no estamos en va vascular.
- Si estamos cerca de estructuras nerviosas preguntar al paciente si nota
dolor lancinante o parestesias, en caso afirmativo, retirar la aguja y
reconsiderar la tcnica.
- Retirar la aguja con cuidado y proteger el punto de puncin con gasa
estril.
I
- No infiltrar en el interior del tendn. En las tenosinivitis buscar el espa-
cio entre el tendn y la vaina.
4. Seguimiento
- Se puede retirar el apsito en 1 hora y lavar la zona de puncin.
- Recomendar reposo relativo de la articulacin durante 24-48 horas.
- No practicar deporte al menos en 5 das.
- Advertir que una vez desaparece el efecto de la anestesia puede apa-
recer dolor, incluso mayor que el que tenia, pero que este efecto es
transitorio (sinovitis por los microcristales de corticoide infiltrado).
- Pueden recomendarse analgsicos durante las primeras horas.
- Si el agravamiento se produce despus de las 48 horas, valorar
infeccin.
- Valorar efecto teraputico en 10-15 das.
5. Infiltraciones posteriores
- Repetir de 3 a 4 veces en un ao.
- No infiltrar ms de 2 veces consecutivas si son ineficaces.
- No infiltrar ms de 3 articulaciones en una sesin.
- Repetir la infiltracin en un periodo comprendido entre los 15 das y un
mes.
- Valorar patologa previa: hipertensin, diabetes, uso concomitante de
AINEs, insuficiencia cardiaca, lcera, etc.
15
6. Efectos adversos y complicaciones
- Infeccin.
Incidencia 1-5/10.000 infiltraciones. No infiltrar sin medidas de asep-
sia y si hay infeccin cutnea en la zona de infiltracin o bacteriemia.
- Artritis aguda por deposito de microcristales de corticoides.
Cede en 48 horas, si se prolonga pensar en infeccin.
- Hemartros o hematomas.
Valorar estructuras vasculares prximas a la infiltracin.
Contraindicacin relativa en coagulopatas o tratamiento anticoa-
gulante.
Suprimir tratamiento antiagregante unos das antes de la infiltracin.
- Sincope vasovagal.
Por ansiedad o dolor en personas predispuestas.
- Reaccin pseudonitroide.
Diaforesis, rubor facial y en el torso, con sensacin de calor. Cede
I espontneamente.
- Atrofia cutnea y/o despigmentacin.
Evitar las infiltraciones muy superficiales.
- Rotura tendinosa.
No infiltrar nunca contra resistencia.
- Lesin del cartlago.
Evitar su puncin y no ms de 3-4 infiltraciones al ao.
- Reaccin alrgica o toxicidad por anestsicos locales.
Valorar antecedentes y evitar la inyeccin en el torrente sanguneo
(aspirar).
- Artropata corticoidea.
Similar a la artropata neuroptica. No infiltrar ms de 3-4 veces al ao
en una misma articulacin.
- Infiltracin de artritis infecciosa por error.
No hacerlo ante la duda diagnostica.
- Otras posibles efectos secundarios poco frecuentes son:
Descompensacin glucmica, excitacin o depresin de SNC, eleva-
cin de la tensin arterial, necrosis asptica de la superficie articular
por infarto del hueso subcondral, sangrado uterino anormal, calcifica-
ciones en las zonas de inyeccin, pancreatitis y dispepsia.
16
CAPTULO II
Artrocentesis.
Aspectos
generales
ARTROCENTESIS. ASPECTOS GENERALES
CONCEPTO
Tcnica invasiva destinada a extraer liquido de una articulacin con intencin
diagnstica y/o teraputica. Con frecuencia en la misma puncin se infiltran cor-
ticoides u otras sustancias con fines teraputicos.
INDICACIONES II
- Monoartritis atraumtica.
- Alivio del dolor en un derrame a tensin.
- Evacuacin de derrames potencialmente lesivos.
- Obtencin de lquido sinovial para estudio.
- Diagnstico de lesiones seas o ligamentosas (presencia de sangre).
- Diagnstico de una fractura inadvertida (sangre y glbulos de grasa).
19
CARACTERSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL
El estudio del lquido sinovial en la artrocentesis es de gran utilidad para esta-
blecer el diagnstico definitivo en caso de duda, o confirmar la sospecha diag-
nstica. En las artropatas degenerativas es macroscpicamente: amarillo,
transparente y de alta viscosidad; y presenta al microscopio, poca celularidad
(menos de 2000 leucocitos/mm3). Ver tabla 2
II
20
CAPTULO III
Procedimientos
Generales
3.1. HOMBRO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
En los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones:
- Articulacin glenohumeral.
- Articulacin esternoclavicular.
- Articulacin acromioclavicular.
- Articulacin escapulotorcica (funcional).
25
II. Tcnicas de infiltracin
EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRN CAPSULAR:
1. Articulacin gleno humeral
Infiltracin por va posterior
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 1cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrmion.
Direccin de la aguja: En sentido anterior hacia la apfisis coracoides que nos
servir de gua y que palparemos con el dedo ndice o medio de la otra mano.
III
3.1.
27
4. Tendinitis del bicipital
Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente y 0.5cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo en abduccin y ligera rotacin
externa. Tambin se puede realizar en decbito supino y rotacin externa.
Punto de entrada: Sobre el tendn de la porcin larga del bceps en la corre-
dera bicipital, que se puede localizar haciendo flexin resistida del codo o
haciendo movimientos de rotacin interna y externa del hombro.
Direccin de la aguja: Se introduce en la porcin distal de la corredera o en
el punto de mximo dolor, con un ngulo de 30 (casi paralela al plano cut-
neo) en direccin proximal hasta notar la entrada al tendn (resistencia), retirar
un poco, aspirar e infiltrar.
III
3.1.
28
3.2. CODO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
1. Epicondilitis
- Entesitis de la insercin de los msculos epicondleos por sobrecarga
3.2.
funcional o lo que es lo mismo inflamacin de las inserciones de los
msculos extensores de la mueca en el epicndilo por sobreesfuer-
zos o microtraumatismos repetidos.
- Otras veces la epicondilitis puede ser debida a: capsulitis de la articu-
lacin radiohumeal, entesitis del ligamento radial colateral, una perios-
titis epicondlea o una bursitis del espacio subtendinoso del grupo
muscular extensor.
Diagnstico
- Se presenta clnicamente como dolor en la cara externa del codo que
puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo hasta la mano.
- El dolor en general aparece con la funcin y puede no respetar la noche.
- A la exploracin:
Dolor a la presin sobre la insercin tendinosa
Dolor exacerbado con la extensin de la mueca o con la supi-
nacin contrarresistencia.
2. Epitrocletis
- Inflamacin de las inserciones de los msculos flexores de la mueca
en la epitrclea por sobrecarga funcional.
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Diagnstico
- Dolor a la presin sobre la insercin tendinosa en la cara interna del codo.
- Dolor exacerbado con la flexin de la mueca o con la pronacin con-
trarresistencia.
3. Bursitis olecraniana
- Inflamacin de la bursa olecraniana (bursa del triceps braquial) de cau-
sa traumtica o microcristalina
Diagnstico
- El dolor se desencadena con la extensin del codo contrarresistencia
- El higroma retroolecraneano tambin puede aparecer como manifesta-
cin de una gota o como complicacin tras una herida local. En estos
casos el examen del liquido sinovial ser diagnstico
30
2. Epitrocleitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo
semiflexin y en rotacin externa. Tambin se puede realizar con el paciente en
decbito supino.
Punto de entrada: en el punto de mximo dolor obtenido por palpacin en las
proximidades de la epitrclea (especial precaucin de no infiltrar en el canal del
cubital situado en la cara posterior de la epitrclea).
Direccin de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se dis-
tribuye en abanico.
III
3.2.
3. Bursitis olecraniana
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G (amarilla)
para la evacuacin del liquido y jeringa de 1-2cc para la infiltracin de 20 mg
de triamcinolona acetnido o equivalente (no es necesario utilizar anestsico).
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y con el
codo en extensin (tambin se puede hacer en flexin).
Punto de entrada: En la cara posterior del codo, en la zona tumefacta sobre el
olcranon.
Direccin de la aguja: Oblicua aproximadamente 30 respecto al plano cut-
neo en direccin al hombro.
31
Procedimiento: Se procede primero a la evacuacin completa del liquido de la
bursa, con la otra mano se ayuda a la evacuacin completa de su contenido (es
recomendable proceder al anlisis del liquido de la bursa). Posteriormente se
cambia de jeringa (sin quitar la aguja) y se introduce el corticoide depot.
III
3.2.
32
3.3. MANO Y MUECA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
El esqueleto de la mano esta compuesto por metacarpianos.
El esqueleto de los dedos esta compuesto por las falanges.
La mueca es una regin articular compleja formada por:
- Extremo distal del cbito y del radio.
- Huesos del carpo.
- Extremos proximales de los metacarpianos.
En los movimientos de la mano y la mueca participan las siguientes articula-
ciones:
- La articulacin radiocubital inferior. Se unen por el ligamento triangular
que prolonga la superficie articular del radio y se le atribuye una fun-
III
cin de amortiguacin.
- Articulacin radiocarpiana. Formada por el radio y el escafoides, semi-
lunar y piramidal.
- Articulacim mediocarpiana. Formada por la 1 fila de huesos del car-
po (excepto pisiforme) con la 2 fila. 3.3.
- Articulacin carpometacarpiana. Formada por la 2 fila del carpo con los
cuatro ltimos metacarpianos y por el trapecio con el primer metacar-
piano (trapezometacarpiana).
1. Enfermedad de De Quervain
- Tenosinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del
pulgar en su paso por la estiloides radial.
- Es ms frecuente en mujeres y en trabajadores manuales por micro-
traumatismos repetidos.
Diagnstico
- Dolor al coger objetos (hacer la pinza) a nivel de la tabaquera anatmi-
ca que ocasionalmente se puede extender al antebrazo.
- Exploracin: 33
Dolor selectivo a la presin en la tabaquera anatmica.
Roce audible sobre la vaina a la movilizacin.
Dolor a la extensin del pulgar contrarresistencia.
Maniobra de Finkelstein: Dolor en tabaquera al solicitar al pacien-
te que cierre el puo abrazando el pulgar y realizando al mismo
tiempo la flexin cubital de la mueca.
2. Dedo en resorte
- Tenosinovitis de los flexores de los dedos con fibrosis y estenosis de la
polea que cubre la articulacin metacarpofalngica, en general, por
requerimiento mecnico excesivo.
- Engrosamiento de la polea fibrosa en la superficie de flexin de la base
del dedo con aparicin de ndulos en el tendn por inflamacin como
consecuencia de la friccin con el anillo fibroso.
Diagnstico
- Bloqueo con la extensin al pasar el ndulo por el anillo fibroso que es
III posible vencer con la extensin pasiva provocando, en general dolor y
chasquido.
- Palpacin de un ndulo en el tendn flexor del dedo afectado a nivel de
la articulacin metacarpofalangica.
3.3. 3. Gangliones o quistes sinoviales
- Son prolongaciones bursiformes de estructuras sinoviales, cpsula arti-
cular o vainas tendinosas, ligadas por su origen por una vlvula que
permite la entrada de liquido sinovial pero no su retorno.
- Aparecen en el curso de artropatas inflamatorias y ms frecuentemen-
te por microtraumatismos.
- Se suelen producir en el dorso de la mueca.
- Pueden aparecer en las articulaciones IFD (quistes de Garrod).
Diagnstico
- Tumoracin blanda en el dorso de la mueca con piel normal no adherida.
- Poco dolorosos.
- Son recidivantes.
- Puede permanecer estables o desaparecer espontneamente.
- La puncin del ganglin muestra un liquido espeso y de aspecto gela-
tinoso.
4. Rizartrosis
- Artrosis de la trapezometacarpiana o artrosis del pulgar.
- Se suele asociar a ndulos de Heberden.
- Aparece sobre todo en mujeres.
34 - Es frecuentemente bilateral pero con predominio de un lado.
Diagnstico
- Se manifiesta clnicamente por deformidad, dolor y limitacin funcional.
- Es la forma de artrosis que produce mayor limitacin de la mano.
- Puede ir acompaada de una atrofia de la musculatura de la eminencia
tenar.
- Se suele asociar a dificultad en hacer el movimiento de la pinza (opo-
sicin del pulgar).
- Con el tiempo mejora el dolor y persiste la deformidad articular.
1. Enfermedad de De Quervain
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%)
o equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en pronosupinacin
media.
Punto de entrada: en el punto de localizacin de mximo dolor a nivel de ten-
dn del abductor largo y extensor corto del pulgar. Para su localizacin realizar
extensin y abduccin del pulgar, ambos tendones viajan juntos y conforman el
lado ms lateralizado (radial) de la tabaquera anatmica.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo en direccin pro-
ximal hasta penetrar en la vaina.
III Procedimiento: Una vez se ha introducido en la vaina, se retira un poco para no
infiltrar en el tendn y se infiltra.
3.3.
36
2. Dedo en resorte
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente en parametasona o betametasona y 0.5 cc de
anestsico.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa mostrando la pal-
ma y con ligera extensin de los dedos.
Punto de entrada: en el punto de localizacin del ndulo en la cara palmar de
la mano a la altura de la articulacin MCF.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo en direccin pro-
ximal o distal hasta tocar el ndulo (se puede comprobar por que la aguja se
desplaza al flexionar el dedo).
Procedimiento: Posteriormente se retira un poco para no infiltrar en el tendn
(la aguja no se desplaza con la flexoextensin del dedo) y se infiltra.
III
3.3.
37
3. Gangliones o quistes sinoviales
Material: Jeringa de 5cc, Intravenosa 20 G (amarilla) para la evacuacin del
liquido y jeringa de 2cc para la infiltracin de 20 mg de triamcinolona acetni-
do o equivalente (no es necesario utilizar anestsico).
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en ligera flexin
palmar, para evidenciar la formacin qustica.
Punto de entrada: en el lugar de localizacin del quiste en la cara dorsal de la
mano.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo) en sentido pro-
ximal (hacia el codo) hasta penetrar en el gangln.
Procedimiento: Evacuacin del quiste, cambio de jeringa (sin retirar la aguja) e
infiltracin del corticoide.
III
3.3.
38
4. Rizartrosis
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa apoyada sobre el
lado cubital mostrando la articulacin TMC, con ligera flexin del dedo pulgar
hacia la punta del 5 dedo.
Punto de entrada: En la interlinea articular trapezometacarpiana (TMC), se pue-
de delimitar movilizando el primer meta. La traccin del pulgar abre la articula-
cin TMC y puede facilitar su infiltracin.
Direccin de la aguja: perpendicular a la piel en la base del primer metacar-
piano por fuera, en el borde de la tabaquera anatmica, entre primer y segundo
meta y trapecio.
III
3.3.
39
5. Sndrome del tunel carpiano
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente sin anestsico.
Posicin del paciente: Sentado apoyando el dorso de la mano sobre la mesa,
con la palma hacia arriba,
Punto de entrada: Entre las dos lneas cutneas de flexin de la mueca, inme-
diatamente despus del tendn del palmar largo en su lado cubital e introdu-
ciendo la aguja unos 10 mm. El tendn del palmar largo se localiza en posicin
medial de la mueca haciendo flexin palmar contrarresistencia (el nervio media-
no pasa por debajo y ms hacia el lado radial del tendn del palmar largo).
Direccin de la aguja: oblicua al antebrazo unos 45 en direccin distal.
III
3.3.
40
3.4. CADERA DOLOROSA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
Utilizamos el trmino cadera dolorosa para referirnos a los dolores ocasiona-
dos en las estructuras periarticulares de la articulacin coxofemoral. La articu-
lacin de la cadera -coxofemoral- es la ms difcil de aspirar e infiltrar; se
encuentra situada en planos profundos, no podemos palpar las superficies arti-
culares y, rodeada por la cavidad cotiloidea, el espacio para acceder a ella es
pequeo. No trataremos aqu el abordaje de esta articulacin, por considerar
que no se debe hacer en Atencin Primaria por el riesgo que conlleva.
Estructuras periarticulares
En el rea del trocnter mayor encontramos las siguientes estructuras:
1. Tendones musculares del:
- Glteo mayor, mediano y menor.
III
- Piriforme.
- Tensor de la fascia lata.
2. Bolsas serosas del:
- Glteo mayor, mediano y menor.
3.4.
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Bursitis trocantrea
- Resulta difcil, por no decir imposible, distinguir el origen preciso de la
o las estructuras que causa el dolor que localizado en la regin tro-
cantrea denominamos, genricamente, como bursitis trocantrea. En
todo caso la tcnica de infiltracin es la misma, por lo que esta dificul-
tad no condiciona el tratamiento.
Diagnstico
- Dolor en la cara lateral de la pelvis, generalmente de comienzo insidio-
so y de carcte profundo y sordo. Puede extenderse a nalga y cara late-
ral del muslo.
- Dolor mecnico, desencadenado al subir y bajar escaleras, con la bipe-
destacin, al sentarse con las piernas cruzadas y al apoyarse el
paciente sobre ese lado; con frecuencia despierta al paciente cuando
en la cama se apoya sobre el lado de la bursitis.
- Exploracin:
Con el paciente en decbito lateral sobre el lado sano: dolor selec-
tivo a la presin sobre la zona del trocnter, detrs y debajo.
Pueden ser dolorosas la abduccin y rotacin externa, especial-
mente contrarresistencia. 41
II. Tcnicas de infiltracin
Bursitis trocantrea
Material: Jeringas de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente y 2 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl
2%) o equivalente (se pueden diluir hasta llegar a 10 cc. con suero salino para
una mayor distribucin del frmaco).
Posicin del paciente: Acostado en posicin lateral sobre el lado no doloroso.
Pierna sana (sobre la camilla) extendida y pierna dolorosa en flexin (rodilla y
cadera).
Punto de entrada: En la zona del trocnter mayor buscar el punto de ms dolor
a la palpacin; suele encontrase en una de estas dos situaciones:
a.- Sobre el mismo trocnter.
b.- Ligeramente superior y posterior (unos 2 cm.) del trocnter.
Direccin de la aguja:
a.-Perpendicular a la superficie cutnea hasta llegar al hueso, retirar lige-
III ramente e inyectar en abanico.
b.- Ligeramente oblicua al plano cutneo buscando el trocnter hasta lle-
gar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico.
3.4.
42
3.5. RODILLA DOLOROSA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
La rodilla est formada por dos articulaciones: tibiofemoral y fmotopatelar con
una cavidad articular comn.
Es la articulacin ms grande del cuerpo. Es fcil de aspirar e inyectar.
Estructuras periarticulares
1. Bolsas serosas
- Rotulianas (o patelares): suprarrotuliana (conecta habitualmente con la
articulacin), prerrotuliana (subcutnea) e infrarrotulianas (una subcu-
tnea y otra por debajo del tendn).
- Anserina o de la pata de ganso.
- Del semimembranoso.
2. Ligamentos laterales III
44
2. Bursitis prerrotuliana
Material: Jeringa de 5-10cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente. No hace falta utilizar anestsico local. III
Posicin del paciente: Decbito supino con rodilla extendida y relajada.
Punto de entrada: Cara externa de la bolsa.
Direccin de la aguja: Hacia el lado interno de la bolsa sin alcanzarlo y para-
lela a la piel; aspirar y evacuar e inyectar despus.
3.5.
III
46
3.6. PIE DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
Las articulaciones del pie, al igual que las de mueca, son complejas.
Abordaremos aqu la patologa ms frecuente, la talalgia inferior y otra menos
frecuente pero muy limitante, el neuroma de Morton.
48
2. Metatarsalgia de Morton III
Material: Jeringa de 2-5 cc.; aguja 25 G (naranja), 10-20 de triamcinolona ace-
tnido o equivalente y 0.5 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Sentado en la camilla con la rodilla en flexin de 90 y
el pie con la planta sobre la camilla.
3.6.
Punto de entrada: Lugar de ms dolor a la palpacin entre las cabezas meta-
tarsianas por la cara dorsal (en general 3 y 4 metatarsiano).
Direccin de la aguja: Perpendicular o ligeramente oblicua (aprox. 30) a la
superficie cutnea y en sentido distal, hasta la mitad del grosor del pie
(aprox.1-2 cm.).
49
ANEXOS
ANEXO 1
Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin
Si No
Mejora o curacin
No Mejora o curacin Si
Si
Mejora o curacin
No
Segunda infiltracin y valoracin
Seguimiento o alta
en 10-15 das
Si
Mejora o curacin
No
Derivar***
* Evitar todos los movimientos y actividades que ocasionan el dolor motivo de la consulta.
** Si se dispone de Rx solicitar ECO y si sta no es diagnstica o plantea dudas solicitar RM.
Si no se dispone de Rx solicitarla y actuar como en el caso anterior.
*** Preferentemente al reumatlogo. Alternativas: Ciruga Ortopdica o Rehabilitacin. Debe acompaarse de
la Rx y ECO y si procede RM y analtica.
Rx: radiografa simple; ECO: Ecografa; RM: Resonancia Magntica 53
ANEXO 2
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a ese tendn o bolsa y mejo-
rar la capacidad funcional si se encuentra disminuida.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
56 Hematoma moradura- en la zona del pinchazo.
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
Lesin de los tendones, incluso rotura, prximos al lugar del pinchazo.
Infeccin en la zona del pinchazo.
Lesin de los vasos o nervios prximos al lugar del pinchazo.
Sangrado uterino.
Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoracin de la cara y tronco.
Lipotimia.
Calcificaciones en la zona del pinchazo.
Pancreatitis.
Cataratas subcapsulares.
Subida del azcar en los diabticos.
Subida de la tensin en los hipertensos.
Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Diabticos: subida del azcar.
Hipertensos: subida de la tensin.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltracin deber:
Mantener en reposo la zona infiltrada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la zona de infiltracin.
Si pasadas 48 horas despus de la infiltracin tuviera, fiebre y/o rojez y/o
aumento del calor en la zona de infiltracin debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
57
ANEXO 5
ARTROCENTESIS
Hoja informativa para el paciente
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin.
Estudiar las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfer-
medad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Riesgos frecuentes
58 Dolor o molestia en la zona del pinchazo o en la articulacin.
Riesgos infrecuentes
Infeccin en la articulacin.
Lesin del cartlago por accin de la aguja.
Lipotimia.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la artrocentesis deber:
Mantener en reposo la articulacin puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la articulacin puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la articulacin puncionada debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
59
ANEXO 6
INFILTRACIN DE LA ARTICULACIN
Hoja de informacin al paciente
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin y mejorar
la capacidad funcional.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
60
Inflamacin de la articulacin como reaccin a la sustancia que se inyecta.
Infeccin en la articulacin.
Deterioro de la articulacin.
Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoracin de la cara y tronco.
Lipotimia.
Calcificaciones en la articulacin.
Pancreatitis.
Sangrado uterino.
Cataratas subcapsulares.
Subida del azcar en los diabticos.
Subida de la tensin en los hipertensos.
Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltracin deber:
Mantener en reposo la articulacin infiltrada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la articulacin infiltrada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la articulacin puncionada debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
61
ANEXO 7
PARTES BLANDAS: PUNCIN
Hoja de informacin al paciente
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa localizacin. Estudiar
las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfermedad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Riesgos frecuentes
62 Dolor o molestia en la zona del pinchazo.
Riesgos infrecuentes
Infeccin en el tendn o la bolsa.
Lipotimia.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la puncin deber:
Mantener en reposo la zona puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la zona puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la zona puncionada debe comunicrselo de forma urgente a su
mdico.
63
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
68
TABLAS
TABLA 1
Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones
Potencia
glucocorticoide
5 10 30
(comparada con
hidrocortisona=1)
TABLA 2
Caractersticas del lquido sinovial
MACROSCPICAS MICROSCPICAS
Mecnico o
Amarillo Transparente Alta < 2.000
degenerativo
71
FUENTES DE FINANCIACIN
Este manual no ha contado con la financiacin externa de ninguna empresa pblica ni
privada para su elaboracin.
CONFLICTO DE INTERESES
Jos Sanflix Genovs
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (Sanofi- Aventis, MSD, Esteve, Lilly, Menarini, Servier y Glaxo).