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El sistema de salud estatal populista naca con distorsiones congnitas, las polticas
de salud privilegian el desarrollo de su componente estatal, pero supeditado a las
prcticas y presiones populistas y mercantilistas de diferentes grupos de poder poltico,
social y econmico. Es una suerte de temprana apropiacin privada de la cosa pblica
por diferentes grupos de inters (polticos, corporativos, gremiales, etc.) que conduce la
feudalizacin del subsistema pblico de servicios de salud atendiendo a esos inters.
*
Mdico y salubrista, profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
1
La Caja Nacional del Seguro Social Obrero (1936) y el Seguro Social del Empleado (1948)
2
La CEPAL es un rgano subsidiario del Consejo Econmico y Social (ECOSOC) de las Naciones Unidas.
supeditado a las relaciones mercantilistas que articul con el seguro social o con ciertas
grandes empresas estatales que aseguraban una clientela de subsistencia. Otros
segmentos de este subsector son muchos ms amorfos y contingentes.
Mientras tanto se producan la gran reforma del Servicios Nacional de Salud del
Reino Unido en los marcos y orientaciones de la revolucin neoliberal impulsada por la
Sra. Thatcher, primera ministra inglesa. Las agencias internacionales y organismos
multilaterales de cooperacin, tomando estos cambios como ejemplo, pusieron su
preocupacin sobre la salud y la atencin de la salud en a nivel mundial, su
manifestacin ms clara fueron las primeras recomendaciones para iniciar procesos de
reforma en los pases de escaso nivel de desarrollo emitidas por el Banco Mundial a fines
de la dcada de los 80, posteriormente este organismo presenta su propuesta global de
reforma en el ampliamente difundido Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 bajo el
significativo nombre de Invertir en Salud6 . Por su parte los el gobierno americano,
recientemente electo, conformaba su Comisin para la Reforma de Sistema de Salud,
bajo la coordinacin de la Sra. Clinton7. Definitivamente, el fantasma de la reforma
sanitaria recorra Europa, Norteamrica y el mundo entero.
6
Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993. de Invertir en Salud. Washington 1993.
7
OPS/OMS: Resumen de la propuesta del Presidente Clinton para reformar el Sistema de Atencin a la Salud en los Estados Unidos.
Serie Documentos Reproducidos N 37. Washington 1993.
del sistema aunque transitoriamente se pronunciase la inequidad. En la prctica el
modelo chileno pasa a constituirse en punto apologtico y controversial originando por
lo tanto entusiastas adhesiones o acerbas crticas. Durante el primer lustro de la dcada
de los 90 se produce la reforma integral del sistema de salud colombiano8, se trata de
una propuesta orientada a conseguir el aseguramiento universal mediante la articulacin
de sus diversos subsectores, bajo criterios de eficiencia en lgica de mercado, pero
estableciendo algunos mecanismos de solidaridad econmica a travs de financiero bajo
el enfoque de fondo nico
Los recursos para favorecer este procesos contaban en buena medida con
financiamiento externo principalmente de tres fuentes: el Banco Interamericano de
8
Ley 100. Reforma del Sistema de Salud Colombiano.
9
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y Rgto D.S. N 009-97-SA
10
La propuesta ms conocida de este periodo fue elaborada por un equipo de consultores del Programa de Fortalecimiento de Servicios
de Salud con el nombre de Acceso universal a la seguridad social en salud en Mayo de 1996.
Desarrollo (BID) que co-financi con un prstamo el Programa de Fortalecimiento de
Servicios de Salud (PFSS), el Banco Mundial (BM) que por igual mecanismo co-financi
el Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (PSNB) y la Agencia Internacional para el
Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) que brind cooperacin tcnico-financiera a
travs del Proyecto 2000. Otras agencias de cooperacin apoyaron tambin el proceso
aunque en menor medida el proceso, entre ellas la Unin Europea que comprometi su
cooperacin tcnica y financiera en el desarrollo del Proyecto de Apoyo a la Reforma en
Salud (PARSA) con sede en el departamento de Arequipa. Los resultados de este
proyecto de cooperacin fueron inciertos ya que tempranamente se establecieron
algunas tensiones administrativas en el equipo conductor que no lograron ser superadas
y que debilitaron manifiestamente su realizacin.
Entre las pocas experiencias de relevancia que se produjeron en este periodo cabe
resaltar la creacin y puesta en ejecucin de una poltica de cogestin de los
establecimientos pblicos de salud de menor complejidad. Con este fin se constituy el
Programa de Administracin Compartida (PAC) que promovi la conformacin de
Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS), mediante los cuales la sociedad
civil representada por sus organizaciones sociales, conjuntamente con un representante
del Estado constituyen una persona jurdica de derecho privado a la cual se le transfiere
la administracin de un o ms establecimientos de salud (Centros y Puestos de Salud).
Esta experiencia es francamente importante pues marca un derrotero a tenerse en cuenta
en el futuro proceso de democratizacin y modernizacin del Estado, en tanto es pionera
en instalar participacin ciudadana en la gestin y control de los actos del Estado. Su
puesta en operacin dio lugar a diferentes opiniones y sus resultados continan siendo
motivo de controversia, pero no puede dejarse de reconocer significativos logros y
experiencias aleccionadoras que debiesen traducirse en correctivos para mejorar su
desarrollo.
Por otro lado discurri el mundo real de la salud en gran parte ajeno a los
planteamientos oficiales que le sonaban teorticos. Los establecimientos de salud, las
unidades de gestin desconcentrada del MINSA (DISAs, UTES, Redes, etc.) que durante
los primeros aos de la dcada se debaten en una profunda crisis operacional, segn se
ha visto y que por lo tanto se ven compelidos a desarrollar un conjunto de estrategias
institucionales de sobrevivencia; afinaron su ingenio para suplir la marcada carencia de
recursos fiscales va transferencia de costos a los usuarios de los servicios, bajo la
denominacin de autogestin. Sus expresiones ms claras fueron la preocupacin por
costos y tarifas dando lugar a una marcada elevacin de las mismas sobretodo en el
sector hospitalario, cabe recordar que durante el primer quinquenio el porcentaje de
contribucin de los denominados recursos propios en los presupuestos de varios
hospitales pblicos de Lima super el 30%. El resultado fue un desplazamiento de la
demanda hacia abajo, los hospitales pblicos comenzaron a atender a las clases
medias bajas, sobre todo las que haban perdido el empleo y por lo tanto el seguro social
y las clases ms pobres dejaron de atenderse en estos hospitales.
En 1997 fue promulgada la Ley General de Salud11, que vino a suplir a viejo
Cdigo Sanitario de 1969, aborda los siguientes campos: derechos, deberes y
responsabilidades concernientes a la salud individual y a la salud de terceros. As como,
sobre el fin de la vida, informacin y difusin en salud. La autoridad sanitaria y las
medidas de seguridad.
Esta ley reintroduce la concepcin liberal en salud que diferencia los bienes
pblicos en salud a los cuales denomina servicios de salud pblica cuya responsabilidad
asume, de los bienes individuales que se proveen en los servicios de salud y donde la
responsabilidad del Estado se limita a promover las condiciones que garanticen una
adecuada cobertura. En consecuencia el financiamiento del Estado se orienta
preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la
atencin a poblaciones de menores recursos
11
Ley N 26842. Ley General de Salud, promulgada el 15 de julio de 1997.
salud y garantiza la libre eleccin de sistemas provisionales, sin perjuicio de un sistema
obligatoriamente impuesto por el Estado para que nadie quede desprotegido
12
OMS. Informe Sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra 2000.
13
Esperanza de vida ajustada a la discapacidad.
y las siete organizaciones ms representativas de la sociedad civil. Su conduccin fue
encargada a Presidente del Consejo de Ministros. El Foro del Acuerdo Nacional 14 espera:
Establecer polticas de Estado a 20 aos; una visin compartida del pas; la
consolidacin del sistema democrtico; el fortalecimiento de los partidos polticos;
construir consensos que sustituyen los conflictos; mayor transparencia y participacin
ciudadana; reactivacin sostenible de la economa
Es de suponer que tal cual fueron construidas, estas polticas expresan el consenso
poltico-social del pas y trazan el rumbo de su desarrollo en sus diferentes esferas,
lamentablemente el manejo coyunturalista y utilitario que hace el gobierno y algunas otras
fuerza polticas podran conducir a una rpida prdida de legitimidad del mayor esfuerzo
de concertacin en favor del desarrollo nacional nunca antes realizado. De cualquier
manera, es importante sealar que la enunciacin de la universalizacin de la seguridad
social como poltica de estado, reafirma y consagra esta legtima aspiracin de la
sociedad peruana y viene orientando la construccin de propuestas y un inicial debate en
este campo.
14
Secretara Tcnica del Acuerdo Nacional: Acuerdo Nacional para trabajar de acuerdo, 22 de julio 2002
15
Resolucin Suprema N 445-2001-SA. Constitucin de la Unidad de Seguro Integral de Salud.
16
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. 29 enero 2002.
de funciones, confusin de roles y mltiples conflictos internos. Lo recomendable era
esperar la dacin de la normatividad legal de la descentralizacin, incluyendo la Ley
Orgnica del Poder Ejecutivo para adecuar al Ministerio de Salud a sus nuevas funciones
y actividades, recogiendo a su vez los postulados modernos de separacin de las
funciones sustantivas del sistema, tal como se recomienda internacionalmente. Esta ley
asigna a SIS la funcin de administradora de riesgos en salud, con rango de organismo
pblico descentralizado.
En los ltimos meses, el gobierno central, ante la presin interna y externa que
reclamaba por fijar rumbos claros a la accin gubernamental, elabor una Hoja de Ruta
2004-200619, en la que se trazan las medidas, acciones, normas, programas o proyectos
especficos a realizarse en este horizonte temporal. Este instrumento contiene ocho
captulos, el sexto de los cuales est dedicado a la superacin de la pobreza y mejora de
la calidad del gasto social y nfasis en salud, que contiene 11 medidas generales y otro
tanto de medidas especficas, la mayor parte de ellas de carcter tctico u operativo. La
propuesta en tanto enunciado genrico para el abordaje de problemas de la coyuntura
sanitaria, convoca rpidamente al consenso, su mayor limitacin es que no explicita las
estrategias operativas para su ejecucin (como, cuando, a quienes compromete, etc.)
17
Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
18
Bustos C.: Per. La Salud Pblica durante la Repblica Demoliberal. Consejo Superior de Investigaciones, UNMSM, Lima 1999.
19
Presidencia de la Republica. Hoja de Ruta 2004-2006, Abril 2004
la emergencia de nuevos actores sociosanitarios, nuevos rganos e instancias de
gobierno, etc.20. Si bien el proceso contempla la transferencia gradual y progresiva de
competencias y funciones en salud, los plazos son relativamente cortos y las
capacidades regionales y locales para su adecuado ejercicio son bastante limitadas. De
otro lado, algunas las normas legales aprobadas apresuradamente evidencian vacos,
superposicin de funciones, falta de armonizacin, etc. Todo esto conduce a
imprecisiones y confusin respecto a las funciones y competencias en los diferentes
niveles de gobierno y aun entre los rganos e las instancias de cada nivel.
(a) los municipios peruanos no han logrado transformarse aun en gobiernos locales
y mayoritariamente estn concentrados en brindar servicios citadinos de limpieza y ornato
pblico, algunos pocos han incursionado en el campo de la seguridad ciudadana y
muchos menos asumen enfoques modernos de desarrollo local sustentable y saludable.
La experiencia y capacidad para asumir la gestin de servicios sociales es incipiente y
exige un proceso de aprendizaje y de generacin de capacidades actualmente
inexistentes;
20
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin
21
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
22
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades
(c) a ello se debe sumar el enorme descrdito social acumulado por los municipios
por variadas razones: exigua asignacin de recursos, falta de capacidad tcnica y
gerencial, corrupcin y autoritarismo. Similar situacin comienza a atravesar los
gobiernos regionales recientemente instalados
Desde fines de la dcada pasada se aprecia una participacin mucho mas activa de
la sociedad civil en salud, con mayor organizacin y capacidad propositiva buscando
constituirse en un actor central del proceso sanitario nacional. El Colegio Mdico del
Per23 (CMP) en su IV Congreso Mdico Nacional y el Consorcio de Investigacin
Econmica y Social (CIES)24, entre otros, generan sus propias propuestas de poltica de
salud, promoviendo su debate en las fases previas al proceso electoral. De esta manera
se busca transformar la tradicional formulacin de la poltica de salud como acto
meramente institucional en un proceso de formacin de poltica pblica. Este fenmeno
es nuevo en nuestro medio y un buen indicativo de la madurez que van logrando estas
instancias.
23
Propuesta Mdica 1997-2000. Diez lineamientos de poltica para una autntica Reforma en Salud y Seguridad Social. Lima 1997
24
CIES. Polticas de Salud 2001-2006. Diagnstico y Propuesta. Lima 2001
fue la convocatoria y realizacin de la I Conferencia Nacional de Salud durante el mes de
Agosto del 2002.
De otro lado, la propuesta que viene concitando legtimamente la mayor atencin del
mundo sanitario es aquella destinada a avanzar hacia el aseguramiento universal. En tal
sentido, se han elaborado dos propuestas, de un lado la iniciativa legislativa, presentada
en marzo de este ao por el congresista de grupo parlamentario aprista Sr. Vctor Velarde
a travs de la Comisin de Salud, Poblacin, Familia y Personas con Discapacidad del
Congreso Nacional donde se propone crear el Sistema de Aseguramiento Universal en
Salud; de otro lado, la Comisin de Aseguramiento del Consejo Nacional de Salud ha
presentado un proyecto de ley con igual propsito. Al parecer comienza a instalarse un
debate en torno a estas propuestas, aunque este no cobra todava la relevancia y
amplitud que su trascendencia amerita.
25
Relatora de la I Conferencia Nacional de Salud. Agosto 2002
Se deber iniciar un periodo de sensibilizacin social y poltica respecto de la
trascendencia del aseguramiento universal en salud como soporte de un desarrollo
nacional equitativo y sustentable, este proceso debiese comprometer a los principales
actores socio-sanitarios del pas, los medios de prensa formadores de opinin pblica,
as como, a la poblacin en general y contar con el respaldo de los organismos
internacionales pertinentes a fin de construir la viabilidad poltica y social requerida. Junto
a ello se precisa realizar los estudios tcnicos necesarios que aumenten su factibilidad
tcnica.
Otra espacio de debate, que moviliza a la opinin pblica es la actitud frente las
polticas de poblacin, la sexualidad y la salud reproductiva que ha confrontado abierta y
beligerantemente a sectores conservadores de la iglesia catlica con un conjunto de
organismos no gubernamentales estrechamente vinculados con el desarrollo de estos
temas. Con la presencia de algunos sectores conservadores de iglesia en la estructura
funcionaria del MINSA, se pretendi imponer orientaciones confesionales a polticas
sociales pblicas de un Estado que constitucionalmente se reconoce laico, generando el
rechazo de mltiples sectores de la sociedad, dirigidos por ONGs que mantienen una
legtima preocupacin, pero tambin enormes intereses en el desarrollo de este campo.
La polmica, se torna muchas veces banal y anecdtica pero concita la atencin de los
medios de prensa.
Los organismos bilaterales de cooperacin tales como USAID, DFID, AECI y otros
canalizan su cooperacin hacia aquellas reas que son prioritarias en la agenda poltica
de sus pases en relacin con el Per. As USAID, moviliza sus recursos de cooperacin
en el campo sanitario como soporte de las decisiones del gobierno americano frente la
produccin y comercializacin de la coca, matizando con una participacin colateral en
apoyo a la formulacin de polticas pblicas en el marco de la descentralizacin. Por su
lado DFID, hace el asunto de los derechos humanos en salud en tema central de
cooperacin, pero incorporando los sesgos propios a sus propias decisiones polticas. En
ningn caso se aprecia la existencia de voluntad explcita para inducir, va la cooperacin,
una mayor preocupacin ante el MINSA para abordar los desafos que supone una
reforma sanitaria; muy probablemente por que evalen que no existen condiciones
polticas en la actual gestin gubernamental para emprender una tarea de tal
envergadura.
BALANCE Y PERSPECTIVAS
Los frustrados intentos de reformar el sistema de salud peruano, encuentra
diversas explicaciones, entre otras, las siguientes:
- El proceso acaecido durante la dcada de los 90, fue posiblemente el que concit
las mayores expectativas, congreg las mayores capacidades y recursos, gener la
atraccin de diversas agencias de cooperacin. Sin embargo, respondi a un
enfoque reduccionista de la reforma en salud. Esta se concibe, bsicamente, como
un conjunto de cambios econmico-financieros y gerenciales que supuestamente
modificaran las conductas de los actores sanitarios institucionales y sociales, cual
si fuesen meros agentes econmicos. Bajo esta concepcin adquieren relieve las
dimensiones tecnolgicas e instrumentales y se desestima las percepciones y
expectativas de los diversos actores tras los cuales subyacen patrones culturales
complejos e insuficientemente conocidos, tampoco que toma en cuenta la grave
crisis moral que atraviesa el sistema y sus instituciones que hace eminente la
necesidad de reconstruir la accin sanitaria tambin en el terreno valorativo. Esta
concepcin impidi la construccin de un espacio de dialogo con los mltiples
sectores de la sociedad civil realmente capaces de instituirse en actores de la
reforma.