PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

Portal Educao

CURSO DE
FISIOTERAPIA NEONATAL

Aluno:

EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
FISIOTERAPIA NEONATAL

MDULO I

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio
do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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 SUMRIO

MDULO I
1 INTRODUO
2 PERODO NEONATAL
3 CLASSIFICAO DO NEONATO
3.1 CONCEITOS DE PREMATURIDADE
3.1.1 Prematuridade limtrofe
3.1.2 Prematuridade moderada
3.1.3 Prematuridade extrema
3.1.4 Pequeno para a idade gestacional
3.1.4.1 Etiologia
3.1.4.2 O beb PIG
3.2 CARACTERSTICAS GERAIS DO NEONATO
3.3 CARACTERSTICAS DO NEONATO PREMATURO
3.4 DIFERENAS ANATMICAS E FISIOLGICAS DOS NEONATOS
3.4.1 Diferenas anatmicas
3.4.2 Diferenas fisiolgicas
3.5 RECM-NASCIDOS DE ALTO RISCO

MDULO II
4 DISTBIOS RESPIRATRIOS DO RECM-NASCIDO
4.1 APNEIA DA PREMATURIDADE
4.2 DOENA PULMONAR DAS MEMBRANAS HIALINAS (DPMH)
4.3 HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL (HPPN) -
CIRCULAO FETAL PERSISTENTE (CFP)
4.4 PNEUMONIA NEONATAL
4.5 TAQUIPNEIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO (TTRN)
4.6 SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL (SAM)
4.7 SNDROME DE ESCAPE DE AR
4.8 ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR

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4.9 PNEUMOMEDIASTINO
4.10 PNEUMOTRAX
4.11 DISPLASIA BRONCOPULMONAR OU DOENA PULMONAR CRNICA
5 DISTRBIOS NEUROLGICOS
5.1 ASFIXIA PERINATAL
5.1.1 Avaliao anteparto
5.1.2 Avaliao intraparto
5.1.3 Avaliao das repercusses sistmicas
5.1.3.1 Manejo das repercusses sistmicas na UTI neonatal
5.2 CONVULSES NEONATAIS
5.2.1 Crises sutis
5.2.2 Crises tnicas
5.2.3 Crises clnicas
5.2.4 Crises mioclnicas
5.3 HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR (HPIV)
5.3.1 Tratamento/preveno
6 MALFORMAES CONGNITAS DE IMPORTNCIA FISIOTERAPUTICA
6.1 TORCICOLO CONGNITO
6.2 PARALISIA OBSTTRICA
6.2.1 Incidncia
6.3 P TORTO CONGNITO

MDULO III
7 AVALIAO FISIOTERAPUTICA DO NEONATO
7.1 CARACTERSTICAS NEONATAIS QUE DEVEM SER OBSERVADAS
7.2 AVALIAO CARDIORRESPIRATRIA
7.2.1 Sinais de angstia respiratria
7.2.1.1 Trax
7.2.1.2 Cor da pele
7.2.1.3 Tosse
7.2.1.4 Padro respiratrio
7.2.2 Ausculta

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7.2.3 Outros sistemas
7.3 AVALIAO NEUROLGICA
7.3.1 Reflexos arcaicos do recm-nascido
7.3.2 Medidas da cabea
7.3.3 Exame neurolgico do recm-nascido prematuro
8 FISIOTERAPIA EM NEONATOLOGIA
8.1 INDICAO
8.2 OBJETIVOS GERAIS
8.3 OBJETIVOS ESPECFICOS
8.4 PROTOCOLO FISIOTERAPUTICO NA UTI NEONATAL E UNIDADE
INTERMEDIRIA
9 FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
9.1 TCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
9.1.1 Vibrao torcica
9.1.2 Compresso torcica
9.1.3 Drenagem postural
9.1.4 Bag squeezing
9.1.5 Manobra zeep
9.1.6 Tosse
9.1.7 Aumento do Fluxo Expiratrio (AFE)
9.1.8 Percusso torcica
9.1.9 Fisioterapia motora e estimulao essencial
9.2 ROTINA ASSISTENCIAL AO NEONATO SUBMETIDO VENTILAO
MECNICA
9.2.1 Aspirao de vias areas
9.2.1.1 Sistema de aspirao aberta
9.2.1.2 Sistema de aspirao fechada
9.2.2 Posicionamento teraputico
9.2.2.1 Posicionamento em prono
9.2.2.2 Posicionamento em supino
9.2.2.3 Posicionamento em decbito lateral
9.2.2.4 Posicionamento nas diversas patologias respiratrias do perodo neonatal

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MDULO IV
10 ASSISTNCIA VENTILATRIA
10.1 OXIGENIOTERAPIA
10.2 GASOMETRIA ARTERIAL
10.3 CPAP
10.4 CPAP NASAL
10.5 VENTILAO MECNICA INVASIVA
10.5.1 Indicaes de ventilao pulmonar mecnica
10.5.2 Tipos de ventiladores
10.5.3 Modos de ventilao pulmonar mecnica
10.5.3.1 Ventilao mecnica controlada
10.5.3.2 Ventilao mecnica assistida/controlada
10.5.3.3 Ventilao mandatria intermitente
10.5.3.4 Ventilao mandatria intermitente sincronizada
10.5.3.5 Ventilao com suporte de presso
10.5.4 Parmetros ventilatrios
10.5.4.1 Presso inspiratria
10.5.4.2 PEEP
10.5.4.2.1 Tempo inspiratrio e expiratrio
10.5.4.2.2 Frequncia respiratria
10.5.4.2.3 Fluxo
10.5.4.2.4 FiO2
10.5.5 Complicaes da ventilao mecnica
10.5.6 Desmame da ventilao mecnica e extubao
10.6 TERAPIA DE REPOSIO DO SURFACTANTE PULMONAR
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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 MDULO I

1 INTRODUO

A fisioterapia est cada dia mais integrada aos servios de cuidado intensivo
neonatal. Direcionada no s manuteno das vias areas com manobras
especficas, como tambm participando integralmente das atividades
interdisciplinares, visando a um melhor desenvolvimento global do neonato,
buscando integr-lo ao meio, estimulando a auto-organizao sensrio-motora, e
estimulando seu Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM).
Por isso, a necessidade de entendermos um pouco mais das peculiaridades
do recm-nascido, da fisiopatologia das doenas que acometem o perodo neonatal
e do atendimento fisioteraputico, propriamente dito. Este conjunto de
conhecimentos necessrio para que se d uma assistncia fisioteraputica
adequada a estes pacientes especiais.

2 PERODO NEONATAL

o intervalo de tempo compreendido do nascimento at o 28 dia de vida

referindo-se, ento, desde o nascimento at o momento em que a criana atinge a
idade de 27 dias, 23 horas e 59 minutos.

3 CLASSIFICAO DO NEONATO

A avaliao da idade gestacional (IG) no exame do neonato muito

importante para saber qual sua classificao e os principais problemas que
poderiam acomet-la.
H parmetros a serem avaliados para a classificao dividida em trs

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categorias bsicas: peso, IG e crescimento intrauterino, sendo assim determinados:

Pr-termo (PT): so as crianas nascidas vivas antes de 38 semana, ou

seja, 265 dias, ou ainda so denominados prematuros nascidos com menos de 37
semanas;
Termo (T): so as crianas nascidas vivas entre 37-42 semanas;
Ps-termo (Po): so aquelas nascidas vivas com 42 semanas ou mais de
IG.

Segundo os critrios adotados pela OMS (Organizao Mundial da Sade),

os nascimentos que ocorrem entre a 37 semana e 42 semana completa (259 a 293
dias), aps o ltimo perodo menstrual so considerados a termo.
Os nascimentos que ocorrem antes de 37 semanas ou de 259 dias, aps o
ltimo perodo menstrual, ainda sobre os critrios da OMS so considerados pr-
termo.
Os nascimentos ocorridos aps 42 semanas inteiras ou mais (249 dias ou
mais), aps o ltimo perodo menstrual sero considerados ps-termo segundo os
critrios da OMS.
Dentro das caractersticas da IG, o neonato poder ser classificado ainda,
quanto ao peso e tamanho do nascimento da seguinte forma:
AIG - adequado para idade gestacional;
GIG - grande para a idade gestacional;
PIG - pequeno para idade gestacional.

3.1 CONCEITOS DE PREMATURIDADE

De acordo com a OMS (1961), considerado prematuro, ou pr-termo, o

neonato com menos de 37 semanas de gestao. Segundo Leone (1967), uma nova
classificao foi feita por meio do peso e da IG, colocando este limite em 38
semanas, considerando, portanto, prematuros os nascidos com 37 6/7 semanas; no

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entanto, permanecem mais utilizados os parmetros descritos pela OMS.
As caractersticas antropomtricas do neonato prematuro variam sempre de
acordo com a IG e com o padro de crescimento.
A IG e o peso de nascimento, da mesma forma que constituem os principais
fatores determinantes da incidncia de complicaes neonatais, tambm se ligam
ocorrncia de deficincias na evoluo ps-natal destes neonatos.

3.1.1 Prematuridade limtrofe

A prematuridade limtrofe a que compreende o grupo de neonatos

nascidos entre a 35 e a 36 semana de gestao, sendo que estes geralmente
pesaram entre 2.200 e 2.800 g, medindo entre 45 e 46 cm de comprimento, e
aproximadamente 32,5 cm de permetro ceflico.
Os principais problemas que essas crianas apresentam so:
Controle irregular da temperatura corprea;
Deficincia na deglutio;
Hiperbilirrubinemia e, menos frequentemente, sndrome do desconforto
respiratrio idioptico;
Infeces neonatais.

A distino do neonato pr-termo limtrofe torna-se importante vista do

exposto, e j o prprio exame clnico o permite.

A instabilidade trmica, alteraes na mecnica alimentar, uma insuficincia

respiratria representada por retraes intercostais, taquipneia e cianose, e uma
ictercia importante, podem representar uma imaturidade funcional no neonato PT
ou, ento, graves sinais de doena no neonato de termo.

3.1.2 Prematuridade moderada

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 A prematuridade moderada (PM) pode ser definida quando o neonato
nascido entre 31 e 34 semanas de gestao, sendo que, a maior parte destes nasce
com mais de 2.000 g de peso observa-se que, nos centros mais adiantados, estes
prematuros apresentam baixa mortalidade.
O peso de nascimento destes neonatos pode oscilar entre 1.600g e 2.300g,
sendo a principal causa de bitos neste grupo a insuficincia respiratria, em
especial a DMH, e as infeces neonatais adquiridas.
Os sofrimentos e situaes clnicas caractersticas da prematuridade
moderada, habituais neste grupo, so em geral partilhados com os dos pr-termo
extremos, descritas a seguir.

3.1.3 Prematuridade extrema

Segundo Leone (1994), os recm-nascidos pr-termo extremo (PTE), so

definidos como aqueles cuja idade gestacional menor ou igual a 30 semanas;
apresentam, em decorrncia desta maior imaturidade, intercorrncias mais
frequentes e mais graves, favorecendo o desenvolvimento de deficincia a curto
e/ou em longo prazo. Estes neonatos costumam pesar menos do que 1.500 g, medir
menos do que 38 cm de estatura e menos do que 29 cm de permetro ceflico, ao
nascimento (LEONE, 1994; CALIL, 1996).
Os problemas mais frequentes que este grupo costuma apresentar so:
Anoxia perinatal;
Dificuldade na manuteno da temperatura corprea;
Insuficincia respiratria - DMH, DBP;
Crises de apneia;
Hiperbilirrubinemia;
Infeces adquiridas;
Hipo e hiperglicemia;
Hipocalcemia precoce;
Enterocolite necrotizante;
Hemorragia intracraniana;

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 Persistncia de canal arterial (PCA);
Retinopatia da prematuridade - fibroplasia retrolental;
"Raquitismo da prematuridade";
Anemia;
Malformaes congnitas;
Iatrogenias - infuso de lquidos e eletrlitos;
Efeitos adversos de drogas.

3.1.4 Pequeno para a idade gestacional

3.1.4.1 Etiologia

Potencial fetal reduzido:

Nanismos;
Aberraes cromossmicas;
Anencefalia;
Anomalias congnitas;
Infeces;
Gemelaridade.

Adequao de suprimento reduzida:

Fatores ambientais:
Altitude elevada;
Exposio a agentes teratognicos;
Irradiaes.

Fatores maternos:
Desnutrio;
Baixa idade;

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 Pequena estatura;
Multiparidade;
Pequeno ganho ponderal durante a gestao;
Ms condies socioeconmicas;
Infertilidade;
Histria de perdas fetais;
Doenas crnicas maternas: cardiopatias, nefropatias, pneumopatias,
diabetes, hipertenso arterial, hemoglobinopatias;
Fumo.

Fatores placentrios:
Infartos;
Deslocamentos;
Hemangiomas;
Trombose venosa.

3.1.4.2 O beb PIG

Foram definidos dois tipos de retardo do crescimento intrauterino ou de

bebs pequenos para idade gestacional (PIG):

O tipo PIG proporcional ou simtrico, com desnutrio crnica, em que

so afetados tanto o peso quanto o comprimento, desde o primeiro trimestre da
gravidez. Essas crianas nascem pequenas, mas com propores idnticas aos
parmetros da normalidade, como miniaturas perfeitas.
o tipo PIG desproporcional ou assimtrico, que recebe influncias no
terceiro trimestre, quando o peso aumentaria mais que o comprimento. O feto ento
utiliza suas reservas de gordura, o que provoca a perda de peso com manuteno
do comprimento e PC dentro da normalidade.

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3.2 CARACTERSTICAS GERAIS DO NEONATO

Nos primeiros 15 dias de vida, o neonato apresenta peculiaridades que o faz

ser perfeitamente individualizado.
Descrio das caractersticas padres do neonato nascido a termo, isto ,
neonato com perodo gestacional de 38 semanas.
Estatura mdia: sexo masculino, 50 cm; sexo feminino, 49 cm;
Peso mdio: varia entre 3.180 a 3.640 g;
Permetro ceflico: 33 a 37 cm;
Permetro torcico: 33 cm;
Batimentos cardacos: em torno de 120 batimentos por minuto, podendo
variar de 70 a 160;
Respirao: os movimentos respiratrios so visveis em nvel de parede
abdominal, numa frequncia em torno de 40 a 60 incurses por minuto;
Pele: a pele do neonato caracterizada por extraordinria finura, e por
isso, extremamente sensvel aos traumas. Ao nascer, apresenta o vrnix caseoso;
trata-se de uma camada gordurosa esbranquiada que cobre toda a pele,
acumulando-se nas dobras das articulaes. De acordo com as atividades do
neonato, dentro de horas, a pele assume uma colorao que vai do rseo ao
vermelho vivo, denominado de eritema fisiolgico. A cor plida intensa pode sugerir
estado de choque, anemia, anoxia, distrbio respiratrio, etc. Aps o eritema
fisiolgico, instala-se a descamao fisiolgica. No ombro e s vezes nos braos, a
pele fica coberta com um vu fino, chamado lanugo, que desaparece em poucas
semanas;
Cabelo: os cabelos dos neonatos a termo so geralmente sedosos e
finos;
Pregas plantares: o neonato a termo apresenta uma srie de pregas
plantares;
rgos genitais: o neonato masculino quase sempre apresenta fimose
acentuada; o escroto muitas vezes volumoso. No sexo feminino, chama ateno o
aumento de volume dos grandes lbios, a secreo vaginal geralmente de cor
branca e de consistncia cremosa;

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 Glndulas mamrias: aps o nascimento ocorre um aumento por dois ou
trs dias, permanecendo o ndulo palpvel por dois ou trs meses;
Temperatura: o neonato esfria-se e aquece-se facilmente em virtude da
imaturidade do sistema termorregulador. Ao nascer, sua temperatura igual a da
me. Depois cai de 1C a 30C, voltando em torno de seis horas, mais ou menos,
para 37C. Em seguida, varia de 34,7C a 36,7C;
Choro: vigoroso e de timbre varivel;
Postura: subordina-se atividade intrauterina e ao tnus muscular;
Atividade espontnea: os neonatos de termo tem maior atividade, os
movimentos dos membros inferiores so mais irregulares e dos superiores tendem a
ser simtricos.

3.3 CARACTERSTICAS DO NEONATO PREMATURO

Ao longo dos ltimos 30 anos vm se acumulando dados sobre as

caractersticas comportamentais e fisiopatolgicas sobre os prematuros.
Seguindo o mesmo referencial dos dados acima, segue a classificao do
prematuro:
Pele: quanto menor a IG, mais fina e lisa ser a pele do prematuro,
assumindo um aspecto gelatinoso nos fetos extremamente imaturos.
Orelha: no pr-termo extremo, a orelha tende a ser chata e disforme; o
encurvamento da borda do pavilho auricular inversamente proporcional IG.
Regio plantar: a ausncia de linhas indica prematuridade extrema.
Quanto maior a prematuridade, menos marcas sero encontradas nas plantas dos
ps.
Glndula mamria: a glndula mamria em geral no pode ser palpada no
PT, o que pode ser confundido na avaliao do RN-PIG que pode apresentar
diminuio acentuada ou at mesmo ausncia do tecido mamrio.
Arola mamria: a ausncia de arola uma caracterstica do PT,
podendo em alguns casos ser visualizado apenas o mamilo, ou a presena da
arola lisa sem a linha pontilhada.

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3.4 DIFERENAS ANATMICAS E FISIOLGICAS DOS NEONATOS

As diferenas anatmicas e fisiolgicas prprias do neonato so muitas. A

vulnerabilidade destes neonatos fica, muitas vezes, aumentada principalmente no
que se refere s questes cardiorrespiratrias, sendo a angstia respiratria, a
obstruo das vias areas e a insuficincia respiratria, patologias frequentemente
encontradas neste perodo.
H ainda, as diferenas estruturais e funcionais dos prematuros, que
tambm aumentam a suscetibilidade para complicaes cardiopulmonares e
complicaes clnicas. Algumas diferenas so protetoras e funcionais em um
neonato saudvel normal, mas podem contribuir para o aumento de complicaes
em neonatos pr-termo patolgicos.

3.4.1 Diferenas anatmicas

As diferenas que afetam a funo cardiopulmonar em neonatos incluem as

seguintes:

Laringe alta: permitindo que o neonato respire e degluta simultaneamente

at aproximadamente trs a quatro meses de idade. A posio alta da laringe e a
resistncia relativamente baixa da passagem area nasal contribuem para a
possibilidade de o neonato respirar exclusivamente pelo nariz.
No neonato, a laringe est localizada entre a terceira e quarta vrtebra
cervical, enquanto no adulto situa-se entre a quarta e a quinta; isto implica que
durante a laringoscopia as cordas vocais tm uma posio anterior e superficial em
relao s outras estruturas.

Tecido linftico: as vias areas podem se encontrar obstrudas em razo

do espessamento do tecido linftico.

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 Superfcie alveolar: no neonato a termo, esta rea representa
aproximadamente um vinte avos da rea da superfcie alveolar do adulto. O
desenvolvimento e a multiplicao alveolar contnua at aproximadamente oito
anos de idade, sendo que muito mais rpida no primeiro ano de vida. O neonato
usa esta capacidade de recrutar novos alvolos como condio protetora. Em
contraste com esse crescimento alveolar ps-natal, a formao das vias areas
condutoras est completa por volta da 16 semana de gestao. Durante a infncia,
o dimetro das vias areas e o suporte estrutural so reduzidos, e, portanto, as
chances de obstruo e colapso das vias areas aumentam, principalmente no
perodo neonatal.

Estruturas anatomofisiolgicas pulmonares: no neonato so

encontrados, em pequenos nmeros, os canais para ventilao colateral,
denominados poros de Kohn e canais de Lambert. Segundo Crane, embora pouco
se saiba sobre essas estruturas, a observao que os lobos mdio e superior
direitos (LMD e LSD) apresentam menos canais colaterais pode estar associado
com a maior incidncia de atelectasia de LMD e LSD em neonatos.

Caixa torcica: no neonato, a caixa torcica apresenta uma configurao

circular no plano horizontal. Esta configurao diminui a eficincia da ventilao e
aumenta a distoro no formato da parede torcica em razo do ngulo de insero
do diafragma que horizontal que, quando combinado caixa torcica, tambm
horizontal e mais cartilaginosa, altera as respostas musculares.

Cavidade oral: no neonato, a cavidade oral proporcionalmente menor do

que a lngua, podendo resultar em uma obstruo significativa.

Epiglote: o neonato tem a epiglote mais dura e estreita, com uma angulao
fora do eixo da traqueia, tornando difcil a fixao da epiglote com a lmina do
laringoscpio; alm deste fato, as cordas vocais so mais cartilaginosas e facilmente
lesadas.

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 Anel cricoide: no neonato, o anel cricoide a poro mais estreita das vias
areas, em vez das cordas vocais; portanto, a sonda endotraqueal, que passa
facilmente pelas cordas vocais, pode no prosseguir distalmente pela obstruo em
nvel de anel cricoide.

Traqueia: a traqueia do neonato curta, mede em torno de 4 a 5 cm; em

razo da curta distncia da traqueia, comum a extubao acidental ou ainda a
intubao seletiva direita.

3.4.2 Diferenas fisiolgicas

As principais diferenas que afetam a funo cardiopulmonar incluem as

seguintes:
Diminuio da complacncia pulmonar: os neonatos normais a termo
apresentam aumento na complacncia pulmonar na primeira semana de vida. A
diminuio da complacncia significa que o neonato est necessitando de maiores
presses de insuflao para manter o volume pulmonar, eles precisam trabalhar
mais para ventilar seus pulmes. Este problema aumenta com a deficincia de
surfactante e os alvolos so mantidos a volumes baixos, diminuindo a capacidade
residual funcional (CRF), o que comum ocorrer em diversas patologias neonatais.

Padro respiratrio: o padro respiratrio do neonato, normalmente,

irregular; este fato est diretamente relacionado imaturidade do recm-nascido.

Frequncia respiratria: os neonatos compensam as dificuldades

respiratrias aumentando a velocidade em vez da profundidade da ventilao.

Sono: o neonato dorme at 20 horas por dia podendo passar 80% desse
tempo em sono de movimento rpido dos olhos (REM), enquanto no adulto apenas
20% do tempo de sono na fase de sono REM. Durante o sono REM, ocorre grande
aumento do trabalho respiratrio secundrio diminuio do tnus muscular

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postural correspondente tambm musculatura intercostal, o que faz com que a
caixa torcica superior se retraia enquanto o diafragma se contrai. O trabalho
respiratrio aumenta ainda mais devido reduo de 30% na CRF durante o sono
REM.

Diafragma: O diafragma do neonato apresenta uma porcentagem reduzida

de fibras musculares do tipo I, vermelhas, correspondendo a aproximadamente 25%
se comparado com 50% no adulto, sendo estas fibras de contrao lenta, resistentes
fadiga e com alto teor de oxidao. No prematuro, as fibras de tipo I podem ser de
apenas 10% das fibras musculares do diafragma. Em consequncia disso, fica
aumentada a suscetibilidade fadiga da musculatura respiratria.

3.5 RECM-NASCIDOS DE ALTO RISCO

Vinte cinco a vinte e nove por cento dos bebs que requerem assistncia
neonatal intensiva so estimados como sendo de alto risco para comprometimento
neurolgico ou retardo do desenvolvimento.
Indicadores de risco para o desenvolvimento para encaminhamento terapia
neonatal:

Risco biolgico:
Peso abaixo de 1.500 g;
Idade gestacional menor ou igual a 32 semanas;
Pequeno para a idade gestacional;
Asfixia perinatal;
Problemas neurolgicos: hemorragia intracraniana; convulso neonatal;
meningite;
Doena pulmonar crnica: ventilao prolongada; broncodisplasia
pulmonar;
Hipoglicemia sintomtica;
Hiperbilirrubinemia;

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 Infeces congnitas (toxoplasmose, rubola, vrus da herpes tipo II,
sfilis, citomegalovrus).

Risco estabelecido:
Hidrocefalia;
Microcefalia;
Anormalidades cromossmicas;
Anormalidades musculoesquelticas;
Nascimento mltiplo acima de dois;
Leses do plexo braquial;
Miopatias congnitas;
Erros inatos do metabolismo;
Infeco por HIV.

Risco ambiental e social:

Abuso materno de drogas ou lcool;
Anormalidades no estado comportamental (irritabilidade excessiva,
instabilidade do estado comportamental).

FIM DO MDULO I

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