Principios generales 1

ANTIMICROBIANOS
Desde la identificacin de los primeros ATBs y su desarrollo, ha permitido una importante disminucin en la
mortalidad por enfermedades infecciosas, sin embargo es la aparicin de resistencia lo que preocupa las actuales
lneas de investigacin.
Principios del uso de ATBs
La eleccin del ATB depender de varios factores:
Identificacin del patgeno
Sitio de infeccin
Farmacocintica del frmaco
Farmacodinmica
Toxicidad potencial
Interaccin con otros frmacos
Costo y conveniencia de terapia
La terapia puede cambiar durante la administracin del tratamiento debido a cambios del estado del paciente
como a mayor informacin sobre la naturaleza de la infeccin.
El estimar la susceptibilidad del ATB depender de varios factores: sospecha del lugar y germen de infeccin,
lugar de adquisicin (intra v/s extrahospitalaria), ATB previos, aparicin de resistencia.
La terapia emprica debe ser modificada una vez que se identifique el agente y su sensibilidad. Se debe redefinir
disminuyendo el espectro antimicrobiano, producir la menor toxicidad, ser lo menos invasivo y menor costo
posible.
Farmacologa de ATBs
El objetivo de la terapia es que el ATB haga su efecto en el sitio de la infeccin. Para que esto sea efectivo la
concentracin del ATB debe exceder la CIM en el sitio de infeccin. La dosis ptima y la ruta de administracin
necesaria para lograr la concentracin teraputica, la apropiada monitorizacin para su eficacia y toxicidad
depende del estudio de la farmacocintica.
Farmacocintica
Absorcin: Las drogas ev se absorben rpida y completamente, por lo que se prefiere su uso en infecciones
severas. Las concentraciones pick son inmediatas. La ruta oral o im son menos rpidas e inciertas en su absorcin
debida a que pueden ser alteradas por situaciones fisiolgicas locales. Los pick de concentracin son ms lentos y
menores que en ev. La administracion im puede modificarse por alteraciones de circulacin local e hipotensin, la
vo por complicaciones del tracto GI como pH gstrico, colitis, isquemia, leo. Los alimentos pueden modificar la
absorcin en ambos sentidos.
Distribucin: Despus de la absorcin la droga se debe distribuir en distintos compartimientos. Esto depender
tanto del volumen (V) en que se distribuyen, la dosis de la droga (D) y su concentracin plasmtica (Cp); dado por
la relacin:
V= D/Cp
Sin embargo, esto es un proceso dinmico desde la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin; para los
distintos ATBs.
La mayora de las infecciones son extravasculares y los ATBs deben pasar al intersticio o fludo intracelular. Esto
depender de distintos factores:
Permeabilidad de membranas capilares: Existen fenestradas y no fenestradas. Durante las infecciones y
por accin de CK se producen alteraciones en las membranas permitiendo una mayor permeabilidad (en
general) o aumentando la impermeabilidad (como en el ojo).
Solubilidad lpidica. Permitir una mayor permeabilidad a las membranas capilares y celulares.
Unin a protenas. Mientras mayor afinidad menor permeabilidad y menos activa es la droga, sin embargo
sto es dependiente del equilibrio de frmaco unido a protenas vs droga libre.
Factores locales: pH local (abscesos), enzimas proteolticas presentes, cuerpos extraos (formacin de
slime) y tejido necrtico (menos vascularizado)
Eliminacin: La metabolizacin y eliminacin comienza en el momento de la administracin. El rango de
eliminacin es expresado en vida media (VM). Ms del 90% de una droga usada en monodosis es eliminada una
vez transcurrido 4 VM. Al ser utilizada en forma intermitente la eliminacin ocurre en ms VM.
La mayora de los ATBs es eliminado por el rin, lo cual depender de la filtracin glomerular, secreciones
tubulares o ambas. En menor porcentaje son eliminados por hgado (bilis) y deposiciones.
Toxicidad: Las alteraciones en la funcin renal y heptica pueden producir acumulacin del ATB si su dosis e
intervalo de administracin no es modificado. La toxicidad puede ocurrir por aumento de concentracin tanto en
sangre como en los tejidos.
La reduccin del clearence a <30% puede aumentar exponencialmente la VM de un ATB que se excreta por el
rin, y esto es mayor en ATBs que tienen mrgenes teraputicos estrechos.
Principios generales 2
Falla de terapia: La falla de una terapia ATB se puede deber a factores del germen, de la droga o del husped:
Germen: Inadecuada terapia, aparicin de resistencia intratratamiento, infeccin no bacteriana, infeccin
polimicrobiana, sobreinfeccin.
Droga. Dosis y/o intervalo de administracin inadecuada, test de sensibilidad errado o mal interpretado,
inadecuada concentracin en sitio de infeccin, mayor rango de eliminacin, interaccin con otros
frmacos.
Husped: Colecciones no drenadas, tejidos necrticos, cuerpos extraos, alteraciones de inmunidad,
alteraciones hemodinmicas.
Farmacodinamia
La farmacodinamia se relaciona con la concentracin de la droga en la sangre y en el sitio de infeccin, el tiempo
en que acta el ATB y sus efectos txicos.
CIM. Las drogas ATBs se diferencian en dos tipos: las bactericidas y las bacteriostticas. Las bacteriostticas
requieren de una buena defensa inmune del husped para eliminar completamente la infeccin. Son drogas
bacteriostticas los macrlidos, clindamicina, tetraciclina, sulfonidas, linezolid y cloranfenicol. Son bactericidas -
lactmicos, aminoglucsidos, vancomicina, fluoroquinolonas, daptomicina y metronidazol
La actividad ATB se aproxima a travs de la determinacin de la CIM que es definido como la concentracin
mnima de ATB que impide que una suspensin limpia de 10 5 UFC/ml llegue a ser turbia, despus de una
incubacin adecuada; la turbiedad generalmente connota al menos 10 veces incremento de la densidad
bacteriana. En forma simple es la concentracin ms baja de un frmaco que inhibe la multiplicacin del
microorganismo.
La CIM es una medicin de la potencia de una droga ATB. El punto de quiebre de CIM fue tradicionalmente
seleccionado en su habilidad de dividir dos poblaciones distintas, las susceptibles (bajo punto de corte CIM) y
resistente (sobre punto de corte).
Los ATBs se pueden dividir en 3 tipos segn sus caractersticas farmacodinmicas.
Accin bactericida dependiente del tiempo: Tiene relacin con el tiempo en que la concentracin se
encuentra sobre la CIM (-lactmicos y vancomicina). Estas drogas tienen accin bactericida y ningn o
poco efecto post-ATB (EPA). La duracin del tiempo en que el nivel de droga excede la CIM relacionado al
intervalo de dosis y consecuentemente a la frecuencia de administracin de la droga son importantes para
lograr su objetivo.
Accin bactericida dependiente a la concentracin y prolongado EPA (aminoglicsidos, fluoroquinolonas,
daptomicina, metronidazol). Tanto su accin bactericida como su EPA son concentracin dependiente, por
lo que la cantidad de droga (peak de concentracin) y rea bajo la curva de concentracin (AUC)
relacionado a la CIM, determinan la eficiencia de la droga, ms que la frecuencia de la dosis.
Accin bacteriosttica y moderada a prolongada EPA: Debido a su EPA prolongado su eficacia es menos
determinado por tiempo y ms por AUC una vez que las concentraciones exceden la CIM (macrlidos,
clindamicina, tetraciclina y linezolid).
Mecanismos de Resistencia a ATBs
Existen 2 tipos de resistencias: Intrnseca que es una caracterstica heredada propia de una especie que le
permite resistir a un ATB porque carece del sitio de accin o tiene barreras propias para detenerlo, ej la resistencia
de G(-) a vancomicina, ya que esta no logra penetrar la membrana externa. Resistencia adquirida: Cambio en la
composicin gentica de la bacteria que la hace resistente a una droga que era anteriormente activa.
Los distintos mecanismos de resistencia ocurren por:
Limitacin de concentracin intracelular del agente ATB
o Disminucin de la permeabilidad de la membrana externa
o Disminucin del influjo (transporte transmembrana)
o Aumento del eflujo
Metabolizacin del ATB por enzimas especficas, modificacin de enzimas o inactivacin de enzimas.
Modificacin del punto de accin: Cambio en receptores o enzimas
Creacin de vas alternativas al sitio de accin del ATB
Diseminacin de resistencia. El genoma bacteriano consiste en DNA cromosomal el que codifica las
caractersticas generales de las clulas, los procesos de reparacin y metablicos; y un DNA circular llamado
plsmido que codifica caractersticas suplementarias como virulencia y resistencia. La transferencia de material
gentico del plsmido a cromosoma puede ocurrir por recombinacin o por transposones. Los transposones son
pequeos DNAs mviles capaces de transferir DNA por remocin e insercin en otros DNAs, sean cromosomales
o plasmidios. Algunos genes de resistencia son transmitidos por este mecanismo tal como -lactamasas mediada
por plasmidios, genes de resistencia a tetraciclinas y enzimas modificadoras de aminoglucsidos.
Actividad ATB
Existen 3 puntos de accin principal de los ATBs: Modificar membranas o pared celular, alteraciones en sntesis y
bloqueo de vas metablicas. Los 5 puntos bsicos de esta actividad ATB son:
Principios generales 3
1. Inhibicin de sntesis de pared celular
2. Alteracin de membranas celular
3. Inhibicin de sntesis de protenas
4. Inhibicin de sntesis de cidos nucleicos
5. Antimetabolitos
1. Inhibicin de sntesis de pared celular
Es el mecanismo de accin ms comn y en este grupo estn los -lactmicos, vancomicina, isoniacida.
-Lactmicos: La sntesis de pared celular se cataboliza por enzimas especficas, stas se conocen como
protenas fijadoras de penicilina (PBP). Cuando las bacterias son expuestas a ATBs, los frmacos se unen a las
PBP de la membrana celular e inhiben la sntesis de peptidoglicano de la pared y liberan enzimas autolticas que
degradan la pared preformada, destruyendo la bacteria; por eso estos frmacos son bactericidas. Dentro de los -
lactmicos se encuentran:
Penicilinas: Obtenidas del cultivo del hongo Penicillium chrysogenum. Derivados de la sustancia han permitido
mejorar su absorcin y actividad contra grmenes G(-) (ampicilina). Principal accin es frente a G(+) y
anaerbicos.
Cefalosporinas: Originadas del hongo Cefalosporium. La modificacin de las molculas bsicas permiten
mejoras significativas en la actividad ATB y farmacocintica.
Carbapenmicos: Son escasas modificacin en relacin a otros -lactmicos, pero con mayor accin tanto a
aerbicos y anaerbicos, G(+) y G(-).
Vancomicina: Obtenida de un actinomiceto, es un glicopeptido que interfiere en la sntesis de pared celular de
G(+) en fase de crecimiento, interfiriendo en la elongacin de cadenas de peptidoglicano. No es activo contra G(-),
ya que la molcula no logra traspasar la pared externa.
Teicoplanina: Glicopptido similar a vancomicina. Sin resistencia cruzada.
2. Alteracin de Membranas Celulares
En este grupo de incluyen las polimixinas como la polimixima B y colistina. Tiene accin contra G(-), pero por su
nefrotoxicidad slo se ocupan en terapia tpica.
3. Inhibicin de Sntesis de Protenas
Aminoglucsidos: Atraviesan membrana celular y actan en el citoplasma donde inhiben la sntesis de protenas
por unin a ribosomas, tambin produciran errores de traslacin y disrupcin de las membranas celulares. Se
unen tanto a subunidad 30S y 50S. Su accin es principalmente contra G(-) con resistencia de estreptococos y
anaerobios.
Tetraciclinas: Son bacteriostticos de amplio espectro. Bloquean la unin del tRNA a la subunidad 30S ribosomal,
pero en forma dbil por eso su bacterioestaticidad.
Cloranfenicol: Se une a la subunidad 50S ribosomal y bloquea la formacin de enlaces peptdicos.
Macrlidos: Alteran la sntesis proteica por unin a la subunidad 50S, con actividad contra G(+) y atpicos.
Clindamicina: Tambin acta en la subunidad 50S, con actividad contra estafilococos y bacilos G(-) anaerbicos,
pero ineficaz contra G(-) aerbicas.
Quinupristin-dalfopristin: Se unen a los ribosomas principalmente a 50S inhibiendo sntesis de DNA. Con
actividad similar a vancomicina.
Oxazolidinonas: Linezolid es el disponible comercialmente. Se una a subunidad 50S. Tiene actividad similar a
vancomicina, anaerobios G(-) y mycobacterias.
4. Inhibicin de Sntesis de cido Nucleico
Rifampicina: Bactericida contra mycobacterium TB y cocos G(+) aerbicos, su accin es por unin a polimerasa.
Quinolonas: Inhibe la DNA girasa o topoisomerasa de bacterias, necesaria para el enrollamiento del DNA. La
girasa tiene 2 subunidades, (unin a quinolonas) y , la modificacin de stas produce resistencia.
Metronidazol: Produce un metabolito intermediario que destruye el DNA. Principal actividad contra anaerbicos
(incluyendo bacterioides fragilis).
5. Antimetabolitos
Las sulfas compiten con el cido p-aminobenzoico evitando la sntesis de cido flico. El trimetropim tiene afinidad
por la dihidrofolato reductasa, impidiendo la formacin de timidita.
ATBs Especficos
-Lactmicos
La presencia de un anillo -lactmico define la actividad qumica de esta familia de ATBs, la que componen:
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenmicos
Monobactmicos
Inhibidores de -lactamasa
La siguiente tabla muestra los distintos preparados para -lactmicos:
Principios generales 4

Farmacocintica y farmacodinmica
La administracin ev alcanza rpidos niveles de concentracin plasmtica elevados. Las penicilinas de depsito,
como la benzatina tienen una reabsorcin lenta, pero adecuada para alcanzar niveles plasmticos ptimos. La vo
es menor, por lo que se debe aumentar el nmero de dosis administradas.
La circulacin plasmtica es en forma libre (activa y unida a protenas plasmticas). Poseen amplia distribucin
corporal, incluida bilis y lquido articular. En LCR aumenta su concentracin sobre 10-30% cuando se altera la BHE
(como en meningitis).
Su metabolizacin es casi nula y la mayora se eliminan por va renal, excepto la ceftriaxona y cefoperazona que
se elimina por va biliar.
Son bactericidas lentas, relativamente independientes de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que sta
exceda la CIM para el microorganismo. Su efectividad se relaciona ms con el tiempo en que permanece con una
concentracin sobre la CIM (mnimo 40% del tiempo debe estar sobre CIM entre los intervalos). El efecto postATB
(EPA) es corto con excepcin de los carbapenmicos.
Mecanismo de accin
La sntesis de pared celular se cataboliza por enzimas especficas, stas se conocen como protenas fijadoras de
penicilina (PBP). Cuando las bacterias son expuestas a ATBs, los frmacos se unen a las PBP de la membrana
celular e inhiben la sntesis de peptidoglicano de la pared y liberan enzimas autolticas que degradan la pared
preformada, destruyendo la bacteria; por eso estos frmacos son bactericidas.
Actividad antibacteriana
Incluye actividad contra bacterias G(+), G(-) y espiroquetas. No son activas contra micoplasma (por carecer de
pared celular) ni bacterias intracelulares (clamidias). La resistencia a micobacterias se debe a presencia de -
lactamasas y penetracin lenta por grosor de la pared.
La PNC G es activa contra cocos G(+) y G(-), bacilos G(+) (incluidos anaerbicos), espiroquetas y algunos bacilos
G(-). La produccin de derivados del cido 6-aminopeniclico permiti preparados orales activos frente a
estafilococos y preparados con mayor actividad de penetracin en bacilos G(-), como anti-pseudomnicos.
Los inhibidores de -lactamasa son molculas de mayor afinidad frente a -lactamasas a las que se unen en
forma irreversible. Con baja actividad ATB intrnseca, excepto sulbactam frente a acinetobacter y otras bacterias
G(-) no fermentadoras. Restauran al -lactmico con el que se asocian mayor actividad inicial sobre resistentes
por produccin de BLasas y amplan el efecto sobre bacterias que innatamente producen la enzima (klebsiella pn.)
Las cefalosporinas de primera generacin tienen actividad frente a cocos G(+). Las nuevas generaciones pierden
parte de esta actividad en beneficio de mayor actividad frente a bacilos G(-). Todas carecen de cobertura para
enterococos, SAMR y listeria. Se clasifican en generaciones segn su espectro de accin desde G(+) y G(-).
1 generacin: Actividad similar a penicilinas, tipo ampicilina. Cefalotina, cefazolina, cefradina, cefadroxil.
2 generacin: Actividad ampliada contra algunas enterobacterias, haemophilus y anaerobios; actividad
disminuida contra cocos G(+). Cefuroxima, cefoxitina, cefaclor.
3 generacin: Actividad ampliada contra bacilos G(-) y menos actividad contra G(+). Cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazidima (principal accin antipseudomnica)
Principios generales 5
T-2. Propiedades farmacolgicas

Cefditoren y Cefpodoximo: Cefalosporina de 3 generacin oral, con actividad contra G(+) y G(-), no
Pseudomomas ni atpicos como Micoplasma, Chlamydia o Legionella. Aprobado para tratamiento de faringitis,
amigdalitis, bronquitis crnicas exacerbadas, neumonas de la comunidad como terapia ambulatoria e infecciones
de piel y tejidos blandos no complicadas.
Cefepime: Cefalosporina de 4 generacin se administra ev o im. Activo contra gram G(+) y G(-), sumando accin
antipseudomnica.
Carbapenmicos son betalactamicos de amplio espectro. Carecen de actividad frente a SAMR, VRE,
estenotrofononas y clostridium. Ertapenem: Carbapenmico de accin prolongada (1/d) ev o im. Con accin
amplia, no cubre enterococcus faecium, stenotrophomonas ni G(-) no fermentadores, como pseudomonas y
acinetobacter.
Astreonam, nico monobactmico disponible, tiene excelente actividad frente a bacterias G(-) aerbicas y
facultativas. Carece de actividad frente a G(+) y anaerbicos.
Efectos adversos
Los efectos adversos son pocos frecuentes y de poca importancia. El ms frecuente es la reaccin alrgica, el cual
tiene una tasa de reaccin cruzada segn las familias:
Penicilina vs cefalosporina: 10-15%
Penicilina vs carbapenmicos: 15-25%
Cefalosporina vs carbapenmicos: 25-50%
Las reacciones pueden ser
Principios generales 6

Glicopptidos
Son ATBs que actan sobre la pared bacteriana inhibiendo la sntesis de peptidoglicanos. Actualmente se dispone
de vancomicina (derivado de Amycalaptosis orientales), teicoplanina (Actinoflares teicomicetum) y la ovoparcina
utilizada en ganadera.
Farmacocintica
Por su mala absorcin no pueden darse por vo cuando se utilizan en tratamiento de enfermedades sistmicas. La
vancomicina no puede usarse por va im debido a que produce necrosis muscular. La teicoplanina se puede utilizar
ev o imr, sin embargo, la va ev logra mejores niveles sanguneos. Ambos se eliminan por va renal, por lo que sus
niveles deben ser monitorizados en pacientes con falla renal. Ambos no se dializan por lo que no requieren dosis
adicional post-dilisis.

Farmacocintica de glicopptidos

Tiene poca penetracin al SNC, por lo que se recomienda el uso de vancomicina intratecal. En hueso ambos
penetran en forma similar (15-20%), pero con mayores niveles para teicoplanina. La eliminacin fecal es casi nula,
por lo que se recomienda el uso vo para la terapia de clostridium. Ambos ATBs no interactan con citocromo P450.

Actividad ATB
Ambos ATBs tienen actividad frente a cocos y bacterias G(+) (estafilococos y estreptococos) y algunos anaerobios.
Son activos frente SAMR, pero la teicoplanina tiene menos actividad frente estafilococos coagulasas (-) y ms
accin frente estreptococos. Ambos son activos para listeria, bacillus, corinebacterios, actinomices, clostridium y
peptoestreptococos. No son activos frente a bacilos gram G(-), rickettsias y micobacterias.
Resistencia
La resistencia de enterococos a glicopeptidos se dividen en VanA, VanB y VanC segn al grado de resistencia,
induccin y transferencia de resistencia a vancomicina y teicoplanina.
VanA: Elevada resistencia a vancomicina y teicoplanina. Es inducible y se puede localizar en plsmidos y ser
transferible a otros G(+).
VanB: Moderada resistencia a vancomicina y sensible a teicoplanina. Es inducible, mediado por cromosoma y a
veces por conjugacin.
VanC: Baja resistencia a vancomicina y sensible a teicoplanina. Cromosmico, constitutivo y no transmisible.
En 1996 apareci la 1 cepa de SA con resistencia intermedia a vancomicina, la que se denomin VISA,
posteriormente aparecieron cepas VISA con resistencia intermedia a teicoplanina, por lo que se cambi su
Principios generales 7
denominacin a GISA (SA resistencia intermedia a glicopptidos). Su mecanismo de accin y transmisin an no
estn completamente aclarado.
Efectos adversos
La infusin rpida de vancomicina (<60min) puede desencadenar el Sd. de hombre rojo, caracterizado por prurito,
eritema de hemicuerpo superior, hipotensin e incluso paro cardaco (<0.1%). La flebitis se produce en 10%.
Nefrotoxicidad de muy baja incidencia, pero aumenta con el uso de otros nefrotxicos. Ototoxicidad es
excepcional. 1% presenta neutropenia o trombocitopenia que recupera al suspender la terapia.
La fiebre se produce en 2-8% de uso de teicoplanina.
Oxazolidinonas
Nuevos ATBs de accin distinta a los conocidos que se han desarrollado para actuar frente a infecciones por G(+)
multiresistentes. Tiene actividad principalmente para SA y enterococos. Linezolid es el frmaco actualmente
disponible.
Farmacocintica
Se absorbe 100%. Con buena distribucin corporal. En tejido pulmonar alcanza altos niveles de concentracin,
pero no as en las clulas alveolares. La penetracin sea 60%, LCR 70% con 40% de penetracin durante la
meningitis (en modelos animales). No interacta con citocromo P450 y su actividad post-ATB es de 3-4 horas,
especialmente para estreptococos y estafilococos, menor para enterococos.
Actividad ATB
Son bacteriostticos principalmente, aunque bactericidas para algunos anaerbicos.
Es activo frente a S. aureus (MS y MR), estafilococos coagulasa (-) sensibles y resistente, estreptococos,
Enterococos faecalis y faecium con independencia del patrn de resistencia.
Es inactivo frente a G(-). Activo frente a anaerobios como clostridium, peptoestreptococos, bacteroides,
fusobacterium y prevotella.
Es activo frente a Mycobacterium tuberculoso y otros.
Mecanismo de accin y resistencia
Acta inhibiendo la sntesis proteica al unirse a la subunidad 50S, impidiendo la formacin del complejo inicial 70S.
La resistencia se produce por una modificacin del gen 23SrRNA, que disminuye la afinidad del ATB a la
subunidad. No se ha demostrado resistencia cruzada con otros ATBs.
Efectos adversos
Son escasos, principalmente GI, erupcin cutnea y cefalea. Trombocitopenia en 3% que aparece despus de 2
semanas de uso. Tiene potencial interaccin con frmacos adrenrgicos y serotoninrgicos y puede aumentar la
respuesta presora al utilizarse con dopamina o adrenalina.
Aminoglucsidos
Son uno de los frmacos ms comunes en utilizacin clnica y a pesar de sus mltiples mecanismos de
resistencia, an es muy activo frente a bacterias G(-).

Clasificacin de aminoglucsidos
Principios generales 8
Farmacocintica
Su absorcin GI es mala, por lo que no se utilizan por esta va. La administracin im genera buenos niveles
sanguneos en 30-90 minutos. La va ev produce los mejores niveles sricos, debe ser administrado en forma lenta
debido a que su infusin rpida genera bloqueo neuromuscular.
Se distribuye en todos los tejidos con buenos niveles, debido a su poca unin a protenas y alta solubilidad. Sin
embargo, alcanza malos niveles en LCR, por lo que se recomienda su utilizacin intratecal. En lquido articular
alcanza niveles un poco menores que los plasmticos.
Todos se excretan por filtracin glomerural, sin metabolizacin previa alcanzando buenos niveles urinarios en las
primeras horas de administracin.
Farmacodinamia
Actividad bactericida dependiente de los niveles de concentracin, pero no del tiempo de exposicin a las
bacterias, por lo que el objetivo del tratamiento es administrar la dosis mxima posible que permita el lmite de
toxicidad.
Los aminoglucsidos tienen actividad post-ATB frente a bacterias G(+) y G(-) con duracin entre 0,5 y 7,5 horas.
Actividad
Tienen actividad frente a bacilos G(-) aerbicos con enterobacterias y otros no fermentadores como pseudomonas
y acinetobacter. Su actividad frente a bacterias G(+) estafilococos, estreptococos y enterococos con actividad
sinergia con -lactmicos y glucopptidos. Tambin tiene actividad frente a mycobacterias, principalmente con
sinergia a otros ATBs. No tiene actividad frente a neumococos, estenotrofomonas, bacterias anaerbicas,
rickettsias, hongos y micoplasmas.
Mecanismos de accin y resistencia
La accin comprende una interaccin inicial con la superficie externa de la membrana celular bacteriana,
transporte a travs de la membrana interna y finalmente la unin a sub-unidad 30S de los ribosomas, que inhibe la
sntesis de protenas llevando a la muerte celular.
La resistencia se desarrolla por modificacin enzimtica de la molcula (la ms frecuente), alteracin de la difusin
y mutacin ribosmica que origina menor afinidad por la subunidad 30S
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes son las de la tabla siguiente (incluido nivel de evidencia)
Principios generales 9
Dosis recomendadas
Las dosis son dependiente de los niveles que se logran a nivel srico y a la funcin renal del paciente. Las
siguientes tablas muestran las dosis recomendadas y su ajuste por funcin renal.

Efectos adversos
Generalmente bien tolerados por va ev o im, con poca reaccin inflamatoria local. Sus efectos son principalmente
nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Nefrotoxicidad: Oscila entre 5-30% de efectos adversos, manifestado como insuficiencia renal no oligrica, que
rara vez requiere dilisis. Generalmente el dao tubular es reversible.
Ototoxicidad: En ocasiones puede ser irreversible. Se debe a destruccin de clulas ciliadas externas del rgano
de Corti (para audicin) o de las clulas ciliadas de las crestas ampulares (para sistema vestibular). La incidencia
es entre 2-15%
Bloqueo neuromuscular: Poco frecuente, suele ser grave y a veces fatal. Debilidad muscular respiratoria, parlisis
flcida y midriasis son los sntomas ms comunes. Se relaciona con la perfusin rpida ev. Adems de medidas de
soporte se requiere uso de gluconato de Ca+2.
Macrlidos
Familia de ATBs, compuestos por un gran anillo lactnico. Esta estructura est presente en otros compuestos
como anfotericina B, sirulimus, tacrolimis, etc. La eritromicina es una base que con modificacin de sales
especficas se obtienen el resto de los macrlidos de esta familia. Sinercid es una streptogramina compuesta por
la unin de 2 compuestos quinupristina (estreptogramina A) y dalfopristina (estreptogramina B) que actan en
forma sinrgica. La modificacin de un compuesto del anillo de macrlidos por un grupo cetnico da origen a los
cetlidos, telitromicina, que actan en cepas de G(+) resistentes a macrlidos.

Farmacocintica
Con excepcin de la azitromicina todos los Macrlidos, estlidos y sinercid se metabolizan en el hgado. Son
lipoflicos por lo que ingresan al citoplasma alcanzan niveles citoplasmticos superiores a los plasmticos. Pasan
Principios generales 10
poco al LCR (<10%), pero en forma importante a saliva y secreciones bronquiales (>50%). La eliminacin es
principalmente biliar como metabolito y principio activo, aunque la claritromicina, puede en 30%, eliminarse por va
renal. No se metaboliza con hemodilisis.
Espectro bacteriano
Son activos frente a bacterias y protozoos.
1. Bacterias G(+) tanto cocos como bacilos.
2. Algunas bacterias G(-): moraxella, bordetella, campilobacter, neisseria, haemophilus, etc.
3. Microorganismo intracelular como micoplasma, clamidia, legionella, borrelia.
4. Algunos protozoos: toxoplasma, cryptosporidium, plasmodium.
5. Micobacterios principalmente no TB para la claritromicina.
Telitromicina es 2-8 veces ms activa que eritromicina frente a G(+) y tan activa como azitromicina frente a G(-).
Generalmente indicada en neumococos y estreptococos resistentes a Macrlidos.
Synercid es activo frente a cocos G(+), incluidos resistentes a PNC, meticilina, vancomicina y macrlidos. Slo
activo frente a enterococo faecium

Mecanismo de accin
Los macrlidos se unen reversiblemente al RNA ribosmico 23S, bloqueando la entrada por donde sale la protena
del ribosoma, por lo que su accin es bacteriosttica. Synercid tiene accin similar, sin embargo, por su accin
sinrgica se general actividad bactericida.
Los Macrlidos tienen actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con efecto post-
ATB. La telitromicina es concentracin dependiente (2-10 veces CIM), es bactericida frente a neumococo, con EPA
ms prolongado que Macrlidos. Frente a estreptococos es bactericida tambin, pero con actividad lenta tiempo
dependiente. Synercid es bactericida (excepto frente a E. faecium) y con EPA de 5 horas.
Se ha demostrado resistencia debido a:
1. Mutacin del sitio de unin del macrlido en ribosoma
2. Existencia de bombas de expulsin activa
3. Presencia de enzimas inactivantes.
Efectos adversos
Los efectos de intolerancia GI son los ms frecuentes, especialmente para eritromicina. Una complicacin rara,
pero ocasionalmente grave es la hepatitis colestsica en embarazadas que utilizan eritromicina durante el
embarazo. Tambin se ha descrito prolongacin de QT (principalmente eritromicina y claritromicina).
Telitromicina generalmente presenta alteraciones GI leves y raros casos de ictericia colestsica.
Synercid: Alteraciones GI, flebitis y colestasia.
Quinolonas
El cido nalidxico fue la 1 quinolona utilizada. Posteriormente las modificaciones realizadas al anillo 4-quinolona,
han permitido la generacin de nuevos frmacos de esta familia.
Al igual que las cefalosporinas se clasifican en generaciones. Las primeras generaciones (cido nalidxico y
pipemdico) tienen actividad frente a enterobacterias y algn otro G(-), prcticamente inactivas para G(+), atpicos
y anaerbicos. Las de 2 generacin (norfloxacino) tienen ms actividad frente a G(-), incluida pseudomona;
atpicos, moderada actividad frente a G(+), casi nula frente a anaerbicos. Las de 3 generacin (cipro y levo)
mantienen caractersticas de la 2 para G(-), con mayor actividad frente a G(+) y atpicos.
La de 4 generacin (moxifloxacino) tiene mayor actividad para G(+) y anaerbicos.

Farmacocintica
Su absorcin oral es >50% e incluso llegando a 100% en algunas. Los niveles sricos alcanzados son similares a
los de administracin ev. Buena distribucin corporal con concentraciones en bilis, prstata, pulmn y neutrfilos
Principios generales 11
superior que plasmtica. En LCR es menos del 50% de concentracin srica. La mayora se excretan por va
renal.
Su actividad es dependiente de la concentracin mxima alcanzada, la que relacionada a la CIM debe ser >10
para ser efectiva.
Mecanismo de accin
Se unen a las topoisomerasas inhibiendo su accin en el DNA cromosmico. Sin embargo, se sabe que esta sola
accin no es necesaria para que sea efectiva y deben existir acciones post-cromosmicas an desconocidas. La
resistencia se ha detectado en mutaciones puntuales de las topoisomerasas.
Efectos adversos
Por su accin en los cartlagos de conjuncin estn contraindicadas en nios y embarazas. Los efectos ms
comunes son GI (5-15%), SNC como vrtigos, somnolencia y confusin en 5%, piel con exantemas y prurito en
4%, alargamiento de QT (2%).
Metronidazol
Es un 5-nitroimidazol desarrollado inicialmente para el tratamiento de la tricomoniasis. Es bactericida para G(-),
anaerbicos y parsitos. Ms recientes son ornidazol y tinidazol.
Farmacocintica
Se absorben bien por vo con una biodisponibilidad >90%. Su absorcin es menor en supositorio (60%) y mucho
menor en vaginal (15%). Su vida media es de 6-12 hrs, mayor para ornidazol y tinidazol. Se distribuyen
adecuadamente en todos los tejidos y lquidos, tanto para vo como ev. 20% de unin a protenas. Su distribucin
en LCR es muy buena, an en ausencia de meningitis. Se metaboliza en hgado en un metabolito semiactivo con
actividad antiparasitaria. Se excreta por va renal en 70%.

Espectro de accin
Incluye protozoos (amebas, giardia, tricomonas, balantidium), bacterias anaerbicas (bacteroides fragilis,
fusobacterium, clostridium) y microaerbicas (gradnerella, helicobacter).
Mecanismo de accin
Su accin es por desestructuracin de ADN. El metronidazol ingresa a la clula donde por reaccin metablica
anaerbica tipo redox, es reducido unindose a DNA provocando prdida de configuracin, rotura catenaria y
generando otros compuestos txicos celulares.
La resistencia se produce por alteracin de enzimas de reduccin qumica. El rango de resistencia permanece
muy bajo (<1%).
Reacciones adversas
Generalmente son escasas y son de tipo GI. Efecto tipo disulfam al consumir OH. Rara vez produce rash,
alteraciones neurolgicas (dosis muy elevadas).
Sulfamidas
Son los primeros ATBs desarrollados. Son sintticos y bacteriostticos de amplio espectro, pero con importante
resistencia propia y cruzada. Con excelente actividad sinrgica con drogas tipo diaminopirimidinas como
pirimetamina y trimetropin.
Farmacocintica
Orales, tpicas y endovenosas. Con buena absorcin GI. Su distribucin es dependiente de cada compuesto,
dependiendo de unin a protenas y su metabolito. Generalmente todas se distribuyen en casi 80%, con mala
distribucin en LCR (40%). Se metabolizan en hgado por acetilacin en metabolitos inactivos. Se eliminan por
orina principalmente a velocidades dependientes de cada droga.
Espectro de actividad
Actualmente bastante restringida. Se utilizan en actinomicosis, nocardiosis, difteria y bacillus ntrax. Resistencias
intermedias para patgenos de va respiratoria alta y ETS. Resistencia variable frente a G(+) donde puede ser
alternativa oral (especialmente estafilococos). Sensible para estenotrofomonas. Asociado a diaminopirimidinas
tiene accin contra toxoplasma, plasmidium y pneumocystis.
Mecanismo de accin
Su accin es por interferencia del metabolismo del cido flico al competir con la enzima dihidropteroato. Por
tanto, carecen de folato necesario para sntesis de DNA. Las clulas mamferas no se afectan ya que carecen de
la enzima. Las diaminopirimidinas tambin interfieren en el metabolismo del folato por lo que su accin es
sinrgica.
Los mecanismos de resistencia son mltiples: disminucin de permeabilidad, eflujo, alteraciones enzimticas.
Reacciones adversas
Las reacciones de hipersensibilidad son muy frecuentes. Trastornos digestivos, alteraciones metablicas.
Contraindicadas en embarazo y lactancia. Alteraciones hidroelectrolticas por problemas tubulares.
Glicilciclinas
Nueva familia de antibiticos con esqueleto central similar a las tetraciclinas, derivados de la minociclina. El primer
antibitico desarrollado de este grupo es la tigeciclina.
Principios generales 12
Farmacocintica
Es de administracin exclusiva va endovenosa, requiere ajuste en caso de insuficiencia heptica avanzada (50%
disminucin en dosis de mantencin) dado que su principal va de eliminacin es fecal. Si bien aproximadamente
un 25% es de excrecin renal, no requiere ajuste por funcin renal ni en pacientes en hemodilisis. La
biodisponibilidad tisular del antibitico es buena, el volumen de distribucin aparente es de 600 litros, y alrededor
del 70 al 90% del principio activo est unido in vitro a protenas plasmticas, en funcin de la concentracin. La
tigeciclina se acumula en los granulocitos neutrfilos y las concentraciones intracelulares son de 20 a 30 veces
superiores a las registradas en el lquido extracelular.
Espectro de actividad
Antibitico bacteriosttico de amplia cobertura, incluyendo gram positivos, gram negativos y anaerobios,
incluyendo SAMR y cepas multiresistentes de Acinetobacter baumanii. No tiene actividad contra proteus spp ni
pseudomonas spp. La actividad contra anaerobios importantes, como especies de clostridios y bacteroides, es
suficiente.
Mecanismo de accin
Principalmente bacteriosttico, similar a las tetraciclinas acta mediante inhibicin de la subunidad 30S del
ribosoma bacteriano. Sin embargo, las glicilciclinas se unen con una afinidad cinco veces superior a la de las
tetraciclinas, por lo que tambin pueden actuar contra bacterias resistentes a las tetraciclinas.
Efectos secundarios
Los principales son nuseas, vmitos y diarrea, ocurriendo principalmente durante los 2 primeros das del
tratamiento. Otros efectos adversos frecuentes son el edema en el sitio de puncin, variaciones en la frecuencia
cardiaca, hipertensin, fotosensibilidad al igual que las tetraciclinas, alteracin de pruebas hepticas. Menos
frecuentemente compromiso hematolgico con anemia, trombocitopenia y leucocitosis. Contraindicado en
embarazo y la infancia.