UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA
REA: CIENCIAS DE LA SALUD
EXTENSIN PUNTO FIJO IVSS-HDRCS
PRCTICA MDICA IV (CLNICA MDICA) I-2016

FORMATO DE EVALUACIN CONTINUA DE HISTORIAS CLNICAS

Nombre y Apellidos: Nataniel Josu Alvarez Guanipa.

Docente: Dra. Marioskar Polanco.
Porcentaje: 20% (4 Puntos)
Observaciones
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Debe ser bien detallada, debe incluir negativos pertinentes

Porcentaje: 10% (2 puntos)

Observaciones
Antecedentes
Personales
Familiares No colocar lo que est en EA
Psicobiolgicos
Funcionales

Porcentaje: 45% (9 Puntos)

Observaciones

Examen Fsico General haciendo nfasis en el sistema

afectado (EA) y en comorbilidad concomitante. (4 puntos)
Diagnstico Clnico Sndromtico en orden jerrquico de
importancia de acuerdo a HC Colocando los criterios que
permiten realizar este diagnstico Y LUEGO EL DX ETIOLOGICO
Y LOS CRITERIOS QUE PERMITEN SUSTENTARLO. Dando
prioridad al DX que motiva el ingreso. (4 puntos)
Toda Historia Clnica debe llevar
Hoja de Resumen de Ingreso para desarrollar la capacidad
de SNTESIS. (1 punto)

Porcentaje: 25% (5 Puntos)

Observaciones
Evolucin Intrahospitalaria:
Debe utilizar el Sistema S.O.A.P. Plan de Trabajo Ideal:
Diagnstico, Teraputico, Seguimiento y Educativo

TOTAL DEFINITIVA: _________________________________Puntos

 Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Doctor Rafael Calles Sierra
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular: Prctica Mdica IV (Clnica Mdica)

Historia Clnica Historia N: 22-85-19

Apellidos y Nombres Cedula de Identidad N Edad Sexo Graffar

Sanchez de Polanca Deyse Jesus v 3.613.800 63 aos Femenino II
Fecha de Nacimiento Estado Civil Religin Ocupacin
07-11-1950 Casada Cristiano Catlico Ama de Casa
Lugar de Nacimiento Direccin de Habitacin Fecha de Ingreso
San Juan de los Cayos Maracay 28-07-2016

Motivo de Consulta: Aumento de volumen en Miembro Inferior Izquierdo.

Enfermedad Actual.
Se trata de paciente femenino de 63 aos de edad, natural de San Juan de los Cayos y procedente de
Maracay, Hipertensa y Diabtica Tipo 2, a quien familiar refiere inicio de enfermedad actual hace 10 das
aproximadamente, caracterizado por presentar aumento de volumen en miembro inferior izquierdo,
acompaado de signos de flogosis, dados por calor, rubor y dolor. Posteriormente se le agrega al cuadro
clnico el da de hoy disnea a grandes, medianos y pequeos esfuerzos, hasta llegar a la ortopnea.
Concomitantemente, alteracin en el estado de conciencia, dada por somnolencia y desorientacin
temporoespacial y alza trmica no cuantificada. Motivo por el cual es trada a este centro hospitalario, donde
se evala y se decide su ingreso.
Pertinentes Negativos: Escalofros, diaforesis, temblores.

Antecedentes Personales.
-Mdicos: Familiar refiere Hipertensin Arterial Sistmica, desde hace 15 aos aproximadamente, tratada
con furosemida 40 mg, va oral, cada 12 horas; Valsartn 80 mg va oral, orden da.
Diabetes Mellitus Tipo 2, diagnosticada hace 15 aos aproximadamente, sin tratamiento.
-Quirrgicos: Familiar refiere Colecistectoma hace 15 aos, sin complicaciones.
-Epidemiolgicos: Familiar refiere hospitalizacin anterior por Infeccin Respiratoria Baja: Neumona (No
especifica etiologa) hace 8 aos.
-Ginecolgicos: Familiar refiere Histerectoma Radical hace 20 aos.
Familiar niega antecedentes traumatolgicos, infectocontagiosos, asma bronquial, alergia a medicamentos.

Antecedentes Familiares.
Madre fallecida por Cncer de Mama (Familiar no aporta edad).
Padre fallecido por Enfermedad Cerebrovascular Aguda (Familiar no aporta etiologa ni edad).
8 hermanos = 4 vivos (2 Aparentemente Sanos, 1 Cncer de Mama, 1 Hipertenso) y 4 fallecidos por Infarto
Agudo al Miocardio.

Hbitos Psicobiolgicos.
Familiar refiere sueo nocturno, habitualmente interrumpido, 8 horas diarias.
Familiar refiere hbito cafico desde la adolescencia, caf con leche, 2 tazas diarias.
Familiar refiere hbito etlico, tipo cerveza, desde la adolescencia hasta hace 10 aos, sin embriagarse.
Familiar niega hbito tabquico, drogas, chim.
 Examen Funcional.
General
Familiar niega variaciones en el peso, fiebre, temblores.

Piel
En relacin con Enfermedad Actual.

Cabeza
Familiar niega cefalea, mareos, sncope, traumas.

Ojos
Familiar niega xeroftalmia, nistagmo, epifora, fotofobia.

Odos
Familiar niega otalgia, vrtigo, tinitus, sordera.

Nariz
Familiar niega rinorrea, epistaxis, sinusitis, obstrucciones.

Boca
Familiar niega edntula, halitosis, gingivorragia, xerostoma.

Garganta
Familiar niega disfagia, dolor, ronquera.

Respiratorio
Familiar niega dolor, tos, esputo, hemoptisis, disnea, apnea.

Osteomuscular
En relacin con enfermedad actual.

Cardiovascular
Familiar niega disnea, taquicardia, palpitaciones, claudicacin.

Gastrointestinal
Familiar refiere hbito evacuatorio conservado, en nmero de 1 al da, heces fecales de color y aspecto
normal bajo su apreciacin. Familiar niega dolor, eructos, flatulencias, hernias.

Genitourinario
Familiar refiere hbito miccional conservado, en nmero de 5 al da, de color y olor normal bajo su
apreciacin.
Familiar niega disuria, hematuria, piuria, nicturia, incontinencia.

Ginecolgicos
Familiar refiere Menarquia a los 11 aos.
Familiar refiere 4 gestas: 2 cesreas (1 de emergencia por pre-eclampsia severa); 2 abortos.
Familiar refiere Menopausia a los 50 aos.
Familiar niega frigidez, flujo.

Nervioso y Mental
Familiar niega parestesia, paresia, esttica, convulsiones.
 Examen Fsico General.
Paciente en malas condiciones generales, febril, taquicrdica, biotipo pcnico, facies lgica.

Signos Vitales Medidas Antropomtricas

Tensin Arterial: 140/90 mmHg. Peso: 91 kilogramos.
Tensin Arterial Media: 106 mmHg.
Talla: 1,55 metros.
Temperatura: 37,5 C.
ndice de Masa Corporal: 37,8 kg/m2
Frecuencia Cardiaca: 96 latidos por minuto.
CA: 130 cm.
Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones por minuto.

Piel
Fototipo IV, normocrmica, deshidratada, no se evidencian tatuajes.
Llenado capilar >2 segundos.
Movilidad, turgencia y elasticidad disminuidas.

Cabeza
Simtrica, normocfala, sin lesiones.
Cabello lisotrico, distribucin ginecoide, bien implantado.
Indolora a la palpacin.
Arteria temporal superficial visible con luz tangencial y palpable.
Glndulas partidas y submaxilares no visibles ni palpables.

Ojos
Cejas y pestaas bien implantadas.
Conjuntivas palpebrales plidas, ojos simtricos, esclerticas nacaradas.
Corneas transparentes, lisas y convexas; sin lesiones.
Pupilas isocricas, reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin presentes y conservados.

Odos
Pabellones auriculares bien implantados, isocrmicos con respecto a la cara, sin lesin aparente.
Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones.

Nariz
Nariz turgente, central y simtrica; isocrmica con respecto a regin facial.
Narinas permeables; mucosa rosada, sin lesiones.
Senos paranasales no dolorosos a la palpacin.

Boca
Labios simtricos, rosados, sin lesiones.
Conjuntiva oral plida, sin lesiones.
Lengua simtrica, central y mvil.
vula central y mvil.

Cuello
Simtrico, central, isocrmico, sin lesiones.
Movimientos activos y pasivos presentes y conservados.
Trquea central y mvil.
Tiroides Grado 0 segn Clasificacin Semiolgica del Bocio de la Organizacin Mundial de la Salud, al
aplicar maniobras de Quervain, Crile y Lahey.

Ganglios Linfticos
Cadenas Ganglionares cervicofaciales, axilares e inguinofemorales no visibles ni palpables.
 Trax Respiratorio
Simtrico, sin red venosa colateral.
Respiracin toracoabdominal, hipoexpansivo.
No se evidencia retraccin supraclavicular ni contraccin de la musculatura respiratoria durante la
inspiracin.
Ruidos laringotraqueal, traqueobronquial y murmullos vesiculares presentes, con agregados tipo crepitantes,
dispersos, en ambos hemitrax, y sibilantes inspiratorios.

Trax Cardiaco
Choque de la punta no visible con luz tangencial ni perpendicular en decbito supino.
pex palpable a nivel de quinto espacio intercostal izquierdo con lnea medioclavicular izquierda.
No doloroso a la palpacin.
Ruido Cardiaco RS1 presente, intensidad aumentada, amplitud conservada. Separacin normal aparente,
registrada en foco tricuspdeo durante inspiracin y espiracin.
Ruido Cardiaco RS2 presente, intensidad aumentada. Amplitud de separacin de A2 y P2 estrecha,
registrada en foco pulmonar durante la inspiracin, separacin ausente en espiracin. Intensidad
conservada. A2 ligeramente mayor. Sin soplos.

Mamas
Simtricas, complejos areola-pezn normoconfigurados. Sin lesin aparente. No dolorosas a la palpacin.

Sistema Venoso Perifrico

No se evidencia circulacin colateral, ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular.
Amplitud, ritmo e intensidad de los pulsos venosos perifricos concordantes con el ritmo cardiaco, a
excepcin del pulso pedial dorsal izquierdo, con pulsos disminuidos.
Pulso Venoso Yugular: Onda visible, seno x visible; sincrnica con el pulso.
Se evidencian vrices en miembro inferior izquierdo.

Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposo, sin estras, masas, tumoraciones ni lesiones.
Pulsacin artica abdominal no visible.
Cicatriz umbilical presente en mesogastrio, sin inflamacin ni herniacin.
Ruidos Hidroaoreos presentes en todos los cuadrantes, en nmero de 12 por minuto.
Sonoridad timpnica a la percusin en 8 cuadrantes. Sonoridad mate en Hipocondrio Derecho (Matidez
Heptica).
Hgado con tamao dentro del rango normal, segn hepatometra practicada (7,2 cm lnea paraesternal; 9,7
cm lnea medioclavicular; 10,1 cm lnea axilar anterior).
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda.
Maniobra de Mathieu negativa. Signo de Murphy negativo. Signo de McBurney negativo.

Urinario
Puntos Ureterales no dolorosos; Puo-percusin renal bilateral (-) negativa.

Genitales Femeninos
No explorados, ambiente no adecuado para realizacin del examen.

Recto
No explorado, ambiente no adecuado para la realizacin del examen.
 Extremidades
Simtricas, se evidencia aumento de volumen dado por edema que deja fvea y signos de flogosis, dados
por calor, dolor y rubor, mltiples lesiones ampollosas en miembro inferior izquierdo, en regin maleolar,
regin plantar y regin posterolateral de la tibia, con salida de secrecin serosa.
Permetros: Miembro Inferior Izquierdo: Tercio distal de tibia: 30 cm. Tercio Medial de Tibia: 32 cm.
Tercio Proximal de Tibia: 35 cm. Miembro Inferior Derecho: Tercio distal de tibia: 28 cm. Tercio Medial
de Tibia: 30 cm. Tercio proximal de Tibia: 32 cm.

Neurolgico
Paciente estuporoso, desorientado en tiempo, espacio y persona. Memoria reciente y tarda ausente.
Sensibilidad Superficial: Tctil, dolorosa y trmica conservadas.
Sensibilidad Profunda: Esterognosia, barognosia y grafiestesia conservadas.
Reflejos osteotendinosos presentes y conservados.
Evaluacin de Pares Craneales:
I Par. Olfatorio: Percibe Olores en ambas fosas nasales.
II Par. ptico: Agudeza visual conservada, campimetra normal.
III Par. Motor Ocular Comn: Movimiento ocular superior, inferior y convergente conservado.
IV Par. Troclear: Movimientos oculares inferiores y de divergencia conservados.
V Par. Trigmino: Sensibilidad al tacto y temperatura conservadas. Msculos simtricos.
VI Par. Motor Ocular Externo: Movilidad divergente conservada.
VII Par. Facial: Msculos de la expresin facial simtricos, sin alteraciones. Percepcin gustativa
conservada.
VIII Par. Vestibulococlear: Rama Coclear: Sin alteraciones ; Rama Vestibular: No explorada, paciente no
colabora.
IX Par. Glosofarngeo: Percepcin gustativa conservada.
X Par. Vago: Reflejo nauseoso presente. Paladar mvil. vula mvil y centrada al emitir ruidos.
XI Par. Accesorio Espinal: Movimientos activos, pasivos y contra-resistencia conservados.
XII Par. Hipogloso: Movimientos de la lengua activos y contra-resistencia conservados.
Fuerza Muscular Braquiocrural Izquierda IV/V, Fuerza Muscular Braquiocrural Derecha V/V.
Respuesta Ocular 4, Respuesta Verbal 4, Respuesta Motora 6 = Escala de Glasgow 14 puntos/15.

Diagnstico Clnico Sindromtico:

-Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
-Sepsis Severa.

Diagnstico Etiolgico:
1. Sepsis Punto de Partida Infeccin de Piel y Partes Blandas:
1.1.- Celulitis Ampollosa en Miembro Inferior Izquierdo.
2. Cardiopata Hipertensiva Dilatada: Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase Funcional II.
3. Hipertensin Arterial Sistmica.
4. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada
5. Sndrome Metablico.
6. Arteriopata Obstructiva Perifrica.
7. Anemia Moderada Normoctica Normocrmica.
8. Enfermedad Renal Crnica Estadio 5 en Hemodilisis.
9. Obesidad Tipo II.

Examen Practicado por:

IPG. Nataniel Josu
Alvarez Guanipa
C.I. v 24.305.880
UNEFM Medicina
 Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Doctor Rafael Calles Sierra
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular: Prctica Mdica IV (Clnica Mdica)

Justificacin Diagnstica

1. 1. Sepsis Punto de Partida Infeccin de Piel y Partes Blandas: Celulitis Ampollosa en Miembro
Inferior Izquierdo
Se debe pensar en Staphylococcus aureus como germen infectante en una Infeccin de Piel y Partes
Blandas, ya que este germen es el responsable del 60% de ellas (Y a su vez, 50% es originada
Staphylococcus aureus Metilcilino Resistente). Adems, establece que los pacientes con patologas de base
(En este caso Diabetes Mellitus Tipo 2) tienen un mayor riesgo de desarrollar este tipo de infecciones.

Esto da como resultado vesculas y ulceraciones de aspecto costroso o de escara, dolorosos, eritematosas,
que contienen lquido turbio; y se asocian a leucocitosis y signos de respuesta inflamatoria sistmica y
bacteremia.
GOLDMAN L., SCHAFER A. Cecil Tratado de Medicina Interna. 24 Edicin. Editorial ELSEVIER. Barcelona, 2013. Pg 1819;1820 Volumen II.

Se introdujo el trmino Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) definido como la respuesta
generalizada del organismo ante determinados estmulos, cuya presencia puede deberse etiologa infecciosa
o no infecciosa, en la que aparecen dos o ms de los siguientes hallazgos clnicos:
Temperatura mayor de 38C o menor de 36C..
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
Hiperventilacin con frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg.
Alteracin del recuento de leucocitos con ms de 12.000 o menos de 4.000/mm3, o ms del 10%
de cayados.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Definiciones de Infecciones Graves y Sepsis. USA, 1992.

Basndose en los sntomas y signos anteriormente expuestos se han propuesto los siguientes sndromes
spticos o estadios de la sepsis:
Sepsis: SRIS debido a infeccin documentada, clnica y/o microbiolgicamente.
Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin [presin arterial sistlica (PAS) <
90 mmHg o disminucin de la PAS en 40 mmHg o ms con respecto a valores basales, en ausencia
de otras causas de hipotensin] o hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del
estado mental).
Conferencia de consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (Levi et al, 2003)18.

La paciente lleg en malas condiciones generales, taquicrdica, taquipnica; al realizar hemograma se

evidenci WBC en 3080 x mm3; por lo cual cumple con la definicin de Sndromes de Respuesta
Inflamatoria Sistmica. Asimismo, se asoci dicha clnica al proceso infeccioso que estaba presentando
(SRIS + infeccin documentada clnica = Sepsis). Y adems presento disfuncin orgnica, asociada a
oliguria y alteracin del estado mental, por lo cual se dio el diagnstico sindromtico de Sepsis Severa.
2. Cardiopata Hipertensiva Dilatada: Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase Funcional II.
Se define como miocardiopata dilatada a la combinacin de dilatacin y de disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo o de ambos ventrculos. Su origen puede ser idioptico o especfico (de origen isqumico,
hipertensivo, inflamatorio y otros). Se puede expresar clnicamente como un hallazgo casual de
cardiomegalia, o ser responsable de arritmia, embolismo, insuficiencia cardaca o de muerte sbita.
Richardson P., McKenna W. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the
definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996;93: 841-842.

Debido a la alta prevalencia de la cardiopata isqumica en la poblacin general como causa de disfuncin
sistlica, es comn agruparla en dos grupos de acuerdo con la presencia o no de enfermedad coronaria
obstructiva, como Miocardiopata Isqumica de causa isqumica o no isqumica.
Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. New England Journal of Medicine 1994;331: 1564-1575.

Ante la sospecha clnica de un paciente con sntomas de insuficiencia cardiaca se le realiza una
radiografa de trax para comprobar si existe un aumento de la silueta del corazn. El diagnstico
definitivo se hace tras un ecocardiograma que permita ver la dilatacin de las cavidades cardiacas y
la disfuncin miocrdica.
FCILA L. Miocardiopata Dilatada. Fundacin Espaola del Corazn. Valencia, 2015.

Comnmente se utilizada como mtodo para la clasificacin funcional de pacientes con insuficiencia cardaca
la escala de la NYHA, que designa 4 clases (I, II, III y IV), basndose en las limitaciones en la actividad fsica
del paciente ocasionadas por los sntomas cardacos:

Clase I No limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso.

Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. La actividad ordinaria

ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III Marcada limitacin de la actividad fsica. Confortables en reposo. Actividad fsica menor que la
ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin disconfort. Los sntomas de
insuficiencia cardaca o de sndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza
cualquier actividad fsica, el disconfort aumenta.
New York Health Association. Comit de Criterios para Insuficiencia Cardiaca Congestiva. New York, 1976.

Radiografa de Trax de Ingreso: Lateralizada, rotada, inspirada, se evidencia tronco braquial acentuado
en rea auricular derecha, se evidencia catter en Hemodilisis Derecho, catter de va venosa central
izquierdo, botn artico prominente, silueta cardiaca aumentada, ICT mayor a 0,5. Ambos hemidiafrgmas
elevados.

3. Hipertensin Arterial Sistmica

Clasificacin PA PAS mmHg PAD mmHg
Normal <120 Y <80
Prehipertensin 120-139 80-89
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 >160 >100
JNC. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection, evoluation and treatment of High Blood Pressure. USA, 2004.
 4. Diabetes Mellitus Tipo 2
La Diabetes Mellitus comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de
la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interaccin compleja entre gentica
y factores ambientales. La Diabetes Mellitus Tipo 2 es un grupo heterogneo de trastornos que se
caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secrecin de dicha hormona y una
mayor produccin de glucosa.
LONGO D., FAUCI I. Harrison Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. Editorial McGrawHill. CDMX, 2012. Pg 2968 Volumen 2.

Entre los criterios diagnsticos de la diabetes mellitus se encuentran:

-Sntomas de diabetes ms concentracin de glucemia al azar 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) o bien,
-Glucosa plasmtica en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml) o bien,
-A1C > 6.5%c o bien,
-Glucosa plasmtica a las 2 h 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba oral de tolerancia a la
glucosa.
LONGO D., FAUCI I. Harrison Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. Editorial McGrawHill. CDMX, 2012. Cuadro 344-2 - Pg 2970 Volumen 2.

A pesar de que en estos momentos la paciente no cursa con positividad del nico criterio que pudo ser
medido al momento del ingreso (Glicemia Srica ocasional elevada), se cuenta con el antecedente el cual
es referido por familiares, por lo cual permanece como diagnstico.

5. Sndrome Metablico
Criterio Valor Predictivo
Circunferencia Abdominal >88 cm en mujeres
Triglicridos 150 mg/dl o en tratamiento
HDL-Colesterol <50 mg/dl en mujeres
Presin Arterial Sistlica 130 mmHg Diastlica 85 mmHg o en Tratamiento
Glicemia >100 mg/dl o con Tratamiento o Diabetes Mellitus Tipo 2.
Adult Treatment Panel III. ATP III. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults USA, 2002.
El diagnstico de Sndrome Metablico se realiza con 3 o ms criterios positivos, en este caso la paciente
cuenta con 3 de ellos positivos.

6. Arteriopata Obstructiva Perifrica

Este diagnstico se realiz con un Ecosonograma Doppler Arterial de miembros inferiores, el cual report:
Miembro Inferior Izquierdo con arteriosclerosis y ateromatosis severa, con estenosis entre 20 y 50% de
segmentos proximales, tibial posterior por estenosis entre 50 y 99%, tibia anterior y pedial con estenosis
entre 50 y 70%.

8. Enfermedad Renal Crnica Estado 5 en Hemodilisis

Estadio Tasa de Filtracin Glomerular Dao Renal
1 >105 ml/min Alto y ptimo
2 75-89 ml/min Leve
3A 45-59 ml/min Leve-Moderado
3B 30-44 ml/min Moderado-Grave
4 15-29 m/min Grave
5 <15 ml/min Fallo Renal

La Tasa de Filtracin Glomerular es un indicador de funcionalismo renal, se calcula mediante diversas

frmulas, la ms utilizada debido a que requiere menos parmetros de laboratorio para su clculo, es la
Frmula de Crockcorft-Gault: (140-edad) x peso (kg) / 72 x Creatinina Srica. Aplicndola en la paciente
140-63 x 91 / 72 x 8 TFG = 12,16 ml/min.
 9. Obesidad Tipo II
ndice de Masa Corporal Clasificacin
< 16 kg/m2 Infrapeso: Delgadez Severa
16 16,99 kg/m2 Infrapeso: Delgadez Moderada Infrapeso
17 18,49 kg/m2 Infrapeso: Delgadez Aceptable <18,5 kg/m2
18,5 24,99 kg/m2 Peso Normal Normal
25 29,99 kg/m2 Sobrepeso Sobrepeso
30 34,99 kg/m2 Obesidad Tipo I
35 40 kg/m2 Obesidad Tipo II Obesidad
>40 kg/m2 Obesidad Tipo III >30 kg/m2
World Health Organization

Segn la clasificacin referida, y basndose en los parmetros establecidos (Peso: 91 kilogramos.

Talla: 1,55 metros) Se obtiene un ndice de Masa Corporal: 37,8 kg/m2.
 Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Doctor Rafael Calles Sierra
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular: Prctica Mdica IV (Clnica Mdica)

Resumen de Ingreso Historia N: 22-85-19

Apellidos y Nombres Cedula de Identidad N Edad Sexo Graffar

Sanchez de Polanca Deyse Jesus v 3.613.800 63 aos Femenino II
Fecha de Nacimiento Estado Civil Religin Ocupacin
07-11-1950 Casada Cristiano Catlico Ama de Casa
Lugar de Nacimiento Direccin de Habitacin Fecha de Ingreso
San Juan de los Cayos Maracay 28-07-2016

Motivo de Consulta: Aumento de volumen en Miembro Inferior Izquierdo.

Enfermedad Actual.
Se trata de paciente femenino de 63 aos de edad, natural de San Juan de los Cayos y procedente de
Maracay, Hipertensa y Diabtica Tipo 2, a quien familiar refiere inicio de enfermedad actual hace 10 das
aproximadamente, caracterizado por presentar aumento de volumen en miembro inferior izquierdo,
acompaado de signos de flogosis, dados por calor, rubor y dolor. Posteriormente se le agrega al cuadro
clnico el da de hoy disnea a grandes, medianos y pequeos esfuerzos, hasta llegar a la ortopnea.
Concomitantemente, alteracin en el estado de conciencia, dada por somnolencia y desorientacin
temporoespacial y alza trmica no cuantificada. Motivo por el cual es trada a este centro hospitalario, donde
se evala y se decide su ingreso.
Pertinentes Negativos: Escalofros, diaforesis, temblores.

Antecedentes Personales.
-Mdicos: Familiar refiere Hipertensin Arterial Sistmica, desde hace 15 aos aproximadamente, tratada
con furosemida 40 mg, va oral, cada 12 horas; Valsartn 80 mg va oral, orden da.
Diabetes Mellitus Tipo 2, diagnosticada hace 15 aos aproximadamente, sin tratamiento.
-Quirrgicos: Familiar refiere Colecistectoma hace 15 aos, sin complicaciones.
-Epidemiolgicos: Familiar refiere hospitalizacin anterior por Infeccin Respiratoria Baja: Neumona (No
especifica etiologa) hace 8 aos.
-Ginecolgicos: Familiar refiere Histerectoma Radical hace 20 aos.
Familiar niega antecedentes traumatolgicos, infectocontagiosos, asma bronquial, alergia a medicamentos.

Antecedentes Familiares.
Madre fallecida por Cncer de Mama (Familiar no aporta edad).
Padre fallecido por Enfermedad Cerebrovascular Aguda (Familiar no aporta etiologa ni edad).
8 hermanos = 4 vivos (2 Aparentemente Sanos, 1 Cncer de Mama, 1 Hipertenso) y 4 fallecidos por Infarto
Agudo al Miocardio.

Hbitos Psicobiolgicos.
Familiar refiere sueo nocturno, habitualmente interrumpido, 8 horas diarias.
Familiar refiere hbito cafico desde la adolescencia, caf con leche, 2 tazas diarias.
Familiar refiere hbito etlico, tipo cerveza, desde la adolescencia hasta hace 10 aos, sin embriagarse.
Familiar niega hbito tabquico, drogas, chim.
 Examen Fsico General.
Paciente en malas condiciones generales, febril, taquicrdica, biotipo pcnico, facies lgica.
Signos Vitales Tensin Arterial: 140/90 mmHg. Tensin Arterial Media: 106 mmHg. Temperatura: 37,5 C.
Frecuencia Cardiaca: 96 lpm. Frecuencia Respiratoria: 24 rpm. Peso: 91 kg. Talla: 1,55 m. IMC: 37,8 kg/m2.

Trax Cardiopulmonar
Simtrico, sin red venosa colateral. Respiracin toracoabdominal, hipoexpansivo. Ruidos laringotraqueal,
traqueobronquial y murmullos vesiculares presentes, con agregados tipo crepitantes, dispersos, en ambos
hemitrax, y sibilantes inspiratorio. Ruidos Cardiacos Rtmicos, sin soplos.

Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposo, sin estras, masas, tumoraciones ni lesiones.
Ruidos Hidroaoreos presentes en todos los cuadrantes, en nmero de 12 por minuto.
Sonoridad timpnica a la percusin en 8 cuadrantes. Sonoridad mate en Hipocondrio Derecho.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda.

Extremidades
Simtricas, se evidencia aumento de volumen dado por edema que deja fvea y signos de flogosis, dados
por calor, dolor y rubor, mltiples lesiones ampollosas en miembro inferior izquierdo, en regin maleolar,
regin plantar y regin posterolateral de la tibia, con salida de secrecin serosa. Permetros: Miembro
Inferior Izquierdo: Tercio distal de tibia: 30 cm. Tercio Medial de Tibia: 32 cm. Tercio Proximal de Tibia:
35 cm. Miembro Inferior Derecho: Tercio distal de tibia: 28 cm. Tercio Medial de Tibia: 30 cm. Tercio
proximal de Tibia: 32 cm.

Neurolgico
Paciente estuporoso, desorientado en tiempo, espacio y persona. Memoria reciente y tarda ausente.
Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos osteotendinosos presentes y conservados. Fuerza
Muscular Braquiocrural Izquierda IV/V; Braquiocrural Derecha V/V. Escala de Coma de Glasgow = Ocular
(Espontnea) 4, Verbal (Sonidos Incomprensibles) 4, Motora (Localiza el Dolor) 5 = 14 puntos/15.

Exmenes Complementarios.
Laboratorios: Hgb 7,4 gr/dl. Hct 25,4%. Wbc 3080 x mm3 Neut 58% Linf 41% Plt 125000 x mm3. VCM 92,12 fl.
HCM 2,48 pg. Glicemia 98 mg/dl. Creatinina 8 mg/dl. TFG 12,16 ml/min. Sodio 135,3 mE/l. Potasio 4,81 mEq/l.
Cloro 108 mEq/l. Calcio 9,4 mg/dl. Magnesio 1,69 mg/dl.
Electrocardiograma: RS / 71 lpm / PR: 0,12 / QRS: 0,12 / QT: 0,40 / QTC: 0,43 / Eje: +90 / Trazo Normal.
Radiografa de Trax: Lateralizada, rotada, inspirada, se evidencia tronco braquial acentuado en rea
auricular derecha, se evidencia catter en Hemodilisis Derecho, catter de va venosa central izquierdo,
botn artico prominente, silueta cardiaca aumentada, ICT mayor a 0,5. Ambos hemidiafrgmas elevados

Diagnstico Clnico Sindromtico:

-Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
-Sepsis Severa.

Diagnstico Etiolgico:
1. Sepsis Punto de Partida Infeccin de Piel y Partes Blandas:
1.1.- Celulitis Ampollosa en Miembro Inferior Izquierdo.
2. Cardiopata Hipertensiva Dilatada: Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase Funcional II.
3. Hipertensin Arterial Sistmica.
4. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada.
5. Sndrome Metablico.
Examen Practicado por:
6. Arteriopata Obstructiva Perifrica.
7. Anemia Moderada Normoctica Normocrmica. IPG. Nataniel Josu
8. Enfermedad Renal Crnica Estadio 5 en Hemodilisis. Alvarez Guanipa
C.I. v 24.305.880
9. Obesidad Tipo II. UNEFM Medicina
 Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Doctor Rafael Calles Sierra
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular: Prctica Mdica IV (Clnica Mdica)
Historia N: 22-85-19
Evolucin
Apellidos y Nombres Cedula de Identidad N Edad Sexo Graffar
Sanchez de Polanca Deyse Jesus v 3.613.800 63 aos Femenino II

Fecha de Nacimiento Estado Civil Religin Ocupacin

07-11-1950 Casada Cristiano Catlico Ama de Casa

Lugar de Nacimiento Direccin de Habitacin Fecha de Ingreso

San Juan de los Cayos Maracay 28-07-2016

I Da de Evolucin Intrahospitalaria

Diagnstico: 1. Sepsis Punto de Partida Infeccin de Piel y Partes Blandas:

1.1.- Celulitis Ampollosa en Miembro Inferior Izquierdo.
2. Cardiopata Hipertensiva Dilatada: ICC Clase Funcional II.
3. Hipertensin Arterial Sistmica.
4. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada
5. Sndrome Metablico.
6. Arteriopata Obstructiva Perifrica.
7. Anemia Moderada Normoctica Normocrmica.
8. Enfermedad Renal Crnica Estadio 5 en Hemodilisis.
9. Obesidad Tipo II.

Signos Vitales: Tensin Arterial 130/80 mmHg. Tensin Arterial Media 113 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 92 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria 24 respiraciones por min.

Problema 1.
Subjetivo: Familiar refiere noche intranquila, dolor en miembro inferior izquierdo y fiebre. Niega astenia,
hipotensin.

Objetivo: -Extremidades: Se observa miembro Inferior izquierdo edematizado, y signos de flogosis, dados
por calor, dolor y rubor, con mltiples lesiones ampollosas. Permetros: Miembro Inferior Izquierdo: Tercio
distal de tibia: 30 cm. Tercio Medial de Tibia: 32 cm. Tercio Proximal de Tibia: 35 cm. Miembro Inferior
Derecho: Tercio distal de tibia: 28 cm. Tercio Medial de Tibia: 30 cm. Tercio proximal de Tibia: 32 cm.

Problema 2, 3, 7, 8
Subjetivo: Familiar niega disnea, claudicacin, ortopnea, astenia.

Objetivo: -Trax Cardiopulmonar: Simtrico. Normoexpansivo. Ruidos Respiratorios Audibles, con agregados
tipo crepitantes, dispersos, en ambos hemitrax, y sibilantes inspiratorio. Ruidos Cardiacos Rtmicos, sin
soplos.

Problema 4, 5, 9
Subjetivo: Familiar niega poliuria, polifagia, polidipsia.

Objetivo: Peso: 91 kg. Talla: 1,55 m. IMC: 37,8 kg/m2 CA: 130 cm. Diuresis: 400 ml/24horas. Glicemia Srica:
98 mg/dl.
Plan Diagnstico
-Realizar Electrocardiograma, para verificar estado de la funcin cardiaca al ser un paciente con Hipertensin
Arterial Sistmica e Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

-Realizar Hemograma Completo, para observar niveles de Hemoglobina, Hematocrito, leucocitos y

plaquetas. Identificando posible infeccin, estado de hipercoagulabilidad, anemia.

-Realizar control de Qumica Sangunea (Glicemia, Urea, Creatinina), para monitorizar niveles de glicemia
plasmtica y evitar estados de hipo o hiperglicemia; y la funcin renal, para evitar complicaciones con
respecto a las funciones vitales del paciente.

-Realizar ionograma srico, para verificar valores de electrolitos sricos, ya que los desequilibrios
hidroelectrolticos pueden condicionar estados de alteracin del estado neurolgico.

Plan Teraputico
-Dieta Blanda, hiposdica, hipograsas, de proteccin gastroduodenal con restriccin hdrica.

-Antibioticoterapia de amplio espectro, que cubra gram positivos, gram negativos y anaerobios, para
contrarrestar el proceso sptico que se evidencia en la paciente.

-Inhibidor de la Bomba de Protones, para reforzamiento de las paredes gstricas.

-Diurtico de Asa, para aumentar el flujo sanguneo renal disminuyendo as la presin de llenado del
ventrculo izquierdo.

-Inhibidor selectivo de la Fosfodiesteresa III, como profilaxis antitrombtica.

-Inhibidores de la agregacin plaquetaria, para prevenir eventos aterotrombticos.

-Microesquema de Insulina Cristalina, para disminuir la glucosa en sangre, incrementar el transporte de

glucosa a las clulas, inhibir la glucogenolisis y gluconeognesis, incrementar la lipognesis en hgado y
tejido adiposo e inhibir la liplisis.

Plan de Seguimiento
-Monitoreo continua de Signos Vitales.

-Tabla de control horario de signos vitales, para verificar las variaciones en los mismos.

-Control de Gasto Urinario, cuantificando micciones en 24 horas.

-Curva de Temperatura, como uno de los indicadores para evaluar la respuesta al antibitico.

-Curva de Glicemia. para evitar complicaciones relacionadas a un estado hiper o hipoglicmico.

Plan Educativo
Explicar a familiares todos los factores de riesgo que presenta la paciente, la historia natural de la
enfermedad, su sintomatologa y cmo el pronstico vara dependiendo de la etiologa del mismo y la
condicin propia de cada individuo. Acotando adems, el estado en el cual se encuentra la paciente, y de
qum manera ser administrado el tratamiento necesario para mejorar condicin.

Examen Practicado por:

IPG. Nataniel Josu
Alvarez Guanipa
C.I. v 24.305.880
UNEFM Medicina
 Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Doctor Rafael Calles Sierra
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular: Prctica Mdica IV (Clnica Mdica)
Historia N: 22-85-19
rdenes Mdicas
Apellidos y Nombres Cedula de Identidad N Edad Sexo Graffar
Sanchez de Polanca Deyse Jesus v 3.613.800 63 aos Femenino II

Fecha de Nacimiento Estado Civil Religin Ocupacin

07-11-1950 Casada Cristiano Catlico Ama de Casa

Lugar de Nacimiento Direccin de Habitacin Fecha de Ingreso

San Juan de los Cayos Maracay 28-07-2016

Ordenado: 1. Ingresar a cargo de Medicina Interna.

28-07-2016 2. Dieta blanda, hiposdica, hipograsa, de proteccin gastroduodenal y renal, con seleccin
02:00 pm
de Hidratos de Carbono.
3. Cuidados propios de enfermera:
3.1.- Oxgeno O2 Hmedo 3 litros por minuto en caso de Disnea (SOS).
3.2.- Control de Signos Vitales.
3.3.- Curva Trmica.
3.4.- Colocar cabecera de camilla con inclinacin de 45.
4. Restriccin Hdrica 600 ml/da.
5. Medicamentos:
5.1.- Omeprazol: 40 mg, Va Endovenosa, cada 24 horas a las 06:00 am.
5.2.- Enoxaparina: 40 mg, Va Subcutnea, cada 24 horas.
5.3.- Vancomicina: 1 gr, Va Endovenosa, cada 12 horas.
5.3.- Atorvastatina: 80 mg, Va Sonda Nasogstrica, cada 24 horas a las 08:00 pm.
5.4.- Cilostazol: 50 mg, Va Oral, cada 12 horas.
5.5.- Clopidogrel: 75 mg, Va Oral, cada 24 horas.
5.6.- Enalapril: 20 mg, Va Sonda Nasogstrica, cada 24 horas a las 08:00 am.
5.7.- Furosemida: 20 mg, Va Sonda Nasogstrica, cada 24 horas a las 08:00 am.
5.8.- Ketoprofeno: 100 mg, Va Endovenosa, cada 12 horas si hay dolor (SOS).
5.9.- Metoclopramida: 10 mg, Va Endovenosa, cada 8 horas si hay nauseas (SOS).
5.10.- Acetaminofn: 650 mg, Va Oral, cada 12 horas, si hay fiebre 38,5 C (SOS).
6. Laboratorios:
6.1.- Hematologa Completa.
6.2.- Qumica Sangunea.
6.2.1.- Glicemia.
6.2.2.- Urea.
6.2.3.- Creatinina.
6.3.- Ionograma Srico:
6.3.1.- Sodio (Na+).
6.3.2.- Potasio (K+).
6.3.3.- Cloro (Cl-).
6.3.4.- Magnesio (Mg+).
6.3.5.- Calcio (Ca++).
7. Radiografa de Trax. IPG. Nataniel Josu
8. Electrocardiograma. Alvarez Guanipa
9. Avisar eventualidad. C.I. v 24.305.880
UNEFM Medicina