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Apoptosis y enfermedad

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sumario

367

REVISIN

Apoptosis y enfermedad
R. Ramrez Chamond, J. Carracedo An, C. Moreno Aguilar y F. Guerra Pasadas
Servicio de Alergia y Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

La supervivencia de los seres vivos depende del plasmtica (complemento, virus...)6-11. La necrosis
funcionamiento correcto y coordinado de diferen- celular se produce cuando la agresin excede a la
tes tipos celulares. Durante las etapas iniciales del capacidad de la clula para regenerase y va acom-
desarrollo, la viabilidad del organismo depende de paada de una serie de alteraciones morfolgicas
la seleccin y diferenciacin de las clulas ade- y metablicas que la caracterizan (Tabla I). Los
cuadas en los diferentes tejidos. Ms tarde, el primeros cambios ocurren en las mitocondrias
mantenimiento del organismo requiere una adap- citoplasmticas, con mnimas modificaciones en
tabilidad celular especfica. Por ejemplo, las clu- el ncleo. Estas alteraciones se siguen de la diso-
las sanguneas estn en constante renovacin a lucin de las organelas y prdida del control de la
partir de precursores hematolgicos. Los linfoci-
tos o las clulas reproductoras se expanden de for-
ma rpida en respuesta a necesidades inmediatas.
Por el contrario, las clulas neurolgicas presen-
tan una limitada capacidad de renovacin y
muchas neuronas sobreviven a lo largo de la vida
del individuo. Para cada estirpe celular, el control
del nmero de clulas es el resultado de un balan-
ce dinmico entre la proliferacin y la muerte
celular1-3. La muerte celular puede ocurrir por dos
vas diferentes, necrosis y apoptosis. Entre ambos
tipos de muerte existen caractersticas funcionales
y morfolgicas que las diferencian y que a la vez
son definitorias de cada tipo de muerte celular4
(Fig. 1).

CONCEPTO Y CARACTERSTICAS
MORFOLGICAS DE LA MUERTE
CELULAR
La necrosis, tambin conocida como muerte
celular patolgica, es un proceso que ocurre cuan-
do la clula est expuesta a una injuria en su
medio externo1,5. Esta muerte celular "accidental"
ocurre como respuesta a una gran variedad de
condiciones extremas (ej. hipertermia, hipoxia...)
o agentes que producen un dao en la membrana
Fig. 1. Esquema en el que se muestran brevemente las dife-
rencias morfolgicas entre la muerte producida por necrosis y
por apoptosis. En la lnea superior se muestran los cambios
producidos durante la necrosis celular, que comienza siendo
un proceso reversible hasta que se produce un edema irrever-
sible con rotura de la membrana y lisis de la clula. En la par-
te inferior de la figura se expresan los cambios ms represen-
tativos que ocurren en la apoptosis, comenzando por los
cambios nucleares con condensacin y marginacin de la cro-
matina; estos cambios se siguen de la lobulacin y rotura de
las membranas nuclear y celular para finalmente formar los
cuerpos apoptticos.

Alergol Inmunol Clin, Diciembre 1999 Vol. 14, Nm. 6, pp. 367-374
368 R. Ramrez Chamond, et al.
Tabla I. Caractersticas morfolgicas y bioqumicas de la apoptosis
Cambios mofolgicos
Disminucin del tamao celular
Condensacin del citoplasma
Engrosamiento del retculo endoplsmico
Cambios en la membrana nuclear
Fragmentacin nuclear
Prdida de estructura de la superficie celular
Formacin de cuerpos apoptticos
Clulas aisladas
La clula es fagocitada rpidamente
No hay reaccin inflamatoria
permebilidad selectiva de la membrana celular
con entrada de fluidos que causa edema celular y
vesiculacin y que, finalmente, lleva a la rotura de
la membrana plasmtica con salida de contenido
intracelular al espacio extracelular (Fig. 1). La
liberacin de hidrolasas por la rotura de lisosomas
causa una acelerada desintegracin celular que
afecta a grupos contiguos de clulas y se acompa-
a de reaccin inflamatoria en el tejido adyacente
en respuesta a la liberacin de restos celulares5,12.
En contraste con la necrosis, la apoptosis celu-
lar es un modo de muerte celular que ocurre bajo
condiciones fisiolgicas y en la cual la propia
clula participa de forma activa (lo que ha llevado
a denominar este tipo de muerte "suicidio celu-
Fig. 2. El proceso de apoptosis en una clula normal puede
originarse por diferentes factores como alteraciones de su
ciclo celular o del metabolismo, o por la ausencia de factores
trficos de la clula. Estas seales determinan la induccin
del dao del ADN nuclear. Este momento del proceso puede
ser reversible si intervienen genes como bcl-2; en caso con-
trario, la clula muere por apoptosis, es fagocitada y retirada
de su medio.
Volumen 14
Cambios bioqumicos/funcionales
Aumento de calcio inico libre
Interaccin entre bcl2/BAX
Deshidratacin celular
Prdida del potencial de membrana mitocondrial
Protelisis
Externalizacin de la fosfatidilserina
Protelisis de la laminina B
Desnaturalizacin del ADN
Divisin del ADN en 50-300 kb
Divisin intranucleosomal
lar") (Fig. 2). La muerte celular por apoptosis se
puede dividir en dos fases. En un primer estadio,
los mediadores gnicos y bioqumicos intracelula-
res se activan para intentar reparar los daos celu-
lares13. Si este mecanismo falla, se inicia el proce-
so de muerte celular y se entra en la segunda fase
o fase de ejecucin, en la cual, las clulas sufren
alteraciones estructurales que conducen a la muer-
te. La primera descripcin morfolgica de cam-
bios que ocurren en la clula apopttica asociados
con la muerte celular se debe a Kerr et al.1 en
1972 e incluye cambios a nivel nuclear con con-
densacin de la cromatina, cambios en las organe-
las intracitoplasmticas y alteraciones a nivel de la
membrana celular (Fig. 1).
Alteraciones nucleares. El ncleo de la clula
apopttica sufre alteraciones tanto en la cromatina
como en la membrana nuclear. La cromatina
nuclear se condensa formando unos grumos den-
sos que se desplazan hacia la superficie de la
membrana nuclear. La membrana nuclear perma-
nece intacta, aunque se produce una redistribucin
de los poros nucleares. Estos cambios se asocian
con alteraciones de protenas nucleares que son
degradadas. Se ha demostrado afeccin en la
topoisomerasa, las lamininas o las protenas
nucleares reguladoras de la mitosis.
Alteraciones de la membrana citoplasmtica.
Si bien la apoptosis se asocia con la falta de afec-
cin de la membrana citoplasmtica, lo cierto es
que la membrana celular se deforma y sufre
numerosos abombamientos, las cisternas del ret-
culo endoplsmico se ensanchan y fusionan, los
fosfolpidos de la membrana celular cambian de
orientacin y se exponen al exterior y, en los esta-
dios finales, se observan trozos de membrana
celular que se rompen formando los denominados
16
Nm. 6
cuerpos apoptticos. stos estn constituidos por
restos de citoplasma rodeados de membrana celu-
lar y son eliminados al entorno extracelular, don-
de son endocitados por clulas fagocticas, lo que
evita la lesin y la consiguiente respuesta infla-
matoria.
Alteraciones mitocondriales. Una de las altera-
ciones ms tempranas de la clula apopttica es
una prdida del potencial transmembrana mito-
condrial. Estas alteraciones preceden los cambios
de la superficie celular o la degradacin del ADN.
Asimismo, el retculo endoplsmico de estas clu-
las sufre un ensanchamiento y acaba desestructu-
rndose.
MEDIADORES DE LA APOPTOSIS
La fase de ejecucin de la apoptosis est media-
da por una familia de proteasas con residuos cis-
tena denominadas caspasas, que parecen ser los
mediadores finales de la apoptosis. Numerosas
evidencias han demostrado que la inhibicin de
las caspasas reduce la apoptosis celular inducida
por diferentes estmulos14-15. Pero quizs, la altera-
cin celular que con ms frecuencia se ha asocia-
do a la apoptosis es el corte del ADN en frag-
mentos de 180-200 pares de bases (pb) o
mltiplos de los mismos que aparecen como
resultado de la digestin del ADN por endonucle-
asas 16. Este ADN, cuando se analiza mediante
electroforesis, aparece como una escalera de ban-
das que da el clsico patrn de "DNA ladder".
SEALES BIOQUMICAS MODULADORAS
DE APOPTOSIS
En el entorno intracelular existe una compleja
red de mediadores bioqumicos que son utilizados
como segundos mensajeros para traducir seales
del medio extracelular. Muchos de estos mediado-
res participan en la transmisin de las seales de
apoptosis, aunque la funcin y el grado de partici-
pacin de los mensajeros intracelulares vara en
funcin de la estirpe celular o de la seal inducto-
ra de apoptosis. Algunos de los mediadores intra-
celulares de apoptosis se describen a continua-
cin.
Fas/APO-1/TNFreceptor superfamilia. Proba-
17
Apoptosis y enfermedad 369
blemente, la primera protena descrita como
inductora de apoptosis fue Fas. Se trata de una
protena de superficie de 48 kD de peso molecu-
lar. La unin de Fas con su ligando (FasL) induce
apoptosis en un amplio grupo de clulas, incluidos
los linfocitos activados. En los ltimos aos, se
han descrito un amplio grupo de receptores que
presentan homologa con la molcula Fas y el
receptor para el factor de necrosis tumoral
(TNF)17-19.
Bcl-2,bcl-x, bax y p53. Diferentes protenas
intracelulares han demostrado su capacidad para
modular la apoptosis celular17,19-22. La protena bcl-
2, probablemente la ms conocida, est asociada
con la inhibicin de la apoptosis celular. Esta pro-
tena se localiz inicialmente en la membrana
mitocondrial, aunque su presencia se ha demos-
trado en otros compartimentos tales como retculo
endoplsmico o membrana nuclear. El aumento en
la expresin de los genes para bcl-2 por parte de
la clula bloquea la apoptosis en la mayor parte de
los modelos experimentales estudiados, sobre
todo, cuando la apoptosis es consecuencia de la
deprivacin de factores trficos (principalmente
interleucinas). La protena bcl-2 se expresa en las
clulas formando dmeros con otra protena lla-
mada bax. En contraste con bcl-2, la expresin de
bax se correlaciona con una mayor susceptibilidad
celular a la apoptosis. Junto con estos genes, se ha
descrito otra protena intracelular, bcl-x, tambin
relacionada con bcl-2 y cuya expresin se encuen-
tra asociada con la inhibicin de la apoptosis celu-
lar, sobre todo en linfocitos.
ESTUDIO DE LA APOPTOSIS
Existen numerosas tcnicas que se utilizan de
forma habitual en el estudio de la apoptosis (Tabla
II). La microscopia ptica y electrnica son dos
de las tcnicas ms clsicas para estudiar este pro-
ceso. Debido a la falta de sincrona celular en la
que se produce la apoptosis y el hecho de que la
clula apopttica es rpidamente fagocitada, los
mtodos de estudio basados en criterios morfol-
gicos resultan idneos para demostrar el proceso
pero son poco tiles a la hora de cuantificar la
magnitud del mismo1,23.
Junto a estos mtodos, se ha considerado como
identificativo de apoptosis el estudio de la frag-
370 R. Ramrez Chamond, et al. Volumen 14

Tabla II. Tcnicas utilizadas para la determinacin de apoptosis

Mtodo Descripcin
Microscopia ptica y electrnica Cambios morfolgicos: condensacin de la cromatina, encogimiento citoplasmtico, etc.
Electroforesis del ADN en geles de agarosa Se observa el patrn en escalera del ADN degradado
Citometra de flujo
Cambios en el ncleo
TUNEL Adicin enzimtica de nucletidos marcados con fragmentos de ADN de una sola hebra
Ioduro de propidio (poblacin sub-G1) Entra en las clulas por un aumento de la permeabilidad de la membrana
Hoescht 33342 Entra en todas las clulas, tie el ncleo y permite observar la condensacin de la cromatina
Cambios en la membrana
Anexina V Tiene una alta afinidad por la fosfatidilserina en la superficie celular

mentacin del ADN en geles de agarosa16. Con la mento y cuantificar la proporcin de clulas apop-
misma base, diferentes tcnicas aprovechan la tticas. Cada fragmento de ADN tiene una por-
fragmentacin del ADN para marcar cada frag- cin 3OH terminal. Este fragmento terminal pue-
de marcarse (por ejemplo con la ayuda de una
Tabla III. Enfermedades asociadas con la apoptosis desoxinucleotidil transferasa terminal modifica-
da), de forma que la cantidad de marcaje es pro-
Enfermedad Referencia
porcional al grado de fragmentacin del ADN.
Por inhibicin de la apoptosis En la actualidad, la tcnica ms aceptada y
Cncer
Colorrectal 25,26 estandarizada aprovecha los cambios de fosfolpi-
Glioma 27 dos de membrana que aparecen de forma tempra-
Hgado 28,29 na en clulas apoptticas24. Los fosfolpidos de
Neuroblastoma 30 membrana con carga negativa que son expuestos
Leucemias y linfomas 31
al exterior por la clula apopttica se marcan con
Prstata 30
Enfermedades autoinmunes molculas conjugadas con fluorocromos y el por-
Miastenia grave 32 centaje de clulas fluorescentes puede cuantificar-
Lupus eritematoso sistmico 33,34 se de forma simple.
Enfermedades inflamatorias
Asma bronquial 35
Enfermedad inflamatoria intestinal 36
Inflamacin pulmonar 37 APOPTOSIS Y ENFERMEDAD
Infecciones vricas
Adenovirus 30 De forma simple, las enfermedades en las que
Baculovirus 38 la apoptosis se ha implicado pueden dividirse en
Por exceso de apoptosis
Sida
dos grupos: aquellas en las que hay un incremen-
Linfocitos T 39,40 to en la supervivencia celular (ej. enfermedades
Enfermedades neurodegenerativas asociadas a una inhibicin de la apoptosis) y
Enfermedad de Alzheimer 41 aquellas en las que ocurre un incremento en la
Esclerosis lateral amiotrfica 42 muerte celular (y por tanto una apoptosis hiperac-
Enfermedad de Parkinson 43
Retinitis pigmentosa 44
tiva) (Tabla III)25-51.
Epilepsia 45
Enfermedades hematolgicas Enfermedades asociadas con inhibicin de la
Anemia aplsica 46 apoptosis
Sndrome mielodisplsico 47 En este grupo se incluyen aquellas enfermeda-
Linfocitopenia T CD4+ 48
Deficiencia G6PD 49 des en las que hay una acumulacin excesiva de
Dao tisular clulas (cncer, enfermedades autoinmunes). Cl-
Infarto de miocardio 30 sicamente se pensaba que en estas enfermedades
Accidente cerebrovascular 30 ocurra una acumulacin excesiva de clulas por
Dao isqumico renal 50 una proliferacin celular aumentada. En los lti-
Rin poliqustico 51
mos aos, el estudio de la apoptosis en estos

18
Nm. 6
enfermos ha permitido un nuevo enfoque segn el
cual, esta acumulacin celular sera consecuencia
de una deficiente apoptosis.
Cncer. En un amplio grupo de tumores (tanto
tumores slidos como hematolgicos) se ha
demostrado que las clulas cancerosas responden
de forma anmala a la induccin de apoptosis. Se
ha descrito que genes reguladores de ciclo tales
como p53, ras o c-myc sufren mutaciones, desac-
tivacin o disregulacin asociadas a la maligniza-
cin tumoral; estos genes tambin modulan la
apoptosis de estas clulas. Pero la alteracin de
estos genes no es un hecho aislado, sino que otros
genes, tales como bcl-2, tambin modifican su
expresin en clulas tumorales y, en la actualidad,
la expresin de bcl-2 se considera un factor de
peor pronstico para cnceres de colon, prstata o Diferentes trabajos han demostrado que el recam-
el neuroblastoma. Junto a estos trabajos en los que
se demuestra una correlacin entre la inhibicin
de la apoptosis y la malignizacin celular, se ha
comprobado que un amplio grupo de terapias anti-
neoplsicas inducen apoptosis en la clula tumo-
ral.
Autoinmunidad. La muerte por apoptosis de
clones de linfocitos autorreactivos o linfocitos
ineficaces para responder durante la respuesta
inmune se ha demostrado fundamental en el desa-
rrollo del sistema inmune. Tanto en modelos
murinos como en el hombre se ha demostrado que
enfermedades autoinmunes, como el lupus erite-
matoso sistmico, se asocian con mutaciones en
genes (lpr que codifica fas) que hacen a los linfo-
citos resistentes a la apoptosis.
Infecciones vricas. Ciertos virus (adenovirus o
Pox virus) son capaces de inhibir la apoptosis de
las clulas infectadas y perpetan, de esta forma,
la clula husped.
Enfermedades asociadas con incremento de
la apoptosis
Al igual que ocurra en el caso anterior, un
aumento en la apoptosis celular tambin se ha
involucrado en la etiopatogenia de diferentes
enfermedades.
Enfermedades neurodegenerativas. Un amplio
grupo de enfermedades neurodegenerativas, entre
las que se incluye la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral
amiotrfica (ELA) o la retinitis pigmentosa, se
asocian con la apoptosis selectiva de neuronas.
19
Apoptosis y enfermedad 371
Esta muerte neuronal parece asociarse con un
incremento en la susceptibilidad a la apoptosis
que ocurre en estas clulas. Como agentes induc-
tores de la muerte neuronal se han postulado el
estrs oxidativo, defectos mitocondriales o sustan-
cias neurotxicas.
Enfermedades hematolgicas. Las clulas
hemticas maduras aparecen a partir de precur-
sores hematopoyticos localizados en la mdula
sea. La hematopoyesis y, como consecuencia, la
presencia de formas celulares maduras, est regu-
lada por una serie de factores trficos (eritropoye-
tina, factor estimulante de colonias, citocinas).
Pero estos factores no slo inducen la hematopo-
yesis, sino que tambin son necesarios para man-
tener con vida a las clulas hemticas maduras.
bio hematolgico es un proceso dinmico en el
que el nmero de formas maduras en sangre peri-
frica regula la formacin de nuevas clulas. La
presencia de factores trficos alterados o en nive-
les anormales favorecera la acumulacin de for-
mas celulares inmaduras que no seran reguladas
de forma eficaz en sangre perifrica.
Apoptosis en enfermedades con dao tisular.
Clsicamente se ha pensado que la muerte por
necrosis es la responsable del dao celular que se
produce durante la isquemia. En el infarto de
miocardio, el dao isqumico renal o el acciden-
te cerebro vascular, las clulas que rodean a la
zona isqumica mueren por apoptosis. Esta
muerte celular ocurrira como consecuencia de
las alteraciones en el metabolismo bioqumico
celular que acompaa al proceso isqumico. Pero
en estas enfermedades, la terapia de reperfusin
tambin induce apoptosis celular, dado que se
acompaa de un aumento brusco de radicales
xidos que tambin inducir apoptosis en estas
clulas.
Sida. La enfermedad asociada a la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia (VIH) se ha defi-
nido como un disbalance entre el nmero de lin-
focitos CD4+ y la capacidad medular para produ-
cir nuevas clulas maduras. Las clulas CD4+ de
enfermos VIH+ mueren por apoptosis cuando son
estimuladas in vitro. Asimismo, la infeccin por
VIH de clulas de sujetos sanos induce la apopto-
sis de las clulas CD4+. Pero es ms, no slo
mueren las clulas infectadas sino que tambin lo
hacen clulas no infectadas.
372 R. Ramrez Chamond, et al.
Envejecimiento y apoptosis
Aun cuando no se puede considerar como una
enfermedad, el envejecimiento se asocia con una
mayor fragilidad celular que hace que los linfo-
citos mueran por apoptosis cuando son activa-
dos52. Esta fragilidad celular parece ser la base de
la inmunodeficiencia asociada al envejecimiento.
Junto al envejecimiento orgnico, se ha descrito
una mayor fragilidad celular en ciertas enferme-
dades caracterizadas por la estimulacin crnica
de estirpes celulares. Para definir este proceso
celular se ha acuado el trmino de agotamiento
replicativo, el cual hace referencia a que un clon
celular puede activarse y proliferar un nmero
finito de veces. Si el estmulo contina, las clu-
las ya no pueden responder y sufren un proceso
de apoptosis. En numerosas enfermedades (entre
ellas el sida) se ha demostrado agotamiento
replicativo de los clones celulares respondedores
(CD4+ para el sida), los cuales, tras una fase ini-
cial de respuesta intensa frente al estmulo, mue-
ren por apoptosis.
Apoptosis y alergia
Existen evidencias que demuestran que los
eosinfilos tienen un papel importante en la
patogenia de la alergia y del asma. La muerte
celular por apoptosis de eosinfilos parece cola-
borar de forma activa en la resolucin de la infla-
macin caracterstica del asma bronquial35. Igual-
mente, la apoptosis de los eosinfilos tambin
parece involucrarse en la resolucin de la rinitis
y la dermatitis alrgica53. Si bien parece evidente
que la apoptosis de los eosinfilos puede desem-
pear un papel relevante en la enfermedad alr-
gica, hay muy pocos estudios sobre el papel que
la apoptosis de otras clulas (linfocitos B, T y
macrfagos) puede tener en alergia. Nuestro gru-
po ha demostrado que los alergenos Olea euro-
paea y Lollium perenne inducen in vitro apopto-
sis en linfocitos con fenotipo CD4+ CD45RO+
de individuos alrgicos tratados con inmunotera-
pia especfica con los mismos alergenos. La
induccin de apoptosis parece estar mediada por
un proceso de agotamiento replicativo que podra
ser inducida en las clulas CD4+CD45RO+ por
el tratamiento inmunoterpico, aun cuando son
necesarios nuevos estudios para determinar la
implicacin biolgica de estos resultados54.
PERPECTIVAS FUTURAS DE LA
Volumen 14
APOPTOSIS EN MEDICINA
Aunque son muy numerosos los estudios que
demuestran que la apoptosis celular juega un
papel relevante en la etiologa de numerosas
enfermedades y que un amplio espectro de agen-
tes farmacolgicos (agentes citotxicos, hormo-
nas, agentes antiinflamatorios) son efectivos al
inducir apoptosis de las clulas diana, parece evi-
dente que el futuro de estos estudios debe ir enca-
minado tanto a documentar nuevas asociaciones
entre apoptosis y enfermedad como a desarrollar
nuevas terapias basadas en la modulacin de la
apoptosis. En este sentido, enfermedades como el
cncer, procesos autoinmunes o infecciones vri-
cas parece evidente que van a beneficiarse de for-
ma inmediata de estos trabajos, aun cuando a
medio y largo plazo la regulacin de la apoptosis
se presenta como una de las armas ms promete-
doras en Medicina.
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