DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ARTROSCOPIA DE RODILLA
Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones ms frecuentes
que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; lalo atentamente y consulte con su m-
dico todas las dudas que se le planteen.
Le recordamos que, por imperativo legal, tendr que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vin-
culada de hecho, el Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento.

PACIENTE
Yo, D./Da....................................................................................................................................de.............aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Historia Clnica n............................................................................DNI n..........................................................................,

con domicilio en...................................................................................................................................................................

REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO

Yo, D./Da. ...................................................................................................................................de............aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)
con domicilio en...................................................................................................................................................................

DNI n......................................., en calidad de..........................................................................................del paciente.

(Representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)

DECLARO
Que el Dr./la Dra....................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.)

N. de Colegiado..................................................me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situacin, a

realizar el procedimiento/tratamiento quirrgico de ARTROSCOPIA DE RODILLA. He ledo esta informacin que
me ha entregado y que se reproduce a continuacin.

1. PREOPERATORIO
Antes de la ciruga ser necesario realizarle algunas pruebas diagnsticas, como analtica, radiografas o elec-
trocardiograma. Tambin le indicaremos desde qu hora debe permanecer en ayunas.
2. PROCEDIMIENTO
La intervencin consiste en la introduccin, dentro de la cavidad articular y a travs de pequeas incisiones, de
un fino telescopio para visualizar las posibles lesiones y del instrumental necesario para repararlas.
El objetivo es mejorar el diagnstico por visin directa de la articulacin y facilitar su tratamiento sin necesidad
de abrirla ampliamente. Se emplea habitualmente para recortar un menisco roto, pero tambin para limpiar quis-
tes, lceras, tejidos inflamados o extirpar cuerpos libres o tumoraciones, reparar ligamentos, tomar biopsias, etc.
El procedimiento habitualmente precisa anestesia general, aunque puede efectuarse con anestesia de la cintura
para abajo. El Servicio de Anestesia y Reanimacin estudiar sus caractersticas personales, informndole en su
caso de cul es la ms adecuada.
3. CONSECUENCIAS SEGURAS
En la mayora de los casos de lesin meniscal se precisa la extirpacin total o parcial de los meniscos, lo que pro-
voca el cese de su funcin de amortiguacin, que puede predisponer al desgaste precoz de la articulacin.
Despus de la intervencin presentar inflamacin en la articulacin, que se traducir en un derrame ms o me-
nos importante y en molestias en la zona de las heridas debidas a la ciruga y al proceso de cicatrizacin, que pue-
de prolongarse durante algunas semanas o meses.
Para lograr el xito de esta intervencin es imprescindible la colaboracin del paciente en la realizacin precoz
de los ejercicios de rehabilitacin, de los que recibir las oportunas instrucciones. Con ello evitar la eventual atro-
fia muscular o la corregir conforme ejercite su musculatura.
4. DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS TPICOS
Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica operatoria como por la situacin vital de cada paciente
(diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad...), lleva implcitas una serie de compli-
caciones, comunes y potencialmente serias, que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos
como quirrgicos y que, en un mnimo porcentaje de casos, pueden ser causa de muerte.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT 1 de 3

La ciruga artroscpica DE RODILLA puede presentar complicaciones:
a) Derrames articulares que podran precisar evacuacin por puncin.
b) En pacientes con lesiones degenerativas asociadas (artrosis, por ejemplo), podra provocar la persistencia
o incremento de las molestias propias de tal patologa.
c) Infeccin articular, que precisara nuevas operaciones y podra dejar graves secuelas de rigidez/dolor.
d) Obstruccin venosa con formacin de trombos e hinchazn de la pierna correspondiente que, en raras oca-
siones, se complica con dolor torcico y dificultad respiratoria (embolia pulmonar) y que puede conducir
incluso a la muerte.
e) Lesin de los vasos de la pierna. Si la lesin es irreversible puede requerir la amputacin de la extremidad.
f) Lesin de los nervios de la pierna, que puede condicionar una disminucin de la sensibilidad o una par-
lisis. Dicha lesin puede ser temporal o definitiva.
g) Rigidez de la rodilla, que puede llegar a ser severa y dolorosa, acompaada o no de inflamacin importante
y descalcificacin de la zona (atrofia sea), que precisara de largos periodos de rehabilitacin, o incluso
de movilizaciones bajo anestesia o liberacin quirrgica.
h) Fallo del instrumental (roturas) dentro de la articulacin.
i) Lesin de las estructuras intraarticulares por el instrumental empleado.
5. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Como alternativa al procedimiento propuesto podr seguir con tratamiento analgsico y antiinflamatorio, efec-
tuar reposo relativo y descargar la articulacin de la rodilla usando un bastn. La fisioterapia tambin puede ayu-
dar a mejorar la funcin de la rodilla. Dicho tratamiento solamente mejora los sntomas sin corregir su patologa
y posible alteracin biomecnica, no deteniendo el desgaste progresivo de la articulacin.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el mdico que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que
le he planteado respecto a los fines, alternativas, mtodos, ventajas, inconvenientes y pronstico de la misma,
as como de los riesgos y complicaciones que por mi situacin actual pueden surgir tales como:
...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr variar la tcnica qui-
rrgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrn
realizar fotografas o grabar imgenes que luego se conservarn y se podrn transmitir con fines cientficos y/o
de docencia y utilizar en sesiones clnicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones mdicas y
actos cientficos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. Tambin comprendo que, en cual-
quier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo la indicacin y
los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice/realice al pa-
ciente el procedimiento/tratamiento quirrgico de ARTROSCOPIA DE RODILLA:
...............................................................................................................................................................................................
En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL,

Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT 2 de 3

TESTIGO
Yo, D./Da.............................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del testigo)

con DNI n........................................................................................declaro bajo mi responsabilidad que el paciente

D./Da......................................................................................................................ha recibido la hoja de informacin

(Nombre y dos apellidos del paciente)

que le ha entregado el Dr./la Dra..........................................................................................................................................

(Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.)

Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el mdico que le ha
atendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le ha
planteado respecto a los fines, alternativas, mtodos, ventajas, inconvenientes y pronstico de la misma, as
como de los riesgos y complicaciones que por su situacin actual pueden surgir. Si en el momento del acto qui-
rrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr variar la tcnica quirrgica programada. Asimismo,
ha entendido y acepta que durante el procedimiento/tratamiento se podrn realizar fotografas o grabar imge-
nes que luego se conservarn y se podrn transmitir con fines cientficos y/o de docencia y utilizar en sesiones
clnicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones mdicas y actos cientficos sin que en las
mismas figure identidad alguna del paciente. Tambin comprende que, en cualquier momento y sin necesidad
de dar ninguna explicacin, puede revocar el Consentimiento que ahora presta. Se considera satisfecho/a con
la informacin recibida y comprende la indicacin y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, HA DADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el pro-
cedimiento/tratamiento quirrgico de ARTROSCOPIA DE RODILLA:
...............................................................................................................................................................................................
En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA TESTIGO

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, D./Da..............................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Yo. D./Da..............................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho))
Yo, D./Da..............................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del testigo)

REVOCO el Consentimiento prestado en fecha........, y no deseo proseguir el procedimien-

to/tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................

Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL Fdo. EL/LA TESTIGO
FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO

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