ACTUALIZACIN DE INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

(American Journal of Clinical Medicine Summer 2012 Volume Nine Number Two)
Kim Gibson, MD
Joseph Toscano, MD
Traducido por: Martn Salvador Tec Amezcua

Abstracto
Las infecciones de las vas urinarias se tratan comnmente en la atencin clnica de
urgencias. Los mdicos deben ser conscientes de las ventajas y limitaciones de las pruebas
diagnsticas, as como el apropiado tratamiento emprico (antibitico) de estas infecciones,
con el fin de lograr los mejores resultados para los pacientes. Varios artculos recientes y
una gua publicada proporcionar la informacin ms actualizada y forma la base de esta
revisin.
Introduccin
La infeccin del tracto urinario (ITU) es un problema comn, diagnosticado y tratado en
medicina de urgencias. Un reporte de 2010 indic que el 3.1 % de las visitas a urgencias
fueron por ITU. Un estimado de 8 millones de episodios de ITU ocurren en Estados unidos
cada ao, una de cada tres mujeres requieren tratamiento para ITU antes de los 24 aos.
El anlisis de orina, la tincin de gram y el cultivo podran ayudar con el diagnstico, pero
aumentan el costo de la atencin y no son siempre necesarios. La ITU puede afectar el
tracto urinario bajo (cistitis) o tracto superior (pielonefritis)
Una variedad de antibiticos estn disponibles para el tratamiento de las ITU pero el cambio
en las sensibilidades de los antibiticos hace apropiado el tratamiento emprico.
Una gua recientemente publicada por la sociedad americana de enfermedades y la
sociedad europea de microbiologa y enfermedades infecciosas proporcionan
recomendaciones basadas en evidencias para el tratamiento de premenopusicas, mujeres
no embarazadas con ITU no complicada.
Las ITU que ocurren en hombres, mujeres embarazadas y pacientes con inmunosupresin
o anormalidades del tracto urinario, tales como malformaciones congnitas, clculos
urinarios, instrumentacin urolgica reciente, catteres permanentes, vejiga neurognica, y
trasplante de rin, son considerados complicados y requieren una toma de decisiones ms
compleja que ser revisado en esta actualizacin. Porque la mayora de las ITU son
complicadas, sin embargo, esta revisin debe tener amplia aplicacin.
Sintomatologa / Diagnstico Diferencial
El diagnstico de ITU en pacientes jvenes y sanos suele ser clnico. Pacientes con cistitis
tpicamente se presentan con cualquiera o todas las siguientes: orina turbia, olor anormal
de la orina, disuria, frecuencia urinaria, hesitancia o urgencia; incomodidad suprapbica,
hematuria macroscpica.
Los sntomas ms severos son ms predictivos de ITU que los ms leves, como es la
presencia de combinaciones de sntomas en lugar de solo uno. Quejas de secrecin vaginal
o irritacin vaginal y la ausencia de disuria o dolor de espalda reducen la probabilidad de
ITU.
La pielonefritis tpicamente causa fiebre, escalofros, malestar, incomodidad en el flanco,
nauseas, vmito y/o dolor abdominal, con o sin signos concomitantes de tracto urinario bajo.
Con cistitis, puede no haber anomalas en el examen fsico o solo una leve sensibilidad
suprapbica a la palpacin, mientras que la pielonefritis tpicamente causa que el paciente
se vea con afectacin sistmica en general, con sensibilidad a la percusin en el ngulo
costovertebral en la mayora de los casos en el examen fsico.
Estos pacientes tambin pueden tener una leve sensibilidad de los cuadrantes superiores
anteriores del abdomen, encima de los riones. Aunque la ITU es ms comn en mujeres
que en hombres, los sntomas y examen fsicos encontrados son usualmente similares en
ambos sexos.
Los pacientes mayores pueden presentar ms de un reto diagnstico y pueden tener
sntomas no especficos tales como: malestar, fatiga, anorexia, o incluso fiebre o
escalofros, sin alguno de los sntomas anteriores de la gua clnica del tracto urinario hacia
la fuente del problema. La ITU debe ser parte del diagnstico diferencial para estos
pacientes.
A la inversa, estas personas con sntomas de ITU pueden tener otros trastornos no
comunes.
Pacientes con ITS, tales como uretritis, cervicitis, y vulvovaginitis de otras causas, pueden
presentarse con sntomas similares para cistitis.
Algunos pacientes con urolitiasis pueden tener solo un leve dolor en el flanco o sntomas
del tracto urinario bajo. En la enfermedad plvica inflamatoria, apendicitis, y diverticulitis
sigmoidea estn entre las entidades que han sido mal diagnosticadas como cistitis aguda.
Cistitis intersticial no es comn pero al inicio es frecuentemente indistinguible de una cistitis
infecciosa aguda.
Generar un razonable diagnstico diferencial para cada paciente y realizar una cuidadosa
historia clnica y exmenes fsicos son el enfoque consagrado por el tiempo. Diagnstico
tales como los anteriores- en edicin a una infeccin con un organismo resistente o ITU
combinada con algn elemento de obstruccin del tracto urinario- deben ser considerados
en pacientes quienes no mejoran con la usual terapia emprica.
Por supuesto, sntomas no especficos como malestar, fatiga, anorexia, fiebre o escalofros
pueden tener muchas causas. Incluso con un anlisis de orina anormal en mano, el clnico
cuidadoso debe evitar el cierre prematuro del diagnstico, porque la colonizacin del tracto
urinario no es comn en los pacientes mayores y puede no estar relacionado con la
presentacin de la enfermedad del paciente.
Pruebas diagnsticas
El anlisis de orina o uroanlisis (UA) es un prueba relativamente simple, la prueba de tiras
reactivas puede ser usada para evaluar pacientes con quejas urinarias. En urgencias donde
el UA est disponible, los resultados de la tira reactiva es ms probable que sean utilizados
que el anlisis microscpico.
Los diferentes componentes de la prueba reactiva varan en su precisin para la prediccin
de la infeccin, el nitrito tiene la ms alta especificidad (Odds ratio ajustados de 6.36 en un
estudio) pero pobre sensibilidad (es decir, ser negativo en muchos pacientes quienes
tienen una ITU).
La combinacin de tira positiva a esterasa leucocitaria y sangre pueden tener la ms alta
sensibilidad (77%) y especificidad (70%). Los resultados del uroanlisis pueden sugerir
tambin otros diagnsticos diferentes a ITU, o la necesidad de antecedentes o exmenes
adicionales, como cuando las clulas de pista (Clue cells) o tricomonas se encuentran en
una muestra.
El cultivo de orina es tradicionalmente el estndar de oro para el diagnstico de ITU, y,
aunque dominan los cultivo que no muestran crecimiento fuera de la ITU causados por los
organismos ms comunes, la sensibilidad y la especificidad depender del umbral de las
colonias contadas y si una muestra es obtenida por cateterizacin u otros mtodos.
Adems, el tiempo requerido para los resultados del cultivo a menudo exceden el tiempo
para la curacin clnica con el tratamiento emprico y el cultivo puede aumentar
significativamente el costo sin mejorar la calidad de la atencin en la mayora de los casos.
Como en cualquier situacin clnica, las pruebas diagnsticas deben ser usadas cuando
sus resultados pueden mejorar el manejo comparado cuando no son usados.
El hallazgo en pacientes con al menos un sntoma de ITU, incluso una historia
completamente normal, examen fsico y la tira reactiva no puede descartar ITU y es usado
a menudo como una razn para no realizar uroanlisis en pacientes con sntomas tpicos.
Sin embargo, el uroanlisis puede tener algn uso cuando hay un diagnostico incierto, y,
aunque requiere microscopia, los hallazgos de piuria sin bacteriuria incrementa la
posibilidad que una ITS est presente.
Un estudio interesante mostr diferencias no significativas en resultados clnicos si los
pacientes fueron tratados con antibiticos, de inmediato o de manera tarda, basado en solo
sntomas o basados en los resultados del uroanlisis, aunque los antibiticos se utilizaron
con menos frecuencia si se emple la prescripcin.
Un anlisis de rentabilidad, demostr que basar el tratamiento con antibiticos en la prueba
de tira reactiva fue rentable, comparado con el tratamiento inmediato sin prueba, si evita un
da de sntomas moderadamente severos valorado en 15 dlares (10 libras esterlinas) o
ms. Aunque el costo no puede ser pagado directamente por ellos, este es el probable
caso de la mayora de los pacientes!
El cultivo de orina idealmente obtenido y sin retrasar los antibiticos es recomendado en
pacientes con pielonefritis aguda y en el manejo de ITU en peditricos.
El cultivo es tambin recomendado en pacientes con ITU complicados (hombres, mujer
embarazada, y pacientes con inmunosupresin o malformaciones del tracto urinario,
clculos en el tracto urinario, instrumentacin urolgica reciente, catteres permanentes,
vejiga neurognica y trasplante de rin) y tambin puede ser til, mientras se comienza la
terapia emprica, en pacientes con una historia previa conocida de infecciones resistentes,
fallo de antibiticos empricos, o mltiples ITU recurrentes. El rendimiento del cultivo es
menor en pacientes quienes estas tomando antibiticos en el momento de la prueba.
El anlisis bsico de sangre (CBC, panel de qumica, cultivo de sangre) rara vez ayuda a la
toma de decisiones para los pacientes con ITU no complicada, y no se ha demostrado
ningn papel til para la sedimentacin de eritrocitos (ESR) o protena C reactiva (CRP).
Los pacientes con sospecha de obstruccin concomitante del tracto urinario o quienes
muestras signos de infeccin sistmica severa normalmente requieren imgenes rpidas
con ultrasonido o tomografa computarizada, y tpicamente se obtiene un anlisis de sangre
para estos pacientes y cualquier otra persona que requiera hospitalizacin.
La tomografa computarizada sin contraste es preferida para el diagnstico del clculo
urinario y obstruccin. El contraste IV puede ser usado para un Urograma con TC y el
contraste tanto IV como el oral son tpicamente usados en trastornos tales como apendicitis
o diverticulitis que necesitan ser excluidos, aunque la ms reciente evidencia muestra que
la TC puede no ser adecuada.
Consideraciones sobre el tratamiento
El principal elemento del tratamiento para las ITU en los Estados Unidos es el antibitico;
fenazopiridina puede ser prescrito como un adjunto para aliviar los sntomas. Una gua
basada en evidencias para el tratamiento antimicrobiano de ITU en adultos fue publicado
en Marzo de 2011 por la sociedad americana de enfermedades infecciosas y la sociedad
europea de microbiologa y enfermedades infecciosas e incluye consideraciones
interesantes, equilibrando los aspectos positivos de probables negativos, denominados
"daos colaterales", relacionando "los efectos adversos ecolgicos de la terapia
antimicrobiana"
Las siguientes recomendaciones provienen de esa gua:
Tabla 1. Tratamiento antibitico para cistitis aguda no complicada
Nitrofurantoina 100 mg dos veces al da por 5 dias
O
Trimetropima-sulfametoxazol comprimido de doble fuerza (160/800 mg) dos veces al da por tres dias (si la
prevalencia de la resistencia es <20%)
O
Fosfomicina Trometamol 3 gr en monodosis
O
Pivmecillinam 400 mg dos veces al da por 5 dias (No disponible en los estados unidos
Si la disponibilidad o historia de alergia estn excluidas estas elecciones, pueden usarse:
Fluorquinolonas por 3 dias
O
Beta-lactmicos (amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, o cefpodoxima-proxetil) por 3-7 dias.
El tratamiento recomendado para pacientes con cistitis no complicada incluye
macrocristales monohidratados de nitrofurantoina (100 mg 2 veces al da por 5 dias) y
trimetropima-sulfametoxazol (160/800 mg (1 comprimido de doble fuerza) dos veces al da
por 3 dias) pueden ser usados cuando la prevalencia de resistencia es menos del 20%.
Fosfomicina Trometamol (3 g en monodosis) es una opcin, aunque hay alguna evidencia
de disminucin de la eficacia comparada con los regmenes anteriores. Aunque no se vende
en los Estados unidos, Pivmecillinam 400 mg dos veces al da por 5 dias es una alternativa
adicional, cuando est disponible.
Los regmenes de tres dias de fluorquinolonas como ofloxacina, ciprofloxacina, y
levofloxacina, son muy efectivos pero tienen las tasas ms altas de dao colateral y los
autores de las guas recomiendan que estos deben ser reservados para infecciones ms
serias y solo deben ser considerados como alternativas para cistitis agudas no complicadas.
Los agentes betalactmicos, incluyendo amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, y
cefpodoxima-proxetil, en regmenes de tres dias son una eleccin apropiada si los otros
agentes recomendados no pueden ser usados, aunque ellos tienen menos eficacia y una
tasa ms alta de efectos adversos.
Hay menos evidencia que apoye el uso de cefalosporinas y otros betalactmicos que estos
anteriores, aunque los autores de las guas consideran que ellos podran ser "apropiados
en ciertos contextos", mientras no estn elaborados que contextos pueden ser.
Amoxicilina y ampicilina no son recomendados para pacientes con cistitis.
Tabla 2. Tratamiento antibitico ambulatorio para pielonefritis aguda no complicada
Si la prevalencia a la resistencia de las fluorquinolonas es menor al 10%
Ciprofloxacina 500 mg dos veces al da por 7 dias, con o sin una dosis IV inicial de 400 mg de ciprofloxacino
o 1 g de ceftriaxona o una dosis IV consolidada de un aminoglucsido.
O
Ciprofloxacina 1000 mg de liberacin extendida 1 vez al da por 7 dias
O
Levofloxacina 750 mg una vez al da por 5 das
Si la prevalencia a la resistencia de las fluorquinolonas es 10% o ms, se puede usar:
Ciprofloxacina 500 mg dos veces al da por 7 das, con una dosis IV inicial de 1 g de ceftriaxona o una dosis
IV consolidada para 24 h de un aminoglucsido.
O
Ciprofloxacina 1000 mg de liberacin sostenida un vez al da por 7 dias, con una dosis IV inicial de 1 g de
ceftriaxona o una dosis IV consolidada para 24 h de un aminoglucsido.
O
Levofloxacino 750 mg una vez al da por 5 dias, con una dosis IV inicial de 1 g de ceftriaxona o una dosis IV
consolidada para 24 h de un aminoglucsido.
Si se sabe que el organismo infectante es susceptible
Trimetropima-sulfametoxazol comprimido de doble fuerza (160/800 mg) dos veces al da por 14 dias, con
una dosis IV inicial de 1 g de ceftriaxona o una dosis IV consolidada para 24 h de un aminoglucsido.
Solo si los regmenes de arriba estn contraindicados
Beta-lactmicos orales (amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor o cefpodoxima-proxetil) por 10-14 dias, con
una dosis IV inicial de 1 g de ceftriaxona o una dosis IV consolidada para 24 h de un aminoglucsido.

Para ser manejados como pacientes ambulatorios, los individuos con pielonefritis deben ser
capaces de mantener su hidratacin y tomar antibiticos orales: Las fluorquinolonas son las
principales recomendadas. Ciprofloxacino oral (500 mg dos veces al da por 7 dias) con o
sin un dosis inicial de ciprofloxacino 400 mg IV (o un 1 gr de Ceftriaxona IV o una dosis
consolidada de 24 horas de un aminoglucsido) puede ser usado para pacientes
ambulatorios si la prevalencia de resistencia a las fluorquinolonas es inferior al 10%.
No hay una tasa de resistencia en la cual pueda hacerse una recomendacin definitiva para
el uso de algo que no sea una fluoroquinolona. Sin embargo, la resistencia se sabe o se
cree excede el 10%., luego un dosis simple inicial de 1 g de ceftriaxona o una dosis
consolidada de 24 horas de un aminoglucsido debe administrarse IV antes de iniciar la
terapia oral con 500 mg de ciprofloxacino dos veces al da en un paciente ambulatorio.
Otros regmenes orales de fluorquinolonas (ciprofloxacino liberacin prolongada 1000 mg
una vez al da por 7 dias o levofloxacino 750 mg por 5 dias) son alternativas y pueden ser
dadas sin consideracin de una dosis IV inicial a menos que la prevalencia de resistencia
a la fluoroquinolona supere el 10%. En este caso, como con la situacin anterior, una simple
dosis IV de 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de un aminoglucsido debe
comenzar el tratamiento.
Trimetropima-sulfametoxazol oral (160/800 mg [1 comprimido de fuerza doble] dos veces
al da durante 14 das), puede ser usado, pero solo si se sabe que el organismo infectante
es susceptible. Los pacientes que reciben este rgimen deben todos recibir una dosis IV
inicial de un antibitico de larga accin, por ej., 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada
de 24 h de un aminoglucsido.
Los autores de la gua dan una recomendacin ms tenue para usar betalactmicos (Por
ej., amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, y cefpodoxima-proxetil) debido a una menor
efectividad. Estos deben ser tomados por 10-14 dias y pueden ser considerados en
situaciones donde hay contraindicaciones para otras opciones de tratamiento. Todos los
pacientes con pielonefritis tratados con betalactmicos orales deben recibir una dosis IV
inicial de un antibitico de larga accin antes mencionados.
Disposicin de decisiones
Los pacientes con infecciones no complicadas y signos vitales estables, quienes pueden
mantener una buena ingesta oral y quienes son capaces de tomar antibiticos orales, son
candidatos viables para el seguimiento de un manejo ambulatorio.
Hombres, mujeres embarazadas, y pacientes con inmunosupresin, malformaciones del
tracto urinario, clculos renales/ureterales, instrumentacin urolgica reciente, catteres
permanentes, vejiga neurognica y trasplantes de rin quienes tienen los criterios
anteriores pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, si se pueden obtener cultivos
de orina, y tras consulta y seguimiento con la especialidad apropiada pueden ser
convenientes.
Los mdicos de urgencia deberan considerar enviar a todos los pacientes al departamento
de emergencia para la observacin extendida, con hidratacin IV y manejo de los sntomas
(as como consideracin de la admisin), si tales no est disponibles en las consideraciones
clnicas.
La resolucin de los sntomas es una prueba adecuada de la curacin en los casos de ITU
no complicada, y la prueba para la curacin no es necesaria. Los pacientes deben ser
advertidos que los sntomas pueden persistir por varios dias, pero el tratamiento adecuado
debera dar lugar a una disminucin progresiva de los sntomas.
Si los sntomas no mejoran constantemente o no se resuelven en el momento en que el
curso de antibiticos ha terminado, entonces los pacientes deben buscar re-evaluacin.
Conclusin
La ITU es un trastorno comn visto en la prctica de atencin de urgencias. Los mdicos
deben utilizar la historia, el examen fsico y pruebas para confirmar el diagnstico y evaluar,
cuando sea apropiado, otros diagnsticos o situaciones ms complicadas. La mayora de
los pacientes con ITU no complicada pueden ser manejados eficazmente como pacientes
ambulatorios usando antibiticos empricos de acuerdo con las guas ms recientes y las
instrucciones apropiadas de alta.

Puntos destacados

El anlisis de orina aade poca informacin a los pacientes con sntomas tpicos de
cistitis o cuando de otro modo hay un diagnstico incierto.
Consideremos un diagnstico diferencial ms amplio, as como infecciones
resistentes u obstruccin del tracto urinario asociado en pacientes quienes no
mejoran puntualmente con la terapia emprica usual.
Tenga cuidado con el "slam dunk": antes de diagnosticar una infeccin del tracto
urinario y dar de alta a un paciente mayor quien se presenta con sntomas no
especficos, evaluar otras importantes causas potenciales con una historia completa
y un examen fsico y pruebas enfocadas.
El cultivo de orina no es necesario para mujeres embarazadas, premenopusicas
sin complicaciones, cistitis aguda.
El cultivo de orina es recomendado para ITU en peditricos, pielonefritis aguda, e
ITU complicados.
El cultivo de orina previo al tratamiento puede ser til cuando hay una historia previa
de infecciones resistentes conocidas, fallo de antibiticos empricos, o mltiples ITU
recurrentes.
Utilice los antibiticos recomendados para maximizar la cura y minimizar "los daos
colaterales".