Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
dr. Mochammad Adam Eldi
Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucy Mirafra
0
PORTOFOLIO KASUS BEDAH
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Mochammad Adam Eldi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah, Banjarnegara
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Pria, 71 tahun, Datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Tujuan:
Diagnosis dan Manajemen Hemorroid Interna Grade IV
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
DATA PASIEN :
Nama : Tn. S
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Adipasir 8/4
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
No. CM : 471541
Tanggal masuk RS : 31 Desember 2016 Pukul 02.20
1
Keluhan Utama : Terdapat benjolan dianus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dirujuk dari puskesmas rakit 1 dengan keluhan terdapat
benjolan dianus yang tidak dapat dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS.
Pasien mengatakan keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah dan
nyeri pada benjolan. Darah tidak bercampur dengan kotoran dan darah
berwarna merah segar. Pasien mengaku benjolan sudah lama ada tetapi
dapat dimasukan kembali sehingga pasien tidak mau berobat ke
puskesmas maupun rumah sakit. Pasien mempunyai riwayat BAB tidak
lancar, BAB keras sehingga pasien sering mengedan pada saat BAB.
Pasien merasa nafsu makan pasien berkurang. Mual dan muntah (-),
demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat keluarga:
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemorroid Interna gr IV melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan penunjang.
2
2. Manajemen dan tatalaksana Hemorrod Interna gr IV dan terapi simtomatik
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Terdapat benjolan dianus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dirujuk dari puskesmas rakit 1 dengan keluhan terdapat
benjolan dianus yang tidak dapat dimasukan kembali sejak 7 jam SMRS.
Pasien mengatakan keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah dan
nyeri pada benjolan dan ulu hati. Darah tidak bercampur dengan kotoran
dan darah berwarna merah segar. Pasien mengaku benjolan sudah lama
ada tetapi dapat dimasukan kembali sehingga pasien tidak mau berobat ke
puskesmas maupun rumah sakit. Pasien mempunyai riwayat BAB tidak
lancar, BAB keras sehingga pasien sering mengedan pada saat BAB.
Pasien merasa nafsu makan pasien berkurang. Mual dan muntah (-),
demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-),BAK tidak ada keluhan.
Riwayat keluarga:
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
3
2. Obyektif
a. Kesadaran : Composmentis, E4V5M6 (15)
b. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,1 oC
c. Status generalis
i. Kepala
- Bentuk : normochepal
- Rambut : warna hitam, sukar dicabut
ii. Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sclera : ikterik (-/-)
iii. Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
iv. Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
v. Mulut
- bibir sianosis (-)
vi. Leher
- Trakhea : deviasi trachea (-)
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat
vii. Dada
Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
(-), jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, Tidak ada ketinggalan
gerak
- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
- Auskultasi : suara dasar vesikuler sama kanan dan kiri
Ronki basah kasar -/-, ronki basah halus -/-,
wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMCS
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VLMCS
- Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II LMCD
Batas jantung kiri atas : SIC II LMCS
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LMCD
4
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
- Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallops (-)
viii. Abdomen
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : bising usus (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani pada semua region abdomen
ix. Ekstremitas
- Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
A. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. EKG
Sinus Rhythm, HR 68
5
3. Ro Thorax
Tidak terlihat adanya kelainan
B. Asessment
Diagnosis : Hemorroid Interna gr IV
C. Plan
1. IGD
IVFD NaCl 20 tpm
Ketorolac Inj 1 amp/ 8 jam
Asam Traneksamat Inj 1 amp
Ceftriaxon Inj 1 gr/24 jam
Ranitidin Inj 1 amp/ 12 jam
PO : Metformin 2 x500mg
Besok Puasa
2. Ruangan
IVFD NaCl 28 tpm
Inj Ceftriaxon 1gr / 24 jam
Inj Ketorolac 1amp/ 8 jam
Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam
Amlodipin tab 1x 10 mg
Metformin tab 2 x500mg
Konsul Anastesi pro hemoroidektomi
Puasa
IC (+)
Lavement
Instruksi post op
Awasi KU/TTV
Sadar penuh, boleh minum+ diet lunak
IVFD RL 30 tpm
Inj Ceftriaxon 1gr / 24 jam
Inj Ketorolac 1amp/ 8 jam
Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam
Inj Asam traneksamat 1amp/ 8 jam
Aff tampon 24 jam
3. Pengobatan pulang
Cefadroxil 2 x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Ketorolac 3 x 1 tab
Rendam PK
Borraginol salep
6
Follow Up Ruangan
O: KU : Compos Mentis
Status generalis
Status lokalis:
Tampak luka bekas operasi bersih. Darah (-) pus (-) tampon betadine (+)
A: Post hemoroidektomi H0
P: Inf RL 30 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Metformin 3 x 500 mg
2 Januari 2017
O: KU : Compos Mentis
Status generalis
7
Kepala: CA -/-, SI -/-
Status lokalis:
A: Post hemoroidektomi H1
P: Inf RL 30 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Metformin 3 x 500 mg
Aff tampon
3 Januari 2017
O: KU : Compos Mentis
Status generalis
Status lokalis:
8
A: Post hemoroidektomi H2
P: Inf RL 30 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Metformin 3 x 500 mg
Mobilisasi jalan
4 Januari 2017
O: KU : Compos Mentis
Status generalis
Status lokalis:
A: Post hemoroidektomi H3
P: Inf RL 30 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
9
Metformin 3 x 500 mg
Mobilisasi jalan
BLPL
Mengetahui,
Pendamping I Pendamping II
10
TINJAUAN PUSTAKA
HEMORROID
I. Pendahuluan
II. Anatomi
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai
Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat
11
Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight. Bantalan
vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid
normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid
interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan
hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :
12
darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v.
Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.
13
Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.
14
Gambar 4. Anal Kanal
III. Patofisiologi
15
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.
16
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Sclerotherapy
Infrared coagulation
17
Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)
V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah
diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi
pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin
tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi
18
stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah
pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih
hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti
oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi
ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh
spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.
19
VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal
kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba,
kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka
selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat
pada perabaan.
C. Anoskopi
D. Proktosigmoidoskopi
E. Pemeriksaan Feses
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa
nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps.
Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal
tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.
20
VIII. Tatalaksana
1. Hemorrhoid eksterna
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
a. nasehat
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.
21
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate
emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan
inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi
diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5
22
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah
cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid
ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.
Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.
C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
23
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh
dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang
mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan
teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah
eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan
tidak mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama,
anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah
dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat.
Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan
hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal
ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi
Open Hemorrhoidectomy
24
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid
yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun
bila terlalu sempit untuk masuk retractor.
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1
: 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm
dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2
cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid
Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
25
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau
5 0 dengan vicril
26
-
IX. Pencegahan
Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-
buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap
27
air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga
mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Hindari mengedan.
X. Prognosis
28
DAFTAR PUSTAKA
Bullard KM, Rothenberger DA. 2006. In: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th
ed. New York: McGraw Hill.
Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD. 2001. Sabiston Text Book of
Surgery. Phyladelphia: Saunders Company.
Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 :
Hemoroid. Jakarta : EGC.
Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. 2006. Hemorrhoid. Current Surgical
Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill.
29