NDICE

3definicin

3...clasificacin

5epidemiologia

6fisiopatologa

7manifestaciones
Clnicas

8.alteraciones
bioqumicas

9.alteraciones
hematolgicas

9.alteraciones
inmunolgicas

17tuberculosis
drogoresistente
29Medidas De
Bioseguridad En Tuberculosis
DEFINICIN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por
una bacteria (Mycobacterium tuberculosis).
Se transmite de una persona a otra a travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio
pacientes con enfermedad pulmonar activa.
La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado que su sistema
inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria.
Los sntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede ser
sanguinolento, dolor torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudoracin nocturna. La
tuberculosis se puede tratar mediante la administracin de antibiticos durante seis meses.

CLASIFICACIN
PULMONARES
Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la
infeccin primaria suele cursar con pocos sntomas (paucisintomtica). La clnica en la
reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la
sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele
haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos
(sanguinolientos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los
pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de
forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa
(ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y
las clulas mesoteliales son escasas. Como la baciloscopia es negativa en muchas
ocasiones lo que determina el diagnstico es la pleuroscopia o biopsia pleural, en el cual
se debe demostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior).
Si no hay afectacin del parnquima pulmonar a modo de neumona, no suele ser
contagiosa.
EXTRA PULMONARES
Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium
tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El curso clnico tiende a ser
 subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de
nuca, dficits neurolgicos (parlisis de pares craneales), confusin, letargia y
convulsiones (en aquellos pacientes que desarrollan tuberculomas). El estudio del
lquido cefalorraqudeo muestra habitualmente: limfocitosis, hipoglucorraquia (glucosa
baja) e hiperproteinorraquia (protenas altas).
Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos
ciliares y coroides.
Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos
sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva
al uso de corticoesteroides en su tratamiento.
Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o
meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente
por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin
germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va
sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los
hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.
DISEMINADOS
Tuberculosis miliar: Forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del
bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del
sistema immune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa
con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes
cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea. Si los cultivos fueren negativos se
podr optar por hacer otro intento diagnstico por biopsia heptica. La prueba de
Mantoux suele ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa en este estadio.
EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo, en 2015, 10,4
millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,8 millones murieron por esta enfermedad
(entre ellos, 0,4 millones de personas con VIH). Ms del 95% de las muertes por tuberculosis se
producen en pases de ingresos bajos y medianos.
Seis pases acaparan el 60% de la mortalidad total; encabeza esta triste lista la India, seguida de
Indonesia, China, Nigeria, el Pakistn y Sudfrica. Se estima que en 2015 enfermaron de
tuberculosis un milln de nios y que 170 000 nios murieron debido a esta causa (sin incluir los
nios con VIH).

Esta enfermedad es una de las causas principales de defuncin en las personas VIH-positivas:
en 2015, el 35% de las muertes asociadas al VIH se debieron a la tuberculosis. Se estima que en
2015 desarrollaron tuberculosis multirresistente (TB-MDR) unas 480 000 personas a nivel
mundial.

La incidencia de la tuberculosis ha disminuido por trmino medio un 1,5% anual desde el 2000.
Para alcanzar los objetivos establecidos en la estrategia Alto a la Tuberculosis para 2020, es
preciso incrementar ese porcentaje a un 4%-5% anual. Se estima que entre 2000 y 2015 se
salvaron 49 millones de vidas gracias a la dispensacin de servicios de diagnstico y tratamiento
contra la tuberculosis. Acabar para 2030 con la epidemia de tuberculosis es una de las metas
relacionadas con la salud incluidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible adoptados en fecha
reciente.

EN EL PER

En el Per anualmente se notifican alrededor de 27 mil casos nuevos de enfermedad activa y 17

mil casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis positivo, somos uno de los pases con mayor
cantidad de casos de tuberculosis en las Amricas. Por otro lado, la emergencia de cepas
resistentes han complicado las actividades de prevencin y control, en los ltimos 2 aos en el
pas se han reportado ms de 1500 pacientes con tuberculosis multidrogo resistente (MDR) por
ao y alrededor de 100 casos de tuberculosis extensamente resistente (XDR) por ao.

La implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica de Tuberculosis en el pas, tiene

como finalidad fortalecer el sistema de informacin epidemiolgica estandarizada que permita,
evaluar el impacto de estrategias de prevencin y control, as como generar evidencias que
permitan optimizar la toma de decisiones.

Per ha cumplido con uno de los Objetivos del Milenio al revertir la expansin de la enfermedad.
Entre 1990 y 2015 el pas redujo en un 52% el nmero de casos nuevos de tuberculosis,
pasando de 52.000 a 27.000 anuales. Asimismo, el nmero de muertes al ao asociadas a la
enfermedad se redujo de casi 3.000 a 1.237 en el transcurso de las ltimas dcadas.
FISIOPATOLOGA
El mecanismo ms habitual es la va aergena, sobre todo con las pequeas gotas
aerosolizadas de 1-5 micras de dimetro que son producidas por el paciente enfermo en
actividades cotidianas como el habla, la risa y, sobre todo la tos; estas pequeas gotas cargadas
con pocos bacilos (entre 1 y 5 en cada gotita) son las que llegan al alvolo.
Una vez que los microorganismos han alcanzado el alveolo pulmonar de un paciente
inmunocompetente y no expuesto previamente, se desencadena una reaccin inflamatoria
inespecfica con exudacin de polimorfonucleares y presencia de macrfagos (histiocitos). Estos
fagocitan a los bacilos, sin embargo, stos no mueren y se multiplican intracelularmente. Este
fenmeno inicialmente intralveolar puede desencadenarse en ganglios linfticos regionales y/o
distantes y en otros rganos de la economa al ser transportados los bacilos por va sangunea,
linftica, libremente o contenidos dentro de los macrfagos. En cualquiera de los lugares
mencionados, con la fagocitosis de los bacilos por los macrfagos, se desencadena una
respuesta inmunocelular.
La TBC activa es mayor en pacientes con inmunidad celular alterada. La infeccin inicia cuando
el bacilo alcanza el alveolo pulmonar, lo invade y posteriormente es fagocitada por los
macrfagos alveolares, donde se replica intracelularmente. El macrfago interacta con los
linfocitos T, lo que resulta en la diferenciacin de macrfagos en histiocitos epitelioides, los
cuales junto con los linfocitos forman granulomas. El bacilo no siempre es eliminado y
permanece inactivo, causando una infeccin latente.

El sitio de infeccin primario es el pulmn, llamado foco de Ghon, en ocasiones crece con la
progresin de la enfermedad y se resuelve, dejando una cicatriz visible que puede ser densa y
presentar focos de calcificacin. Durante el estadio temprano de la infeccin, los
microorganismos se diseminan por la va linftica a la regin hiliar y mediastinal y por va
hematgena a sitios ms distantes.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
TUBERCULOSIS PULMONAR:
a) TB primaria:
Sndrome infeccioso inespecifico que suele curarse de forma espontnea, dejando un pequeo
ndulo calcificado (lesin de Ghon).
En nios y en pacientes inmunodeprimidos puede agravarse (derrame pleural, necrosis,
adenopata) (tuberculosis miliar o meningitis tuberculosa).
b) TB posprimaria, secundaria, de reactivacin o de tipo adulto:
Reactivacin endgena de infeccin tuberculosa latente.
En segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores donde [O2] favorece el
crecimiento de micobacterias.
Pequeos infiltrados a un proceso cavitario extenso.

Confluencia de varias lesiones masivas neumona tuberculosa.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
a) Meningitis tuberculosa:
En nios e infectados con VIH.
Cefalea, trastornos mentales, confusin, letargo, alteracin del sensorio y rigidez de nuca.
Evoluciona en 2 semanas y es mortal si no se trata.
b) Miliar o diseminada:
Hepatomegalia y esplenomegalia.
 Variante crptica que afecta las meninges.
En menor medida: ganglionar, pleural, de las vas respiratorias, genitourinaria, osteoarticular,
digestiva y pericrdica.

ALTERACIONES BIOQUMICAS
PRUEBAS BIOQUMICAS MS UTILIZADAS:
Test de la niacina o cido nicotnico: sirve para comprobar la produccin de niacina por parte de las
mycobacterium en menor mayor cantidad el mycobacterium tuberculoso es el que ms produce.

Reduccin de nitratos: En esta prueba se detecta una respiracin anaerobia: la que utiliza nitrato como
aceptor final de electrones. Los nitratos se reducen a nitritos y algunas bacterias reducen los nitritos a
productos gaseosos (N2 y N2O). Las enzimas responsables de ambas reducciones se
denominan nitrato y nitrito reductasa, respectivamente.
Prueba de la catalasa: hidroliza el perxido de hidrgeno (H2O2). A excepcin de algunas mycobacterium
tuberculosas todas las mycobacterium son positivas a la catalasa.
Hay 2 formas de realizar esta prueba:
Catalasa semi-cuantitativa: medir la altura que alcanzan las burbujas cuando estn en
un tubo.
Catalasa a 68C: los mycobacterium tiene 2 tipos de catalasas: termoestables
(mantiene) y termolbil (destruye).
A 68C se destruye, entonces aquellas especies de mycobacterium que slo tengan
catalasa termolbil van a perder la positividad de la prueba. Los que tengan los 2 tipos
son catalasa positiva.
La ctalas termolbil la tienen: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum.
Hidrlisis del Tween80 (detergente): lo que se ve es si el mycobacterium tiene capacidad de hidrolizar
con este detergente. Dan positivas las escotocromgenas y las nocromgenas de crecimiento lento no
patgenas.
Test de la arilsulfatasa: En esta prueba se detecta una respiracin anaerobia: la que utiliza nitrato como
aceptor final de electrones. Los nitratos se reducen a nitritos y algunas bacterias reducen los nitritos a
productos gaseosos ( N2 y N2O). Las enzimas responsables de ambas reducciones se
denominan nitrato y nitrito reductasa, respectivamente.
Reduccin de telurito: se comprueba si producen una sal de telurito potsica, que es incolora, se ve si
la reducen a telurito metlico que es de color negro. Tarda en verse 3-4 das
Inhibicin del crecimiento por la hidracida del cido tiofeno-2-carboxlico (TCH): En esta prueba se
detecta una respiracin anaerobia: la que utiliza nitrato como aceptor final de electrones. Los nitratos se
reducen a nitritos y algunas bacterias reducen los nitritos a productos gaseosos ( N2 y N2O). Las enzimas
responsables de ambas reducciones se denominan nitrato y nitrito reductasa, respectivamente.

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS, HEMATOLOGICAS

Prueba cutnea de PPD
La prueba cutnea de derivado proteico purificado (PPD, por sus siglas en ingls) es un mtodo utilizado
para el diagnstico de la infeccin de tuberculosis (TB) silenciosa (latente).

Forma en que se realiza el examen

Usted necesitar 2 visitas al consultorio del mdico para este examen.

En la primera visita, el proveedor de atencin mdica limpiar una zona de su piel, por lo regular la parte
interna del antebrazo. Le aplicar una pequea inyeccin que contiene PPD. La aguja se coloca
suavemente debajo de la capa cutnea superior, provocando la formacin de una protuberancia (roncha)
en la piel. Esto por lo regular desaparece en unas cuantas horas a medida que el material se absorbe.

Despus de 48 a 72 horas, usted debe volver al consultorio de su proveedor de atencin. El proveedor de

atencin le revisar la zona para ver si ha tenido una reaccin fuerte a la prueba.
 Razones por las que se realiza el examen
Este examen se hace para determinar si usted alguna vez ha estado en contacto con la bacteria que
causa la tuberculosis.

La tuberculosis es una enfermedad que se propaga fcilmente (contagiosa). Con mayor frecuencia afecta
los pulmones. Las bacterias pueden permanecer inactivas (latentes) en los pulmones durante muchos
aos. Esta situacin se llama tuberculosis latente.

La mayora de las personas en los Estados Unidos que estn infectadas con la bacteria no tiene signos ni
sntomas de la tuberculosis activa.

Usted tiene mayor probabilidad de necesitar este examen si:

Puede haber estado cerca de alguien con TB.

Trabaja en el campo de la salud.

Tiene un sistema inmunitario debilitado, debido a ciertos medicamentos o enfermedades (como el cncer
o el VIH y el SIDA)

Resultados normales
Una reaccin negativa por lo general significa que usted nunca ha estado infectado con la bacteria que
causa la tuberculosis.

En caso de una reaccin negativa, la piel donde le hicieron la prueba de PPD no est hinchada o la
hinchazn es muy pequea. Esta medida es diferente para los nios, las personas con VIH y otros grupos
de alto riesgo.

La prueba cutnea de PPD no es una prueba de deteccin perfecta. Es posible que algunas personas
infectadas con la bacteria que causa la tuberculosis no tengan una reaccin. Adems, las enfermedades
o los medicamentos que debilitan el sistema inmunitario pueden causar un resultado negativo falso.
 Significado de los resultados anormales

Un resultado anormal (positivo) significa que usted ha sido infectado con la bacteria que causa la
tuberculosis. Es posible que necesite tratamiento para reducir el riesgo de que la enfermedad reaparezca
(reactivacin de la enfermedad). Un examen cutneo positivo no significa que una persona tenga
tuberculosis activa. Se deben hacer ms exmenes para verificar si hay enfermedad activa.

Una reaccin pequea (5 mm de hinchazn firme en el sitio) se considera positiva en personas que:

Tienen VIH.

Han recibido un trasplante de rgano.

Tienen un sistema inmunitario debilitado o estn tomando terapia con esteroides (aproximadamente 15
mg de prednisona por da durante 1 mes).

Han estado en contacto cercano con una persona que tiene tuberculosis activa.

Presentan cambios en una radiografa de trax que lucen como una tuberculosis pasada.

Las reacciones ms grandes (superiores o iguales a 10 mm) se consideran positivas en:

Personas con un examen negativo conocido en los ltimos 2 aos.

Personas con diabetes, insuficiencia renal u otras afecciones que incrementan su probabilidad de
contraer tuberculosis activa.

Trabajadores de la salud.

Consumidores de drogas inyectables.

Inmigrantes que se han trasladado desde un pas con una alta tasa de tuberculosis en los ltimos 5 aos.

Nios menores de 4 aos.

Bebs, nios o adolescentes que estn expuestos a adultos de alto riesgo.

Estudiantes y empleados de ciertos ambientes de vida en grupo, como prisiones, asilos de ancianos y
refugios para personas sin hogar.

En personas que no tienen riesgos conocidos de tuberculosis, 15 mm o ms de hinchazn firme en el sitio

son indicios de una reaccin positiva.

PRUEBA IGRA
Pruebas de sangre para detectar la tuberculosis

Qu es un ensayo de liberacin de interfern gamma (IGRA)

Una prueba IGRA es una prueba de sangre que puede determinar si una persona est infectada con las
bacterias de la tuberculosis. La prueba IGRA mide el grado de reaccin del sistema inmunitario de una
persona ante las bacterias de la tuberculosis, mediante un anlisis de sangre de laboratorio. Hay dos
pruebas IGRA aprobadas por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos que
estn disponibles en este pas.

1. Prueba QuantiFERON-TB Gold en tubo (QFT-GIT)

2. Prueba TSPOT para la tuberculosis (TSpot)

Cmo funciona la prueba IGRA

Con una aguja se extrae sangre en tubos especiales. Se enva la sangre a un laboratorio segn se indica
en las instrucciones de la prueba IGRA. El laboratorio hace la prueba y enva un informe con los
resultados al proveedor de atencin de la salud.

Qu significa tener un resultado positivo de la prueba IGRA

Resultado positivo de la prueba IGRA: Esto significa que el cuerpo de la persona est infectado con
las bacterias de la tuberculosis. Se debern hacer ms pruebas para determinar si la persona tiene la
infeccin de tuberculosis latente o la enfermedad de tuberculosis. Un trabajador de la salud
proporcionar el tratamiento segn sea necesario.
Resultado negativo de la prueba IGRA: Esto significa que la sangre de la persona no reaccion a la
prueba y que no es probable que tenga la infeccin de tuberculosis latente ni la enfermedad.

Quines pueden hacerse la prueba IGRA

Todas las personas se pueden hacer la prueba IGRA en lugar de hacerse la prueba cutnea. Esta se
puede hacer cada vez que se recomiende la prueba cutnea. En general, las personas pueden hacerse la
prueba cutnea o la prueba IGRA, pero no las dos. Hay raras excepciones en las cuales podra ser til
tener el resultado de ambas pruebas para decidir si una persona tiene la infeccin de tuberculosis.
Se prefiere el mtodo de deteccin de tuberculosis IGRA en los siguientes casos:

Las personas que han recibido la vacuna BCG

Las personas que tienen dificultad para volver a la segunda cita para observar los resultados de la
prueba cutnea
Con qu frecuencia se puede hacer la prueba IGRA

No hay inconveniente alguno en que se repita la prueba IGRA.

Quines se deben hacer la prueba de deteccin de tuberculosis

Por lo general, las personas que tienen bajo riesgo infectarse con las bacterias de la tuberculosis no
necesitan hacerse pruebas de deteccin.
Determinadas personas se deben hacer esta prueba debido a que tienen mayor riesgo de contraer esta
enfermedad, e incluyen:

Las personas que han estado con alguien que tiene la enfermedad de tuberculosis.
Las personas con infeccin por el VIH u otro problema mdico que les debilite el sistema inmunitario.
Las personas que tienen sntomas de enfermedad de tuberculosis (fiebre, sudores nocturnos, tos y
prdida de peso).
Las personas que provienen de un pas donde es comn la tuberculosis (la mayora de los pases de
Amrica Latina y el Caribe, frica, Asia, Europa Oriental y Rusia).
Las personas que viven o trabajan en un lugar en los Estados Unidos donde la enfermedad de
tuberculosis es ms frecuente (los albergues para personas sin hogar, las prisiones o crceles o los
hogares para ancianos).
Las personas que usan drogas ilegales.

Cmo elegir una prueba de deteccin de tuberculosis

El proveedor de atencin mdica es quien debe escoger cul prueba de deteccin de tuberculosis hacer a
la persona. Los factores que determinan qu prueba usar incluyen el motivo por el cual se hace la prueba,
la disponibilidad de la prueba y el costo. Por lo general no se recomienda hacerle a una persona las dos
pruebas: la cutnea y la prueba IGRA.

Diagnstico de infeccin de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis

Si se encuentra que una persona est infectada con las bacterias de la tuberculosis, se debern hacer
ms pruebas para ver si tiene la enfermedad de tuberculosis.

La enfermedad de tuberculosis se puede diagnosticar con la historia clnica, un examen fsico, una
radiografa de trax y otras pruebas de laboratorio. Se trata tomando varios medicamentos segn las
recomendaciones del proveedor de atencin mdica.

Si una persona no tiene la enfermedad de tuberculosis pero s tiene las bacterias de la tuberculosis en el
cuerpo, entonces se diagnostica infeccin de tuberculosis latente. La decisin sobre el tratamiento para la
infeccin de tuberculosis latente se basar en las probabilidades de que la persona se enferme de
tuberculosis.
TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE

Uno de los factores que dificultan el manejo y control clnico de la TB a nivel mundial es la
drogoresistencia, la OMS estima que el 20% de los casos de TB son resistentes a un antibitico
(TB-DR) y el 5,3% son resistentes a isoniacida y rifampicina (TB-MDR)3.

De manera general, los bacilos de Mycobacterium desarrollan mutaciones espontneas en

genes especficos. Estos mutantes son seleccionados tras la exposicin a un tratamiento
farmacolgico mal aplicado, pasan a constituir la poblacin microbiana predominante y son
causa de fracaso clnico4,5. Por sus implicaciones teraputicas y pronsticas, resultan
especialmente relevantes las cepas TB multidrogorresistente y las denominadas TB
extensamente resistentes, es decir, con resistencia a isoniacida, rifampicina, alguna
fluoroquinolona y un antibitico inyectable de segunda lnea1,3.

Tradicionalmente, el diagnstico de la TB-DR requiere de 49 semanas para ser confirmatorio, lo

cual permite el contagio de los contactos del paciente con TB-DR y favorece su dispersin57.

En funcin de lo anterior, los ltimos aos han evidenciado la aparicin nuevos mtodos
diagnsticos fundamentados en el cultivo de Mycobacterium en medio lquido, con una marcada
reduccin de los tiempos diagnsticos, alta especificidad y economa. Por otra parte, la
identificacin de los mecanismos moleculares y las mutaciones en genes asociados al fenmeno
de resistencia, as como el empleo de nuevas tcnicas en biologa molecular, han permitido
desarrollar novedosos mtodos diagnsticos de TB-DR, especficos y rpidos. Sin embargo,
poseen limitaciones que requieren de un adecuado anlisis, si es que se desean incorporar en
los programas de lucha contra TB.

El objetivo de este trabajo es hacer una descripcin de los mecanismos moleculares

responsables de resistencia a frmacos de primera lnea en Mycobacterium tuberculosis y de los
mtodos diagnsticos desarrollados para su deteccin.

Mecanismos moleculares generadores de drogorresistencia a frmacos de primera lnea

La isoniacida es un potente frmaco antituberculoso y bactericida que se utiliza contra la TB

desde 19525, acta especficamente contra bacterias que se encuentran en fase de replicacin
activa8. Su mecanismo de accin an no est del todo aclarado, pero se sugiere que la
isoniacida se transforma en su principio activo gracias a la enzima catalasaperoxidasa,
inhibiendo la sntesis de cido miclico de la pared bacteriana, lo cual permite que el
microorganismo sea susceptible a la accin de radicales de oxgeno reactivo y a otros elementos
externos de respuesta del husped5,8 (tabla 1).

Tabla 1.

Genes asociados a TB DR

Frecuenci
Mecanismo de a de
Frmaco Gen Mutaciones reportadas Cita
resistencia mutacione
s
Isoniacida katG Codifica para la 5068% 315 (SerThr, Asn, Arg), 8
 Frecuenci
Mecanismo de a de
Frmaco Gen Mutaciones reportadas Cita
resistencia mutacione
s
enzima catalasa- 300 (TrpGly), 321 11,60,61

peroxidasa, (TrpGly), 418 (ArgGln),

encargada de 463 (ArgLeu), 501
transformar la (ProArg), 525 (GluPro),
isoniacida en el 587 (LeuPro) y 700
principio activo, (SerPro)
inhibiendo la
sntesis del cido
miclico
Codifica la sntesis
de la protena enoil
ACP reductasa,
94 (SerAla), 21
inhA implicada en la 2134% 1215,60
(IleThr,V), 258 (IleThr)
produccin de
cidos grasos de
la micobacteria
regin de 81pb (507533)
531 (SerLeu, Thr), 498
Codifica para la
(ValAla), 511 (LeuPro),
subunidad de la
512 (SerThr), 513516
RNA polimerasa, a
(Gln,Phe,Met,AspHis), 513
la cual se une la
(GlnLeu), 514 (PheVal),
rifampicina,
515518 (Deletado), 516 35,8,9,15
Rifampicina rpoB interfiriendo en la 9698%
(AspVal), 524527 20,60
sntesis del cido
(Leu,Thr,His,LisTrp,Pro,Gl
nucleico en el
n), 526
proceso de
(HisAsp,Leu,Asn,Pro,Gln,
replicacin
Arg), 456 (SerLeu), 531
bacteriana
(SerGln,Trp), 533
(LeuPro)
Codifica para la
enzima
pirazinaminidasa,
la cual transforma
la pirazinamida en
Pirazinmida pncA cido piracinoico, 7297% 57(HisAsp) 5,20,21,60

resultando un pH
cido que parece
ser el causante del
efecto contra M.
Tuberculosis
Codifica para la
Estreptomici unidad ribosomal 43 (LysArg, Thr), 88
rpsL 6467% 5,8,24,60
na S12, al cual se une (LysGln, Arg, Thr)
la estreptomicina
 Frecuenci
Mecanismo de a de
Frmaco Gen Mutaciones reportadas Cita
resistencia mutacione
s
para inhibir la
sntesis proteica
Codifica para el
ARNr 16S, al cual
se une la 516 (CT), 1.400 (AG),
rrS 821% 60,61
estreptomicina 1.539 (AG)
para inhibir la
sntesis proteica
Codifica la sntesis
de la enzima
arabinosiltransfera
sa, relacionada 297 (SerArg), 306
con la sntesis de (MetIle, Leu, Val), 328
polmeros de (AspGly, Tyr), 330
arabinosa y (PheVal), 334 (TyrHis),
emb 3,8,23,47,6
Etambutol galactosa de la 4765% 406 (GlyAla, Asp), 497
B 0
pared celular, lo (GlnLys, Arg), 745
cual incrementa la (GlyAsp), 959 (AspAla),
permeabilidad y la 1.000 (MerArg), 1.024
entrada en mayor (AspAsn)
cantidad de los
otros
medicamentos

ACP: protena transportadora del acilo.

El gen katG codifica para la enzima catalasa-peroxidasa. La presencia de mutaciones o

deleciones en este gen se ha relacionado con el 60% de la cepas de M. tuberculosisresistentes a
isoniacida5,9. El katG tiene un tamao de 1.771 pares de bases (pb); no obstante, del 3065% de
las mutaciones se localizan en el codn 315 Ser8, el cual cambia a Thr, Asn o Arg10; otras
mutaciones de menor frecuencia se han reportado en los codones 300, 321, 418, 463, 501, 525,
587 y 70011,12 (tabla 1).

La 2.a causa de resistencia a isoniacida se explica por mutaciones que afectan al gen inhA y con
mayor frecuencia a su regulador13,14, el cual codifica para la protena inhA, responsable de la
produccin de cidos grasos5,9; recientemente, se ha propuesto a este gen como el responsable
de la corresistencia a isoniacida y etionamida8. Las mutaciones en los genes katG e inhA estn
asociadas al 7080% de los aislados resistentes a isoniacida8; pero alrededor del 1525% de
cepas de M. tuberculosis resistentes a este frmaco poseen el genotipo silvestre tanto en el
gen katG como inhA5, por lo cual se piensa debe existir otro mecanismo de resistencia.

En este sentido, se ha observado que un 15% de cepas resistentes a isoniacida presentan

mutaciones en el locus kasA15, lo cual implica que otro posible objetivo de isoniacida es la
protena kasA, involucrada en el mecanismo de elongacin de los cidos grasos 5. Tambin se
han reportado con menor frecuencia mutaciones involucradas en la adquisicin de resistencia a
isoniacida en el gen oxyR-ahpC4,8,9.

La rifampicina es otro frmaco importante, que debido a su fuerte actividad bactericida ha sido
empleado desde 19705,8; desafortunadamente, su mala administracin ha generado un
incremento considerable en cepas resistentes8.

Respecto a su mecanismo de accin, la rifampicina se une a la ARN polimerasa de la

micobacteria e interfiere durante el proceso de replicacin y sntesis de cido nucleico 5,8,16. La
ARN polimerasa es un complejo oligomrico compuesto por cuatro subunidades: , , y ;
codificadas por los genes rpoA, rpoB, rpoC y rpoD, respectivamente. Se ha demostrado que
mutaciones en rpoB producen cambios conformacionales en la subunidad de la ARN
polimerasa, disminuyendo la afinidad por rifampicina y otorgando resistencia al frmaco8, (tabla
1).

Pese a que el gen rpoB tiene un tamao de 3.534pb, el 96 o 97% de las mutaciones que causan
resistencia a rifampicina estn localizadas en una regin de 81pb4,8,10,15,16 entre los codones
5075339,16 y consisten por lo general en mutaciones puntuales no sinnimas17. De acuerdo con
los resultados de diversos estudios, en el 4070% de los aislados, se observaron mutaciones
puntuales en el codn 531 Ser5,8,16 por Leu (TCG TTG) o por Thr (AGCACA)17. Del 3236%
de las cepas estudiadas mostraron cambios en el codn 526 His; y del 79% en el codn 516
Asp16,17. Tambin se han reportado mutaciones o deleciones de menor frecuencia en otros
codones como: 498, 511518, 524527, 456, 531, 53318 (tabla 1). En los ltimos aos se han
observado algunos aislados resistentes cuya mutacin no se localiza en la regin de 81pb19, por
lo cual se propone la existencia de mecanismos adicionales generadores de resistencia5,8.

Las cepas resistentes a rifampicina presentan resistencia cruzada a drogas qumicamente

relacionadas o con sitios de accin similares dentro de la clula, como rifapentina y parcialmente
a rifabutina y rifalacina20.

Finalmente, el diagnstico de resistencia a rifampicina es especialmente importante debido a su

fuerte asociacin con la resistencia a isoniacida, considerndose como un marcador importante
de TB-MDR5.

El empleo de la pirazinamida se inici en el ao de 1952, funciona especficamente contra

bacilos semilatentes que no son afectados por ningn otro medicamento antituberculoso. Una de
sus principales ventajas es que disminuye el tiempo de tratamiento, debido a su sinergia con
isoniacida y rifampicina; sin embargo, su principal desventaja radica en su alta especificidad en
contra de M. tuberculosis, de manera que si la cepa infectante es diferente, como pudiera
ser Mycobacterium bovis, el tratamiento no es efectivo5,8.

Respecto a su mecanismo de accin, la pirazinamida es transformada por la enzima

pirazinamidasa a su principio activo, cido pirazinoico, el cual genera un pH cido
intrabacteriano, al parecer causante del efecto contra M. tuberculosis5,21 (tabla 1). La
pirazinamidasa es codificada por el gen pncA, mutaciones en este gen explican el 80% de las
cepas resistentes a este frmaco5. Para el caso particular de M. bovis en el codn 57 del
gen pncA se ha identificado una mutacin puntual (CG), que resulta en la sustitucin de His
por Asp, suficiente para inactivar la enzima pirazinamidasa8,21 (tabla 1).
La estreptomicina se descubri en 1943, fue el primer frmaco con actividad antituberculosa
probada, acta especficamente en la forma extracelular de la micobacteria5. El mecanismo de
accin de este frmaco se basa en su unin al ARN ribosomal (ARNr) con lo cual inhibe la
sntesis proteica de la bacteria. La resistencia a este frmaco se asocia con mutaciones en los
genes rpsL y rrs (o rrnS), los cuales codifican respectivamente la sntesis de la subunidad
proteica 12S y el ARNr 16S8,9. EL gen rpsL presenta mutaciones con mayor frecuencia,
encontradas en los codones 43 (LysArg y/o Thr) y 88 (LysGln, Arg y/o Thr) 9(tabla 1). Al
igual que ocurre con otros frmacos, en estreptomicina, se cree que existen mecanismos
adicionales de resistencia, en este caso probablemente relacionados con la permeabilidad de la
pared y membrana bacteriana, ya que el 30% de las cepas resistentes no muestran mutaciones
en los genes rrs o rpsL5.

El etambutol es otro frmaco empleado en contra de TB, se utiliz por 1. a vez en 1961, tiene
actividad bacteriosttica, es un buen antimicobacteriano y solo acta contra bacterias en fase de
multiplicacin activa5. Se recomienda para tratar infecciones diseminadas con bacterias
pertenecientes al complejo Mycobacterium avium, especialmente en personas infectadas con
VIH, que cursan con DM, o con antecedentes de abandono o recada8,22. La probabilidad de
resistencia es ms baja que con otras drogas, por lo cual se incluye en la pauta bsica de
tratamiento primario en los pases con una tasa elevada de resistencia primaria a otro frmaco
de primera lnea22.

El mecanismo de accin de este medicamento no ha sido claramente definido, se cree que est
relacionado con la interferencia en el metabolismo del ARNr, la sntesis de fosfolpidos, la
sntesis de cido miclico y la sntesis de polisacridos de la pared celular bacteriana 5.
Evidencias experimentales y clnicas indican que el etambutol ejerce un efecto sinrgico con
otros frmacos antituberculosos como consecuencia del incremento en la permeabilidad
bacteriana, permitiendo el ingreso en mayor cantidad de otros medicamentos8 (tabla 1).

La resistencia a etambutol se encuentra asociada a mutaciones en tres genes: embA, embB,

y embC localizados en un locus de 10.000pb (embABC), que codifican para la enzima
arabinosiltransferasa, relacionada con la sntesis de polmeros de arabinosa y galactosa de la
pared celular5,8,23. Cerca del 70% de las cepas resistentes a etambutol presentan una mutacin
puntual en el codn 306 Met del gen embB, causando la sustitucin por Val, Leu o Ile4,23. Otras
mutaciones reportadas se encuentran en los codones 297, 306, 328, 330, 334, 406, 497, 745,
959, 1.000 y 1.02424 (tabla 1).

Mtodos diagnsticos de TB-DR

Dada la importancia de actuar de forma rpida y efectiva ante la sospecha de estar frente a una
cepa de TB-DR y gracias al conocimiento de los mecanismos genticos generadores de
resistencias, as como al desarrollo de nuevas tcnicas en biologa molecular, ha sido posible
desarrollar en los ltimos aos una nueva serie de tcnicas enfocadas al diagnstico de
drogorresistencia a frmacos antituberculosos, buscando aquellas con alta sensibilidad y
especificidad, que al mismo tiempo sean rpidas y de bajo costo (tablas 2A,B). En trminos
generales, se ha establecido una clasificacin de estos mtodos, en fenotpicos, considerando el
cultivo microbiolgico de la muestra a diagnosticar, y genotpicos, basados en el empleo de ADN
de micobacterias provenientes de la muestra.

Tabla 2A.
Mtodos de diagnstico de TB-DR

Mtodo Descripcin Principal(es) desventajas Cita

Fenotpicos
Mtodo radiomtrico basado en la Disponibilidad de
identificacin del crecimiento de desperdicios radioactivos,
Bactec micobacterias en medios de cultivo con altos costos, personal 25

determinada droga, mediante el capacitado, 3 semanas para

marcaje con C14 obtener resultados
Mtodo fluoromtrico basado en la
identificacin de crecimiento de
Altos costos, personal
micobacterias en medios con
Bactec MGIT capacitado, tiempo para 2529
antibitico, mediante un sensor de
crecimiento de los bacilos
fluorescencia sensible al consumo de
O2
Mtodo basado en el rpido
crecimiento de bacilos en placas de
cultivo lquido, inoculadas con Necesidad de microscopio
MODS muestras de esputo y antibitico; invertido y personal 28,30

detectando la forma de cordn de las capacitado

microcolonias de TB con microscopio
de luz invertida
Mtodo colorimtrico que identifica la
No hay resultados
presencia de micobacterias en medios
contundentes para drogas
Alamar azul con antibitico, con base en reacciones 3133
bacteriostticas como
de xido reduccin evidentes por el
estreptomicina y etambutol
colorante alamar azul
Genera aerosoles
Mtodo similar al Alamar azul, que
biocontaminantes, falsos
Resazurina emplea el indicador reazurina, detecta 28,3436
positivos por contaminacin
cambio de coloracin de azul a rosa
de placas
Cuantifica la actividad de la enzima
oxirreductasa, que reduce el nitrito en
Genera aerosoles
Nitroreductasa nitrato en medio lquido, detecta bacilos 28,3638
biocontaminantes
resistentes por un cambio en la
coloracin de rosa a rojo o violeta
Mtodo basado en la identificacin de
micobacterias mediante la emisin de
Requiere de personal
LPR luz por luciferina, como respuesta a la 3941
capacitado
infeccin de bacilos con fagos que
tienen inserto el gen fflux
Genotpicos
Mtodo que identifica y analiza la
secuencia nucleotdica de un
fragmento de gen especfico mediante Alto costo, personal
Secuenciacin 6,9,17,39
un paquete de computo, con la altamente capacitado
finalidad de identificar mutaciones que
se sabe causan drogorresistencia
Mtodo Descripcin Principal(es) desventajas Cita
Alto costo, personal
Mtodo que permite la deteccin de altamente capacitado,
mutaciones en fragmentos de genes conocimiento de posibles
QPCR causantes de drogorresistencia lugares de mutacin, baja 1518,43

mediante el uso de sondas de ADN sensibilidad para la

marcadas con fluorescencia identificacin de resistencia
fenotpica
Mtodo que identifica cepas mutadas
con base en que las diferencias en la
secuencia de hebras individuales de
Baja sensibilidad en
ADN en condiciones no
especial para mutaciones
SSCP desnaturalizantes, ocasionan 4448
en isoniacida, rifampicina y
diferencias en autoplegamiento y por
etambutol
tanto distinto patrn de migracin en
geles de poliacrilamida en comparacin
con cepas sensibles
Sistema colorimtrico que identifica
mutaciones basado en la hibridacin Comercialmente solo hay
reversa de fragmentos de PCR de disponibilidad para
LiPA 28,49,50
mycobacterium biotinilados, con deteccin de mutaciones de
sondas de nucletidos colocados en resistencia a rifampicina
lnea en una tira de membrana
Solo est disponible para
GenoType Tcnia similar a LiPA, detecta
diagnstico de resistencia a 28,53
MTBDRplus resistencia a rifampicina e isoniacida
isonoacida y rifampicina
Fundamentado en el diagnstico de
Conocimiento previo de
drogorresistencia en la hibridacin de
todas las mutaciones
ADN de mycobacterium con mltiples
causantes de
Microarreglos sondas especficas con fluorocromos 52,53
drogorresistencia, alto
adheridas a una membrana,
costo, personal altamente
permitiendo el anlisis de miles de
capacitado
genes en un solo ensayo
Tabla 2B.

Mtodos de diagnstico de TB-DR

Tiempo
Tipo de de Sensibilid Costos
Mtodos Especificidad Cita
muestra resultad ad *

os
28
42das 25,26,3
Bactec Cultivo >90% >90% 2050 0
60
90das
7 (SIREP) (S)89,8%(R91
Bactec MGIT Cultivo 60 2529
14das 100% 00%
MODS Esputo 7das (I,R) (I,R) 23 28,30
 Tiempo
Tipo de de Sensibilid Costos
Mtodos Especificidad Cita
muestra resultad ad *

os
86,697,8 99,6100%
%
35
Cultivo,
Alamar azul semana (I,R) 89% (I,R) 100% 310 3133
esputo
s
45 (I,R)
Cultivo, 28,34
Resazurina semana 89,4 (I,R) 100% 310
esputo 36
s 94%
(I,R)
Cultivo 2128 (I,R) 100%
100% 28,36
Nitrato reductasa 310 38
7 (R)
Esputo (R) 100%
18das 87,5%
12
(I,R) 68
cultivo semana
LPR 100% (I,R) 7399% 810 3941
s
esputo 12das 97%
Genotpicos
ADN de
cultivo, 6,9,17,3
Secuenciacin esputo y 8h 100% 100% 15 9
extrapulmo
nar
ADN de
cultivo, 15
QPCR esputo, y 8h 7090% >85% 510 18,43
extrapulmo
nar
ADN de R 88% R 98%
SSCP 812h 36 4448
cultivo I 80% I 100%
(R)
(R) 100%
ADN de >95% 29,49
LiPA cultivo y 12h (R) 4550 50
esputo 80100% (R) 100%

(R) 98,7%
(I) 92%
ADN de (IR) 99,1% 3050 28,53
(R) 96,8%
GenoType MTBDRplus cultivo y 6h
(I) 90,2%
esputo
(IR)
98,4%
Microdispositivos,Micro ADN de
68h ND ND ND 52,53
array cultivo y
 Tiempo
Tipo de de Sensibilid Costos
Mtodos Especificidad Cita
muestra resultad ad *

os
esputo

E: etambutol; I: isoniacida; LiPA: ensayo de prueba en lnea; LPR: Fagos reporteros de

luciferasa; MODS: microscopic observation drug susceptibility assay; P: pirazinamida; QPCR:
reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real; R: rifampicina; S: estreptomicina; SSCP:
polimorfismos conformacionales de hebra sencilla.

Por muestra en US dlares, no se consideran costos derivados de manejo, transportacin,

gastos de pago de personal y equipamiento.

Mtodos fenotpicos o asociados a cultivo bacterianoMtodo de las proporciones

BACTEC

Este mtodo descrito por Canneti y Groset, mide la proporcin de colonias que han crecido en
medios con concentraciones crticas de antibiticos, en relacin con el crecimiento observado en
un medio sin antibitico. Dicho mtodo es la base del sistema automatizado BACTEC, el cual
consiste en el sembrado de los bacilos previamente cultivados en un medio lquido Middlebrook,
rico en cido palmtico con carbono 14 (C14). El C14 es un istopo radioactivo natural que emite
radiaciones beta, de manera que cuando las micobacterias metabolizan el cido palmtico liberan
al medio ambiente dicho istopo en forma de CO2, marcado con C14. Este CO2 es aspirado y
llevado a una cmara de ionizacin, en donde se transforma en una corriente elctrica que se
cuantifica y es proporcional a la cantidad de bacilos que se encuentran en crecimiento, es decir
la seal elctrica se expresa como ndice de crecimiento25. En cuanto al diagnstico de
resistencia, se emplean frascos con medio de cultivo, en los cuales se inocula la cepa a estudiar
y se agrega el frmaco antituberculoso a evaluar, de modo que la emisin de radioactividad en
un medio de cultivo con determinada droga, significa que el bacilo se est multiplicando y por
tanto es resistente25. Este es un sistema completamente automatizado y presenta sensibilidad y
especificidad superiores al 90%. Entre sus inconvenientes se encuentran el generar desperdicios
radioactivos, la importante inversin inicial en la compra de equipo, reactivos y materiales, y la
necesidad de personal altamente capacitado. Quiz su principal desventaja es el tiempo
requerido para confirmar una negatividad, pues incluye por lo menos de 34 semanas para el
cultivo y una semana ms para obtener resultados de farmacorresistencia, contribuyendo a la
transmisin de la TB-MDR y poniendo en entredicho su pertinencia futura en programas de salud
especficos contra TB-DR y MDR56,25.

Bactec MGIT 960

El mtodo del tubo indicador de crecimiento micobacteriano o Bactec MGIT 960 (Becton
Dickinson Diagnostic Instrument System, Inc). Es un sistema para crecimiento y deteccin
de Mycobacterium completamente automatizado; funciona mediante un sensor especial de
fluorescencia sensible al consumo de O2, que permite monitorear el crecimiento microbiano,
presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89,8%, para estreptomicina. Al
compararlo con el sistema BACTEC tiene la ventaja de detectar el crecimiento micobacteriano en
forma ms rpida2628 y evita la produccin de desechos radioactivos; no obstante, mantiene
varias de sus desventajas como requerir personal capacitado y altos costos de inversin en
equipo, materiales y reactivos26,29.

Microscopic Observation Drug Susceptibility assay (MODS)

Este mtodo detecta la resistencia de M. tuberculosis a isoniacida y rifampicina, directamente de

las muestras de esputo. Tomando como base que el crecimiento del bacilo es ms rpido en
medio lquido que en medio slido, esta tcnica consiste en examinar mediante un microscopio
de luz invertida, placas de cultivo con medio Middlebrook 7H9 y el antibitico a evaluar,
inoculadas con muestras de esputo; detectando en un promedio de 7das la forma de cordn de
las microcolonias caractersticas de TB28,30.

Estos ltimos 2 factores, adems de su bajo costo, son sus principales ventajas, ya que reduce
considerablemente el tiempo de diagnstico y posee una mayor sensibilidad y especificidad que
el medio slido, al evidenciar el crecimiento caracterstico de M. tuberculosis28,30 (tablas 2A,B).

Mtodos de xido reduccin: alamar azul, resazurina y actividad nitroreductasa

El alamar azul es un mtodo colorimtrico utilizado desde 1995 para medir cuantitativamente la
susceptibilidad de M. tuberculosis a agentes antimicrobianos. Se basa en la utilizacin del
colorante alamar azul como indicador de xido reduccin; cuando hay presencia de clulas
viables, dicha reaccin se lleva a cabo y el medio de cultivo cambia de una coloracin azul a
rosa31,32.

Estudios realizados con este mtodo concluyen que, mediante el empleo de determinados
puntos de corte, es posible generar una buena deteccin de cepas sensibles y resistentes a
isoniacida y rifampicina (con una sensibilidad de 89% y especificidad del 100%) (tabla 2B); sin
embargo, an no hay resultados concluyentes para los casos particulares de estreptomicina y
etambutol, ya que estas drogas son bacteriostticas y no bactericidas. Quiz la principal ventaja
de esta tcnica es su bajo costo y la fcil disponibilidad de los reactivos, por lo que bien podra
apoyar programas de control de TB-DR en pases con escasos recursos econmicos32,33 (tabla
2A).

El ensayo de micro valoracin con resazurina (o REMA por sus siglas en ingls), es un mtodo
colorimtrico que permite, a partir de bacilos aislados de esputo, determinar drogorresistencia en
un periodo de una semana. Consiste en la incorporacin del indicador resazurina a medio de
cultivo lquido con diferentes concentraciones de antibitico, si el bacilo se mantiene vivo, se
detecta un cambio de color azul a rosa, como resultado de la reduccin del indicador. Es una
tcnica barata, sencilla y con buenos resultados de sensibilidad y especificidad; entre sus
inconvenientes est la produccin de aerosoles y la posibilidad de transferir bacilos de un pozo a
otro de la microplaca3436 (tablas 2A,B).

Otra tcnica similar es nitroreductasa o prueba de Griess. Se fundamentada en la actividad de

la enzima nitroreductasa, que le confiere a Mycobacterium la capacidad para reducir el nitrito en
nitrato al emplear NaNO3 en el medio de cultivo, detectando la resistencia mediante un cambio
de color, que puede ir del rosa al violeta en funcin de la cantidad de bacilos. Ofrece resultados
de 1014 das a partir de un cultivo positivo o de muestras de esputo con baciloscopia positiva.
Entre sus ventajas se encuentran que es de bajo costo, requiere equipamiento microbiolgico
bsico y posee buenos niveles de sensibilidad y especificidad28,37,38, (tablas 2A,B).
Micobacterifagos

El uso de micobacterifagos para el diagnstico de TB-DR ofrece resultados fenotpicos en poco

tiempo y a bajo costo. Las 2 tcnicas de mayor aceptacin basadas en micobacterifagos son
la phage-amplified biological assay (phaB, amplificacin biolgica de fagos) y la luciferase
reporter phages (LRP, identificacin de fagos reporteros de luciferasa)39.

Amplificacin biolgica de fagos

Esta tcnica se basa en la amplificacin de fagos en micobacterias sospechosas previamente

tratadas con antibitico, de manera que despus del proceso fagoinfeccioso, los fagos
extracelulares son retirados del medio, mientras los fagos que lograron ingresar a las bacterias
que sobrevivieron an con los frmacos, se replican; as nuevas partculas de fago sern
liberadas dentro del medio y se podr observar y cuantificar las placas de lisis en las clulas
infectadas39. De esta manera las placas aparecern slo en las clulas de micobacterias
resistentes.

Con esta base, los laboratorios Biotec (Biotec Laboratories, Ltd. Reino Unido) desarrollaron
recientemente un sistema comercial para la deteccin de M. tuberculosis con resistencia a
rifampicina llamado prueba rpida de placa de TB-Rif (FASTplaqueTB-Rif assay), con la ventaja
de requerir 48h para proporcionar resultados confirmatorios, pero con el inconveniente de
necesitar de un cultivo previo de la bacteria39.

Fagos reporteros de luciferasa

Esta tcnica permite determinar la susceptibilidad a frmacos antituberculosos mediante fagos

reporteros de luciferasa. Se fundamenta en la infeccin de micobacterias con fagos que
contienen inserto en su genoma el gen reportero fflux, el cual codifica para la luciferasa de
lucirnaga. Estos fagos son capaces de replicar y expresar el gen fflux solo en clulas viables
de Mycobacterium, de forma que la protena luciferasa, en presencia de ATP, cataliza una
reaccin que libera O2 y luciferina, emitiendo florescencia3941.

En lo que se refiere a muestras clnicas con sospecha de contener TB-DR, estas se cocultivan
con el panel de antibiticos y finalmente se infectan con LRP, de modo que solo aquellas cepas
resistentes al frmaco sobrevivirn y sern detectadas fcil y rpidamente por su emisin de
fluorescencia mediante un luminmetro o una pelcula radiogrfica. La primera opcin ofrece una
alta sensibilidad y resultados cuantitativos en aproximadamente 54h (con una sensibilidad de
86100% y especificidad del 7399%, para rifampicina); mientras que la pelcula radiogrfica
tiene similares valores de eficacia, pero su principal atributo es la disminucin en costos; no
obstante, requiere mayor tiempo (94h) para proporcionar resultados confirmatorios 3941.

Esta tcnica tambin se ha aplicado sobre muestras de esputo, donde aporta resultados en
aproximadamente 12 das, y su utilizacin resulta atractiva en los pases en vas de desarrollo
con alta prevalencia de TB-DR41.

Mtodos diagnsticos genotpicos o moleculares

La aplicacin de mtodos de diagnstico genotpicos ha sido posible, entre otras cosas, gracias
a la secuenciacin del genoma de M. tuberculosis, y a la identificacin y caracterizacin de
genes asociados a drogoresistencia. Estos mtodos ofrecen la posibilidad de identificar
mutaciones asociadas a TB-DR de forma precisa y generar resultados a partir de 100 bacilos o
menos por muestra. Quiz lo ms importante es que permiten realizar el diagnstico en cuestin
de horas42, ya que al utilizar la muestra clnica directamente como material biolgico, se elimina
el tiempo relacionado con el crecimiento del bacilo.

En todas las tcnicas moleculares el primer paso es la extraccin del material gentico y la
amplificacin, mediante reaccin en cadena de la polimerasa o PCR (de acuerdo a sus siglas en
ingls), de la regin que contiene la(s) mutacin(es) responsable(s) de la resistencia, para
posteriormente identificarse mediante el empleo de alguno de los siguientes mtodos:

Secuenciacin genmica

Esta tcnica es la ms exacta y est considerada como el estndar molecular para definir
genotpicamente a una cepa drogorresistente6,9,39. Permite la ubicacin concreta de la(s)
mutacin(es) y consiste en identificar y analizar la secuencia nucleotdica de un fragmento de
ADN especfico6,9,39. Solo se requiere obtener el ADN de la cepa a estudiar, amplificar por PCR
la regin del gen de inters y este producto es analizado por un secuenciador automtico, el cual
finalmente presenta la sucesin de cidos nucleicos6,39.

Para el caso del diagnstico de resistencia a frmacos en micobacterias, es posible secuenciar

el gen involucrado en dicho mecanismo, e identificar la mutacin o mutaciones especficas
mediante comparacin con el gen de una cepa sensible6,39. Sin embargo, las limitaciones de esta
tcnica son los altos costos del equipo, los materiales y reactivos que se requieren, y la
necesidad de contar con personal altamente capacitado. Pese a estas desventajas, varios
estudios demuestran que la secuenciacin es considerada la tcnica de eleccin para la
deteccin genotpica de resistencias en cepas de M. tuberculosis17.

Sistemas de deteccin por fluorescencia mediante PCR en tiempo real

La tcnica de PCR en tiempo real permite la deteccin de mutaciones con ayuda de sondas de
ADN marcadas con diferentes tipos de fluorescencia. Para ello, se amplifica la regin en donde
se ubica la mutacin causante de resistencia al frmaco y se analiza la fluorescencia del
producto generado1518,43. De esta forma se han identificado mutaciones en los
genes rpoB, katG, inhA y embB (tabla 2A2B).

Este sistema detecta el ADN de micobacterias provenientes de esputo, lavado bronco alveolar,
fluido cerebro espinal, fluido pleural o muestras de tejido, lo que ampla su utilidad como tcnica
diagnstica. Adems, pueden emplearse en un mismo ensayo diversas sondas marcadas con
diferentes fluorgenos, evidenciando, distintas mutaciones en varias muestras clnicas, inclusive
si difieren por un solo nucletido (single nucleotide polimorphism [SNP, polimorfismo
mononucletido]), proporcionndole una versatilidad y rapidez importante1518,43,44.

Para este procedimiento se han desarrollado diversos tipos de sondas, con diferentes
caractersticas y niveles de eficiencia. Destacan las sondas Molecular Beaconsy
las sondasFRET, ambas permiten detectar SNP de manera eficiente; sin embargo, comparten
el inconveniente de ser costosas, requerir equipo sofisticado y personal altamente especializado.
Las ventajas de esta tcnica radican en el corto tiempo para obtener resultados y los valores de
especificidad superior al 85%, con sensibilidad entre 7090% en su aplicacin al diagnstico de
resistencia a rifampicina e isoniacida158,39,43,44 (tablas 2A y B).
Polimorfismo conformacional de hebra sencilla por PCR (SSCP, Polymerase Chain
reaction single stranded conformational polymorphism)

Este mtodo ha sido utilizado en investigaciones con la finalidad de identificar de mutaciones

relacionadas a enfermedades genticas y recientemente se ha extendido su empleo al estudio
de mutaciones asociadas con la resistencia a antibiticos en tuberculosis 45. Se fundamenta en
que bajo condiciones no desnaturalizantes, un fragmento de una hebra de ADN adopta una
conformacin espacial, en funcin de su secuencia de nucletidos; sin embargo, ante la
existencia de una mutacin, la secuencia nucleotdica y el plegamiento sern distintos,
generando un patrn de migracin electrofortico diferente, detectable en una matriz de
poliacrilamida39.

Esta tcnica se ha aplicado al estudio de TB-DR4447. Si bien es de bajo costo y sencilla de

realizar, existen estudios que cuestionan su sensibilidad y especificidad para la deteccin de
mutaciones en los genes responsables de generar resistencia a isoniacida, rifampicina y
etambutol44,4648 (tabla 1).

Ensayo de prueba en lnea (LiPA, Line probe assay)

Este mtodo se utiliza para identificar aislados de micobacteria con diagnstico previo por cultivo
en BACTEC. Se basa en la hibridacin de fragmentos biotinilados de ADN de una muestra
sospechosa de ser TB-DR, sobre una tira de membrana en la cual se encuentran adheridos
sondas de oligonucletidos en lnea, detectando dicho acoplamiento mediante un sistema
colorimtrico va biotina-streptavidina49. El kit comercial para identificar resistencia a rifampicina
contiene diez sondas con las cuales se puede determinar tanto la pertenencia al complejo M.
tuberculosis, como la deteccin de cuatro mutaciones especficas en el gen rpoB50. Estudios
realizados mediante el empleo de esta tcnica concluyen que es altamente sensible (95% o ms)
y especfica (100%) para detectar tuberculosis resistente a rifampicina tanto de medios de cultivo
como aislados y ligeramente menor para especmenes clnicos50.

GenoType MTBDRplus

Es una tcnica disponible comercialmente que permite la deteccin rpida de cepas del
complejo M. tuberculosis resistentes a rifampicina e isoniacida, detectando mediante hibridacin
con sondas especficas, una variedad de mutaciones en el fragmento de 81pb del gen rpoB, as
como la mutacin del codn 315 del gen katG y mutaciones en la regin promotora del
gen inhA28,51.

Entre las ventajas que presenta se encuentra el poder aplicarse tanto en cultivo como
directamente en esputo; adems en cuanto a validez de la prueba ofrece una sensibilidad para
detectar resistencia a rifampicina de 98,1% y para isoniacida de 90,2%, con una especificidad de
97,8% y 100% para cada droga respectivamente28,51.

Microdispositivos de ADN (DNA Microarray)

Esta es una de las tcnicas genotpicas ms recientes que emplea la hibridacin de sondas
especficas marcadas con fluorocromos, con el ADN derivado de las muestras clnicas con
sospecha de drogoresistencia. El sistema requiere el empleo de un microdispositivo, el cual
consta de un cristal recubierto con una pelcula de oro, slice o algn otro material al que se
adhieren genes o grupos de genes, silvestres y mutados, de modo que al colocar el material
gentico proveniente de una muestra, esta hibrida con la sonda complementaria y emite una
seal fluorescente, cuyo anlisis posterior permite identificar los genes portadores o carentes de
las mutaciones, identificando as la resistencia o susceptibilidad por el antibitico52,53.

Quiz el mejor atributo de esta tcnica es su capacidad de analizar de manera global,

automatizada y simultnea cientos de mutaciones de un mismo o diferentes genes, en un slo
ensayo y por lo tanto generan un ahorro de tiempo considerable. Esta tcnica actualmente esta
abriendo un nuevo panorama en el diagnstico de la drogoresistencia de TB52,53; sin embargo,
no se cuentan con estudios que evalen su sensibilidad y especificidad. Por otro lado, los altos
costos del equipo para el anlisis, as como los relacionados con el diseo y construccin de los
microdispositivos y la necesidad de contar con personal altamente calificado, limitan su utilidad
en pases con escasos recursos.
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSIS

Existen tecnologas que permiten reducir al mximo el riesgo de transmisin area de

enfermedades infecciosas poco frecuentes de alta contagiosidad y letalidad, mediante el uso de
equipos con alta capacidad filtrante del aire y adecuacin de la infraestructura para evitar que el
aire cargado de aerosoles invada el resto del edificio. Pero ello no es practicable en tuberculosis,
incluso en pases ricos y desarrollados, por razones de costo y operacionales.

Medidas ms simples y aceptablemente eficaces pueden lograr resultados satisfactorios de

bioseguridad en tuberculosis. Ellas se pueden sistematizar en tres aspectos.

1. Medidas administrativas, establecidas por las Normas del PCT

1.1. Las destinadas a lograr el diagnstico precoz y tratamiento oportuno y eficaz de todo caso
de tuberculosis pulmonar.

El personal y estudiantes de carreras de la salud deben saber que el principal riesgo en una
unidad de atencin mdica, sala de procedimientos o de hospitalizacin, es la presencia
inadvertida de un caso de tuberculosis pulmonar.

El adecuado cumplimiento de la estrategia de localizacin de casos e iniciacin del tratamiento

adecuado permite reducir el riesgo de transmisin. La prctica sistemtica de pedir baciloscopas
de la expectoracin el primer da de hospitalizacin a todo enfermo con sntomas respiratorios,
proteger al personal y a los otros enfermos del riesgo inadvertido de alternar con un enfermo
contagioso.

La iniciacin de un esquema de tratamiento eficaz, comienza a reducir en horas la contagiosidad

del caso; en 10 15 das habr desaparecido la sintomatologa, en especial la tos y, en la mayor
parte de los casos, la capacidad de transmitir la enfermedad.

1.2. El procesamiento de muestras para el estudio bacteriolgico de la tuberculosis determina

riesgos en la produccin e inhalacin de aerosoles. El correcto empleo de la tecnologa y el
respeto a las disposiciones de biosegiuridad en el laboratorio, pueden impedir infecciones.

2. Medidas de control ambiental

2.1. Inevitablemente un enfermo con tuberculosis pulmonar activa eliminar al espacio que lo
rodea aerosoles infectantes.

2.2. El proceso de obtencin de la muestra inmediata de expectoracin debe efectuarse en un

espacio bien ventilado, idealmente habilitado en el exterior del edificio, con la debida privacidad y
evitando actitudes ofensivas o discriminatorias contra el consultante con sntomas respiratorios.
Nunca se debe intentar la obtencin de la muestra en espacios cerrados o mal ventilados.
Tampoco en los baos de uso pblico.

En las salas de atencin para enfermos respiratorios crnicos se debe intensificar la bsqueda
de posibles casos de tuberculosis. Estas salas deben estar debidamente ventiladas e iluminadas.

2.3. Se debe educar, mediante carteles y avisos, al pblico que se concentra en las salas de
espera a cubrirse la boca con un pauelo al toser y a no expectorar enfrentando a otras
personas. Se debe procurar que esas salas sean bien iluminadas y ventiladas, intentando
provocar corrientes que aseguren el flujo del aire hacia el exterior.

2.4. Las actividades de localizacin de casos deben estar coordinadas para asegurar la
colaboracin del laboratorio para informar los resultados de baciloscopa en el menor tiempo
posible. En casos urgentes, por ejemplo un enfermo que debe hospitalizarse, ese informe
debera estar disponible en un plazo mximo de 2 horas.

2.5. Los enfermos en tratamiento deben ser atendidos de preferencia y en forma expedita para
acortar su permanencia en la sala de espera y, en lo posible, hacer que esperen en la vecindad
de la sala de tratamiento, en un sector bien ventilado y ms alejado.

2.6. Todo caso bacilfero que inicia tratamiento hospitalizado se debe mantener en pieza
individual bien ventilada, cuya puerta se debe manejar cerrada. Si tiene que permanecer en una
sala comn, hay que ubicarlo en un sector vecino a una ventana, procurando que el flujo del aire
sea hacia el exterior.

2.7. Los casos muy contagiosos, con baciloscopias intensamente positivas, deben ser
mantenidos con mascarillas, en especial cuando se desplacen por los pasillos del hospital.

2.8. En las salas de procedimientos relacionados con las vas areas: fibrobroncoscopas,
manejo de respiradores y lavado y aspiracin bronquial, las medidas de ventilacin, iluminacin
y el uso de respiradores debidamente ajustados o, en su defecto, el empleo de mascarillas
quirrgicas, son obligatorios para el personal. Se debe implementar la ventilacin y el recambio
de aire, mediante el empleo de ventiladores mecnicos y extractores de aire.

Para salas de broncoscopas, donde se pueden producir altas concentraciones de aerosoles, se

recomienda el empleo de una lmpara de luz ultravioleta por un tiempo adecuado entre un
examen y otro, en especial cuando se ha atendido un enfermo con tuberculosis pulmonar.

3. Medidas de proteccin individual

3.1. Todo individuo que como trabajador de la salud o estudiante, se incorpore a actividades
donde puede estar en riesgo de ser infectado por tuberculosis, debe tener como requisito de
admisin una prueba de PPD, una radiografa de trax, un examen de expectoracin si tiene
sntomas respiratorios y un examen para VIH.

Si es PPD negativo, vacunar con BCG. Si en la radiografa hay lesiones pulmonares, descartar
una enfermedad tuberculosa preexistente y, en caso de ser secuelas, conservar esa placa como
elemento bsico de comparacin posterior. Si el VIH es positivo, esta persona debe ser excluida
del trabajo en reas de riesgo de infeccin TBC.

3.2. El personal en tratamiento con medicamentos inmunosupresores, debe evitar el contacto

con casos de tuberculosis activa.

3.3. Los enfermos inmunodeprimidos por cualquier causa, no deben ser ubicados en salas de
hospitalizacin en proximidad de un caso bacilfero.
BIBLIOGRAFA
Bermejo, M. C. (2007). Epidemiologa de la tuberculosis. Servicio de Neumologa.
Hospital de Navarra. Pamplona.

Centro Nacional de Epidemiologia, P. y.-M. (2017). Vigilancia de tuberculosis.

Organizacin Mundial de la Salud. (2017). Tuberculosis.

Tuberculosis, Definicion, fisiopatologia, Dx, TTo, cuidado de enfermeria. (20013).

Obtenido de http://jaquimbayoenfermeriafuaa.blogspot.pe/2013/08/tuberculosis-
definicion-fisiopatologia.html