ARTCULO DE REVISIN

Aspectos
Universidad de Hopkins,
600 N
Direccin de
psiquitricos
correspondencia a
Dr. Chiadi U. Onyike,
Johns
Wolfe St, Meyer 279,
Baltimore,
MD 21287,
conyike1@jhmi.edu.
Divulgacin de
Relaciones:
El Dr. Onyike ha recibido
de demencia.
Compensacin personal Chiadi U. Onyike,
como MD, MHS
Editor de edicin
especial para el
Revisin internacional de
Psiquiatra y Psiquiatra
Clnicas de Amrica del
Norte y RESUMEN
Ha dado a expertos
Objetivo de la revisin: Los aspectos psiquitricos de la
legales
Testimonio del Paley demencia son cada vez ms reconocidos
Rothman
Bufete de abogados sobre Como contribuyentes significativos a la angustia, la discapacidad
discapacidades y la carga de atencin y, por tanto, son de
A la demencia Aumentando el inters de los neurlogos en ejercicio. En este
frontotemporal. artculo se examina la
El Dr. Onyike recibe Trastornos se entrelazan con la demencia y describen los
investigacin
Financiacin de la Jane factores predictivos, diagnsticos y
Tanger
Fondo Negro para Implicaciones teraputicas de los sntomas psiquitricos de la
jvenes demencia.
Investigacin sobre la Hallazgos recientes: Trastornos psiquitricos, particularmente
demencia, depresin y esquizofrenia,
Instituto Nacional de Se asocian con mayor riesgo de demencia tarda. Los
Neurologa
Trastornos y derrame fenmenos psiquitricos
cerebral,
Instituto Nacional del Definen fenotipos como demencia frontotemporal y demencia
Envejecimiento, con cuerpos de Lewy,
Institutos Nacionales de Causar angustia y amplificar las discapacidades relacionadas
Salud, con la demencia. La administracin requiere un
El Saln Robert y Nancy Equipo multidisciplinario, una postura para la resolucin de
Familia y Tau
Therapeutics.
problemas, programas de atencin y
gestin Las innovaciones recientes incluyen programas modelo
Uso no etiquetado de que proporcionan
Intervenciones de resolucin de problemas y atencin a
Productos / Investigacin domicilio adaptada.
Divulgacin de uso: Resumen: Existe una nueva apreciacin de la complejidad de la
El Dr. Onyike analiza las
relacin entre
Los trastornos psiquitricos y la demencia, as como la
Sin etiquetar importancia de esta relacin
Indicaciones y pruebas
para Tratamiento, servicios comunitarios e investigacin.
Eficacia y los riesgos de
Prescribir antidepresivos,
Continuum (Minneap Minn) 2016; 22
Antipsicticos y otros (2): 600 - 614.
Agentes psicotrpicos
para
Tratamiento de los
aspectos psiquitricos
Demencia, as como la
Alternativas para hacer Y su diagnstico predictivo,
estas
Prescripciones, que INTRODUCCIN diagnstico y
incluyen
Intervenciones
La coincidencia de la
conductuales, primaria (es decir, neuro- Tratamiento.
Programas de cuidado, Degenerativa) y
cuidador ENLACES ENTRE
Apoyo y capacitacin,
psiquitrica PSIQUIATRICA
Trastornos se considera
Modulacin ambiental, y cada vez ms TRASTORNOS Y DEMENCIA
Recreacin estructurada. Ocurrencia y como un
* Academia Americana hecho significativo
2016 Las primeras descripciones de las
Distribuidor a la angustia,
desventaja, necesidades del Demencia inclua alteraciones
De cuidado,
Neurologa. psiquitricas
Y los costos de salud.
Desrdenes psiquitricos Junto con los aspectos cognitivos y
Han sido vistos como
epiphenom- Funcionales. Alois Alzheimer
Que complican las
demencias que son Ansiedad, alucinaciones, delu-
"Esencialmente" trastornos Siones y agitacin en medio de
cognitivos, pero confusin y
Las opiniones
contemporneas sugieren:
(1) algunos Deterioro de la memoria, orienta-
Los trastornos psiquitricos
son parte Conocimiento y conocimiento que
Fenotipo de demencia, (2) La enfermedad llamada por l. 1 Su
demencia con-
Puede ser prefigurado por Temporales, Arnold Pick, Paul
los sndromes Se'rieux,
Como la depresin mayor y
el esquizo- Y Joseph Dejerine,
Frenia y estados como la
apata y Deterioro de la conducta y de la
Irritabilidad, y (3) muchos
pacientes psiquitricos Que son las primeras descripciones
Trastornos complican el De la demencia frontotemporal
curso de la (FTD). 2Y4
Demencia mediante la
amplificacin o Desde estos comienzos,
Angustia y discapacidad. Las mentias llegaron a verse
Este artculo estrechamente
 Examina la superposicin Como trastornos cognitivos, pero en
entre psico- el pasado
Trastornos tricos y 35 aos, observaciones de la
demencias primarias ubicuidad

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Y ...

De los trastornos psiquitricos en la demencia y que los pacientes experimentan una o ms

alteraciones del estado de nimo, el comportamiento, la percepcin y el contenido del pensamiento
se han repetido en numerosas ocasiones. 5Y9
Los sntomas psiquitricos en la enfermedad neurodegenerativa pueden surgir del fenotipo de
demencia, o de trastornos psiquitricos o vulnerabilidad psicolgica que preceden a la demencia. Entre
los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de sntomas psiquitricos en las enfermedades
neurodegenerativas se incluyen antecedentes familiares de enfermedad psiquitrica, dolor incontrolado
y enfermedades sistmicas que dan lugar al de-lirium. Casi todos los ancianos con demencia que viven
en la comunidad desarrollarn sntomas psiquitricos dentro de los 5 aos, lo que incluye comnmente
apata, depresin, ansiedad y, a menudo, combinaciones de stos y otros sntomas.
A/A: D. Predementia afirma tales como
Deterioro cognitivo leve (MCI)
Pero menos concomitantemente que la demencia. 12,16 Mientras que la mayora
Estados psiquitricos se manifiestan como episodios, la apata asociada con la demencia suele ser
un estado persistente, 17 y su frecuencia y severidad aumenta a lo largo
El continuo desde prdromo (como MCI) hasta demencia avanzada. 16,17
La psicosis en la demencia a veces persiste, especialmente en los fenotipos que define como
demencia con cuerpos de Lewy (DLB). 15 Algunos trastornos psiquitricos suelen aparecer
temprano en la enfermedad (como apata, ansiedad, depresin e irritabilidad), mientras que otros
sntomas como alucinaciones, delirios, roaming y alimentacin anormal tienden a aparecer
luego.Como observacin general, los estados psiquitricos son ms comunes en las clnicas de
demencia y en los centros de atencin residencial que en la comunidad.
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS DECLARACIN COGNITIVA Y DEMENCIA
Los trastornos psiquitricos primarios suelen desarrollarse en la juventud y en la edad adulta
temprana,

Aunque se reconocen variantes tardas de la depresin, ansiedad, mana y psicosis. En contraste, las
demencias primarias son generalmente condiciones de vida media y tarda, aunque ocurren
presentaciones de jvenes y adultos jvenes. Los trastornos psiquitricos que preceden a la
disfuncin cognitiva y la demencia se han reconocido en la esquizofrenia desde hace mucho tiempo,
ya que Emil Kraepelin describi la demencia praecox como una desintegracin crnica de la
cognicin y la conducta que comienza en la juventud. 18,19 La esquizofrenia se ve ahora como una
psicosis het-ergena en la que la disfuncin cognitiva es comn y el declive cognitivo progresivo y
la demencia rara.Se cree que la esquizofrenia surge del neurodesarrollo aberrante, con deficiencias
en la neurotransmisin de dopamina y glutamato culminando en la desintegracin de la funcin
mental en la edad adulta temprana. La mayora de los casos de esquizofrenia presentan dficits
estticos de atencin, funciones ejecutivas y razonamiento social desde el principio, junto con las
alucinaciones y delirios que definen la enfermedad. Estas discapacidades cognitivas socavan la
adherencia al tratamiento y el ajuste psicosocial.

Slo una minora de pacientes con esquizofrenia desarrollan demencia en la vida posterior (es
decir, dcadas despus del inicio del estado psictico). 20 Estos pacientes tienen deficiencias densas
de la memoria y funciones ejecutivas, con un relativo ahorro de lenguaje y funciones
visuoespaciales. 21 Un reciente estudio observacional de 18 aos de una gran cohorte de
esquizofrnicos dans mostr un riesgo mayor de doblemente mayor de demencia que en la
poblacin general. 22 El riesgo era mayor en la mediana edad que en la vida tarda, una observacin
que no se explica fcilmente por la enfermedad de Alzheimer (EA), donde se espera una mayor
frecuencia en los miembros mayores de la cohorte.Los estudios neuropatolgicos de cohortes y
series grandes han observado menor peso cerebral en sujetos con esquizofrenia

(Puntos clave)
 H La mayora de los Los pacientes con demencia experimentan una o ms alteraciones del estado de nimo,
comportamiento, percepcin y contenido del pensamiento.

H Aunque la mayora de los Estados se manifiestan como episodios, la apata asociada con la demencia
suele ser un estado persistente.

H Primaria psiquitrica Los trastornos se desarrollan habitualmente en la juventud y en la edad adulta

temprana, aunque se reconocen los primeros episodios de depresin, ansiedad, mana y psicosis en la
mediana edad y en los ancianos.

H Un subconjunto de individuos Con esquizofrenia desarrollar demencia en la vida posterior, dcadas

despus de la aparicin del estado psictico.

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 Aspectos psiquitricos de la
demencia

PUNTO CLAVE
 H Sntomas depresivos Se han asociado con el deterioro cognitivo y transiciones a la demencia en individuos
con deterioro cognitivo leve y otros trastornos cognitivos leves.

Y la demencia, en comparacin con los que tenan esquizofrenia y ninguna demencia. Un anlisis
ms reciente demostr que las placas neurticas y los ovillos neurofibrilares que no cumplan con el
umbral para un diagnstico formal de la DA mostraron una correlacin positiva con la demencia de
la demencia. Por lo tanto, la demencia en la esquizofrenia parece estar relacionada principalmente
con la atrofia cerebral insidiosa y, para algunos, con la consiguiente disminucin del umbral para la
neurodegeneracin coincidente que causa demencia.

Es posible que algunos casos de esquizofrenia, un estado esquizofreniforme u otras

presentaciones psicticas sean prodromas de una demencia. Un estudio de los portadores de la
mutacin de la progranulina ( GRN) describe una familia en la que dos hermanos manifiestan un
fenotipo clsico de esquizofrenia y un tercer hermano tena un DTF tpico. 25 Tambin se ha
reconocido cada vez ms que hasta el 20% de los portadores de la mutacin C9ORF72 asociada
con FTD y esclerosis lateral amiotrfica experimentan psicosis 26Y28, aunque todava es incierto
qu proporcin presenta con la psicosis primaria.Un anlisis clnico-patolgico anterior de una
cohorte de bancos de cerebros ha sugerido que las presentaciones esquizofrnicas y otras
presentaciones psiquitricas son ms probables en pacientes con FTD que son menores de 45 aos
de edad, mientras que las presentaciones posteriores son ms propensas a presentar deficiencias de
cognicin y conducta social. 29

La disfuncin cognitiva se ha observado en casos de depresin mayor remitida y trastorno

bipolar, afectando particularmente a la atencin, la funcin ejecutiva y la memoria, y la depresin
parece estar asociada con un mayor riesgo de demencia tarda. El riesgo de demencia parece ser
mayor en individuos con sntomas depresivos ms severos y parece estar asociado con la frecuencia
de admisin en salas psiquitricas para la depresin y la bi-

Desorden polar 30,31 Si el riesgo de demencia es mayor para la depresin de aparicin temprana
versus de aparicin tarda,

Los estudios han dado resultados mixtos. 30,32 Datos recientes de un sueco

Cohorte de conscriptos militares sugiere que la depresin en la juventud se asocia con un riesgo
casi dos veces mayor de demencia de aparicin temprana 33 , aunque este hallazgo no se ha
replicado.Mientras no se ha establecido una relacin causal entre la depresin mayor y la
demencia, pueden aparecer sntomas depresivos en la demencia prodrmica (Caso 11-1). Adems,
los sntomas depresivos se han asociado con el declive cognitivo y las transiciones a la demencia
en individuos con ICM y otros trastornos cognitivos leves (es decir, estados de disfuncin
cognitiva que no alcanzan un umbral de demencia o coinciden con definiciones formales de MCI).
Los trastornos psiquitricos se observan ms frecuentemente en pacientes ancianos con trastorno
cognitivo leve y otros trastornos cognitivos leves que en sus compaeros de edad con una
cogitacin normal, y estas asociaciones se han relacionado con una peor cognicin y
discapacidades funcionales. Los estudios de ancianos comunitarios han demostrado asociaciones
entre depresin, apata e irritabilidad / agitacin, y transiciones de la cognicin normal a MCI, y de
MCI a demencia. 36Y40 Un metanlisis reciente lleg a las mismas conclusiones, mostrando que las
transiciones de trastornos cognitivos leves a demencia se pronostican por depresin (en muestras
comunitarias) y apata (en la clnica). 41

FENMENOS PSIQUITRICOS COMO DEFINICIN DE LAS

CARACTERSTICAS DE LA DEMENCIA

Aunque los sndromes de demencia se consideran esencialmente como trastornos cognitivos,

muchos de ellos se definen por

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caso?
Un hombre de 58 aos de edad, que anteriormente haba trabajado como gerente de negocios,
desarroll una grave depresin grave con anorexia y prdida de peso severa 10 aos antes de
su presentacin en la clnica de neuropsiquiatra. No se recuper completamente a pesar de la
terapia antidepresiva y, 3 aos despus de su enfermedad, desarroll irritabilidad, pasiones
religiosas, confusin, indecisin y, intermitentemente, pensamientos suicidas. Cinco aos
despus de la enfermedad, surgieron sntomas de falta de atencin, desorganizacin y mala
interpretacin de las seales sociales. Se volvi hablador, fuerte, egocntrico y compulsivo. En
el ltimo ao, los sntomas incluyeron baja agudeza mental, falta de atencin, falta de
espontaneidad, indiferencia, inercia, inflexibilidad, literalidad, moralidad rgida, desprecio,
jocularidad, irritabilidad, impulsividad, inquietud y comer en exceso. Su comportamiento haba
engendrado conflictos en su matrimonio y en su comunidad. Una evaluacin neuropsicolgica
 ordenada por su psiquiatra y realizada en el mes anterior a la visita actual mostr deficiencias
en la atencin, funciones ejecutivas y reconocimiento emocional. No tena otra historia mdica
significativa, y sus medicamentos actuales incluan paroxetina y lamotrigina. En la clnica, el
examen del estado mental mostraba escasez de pensamiento, indiferencia y afecto superficial.
No tena humor depresivo, pensamientos suicidas, ansiedad, paranoia o alucinaciones. No se
observ comportamiento compulsivo. El examen neurolgico mostr pruebas normales de
nervio craneal, motor, sensorial y de coordinacin. Los reflejos de las extremidades superior e
inferior, incluyendo las respuestas plantares, eran normales. No tena reflejos primitivos. La
resonancia magntica cerebral mostr leve atrofia orbitofrontal bilateral y la tomografa por
emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) mostr una baja absorcin en el
hemisferio cerebral izquierdo que fue peor en el lbulo frontal izquierdo.

Comente. Este caso ilustra un sndrome psiquitrico como la presentacin inicial de una
demencia primaria: variante conductual de la demencia frontotemporal. El caso demuestra la
mala direccin diagnstica, la disfuncin y la discapacidad que los estados psiquitricos
pueden producir y muestra los tipos de datos de diagnstico que revelan el origen
neurodegenerativo de la enfermedad. Tambin se recuerda al lector que los reflejos primitivos
no son indicadores fiables de la disfuncin del lbulo frontal, ya que pueden estar ausentes en
las primeras etapas de la demencia frontotemporal.

PUNTO CLAVE
 H Enfermedad de Alzheimer Tpicamente presenta una variedad de sntomas psiquitricos, ms comnmente
apata, depresin, ansiedad, irritabilidad, agitacin y delirios.

Fenmenos psiquitricos. AD presenta una variedad de estos estados, ms comnmente apata,

depresin, ansiedad, irritabilidad, agitacin y delirios. Las alucinaciones y la mana son poco frecuentes
en la EA. La demencia vascular tambin presenta muchos de los mismos sntomas, pero especialmente
la apata, la depresin, la ansiedad y la irritabilidad.Por otro lado, los pacientes que tienen DLB o
enfermedad de Parkinson de-mentia (PDD) a menudo experimentan ilusiones visuales, pareidolia
(percepcin de formas visuales ambiguas como objetos significativos) y alucinaciones, paranoia,

Delirios, ansiedad y depresin. El trastorno del comportamiento del

sueo del movimiento rpido de los ojos (REM) tambin es
caracterstico de estas condiciones 42 y se ha asociado, aunque con
menor frecuencia, con parlisis supranuclear progresiva, desproteccin
corticobasal, FTD con parkinsonismo causado por mutaciones en el
gen de los microtbulos asociados Protena tau ( MAPT ), y algunas
formas de ataxia spinocer-ebelar.En estas condiciones, el trastorno del
comportamiento del sueo REM puede ser el sntoma ms temprano,
constituyendo un prodrno que precede al motor
Continuum (Minneap Minn) 2016; 22 (2): 600 - 614 www.ContinuumJournal.com 603

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 Aspectos psiquitricos de la
demencia

(Puntos clave)
 H Deficiencias cognitivas y Los sntomas de comportamiento estn presentes en pacientes con enfermedad
de Huntington comenzando aproximadamente 15 aos antes del diagnstico motor.

H La variante de comportamiento

De frontotemporal

Demencia tpicamente

Presenta como una combinacin

De ofensiva social

Comportamientos como

Indiferencia, impaciencia,

Descuido, insensibilidad,

Jocularidad, intrusin,

Distraccin,

impulsividad,

Comportamientos estereotipados,

Compulsiones, comida

Antojo y glotonera,

Y desalio, y

Muchos de estos pacientes

No se han notado

Dficit cognitivo hasta

Enfermedad.

H Ilusiones visuales y Las alucinaciones se desarrollan tempranamente en la demencia con cuerpos de Lewy
y se vuelven floridas, persistentes y, en muchos casos, asociadas

Con mala identificacin, paranoia, delirios y ansiedad.

H Sntomas psiquitricos en Demencia se han relacionado con discapacidades cognitivas y funcionales ms

graves y progresin ms rpida a la demencia severa y la muerte.
Sndrome o sndrome de demencia por muchos aos. La enfermedad de Huntington presenta una
trada de fenmenos cognitivos, afectivos y motores. Las caractersticas motoras, tpicamente la
corea, la atetosis, los tics, la bradicinesia, la incoordinacin y las apraxias ideomotoras, estn
precedidas por disfuncin ejecutiva, apata, irri- tabilidad, depresin y ansiedad. Tales dficits
cognitivos y sntomas de comportamiento estn presentes aproximadamente 15 aos antes del
diagnstico motor. En los portadores asintomticos de mutaciones de la enfermedad de Huntington,
los dficits cognitivos ms tempranos se encuentran en la atencin, memoria de trabajo, aprendizaje
verbal, memoria verbal a largo plazo y aprendizaje de asociaciones al azar. 45 Sin embargo, el
diagnstico clnico en la enfermedad de Huntington enfatiza los fenmenos motores y las pruebas
genticas; Los dficits cognitivos y los fenmenos psiquitricos carecen de la especificidad para el
diagnstico diferencial, pero pueden facilitar el reconocimiento precoz en individuos que son
portadores conocidos de la mutacin de Huntington o tienen una historia familiar positiva. 46

Para algunos sndromes de demencia, los estados psiquitricos estn definiendo elementos de la
enfermedad y su diagnstico. Los fenmenos psiquitricos que definen el sndrome de demencia se
integran en los criterios diagnsticos para FTD y DLB, por ejemplo. 47,48 Para ilustrar an ms, el FTD
se caracteriza por un descenso brusco de la conducta (es decir, la variante del comportamiento) o el
habla y el lenguaje (la variante del lenguaje).La variante conductual del FTD se presenta tpicamente
como una combinacin de comportamientos socialmente ofensivos, tales como indiferencia,
impaciencia, descuido, insensibilidad, jocularidad, intrusividad, distraccin, impulsividad,
comportamientos estereotipados, compulsiones, antojo de alimentos y gula, De estos pacientes no tienen
dficits cognitivos perceptibles hasta que se establezca la enfermedad. La psicosis, una vez considerada

Era una rareza en FTD, era comn en una cohorte de neuropatologa recientemente descrita y
puede distinguir un subtipo de FTD causado por mutaciones en el gen C9ORF72 , aunque la
utilidad diagnstica de esta asociacin no ha sido examinada.Las ilusiones visuales y las
alucinaciones se desarrollan tempranamente en DLB y se vuelven floridas, persistentes y, en
muchos casos,

Identificacin, paranoia, delirios y ansiedad. 26Y28,49 manifiestos PDD

Ilusiones, alucinaciones, paranoia y delirios muy tarde en la enfermedad, usualmente muchos aos
despus del desarrollo del parkinsonismo, disfuncin cognitiva subclnica, ansiedad y depresin.
En PDD, alucinaciones visuales, paranoia y ansiedad a menudo surgen como complicaciones de la
terapia dopaminer-gic. El desorden del comportamiento del sueo REM es una caracterstica del
DLB y de la enfermedad de Parkinson que, cuando est presente con anterioridad al desarrollo
cognitivo y motor

Disfuncin, facilita el diagnstico clnico. 42,50,51

IMPACTOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS SOBRE LA DEMENCIA

Los trastornos psiquitricos son frecuentemente el principal foco clnico porque provocan angustia
directa y pueden exacerbar otras morbilidades. Estos estados aumentan las demandas a los
parientes y otros cuidadores y, por lo tanto, los niveles de estrs del cuidador, y tambin resultan
en mayores tasas de utili- zacin de recursos. 52 Los sntomas psiquitricos en la de-mentia
tambin se han relacionado con discapacidades cognitivas y funcionales ms severas.

Y progresin ms rpida a la demencia severa y la muerte. 53,54 Ha sido

Estim, por ejemplo, que casi un tercio de todo el tratamiento de la demencia

Los costos se explican por sntomas psiquitricos. 55,56 Estos sntomas tambin

Moldean la calidad de vida de muchos individuos con demencia. Tambin son los principales
impulsores de las transferencias a

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Donde causan mayor morbilidad y tensin en los cuidadores. 57Y60

SINTOMAS PSIQUITRICOS Y CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

La historia clnica es el eje de la exploracin diagnstica de los pacientes que presentan sntomas
cognitivos o de comportamiento y entrevistar a una fuente que tiene un conocimiento ntimo del
paciente (usualmente un cnyuge, un pariente cercano o un amigo o un cuidador de larga data ) Es
imprescindible. El objetivo de tomar la historia clnica del paciente es capturar todos los sntomas,
describir cmo se ha desarrollado el sndrome a travs del tiempo y hacer contrastes entre el
estado actual y la capacidad cognitiva, el temperamento, la conducta y los hbitos de toda la vida
del paciente.

Los siguientes son elementos clave de la historia clnica:

& Entrevistar la fuente en privado facilita la franqueza y la revelacin.Este autor suele pedir
permiso al paciente para hablar con su fuente.

& El desarrollo de la cronologa de los sntomas define el sndrome y el lugar de los

sntomas psiquitricos dentro del contexto de la enfermedad.

& Catalogar los sntomas y su gravedad define el grado de discapacidad y angustia.

& La identificacin de estados psiquitricos anteriores o concurrentes ayuda a aclarar si el

paciente tiene un trastorno psiquitrico primario.

& Describir el contexto en el que emergieron los estados psiquitricos actuales puede
apuntar a factores ambientales, de comportamiento o sociales modificables.

& Interrogar otros sistemas fisiolgicos permite la deteccin de trastornos sistmicos

(como la disfuncin tiroidea) que pueden imitar trastornos psiquitricos.

& La documentacin de las discapacidades es vital para planificar los tratamientos y la

rehabilitacin y para asegurar la asistencia pblica, los beneficios por discapacidad y otros
recursos.
 El examen del estado mental incluye no slo un examen cognitivo detallado, sino tambin un
examen sistemtico de cada dominio psiquitrico (por ejemplo, conducta, estado de nimo,
procesos de pensamiento, percepciones). (Para ms informacin sobre el examen del estado mental,
consulte el artculo "El examen del estado mental en pacientes con sospecha de demencia" por
Murray Grossman, MD, FAAN, y David J. Irwin, MD, en este nmero de Continuum . ) El
examen propone una caracterizacin del estado psiquitrico del paciente y captura los sntomas de
valor diagnstico y forma el abordaje teraputico.

La separacin de la apata de la depresin a la cabecera es valiosa, ya que la primera es una seal

caracterstica de muchos fenotipos de de-mentia y es a menudo mal-tomada para la depresin. Los
pacientes con apata parecen pasivos, desinteresados y distantes, pero no experimentan un estado de
nimo triste o deprimido. En contraste, la depresin se asocia con un estado de nimo triste, baja
autoestima, sentimientos de culpa y pesimismo. La apata se trata mejor con rutinas de
comportamiento estructurado y psicoestimulantes, pero algunos casos han respondido al bupropin
(otros antidepresivos son ineficaces).

Las evaluaciones cuantitativas de los sntomas pueden complementar la examinacin clnica para
el diagnstico diferencial, el monitoreo y la investigacin. Los instrumentos psicomtricos se
utilizan para proporcionar mediciones de los fenmenos psiquitricos y sus correlatos
(especialmente los perfiles cognitivos y las discapacidades funcionales) que facilitan el diagnstico
diferencial, el juicio de gravedad y el seguimiento del cambio temporal y las respuestas al
tratamiento. Las mediciones psico-cromticas se

(Puntos clave)
 H Pacientes con apata Parecen pasivos, desinteresados y distantes, pero no experimentan un estado de
nimo triste o deprimido.En contraste, la depresin se asocia con un estado de nimo triste, baja autoestima,
sentimientos de culpa y pesimismo.

marido Los instrumentos psicomtricos se utilizan para proporcionar mediciones de los fenmenos
psiquitricos y sus correlatos (particularmente los perfiles cognitivos y las discapacidades funcionales) que
facilitan el diagnstico diferencial, el juicio de gravedad y el seguimiento del cambio temporal y las respuestas
al tratamiento.

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 Aspectos psiquitricos de la
demencia

PUNTO CLAVE
 H Un equipo multidisciplinario Modelo que involucra mdicos, enfermera, fisioterapia y otros servicios de
rehabilitacin, as como el trabajo social y la defensa de los cuidadores / familiares a menudo es necesaria
para el manejo ptimo de pacientes con trastornos psiquitricos y demencia.

En entrevistas con los cuidadores o en observaciones directas, y puede estar estructurado o

semiestructurado. Dado que los autoinformes estn afectados por la prdida de autocontrol y
capacidad de decisin en las personas con demencia, las mediciones se obtienen generalmente de
las entrevistas de los cuidadores o de las observaciones directas. Se utilizan dos clases de
instrumentos: instrumentos psiquitricos estndar adaptados a la prctica de la demencia y objetivos
de investigacin, as como escalas y cuestionarios especialmente diseados. El Neuropsychiatric
Inventory (NPI) 62 , el instrumento ms utilizado para medir los fenmenos psiquitricos en la
demencia, es una visin y una sonda semiestructuradas del cnyuge, cuidador u otra fuente del
paciente.Cubre una gran cantidad de estados psiquitricos, y se han desarrollado versiones para la
vida asistida y los asilos de ancianos. El Neuropsychiatric Inven- tory Questionnaire (NPI-Q) 63 ,
una versin corta del NPI, ha encontrado amplia aplicacin en la prctica clnica y la
investigacin.Existen numerosas otras herramientas para medir fenmenos psiquitricos especficos
en personas ancianas con demencia, como la Escala de Depresin Geritrica y el Inventario Be-
havioral Frontal para uso en FTD. 64Y67

En el Hospital Johns Hopkins hemos descrito un enfoque algortmico 68 , en el cual se utiliza la

agrupacin temporal de los sntomas y signos cognitivos, neuropsiquitricos y motores para definir
las categoras de sndrome que facilitan el diagnstico diferencial (Figura 11-1).El mtodo clasifica
los sndromes en:

(1) Principalmente sndromes cognitivos, tales como el phe-notype cannico (amnsico) AD y las
afasias progresivas primarias, en las cuales los defi-cits cognitivos son las caractersticas de la
seal; (2) sndromes psiquitricos preexistentes, como la variante de comportamiento de FTD y
DLB, donde los trastornos psiquitricos sobre-

Sombrear los impedimentos cognitivos; y

(3) Sndromes definidos por las disfunciones motrices que suelen ensombrecer los fenmenos
cognitivos y psiquitricos, como la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal. 68

El enfoque alternativo es adoptar una postura de resolucin de problemas, basada en el

entendimiento de que algunos de los trastornos psiquitricos vistos en demencia pueden ser
reacciones desadaptativas o conflictos entre el paciente y el cuidador, en lugar de sntomas de
alteracin neurofisiolgica. En esta perspectiva, se entiende que el estado psiquitrico surge de la
interaccin de factores personales y ambientales, lo que implica que pueden ser extinguidos o
remodelados por manipulaciones conductuales y ambientales.

PERSPECTIVAS SOBRE LA GESTIN CLNICA

A menudo se requiere un modelo de equipo multidisciplinario que involucre a mdicos, enfermera,

terapia fsica y otros servicios de rehabilitacin, as como el trabajo social y la defensa del cuidador /
familia para el manejo ptimo de pacientes con trastornos psiquitricos y demencia. En la institucin
del autor, el cuidado del comportamiento, el manejo de casos, las prescripciones farmacolgicas y la
terapia fsica, del habla / lenguaje y ocupacional se combinan en un plan de tratamiento individualizado
para aliviar la angustia, proporcionar direccin, promover la adaptacin y optimizar la calidad de vida.
Una relacin sana con el paciente y el cuidador, y su educacin sobre los sntomas psiquitricos, la
demencia y las intervenciones son vitales para el xito.

La formulacin clnica es el marco de trabajo para la gestin de los aspectos psiquitricos de la

demencia. Cuando la formulacin hace hincapi en trastornos especficos, la intervencin
farmacolgica especfica de la enfermedad neurodegenerativa subyacente o trastorno psiquitrico puede
estar indicada (es decir, los inhibidores de la colinesterasa para

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Figura 5.17.
 Algoritmo para identificar los tipos neurodegenerativos de demencia. El diagrama muestra
cmo los grupos de sntomas y los sndromes que significan impulsan el diagnstico
diferencial de la demencia. Los sndromes cognitivos y motores definen vas y, cuando se
complementan con estados psiquitricos (texto rojo), pueden definir diagnsticos especficos
de demencia

(Como la variante conductual de la demencia frontotemporal [bvFTD], demencia frontotemporal con

esclerosis lateral amiotrfica [FTD-ALS] y demencia con cuerpos de Lewy [DLB]).

AD = enfermedad de Alzheimer; CJD = enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; HD = enfermedad de Huntington;

PCA = atrofia cortical posterior; PDD = demencia de la enfermedad de Parkinson; PIA = apraxia ideomotora
progresiva; PLA = afasia logopnica progresiva; PNFA = afasia nofluente progresiva; PSP = parlisis
supranuclear progresiva; SCA = ataxia espinocerebelosa; SD = demencia semntica.

Reproducido con permiso de Devineni B, Onyike CU, Psychiatr Clin North Am. 68
Www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0193953X15000271 .B 2015 Elsevier Inc.

AD o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [ISRS] para la depresin). Cuando se

hace hincapi en la resolucin de problemas, los enfoques psicosociales como la remodelacin del
entorno, la recreacin estructurada, la educacin y el adiestramiento de los cuidadores y la
psicoterapia son ms pertinentes. Un enfoque psicosocial de uso comn requiere un anlisis formal
del contexto y antecedentes del estado psiquitrico, para identificar y eliminar los factores
precipitantes (o la edad del hombre). Un paciente que ha mostrado resistencia agitada de rutinas de
higiene matutina podra hacer mucho mejor cuando se le permite despertar naturalmente o comer
primero. El paciente tambin podra responder a in-

Tervenciones dirigidas al medio ambiente, su comodidad, o la relacin paciente-cuidador. La eleccin

del enfoque deriva de un cuidadoso anlisis del contexto del estado psiquitrico.Otro modelo considera a
los estados psiquitricos como reacciones catastrficas a la frustracin, al fracaso oa la frustracin, en
cuyo caso la simplificacin de las tareas y la provisin de la direccin y la asistencia pueden ir un largo
camino. Sin embargo, otro enfoque consiste en examinar la diada del paciente-cuidador para las
interacciones disfuncionales que se corregirn a travs del consejo del cuidador y de las sesiones de
capacitacin para desarrollar habilidades. La eficacia de los programas estructurados de formacin de
habilidades y los mtodos de resolucin de problemas adaptados

PUNTO CLAVE
 H Cuando la clnica Formulacin para la gestin de los aspectos psiquitricos de la demencia enfatiza la resolucin
de problemas, enfoques psicosociales como remodelacin del entorno, recreacin estructurada, educacin y
capacitacin de los cuidadores y psicoterapia son pertinentes.

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 Aspectos psiquitricos de la
demencia

PUNTO CLAVE
 H Tpico y atpico Los agentes antipsicticos se asocian con un alto riesgo de mortalidad en pacientes con
demencia.

Para el cuidado de la demencia se ha demostrado en los ensayos formales que examinaron los
efectos sobre los trastornos psiquitricos y el afrontamiento del cuidador. 71Y74

Las intervenciones farmacolgicas para los sntomas psiquitricos en la demencia reflejan la

prctica psiquitrica estndar, aunque con una dosificacin ms cautelosa, y

Continan necesitando la validacin de ensayos clnicos formales. 70,75,76 El na-

La eficacia y la agresin relacionadas con la demencia, aunque un anlisis secundario sugiri que
los agentes atpicos pueden tener valor, pero que cualquier beneficio podra compensarse por el
empeoramiento de las discapacidades cognitivas , Somnolencia, par-

Kinsonismo, aumento de peso, desajustes metablicos y muerte. 77,78 En DLB y

PDD, quetiapina y clozapina son los nicos antipsicticos recomendados dado el mayor riesgo de
efectos secundarios extrapiramidales con otros medicamentos antipsicticos. Otros frmacos
antipsicticos deben ser evitados en estos pacientes, ya que pueden precipitar la rigidez que
amenaza la vida y la disfuncin autonmica. Los antipsicticos atpicos se asocian con la
mortalidad por eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (y otras causas de mortalidad,
incluyendo infecciones

Causas) en pacientes que tienen demen-tia. 79,80 El riesgo es an mayor con la

Agentes convencionales. 81Y85 Cuando se prescriben estos frmacos, el riesgo puede ser mitigado
mediante el uso rutinario de los ensayos de abandono planeados, de acuerdo con la evidencia de que
la mayora de los estados psiquitricos en la demencia no persisten ms de

3 a 6 meses y resultados de los ensayos de discon- tinuacin que muestran beneficio. 14,86Y90

El desarrollo de programas estructurados de conducta que pueden ser fcilmente difundidos estn
en marcha, lo que facilitar la intervencin en el hogar. Una innovacin es el mtodo de describir,
investigar, crear y evaluar (DICE)

(Figura 11-2), que requiere que el problema se especifique (describa) junto con los contextos,
disparadores y modificadores (investigar), que se realice una colaboracin con el cuidador para
disear un programa de cuidado (crear) Y que la implementacin y los resultados son
monitoreados (evaluar). 52 El enfoque de DICE ahora forma parte del conjunto de herramientas de
los Programas de Medicamentos y Servicios de Medicaid de los programas no farmacolgicos para
el cuidado de la demencia, que esperanzadamente estimularn la implementacin, difusin y
evaluacin general.Otra innovacin es el estudio Maximizing Independence (MIND) en el hogar,
que ha utilizado equipos multidisciplinarios para el manejo de casos en el hogar que consiste en la
planificacin individualizada del cuidado con monitoreo, vnculos a servicios locales, educacin
relacionada con la demencia y habilidades del cuidador Lo que result en un nmero mucho menor
de transferencias desde el hogar a la atencin residencial y mayores calificaciones de calidad de
vida que la atencin habitual en el estudio piloto. 91 Un estudio de seguimiento ms amplio,
actualmente en marcha, tiene como objetivo demostrar la eficacia y escalabilidad de este
programa.

Las intervenciones farmacolgicas siguen siendo indicadas en algunos casos, debido al fundamento
biolgico de algunos de los sntomas psiquitricos de la demencia; Por ejemplo, las alucinaciones
vricas en DLB no pueden ser formuladas como resultado del mal manejo de una situacin por parte de
un cuidador, malentendido, malinterpretacin o reaccin excesiva del paciente, u otro contratiempo
social. Los estados psiquitricos como estos justifican una intervencin farmacolgica cuando causan
angustia, son ofensivos o provocan una morbilidad significativa (como cuando la depresin causa
anorexia, prdida de peso y desnutricin). Por lo tanto, la investigacin actual contina la bsqueda de
ndices fisiolgicos de estados psiquitricos en la demencia, con la esperanza de que los biomarcadores
conducirn a un reconocimiento de casos ms efectivo y objetivos fisiolgicos para el desarrollo de
frmacos.

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Figura 5.17.
DICE (describir, investigar, crear y evaluar) para el examen, formulacin y manejo de problemas de
conducta relacionados con la demencia. Se muestra un diagrama de flujo en dos partes, que ilustra
el contexto socialmente
 El enfoque DICE (es decir, la trada del paciente, el cuidador y el medio ambiente), la progresin en
su implementacin y las rutinas recursivas para manejar estados de alta agudeza. Las flechas
bidireccionales en la trada enfatizan la reciprocidad de la dinmica que forma muchos problemas de
comportamiento encontrados en el cuidado de la demencia.

Modificado con el permiso de Kales HC, et al, BMJ. 70 Www.bmj.com/content/350/bmj.h369 .B 2015 British Medical Journal
Publishing Group.

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 Aspectos psiquitricos de la
demencia
 CONCLUSIN

La observacin de que los estados psiquitricos y las demencias

estn entrelazadas no es nueva, pero la apreciacin de la
complejidad de estas relaciones y su importancia para el
tratamiento, los servicios comunitarios y la investigacin es un
desarrollo contemporneo. Estas relaciones reflejan la diversidad de
los tipos de demencia, as como la realidad de que los sndromes y
sntomas psiquitricos pueden predecir la demencia, y tambin
pueden definir y complicar la condicin. La evaluacin de los
sntomas psiquitricos en la demencia es importante para
determinar las necesidades de atencin de los pacientes y sus
familias. El reconocimiento de los trastornos psiquitricos puede
facilitar el reconocimiento de los casos de demencia, su pronta
diagnosis y, a su vez, la atencin clnica adaptada.

A medida que las intervenciones psicoteraputicas, psicosociales y

farmacolgicas utilizadas para tratar estados psiquitricos en la de-
mentia se prestan fuertemente de la prctica psiquitrica estndar, su
refinamiento requiere estrechas colaboraciones entre neurologa,
psiquiatra, neuropsicologa, gerontologa, enfermera y rehabilitacin
otros. El progreso tambin requiere un reexamen del concepto de
demencia y su nosologa, y un desestimulacin de los lmites
tradicionales de psiquiatra-neurologa. 92

EXPRESIONES DE GRATITUD

El autor cuenta con el apoyo del Fondo Negro de Jane Tanger para
la Investigacin de Demencia de Joven-Inicio; Los Subsidios
Nacionales de Salud (NIH) / Subsidios Nacionales de
Envejecimiento (P50AG05146 y U19AG033655); NIH / Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos y Derrame Cerebral
(R01NS056307 y 1U54NS092089-01); La familia Robert y Nancy
Hall; Y TRx 237-007 de Tau Therapeutics.

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