Les ingalits de sant respiratoire entre les villes

Dimensions socio-conomiques et environnementales

Sophie Baudet-Michel et Christina Aschan-Leygonie

Dossier : Ville et sant

Sortir la sant de son contexte strictement mdical pour aller vers des approches qui tiennent
compte des interactions entres les facteurs sociaux, conomiques et environnementaux reprsente
lheure actuelle un enjeu pour les acteurs politiques. Cette contribution propose dalimenter cette
perspective qui envisage la sant comme un phnomne collectif.

Les disparits de sant respiratoire entre les villes peuvent tre analyses travers lexamen de
diffrents descripteurs (mortalit, hospitalisation) et de diffrentes pathologies (cancers du poumon,
de la trache, des bronches, insuffisances respiratoires, bronchites, par exemple). Les prescriptions
de mdicaments pour les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et lasthme
permettent aussi dapprhender les ingalits de sant respiratoire entre les villes. En 2008, par
exemple, 20 millions de botes de mdicaments ont t prescrites dans lensemble des
agglomrations de plus de 20 000 habitants dans lesquelles rsident, au total, 37 millions
dhabitants, ce qui reprsente une consommation de 0,6 bote par habitant1.

Les ingalits de sant respiratoires entre les villes : lexemple de lasthme et de la BPCO

Les ingalits interurbaines de sant peuvent tre values laide de lindice standardis
relatif de prescriptions2 qui permet de comparer les villes entre elles, toutes choses gales eu gard
la structure par ge de chaque ville. En France, cet indice varie de 38 207. Lorsque lindice est
gal 100 pour une ville, cela signifie que les prescriptions pour les BPCO et lasthme sont
similaires ce quelles sont pour lensemble de la France. Bthune, Lens, HagondangeBriey,
Saint-Quentin, Morlaix, lindice est suprieur : il est de 155, ce qui signifie que les prescriptions
sont plus dune fois et demi plus leves que dans lensemble de la France, toutes choses gales eu
gard la structure par ge des villes. linverse, Chambry, Aix-les-Bains et Annecy, lindice
est de 38. Les prescriptions y sont donc trois fois moins leves quailleurs en France. Dans de
nombreuses mtropoles comme Lyon, Strasbourg, Bordeaux, Nantes, Rennes, lindice est compris
entre 88 et 100. Marseille et Toulouse, il est suprieur 100. Globalement, les prescriptions sont
1
Nous souhaitons remercier lInstitut de recherche et documentation en conomie de la sant (IRDES), et
particulirement Magali Coldefy, Laure Com-Ruelle et Vronique Lucas-Gabrielli, qui, dans le cadre dune
collaboration de recherche du Programme interdisciplinaire de recherche ville et environnement (PIRVE) 2009, nous
ont permis daccder aux prescriptions de mdicaments pour BPCO et asthme.
2
Lindice standardis relatif de prescription est calcul en rapportant le nombre de prescriptions relles en 2008 au
nombre de prescriptions attendues en 2008, eu gard la structure par ge de la ville. Le nombre de prescriptions
attendues pour une ville est calcul en appliquant la ville le taux de prescription par ge de la France entire. Ce
taux rend comparables les villes et neutralise des diffrences entre les villes qui seraient imputables la seule
structure par ge de chaque ville.

1
plus importantes dans les villes des rgions du nord, de lest, mais aussi sur le littoral breton, en
Midi-Pyrnes, et sur le pourtour mditerranen. Cette rpartition spatiale des broncho-
pneumopathies chroniques obstructives et de lasthme, apprcie travers la consommation de
mdicaments, est proche de celle observe par Furhman et Delmas (2010) dans leur tude de la
morbidit pour les BPCO et lasthme au niveau dpartemental et rgional.

Ingalits de prescriptions de mdicaments pour asthme et BPCO entre les villes de plus
de 20 000 habitants en 2008

Comment expliquer ces diffrences entre les villes ? lchelon des individus, les ingalits de
sant peuvent sexpliquer par des facteurs biologiques, gntiques et sociaux, et dexposition des
polluants, mais aussi par des diffrences dans les comportements : le tabagisme reprsente un
facteur de risque lev de dveloppement des pathologies comme les cancers des voies
respiratoires, lasthme ou les BPCO. Lorsque lon cherche expliquer les diffrences de sant entre
lensemble de la population des diffrentes villes plutt quentre les individus, ce sont les
diffrences globales entre ces villes du point de vue de leurs caractristiques sociales,
environnementales, conomiques qui expliquent les ingalits de sant observes.

2
Plus de prescriptions pour les BPCO dans les villes o la part des populations sans diplme est
leve

Nombreux sont les travaux (Aach 2010 ; Adam et Herzlich 2007 ; Marmot et Wilkinson 2009)
qui illustrent les ingalits de sant entre catgories sociales. Les explications ces ingalits
sociales sont diverses : les comportements par rapport des facteurs de risque comme lalcool et le
tabac seraient plus frquents chez les populations les moins favorises, le recours aux soins serait
moins frquent. Pour Marmot et Wilkinson (2009), cest la plus forte exposition des populations
dfavorises des situations rptes de stress qui est mise en avant. Aux tats-Unis, en Angleterre
et plus rcemment en France, cest lexposition des environnements dgrads car plus pollus, ou
offrant moins de ressources (services, commerces, espaces verts), qui est aussi souligne. Ces
ingalits sociales, lorsquil sagit de les mobiliser au niveau des villes, peuvent tre saisies
travers des indicateurs tels que le pourcentage des cadres, le pourcentage de personnes ayant obtenu
le baccalaurat, ou ayant eu accs un niveau dducation suprieur. En effet, lindicateur
standardis de prescriptions de mdicaments pour les BPCO prsente une corrlation forte et
positive avec la part des non-diplms dans la population non scolarise de plus de 18 ans.
linverse, la corrlation est ngative avec la part des diplms du suprieur. Cette plus forte
consommation de mdicaments dans les villes o les populations non diplmes sont plus
reprsentes semble donc traduire une forme de vulnrabilit sociale de la ville lie sa
composition sociale.

Les dimensions conomiques et le contexte industriel hrit peuvent contribuer renforcer les
diffrences interurbaines de sant

Le contexte industriel hrit apparat galement comme un facteur discriminant des niveaux de
prescriptions pour les BPCO et lasthme entre les villes : il existe une relation significative et
positive entre la part des actifs de lindustrie en 1962 et 1975 et les prescriptions de mdicaments en
2008. Cette composante hrite est vraisemblablement lie lexposition professionnelle des
populations actuellement ges, principales cibles des BPCO. De nombreuses tudes ont mis en
vidence, au niveau des individus, un lien positif entre une exposition professionnelle dans certaines
activits industrielles et la mortalit ou la morbidit pour les BPCO (Harber et al. 2007 ; Nawrot
et al. 2008) ou lasthme (McHugh et al. 2010). Cette composante hrite pourrait aussi avoir eu un
impact moins direct, lorsquelle sest trouve lie une dgradation de la situation de lemploi
industriel sans que dautres activits viennent se substituer lemploi dans le secteur secondaire.
Cest alors davantage laugmentation de la pauvret, de la prcarit qui contribue dgrader la
situation de sant de lensemble de la population. Olivier Lacoste a montr, dans une tude du Nord
de la France, quel point la dgradation de la situation conomique du bassin minier a eu un impact
dltre sur la sant de sa population (Lacoste 1995).
La situation de sant respiratoire dune ville dpend aussi du contexte rgional plus global dans
lequel sinscrit cette ville. Il apparat que le taux de chmage rgional, la fois celui des jeunes
(15-24 ans) et de lensemble des actifs (15-64 ans) est fortement et positivement corrl au niveau
des prescriptions de mdicaments. La dimension conomique des faits de sant se voit ici
confirme. La participation des contextes conomiques rgionaux de chmage lexplication des
ingalits va dans le sens des travaux de Rican et al. (2003). Ces auteurs montrent que la
distribution spatiale des affections respiratoires est fortement marque par les caractristiques
rgionales dans laquelle est localise la ville et pas seulement par les caractristiques propres la
ville.

3
Plus de prescriptions pour les BPCO et lasthme dans les villes o les concentrations de
polluants atmosphriques sont leves

Les ingalits de sant respiratoire entre les villes dpendent galement de leur environnement
physique. Un ensemble dindicateurs, comme les concentrations de polluants dans latmosphre 3,
les tempratures moyennes sur trente ans de janvier et de juillet (ces deux moyennes mensuelles
permettent de bien caractriser une partie du climat dune ville), le niveau dhumidit et la prsence
de diffrents pollens dans lair, permettent de caractriser cet environnement de faon globale.
Ainsi, les tempratures dhiver plus froides des villes continentales et septentrionales
contribueraient davantage dgrader la sant respiratoire que les tempratures plus douces des
villes mridionales ou atlantiques. De la mme manire, lingale prsence de diffrents types de
pollens au printemps accompagnerait une ingale rpartition de lasthme au niveau rgional. En ce
qui concerne la pollution atmosphrique, des corrlations positives apparaissent entre lindice de
prescription de mdicaments pour lasthme et la BPCO et les niveaux journaliers de dioxyde
dazote (NO2) et de particules de diamtres infrieurs 10 microns4 (PM10). Ces deux polluants
sont particulirement surveills. Ils sont essentiellement lis au trafic automobile et au chauffage
urbain5. Gnralement, plus les concentrations de NO 2 et PM10 sont leves dans les villes, plus on
observe une consommation importante de mdicaments prescrits pour le BPCO et lasthme et une
morbidit leve pour BPCO (Aschan-Leygonie et al. 2013). Toutefois, quelques grandes villes
comme Paris et Lyon font exception. Les concentrations de polluants y sont leves mais la
consommation de mdicaments pour les BPCO et lasthme y est faible (indice de 79 pour Paris, par
exemple). Comment expliquer cet cart ? Dans les grandes villes franaises, la part des populations
diplmes est gnralement plus importante que dans les autres villes. Il se pourrait donc que la
consommation de mdicaments soit moins forte, non pas en raison dune exposition la pollution
atmosphrique plus faible, mais plutt en raison dune composition sociale donnant plus de place
des populations moins vulnrables. Notons, ce propos, que Forastiere et al. (2007) dans une tude
sur Rome ont montr que les populations au niveau socio-conomique lev, rsidantes du centre
ville, sont la fois plus exposes la pollution atmosphrique et moins atteintes des pathologies
respiratoires et cardiovasculaires6 que des populations de la priphrie, moins exposes mais aussi
moins favorises sur le plan socio-conomique.
lchelon agrg des villes, et non au niveau des individus, le caractre multifactoriel des
ingalits de sant respiratoire entre les villes sexplique dabord par des effets de composition
sociale et dappartenance des contextes conomiques rgionaux. Les indicateurs de la pollution
atmosphrique, lorsquils sont combins aux indicateurs socio-conomiques, napparaissent plus
comme explicatifs des diffrenciations. Ces ingalits interurbaines de sant respiratoire relvent,
en effet, dun ensemble complexe de caractristiques urbaines qui peuvent tre en interaction les
unes avec les autres, se combiner ou se neutraliser.

Bibliographie
Adam, Philippe et Herzlich, Claudine. 2005. Sociologie de la maladie et de la mdecine, Paris :
Armand Colin.
Aach, Pierre. 2010. Les Ingalits sociales de sant, Paris : Economica/Anthropos.

3
Les indicateurs de pollution proviennent destimations de concentration en polluants dveloppes dans une grille de
4 km laide du logiciel Isatis pour lAgence de lenvironnement et de la matrise de lnergie (ADEME).
4
Les particules dun diamtre infrieur 10 micromtres sont particulirement dangereuses puisquelles peuvent, en
raison de leur petite taille, facilement pntrer profondment dans les voies respiratoires.
5
Lactivit industrielle participe trs faiblement cette pollution.
6
Les pathologies cardiovasculaires et respiratoires font partie des pathologies dont il a t dmontr quelles sont
aggraves court terme par la pollution atmosphrique.

4
Aschan-Leygonie, Christina, Baudet-Michel, Sophie, Mathian, Hlne et Sanders, Lena. 2013.
Gaining a better understanding of respiratory health inequalities among cities: an ecological
case study on elderly males in the larger French cities , International Journal of Health
Geographics, vol. 12, n 1, p. 19.
Delmas, Marie-Christine et Fuhrman, Claire. 2010. Asthma in France: a review of descriptive
epidemiological data , Revue des maladies respiratoires, vol. 27, n 2, p. 151-159.
Forastiere, Francesco, Stafoggia, Massimo, Tasco, Carola, Picciotto, Sally, Agabiti, Nerina,
Cesaroni, Giulia et Perucci, Carlo. 2007. Socioeconomic status, particulate air pollution, and
daily mortality: differential exposure or differential susceptibility , American Journal of
Industrial Medicine, vol. 50, n 3, p. 208-216.
Harber, Philip, Tashkin, Donald, Simmons, Michael, Crawford, Lori, Hnizdo, Eva et Connett, John.
2007. Effect of occupational exposures on decline of lung function in early chronic obstructive
pulmonary disease , American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 176,
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Lacoste, Olivier. 1995. Gopolitique de la sant, le cas du Nord, Paris : La Dcouverte.
Marmot, Michael et Wilkinson, Richard. 2009. Social Determinants of Health, Oxford : Oxford
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McHugh, Michelle, Symanski, Elaine, Pompeii, Lisa et Delclos, George. 2010. Prevalence of
asthma by industry and occupation in the US working population , American Journal of
Industrial Medicine, vol. 53, n 5, p. 463-475.
Nawrot, Tim, Alfaro-Moreno, Ernesto et Nemery, Benoit. 2008. Update in occupational and
environmental respiratory disease 2007 , American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, vol. 177, n 7, p. 696-700.
Rican, Stphane, Salem, Grard et Jougla, ric. 2003. Villes et sant respiratoire en France ,
Gocarrefour, vol. 78, n 3, p. 203-210.

Christina Aschan-Leygonie est matre de confrences en gographie luniversit Lyon-2

Lumire et membre dEnvironnement, ville, socit (EVS ; UMR 5600). Ses travaux de recherche
portent sur des questions lies aux risques sanitaires, aux ingalits spatiales de sant et
denvironnement. Elle est auteure dune thse qui traite de la rsilience dun systme spatial.

Sophie Baudet-Michel est matre de confrences en gographie luniversit Paris-7 Diderot,

membre de lunit mixte de recherche Gographie-cits. Ses thmes de recherche sont : villes,
systmes urbain, ala, vulnrabilit, diffusion, sant, soins.

Pour citer cet article :

Christina Aschan-Leygonie & Sophie Baudet-Michel, Les ingalits de sant respiratoire entre les
villes. Dimensions socio-conomiques et environnementales , Mtropolitiques, 9 juin 2014.
URL : http://www.metropolitiques.eu/Les-inegalites-de-sante.html.