PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGURARA
Jl.Kesehatan No.3 Kelurahan Duyu Telp. 0451-46562
Kecamatan Tatanga - Palu

Nomor : Palu, 03 Agustus 2017

Lampiran : 2 (dua) Lembar Kepada
Perihal : Pelaporan kegiatan Yth,
Promosi Kesehatan 1. Pelaksana Program
di wilayah kerja 2. Pelaksana Pustu
Puskesmas Sangurara 3. Pelaksana
Poskeskel/polindes
Di,-
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Palu, perihal Pelaporan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan GERMAS di wilayah kerja Puskesmas se Kota Palu Nomor
441.7/32.63/Diskes, dengan ini disampaikan kepada Pelaksana Program, Pelaksana Pustu,
Pelaksana Poskeskel/polindes agar melaporkan kegiatan GERMAS di wilayah kerja yang
dilakukan di wilayah kerjanya masing-masing. Pelaporan dimasukkan setiap tanggal 29 bulan
berjalan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Sangurara

drg. Akmal Eddy Madda

Nip. 19780809 201001 1 007
 Contoh Pengisian : FORMAT PELAPORAN BULANAN KEGIATAN GERMAS
TINGKAT PUSKEMAS SANGURARA TAHUN 2017

Laporan Bulan :

NO INDIKATOR YA TDK Jumlah/Bln Tempat Ket

1 Melakukan Aktivitas Fisik 5 Pustu/poskesdes Senam peregangan
2 Konsumsi Sayur dan Buah 4 Posyandu/ Posbindu Kudapan buah
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Secara Rutin 1 Pustu Cek rutin oleh petugas PTM
4 Membersihkan Lingkungan 4 Pustu/poskesdes Kerja bakti
5 Tidak Merokok 2 Sekolah Penyuluhan
6 Tidak Mengkonsumsi Alkohol - - -
7 Menggunakan Jamban 3 Sekolah/posyandu Penyuluhan
Keterangan :
Kolom 3 dan 4 : Diisi dengan tanda centang ()
Kolom 5 : Diisi dengan frekuensi/jumlah pelaksanaan kegiatan GERMAS dalam kurun waktu sebulan
Kolom 6 : Diisi dengan tempat pelaksnaan tempat kegiatan GERMAS (Puskesmas, Posuyandu/Posbindu, Poskeskesl, sekolah dll)
Kolom 7 : Diisi dengan keterangan dari kegiatan tersebut
Pelaporan di sertakan dengan dokumentasi kegiatan GERMAS yang dilakukan dan dilaporkan.( dokumentasi dapat berupa foto atau video yang
dikirim via WA Puskesmas dengan memberikan keterangan dari kegiatan tersebut.

Pelaksana Program/Pustu/
Poskeskel/Polinkel

__________________________
Nip.
 FORMAT PELAPORAN BULANAN KEGIATAN GERMAS
TINGKAT PUSKEMAS SANGURARA TAHUN 2017

Laporan Bulan : ..................................

NO INDIKATOR YA TDK Jumlah/Bln Tempat Ket
1 Melakukan Aktivitas Fisik

2 Konsumsi Sayur dan Buah

3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Secara Rutin

4 Membersihkan Lingkungan

5 Tidak Merokok

6 Tidak Mengkonsumsi Alkohol

7 Menggunakan Jamban

Pelaksana Program/Pustu/
Poskeskel/Polinkel

__________________________
Nip.
 Penjelasan kegiatan masing-masing indikator GERMAS yang dilaporkan

1. Aktivitas fisik
Sasaran :
Seluruh masyarakat terutama anak sekolah, ibu hamil, pekerja dan lansia
Jenis Kegiatannya :
Di sekolah 1. GERAK BARISAN : Gerakan yang dapat dilakukan sebelum peserta
didik memasuki kelas, disertai lagu yang gembira
2. GERAK KAPITEN : Gerakan yang dapat dilaksanakan pada saat
pergantian pelajaran disertai lagu yang gembira, untuk
menghilangkan rasa jenuh atau ngantuk
3. BERMAIN WAKTU ISTIRAHAT
4. SENAM ANAK BANGSA : Latihan awal pada saat peserta didik berolah
raga, yang dipandu oleh guru olah raga

Ditempat Di semua tempat kerja (Puskemas, pustu, poskeskel, polinkel, sekolah,

kerja kelurahan, Posyandu/posbindu dll) kegiatan berupa Senam Sehat Bugar,
gerakan peregangan dll
Kegiatan Senam Prolanis

2. Konsumsi Sayur dan Buah

Sasaran :
Seluruh masyarakat
Jenis Kegiatannya :
1. Kampanye makan buah dan sayur
2. Makan buah bersama (misal : di Sekolah dan institusi lainnya
3. Membudayakan makan buah pada kudapan rapat, atau pada kegiatan pertemuan
lainnya atau pada kegiatan posyandu/ posbindu
4. Lomba menyusun menu sayuran
5. Bazar buah dan sayuran
6. Pemanfaatan pekarangan (untuk sayuran dan buah

3. Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Secara Rutin

Sasaran :
Setiap individu/ penduduk usia > 15 tahun
Jenis Kegiatannya :
Pemeriksaan/ skrining kesehatan sesuai standar usia 15-59 tahun meliputi:
1. Deteksi faktor risiko riwayat penyakit PTM keluarga dan faktor risiko perilaku
(merokok dan terpapar asap rokok, diet tidak sehat, tidak beraktifitas fisik 30 menit
perhari, mengkonsumsi alkohol)
2. Deteksi kemungkinan Obesitas dilakukan dengan memeriksa Tinggi Badan dan
Berat Badan serta lingkar perut.
 3. Deteksi Hipertensi dengan memeriksa tekanan darah sebagai pencegahan primer.
4. Deteksi kemungkinan Diabetes Mellitus menggunakan tes cepat gula darah.
5. Deteksi Gangguan Mental Emosional Dan Perilaku.
6. Pemeriksaan ketajaman penglihatan
7. Pemeriksaan ketajaman pendengaran
8. Deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan payudara klinis dan pemeriksaan
IVA khusus untuk wanita usia 30 59 tahun.
9. Individu yang ditemukan mempunyai faktor risiko perilaku atau menderita kelainan
wajib ditangani atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.
Pemeriksaan/skrining kesehatan usia > 60 tahun keatas adalah sebagai berikut :
1. Deteksi obesitas dengan pengukuran IMT dan lingkar perut b. Deteksi Hipertensi
dengan mengukur Tekanan Darah.
2. Deteksi Diabetes Mellitus dengan pemeriksaan kadar gula darah. d. Deteksi kadar
kolesterol dalam darah
3. Deteksi kadar asam urat dalam darah
4. Deteksi Gangguan Mental Emosional dan Perilaku, termasuk Kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status Examination (MMSE)/Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan Geriatric Depression Scale (GDS).
5. Individu yang ditemukan mempunyai faktor risiko perilaku atau menderita kelainan
wajib ditangani atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.

4. Membersihkan Lingkungan
Sasaran :
Seluruh masyarakat
Jenis Kegiatannya :
Kerja bakti di lingkungan masing-masing (dilingkungan rumah, puskesmas, pustu dan
kantor2 lainnya bekerja sama dengan satgas K5).

5. Tidak Merokok
Sasaran :
Seluruh masyarakat
Jenis kegiatan :
Penyuluhan tentang 7 kawasan tanpa rokok (lokasi kantor, sekolah , dll)
6. Tidak Mengkonsumsi Alkohol
Sasaran :
Seluruh Masyarakat
Jenis kegiatan :
Penyuluhan kesehatan bekerjasama dengan Satgas K5

7. Menggunakan Jamban
Sasaran :
Seluruh Masyarakat
Jenis kegiatan :
Penyuluhan kesehatan bekerjasama dengan Satgas K5