Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental: semelhanas e diferenas

Artigo de Reviso
Acquired and developmental apraxia of speech: similarities and differences

Thas Nobre Ucha Souza1, Luzia Miscow da Cruz Payo2

RESUMO

A apraxia da fala um distrbio de comunicao em que ocorre uma incapacidade na programao dos movimentos musculares,
necessrios para a produo e seqncia de fonemas. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliogrfico sobre a apra-
xia da fala adquirida e desenvolvimental, buscando semelhanas e diferenas em suas caractersticas gerais, mtodos de avaliao e
interveno fonoaudiolgica. Os resultados demonstraram: um nmero grande de trabalhos sobre as caractersticas gerais da apraxia;
as atuais pesquisas genticas com o intuito de descobrir o foco do problema, dentre as quais se destacam os estudos sobre o FOXP2, os
estudos de translocao e os estudos neurodesenvolvimentais; a variabilidade dos sintomas na fala, tanto no adulto como na criana;
a utilizao de protocolos de anlise clnica e da anlise acstica no diagnstico. As informaes coletadas demonstram que, apesar
de as crianas com apraxia da fala desenvolvimental apresentarem comprometimentos prxicos semelhantes aos apresentados em
adultos com apraxia da fala adquirida, ambas possuem caractersticas prprias, que vo desde sua etiologia at o prognstico, o que
as torna entidades clnicas distintas. Assim, sugere-se a necessidade de maiores investimentos em pesquisas nacionais com objetivos
diagnsticos e reabilitadores, considerando parmetros que possam fornecer subsdios para o diagnstico diferencial e procedimentos
teraputicos direcionados aos distrbios motores aprxicos da fala.

Descritore: Apraxias/classificao; Fonoterapia; Distrbios da fala/diagnstico; Transtornos da linguagem/diagnstico; Diagnstico

diferencial

INTRODUO programao de posio e seqncia dos movimentos ocorrem,

A apraxia da fala foi descrita pela primeira vez por Dar-
ley, em 1969, no encontro da American Speech and Hearing
Association (ASHA), no qual o pesquisador mostrou uma
lista das principais caractersticas apresentadas pelos pa-
cientes aprxicos adultos, em que a avaliao era realizada
mediante exame clnico, por meio da percepo auditiva do
observador. Com o progresso dos estudos no campo da fala e
da linguagem, hoje se sabe mais sobre apraxia da fala do que
em 1969. A avaliao tornou-se mais completa, com o uso de
meios tecnolgicos como a anlise acstica em associao ao
exame clnico(1).
A apraxia da fala definida como um transtorno da arti-
culao no qual h comprometimento da capacidade de pro-
gramar voluntariamente a posio da musculatura dos rgos
fonoarticulatrios e a seqncia dos movimentos musculares
para a produo de fonemas e palavras. Essas dificuldades de
(1) Especialista em Linguagem, Fonoaudiloga da Faculdade de Fonoaudio-
logia de Alagoas Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas
UNCISAL Macei (AL), Brasil.
(2) Mestre, Professora Assistente da Faculdade de Fonoaudiologia de Alagoas
Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas UNCISAL
Macei (AL), Brasil.
Endereo para correspondncia: Thas Nobre Ucha Souza. R. Manoel
Ribeiro da Rocha, 26/101, Ponta Verde, Macei AL, CEP 57035-395. E-
mail: thaisnobre@hotmail.com
Recebido em: 3/12/2007; Aceito em: 26/3/2008
apesar de sistemas motores, sensoriais, das habilidades de
compreenso, ateno e cooperao encontrarem-se preserva-
dos(1-4). Assim, em um paciente aprxico, um movimento pode
ser realizado automaticamente, mas no voluntariamente. Essa
dificuldade no acompanhada por fraqueza ou lentido sig-
nificativa, ou incoordenao desses msculos nos movimentos
reflexos ou automticos(5).
O aprxico demonstra, em suas tentativas de falar, que
tem clara em sua mente a palavra que deseja emitir, mas que
no capaz de realizar a programao das posturas especficas
dos rgos fonoarticulatrios (OFA) para produzir os sons
desejados, na ordem e seqncia adequadas para a articulao
da fala(1).
As limitaes quanto direo e extenso dos movimentos
articulatrios, lentido, debilidade significante ou incoordena-
o dos movimentos articulatrios no so fatores importantes
que acompanhem essa alterao. A apraxia da fala pode ser ain-
da explicada como dificuldades mais especficas, envolvendo
os movimentos musculares para a fala, em que a programao
e o planejamento da seqncia dos movimentos articulatrios
encontram-se prejudicados e o paciente demonstra dificulda-
de mais antecipatria do que perseverativa, no autocontrole
produtivo dos movimentos relacionados fala(6).
O distrbio pode estar presente em crianas e em adultos.
Quatro termos so amplamente utilizados, na literatura, para
descrev-la: (a) Apraxia do Discurso refere-se construo do
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discurso, prejudicada devido alterao praxis; (b) as letras
maisculas e abreviadas para o termo Apraxia da Fala (AOS)
referem-se forma adquirida em adultos ou crianas; (c) as
letras maisculas e abreviadas para o termo Apraxia da Fala
na Infncia (CAS) so reservadas para crianas consideradas
positivas para uma verdadeira apraxia da fala desenvolvimen-
tal; e (d) o termo Apraxia da Fala Suspeitada (SAOS) usado
para crianas com erro padro do discurso e prosdia-voz, bom
desempenho em tarefas no-verbais e/ou histria do caso so
coerentes com apraxia de fala(7).
Nas crianas, a apraxia da fala comumente chamada de
apraxia de desenvolvimento ou desenvolvimental(8-9), enquanto
que em adultos recebe a denominao de apraxia adquirida
ou apraxia verbal(6).
Em decorrncia das dificuldades de conceituao, deno-
minao e do diagnstico de casos de apraxia da fala, seja
no adulto ou na criana, o presente artigo tem como objetivo
realizar um levantamento bibliogrfico sobre apraxia da fala
adquirida e desenvolvimental, buscando semelhanas e dife-
renas em suas caractersticas gerais, mtodos de avaliao e
interveno fonoaudiolgica.
REVISO DE LITERATURA
Apraxia da Fala Desenvolvimental
Sabe-se que as crianas no nascem com os movimentos
de fala j desenvolvidos e que, portanto, no apresentam a
praxia desenvolvida. A praxia considerada um aprendizado
funcional e no apenas produto da maturao neuromoto-
ra exigindo, por isso, interao com a prpria produo da
fala(10).
No incio do desenvolvimento, o controle motor da fala
o qual se refere ao conjunto de sistemas e estratgias que
controlam a produo(11) no est totalmente estabelecido, e
tanto a falta de preciso articulatria quanto uma maior varia-
bilidade dos movimentos articulatrios podem ser observadas
em crianas pequenas(12). Esta variabilidade entendida como
resultado de um importante mecanismo adaptativo, associado
ao desenvolvimento do organismo(13).
Os movimentos de lbios, lngua e mandbula sofrem
modificaes, e os movimentos indiferenciados no incio da
infncia passam a ser refinados e diferenciados conforme
o desenvolvimento. Essas transformaes tambm so fun-
damentais para alcanar nveis mais elevados de preciso e
coordenao articulatria, importantes para a efetividade da
comunicao oral(14).
Quando este refinamento no ocorre, a produo da fala
torna-se comprometida, podendo surgir a suspeita de um
distrbio prxico na infncia. Este distrbio na infncia tem
sido freqentemente denominado de apraxia da fala desen-
volvimental DAS (Developmental Apraxia of Speech) e
definida como uma suposta categoria diagnstica atribuda s
crianas, cujos erros de fala diferem dos erros de crianas com
atraso no desenvolvimento de fala e se assemelham aos erros
de adultos com apraxia adquirida(15).
A DAS um distrbio raro e h o pressuposto de um
dficit prxico na fala. Observa-se uma reduo no ritmo de
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fala com segregao de slaba, associada percepo de iso-
cronia ou tempo similar, slabas e palavras segregadas ou no
co-articuladas, consideradas como correlatos prevalentes nos
quadros de apraxia da fala. O dficit rtmico pode ser altamente
especfico, comparado com o prejuzo no acento, que pode
prevalecer em outros tipos de distrbios comunicativos(16).
A literatura descreve um estudo realizado com o objetivo
de examinar as diferenas de fala/linguagem e aprendizagem
da linguagem escrita entre crianas com suspeita de DAS e
crianas com outras alteraes nos sons da fala na idade esco-
lar. Dez crianas clinicamente diagnosticadas com DAS foram
avaliadas, desde os anos pr-escolares at a idade escolar,
sendo comparadas com crianas com distrbios isolados nos
sons da fala (n=15) e com crianas com distrbios nos sons
da fala e na linguagem (n=14)(17).
A avaliao incluiu medidas de articulao, diadococi-
nesias, linguagem, leitura e fala. Os resultados do estudo
mostraram que oito das crianas com DAS demonstraram
comprometimento nos escores da articulao, mas todas
continuaram a ter dificuldades no seqenciamento de slabas,
repetio de palavra sem sentido e habilidades de linguagem.
A comparao dos grupos revelou que, na idade pr-escolar, o
grupo das crianas com DAS foi similar ao grupo de crianas
com distrbios nos sons da fala e na linguagem. No entanto,
na idade escolar, o grupo de crianas com alteraes nos sons
da fala e na linguagem fez mais mudanas positivas na apren-
dizagem da linguagem do que o grupo com DAS(17).
O estudo comparativo de perfis prosdicos e segmentais foi
realizado entre um grupo de 14 crianas com suspeita de apra-
xia desenvolvimental e outro grupo de 73 crianas com atraso
de fala de origem desconhecida. Ele mostrou que o nico do-
mnio lingstico que as diferenciou, pelo menos em algumas
crianas do grupo com suspeita de apraxia desenvolvimental
daquelas com atraso de fala, foi a presena de acentuao
inapropriada em palavras e frases, caracterizando-se em um
padro de perda de contraste prosdico. Os achados tambm
sustentam a heterogeneidade dos perfis prosdicos associados
com a apraxia desenvolvimental. Alm disso, concluem que
o dficit de acento nessa forma de apraxia desenvolvimental
encontra-se mais em nveis de representao fonolgica do que
dentro do seqenciamento pr-articulatrio, caracterstico de
dficit motor de fala(18-19).
Historicamente, a DAS no tem sido identificada ou trata-
da em crianas com sndrome de Down, mas, recentemente,
foram documentados sintomas que podem ser encontrados em
crianas com esta sndrome. Pesquisa realizada utilizando a
percepo que os pais faziam de suas crianas analisou em
que extenso a DAS na atualidade, est sendo identificada e
tratada nas crianas com Sndrome de Down. Um dos fatores
que afetam a inteligibilidade de fala destas crianas a dificul-
dade com a programao voluntria, combinao, organizao
e seqenciamento dos movimentos necessrios para a fala. Os
resultados das avaliaes indicaram que aproximadamente
15% dos pais relataram que sua criana portadora de Sndrome
de Down tem DAS. O exame dirio das caractersticas de fala
identificadas pelos pais indicou que muito mais crianas esto
mostrando sintomas clnicos da apraxia, embora no tenham
esse diagnstico. As caractersticas mais comuns indicadas
Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental
pelos parentes incluram diminuio da inteligibilidade, incon-
sistncia nos erros da fala, dificuldade no seqenciamento dos
sons e movimentos orais e um padro de linguagem receptiva
superior expressiva(20).
A relao familiar nos casos de distrbios de fala e lingua-
gem em crianas tambm tem sido alvo de grande interesse
por parte de especialistas. Com o propsito de verificar esta
relao, 42 crianas (29 meninos e 13 meninas), com idades
entre 3 e 10 anos, foram encaminhados pelos patologistas com
suspeita DAS. Segundo os resultados dos testes de expresso
oral e habilidades motoras, 22 crianas reuniram critrios
para DAS, incluindo um repertrio severamente limitado de
consoantes e vogais, dificuldade no seqenciamento de slabas
e erros incomuns inconsistentes. Estudos genealgicos destas
crianas foram construdos por meio de entrevistas e testes com
membros da famlia. A relao familiar para os sons da fala e
distrbios de linguagem, foi demonstrada em 86%, em que pelo
menos um membro da famlia encontrava-se afetado. Com base
no relatrio sobre a me, 13 das 22 crianas (59%) tinham pelo
menos um progenitor afetado. No entanto, DAS foi evidente
em apenas dois irmos das crianas com DAS. A partir de
ensaios, o total das taxas de distrbios de fala e linguagem foi
superior nas famlias de crianas com DAS do que em famlias
de crianas com outros transtornos. As mes de crianas com
DAS demonstraram uma taxa de comprometimento superior
quelas mes de crianas com outros transtornos(21).
Assim, estudos tm sido realizados com o intuito de buscar
um marcador diagnstico para a DAS, o qual trar implicaes
para a pesquisa e prtica clnicas. Esses estudos levantam a
hiptese de que a DAS pode ser um distrbio de fala geneti-
camente transmitido(15).
Partindo desse pressuposto, pesquisas genticas tm sido
realizadas no intuito de descobrir o foco do problema da DAS
e, dentre esses, destacam-se os estudos sobre o FOXP2, os estu-
dos de translocao e os estudos neurodesenvolvimentais(22).
Estudos sobre FOXP2 mais difundidos foram os realizados
com uma famlia intitulada como Famlia KE. A metade dos
membros da famlia tem um fentipo largamente marcado por
uma apraxia orofacial; todos os membros afetados relataram
ter apraxia da fala; alguns tiveram comprometimentos de lin-
guagem; outros tiveram sua performance verbal diminuda ou
tiveram outros envolvimentos, e todos os membros afetados
tm um ponto de mutao no gene FOXP2 (7q31)(23-24).
O FOXP2 o primeiro gene conhecido por ser en-
volvido no desenvolvimento de fala e linguagem. O
FOXP2 est localizado no cromossomo humano
7q31, e sua forma codifica uma protena de 715 aminocidos(25).
expresso extensamente no desenvolvimento neural bilate-
ralmente (crtex, gnglio basal, tlamo, cerebelo), nas reas
associadas aos processos sensoriais e motores(24).
Na famlia KE, a mutao gentica do FOXP2 prejudica
claramente o funcionamento da musculatura orofacial, em
especial, nos movimentos seqencias. Consistentemente com
essas concluses, os estudos de neuroimagem dos membros
da famlia afetados mostram anormalidades na regio caudal
do lobo frontal, em uma poro ventral do giro pr-central
(crtex motor orofacial), e mais rostralmente, na regio inferior
do lobo frontal(26).
195
Os estudos de imagens estruturais e funcionais fornecem
informaes cruciais para a compreenso da cadeia de eventos
atravs dos quais um ponto de mutao no gene FOXP2 resulta
nos distrbios de fala e linguagem, demonstrados pela famlia
KE. Tais estudos indicam que o FOXP2 pode ser importante
para o desenvolvimento de redes cerebrais que esto envolvidas
na aprendizagem, planejamento e execuo orofacial e, em
particular, nas seqncias motoras para o discurso, bem como
na realizao manual e outras seqncias motoras(26).
Assim, a mutao do FOXP2 na famlia KE, causou uma
ruptura no desenvolvimento e nas funes das regies do c-
rebro envolvidas na seleo, no planejamento e na execuo
de movimentos da fala(22).
Alteraes neurodesenvolvimentais complexas, como a
Sndrome do X Frgil, Galactosemia, Sndrome Velocardio-
facial, Sndrome de Rett, Autismo e Epilepsia, tambm esto
sendo estudadas no mbito da DAS(22).
Apraxia da Fala Adquirida
Manifesta-se em adultos e resultante de uma leso focal
na rea de Broca ou crtex sensoriomotor do hemisfrio es-
querdo, que impede o planejamento dos movimentos da fala em
presena de um sistema muscular essencialmente intacto(9).
Pode ser causada por qualquer acontecimento que provo-
que dano ao crebro. O hemisfrio esquerdo o responsvel
por todo o maquinismo para a funo lingstica, a fala, os
clculos e o controle motor fino, especificamente relacionado
s suas alteraes. Todo processo seqencial ou ordenao
em srie funo desse hemisfrio, realizando os programas
fonmicos da fala, percepo e generalizao das conexes
sintticas. Leses no hemisfrio esquerdo podem acarretar
colapso da conscincia mais elaborada, na organizao da
escrita, agrafia afsica e alexia, acalculia primria, desor-
ganizao lgica para pensamento ou percepo, afasia
semntica, apraxia ideatria, labilidade emocional e amnsia
para contedos verbais(27).
O hemisfrio cerebral esquerdo tambm o responsvel
pela modulao dos componentes paralingsticos da fala, os
quais dizem respeito prosdia, justificando a possvel pre-
sena de aprosdia na fala dos pacientes aprxicos(28).
Leses cerebrais de 25 pacientes que haviam sofrido AVC
e que tinham como seqela um distrbio no planejamento
motor dos movimentos articulatrios, foram comparados
com leses de 19 pacientes sem tais alteraes. Os resultados
desse estudo mostraram que todos os pacientes com distr-
bio no planejamento motor dos movimentos articulatrios
tinham em comum uma leso na nsula, especificamente no
giro pr-central esquerdo. Esta rea foi totalmente poupada
em todos os pacientes sem distrbios de articulao. Assim,
esta rea parece ser especializada para o planejamento motor
de expresso oral(29).
Dependendo das reas cerebrais que forem atingidas, a
apraxia da fala pode aparecer isolada ou associada a outros
comprometimentos como: afasias (principalmente a de Broca),
disartrias, outros tipos de apraxias (buco-lnguo-facial, de ves-
tir, construtiva, ideacional, ideomotora), alm de dificuldades
na percepo auditiva(6).
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Estes comprometimentos podem se apresentar to similares
e entrelaados que, em um primeiro momento, podem chegar a
ser confundidos. Um estudo comparativo entre pacientes com
apraxia da fala e pacientes com parafasias fonmicas revelou
vrias diferenas, sendo sugerido que as parafasias fonmicas
representam uma ruptura, principalmente na recuperao de
padres fonolgicos das palavras, enquanto que a apraxia da
fala predominantemente caracterizada por uma perturbao
na codificao de padres fonolgicos adequados para os
movimentos da fala(30).
Caractersticas gerais das apraxias da fala
Os pacientes com apraxia da fala demonstram, geralmente,
comprometimento primariamente na articulao, com altera-
es na seqncia dos movimentos musculares para a produo
voluntria dos fonemas e, secundariamente, alteraes pros-
dicas, caracterizadas por uma fala mais lenta que o normal e
com escassez de padres de entonao, ritmo e melodia(1).
As anormalidades prosdicas so usualmente sentidas
como sendo secundrias s dificuldades articulatrias. A fal-
ta da fluncia na fala primariamente causada por pausas e
hesitaes, que ocorrem na tentativa de produzir corretamente
as palavras, surgindo como uma forma de compensao da
contnua dificuldade na articulao(2).
A fala caracteriza-se pelos prolongamentos articulatrios
e pela segregao de slabas. O prolongamento articulatrio
se estende, em geral, a todos os elementos de uma ou mais
palavras, dando a impresso de ausncia de limites entre as
slabas e as palavras. J a segregao das slabas refere-se s
pausas prolongadas entre as slabas para preparar a expresso
oral seguinte(2).
A apraxia da fala possui caractersticas nicas que a dife-
renciam de qualquer outro distrbio de comunicao. A pri-
meira delas o contraste existente entre a execuo voluntria
e involuntria da fala. Nesse sentido, quando um paciente fala
improvisando, repete uma expresso j aprendida ou responde
a um estmulo, podendo produzir muitas palavras com preciso
articulatria. Alguns exemplos disso so: contar seqncia de
numerais, recitar um Pai-Nosso, cantar uma cano conhecida,
emitir expresses de saudao ou despedida, sem apresentar es-
foro nem erros. No entanto, quando esse paciente solicitado
a emitir algumas palavras, sob teste, no consegue produzi-las,
podendo vir a emiti-las em outro contexto(1).
A segunda caracterstica nica da apraxia da fala a va-
riabilidade de erros. Os erros efetuados so muito variados
de um paciente para outro e de uma tentativa de emisso
para outra, e as tentativas sucessivas com a mesma palavra
resultam em erros diferentes, os quais, freqentemente, mos-
tram aproximao com a palavra real(1). Essa variabilidade de
erros torna a variao articulatria a chave do diagnstico da
apraxia da fala(2).
At um biomarcador torna-se disponvel para identificar
crianas e adultos, que so verdadeiros positivos para apra-
xia da fala; propostas provisrias incluindo critrios para o
diagnstico continuam a aparecer, compondo a comumente
denominada checklist(7).
Para os estudiosos(1-2,5-6,31-32), a apraxia da fala pode ser
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Souza TNU, Payo LMC
identificada pelas seguintes caractersticas:
inabilidade para realizar movimentos voluntrios envolvi-
dos no ato da fala, na ausncia de alteraes na musculatura
dos rgos fonoarticulatrios;
comprometimento primariamente na articulao e, secun-
dariamente, na prosdia;
esforo para achar posturas articuladoras corretas e as suas
seqncias; so comuns as mmicas faciais, acompanhadas
por movimentos silenciosos dos lbios de forma contorcida
e forada;
as habilidades lingsticas do aprxico podem estar in-
tactas, assim como a conscincia da prpria dificuldade;
conseqentemente, as frustraes so muito grandes: o
indivduo busca um som especfico e produz algo muito
diferente daquilo que pretendia;
as falhas articulatrias mais comuns dizem respeito s
substituies, seguidas das omisses, inverses, adies,
repeties, distores e prolongamentos dos fonemas;
os erros de articulao aumentam medida que aumenta a
complexidade do ajuste motor exigido: as vogais provocam
menos erros que as consoantes isoladas; os fonemas frica-
tivos so os que provocam mais erros; as produes mais
difceis so as slabas constitudas por grupos consonantais;
a consoante inicial apresenta alto grau de inconsistncia
de erros e esses aumentam medida que aumenta o com-
primento da palavra;
a repetio de um nico fonema isolado realizada com
maior facilidade que a repetio de seqncia de fonemas,
e essa repetio mais fcil em pontos articulatrios ante-
riores do que em posteriores;
os fonemas que so produzidos com mais freqncia nas
palavras tendem a ser articulados com maior preciso do
que os fonemas que so produzidos com menos freqn-
cia;
h grande discrepncia entre a boa execuo na produo
da fala automtica e reativa e a execuo deficiente na
produo voluntria e intencional; as respostas imitativas
se caracterizam por apresentarem mais erros de articulao
do que na produo da fala espontnea;
no h alteraes ligadas s funes estomatognticas de
suco, mastigao e deglutio;
na leitura oral de um texto, os erros articulatrios no
acontecem ao acaso, so mais freqentes nas palavras
que tm maior valor lingstico ou psicolgico e que so
essenciais para a comunicao;
a correo da articulao est influenciada pelo modo de
apresentao do estmulo: tendem a articular com maior
preciso quando os estmulos da fala so apresentados por
um examinador visvel (modo auditivo-visual), compa-
rando-se o desempenho de quando pedido que imitem o
estmulo oferecido por meio de gravador (modo auditivo)
ou que produzam, de maneira espontnea, uma palavra
escrita no papel (modo visual);
a obteno do ponto articulatrio facilitada por ensaios
repetidos de uma palavra, mais do que pelo aumento do
nmero de estmulos apresentados.
Em estudo realizado para verificar quais os critrios uti-
lizados para o diagnstico da apraxia desenvolvimental, foi
Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental
detectada uma diversidade nas caractersticas descritas por
75 patologistas da fala e da linguagem. Das 50 manifestaes
mencionadas, apenas seis ocorreram em 51,5% das respostas
dadas pelos participantes da pesquisa: as produes inconsis-
tentes, as dificuldades motoras orais, a hesitao ao falar, a
inabilidade para imitar sons, o aumento da dificuldade pro-
porcional ao aumento da sentena e a dificuldade em produzir
os sons em seqncia(33).
Semelhanas e diferenas entre as apraxias da fala
Distrbios semelhantes aos que ocorrem em adultos com
apraxia adquirida ocorrem em crianas com apraxia desenvol-
vimental. Estas apresentam considervel dificuldade na pro-
duo de fala e acurcia fontica, caracterizadas por lentido,
intermitncia e variabilidade representadas acusticamente por
durao geral longa ou em seguimentos. Observam-se a taxa
de velocidade lenta, pausas variveis e longas (quebras na fala)
e inconsistncia entre as produes(34).
Mesmo considerando o dficit na programao motora dos
rgos fonoarticulatrios como o principal comprometimento
da apraxia da fala, raramente as crianas experienciam proble-
mas somente na produo de fala; muitas delas apresentam,
como conseqncia ou no da apraxia da fala, atraso no desen-
volvimento de linguagem, que pode manifestar-se em todos os
domnios lingsticos (semntico, pragmtico e especialmente
a sintaxe), incluindo a linguagem escrita(9).
Tambm vlido ressaltar que h coexistncia de proble-
mas educacionais, os quais so geralmente referenciados como
reflexo das dificuldades de estabelecer as relaes necessrias
entre a representao escrita das palavras e a representao in-
terna que as crianas tm da palavra falada. Essas dificuldades
trazem repercusses s demais habilidades lingsticas. A falta
de experincia no nvel de produo de fala pode repercutir
nas experincias de leitura e reduzir a proficincia na leitura e
escrita(9). Portanto, nas crianas com apraxia desenvolvimental,
essas demais habilidades lingsticas seriam as caractersticas
que as diferenciariam do quadro manifestado na apraxia ad-
quirida do adulto.
Seja no adulto ou na criana, a fala dos pacientes aprxi-
cos apresenta uma restrita variao de acentuao no nvel da
palavra e na sentena, alm da predominncia de ressonncia
nasofarngea(22).
Avaliao fonoaudiolgica nas apraxias da fala
A identificao do grau do comprometimento apresenta-
do pelo paciente outro dado importante a ser considerado,
quando se trata de diagnstico de apraxia da fala, uma vez que
esse distrbio da comunicao pode aparecer em diferentes
graus, desde o mais leve, que se caracteriza como um distrbio
articulatrio, at o mais severo, quando h ausncia total ou
quase total da fala.
A apraxia pode se apresentar num contnuo de severidade.
Na DAS, a criana pode apresentar uma forma leve do dis-
trbio, tanto como pode vir a ficar praticamente no-verbal e
incapaz de adquirir fala funcional(9).
Dessa maneira, importante conhecer detalhadamente esse
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quadro complexo, bem como suas caractersticas, para poder
planejar o tratamento de forma adequada. Isso porque a terapia
de apraxia da fala apresenta-se como uma das terapias mais di-
fceis dentro dos distrbios de fala e de linguagem, pois uma
alterao da articulao, normalmente difcil de ser reabilitada
e, geralmente, os processos teraputicos so longos(5).
A avaliao por meio de um instrumento objetivo permite a
obteno de dados quantitativos, que favorecem a comparao
entre desempenhos de diferentes pacientes, alm de possibilitar
a comparao do quadro de um mesmo paciente antes e depois
de um processo teraputico(35). Pensando nisso, foi elaborado,
com base em avaliaes utilizadas em outros pases, um pro-
tocolo destinado a avaliar distrbios na programao motora
da fala. O protocolo proposto dividido em duas partes: a
avaliao da apraxia no-verbal e a avaliao da apraxia ver-
bal. O instrumento de avaliao produzido afirma ser capaz de
diagnosticar com preciso um quadro de apraxia da fala(35).
Pesquisa mostra que, associada ao uso de protocolos, a
anlise acstica pode ser til ao estudo da apraxia da fala,
uma vez que esta, no indivduo com apraxia, tende a ser lenta,
intermitente e varivel. As anlises espectrogrficas consta-
tam as diferenas evidentes na durao de palavras, sendo
duas vezes mais longas que em um falante com controle de
fala normal. Os estudos da apraxia da fala com base acstica
mostram variaes de VOT (Voice Onset Time) e erros com
padres fonticos(34).
Os estudos mais atuais preconizam a determinao de um
marcador diagnstico para DAS que possa ser utilizado em
vrias amostras de crianas com suspeita desse transtorno de
comunicao, utilizando-se de mtodos de anlise mais deta-
lhada da fala e da prosdia, e que considere o processamento
da fala ocorrendo em distintos estgios. Existem seis estgios
envolvidos no processamento lingstico, os quais ocorrem
em trs domnios bsicos: input, organizao e output, que
ilustram as possveis localizaes alternativas dos dficits de
produo de fala em crianas com suspeita de apraxia desen-
volvimental(15):
Nos processos de input esto includos estgios de pro-
cessamento auditivo-temporal e de memria-perceptual,
necessrios para a aquisio da fonologia da lngua ambi-
ente.
Nos processos de organizao est includo um estgio
representacional que reflete os primitivos segmentais e
suprasegmentais de formas subjacentes; e um estgio
transformacional que ajusta as formas subjacentes para
detalhes morfo-fonmicos, alofnicos e sociolingsticos
apropriados. Alguns esquemas tericos consideram que
esses dois nveis de processamento representam o conhe
cimento fonolgico do falante.
Nos processos de output esto includos dois nveis: um
para seleo-recuperao dos elementos fonolgicos e
outro nvel para seqenciamento pr-articulatrio. O es-
tgio final de execuo articulatria acrescenta qualquer
dficit na integridade do mecanismo motor de fala prove-
niente dos produtos dos estgios prvios.
No Planejamento Fonolgico e Cognitivo-Lingstico
podem estar envolvidos um ou mais de um dos cinco estgios
de processamentos pertencentes ao input e organizao;
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202
198
enquanto que na Programao Fontica e Motora da Fala h
o envolvimento do estgio mais baixo do output de seqen-
ciamento pr-articulatrio , assim como do estgio final de
Execuo Articulatria. Esses aspectos ilustram a diversidade
de possibilidades quanto natureza e origem das apraxias
desenvolvimentais(15).
Em estudo desenvolvido com sete participantes, entre os
quais se incluam trs crianas com suspeita de DAS, foram
levantadas duas hipteses. Na hiptese 1, estaria a associao
de dficit lingstico; na hiptese 2, foi levantado dficit no
ritmo central para as imprecises durante a fala. Esse estudo
constou de medies na durao dos componentes subsilbicos
onset, ncleo e coda , usando o Praat 4.0.45, software para
anlise acstica, comparando os efeitos de durao voclica
intrnseca e extrnseca em palavras monossilbicas(36).
Os resultados da anlise acstica desses componentes
indicaram que as influncias intrnsecas e extrnsecas na
durao voclica no foram categoricamente reduzidas nos
participantes com suspeita de DAS, quando comparados com
o desempenho de duas crianas com desenvolvimento tpico
e com um adulto. Portanto, foi descartada uma dificuldade
especfica de ordem lingstica em manipular os componentes
subsilbicos, que constituem as slabas das palavras, como
levantado na hiptese 1. Nas anlises e discusses do estudo,
foi relacionado o dficit de ritmo central, ou seja, a associao
das imprecises temporais na DAS(36).
Procedimentos de anlise acstica foram utilizados para
quantificar a regularidade temporal, nos eventos de fala e nos
de pausa, em 75 crianas. Estas foram distribudas em trs gru-
pos, tendo sido adotados os seguintes critrios: 1o) composto
por 30 crianas com aquisio de fala normal, variando de 03
a 06 anos de idade; 2o) com 30 crianas apresentando atraso
na fala, compreendendo a faixa etria de 03 a 06 anos e no 3o)
constitudo de 15 crianas com suspeita de DAS, com idade
variando de 03 a 14 anos de idade. Os estudos interpretaram
a restrio no tempo de fala como sendo a caracterstica mais
importante da alterao prxica e que define uma forma de
desenvolvimento de apraxia da fala. As tcnicas acsticas
adotadas nessa pesquisa tornaram a quantificao e medio
dos dados de durao do tempo mais fceis, nos eventos de
fala e nos eventos de pausa durante a conversao, delimitando
uma caracterstica importante da apraxia da fala(16).
Outra pesquisa descrita na literatura avaliou 17 crianas
com DAS e 16 crianas do grupo controle. Os dois grupos
foram avaliados por meio de testes de identificao e discri-
minao. Os resultados dos testes de identificao mostraram
resultados iguais para os dois grupos, indicando que no h
dficit no processamento fonolgico na DAS. No entanto, as
crianas com DAS demonstraram discriminao pobre em
relao ao grupo controle, o que sugere afeco no processa-
mento auditivo. Os achados desta pesquisa mostram que os
testes perceptuais tm valor clnico significante e que, por esse
motivo, devem ser utilizados(37).
Interveno fonoaudiolgica nas apraxias da fala
Na apraxia desenvolvimental, h consenso da existncia de
dficit no controle motor voluntrio dos rgos fonoarticula-
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202
Souza TNU, Payo LMC
trios para a produo de fala. A presena de alguns padres
de erros na fala, tais como: simplificao de estrutura silbica,
supresso de consoante final, supresso de consoante inicial,
reduo de encontro consonantal e plosivizao so tambm
analisadas numa perspectiva lingstico-fonolgica. Entre os
tipos de erros, a omisso de sons constitui uma varivel que
distingue mais seguramente a apraxia desenvolvimental(9).
No entanto, essa perspectiva lingstico-fonolgica no se
apresenta eficaz na interveno clnica fonoaudiolgica, pois a
abordagem fonolgica se baseia no input receptivo, que facilita
os movimentos necessrios para o controle de fala. Isso ocorre
porque, apesar dessa facilitao observada nos movimentos da
fala, as prticas dos gestos essencialmente articulatrios no
so reforadas o suficiente nessa perspectiva teraputica. Alm
desse aspecto, na abordagem fonolgica, h concomitncia
de vrios fonemas sendo estimulados simultaneamente, no
proporcionando o resgate necessrio dos gestos articulatrios
na produo da fala de uma forma mais sistemtica. Assim, a
nfase maior na abordagem teraputica na apraxia desenvol-
vimental est em resgatar os gestos articulatrios na produo
da fala, preconizando um enfoque fontico(9).
A literatura especializada enfatiza os procedimentos
fonoaudiolgicos de abordagem motora em relao aos pro-
cedimentos essencialmente com enfoque lingstico, seja na
reabilitao de crianas ou adultos. Portanto, o diagnstico
de apraxia direciona o fonoaudilogo para o planejamento
de um tratamento de abordagem propriamente motora. Logo,
os procedimentos teraputicos com enfoque lingstico no
devem ser os mais apropriados para o indivduo aprxico, seja
ele adulto ou criana(5,9,32).
O objetivo da terapia fonoaudiolgica com os pacientes
aprxicos ajud-los a reconquistar o controle voluntrio
para programar a posio correta dos rgos fonoarticula-
trios, a fim de produzir de maneira correta os fonemas e as
palavras(34).
A evoluo no tratamento da apraxia da fala lenta e por
isso requer um terapeuta experiente e empenhado, bem como
pacientes dispostos a realizar exerccios de repetio intensivos
durante horas, diariamente(38).
Assim, existem alguns fatores que influenciam diretamente
na reabilitao de pacientes aprxicos: a natureza da apraxia da
fala, se originada de um traumatismo que se encontra estvel
ou de uma doena evolutiva; o relacionamento dos processos
fisiolgicos e lingsticos, se a apraxia est associada a afasias,
a disartrias ou a outras alteraes; os momentos de ausncia
de fala em resposta ao tratamento, identificando a severidade
do comprometimento; o conhecimento e a experincia do
terapeuta, que necessita ter noo dos mtodos teraputicos
que sero benficos ao tratamento e as habilidades, atitudes
e experincias do paciente, pois seu nvel cultural e social
influenciaro na sua capacidade de aprendizagem(38).
Como se pode observar pelas reflexes erigidas ao longo
deste artigo, foram publicadas, na literatura especializada, ao
longo dos anos, propostas teraputicas para a reabilitao da
apraxia da fala. Em todas as propostas, observam-se pontos
em comum que so: as estratgias devem ser repetitivas e
intensivas; o planejamento das tarefas deve seguir um grau de
complexidade; os pacientes devem aprender a monitorar sua
Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental
prpria fala; a terapia, sempre que possvel, deve se concentrar
nas palavras que o paciente usa no dia-a-dia(1,5).
Independente das estratgias teraputicas utilizadas, de
maneira geral, a terapia fonoaudiolgica visa a melhoria na
percepo da posio dos rgos fonoarticulatrios e a uma destacando-se os estudos sobre o FOXP2, os estudos de trans-
maior conscientizao do mecanismo da fala, de forma que o
paciente tenha uma melhor compreenso do que est ocorren-
do. Modalidades de feedback, como observar as posies dos
rgos fonoarticulatrios em um espelho, para que o paciente
tenha um controle visual de sua produo articulatria, ou rea-
lizar um treinamento articulatrio com exerccios de repetio
de sons voclicos e consonantais para restabelecer os padres
articulatrios corretos, so estratgias que contribuem, de ma-
neira considervel, para o resgate da produo adequada(3).
DISCUSSO
A literatura nacional encontrada foi pequena em termos
numricos, enquanto que a literatura internacional apresentou
um nmero considervel de pesquisas importantes para o
conhecimento da etiologia e dos marcadores diagnsticos da
apraxia da fala.
De maneira geral, as caractersticas presentes em pacientes
aprxicos tm sido amplamente exploradas, tanto na apraxia
adquirida quanto na desenvolvimental. A partir da dissemi-
nao das informaes sobre a apraxia da fala, crianas cujos
erros de fala no se normalizavam com os procedimentos de
interveno de base fonolgica comearam a ser consideradas
possveis candidatas apraxia desenvolvimental(15).
Apesar de as crianas com DAS apresentarem comprome-
timentos aprxicos semelhantes aos apresentados em adultos
com apraxia da fala adquirida, e que por esse motivo recebeu
o nome de apraxia da fala desenvolvimental, ambas possuem
caractersticas prprias, o que as tornam entidades clnicas
distintas, como podemos constatar nos Quadros 1 e 2.
Os estudos mais atuais preconizam a determinao de um
marcador diagnstico para a DAS que possa ser utilizado em
amostras de crianas com suspeita desse transtorno de comu-
nicao, utilizando-se de mtodos de anlise mais detalhada da
fala e da prosdia e, considerando que o processamento da fala
ocorre em distintos estgios. Quando se concluir a definio
da natureza e da origem das apraxias desenvolvimentais em
crianas, a sua incluso na esfera restrita s alteraes prxicas
ser questionada(16,34).
H necessidade de definir as caractersticas da DAS. No que
se refere aos avanos na rea de funo cerebral, documentan-
do o envolvimento neurolgico, seja ele mnimo ou extenso,
estes podero trazer mais entendimento a esse distrbio(9). As
DAS tornaram-se entidades clnicas pesquisadas dentro dos
processos neurobiolgicos desenvolvimentais, que formam a
base da aquisio dos sistemas de linguagem-fala normal e
no-normal(34).
Para delimitar o quadro de DAS, necessrio definir
quais as unidades de fala que esto envolvidas e onde ocorre
o processo de codificao dessas unidades lingsticas. Entre
os pesquisadores da DAS, existem tambm aqueles que se
interessam pelos processos representacionais, como sendo
mais adequados para explicar os dficits segmentais, supra-
199
segmentais, semnticos e sintticos observados, muitas vezes,
em crianas com esse transtorno de comunicao(9,15).
No trilho desses estudos, pesquisas genticas tm sido
realizadas no intuito de descobrir o foco do problema da DAS,
locao e os estudos neurodesenvolvimentais(22).
Estudo realizado com adultos com apraxia da fala, que
foram submetidos ao exame de ressonncia magntica e a
avaliaes fonoaudiolgicas, mostrou que eles tinham em co-
mum uma leso na nsula, especificamente no giro pr-central
esquerdo(29). Entretanto, apesar de existirem relatos sobre as
reas cerebrais comprometidas na apraxia da fala adquirida,
ainda no foram relatadas pesquisas dessa ordem na DAS.
Diferentes mtodos de avaliao tm sido propostos ao
longo dos anos, incluindo os protocolos de avaliao clnica e
a anlise acstica. Estudos com a utilizao da anlise acstica
constatam as diferenas na durao de palavras, sendo duas ve-
zes mais longas em um falante aprxico do que em um sujeito
com controle de fala normal(34), e outros relacionaram dficit
de ritmo central na apraxia desenvolvimental(36). Os estudos da
apraxia de fala com base acstica mostram variaes de VOT
(Voice Onset Time) e erros com padres fonticos(34).
As pesquisas atuais envolvendo mtodos acsticos e
fisiolgicos para o estudo dos distrbios neurolgicos forne-
cem subsdios quanto ao grau de impedimento nos sistemas
respiratrio, larngeo e de via area superior, responsveis
pela produo de fala(34). A partir dessa investigao acstica
e fisiolgica, foram revelados problemas de seqenciamento
variado, incluindo erros no controle de movimentos indivi-
duais. Portanto, com esses estudos atualizados parece que
apraxia de fala envolve vrios aspectos da produo de fala,
e no apenas uma alterao restrita ao nvel de organizao
fonmica.
A literatura enfatiza os procedimentos fonoaudiolgicos de
abordagem motora em relao aos procedimentos essencial-
mente com enfoque lingstico. Dessa maneira, o diagnstico
direciona o fonoaudilogo para o planejamento de um trata-
mento de abordagem propriamente motora(9). Todavia, no se
pode descartar o fato de que a presena de alguns padres de
erros na fala de crianas com DAS, tais como simplificao
de estrutura silbica, supresso de consoante final, supres-
so de consoante inicial, reduo de encontro consonantal
e plosivizao, so tambm analisados em uma perspectiva
lingstico-fonolgica e que a apraxia da fala adquirida pode
vir associada a afasias ou outras alteraes que envolvam
processos lingsticos.
Em decorrncia da variabilidade dos sintomas na fala e
das imprecises diagnsticas, atualmente a apraxia da fala
ainda se apresenta como um dos quadros mais difceis de
serem diagnosticados e reabilitados dentro das patologias
de fala-linguagem, e, por isso, o diagnstico assume papel
preponderante para o sucesso da reabilitao(9,16,34).
Assim sendo, as reflexes aqui apresentadas apontam que
h necessidade de mais informao quanto aos aspectos da
apraxia desenvolvimental, visando ao esclarecimento e com-
preenso da populao em geral e reduo do impacto dessa
alterao de fala nas habilidades comunicativas, acadmicas
e sociais da criana(9).
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202
200
Quadro 1. Principais aspectos levantados pelos estudos recentes de apraxia desenvolvimental
Estudos Habilidades articulatrias da fala
Shriberg(7,15,22) Alteraes de fala semelhantes aos adultos com
apraxia
Dficit prxico na fala, isocronia, slabas e
palavras segregadas ou no articuladas, dficit
rtmico
Rupturas no desenvolvimento de funes do
crebro envolvidas na seleo, planejamento e
execuo de movimentos da fala
Restrita variao de acentuao: nvel da
palavra, sentena
Predomnio de ressonncia nasofarngea
Kumin(20) Inteligibilidade de fala afetada, dificuldade
de programao voluntria, organizao e
seqenciamento dos movimentos de fala,
inconsistncia nos erros
Lewis et al.(21) Dificuldades de seqenciamento de slabas,
repetio de palavra sem sentido
Peter e Procedimentos de anlise acstica da fala:
Stoel-Gammon(36) dficit de ritmo central, imprecises temporais
na durao voclica em monosslabos,
comparao com duas crianas com
desenvolvimento tpico e com um adulto
Kent e Read(34) Anlises espectrogrficas: exame objetivo
Fala lenta, intermitente, varivel, diferenas
na durao de palavras, mais longas que num
falante com controle de fala normal, variaes
de VOT, erros com padres fonticos
Caractersticas similares apraxia adquirida em
adultos
Cardoso(9) Contnuo de severidade desde a forma leve do
distrbio at no-verbal, incapaz de adquirir fala
funcional
Groenen et al.(37) - Estudo comparativo entre dois grupos: testes
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202
Souza TNU, Payo LMC
Habilidades lingsticas Histrico familiar de alteraes
de fala-linguagem
Alguns membros da famlia tiveram Estudos genticos em
comprometimento de linguagem membros da mesma famlia
com caso de apraxia,
presena de mutao gentica
FOXP2
Processamento lingstico da fala: domnios Desordens
input, organizao e output neurodesenvolvimentais
complexas: Sndrome do X
frgil, galactosemia, Sndrome
velocardiofacial, Sndrome de
Rett, autismo e epilepsia
Delimitar um marcador
diagnstico para apraxia
desenvolvimental de fala
Padro de linguagem receptiva superior
expressiva
Crianas com Sndrome de Down com sintomas
de apraxia desenvolvimental
Comparao entre crianas com suspeita
de apraxia acompanhadas desde a idade
pr-escola at escolar com crianas com
desordens de fala e outras com desordens
de fala e linguagem: avaliao da articulao,
diadococinesias, linguagem e leitura
Grupo com apraxia desenvolvimental: menos
mudanas favorveis na aprendizagem da
linguagem
Dficit principal na programao motora da fala, Diagnstico diferencial, difcil
raramente os problemas limitam-se produo pela variabilidade de sintomas,
de fala, abrangendo o desenvolvimento de assume importncia para a
linguagem, escrita, coexistncia de problemas reabilitao
acadmicos como reflexo das dificuldades de
fala
Abordagem teraputica fonoaudiolgica;
resgatar gestos articulatrios; enfoque fontico
de identificao e discriminao auditiva,
crianas com apraxia desenvolvimental pobre
discriminao em relao ao grupo controle,
sugestivo de afeco do processamento auditivo
Apraxia da fala adquirida e desenvolvimental 201

Quadro 2. Principais aspectos levantados pelos estudos recentes de apraxia adquirida

Estudos Etiologia Caractersticas da produo de fala; avaliao e terapia

fonoaudiolgica
Martins e Ortiz(35) - Avaliao objetiva; obteno de dados quantitativos,
comparar desempenhos de diferentes pacientes e de
um mesmo paciente durante o processo teraputico
fonoaudiolgico. Protocolo de avaliao das desordens de
programao motora da fala; avalia a apraxia no-verbal
e verbal
Ortiz(5) - Processos teraputicos longos
Kent e Read (34)
- Anlise acstica da fala: lenta, intermitente e varivel,
variaes de VOT, avaliao objetiva
Cardoso(9) Leso focal na rea de Broca ou crtex sensoriomotor do Dificuldade no planejamento dos movimentos da fala,
hemisfrio esquerdo sistema muscular intacto
Wymer et al.(28) Leso no hemisfrio esquerdo compromete a modulao Presena de aprosdia na fala de pacientes com apraxia
dos componentes paralingsticos da fala

COMENTRIOS FINAIS caractersticas prprias, o que as torna entidades clnicas

O objetivo deste estudo foi realizar levantamento biblio-
grfico sobre apraxia da fala adquirida e desenvolvimental,
buscando semelhanas e diferenas em suas caractersticas
gerais, mtodos de avaliao e interveno fonoaudiolgica.
Para isso, foi realizada uma pesquisa em base de dados como
Pubmed, Peridicos Capes, Medline e Lilacs, alm de con-
sultas em livros, peridicos cientficos, anais de congressos,
teses e dissertaes sobre o tema.
Nesse sentido, conclui-se que:
A literatura nacional encontrada foi pequena em termos
numricos, enquanto que a literatura internacional apresen-
tou um nmero considervel de pesquisas importantes para
o conhecimento da etiologia, relacionando os marcadores
diagnsticos da apraxia da fala.
Apesar de as crianas com DAS apresentarem compro-
metimentos aprxicos semelhantes aos apresentados em
adultos, com apraxia da fala adquirida, ambas possuem
distintas.
As DAS tornaram-se entidades clnicas pesquisadas, con-
tribuindo para o diagnstico de crianas, evitando serem
confundidas com os atrasos de fala-linguagem e distrbios
essencialmente fonolgicos.
A literatura mostra maior consenso dos estudos no quadro
delineado das apraxias adquiridas em adultos do que na
apraxia desenvolvimental. Em crianas, esse transtorno
manifesta-se pela variabilidade do ponto de vista da
produo da fala, no se descartando o papel contrastivo
dos fonemas, que perdido quando o seu sistema motor
para a fala desafiado.
Os resultados sugerem a necessidade de maiores investi-
mentos em pesquisas nacionais com objetivos diagnsticos
e reabilitadores, considerando parmetros que possam
fornecer subsdios para o diagnstico diferencial e proce-
dimentos teraputicos direcionados s desordens motoras
aprxicas da fala.

ABSTRACT

Apraxia of speech is a communication disorder in which the person is unable to make the muscle movements needed to produce
phonemes and phoneme sequences. The purpose of this paper was to carry out a bibliographical survey on acquired and develop-
mental apraxia of speech, searching for their similarities and differences regarding overall characteristics, assessment methods and
speech-language pathology intervention. The results showed a large number of papers on the general features of apraxia and on
the current genetic research aimed at pinpointing the root cause of the problem, notably studies about FOXP2, translocation, and
neurodevelopment. The studies found also examined the variability of speech symptoms, both in children and adults, and the use of
protocols developed for clinical and acoustical analyses in reaching a differential diagnosis. The information collected has shown
that children with developmental apraxia of speech and adults with acquired apraxia of speech have similar praxis deficits, although
the two disorders display unique features across the board, from etiology to prognosis. Therefore, greater investment in furthering
national research into diagnosis and rehabilitation is needed, taking into account parameters that can aid in differential diagnosis and
therapeutic procedures for dealing with apraxic motor speech disorders.

Keywords: Apraxias/classification; Speech-language therapy; Speech disorders/diagnosis; Language disorders/diagnosis; Diagnosis,

differential

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202

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REFERNCIAS
1. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Apraxia para el habla: deficiencia en
la programacin motora del habla. In: Darley FL, Aronson AE, Brown
JR. Alteraciones motrices del habla. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 1978. p.248-65.
2. Metter EJ. Relao cortical dos distrbios da fala. In: Metter EJ.
Distrbios da fala: avaliao clnica e diagnstico. Rio de Janeiro:
Enelivros; 1991.p.179-83.
3. Syder D. Disfasia, Disartria e Dispraxia. In: Syder D. Introduo aos
distrbios de comunicao. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. p.73-97.
4. Odell KH, Shriberg LD. Prosody-voice characteristics of
children and adults with apraxia of speech. Clin Linguist Phon.
2001;15(4):275-307.
5. Ortiz KZ. Alteraes da fala: disartrias e dispraxias. In: Ferreira LP,
Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo:
Editora Roca; 2004.p.304-14.
6. Mac-Kay APMG. Dispraxia e disartria. In: Mac-Kay APMG, Assncio-
Ferreira VJ, Ferri-Ferreira TMS.Afasias e demncias: avaliao e
tratamento fonoaudiolgico. So Paulo: Livraria Editora Santos; 2003.
p.81-7.
7. Shriberg LD, Campbell TF, Karlsson HB, Brown RL, McSweeny JL,
Nadler CJ. A diagnostic marker for childhood apraxia of speech: the
lexical stress ratio. Clin Linguist Phon. 2003;17(7):549-74.
8. Hage SRV. Dispraxia articulatria: correlaes com o desenvolvimento
da linguagem. In: Marchesan I, Zorzi J, organizadores. Anurio CEFAC
de fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Revinter; 1999/2000. p.119-30.
9. Cardoso BVAS. Apraxia de desenvolvimento: aspectos diagnsticos.
Pr-Fono. 2002;14(1):39-50.
10. Dewey D. What is developmental dyspraxia? Brain Cogn.
1995;29(3):254-74. Review.
11. Kent RD. Research on speech motor control and its disorders: a review
and prospective. J Commun Disord. 2000;33(5):391-427; quiz 428.
12. Clark HM, Robin DA, MacCullagh G, Schmidt RA. Motor control in
children and adults during a non-speech oral task. J Speech Lang Hear
Res. 2001;44(5):1015-25.
13. Wohlert AB, Smith A. Developmental change in variability of lip muscle
activity during speech. J Speech Lang Hear Res. 2002;45(6):1077-87.
14. Meyer PG. Tongue lip and jaw differentiation and its relationship
to orofacial myofunctional treatment. Int J Orofacial Myology.
2000;26:44-52.
15. Shriberg LD, Aram DM, Kwiatkowski J. Developmental apraxia of
speech: I. Descriptive and theoretical perspectives. J Speech Lang
Hear Res. 1997;40(2):273-85. Comment in: J Speech Lang Hear Res.
1998;41(4):958-63.
16. Shriberg LD, Green JR, Campbell TF, McSweeny JL, Scheer AR. A
diagnostic marker for childhood apraxia of speech: the coefficient of
variation ratio. Clin Linguist Phon. 2003;17(7):575-95.
17. Lewis BA, Freebairn LA, Hansen AJ, Iyengar SK, Taylor HG. School-
age follow-up of children with childhood apraxia of speech. Lang
Speech Hear Serv Sch. 2004;35(2):122-40.
18. Shriberg LD, Aram DM, Kwiatkowski J. Developmental apraxia
of speech: II. Toward a diagnostic marker. J Speech Lang Hear
Res. 1997;40(2):286-312. Comment in: J Speech Lang Hear Res.
1998;41(4):958-63.
19. Shriberg LD, Aram DM, Kwiatkowski J. Developmental apraxia of
speech: III. A subtype marked by inappropriate stress. J Speech Lang
Hear Res. 1997;40(2):313-37. Comment in: J Speech Lang Hear Res.
1998;41(4):958-63.
20. Kumin L. Speech intelligibility and childhood verbal apraxia in children
with Down syndrome. Downs Syndr Res Pract. 2006;10(1):10-22.
21. Lewis BA, Freebairn LA, Hansen A, Gerry Taylor H, Iyengar S, Shriberg
LD. Family pedigrees of children with suspected childhood apraxia of
speech. J Commun Disord. 2004;37(2):157-75.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(2):193-202
Souza TNU, Payo LMC
22. Shriberg LD. Research in idiopathic and symptomatic childhood apraxia
of speech [Internet]. In: 5th International Conference on Speech Motor
Control Nijmegen; 2006 June 7-10; Netherlands. [cited 2008 Mar 11].
Available from: URL: http://www.waisman.wisc.edu/phonology/
23. Lai CS, Fisher SE, Hurst JA, Levy ER, Hodgson S, Fox M, et al. The
SPCH1 region on human 7q31: genomic characterization of the critical
interval and localization of translocations associated with speech and
language disorder. Am J Hum Genet. 2000;67(2):357-68. Comment in:
Am J Hum Genet. 2000;67(2):278-81.
24. Lai CS, Fisher SE, Hurst JA, Vargha-Khadem F, Monaco AP. A
forkhead-domain gene is mutated in a severe speech and language
disorder. Nature. 2001;413(6855):519-23. Comment in: Nature.
2001;413(6855):465-6.
25. Enard W, Przeworski M, Fisher SE, Lai CS, Wiebe V, Kitano T, et al.
Molecular evolution of FOXP2, a gene involved in speech and language.
Nature. 2002;418(6900):869-72.
26. Vargha-Khadem F, Gadian DG, Copp A, Mishkin M. FOXP2 and
the neuroanatomy of speech and language. Nat Rev Neurosci.
2005;6(2):131-8.
27. Lima SS, Kaihami HN. Avaliao das funes corticais superiores em
pessoas acometidas por leso cerebral. Acta Fisiatrica. 2001;8(1):14-7.
28. Wymer JH, Lindman LS, Booksh RL. A neuropsychological perspective
of aprosody: features, function, assessment, and treatment. Appl
Neuropsychol. 2002;9(1):37-47.
29. Dronkers NF. A new brain region for coordinating speech articulation.
Nature. 1996;384(6605):159-61.
30. Canter GJ, Trost JE, Burns MS. Contrasting speech patterns in apraxia
of speech and phonemic paraphasia. Brain Lang. 1985;24(2):204-22.
31. Wertz RT, Lapointe LL, Rosenbek JC. Characteristics of apraxia of
speech. In: Wertz RT, Lapointe LL, Rosenbek JC. Apraxia of speech
in adults: the disorder and it management. San Diego: Singular; 1981.
p.48-81.
32. Ortiz KZ. Avaliao e terapia dos distrbios neurolgicos da linguagem
e da fala. In: Lopes Filho O. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo:
Roca; 1997. p. 939-57.
33. Forrest K. Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used
by clinical speech-language pathologists. Am J Speech Lang Pathol.
2003;12(3):376-80.
34. Kent RD, Read CT. The acoustic correlates of speaker characteristics. In:
Kent RD, Read CT. The acoustic analysis of speech. 2nd ed. Madison,
Wisconsin: Singular; 2002. p.189-222.
35. Martins FC, Ortiz KZ. Proposta de protocolo para avaliao da apraxia
da fala. Fono Atual. 2004;7(30):53-61.
36. Peter B, Stoel-Gammon C. Subsyllabic component durations in three
children with suspected childhood apraxia of speech, two children with
typical development, one child with phonologic delay, and one adult
[Internet]. In: Child Phonology Conference; 2003 July 1-4; Vancouver,
andAmerican Speech, Language, and Hearing Association Convention;
2003 Nov.13-15; Chicago. [cited 2008 Mar 10]. Available from: http://
speechpathology.com/articles/pf_arc_disp.asp?id=238
37. Groenen P, Maassen B, Crul T, Thoonen G. The specific relation
between perception and production errors for place of articulation
in developmental apraxia of speech. J Speech Hear Res.
1996;39(3):468-82.
38. Wertz RT, Lapointe LL, Rosenbek JC. Treating the severely apraxic
patient. In: Wertz RT, Lapointe LL, Rosenbek JC. Apraxia of speech
in adults: the disorder and it management. San Diego: Singular; 1991.
p.203-48.