Professional Documents
Culture Documents
La mthode
de larbre des causes
LInstitut national de recherche et de scurit (INRS)
ED 6163
novembre 2013
Introduction 4
Bibliographie 19
La dmarche de prvention comprend plusieurs tapes cls: le diagnostic 2 (ou tat des lieux en sant scurit
au travail de lentreprise), lanalyse, lvaluation, la dfinition dun plan dactions, sa mise en uvre et son suivi (figure1).
Lors de lanalyse, lidentification des risques est ralise en se fondant sur lanalyse daccidents du travail
et autres vnements non souhaits (presquaccidents, incidents) par exemple par la mthode de larbre
des causes et sur lanalyse a priori des risques.
ANALYSE
(identification des risques fonde sur lanalyse des AT/MP et sur lanalyse a priori des risques)
VALUATION
(jugement destin tablir, partir de lanalyse des risques, si les objectifs de rduction des risques
ont t atteints)
2. Pour raliser ce diagnostic, lentreprise peut sappuyer sur la grille GPSST (www.inrs.fr).
5
2. Lanalyse des accidents du travail
Il existe deux grands types danalyses daccident du travail:
lune quantitative, sur la base de donnes statistiques;
lautre qualitative, exploitant notamment la mthode de larbre des causes pour une analyse
approfondie dun cas daccident particulier.
Les indicateurs statistiques permettent lentreprise de comptabiliser ses accidents, de calculer ses taux
et de comparer ses rsultats aux donnes nationales ainsi qu ceux dautres entreprises ou dautres secteurs.
Parmi ces indicateurs, plusieurs sont particulirement utiliss: le nombre daccidents avec arrt, le nombre
de jours darrt, le nombre de soins
Pour apporter une vision plus prcise de la sinistralit, il est possible de rpartir le nombre daccidents selon:
le sige des lsions (tte, yeux, tronc, main, pied);
la nature des lsions (fracture, brlure, entorse, dermite);
les types daccidents (accidents de plain-pied, chutes de hauteur, objets en cours de manipulation);
les lieux de survenance (dplacement pendant le travail, lieu de travail habituel en entreprise, domicile
du travailleur si ce nest pas le lieu habituel de travail).
Dautres lments peuvent venir complter cette liste au moment de lanalyse de laccident comme: le mtier,
la fonction, le type de matriel utilis, lge, le genre, la qualification, lanciennet au poste de travail, lhoraire,
le jour de survenue de lAT
Afin doptimiser lanalyse de tous ces indicateurs, une exploitation graphique (figure2) est privilgier.
Elle favorise une meilleure lecture par lensemble des acteurs de lentreprise et se rvle tre un bon outil
de communication.
Figure2. Rpartition des accidents par lments matriels (Statistiques 2011 CNAMTS)
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
Accident Chute Objet Objet Appareils Vhicules Outils Objet en
de avec en cours de en cours de levage (sauf chariot...) individuels mouvement
plain-pied dnivellation manipulation transport manutention main accidentel
3. Description de la mthode
de larbre des causes
3.1. Les principes
Lanalyse daccident par la mthode de larbre des causes sappuie sur les principes suivants:
le dveloppement dune comprhension objective du processus de laccident et non la recherche de responsabilits;
la mise en vidence des faits et non pas des interprtations et des jugements de valeur;
la prise en compte de faits le plus en amont possible dans la gense de laccident;
le respect de la succession des tapes, notamment celle de recueil des donnes et construction de larbre
des causes et celle de propositions dactions;
lutilisation dun cadre dobservation voquant de faon simplifie la situation de travail:
I : lindividu, le(s) oprateur(s), le(s) salari(s), le(s) travailleur(s), le(s) agent(s), la (les) personne(s), la (les) victime(s),
T/A: la tche/activit 6 (travail rel): les actions, les oprations qui ont concouru la production de laccident,
Ma: le (les) matriel(s) utiliss (moyens technologiques, outils, matires, matriaux, produits),
Mi: le milieu dans lequel sest droul lvnement, les espaces de travail, lenvironnement physique et aussi
psychosocial.
3. Dans cette brochure, sont utiliss de faon indiffrencie les termes: faits, causes, antcdents, facteurs daccidents.
4. Dmarche systmique: Lentreprise est un systme socio-technique, compos dlments organiss en vue datteindre des objectifs dtermins.
Ces lments sont interdpendants, cest--dire quils sont lis par un rseau important de relations dont le fonctionnement est rgi par des rgles
et doit satisfaire certaines exigences (de scurit entre autres).
5. Voir note 1.
6. Lorsque la mthode de larbre des causes a t conue, le terme tche tait utilis. Il correspond ce que lon nomme aujourdhui lactivit.
7
3.2. Les tapes de lapplication de la mthode de larbre des causes
Cette mthode comprend deux tapes. La premire vise recueillir les faits et construire progressivement
larbre des causes, de faon itrative. La seconde consiste proposer, choisir et mettre en uvre les mesures
de prvention prconises (figure3).
TAPE 1: recueil des faits et construction de larbre
TAPE 2: exploitation de larbre des causes
Propositions
de mesures
Recueil
des faits
Choix
Construction des mesures
de larbre
Dcision
Application et contrle:
Processus itratif
efficacit et dlais
Deux grandes sources dinformations sont considrer: les informations obtenues dans le cadre dobservations
sur lenvironnement de travail (machine, outil, contexte) et celles obtenues dans le cadre dentretiens auprs
de la victime, des tmoins, de lencadrement, des collgues Elles sont collectes le plus tt possible aprs la
survenue de laccident et si possible sur le lieu de laccident.
Expliquer le but des entretiens, rappeler quil ne sagit pas de rechercher des responsabilits.
Faire dcrire le travail tel quil se fait rellement dhabitude et inviter rechercher ce qui tait inhabituel (variation).
Laisser sexprimer librement les personnes interroges. Nanmoins, si linterview ne sait pas expliquer un point
particulier, il est possible dutiliser le cadre dobservation I, T/A, Ma, Mi.
E
Victime: Monsieur A.
X ge: 56 ans
E Qualifications professionnelles: Chauffeur livreur de matriels de construction
M Lsions et consquences: Rupture des vertbres cervicales dcs
Principale activit de lentreprise: Fabrication dlments prfabriqus
P
Accident survenu: Le 22/02/08
L
Lieu: Parc de stockage
E
l Formulation de faits et dinterprtations, jugements et opinions dans un texte
1 Monsieur A. ayant livrer un camion de poutrelles sest rendu au parc de stockage extrieur pour effectuer
le chargement du plateau de son camion. Pour charger le camion, un cariste amne les poutrelles
sur des palettes et les dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion. Monsieur A. se tenait
sur le camion pour parfaire la mise en place. Il apparat immdiatement que ce travail est particulirement
dangereux du fait que les dplacements du salari seffectuaient sur des poutrelles pourvues de fer bton.
Le salari tait habitu ce genre de travail, mais la veille de laccident, la temprature extrieure tait
tombe brutalement en-dessous de zro. Monsieur A. ntait pas chaudement vtu. Ses membres devaient
tre donc engourdis par le froid, ce qui explique quil ait eu du mal garder lquilibre. De plus, on peut
penser que lge du salari a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilit et souplesse. Le fait
est que, aprs avoir rparti sur le camion le contenu de la palette, Monsieur A. a perdu lquilibre en ripant
maladroitement une poutrelle sur le plateau verglac. Il est tomb la renverse dune hauteur de 1,80m,
sa tte heurtant le sol en premier.
Les faits sont en vert, les interprtations, jugements, opinions sont en rouge.
Lors de la formulation des faits, il est important de savoir diffrencier les interprtations des faits pertinents
car seuls ces derniers sont utiliss dans la construction de larbre. Parmi lensemble des faits retenus, il faut
distinguer les faits habituels appels tats et les faits inhabituels appels variations [5]. Les premiers
contribuent la ralisation de laccident sans pour autant dclencher le processus conduisant la blessure.
Les seconds constituent linformation essentielle ncessaire la dynamique du processus accidentel.
7. Ce quon appelle un fait ngatif correspond ce quil aurait fallu faire pour que laccident ne se produise pas.
Autrement dit, cest un fait qui, dans sa formulation, fait allusion la mesure de prvention quil aurait fallu mettre en place pour que laccident
narrive pas. Il sagit donc de bien diffrencier la cause du remde. [5]
9
La variation est un cart par rapport lhabituel du point de vue de loprateur. Ainsi, laccident peut se produire
lors de la ralisation dactions inhabituelles ou par une combinaison inhabituelle dactions habituelles.
Cest ce caractre de changement qui va guider lanalyse.
E
Victime: Monsieur A.
X ge: 49 ans
E Qualifications professionnelles: Ouvrier mcanicien
M Lsions et consquences: Amputation de la jambe
Principale activit de lentreprise: Extraction de roches
P
Accident survenu: Le 22/02/08
L
Lieu: Carrire
E
l Formulation de variations dans un texte
2 Monsieur A., ouvrier mcanicien dans une carrire dextraction et de production de roches, surveillait le tapis
convoyeur qui achemine les pierres extraites vers un concasseur. Constatant un engorgement, survenu
dans la trmie dalimentation, il sest rendu directement dans le tunnel abritant cette trmie. Contrairement
lhabitude, il na pas utilis la passerelle situe plusieurs mtres de louverture dentre de la trmie
et spcialement prvue pour une intervention de ce type. Laissant le convoyeur en marche, il a tent
de dbloquer manuellement les pierres dans la trmie en se servant dune tige mtallique. En exerant
un effort pour dbloquer les pierres avec la tige mtallique, louvrier sest trouv dans une position difficile:
debout devant la trmie sur un sol glissant et sagrippant un flanc de celle-ci. Soudain son pied a gliss,
provoquant sa chute au cours de laquelle sa jambe a t happe par le tambour de retour, en mouvement
et accessible, du tapis convoyeur. Grivement blesse, la victime a d tre ampute.
Les variations sont en rouge.
Lors de lenqute, il est utile de ne pas sarrter trop vite un petit nombre de variations mais de sefforcer
den runir le plus possible pour un cas particulier daccident.
Larbre des causes est une reprsentation graphique de lenchanement logique des faits qui ont conduit
la blessure. Sa construction sappuie sur des rgles.
Ce questionnement, en utilisant les termes de la logique, pourra tre gnralis en utilisant (Y) comme
consquent et (X) comme antcdent. Ainsi, en partant du dommage (ou fait ultime), les faits sont situs les uns
par rapport aux autres, compte tenu des informations recueillies, en posant pour chaque fait (Y) les questions:
Qua-t-il fallu pour que le fait (Y) apparaisse?
(X) a-t-il t ncessaire lui seul pour que (Y) apparaisse? Ou, en dautres termes, a-t-il fallu autre chose?
l Les faits sont relis entre eux par trois types de liens logiques: enchanement, conjonction et disjonction.
Ces deux derniers utilisent exclusivement loprateur ET; les faits retenus sont ceux ncessaires pour
que le dommage se produise mais cela nexclut pas quil puisse y avoir dautres faits ncessaires qui pourront,
X Y
Blessure
La jambe
grave
happe
la jambe
Conjonction: Disjonction:
X1 ET X2 sont deux faits indpendants lun de lautre. X a t ncessaire, lui seul, pour que Y1 ET Y2,
Conjointement, ils ont t ncessaires pour que Y deux faits indpendants 9 lun de lautre, se produisent.
se produise.
X1 Y1
ET Y X ET
X2 Y2
Le tambour
en mouvement
Va
directement
au tunnel
de la trmie
Chute Trmie
Jambe
sur engorge
happe
le tambour de pierres
Tente
un dblocage
manuel
avec une tige
de mtal
Tambour
accessible
l Le code graphique rpond certaines exigences. Conventionnellement, un fait permanent est reprsent
par un rectangle, un fait inhabituel (variation) par un cercle. On reprsente un seul fait par rectangle
ou par cercle. Une ligne en pointill dans larbre des causes exprime quune part dincertitude subsiste quant
la faon dont la variation a pu se crer.
l La construction de larbre sorganise de faon rtrospective. Le cadre logique auquel se rfre cette mthode
oblige procder de la droite vers la gauche ou de haut en bas, avec pour point de dpart le dommage.
8. La question qui se pose est jusquo aller dans lanalyse?. Il est essentiel de rester pragmatique, lobjectif tant de proposer et mettre en uvre
des mesures de prvention concevables et ralistes.
9. X1 nest ni antcdent ni consquent de X2, et rciproquement.
11
Exemples complets darbres des causes
Dans la prsente brochure, deux exemples complets de comptes rendus daccidents et darbres des causes
sont prsents. Ce sont des cas pdagogiques conus pour lapplication des principes de la mthode, en particulier
la mise en vidence de la relation de ncessit entre les faits et de lindpendance entre les faits.
Dans la construction des arbres des causes qui suivent, laccent a t mis sur les faits inhabituels (variations).
Ils sont le fil conducteur de lanalyse. Cela nexclut pas pour autant les faits habituels: Ces derniers sont
prexistants laccident. Ils permettent que laccident se ralise sans dclencher pour autant le processus
conduisant laccident. [5]
Le premier exemple est un accident qui sest produit dans le secteur des carrires mettant en jeu des machines
(exemple 2, p.10, et rpt ci-contre).
Le deuxime exemple est la prsentation dun accident atypique dans le secteur du BTP (p.14-15).
Va directement
Debout
au tunnel
contre la trmie
de la trmie
Trmie
engorge
de pierres
Tente
Exerce
un dblocage
un effort
manuel
avec une tige
avec une tige
de mtal
de mtal
Le sol
est glissant
Convoyeur Tambour
laiss en marche en mouvement
Chute Blessure
Jambe
Le pied glisse sur le tambour grave
happe
du convoyeur la jambe
Tambour
accessible
13
Larbre des causes de laccident atypique dans le secteur du BTP
Frottements
frquents entre
le tube
de lchafaudage
et le connecteur
Le tube
de lchafaudage
La partie isolante
est en contact Lchafaudage
du connecteur
avec une partie est sous tension
est endommage
sous tension
du connecteur
Le tube
de lchafaudage
est arrim
au potelet
lectrique
M. X
tient lchafaudage
avec une main
M. X
veut donner M. X
un outil se dporte
son collgue lextrieur de
situ au niveau lchafaudage
suprieur
M. X
touche avec
son autre main
une gouttire
mtallique
Un courant
traverse M. X
Dcs de M. X
Les premiers
secours
sont arrivs
15 minutes
aprs lalerte
15
tape 2: Lexploitation de larbre des causes pour la prvention
La recherche de mesures de prvention possibles se fait en groupe runissant des personnes avec des connaissances
et des comptences techniques diverses.
Le travail de ce groupe pluridisciplinaire doit conduire proposer des solutions qui portent sur chacun des faits,
quelle que soit la position de ces derniers dans larbre des causes.
Autrement dit, il convient de prendre en considration non seulement les faits les plus proches de la blessure,
mais galement ceux situs les plus en amont. Pour chaque fait, il est recherch les moyens de le supprimer.
Aucune proposition ne doit tre rejete a priori.
tant donn la structure logique de larbre, il suffit de supprimer un seul fait pour que laccident ne se produise pas.
Le choix entre les diverses mesures de prvention est de la responsabilit de la direction de lentreprise.
Il sappuie sur des critres permettant dapprcier la qualit dune mesure de prvention.
Ainsi, la direction est conduite slectionner une ou plusieurs mesure(s) de prvention en saidant notamment
des critres de choix suivants:
L a mesure de prvention est-elle conforme la rglementation? Toute mesure de prvention propose doit tre
conforme la rglementation. Dans le cas contraire, elle ne peut tre retenue.
Est-elle stable dans le temps? Les effets de la mesure ne doivent pas disparatre avec le temps. Par exemple,
une protection matrielle amovible nest pas stable car elle peut tre te.
E st-elle facilement intgrable dans le travail quotidien? Il sagit de savoir si, pour assurer la scurit, la mesure
entrane pour loprateur une contrainte ou une opration supplmentaire inutile la production. Dans ce cas,
elle tendra tre abandonne.
Nentrane-t-elle pas le dplacement du risque ou lapparition de nouveaux risques? Il faut veiller ce que
la mesure de prvention ne dplace ou ne cre pas un nouveau risque dans le systme (poste, quipe ou atelier)
o elle sinsre.
Quelle est la porte de la mesure? La porte de la mesure sera dautant plus grande que celle-ci peut sappliquer
dautres postes ou ateliers que celui ou ceux directement concern(s) par laccident.
Permet-elle dagir sur les causes profondes? Si les actions de prvention sur les facteurs daccidents proches
du dommage suppriment certains effets de la situation dangereuse, les actions sur les facteurs trs en amont
du dommage visent supprimer lexistence mme des situations dangereuses.
Quels sont les dlais dapplication de cette mesure? La mise en place immdiate dune action dont la porte
par exemple nest pas satisfaisante (ex.: une consigne) ne doit pas dispenser de concevoir dautres actions
plus durables et efficaces et de porte plus grande.
Lintrt de larbre des causes est de proposer un large choix de mesures de prvention, curatives et prventives,
identifiables tous les niveaux de larbre (figure4).
Bien que le constat montre que la rponse un accident se limite frquemment la mise en place immdiate
de mesures de prvention du type protection individuelle, consignes, lanalyse met en vidence des leviers
dactions de nature diverse dont certains sont privilgier car ils rpondent mieux aux critres cits ci-dessus.
Ils doivent sappuyer sur les principes gnraux de prvention qui guident lemployeur dans une stratgie
de gestion de la sant et scurit au travail. La figure4 schmatise cette stratgie daction.
Intgration
Approches Mise en uvre
Raction Mise en place de la prvention
de la SST de solutions
lvnement dune organisation dans la stratgie
en entreprise techniques
de lentreprise
la suite de lanalyse de laccident, un plan dactions correctives et prventives est formalis sous la forme
dun tableau. Le tableau n3, non exhaustif, illustre des propositions de mesures de prvention concernant le dcs
du maon (exemple 3). Les mesures retenues devront ensuite faire lobjet dun suivi et leur application sera contrle.
Tableau3. Propositions de mesures de prvention concernant lexemple 3 (accident dans le secteur du BTP)
1 Les premiers secours sont arrivs l F ormer en liaison avec le mdecin du travail MmeDuval
15minutes aprs laccident. des sauveteurs secouristes du travail.
3 M. X veut donner un outil son l S assurer, selon lactivit raliser, que chaque salari M. Dupont
collgue situ au niveau suprieur. a son propre matriel.
5 l
17
4. Apport de larbre des causes
lanalyse a priori des risques
Dans lanalyse de chaque accident, certains faits (ou ensemble de faits) peuvent, sils sont exprims de manire
gnrale, tre observs dans des situations de travail autres que celles ayant donn lieu laccident.
Ainsi, dans le cas o une machine sest rvle dangereuse par manque de protection, laction mener de manire
prioritaire sera dinstaller une protection non seulement sur la machine en question, mais aussi sur dautres
machines identiques.
Ces faits, exprims de manire gnrale, sont appels facteur potentiel daccident ou FPA.
Formuler un FPA [2], cest prciser en quelques mots la famille de facteurs de risques [4] laquelle appartient
un fait ou un ensemble de faits apparus lors de lanalyse. Ou, si lon prfre, cest formuler en termes gnraux
un problme particulier. Le tableau4 prsente diffrents facteurs potentiels daccident.
La notion de FPA permet dutiliser dans des analyses a priori des informations issues des analyses a posteriori.
En effet, ces dernires apportant des connaissances sur les risques, elles ont, dans ce sens, un caractre
prospectif.
Lanalyse de tout accident ou incident doit contribuer mettre jour le document unique dvaluation
des risques professionnels (DUERP) en sinterrogeant sur les modifications apporter lvaluation pour mieux
matriser les risques au niveau de lidentification, de lestimation du risque et du plan daction.
Lanalyse des AT est un lment fondamental de la gestion de la sant et scurit au travail. Elle constitue
une pratique qui a toute sa place dans un systme de management de la sant et scurit au travail.
un engagement du chef dtablissement de ne pas utiliser lADC comme moyen de recherche
en responsabilits;
une formation des analystes car malgr sa simplicit apparente, la mthode ncessite un minimum
de formation pralable. La recherche des faits doit tre ralise par des personnes comptentes et peut tre
conduite par un binme constitu, par exemple, par la personne en charge de la scurit et un reprsentant
du personnel. La prsence dun garant de la mthode est prvoir pour sassurer du respect des principes
danalyse;
une information du personnel en particulier de lencadrement sur les objectifs poursuivis et les rsultats
attendus. titre dexemple, les objectifs peuvent concerner, dans un premier temps, lanalyse des AT avec arrt.
Puis ils peuvent stendre peu peu lanalyse des AT sans arrt, les incidents, les soins linfirmerie, les pannes;
des amliorations concrtes susceptibles dencourager le personnel impliqu dans des efforts danalyse.
Bibliographie
[1] Gosselin M., La gestion des cots de la sant [4] Monteau M., Lorganisation dltre, la SST
et de la scurit du travail en entreprise: au prisme de lorganisation, ditions lHarmattan, 2010.
une recension des crits, Pistes, 2005, p.7-19.
[5] Andol-Aussage B., Monteau M., Risques
[2] Monteau M., Mthode pratique de recherche professionnels: analyse et valuation, SE 3 920,
de facteurs daccidents. Principes et application ditions Techniques de lingnieur, 2007.
exprimentale, rapport INRS R140/RE, octobre1974.
[6] Drais E., Favaro M., Aubertin G., Les systmes
[3] Monteau M., Favaro M., Modliser laccident de management de la sant-scurit en entreprise.
du travail: intrt thorique et porte pratique, Caractristiques et conditions de mise en uvre,
dans: J.-C.Sperandio, M.Wolff (Ed.), Formalismes Note scientifique de lINRS n275, 2008.
de modlisation pour lanalyse du travail et lergonomie,
Paris, PUF, p.137-170, 2003. [7] Le CHSCT, acteur de la sant et de la scurit
Ce texte traite des dmarches de modlisations au travail, INRS, ED 6022, 2007.
en accidentologie. Un exemple introductif daccident
prsent au moyen de la mthode de larbre
des causes rappelle les caractristiques essentielles
du phnomne accident et de sa matrise (notion
de variation, de barrires de prvention).
19
nnexe. Support daide au recueil
A
des informations
Le cas chant,
Agence dintrim:
Autre entreprise extrieure:
2. Informations gnrales
Le CHSCT a-t-il men une enqute au sens de larticle L. 4614-10 du code du travail?
Secours
a) Tmoin(s)
Qui a vu ou entendu laccident?
Qui a donn lalerte?
Quelle a t la premire personne avise?
Des sauveteurs secouristes du travail (SST) sont-ils intervenus? Si oui, lesquels:
b) Premiers soins
Qui a donn les soins la victime?
Quels soins ont t donns?
a) Identit de la victime
Nom: Prnom:
ge: Sexe: H F
Date de la dernire visite mdicale:
Autre(s) information(s):
b) Situation professionnelle
Profession:
Date dentre dans lentreprise:
Au moment de laccident: Poste occup:
Anciennet au poste:
Travail post: Journe Matin Aprs-midi Nuit
a) quipements de travail
21
b) Produits
Si laccident est li lutilisation dun produit dangereux, la fiche de donnes de scurit a-t-elle t consulte?
Oui Non
c) Matires
d) Moyens de protection
a) Localisation
Secteur:
Sous-secteur ou machine:
Partie de machine:
Poste de travail habituel de la victime: Oui Non
b) Environnement de travail
tat des sols: Encombrement:
Diffrences de niveaux (marches):
Nuisances physiques et chimiques:
Bruit: clairage:
Poussires:
Autres prciser:
7. Consquences de laccident
23
b) Liste des faits 1: Humains 2: Organisationnels 3: Techniques
Faits
Description des faits
1 2 3