Guia Arv 2014v8

GUA DE MANEJO
ANTIRRETROVIRAL DE LAS
PERSONAS CON VIH
SEXTA EDICIN
MXICO
Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH
Mxico: Censida/Secretara de Salud, 2014
[Versin electrnica de: 27 de marzo de 2015]
Sexta edicin, 2014
ISBN: En trmite.
PRIMERA EDICIN
ISBN 970-721-012-5
D.R. 2014 Censida

Consejo Nacional para la Prevencin y Control del Sida (Conasida)
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH y Sida (Censida)
Calle Herschel N 119, Col. Vernica Anzures,
Del. Miguel Hidalgo, Mxico D.F., C.P. 11590.
www.salud.gob.mx/conasida
Cuidado editorial: Rosario Taracena y Marisol Valenzuela
Queda prohibida la reproduccin parcial o total, directa o indirecta, del contenido de esta
obra sin contar con la autorizacin escrita de la Direccin General del Centro Nacional para
la Prevencin y el Control del VIH/Sida (Censida), en trminos de la Ley Federal del
Derecho de Autor y, en su caso, de los tratados internacionales aplicables.
Impreso y hecho en Mxico. Printed in Mexico

SECRETARA DE SALUD
DRA. MARA DE LAS MERCEDES MARTHA JUAN LPEZ
SECRETARIA DE SALUD
DR. PABLO ANTONIO KURI MORALES

SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
DR. EDUARDO GONZLEZ PIER

SUBSECRETARIO DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
LIC. MARCELA GUILLERMINA VELASCO GONZLEZ

SUBSECRETARIA DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ-PALACIOS Y SANTOS

COMISIONADO DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y
HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
LIC. MXIMO ALBERTO EVIA RAMREZ

TITULAR DEL RGANO INTERNO DE CONTROL
LIC. FERNANDO GUTIRREZ DOMNGUEZ

COORDINADOR GENERAL DE ASUNTOS JURDICOS Y DERECHOS HUMANOS
LIC. CARLOS SANDOVAL LEYVA

DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIN SOCIAL
DRA. PATRICIA ESTELA URIBE ZIGA

DIRECTORA GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA PREVENCIN Y EL
CONTROL DEL VIH Y SIDA
! 3
CONASIDA 2014
Directorio de Integrantes
Dra. Mara de las Mercedes Martha Juan Lpez
Secretara de Salud
Secretaria de Salud y Presidenta del Conasida
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud y Vocal Titular Permanente
Dra. Patricia Estela Uribe Ziga

Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH y Sida
Directora General de Censida y Secretaria Tcnica de Conasida
Lic. Emilio Chuayffet Chemor Dr. Alberto Jonguitud Falcn

Secretario de Educacin Pblica Director General de Planeacin y
Vocal Titular Permanente Desarrollo en Salud
Vocal Invitado Del Consejo
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General del Instituto Mexicano Dr. Ricardo Juan Garca Cavazos
del Seguro Social Director General del Centro Nacional de
Vocal Titular Permanente Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Vocal Titular Permanente
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada
Covarrubias Dra. Julieta Rojo Medina
Director General del Instituto de Seguridad Directora General del Centro Nacional de
y Servicios Sociales para los Trabajadores Transfusin Sangunea
del Estado Vocal Titular Permanente
Dr. Ignacio Federico Villaseor Ruz
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Director General del Centro Nacional para
Director General del Instituto Nacional de la Salud de la Infancia y Adolescencia
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Vocal Titular Permanente
Zubirn
Dr. Hctor Mario Zapata de la Garza
Secretario de Salud en Coahuila
Dr. Mauricio Hernndez vila Vocal Rotativo
Director General del Instituto Nacional de
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Salud Pblica
Secretario de Salud de Oaxaca
Vocal Rotativo
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn
Dr. Francisco Ignacio Ortiz Aldana
Director General del Centro Nacional de
Secretario de Salud y Director General de
Programas Preventivos y Control de
ISAPEG en Guanajuato
Enfermedades
Vocal Rotativo
Dr. Jos Jess Berardo Campillo Garca
Dr. Sebastin Garca Sais
Secretario de Salud Pblica de Sonora
Director General de Calidad y Educacin
Vocal Rotativo
en Salud
! 4
Dr. Alfonso Cobos Toledo Dr. Manuel Mondragn y Kalb
Secretario de Salud y Director General del Comisionado Nacional Contra las
Instituto Descentralizado de Salud Pblica Adicciones
de Campeche Vocal Invitado
Vocal Rotativo
Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete
Dr. Enrique Graue Wiechers Director General de Promocin de la Salud
Director de la Facultad de Medicina de la Vocal Invitado
UNAM
Mtro. Jos Manuel Romero Coello
Vocal Invitado
Director General del Instituto Mexicano de
Sra. Leonor Caldern Artieda la Juventud
Representante del Fondo de Poblacin de Vocal Invitado
las Naciones Unidad (UNFPA)
Lic. Lorena Cruz Snchez
Vocal Rotativo
Presidenta del Instituto Nacional de las
Sr. Patrick Devlyn Mujeres
Director de la Fundacin Devlyn Vocal Invitado
Vocal Invitado
Mtro. Jos Luis Musi Nahmias
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz Comisionado del rgano Administrativo
Secretario de Marina Desconcentrado de Prevencin y
Vocal Invitado Readaptacin Social de la Subsecretaria de
Seguridad Pblica
General de Brigada M.C. Ren Gutirrez
Vocal Invitado
Bastida
Director General de Sanidad Militar de la Lic. Mikel Arriola Pealosa
SEDENA Comisionado Federal para la Proteccin
Vocal Invitado contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)
Vocal Invitado
Lic. Emilio Lozoya Austn
Director General de Petrleos Mexicanos Lic. Ardelio Vargas Fosado
Vocal Invitado Comisionado del Instituto Nacional de
Migracin
Dr. Ral Plascencia Villanueva
Vocal Invitado
Presidente de la Comisin Nacional de los
Derechos Humanos Lic. Juan Alberto Corona Romn
Vocal Invitado Coordinador del rea de VIH No Dejarse
Es Incluirse, A.C. (Vida Plena Puebla)
Lic. Ricardo Antonio Bucio Mjica
Vocal Rotativo
Presidente del Consejo Nacional para
Prevenir la Discriminacin Dra. Patricia Isabel Campos Lpez
Vocal Invitado Jefa de la Oficina de Amrica Latina AIDS
Healthcare Foundation (AHF Mxico,
Dr. Guillermo Miguel Ruiz-Palacios y
A.C.)
Santos
Vocal Rotativo
Titular de la Comisin Coordinadora de
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Lic. Juan Jacobo Hernndez Chvez
de Alta Especialidad Director General Colectivo Sol, A.C.
Vocal Invitado Vocal Rotativo
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Mtra. Eugenia Lpez Uribe
Comisionado Nacional de Proteccin Social Directora Ejecutiva Balance Promocin para
en Salud el Desarrollo y Juventud, A.C. (Balance)
Vocal Invitado Vocal Rotativo
! 5
Profa. Mara del Rosario Padilla Garca Lic. Ricardo Romn Vergara
Presidenta del Centro de Servicios CSER, Director Inspira Cambio, A.C.
A.C. Vocal Rotativo
Vocal Rotativa
Lic. Daniel Serrano de Rejil
Q.B.P. Jacinto Abel Quiroga Quintanilla Director General Interculturalidad,
Presidente Accin Colectiva por los Derechos y Salud, A.C. (INSADE)
Derechos de las Minoras Sexuales, A.C. Vocal Rotativo
(ACODEMIS)
COORDINADORES DE LOS COMITS DEL CONASIDA

Comit de Atencin Integral Comit de Normatividad y Derechos
Dr. Carlos Leonardo Magis Rodrguez Humanos
Mtro. Juan Carlos Jaramillo Rojas
Comit de Monitoreo y Evaluacin
Mtra. Jessica Salas Martnez Comit de Prevencin
Lic. Agustn Lpez Gonzlez
! 6
COMIT DE ATENCIN INTEGRAL DEL CONASIDA
Grupo de Trabajo de Elaboracin de la Gua
Coordinador del Grupo de Coordinador del Grupo de
Tratamiento en Personas Adultas Tratamiento en Nias y Nios
Dr. Juan Jos Calva Mercado Dra. Noris Pavia Ruz
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Nutricin Salvador Zubirn
Especialistas en el Grupo de Tratamiento en Personas Adultas

Lic. David Alberto Murillo Amigos contra el Sida A. C.
Dr. Jaime Andrade Villanueva Universidad de Guadalajara
Dr. Eduardo Becerril Vargas Censida/Secretara de Salud
Dr. Alberto Chaparro Snchez Centro Mdico Nacional La Raza/IMSS
Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Capasits Ro Blanco, Veracruz/Secretara de Salud
Dr. Adrin Flores Gaxiola Capasits Culiacn, Sinaloa/Secretara de Salud
Dr. Jess Gaytn Martnez Centro Mdico Nacional La Raza/IMSS
Dra. Fernanda Gutirrez Escolano Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Mario Juregui Chiu Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Juan Luis Mosqueda Gmez Capasits Len, Guanajuato/Secretara de Salud
Dra. Leticia Prez Saleme UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI/
IMSS
Dra. Nohem Plazola Camacho Instituto Nacional de Perinatologa/Secretara de Salud
Prof. Luis Adrin Quiroz Castillo Salud, Derechos y Justicia A.C.
Dr. Luis Enrique Soto Ramrez Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn/
Secretara de Salud
Dra. Yetlanezi Vargas Infante Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias/Secretara de
Salud
Especialistas en el Grupo de Tratamiento en Nias y Nios
Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde/Universidad
de Guadalajara
Dra. Dulce Morales Prez Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez/Secretara de Salud
Dra. Roco Muoz Hernndez Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI/IMSS
Dr. Guillermo Vzquez Rosales UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI/IMSS
Dr. Luis Xochihua Daz Instituto Nacional de Pediatra/Secretara de Salud
Secretariado Tcnico
Dr. Eddie Antonio Len Jurez Censida/Secretara de Salud
Dra. Mara del Carmen Varela Trejo Censida/Secretara de Salud
! 7
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES
Desglose de la relacin de las y los miembros del grupo de elaboracin de la Gua de
Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH con las compaas farmacuticas
Nombre Compaa Relacin
Lic. David Alberto Murillo Ninguno Ninguno

Abbott, Bristol Myers Squibb, Ponente
Dr. Jaime Andrade Villanueva Gilead, Janssen-Cilag, Merck Sharp Grupo consultor, apoyo
& Dohme, ViiV Healthcare investigacin, ponente
Dr. Eduardo Becerril Vargas Ninguno Ninguno
Dr. Juan Jos Calva Mercado Janssen-Cilag Grupo consultor
Dr. Alberto Chaparro Snchez Ninguno Ninguno
Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Ninguno Ninguno
Dr. Adrin Flores Gaxiola Ninguno Ninguno

Merck Sharp & Dohme, Gilead,
Dr. Jess Gaytn Martnez Grupo consultor, ponente
Bristol-Myers Squibb
Dra. Fernanda Gutirrez Escolano Ninguno Ninguno
Dr. Mario Juregui Chiu Ninguno Ninguno
Dr. Eddie Antonio Len Jurez Ninguno Ninguno
Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Ninguno Ninguno
Dra. Dulce Morales Prez Bristol Meyer Squib, Pfizer Investigador

Janssen, Merck Sharp & Dohme, Consultor
Dr. Juan Luis Mosqueda Gmez
Roche, Bristol-Myers Squibb Ponente
Dra. Roco Muoz Hernndez Ninguno Ninguno
Bristol Meyer Squib, Investigador
Dra. Noris Pavia Ruz
Abbvie, Merck Sharp & Dohme Ponente
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano Ninguno Ninguno
Gilead, Bristol-Myers Squibb,
Ponente
Dra. Leticia Prez Saleme Merck Sharp & Dohme,
Grupo consultor, ponente
Janssen-Cilag, Abbott
Dra. Nohem Plazola Camacho Ninguno Ninguno
Prof. Luis Adrin Quiroz Castillo Ninguno Ninguno

Abbott, Bristol Myers Squibb, Ponente
Dr. Luis Enrique Soto Ramrez Gilead, Merck Sharp & Dohme, Grupo consultor, apoyo
ViiV Healthcare investigacin, ponente
Dra. Mara del Carmen Varela
Ninguno Ninguno
Trejo
Bristol Meyer Squib
Ponente
Dra. Yetlanezi Vargas Infante Janssen-Cilag, Stendhal, Abbvie,
Grupo consultor
Merck Sharp & Dohme
Abbott Grupo consultor
Dr. Guillermo Vzquez Rosales
Stendhal Ponente
Dr. Luis Xochihua Daz Ninguno Ninguno
Las y los autores que participaron en el desarrollo de la presente Gua y que tienen relacin con la industria
farmacutica, que han recibido financiamiento para acudir y/o participar como ponentes en reuniones acadmicas
y congreso, lo hacen del conocimiento, manifestando su potencial conflicto de intereses.
! 8
CONTENIDO
Presentacin ...............................................................................................................10
Captulo 1. Evaluacin inicial ......................................................................................13
Captulo 2. Tratamiento antirretroviral en adultos .......................................................16
Captulo 3. Tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente ..................39
Captulo 4. Embarazo y VIH ........................................................................................58
Anexo I. Comorbilidades en la infeccin por VIH ...................................................... 66
Anexo II. Prevencin de la infeccin por VIH con antirretrovirales ...............................74
Anexo III. Abordaje de otras infecciones en las personas con VIH ................................82
Anexo IV. Vacunacin en las personas que viven con VIH ............................................99
Anexo V. Coinfeccin con Hepatitis B y C .................................................................106
Anexo VI. Coinfeccin VIH y tuberculosis .................................................................120
Anexo VII. Consideraciones especiales ......................................................................124
Abreviaturas .............................................................................................................153
Bibliografa ...............................................................................................................154
! 9
PRESENTACIN
El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infeccin por el VIH y al sida, de
una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crnica que le
permite a las personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin
embargo, es necesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una
buena calidad de vida.
Antes de la llegada a Mxico de los tratamientos antirretrovirales, la
supervivencia de las y los pacientes diagnosticados con VIH era de un ao. A partir de
1996, el acceso progresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como
inhibidores de proteasa (IP), cambi radicalmente el pronstico de las personas con
VIH. Se demostr que los IP, combinados con los medicamentos existentes (los
inhibidores de la transcriptasa, en lo que se denomin tratamiento antirretroviral de
alta actividad o TARAA), lograban retrasar el dao del sistema inmunolgico y
mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con VIH.
Por ello, desde 1998, la Secretara de Salud estableci un programa de acceso al
tratamiento antirretroviral para las personas que viven VIH sin seguridad social. Cabe
destacar que para el ao 2003 se logr alcanzar el acceso universal del tratamiento
antirretroviral, planteando a partir de entonces el reto de mantenerlo como una
poltica sustentable y permanente.
En 2008 se cre la Comisin Negociadora de Precios de Medicamentos y otros
Insumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industria
farmacutica para disminuir el costo de los medicamentos antirretrovirales de
patente, permitiendo que el programa sea sustentable.
Actualmente se dispone de 20 frmacos antirretrovirales que se utilizan en el
tratamiento de pacientes que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo
presentaciones coformuladas que se proveen a la poblacin adulta y peditrica.
Con el objetivo de mejorar la atencin e incrementar la supervivencia de las
personas con VIH, mediante una prescripcin ms adecuada, el Consejo Nacional
para la Prevencin y el Control del VIH y el sida (Conasida) acord actualizar la Gua
de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, lo que permite disponer de un
documento oficial nacional para quienes toman decisiones y para el personal que
brinda atencin en todas las instituciones de salud pblicas.
La presente Gua fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento
antirretroviral que incluy personal experto en la atencin de poblacin infantil y
adulta, el cual fue designado por titulares de las vocalas del Conasida, y que tiene
representacin oficial de todas las instituciones del sector salud que atienden a
personas con VIH.
Las recomendaciones vertidas sobre el tratamiento antirretroviral se elaboraron
con el consenso de las y los autores que participaron en su elaboracin siguiendo los
principios de la Medicina Basada en Evidencia. Asimismo, se consideraron las
opiniones de mdicas y mdicos lderes de opinin, quienes forman parte de otros
! 10
grupos dedicados a la investigacin y el manejo de personas que viven con VIH, tanto
en forma directa como electrnica y de acuerdo con la evidencia de clnicas
internacionales.
Las recomendaciones ofrecidas han sido ponderadas de acuerdo con el peso de
las mismas y a la solidez de la evidencia existente, de acuerdo con la escala de
graduacin para recomendaciones propuesta por el Departamento de Salud y
Servicios Sociales de los Estados Unidos (HHS por sus siglas en ingls), en el
documento Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en poblacin adulta y
adolescente infectada por el VIH-1 de 2014.
La Norma Oficial Mexicana para la prevencin y el control de la infeccin por
Virus de la Inmunodeficiencia Humana vigente seala en el numeral 6.10 de atencin
y tratamiento de pacientes con VIH/sida que el tratamiento de las personas con VIH,
debe ser conforme a esta Gua. Asimismo, el Consejo de Salubridad General, acord
la aplicacin de esta Gua de forma obligatoria para todas las instituciones del sector
salud. Su obligatoriedad es relevante en el mejor inters de las y los pacientes.
! 11
INTRODUCCIN
La Medicina Basada en la Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de las y los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de
la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de sta.
Esta Gua pretende ofrecer la mejor informacin cientfica disponible para que sta
sea parte importante del sustento de las decisiones cotidianas en la prctica clnica.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las evidencias cientficas
sobre el tema y las revisiones sistemticas de alta calidad con el fin de sustentar la
recomendacin o la descalificacin de las diversas opciones de intervencin mdica.
No se pretende describir un protocolo rgido de atencin donde todos los puntos
deben estar incorporados, sino mostrar una referencia flexible, de acuerdo con la
individualidad de cada paciente.
OBJETIVO GENERAL
El propsito central en el cuidado de las personas que viven con VIH es
proporcionarles atencin integral a travs de un conjunto diverso de profesionales que
tienen como objetivo comn ofrecer dicha atencin integral, con igual valor de las
aportaciones y con diferencias en el tipo de informacin e intervencin que hay que
realizar, tomando en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y ticos.
Esta Gua proporciona recomendaciones para favorecer la toma de decisiones
mdicas en personas adultas, nias y nios con problemas especficos relacionados
con el VIH, como una herramienta que contribuya a mejorar la calidad de la atencin,
disminuir la frecuencia de tratamientos innecesarios, inefectivos o dainos y
minimizar la probabilidad de eventos adversos. La clasificacin de las
recomendaciones1 utilizada en esta Gua se describe a continuacin:
Fuerza de la recomendacin Calidad de la evidencia para la recomendacin

I: Uno o ms ensayos clnicos aleatorizados con
A: Recomendacin fuerte para el
resultados clnicos o de laboratorio adecuadamente
enunciado
validados
II: Uno o ms ensayos clnicos no aleatorizados, con
B: Recomendacin moderada
diseo adecuado o estudios de cohorte observacionales
para el enunciado
con desenlaces clnicos a largo plazo
C: Recomendacin opcional para
III: Opinin de personal experto
el enunciado
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf !
! 12
CAPTULO 1
Tabla.1. Evaluacin de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Frecuencia de
inicio ARV
Antes de
evaluacin
consulta
Evaluacin Comentario
1era
con sin
ARV ARV
Historia clnica: Antecedentes
Historia familiar ECV prematura: IAM en un familiar
Familiares (EVC, DM, DLP, ! ! de 1er grado (H<55 aos y M< 65
ERC) aos).
Comorbilidades Importante para la eleccin del TAR.
Previas ! ! Vigilancia ms estrecha por mayor
Actuales ! ! riesgo de desarrollo de dichas
Cada patologas.
Frmacos visita Detectar interacciones
concomitantes
! ! medicamentosas y evaluar una mejor
Antecedentes Anual
mdicos opcin de tratamiento.
Hbitos: consumo
Cada
alcohol, tabaco, Detectar factores de riesgo. Fomentar
dieta, ejercicio
! ! 6 o 12
cambio de estilo de vida.
meses
aerbico.
Ofrecer vacunas de acuerdo con edad
Vacunas ! e infeccin a prevenir.
Inicio vida sexual, nmero de parejas,
Antecedentes
Sexuales
! ! orientacin sexual, tipo de relaciones
sexuales.
Sexo protegido ! !
Salud sexual y
Situacin de la Cada visita
reproductiva ! !
pareja actual
Consejera sobre mtodos de
Concepcin ! ! reproduccin, consejera sobre
anticoncepcin.
Historia clnica: Exploracin fsica
Signos vitales ! ! Cada visita
Peso, talla, e IMC ! !
Piel ! !
Orofaringe ! !
Cardiopulmonar ! !
Abdomen ! ! Realizar examen del fondo de ojo en
Anual y/o todas las personas (basal) y c/3
Ganglios
Completa ! ! siempre que la meses durante 1 ao en pacientes
linfticos
situacin clnica con CD4 <200 cel/ml que inician
Musculo- del paciente lo
esqueltico
! ! TARV.
requiera.
Neurolgica
(evaluacin ! !
neuro-cognitiva)
Evaluacin
psiquitrica
! !
Anogenital ! !
! 13
Frecuencia de
inicio ARV
Antes de
consulta
evaluacin
Evaluacin
1era
Comentario
con sin
ARV ARV
Infeccin por VIH
La CV debe medirse antes del inicio del
4o6 6 o12 tratamiento, a las 12 y 24 semanas del
CV-VIH en plasma ! ! meses meses inicio o cambio de la TARV y,
posteriormente, cada 4 meses.
Realizar en pacientes con falla al
control viral.
Genotipo viral Tropismo R5
Realizar en pacientes con falla a
mltiples esquemas.
La cuenta (absoluta y porcentual) de
CD4 debe medirse con 3 o 4 meses tras
el inicio de TARV.
Cuenta absoluta y Una vez suprimida la viremia durante
4o6 4
Inmunologa porcentual de ! ! meses meses
un ao, si la cuenta de CD4 >350
clulas T CD4 clulas/mm3 y el paciente tiene buen
apego con la toma de los ARV, la CV y
el conteo celular pueden realizarse a
intervalos de hasta 6 meses.
Coinfecciones
Considerar una mayor frecuencia si
Serologa para
sfilis
! existe riesgo o como se indica para
ITS valorar respuesta a tratamiento.
Considerar una mayor frecuencia si
Escrutinio de ITS ! existe riesgo.
Anual Repetir anualmente en caso de existir
Serologa para riesgo de contagio.
VHB
! Vacuna contra VHB en caso de no tener
Hepatitis viral
inmunidad.
Serologa para
!
VHC
Radiografa de
!
trax
Realizar siempre que la situacin clnica
Tuberculosis Baciloscopas ! de la persona lo requiera
Volver a repetir en caso de existir
PPD o IGRA ! exposicin
Deteccin de cncer de cuello uterino
Citologa con citologa cervical cada 6 meses en el
cervicouterina
! 6 o 12 meses
ao inmediato al diagnstico y, en caso
VPH
de tener resultado negativo, cada ao.
Citologa anal !
IgG anti
Otros
Toxoplasma
!
Estudios de laboratorio y gabinete
Biometra 6 o 12
Hematologa ! !
hemtica meses
TG, CT, c-HDL, Anual
Lpidos ! ! Anual
c-LDL
Glucosa 6 o 12
Glucosa
plasmtica
! ! meses
! 14
inicio ARV
Frecuencia de
Antes de
consulta
evaluacin
1era
Evaluacin Comentario
con sin
ARV ARV
Estudios de laboratorio y gabinete
Funcin AST/ALT, ALP, 6 o 12
heptica Bilirrubina
! ! meses
Creatinina, BUN, Realizar el control ms frecuente en caso
3 o 12
depuracin de ! ! meses
de existir factores de riesgo de ERC.
creatinina
Funcin renal Evaluar riego ! ! Anual
Calcular TFG
3 o 12
(MDRD o ! !
meses Anual
Cockroft-Gault)
Riesgo
Realizar en todos los hombres >40 aos y
Evaluacin cardiovascular
cardiaca (escala
! ! Anual mujeres >50 aos sin enfermedad
cardiovascular.
Framingham)
Perfil seo (Ca, P,
6 o 12
y fosfatasa ! ! meses
alcalina)
Riesgo de
fracturas
Evaluacin sea
(FRAX
Herramienta de ! ! 2 aos
evaluacin de
riesgo de fractura
de la OMS)
Para el caso de nias/os que viven con VIH, adems de lo mencionado en personas adultas se recomienda:
Obtener la siguiente informacin:
Cuidador primario: identificar
previo(s) y actual(es), diagnstico de
VIH (as como en otros familiares
Entorno familiar ! ! cercanos), adicciones, valorar grado de
compromiso en la atencin mdica y
administracin de medicamentos en
la/el menor, escolaridad, caractersticas
del empleo.
Interrogar sobre enfermedades virales y
exantemticas propias de la infancia,
escolaridad, empleo (en adolescentes),
identificar si ya deglute pastillas. Revisar
Atencin mdica a personas
y actualizar la cartilla de vacunacin en
menores de 18 aos ! ! la primera visita y continuar con la
vacunacin recomendada de acuerdo
con la edad y condiciones clnicas e
inmunolgicas de la/el menor en visitas
subsecuentes.
Realizar evaluaciones de crecimiento y
desarrollo de acuerdo a la edad en cada
Crecimiento y desarrollo ! ! visita.
<3 aos realizar mediciones de PC y
clculo de superficie corporal.
Antes de realizar un procedimiento en la/el paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable su cuidado.
! 15
CAPTULO 2
2. Tratamiento antirretroviral en adultos
2.1. Cundo iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento antirretroviral (TAR) est recomendado para todas las personas que
viven con VIH, independientemente de la cuenta de clulas CD4 y de la presencia o
no de sntomas, con el objetivo de reducir el riesgo de progresin de la enfermedad y
prevenir la transmisin del VIH (tabla 2).
Tabla 2. Evidencia para el inicio del TAR

Grado de recomendacin
Cuenta de clulas CD4
y nivel de evidencia
Menor a 350 clulas/mm3 A-I
Entre 350 a 500 clulas/mm3 B-II
Mayor a 500 clulas/mm3 B-III
El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vas: 1) inmunodeficiencia; 2)

dao directo a ciertos rganos blanco; y, de manera indirecta, 3) dao a estos rganos
por la inflamacin crnica producida por el propio virus. Los estudios realizados hasta
ahora muestran que:
En cualquier etapa de la infeccin, el VIH activo puede daar al organismo.
La terapia antirretroviral es benfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin
embargo, la terapia tarda puede no reparar el dao producido por la
replicacin viral persistente que ocurri durante las fases tempranas de la
infeccin.
La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este dao en las
fases iniciales de la infeccin.
Es posible que al mantener la supresin viral y una cuenta alta de clulas
CD4, mediante la terapia antirretroviral altamente efectiva, se logre prevenir,
retrasar o revertir algunas de las enfermedades no definitorias del sida, tales
como: nefropata, enfermedad heptica, enfermedades cardiovasculares,
complicaciones neurolgicas y neoplasias malignas.
Esta Gua promueve enfticamente la conducta de DIAGNOSTICAR Y
TRATAR LO MS TEMPRANO POSIBLE. Lo habitual es que las personas que viven
con VIH acudan a atencin mdica con cuentas muy bajas de clulas CD4, por lo que
cada vez ms se promueve la realizacin de campaas eficientes para incrementar el
diagnstico de la infeccin, captar y retener en los centros de atencin mdica (antes
de las etapas avanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus.
Quienes al momento del diagnstico tienen una cuenta alta de clulas CD4,
presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento para
recomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia (cada vez mayor)
de que la infeccin crnica no tratada (o la viremia persistente no controlada), as
como la consecuente activacin inmune persistente (estado de inflamacin crnica)
! 16
se asocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida. Aunado a esto,
las combinaciones de antirretrovirales son cada vez ms cmodas en su toma y mejor
toleradas que los esquemas del pasado.
La carga viral plasmtica alta es el principal factor de riesgo para la transmisin
del VIH y el uso de terapia altamente efectiva logra reducir de forma importante la
viremia y la transmisin del virus a la pareja o parejas sexuales. Con base en estudios
ecolgicos y modelos matemticos se considera que la expansin del uso del TAR
puede resultar en una disminucin de la incidencia y, eventualmente, de la
prevalencia de la infeccin por VIH a nivel poblacional. As, proporcionar la terapia
antirretroviral a todas las personas que viven con VIH puede ser una medida
altamente benfica para la salud pblica.
Se recomienda al personal mdico que explique a cada persona que vive con VIH
con cuentas de CD4 mayores a 500 clulas/mm3, que si bien los beneficios clnicos
de comenzar el tratamiento en tal etapa de la infeccin no son an concluyentes, el
hecho de suprimir la actividad viral mediante la terapia antirretroviral, puede reducir
de manera importante el riesgo de transmitir el VIH a otras personas. Tambin, debe
informrseles que la infeccin no tratada (aunque sea asintomtica) produce un
desgaste progresivo y, en ocasiones irreversible, del sistema inmune, lo que aumenta
el riesgo futuro de enfermedades y muerte.
Un hecho inquietante es el abandono de la cadena de cuidados mdicos por
parte de personas que acuden a sus primeras citas con cuentas de CD4 elevadas,
regresando cuando existen manifestaciones clnicas de sida o cuando las cuentas de
clulas CD4 son muy bajas. Existe la posibilidad de que en las personas que viven con
VIH, la terapia antirretroviral sea una motivacin para permanecer regularmente bajo
atencin mdica (tabla 3).
! 17
Tabla 3. Potenciales ventajas y desventajas del inicio temprano
de la terapia antirretroviral
Ventajas potenciales Desventajas potenciales
Disminuye la activacin inmune y el estado
Es un tratamiento de por vida.
inflamatorio crnico.
Requiere un ptimo cumplimiento en su toma
Minimiza:
y en caso de NO tener buena adherencia:
1. Desgaste del sistema inmune.
" Desarrollo de falla virolgica y resistencia
2. Evolucin del VIH.
viral.
3. Diseminacin del VIH a reservorios
" Limita opciones teraputicas subsiguientes.
celulares y en rganos santuarios.
" Transmisin de cepas virales resistentes.
" Evolucin viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades Riesgo de efectos secundarios y txicos de los
no definitorias de sida: medicamentos*:
" Cardiovasculares " Gastrointestinales
" Renales " Cardiovasculares
" Hepticas " Renales
" Neurolgicas " Hepticos
" Oncolgicas " Cutneos
Percepcin de menor riesgo de transmitir o de
Evita la presentacin de infecciones
reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento
oportunistas y neoplasias asociadas al sida.
de relaciones sexuales protegidas.**
Expectativa de que la terapia es meramente un
Alarga la expectativa de supervivencia. mtodo de sexo seguro para tener relaciones
sexuales no protegidas.
Representa un mayor costo inmediato para el
Evita la prdida de pacientes de la cadena de
sistema de salud, aunque a la larga se traducir
atencin mdica.
en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisin del
VIH.
*
Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, dao renal y seo puede ser imputado
solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues tambin contribuye en su patogenia la
propia replicacin permanente del virus y el estado inflamatorio crnico; fenmenos que justamente se tratan de
minimizar con la terapia antirretroviral.
**
Debe insistirse en adoptar prcticas sexuales protegidas para evitar la transmisin del VIH, as como de brotes con
cepas resistentes.
! 18
!
Tabla 4. Tipo de recomendacin para iniciar la terapia antirretroviral

Conteo de CD4 (clulas por mm3)*
Condicin o circunstancia presente < 350
350 a 500 > 500
(AI)
Enfermedad asintomtica por el VIH considerar** considerar
Reducir la transmisin del VIH R considerar considerar
Enfermedad sintomtica por el VIH (estadio B o
recomendado recomendado
C del CDC), incluida la TB*** (AI)
Primoinfeccin por el VIH (especialmente con E
considerar considerar
sndrome retroviral agudo) (BII)
Cada del conteo celular de CD4 mayor a 100
C recomendado recomendado
clulas/mm3 en un ao (AIII)
Carga viral del VIH en plasma alta (ms de
100,000 copias/ml) (BII)
Edad mayor a 55 aos O recomendado considerar
Embarazo (AI) recomendado recomendado
Nefropata (AII) recomendado recomendado
M
Deterioro neurocognitivo (AI) recomendado recomendado
Linfoma de Hodgkin recomendado recomendado
Neoplasias asociadas al VPH*** recomendado recomendado
E
Neoplasias en tratamiento con
quimio y/o radioterapia
Enfermedades autoinmunes N considerar considerar
Alto riesgo cardiovascular
Condiciones
(riesgo estimado a 10 aos considerar considerar
asociadas al
mayor al 20%) D
VIH (no
Hepatitis crnica activa por virus
incluidas en
B, que requiere tratamiento anti- recomendado recomendado
las categoras
VHB (AII) A
B o C del
CDC***). Hepatitis crnica activa por virus
B, que no requiere tratamiento recomendado recomendado
anti-VHB D
C, que requiere tratamiento recomendado recomendado
anti-VHC (BII) O
C, en la que el tratamiento anti- recomendado recomendado
VHC no es factible
*
En las personas con conteos de CD4 350 clulas/mm3, se recomienda que en la decisin de iniciar la terapia se
considere la coexistencia de otras morbilidades, la falta de aceptacin, convencimiento y compromiso de la persona
acerca de mantener un ptimo cumplimiento de su tratamiento y el no contar con el acceso ininterrumpido a los
medicamentos.
**
Considerar: la terapia antirretroviral se ofrece y analiza minuciosamente con cada paciente, para informarle acerca
de sus pros y contras de manera individualizada. En ciertos comits internacionales, la opinin de las y los expertos
est dividida en cuanto a la indicacin de iniciar vs. diferir el inicio de tratamiento.
***
CDC son las siglas en ingls de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos;
VPH: virus del papiloma humano; TB: tuberculosis.
! 19
Tabla 5. Condiciones que indican el inicio de la terapia antirretroviral
lo ms pronto posible
Condicin Razn/meta Grado
Reduccin del riesgo de transmisin
Embarazo (AI) recomendado
materno-infantil.
Cuenta de clulas CD4 menor
Reduccin del riesgo de
a 200 clulas/mm3 y/o historia
morbimortalidad a corto y mediano recomendado
o presencia de una enfermedad
plazos.
definitoria de sida (AI)
Nefropata asociada a VIH Mal pronstico y rpido deterioro de la
recomendado
(AII) funcin renal.
Deterioro neurocognitivo Mal pronstico y rpido deterioro de la
recomendado
asociado al VIH (AI) funcin neurolgica.
Posibilidad de:
Primoinfeccin por VIH " Acortar tiempo de sintomatologa.
(particularmente en el " Disminuir los reservorios celulares y
considerar
sndrome retroviral agudo) orgnicos (santuarios) del VIH.
(BII) " Minimizar deterioro inmune.
" Minimizar evolucin del VIH.
Tabla 6. Condiciones que llevan a considerar el retraso* en el inicio de la terapia

antirretroviral
Condicin Razn/meta
" Prediccin de mal cumplimiento en la " Evitar riesgo de seleccin de variantes
toma de los medicamentos. virales con mutaciones de resistencia y de
" Falta de aceptacin y convencimiento de su transmisin a otras personas.
la persona sobre los beneficios del " Evitar agotar opciones de tratamiento
tratamiento. efectivo a futuro.
" Riesgo de toma inadecuada de
Presencia de comorbilidades que complican
medicamentos.
o contraindican la terapia (ciruga,
medicacin concomitante con interacciones
" Mayor riesgo de efectos adversos graves.
farmacolgicas desfavorables, etc.) " Posibilidad de niveles sricos subptimos
del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal (cncer,
enfermedad heptica descompensada, etc.)
" Expectativa de supervivencia muy corta.
*
Cuando la cuenta de clulas CD4 es alta (ms de 500 clulas por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral
en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 clulas por mm3) deber ser en
condiciones excepcionales. A veces convendr retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a
preparar al paciente (psicolgicamente, superar barreras para una ptima adherencia) para un tratamiento que ser de
por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales debern iniciarse lo ms pronto posible y
abocarse simultneamente a resolver los obstculos para el buen cumplimiento.
! 20
2.2. Combinacin de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapia
Tabla 7. Esquemas recomendados en personas adultas sin tratamiento previo

Eje de anlogos Tercer
Comentarios
de nucle(t)idos componente
TDF1/FTC/EFV coformulado* Debe preferirse la presentacin
(AI) coformulada triple. Si no existe sta,
indique los componentes por separado
con la coformulacin de TDF/FTC +
TDF1/FTC (AI) EFV (AI) EFV y, de ser posible, cambie a la
o o presentacin coformulada (con los 3)
ABC/3TC2 (BI) ATV+r (AI) cuando exista la disponibilidad.
El ATV+r est indicado cuando haya
algn inconveniente en el uso de EFV3.
Considerar inhibidor de integrasa en
las siguientes situaciones:
" Contraindicacin para el uso de
EFV y a los inhibidores de la
proteasa.
" Interacciones farmacolgicas
desfavorables con IPs (ej.
En situaciones
rifampicina) e inconveniencia con
especiales TDF1/FTC (AI) RAL (AI)
el uso de EFV.
(solo con
" Enfermedad cardiovascular
autorizacin
diagnosticada o riesgo de la misma
de un comit
mayor al 20%, a 10 aos.
especializado)
" Pacientes mayores de 60 aos.
" Pacientes bajo quimioterapia o
receptores de trasplante de mdula
sea.
TDF1/FTC (AI) Considerar darunavir en caso de
o DRV+r** (AI) contraindicacin para el uso de EFV y
ABC/3TC2 (BII) de ATV+ r.
Embarazo Ver tabla 36
* el signo / denota que la combinacin de antirretrovirales es en coformulacin (juntos en una sola tableta)
** DRV en tabletas de 400 mg para la administracin de DRV 800 mg + RTV 100 mg, una vez al da.
1
Contraindicacin a TDF: insuficiencia renal crnica con depuracin de creatinina <50 ml/min.
2
ABC/3TC se asoci, en 2 estudios, a mayor riesgo de falla virolgica comparado con TDF/FTC; en uno de ellos, en
pacientes con carga viral del VIH >100,000 copias/ml.
3
EFV no conviene iniciarlo en mujeres con potencial de embarazo y un mtodo no adecuado de anticoncepcin,
durante el primer trimestre del embarazo, ni en pacientes con alteraciones neurocognitivas ni psiquitricas (en especial
si reciben medicamentos para las mismas). Se recomienda cautela al prescribirlo en personas con actividades que
requieren turnos nocturnos o gran habilidad motora y en individuos que sean sometidos a revisin antidrogas por la
reaccin cruzada de EFV con cannabis.
Dolutegravir y Elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina (coformulado en una pastilla y administrado una vez al
da) tambin estn indicados en situaciones especiales, cuando estn disponibles en el Cuadro Bsico Sectorial y en los
Cuadros Bsicos de las diferentes Instituciones de Salud. La combinacin EVG/cobi/TDF/FTC est restringida a
pacientes con filtrado glomerular mayor de 70 ml/min; contraindicado con filtrado glomerular menor a 50 ml/min. El
incremento en la creatinina srica no necesariamente refleja disminucin en la filtracin glomerular dentro de los
primeros 6 meses de tratamiento. Las interacciones farmacolgicas con cobicistat son similares a las del ritonavir.
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; 3TC: lamivudina; ABC: abacavir; EFV: efavirenz; ATV: atazanavir; DRV:
darunavir; r: ritonavir, como refuerzo; RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; cobi: cobicistat.
! 21
Tabla 8. Otros antirretrovirales que pueden ser utilizados como alternativos
al inicio del TAR en personas adultas sin tratamiento previo
Clase Medicamento
INTR ZDV/3TC (en coformulacin)
INNTR NVP1 (indicarlo solo con el eje de TDF/FTC).
IP LPV/r (BI)
1
Evite la indicacin de nevirapina en personas con hepatopata crnica, o en hombres con una cuenta de CD4 mayor a
400 clulas/mm3 y en mujeres cuenta de CD4 mayor a 250 clulas/mm3.
INTR: inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
reversa; IP: Inhibidores de proteasa; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; NVP: nevirapina; TDF: tenofovir; FTC:
emtricitabina; LPV/r: lopinavir coformulado con ritonavir.
2.3. Rescate en la falla al control viral del esquema de inicio
Tabla 9. Definicin de eventos

Trmino Definicin Observacin
Control CV por debajo de 50 copias/ml
virolgico de manera persistente e
ininterrumpida.
Falla CV repetidamente por encima de Respuesta incompleta: si a los 3 meses de
virolgica 50 copias/ml a partir de los 6 iniciada la terapia antirretroviral (o del
meses de iniciada la TAR. cambio de tratamiento) no ha disminuido
la CV al menos 1 logaritmo10, o a los 6
meses la carga viral es repetidamente igual
o mayor de 50 copias/ml.
Prdida del control viral (rebote): CV
repetidamente por encima de las 50
copias/ml, a partir de los 6 meses de
iniciada la TAR, tras haber obtenido el
control viral.
Blip Una sola CV detectable por Habitualmente no se asocia a mayor riesgo
encima del nivel de de desarrollo de resistencia y/o falla al
cuantificacin 50 copias/ml) control viral a futuro.
pero menor a las 1,000
copias/ml que antecede y
precede una CV por debajo del
nivel de cuantificacin (50
copias/ml).
Viremia de Ms de una CV consecutiva Si es durante un periodo corto, se
bajo nivel detectable por encima del nivel desconoce (datos inconsistentes) si se
de cuantificacin (20, 40 o 50 asocia a mayor riesgo de desarrollo de
copias/ml) pero menor a las 200 resistencia del VIH y/o falla al control viral
copias/ml. a futuro.
Si es durante un periodo largo, se puede
asociar a mayor riesgo de desarrollo de
resistencia del VIH y/o falla al control viral
a futuro y/o a hiperactivacin inmune
persistente.
! 22
Tabla 10. Conducta a seguir ante la primera falla al control viral
1. Revise la potencia esperable del esquema al que se est fallando.
2. Mida adherencia en la toma de los medicamentos, utilizando algn cuestionario
estructurado y validado (ej. ACTG).
3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los
posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos,
depresin, abuso de sustancias, falta de correcta informacin mdica, etc.)
4. Evale posible efectos adversos de los ARV.
5. Investigue posibles interacciones farmacolgicas desfavorables con el esquema fallido
(medicamento-medicamento o alimento-medicamento).
6. Evale aspectos socioculturales.
7. Realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fallido (o
durante un tiempo mximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayor a
1,000 copias/ml.
8. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidad o
simplificacin, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha y
razones del cambio.
9. Documente el tiempo en falla al control viral.
10. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera
disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla (ver
tabla 12) y disee un esquema de rescate emprico (ver tabla 13).
11. Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome
acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Acte con el menor
retraso posible para evitar la seleccin y acumulacin de variantes virales con cada vez ms
mutaciones de resistencia.
12. Tenga presente que puede solicitar asesora a un comit especializado.
ACTG, por sus siglas en ingles: Cuestionario de adherencia del grupo clnico de SIDA de Estados Unidos de Amrica
Tabla 11. Principios del abordaje ante la sospecha de falla al control viral
Si la carga viral est por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo
nivel):
1. Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una ptima adherencia.
3. Contine la vigilancia virolgica con CV cada 3 meses.
4. Si despus de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un comit
especializado.
Si la carga viral est entre 200 y 1,000 copias/ml:
2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una ptima adherencia.
3. Si persiste la falla virolgica considere lo ms pronto posible un cambio emprico basado en
el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla 12).
Si la carga viral est repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:
2. Realice genotipo viral.
3. Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en el apego, averige intolerancia a
los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento, de preferencia con el apoyo de
un equipo multidisciplinario.
4. Si se identifican una o ms mutaciones de resistencia, disee y cambie lo ms pronto
posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y en
las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comit especializado.
! 23
Tabla 12. Estrategias para el diseo del esquema
de rescate ante la falla del TAR de inicio
Incluya al menos dos (preferentemente tres) medicamentos totalmente activos en el
nuevo esquema.
No introduzca un nuevo antirretroviral con posibilidades de resistencia cruzada; ej.
3TC ! FTC; NVP ! EFV; EVG ! RAL.
La meta de control viral con el esquema de rescate deber ser la misma definida para el
tratamiento inicial.
Si el esquema fallido tiene como tercer componente un no nuclesido:
Debe incluirse un inhibidor de la proteasa.
Si se tiene resultado de genotipo, acompae al IP con al menos un agente totalmente
activo de otra clase (preferentemente un INTR).
En caso de no contar con genotipo consulte la tabla 13.
Si el esquema fallido tiene como tercer componente un inhibidor de la proteasa (IP):
Si no hay genotipo o ste no muestra mutaciones que comprometan la actividad total del
IP: si el IP del esquema fallido es ATV/r, FPV/r o SQV/r cmbiese a LPV/r; si el IP del
esquema fallido es LPV/r consulte a los comits especializados.
Si se tiene resultado de genotipo, acompae al IP (con actividad plena) con al menos un
agente totalmente activo de otra clase (preferentemente un INTR); de lo contrario,
consulte las tablas 13 y 14.
Si el rescate se hace con LPV/r y existe intolerancia a ste procure un cambio del IP
consultando un comit especializado.
En ausencia de IP en el esquema de rescate, est contraindicado cambiar a un
antirretroviral de baja barrera gentica, tal como a un INNTR, un inhibidor de la integrasa
o maraviroc.
Si el esquema fallido tiene como tercer componente un inhibidor de la integrasa:
Debe incluirse un IP.
En ausencia de IP en el esquema de rescate, est contraindicado cambiar a un
antirretroviral de baja barrera gentica, tal como a un INNTR, otro inhibidor de la
integrasa o maraviroc.
Si se tiene resultado de genotipo, acompae al IP con al menos un agente totalmente
activo de otra clase (preferentemente un INTR); de lo contrario, consulte las tablas 13 y
14.
Se recomienda realizar tipificacin del gen de la integrasa, no incluido en genotipos
convencionales
3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; NVP: nevirapina; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; RAL: raltegravir;
IP: inhibidor de proteasa; INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; ATV; atazanavir; r: ritonavir; FPV:
fosamprenavir; SQV: saquinavir; LPV: lopinavir; INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa.
! 24
Tabla 13. Perfil de resistencia habitualmente encontrado tras la falla al primer esquema
(combinaciones de ARV de uso cotidiano)
Tiempo
Esquema Mutaciones 3TC/FTC ABC/ddI TDF ZDV EFV/NVP IP/r RAL/EVG
en falla
TDF/FTC o
ABC/3TC M184V/I R S S S S S S
+ IP
TDF/FTC o
ABC/3TC
Menos M184V/I, K103N
+ R S S R S S
de 6 o Y181C/I/V S
INNTR (EFV o
meses
NVP)
TDF /FTC o
M184V/I,
ABC/3TC R S S S S S SoR
Q148H o N155H
+ INI
TDF/FTC o
K65R, M184V/I,
ABC/3TC R R I S S S5 S
L74V1
+ IP
TDF/FTC o
K65R,
ABC/3TC
M184V/I,L74V
Ms de 6 + R R I S R4 S S
K103N o
meses INNTR (EFV o
Y181C/I/V2
NVP)
TDF /FTC o K65R, M184V/I,
ABC/3TC L74V, Q148H o R R I S S S R6
+ INI N155H3
1
posiblemente alguna(s) de resistencia a IP. 2
posiblemente alguna(s) ms de resistencia a INNTR. R Resistencia
3
posiblemente ms en gen de la integrasa. 4
posible compromiso de la actividad de etravirina. I Susceptibilidad intermedia
5
posible R en casos aislados y a uno o solo algunos IPs. 6
posible compromiso de la actividad del dolutegravir S Sin resistencia
3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; ddI: didanosina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir;
RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; NN: inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos; INI: inhibidor de integrasa.
! 25
Tabla 14. Esquemas recomendados en el rescate tras la falla a TAR de primera lnea,
cuando no se cuenta con estudio de resistencia viral
Cambiar a:
Esquema en falla* Con ms de 6 meses en falla o
Con 6 meses o menos en falla
tiempo indeterminado
ABC/3TC o TDF/FTC TDF/FTC TDF/ZDV
+ + +
EFV ATV/r LPV/r
+ + +
ATV/r LPV/r LPV/r
ABC/3TC o TDF/FTC TDF/FTC o TDF/ZDV
solicitar asesora
+ +
por comit especializado
LPV/r LPV/r
+ + +
NVP ATV/r LPV/r
ABC/3TC o TDF/FTC
+
RAL TDF/FTC TDF/ZDV
+ +
TDF/FTC ATV/r LPV/r
+
EVG/COBI
ABC/3TC o TDF/FTC
solicitar asesora
+
por comit especializado
DRV/r
ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; EFV: efavirenz; ATV: atazanavir; r: ritonavir;
ZDV: zidovudina; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; COBI: cobicistat; DRV:
darunavir.
2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras mltiples

esquemas y/o con infeccin por un virus resistente a medicamentos de varias
clases de antirretrovirales
El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona
mantenga mediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificacin de
manera permanente.
Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la persona
multiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por
especialistas de alguno de los comits institucionales.
! 26
Tabla 15. Principios del rescate avanzado
1. Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de los
cambios (simplificacin, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes, tipo de
intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacolgicas,
coinfecciones, desabasto, etc.)
2. Realizar un ensayo genotpico de resistencia cuando el paciente se encuentre recibiendo el
tratamiento en falla. No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el
paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de
interpretacin, es decir, la subestimacin de la resistencia por la no identificacin de
variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En
caso de contar con ensayos previos, se debern evaluar conjuntamente.
3. Con base en lo anterior, disear y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y de
preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse que
uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.
4. Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virolgica.
5. Si el conteo de CD4 es mayor a 200 clulas/mm3, no hay progresin clnica, y solo existe
un ARV totalmente activo como opcin teraputica, se recomienda reservar esta opcin
para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en proceso de
aprobacin) y prescribir temporalmente un esquema de contencin (comnmente
monoterapia con 3TC o FTC).
6. Cuando la supresin viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda
agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado no
tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una capacidad
de replicacin viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.
7. Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el
95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la ltima opcin eficaz.
2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales

El fenmeno de la resistencia a los ARV es uno de los principales determinantes
de la falla al control viral y su estudio es de relevancia en la seleccin de tratamientos
de rescate y en la comprensin de la resistencia cruzada y de la resistencia
transmitida.
Las pruebas de resistencia ofrecen informacin nicamente de variantes virales
predominantes; es decir, de aquellas cuya frecuencia sea mayor del 18% de la
poblacin total. Este hecho significa que estos ensayos no detectan mutaciones en
subpoblaciones virales minoritarias (o archivadas como DNA viral integrado en el
genoma de la clula humana). Estas variantes virales son minoritarias porque el
tratamiento actual ejerce una insuficiente presin selectiva o porque fueron
seleccionadas por un tratamiento previo (falta de presin selectiva farmacolgica
actual).
El ensayo de resistencia debe realizarse cuando el tratamiento ARV est siendo
administrado, ya que si se ha suspendido, las variantes susceptibles tienden
paulatinamente a ocupar la poblacin mayoritaria por ser ms aptas para replicarse
Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buen predictor de falla si se usa el
medicamento en cuestin. Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo no garantiza que
el medicamento vaya a funcionar ante la posibilidad de variantes minoritarias con
mutaciones.
! 27
Los ensayos de uso comn son tiles solo cuando la CV es mayor a las 1,000
copias/ml. El resultado (algoritmo) automatizado del genotipo implica una
interpretacin que no siempre es exacta al no tomar en cuenta el historial del
paciente.
2.5.1. Uso de los ensayos de resistencia
Se recomienda el uso de ensayos genotpicos en la mayora de las situaciones
clnicas (AI). Se debe considerar el uso de ensayos fenotpicos, tanto reales como
virtuales, nicamente en casos de uso de nuevos medicamentos cuyos patrones de
resistencia no sean bien conocidos y en pacientes con historia de uso de mltiples
antirretrovirales y/o con la presencia de mltiples mutaciones virales (CI). Los
ensayos de resistencia se recomiendan en las condiciones enumeradas en la tabla 16.
Tabla 16. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV
Situacin Recomendacin Utilidad
Infeccin aguda Realizar (AII) Determinar transmisin de cepas resistentes.
Determinar transmisin de cepas resistentes,
Infeccin crnica Evaluar (BII)
en especial en situaciones de alta probabilidad.
Guiar decisiones teraputicas, de preferencia
Embarazo Realizar (AI)
antes de inicio del tratamiento
Falla virolgica en Para guiar decisiones teraputicas. En especial
Realizar (AI)
tratamiento en pacientes con fallas mltiples.
Supresin virolgica Guiar decisiones teraputicas ante la
subptima despus de Evaluar (AII) posibilidad de mal apego, resistencia
inicio TAR transmitida, etc.
Despus de suspender
No realizar (BI) Subestimacin de la presencia de mutaciones.
tratamiento
Con CV menores a
No realizar (AI) Insuficiente material gentico para amplificar.
1,000 copias/ml.
2.6. Seguimiento de las personas con tratamiento ARV

Tabla 17. Recomendaciones en el monitoreo del efecto del TAR
en la viremia y en la reconstitucin inmune
La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o
cambio de la TAR y, posteriormente, cada 4 meses hasta constatar la supresin persistente
de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mnimo de un ao.
La cuenta absoluta y porcentual de clulas CD4 debe medirse cada 3 o 4 meses tras el
inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200 clulas/mm3,
para determinar la necesidad de inicio o suspensin de la profilaxis primaria (o
secundaria) de infecciones oportunistas.
Una vez suprimida la viremia durante un ao, si la cuenta de clulas CD4 es mayor a las
350 clulas/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el
conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.
Si ocurre la deteccin de viremia por encima de 50 copias/ml, estando la persona bajo
TAR, consultar la seccin de falla viral.
Si tras el diagnstico de la infeccin por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento
del conteo de clulas CD4 deber realizarse cada 4 meses para detectar oportunamente la
urgencia de comenzar la terapia, as como de la profilaxis de infecciones oportunistas.
El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las clulas T CD8) no ha
probado tener una utilidad clnica y no se recomienda su medicin rutinaria.
! 28
2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo control
virolgico
2.7.1. Generalidades
El objetivo de la terapia antirretroviral es llevar a la persona a la indetectabilidad
de la carga viral plasmtica; sin embargo, una vez logrado esto, es posible que existan
eventos adversos o que sea conveniente disminuir el nmero de dosis, por lo que
existe la alternativa de cambio. Es importante considerar que en un cambio con carga
viral indetectable debe procurarse cambiar a medicamentos que sigan siendo
igualmente activos (tabla 18).
Para llevar a cabo esta estrategia, es necesario que al momento del cambio la
carga viral del VIH se encuentre indetectable (menos de 50 copias/ml); idealmente
por lo menos durante los ltimos seis meses. Cuanto ms prolongado sea el periodo
previo de supresin virolgica, es menos probable que el cambio de TAR se asocie a
fracaso al control virolgico. Las indicaciones para realizar un cambio de
medicamento en personas con carga viral indetectable son las siguientes:
1. Cambio por toxicidad, y dentro de esta indicacin hay varias situaciones:
a. Toxicidades o eventos adversos documentados.
b. Toxicidades posibles por interacciones medicamentosas.
c. Para evitar toxicidades a largo plazo.
En este caso, aunque el efecto no se haya presentado, se decide hacer un cambio
anticipado para evitarlo a largo plazo. Asimismo, entran en esta categora pacientes de
ms de 50 aos, o con comorbilidades y en quienes se prev que pueden presentar
deterioro de su estado de salud con los medicamentos que reciben.
2. Cambio para simplificacin
Esta indicacin aplica cuando existe una presentacin coformulada de dos o ms
de los medicamentos que se estn administrando, u otros medicamentos que
requieran menos tomas al da, con lo que se intenta facilitar el apego al tratamiento.
Tambin, cuando la combinacin de medicamentos ya no es un esquema indicado o
recomendado en el momento actual, por mayor riesgo de resistencia viral.
2.7.2. Cambios que se deben evitar
Cambio a medicamentos o esquemas no recomendados como por ejemplo a:
Inhibidores de proteasa no reforzados.
Monoterapia con inhibidores de proteasa.
Estavudina, didanosina, saquinavir y fosamprenavir.
Combinacin de dos o tres anlogos nuclesidos (sin ARV de otra clase).
A medicamentos de menor barrera gentica a la resistencia o con potencial
de actividad comprometida.
! 29
Tabla 18. Principios para el cambio de esquema ARV
1. Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa de
los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)
2. Tratar de cambiar medicamentos de difcil administracin o habitualmente con mayor
intolerancia (ej. enfuvirtida, tipranavir/ritonavir).
3. Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la
presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por
sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la misma
clase.
4. Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).
5. Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso especfico a un ARV
(este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de
accin).
6. Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera gentica a la resistencia a
uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.
7. Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera gentica a la resistencia se
debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean completamente activos y
tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales archivadas.
8. Cuando se necesiten medicamentos como darunavir, enfuvirtida, etravirina, maraviroc,
raltegravir y tipranavir, se requerir que se enve el caso al comit especializado
correspondiente.
2.7.3. Tablas de cambios de medicamentos ms frecuentes en pacientes con carga
viral indetectable
Tabla 19. Cambio por simplificacin
Esquema o ARV usados Sugerencia de cambio
1a. Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC Cambio a TDF/FTC coformulados
ABC + 3TC Cambio a ABC/3TC coformulados
ZDV + 3TC Cambio a ZDV/3TC coformulados
TDF + FTC (separados o Cambio a TDF/FTC/EFV coformulados
coformulados) + EFV
1b. Cambio de medicamentos o esquemas actualmente no recomendados
Evaluar el caso en forma individual de acuerdo con el
d4T historial de tratamiento. De preferencia cambiarlo
por otro INTR (TDF o ABC)
Cambio a TDF/FTC/EFV coformulados o a otra
Combinacin separada o coformulada
combinacin de acuerdo con el historial y
de ZDV/3TC/ABC
comorbilidades (ej. 3TC/ABC+EFV)
Si se ha logrado un ptimo control virolgico,
despus del nacimiento cambiar el eje de anlogos de
ZDV/3TC + LPV/r, durante el
nuclesidos ZDV/3TC por TDF/FTC (o
embarazo
ABC/3TC). Con el objeto de simplificar, considerar
sustituir el LPV/r por ATV/r.
Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno
Combinacin de 2 IP reforzados (ej.
o dos medicamentos con actividad completa.
LPV/r + ATV o SQV)
Evaluacin por un comit especializado
TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; EFV: efavirenz; d4T: estavudina; ZDV:
zidovudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; ATV: atazanavir; IP: inhibidor de proteasa; SQV: saquinavir.
! 30
Tabla 20. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o txico ARV Sugerencia de
Comentarios
existente o potencial responsables cambio
En general estos efectos no
Alteraciones de SNC, van ms all de las 4
efectos neuropsiquitricos: semanas de iniciado el
NVP
persistencia o poca tratamiento, a menos que el
EFV evento adverso comprometa
tolerancia de somnolencia,
ideas suicidas, alteraciones la vida.
sueo, depresin RAL previa evaluacin por
IP/r
un comit especializado.
ABC Determinar la repercusin
TDF
Disminucin significativa o clnica. Si hay infeccin
TDF/FTC
de la densidad mineral sea 3TC/ABC crnica activa por VHB
(Z o T score menos de 2) o Otro IP cambiar el TDF y agregar
fracturas patolgicas. ATV o otro agente activo para VHB
INNTR (ej. entecavir).
El cambio previene el
TDF
d4T empeoramiento de la
Lipoatrofia o
ZDV lipoatrofia pero la regresin
ABC
puede ser nula o muy lenta.
Toxicidad en mdula sea ZDV TDF o ABC
NVP EFV La hepatotoxicidad puede
estar causada por otros ARV
Hepatotoxicidad Evaluacin por un que tambin debern ser
TPV/r comit sustituidos.
especializado RAL, previa evaluacin por
un comit especializado.
IP/r con menor Evaluar la repercusin
dosis de ritonavir clnica de dichos efectos para
Efectos gastrointestinales: LPV/r
(ATV/r o DRV/r proponer el cambio. RAL,
nausea, diarrea Otros IP/r
en una dosis al previa evaluacin por un
da) o INNTR comit especializado.
Dislipidemia: IP/r con menor
Hipertrigliceridemia dosis ritonavir
(>400 mg/dl) con o sin IP/r (ATV/r o DRV/r
LDL elevados en una dosis al DRV/r y RAL, previa
Hipercolesterolemia da) o INNTR evaluacin por un comit
(LDL >130 mg/dl) especializado.
persistente a pesar de
EFV NVP
dieta e hipolipemiantes
eficaces.
ABC o ddI TDF DRV/r y RAL, previa
evaluacin por un comit
Eventos cardiovasculares o
IP/r con menor especializado. El efecto de
riesgo de los mismos
dosis de ritonavir riesgo cardiovascular es
(20% en 10 aos de
LPV/r (ATV/r o DRV/r controvertido pero se
acuerdo a escala de
en una dosis al recomienda no iniciar estos
Framingham)
da) o INNTR medicamentos o cambiarlos,
en los casos mencionados.
! 31
Tabla 20. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o txico ARV Sugerencia de
Comentarios
existente o potencial responsables cambio
Los resultados de los
cambios por esta causa han
IP/r con menor
LPV/r sido inconsistentes. Evaluar
Diabetes Mellitus dosis de ritonavir
FPV/r otros factores (ej. obesidad).
o INNTR
Raltegravir previa evaluacin
por un comit especializado.
LPV/r, DRV/r o Generalmente este efecto no
INNTR (si no se causa dao a la persona. El
Ictrica y/o
ATV/r utiliz cambio debe proponerse
hiperbilirrubinemia
previamente y sin cuando la ictericia afecta a la
falla previa persona en sus actividades.
No existe evidencia clnica
IP/r con menor de que el cambio revierta los
IDV/r
Lipohipertrofia dosis de RTV o efectos. DRV/r o RAL,
Otros IP/r
INNTR previa evaluacin por un
comit especializado.
TDF ABC De preferencia, hacer el
cambio temprano. DRV/r o
Dao renal ATV/r,
INNTR RAL, previa evaluacin por
LPV/r un comit especializado.
Raltegravir o DRV/r, previa
INNTR
Litiasis renal y colelitiasis ATV/r evaluacin por un comit
Otro IP/r
especializado.
Esta reaccin es rara en
Mxico por factores
genticos. De sospecharse no
Reaccin de
ABC TDF utilizar nuevamente ABC.
hipersensibilidad
Descartar reaccin
hipersensibilidad a otros
medicamentos.
Endurecimiento de piel y Evaluacin por un En el caso de cambio a
tejido subcutneo por T-20 comit maraviroc este solo se realiza
inyecciones repetidas especializado si el tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TDF:
tenofovir; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; INNTR:
inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa; VHB: virus de hepatitis B; ZDV: zidovudina;
LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; DRV: darunavir; ddI: didanosina; FPV: fosamprenavir; TPV:
tipranavir; d4T: estavudina; IDV: indinavir; T-20: enfuvirtida.
! 32
Tabla 21. Cambio por interacciones con medicamentos
Medicamentos con los que
ARV Cambio o manejo sugerido
interacta
Cambiar ZDV por TDF o ABC cuando sea posible
Ribavirina e
de acuerdo con el historial de tratamientos. De no
ZDV Interfern pegilado alfa-
ser posible, se debe de pensar en medicamentos de
2a
otras clases.
De ser necesario continuar con IP/r solo usar
LPV/r a dosis de 400 mg c/12 h del RTV. Sustituir
por EFV o RAL.
IP/r Rifampicina Usar 3 o 4 nuclesidos. Estos cambios pueden ser
solo durante el tiempo de duracin del tratamiento
con rifampicina o prolongarse de acuerdo con la
situacin de la persona.
De ser necesarios, por enfermedad cido-pptica
ATV/r Inhibidores de bomba de
persistente, se recomienda cambiar a LPV/r o
INNTR protones
DRV/r.
NVP Rifampicina EFV
Maraviroc Rifampicina Evaluacin por un comit especializado.
ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV:
lopinavir; RTV: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nuclesidos de la
transcriptasa reversa; DRV: darunavir; NVP: nevirapina.
2.8. Apego al tratamiento

2.8.1. Definicin e importancia
El apego o la adherencia se refieren al grado de cumplimiento de la persona
a las indicaciones mdicas, incluyendo las terapias prescritas, la asistencia a sus citas
de seguimiento, las recomendaciones dietticas y de ejercicio fsico, etc.
El xito del tratamiento antirretroviral depende de varios factores, incluyendo,
por mucho, el mantener un ptimo cumplimiento en la toma de los medicamentos.
Por este motivo, se ha denominado al apego como el tendn de Aquiles de la
terapia antirretroviral. El mal apego es la determinante ms frecuente de la falta de
control de la replicacin viral, de la seleccin de variantes del VIH con resistencia, de
la falta de reconstitucin inmune y de la progresin de la enfermedad.
En pocos padecimientos mdicos se requiere un apego tan estricto al tratamiento
como en el TAR. Cuando hay adherencia subptima, es decir, menor al 95% de las
tomas indicadas, sus consecuencias son importantes, no solo en la propia persona,
sino tambin para el resto de la poblacin, al seleccionarse virus resistentes que
pueden ser transmitidos a otras personas. La adherencia deficiente se define como:
Dificultades para iniciar el tratamiento, suspensin momentneao abandono
definitivo del mismo.
Cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, olvido (o
equivocacin) en la toma, dosis, tiempo y propsito de los medicamentos.
Falta de cambios de hbitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de
la salud.
! 33
Automedicacin, incluyendo la toma de otros frmacos o sustancias (como
aquellas provenientes de la herbolaria) con interacciones farmacolgicas
desfavorables con los ARV.
Existen mltiples factores asociados a una baja adherencia en el tratamiento
ARV, como son las caractersticas y actitudes propias del paciente, del personal de
salud y del tratamiento ARV (tabla 22). Condiciones como contar con bajos ingresos,
falta de acceso al transporte, el gnero, el estigma y la discriminacin continan
siendo barreras en la atencin. (BII)
La inequidad de gnero, relacionada con cuestiones culturales y econmicas, es
una barrera importante en el acceso y adherencia de las mujeres al TAR. Una mayor
desinformacin en temas de salud sexual y reproductiva, menor independencia
econmica, mayor estigma social para mujeres que viven con VIH y otras formas de
violencia de gnero se traducen en obstculos durante el tratamiento. Se recomienda
consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH, del Centro
Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
! 34
Tabla 22: Factores comnmente relacionados con la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral
De los pacientes
Del personal de salud Del tratamiento
Caractersticas Actitudes
" Ausencia de apoyo social o familiar. " Desconfianza u hostilidad hacia las " Falta de inters por la enfermedad y " Nmero de pastillas.
" Bajo nivel socioeconmico. y los profesionales de la salud. sus retos. " Frecuencia de dosificacin.
" Bajo nivel escolar. " Escepticismo sobre la utilidad, " Insuficientes conocimientos acerca " Restricciones alimentarias.
" Vivienda inestable. eficiencia o seguridad del de la enfermedad y su tratamiento. " Efectos adversos.
" Uso activo de drogas. tratamiento. " Homofobia. " Interacciones farmacolgicas.
" Alcoholismo. " Exageracin del temor a los efectos " Insatisfaccin laboral. " Afectacin del estilo de vida.
" Comorbilidad psiquitrica (ej. adversos del tratamiento. " Estilo de interlocucin autoritaria o
Depresin). " Vergenza (estigma social). prepotente hacia las y los pacientes.
" Mala calidad de vida relacionada con " Fatalismo (pesimismo sobre el " Falta de disposicin para interactuar
la salud. pronstico). y escuchar a las y los pacientes.
" Falta de conocimientos y creencias " Percepcin de invulnerabilidad. " Actitud distante o impersonal.
errneas acerca de la enfermedad y de " Baja autoestima. " Inaccesibilidad para la consulta y
su tratamiento. " Insatisfaccin con la atencin resolucin de dudas, inquietudes,
" Edad. mdica o en la relacin con su problemas, del paciente.
" Sexo. mdico/a. " Prejuicios.
" Dificultad de acceso a los servicios " Incapacidad de anticipar las " Desabasto de recursos.
mdicos. soluciones a circunstancias no " Misoginia.
" Condicin migrante. rutinarias (ej. Viajes, eventos " Falta de consentimiento informado
" Religin. sociales). de la persona para la aceptacin del
" Gnero. tratamiento antirretroviral.
" Orientacin sexual.
" Condicin indgena.
Factores asociados a problemas de apego en poblacin infantil
" Cuidador/a primario: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento de la madre, padre o cuidador
primario; adicciones.
" Falta de revelacin del diagnstico a la nia o nio acorde a la edad.
" Transicin a clnica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negacin del diagnstico por parte de sus cuidadores/as o del o la
adolescente.
" Adicciones en adolescentes.
" Cronicidad de la enfermedad.
" Comorbilidades.
" ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, nmero de dosis a administrar, tamao de las cpsulas.
! 35
Tabla 23: Causas de incumplimiento y posibles estrategias
de intervencin para mejorar el apego
Causas potenciales de
Factores Intervenciones potencialmente eficaces
incumplimiento
" Buscar alianzas con familiares y
compaeras/os.
" Conocer las necesidades socioeconmicas.
" Acercar a las y los pacientes con
" Falta de apoyo social o organizaciones civiles o comunitarias.
Sociales, " Proveer educacin mdica a la persona con
familiar.
econmicos, explicaciones claras, precisas y comprensibles.
educativos
" Escasos recurso.
" Bajo nivel educativo. " Sensibilizar y concientizar a las comunidades
sobre el estigma y la discriminacin
relacionados con el VIH.
" Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos
de salud sexual y reproductiva.
" Procurar una asistencia continua y de fcil
acceso. Personas asintomticas, con CV
persistentemente indetectable y sin factores de
" Falta de recursos. riesgo para baja adherencia pueden ser
" Atencin masificada e evaluados en intervalos de 3-4 meses para
impersonal. evaluacin mdica rutinaria y monitoreo de
" Ausencia de coordinacin estudios paraclnicos. (BIII)
entre diferentes servicios " Formar un equipo multidisciplinario eficiente
de apoyo a la asistencia. (personal mdico, de psicologa, de trabajo
Sistema " Insuficiente capacitacin social, etc.)
asistencial al personal mdico en " Asegurar recursos materiales y humanos,
TAR. suficientes y coordinados.
" Falta de accesibilidad. " Educacin mdica continua.
" Falta de pericia para lograr " Impartir entrenamiento slido en TAR y en
una relacin personal atencin digna a las personas.
positiva entre mdico/a y
" Plantear terapia directamente observada en
paciente.
determinadas circunstancias.
" Informacin clara sobre su derecho a una salud
sexual y reproductiva libre de prejuicios.
" Simplificar el rgimen teraputico.
" Efectos adversos, sabor
" Individualizar el tratamiento.
desagradable, tamao y
nmero de tabletas y dosis
" Atender comorbilidades, preferencias,
interacciones.
diarias.
Relacionados " Adoptar tcnicas especiales para la toma de la
con el
" Falta de adaptabilidad a la
medicacin.
vida rutinaria de la
tratamiento " Indagar acuciosamente la posibilidad de
persona.
intolerancia a medicamentos.
" Falta de adaptacin a las
preferencias y necesidades " Desarrollar mecanismos proactivos y de
de la persona. reaccin temprana (v.gr. anticipacin y manejo
oportuno de efectos adversos).
" No aceptacin o negacin " Evaluar y mejorar la relacin y la comunicacin
del diagnstico. entre pacientes y profesionales de la salud.
Relacionados
con la persona
" Rechazo o desconfianza al " Consensuar el plan teraputico, haciendo
tratamiento (creencias y partcipes a las y los pacientes de las
actitudes). decisiones.
! 36
Tabla 23: Causas de incumplimiento y posibles estrategias
de intervencin para mejorar el apego
Causas potenciales de
Factores Intervenciones potencialmente eficaces
incumplimiento
" Olvidos y barreras. " Retroalimentar el buen cumplimiento
" Insuficiente comprensin compartiendo con la persona la mejora de los
de la enfermedad y su indicadores (carga viral y conteo de clulas
tratamiento. CD4).
" Insuficiente comprensin " Informar detalladamente sobre riesgos y
de los verdaderos riesgos y beneficios del tratamiento.
beneficios de la terapia. " Asociar la toma de medicamentos con
" Comorbilidad psiquitrica. actividades cotidianas.
" Uso y abuso de drogas. " Adoptar tcnicas especiales de ayuda para el
cumplimiento (diarios de medicacin, alarmas,
mensajes electrnicos, etc.).
" Proveer informacin detallada de las
consecuencias mdicas del incumplimiento.
" Dar informacin verbal y escrita.
" Verificar la correcta comprensin de los
mensajes mdicos.
" Alargar el tiempo de la consulta.
" Buscar y ofrecer esquemas de ARV
alternativos, en caso de intolerancia.
" Derivar para intervencin profesional
especializada si se detecta patologa
psiquitrica.
" Prescribir el menor nmero de dosis posibles,
adecuar la toma de medicamentos al horario
habitual de la nia o nio.
" Simplificar los esquemas empleando
coformulados de acuerdo con la edad,
entrenamiento de deglucin de tabletas a
mayores de 5 aos, adiestramiento al cuidador
primario y al paciente acerca de la
administracin y almacenamiento de los
En menores de edad*
medicamentos entre otros.
" Iniciar la revelacin del diagnstico a partir de
los 8 aos de edad, de acuerdo con su
desarrollo neurocognitivo e involucrarlo en
forma activa en la toma de decisiones y
recomendaciones durante la consulta. (BIII)
" Es muy importante el seguimiento, sobre todo
en los primeros meses de inicio del tratamiento
antirretroviral. Durante el primer mes, evaluar
a las personas ms frecuentemente.
*
Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una
persona disponible las 24 horas para el manejo de la nia o nio. En caso de que la persona que funge como cuidadora
primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyar. (BII)
! 37
2.8.2. Mtodos para medir el apego
1. Los resultados de la carga viral, para mostrar un adecuado control de la
viremia, pueden ser una documentacin de un ptimo apego. Por el contrario,
si los resultados son insatisfactorios, puede ser reflejo de mal cumplimiento, si
bien puede obedecer a otros factores a pesar de un buen apego.
2. Se han utilizado cuestionarios estructurados de autorreporte o de aplicacin
interpersonal, mtodos electrnicos, conteo de pastillas, surtido de recetas en
farmacias y medicin de los niveles plasmticos del frmaco, ya sea
programados o realizados aleatoriamente. Ninguno es un mtodo idneo, pues
todos tienen algn tipo de inconveniente y deben elegirse y utilizarse en
funcin de las condiciones propias del centro de atencin.
3. El autorreporte o la entrevista interpersonal es de los mtodos ms utilizados y,
por lo general, se correlaciona con la carga viral, pero tiende a sobreestimar el
apego.
4. La apreciacin que el propio personal mdico tiene sobre el grado de
adherencia de la persona es un instrumento limitado, al compararse con otras
estrategias como la cuenta de tabletas, los reportes de movimientos en
farmacia, etc. Algunas personas, con tal de complacer al mdico o mdica,
sobreestiman su cumplimiento, e incluso llegan a negar la suspensin total de
los medicamentos.
5. Es importante que las instituciones del Sistema Nacional de Salud que atienden
a personas con VIH implanten acciones encaminadas a medir y favorecer el
apego para garantizar la efectividad del tratamiento antirretroviral.
6. El personal mdico de la Secretara de Salud tiene acceso, a travs del
SALVAR, al instrumento para la medicin del grado de apego elaborado por el
Grupo de Ensayos Clnicos sobre sida (ACTG) de los Estados Unidos de
Amrica. Esta es una escala validada con el nivel de viremia y considerada
como con una exactitud satisfactoria. El formato de este cuestionario est
disponible en forma electrnica (incluyendo el algoritmo para obtener la
calificacin final) y tras la respuesta a ocho sencillas preguntas se obtiene de
manera automtica el porcentaje de adherencia al tratamiento.
7. Se recomienda medir sistemtica y estructuradamente el grado de adherencia
en cada consulta mdica y, de manera obligatoria, cuando se documenta falla
en el control viral.
8. En ocasiones, cuando la persona vive el conflicto de develar a su mdica/o
tratante el incumplimiento, es preferible que la medicin del grado de
adherencia lo realice algn otro profesional de la salud no involucrado en el
cuidado de la persona.
! 38
CAPTULO 3
3. Tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente
3.1. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento de la infeccin por VIH en pediatra ha evolucionado desde que se
diagnostic el primer caso peditrico en nuestro pas en 1986, cuando el manejo era
preventivo y paliativo, y exclusivamente relacionado con las complicaciones, hasta
llegar al manejo integral que incluye el tratamiento altamente activo con al menos
tres ARV, lo cual se ha asociado con mayor sobrevida, disminucin de las infecciones
oportunistas, mejora del crecimiento y funcin neurocognitiva, as como de la calidad
de vida de las y los infantes y adolescentes con VIH. No obstante, debe enfatizarse
que, en general, se tiene menos experiencia con el uso de diferentes ARV que en la
poblacin adulta, por lo que antes del inicio es necesario considerar lo siguiente:
Verificar la disponibilidad de la presentacin de los medicamentos que se
requieran de acuerdo con la edad y caractersticas de la persona.
Identificar a las personas que sern responsables del cuidado de la nia o nio,
ya que el principal mecanismo de transmisin en infantes es perinatal y,
frecuentemente, la madre, el padre, o ambos, viven con VIH, por lo que se
sugiere que tambin intervenga en el manejo un familiar cercano.
Involucrar a la nia o nio en las decisiones sobre el TAR, siempre que sea
posible, y adecuando la informacin a su edad.
Discutir las opciones de tratamiento con la madre, padre o tutores,
explicndoles claramente la posibilidad de interacciones, efectos secundarios y
elegir la combinacin menos txica, aqulla que adems de tener el mayor
efecto de supresin viral tambin brinde mejores posibilidades de apego
(nmero de tomas, sabor, efectos gastrointestinales).
Al igual que en la poblacin adulta, es imprescindible la determinacin de
linfocitos CD4 y CV. En nias o nios menores de 5 aos la cuenta absoluta de
CD4 tiende a variar ms con la edad que con el porcentaje, por lo que este
ltimo es el parmetro utilizado para el seguimiento inmunolgico, mientras
que si son mayores de 5 aos se utiliza la cuenta absoluta de CD4. (A1)
La determinacin de linfocitos CD4 tiene mayor valor pronstico que la CV en
el seguimiento de menores mayores de 12 meses, debido a que puede haber
cifras muy elevadas de carga viral que no se correlacionan con el grado de dao
al sistema inmune; incluso, a diferencia de la poblacin adulta, se logran
niveles indetectables en un menor porcentaje en nias o nios.
Tratar de resolver los problemas potenciales antes de iniciar el TAR (ej.
Definir la persona que cuidar a la nia o nio, responsabilizarse de la
asistencia a las citas, ensearle a deglutir tabletas o cpsulas, etc.)
Detectar la presencia de comorbilidad como hepatitis B, insuficiencia renal,
etc.
Seleccionar el tratamiento de menor toxicidad, mayor apego y asegurarse de su
disponibilidad.
! 39
Tabla 24. Clasificacin clnica de la infeccin por VIH en pediatra*
Categora Criterios
Nias o nios sin signos o sntomas que se consideren secundarios a la
Categora N:
infeccin por el VIH o que presenten nicamente una de las condiciones
Asintomticos
enunciadas en la categora A.
Nias o nios con dos o ms de las siguientes condiciones, pero sin ninguna
de las consideradas en las categoras B y C:
" Linfadenopatas ( 0.5 cm en ms de dos sitios).
Categora A:
" Hepatomegalia.
Sintomatologa
" Esplenomegalia.
leve
" Dermatitis.
" Parotiditis.
" Infeccin respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis
media).
Nias o nios que cursan con sintomatologa atribuible al VIH diferente a
la categora A o C, ejemplos de esta categora:
" Anemia (Hgb <8 mg/dl), neutropenia (<1,000 clulas/mm3) o
trombocitopenia (<100,000 clulas/mm3) que persisten ms o igual a 30
das.
" Un episodio de meningitis bacteriana, neumona o sepsis.
" Candidiasis orofarngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses.
" Miocardiopata.
" Infeccin por CMV que inicia <1 mes de edad.
" Diarrea recurrente o crnica.
Categora B: " Hepatitis.
Sintomatologa " Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), ms de dos
moderada episodios en un ao.
" Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer
mes de edad.
" Herpes zoster que incluye ms de un dermatoma o dos, o ms episodios.
" Leiomiosarcoma.
" Neumona intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea
pulmonar.
" Nefropata.
" Nocardiosis.
" Fiebre de al menos un mes.
" Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad.
" Varicela complicada o diseminada.
Nias o nios con alguna de las condiciones enunciadas en la definicin de
caso de sida de 1987 (se mencionan a continuacin) con excepcin de
neumona intersticial linfoidea que est en la categora B.
" Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos dos
Categora C: infecciones confirmadas con cultivo en un periodo de dos aos):
Sintomatologa septicemia, neumona, meningitis, infeccin en hueso o articulaciones y
grave abscesos de algn rgano interno o cavidad del cuerpo (excluir: otitis
media, piel superficial o abscesos de mucosas e infecciones relacionadas
con catteres).
" Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones).
" Coccidioidomicosis diseminada (en sitio diferente o en adicin al
pulmonar, cervical o ndulos linfticos hiliares.
! 40
Tabla 24. Clasificacin clnica de la infeccin por VIH en pediatra*
Categora Criterios
" Criptococosis extrapulmonar.
" Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por ms de un
mes.
" Enfermedad por CMV que inicia despus del primer mes de vida, en un
sitio diferente del bazo, hgado o ganglios linfticos.
" Encefalopata.
" Infeccin por VHS con lceras mucocutneas que persistan ms de un
mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en nias o nios mayores de
un mes de edad.
" Histoplasmosis diseminada en un sitio diferente o adems de pulmones,
ndulos linfticos hiliares o cervicales.
" Sarcoma de Kaposi.
" Linfoma primario en el cerebro.
" Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o de clulas grandes, de clulas B o
de fenotipo inmunolgico desconocido.
" Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium
tuberculosis.
" Otras micobacteriosis o especies no identificadas, diseminadas (en un
sitio diferente o adems de pulmones, piel, ndulos linfticos hiliares o
cervicales.
" Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada
(en un sitio diferente o adems de pulmones, piel, ndulos linfticos
hiliares o cervicales).
" Neumona por Pneumocystis jiroveci.
" Leucoencefalopata multifocal progresiva.
" Septicemia recurrente por Salmonella no typhi.
" Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad.
" Sndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que
sea diferente a la infeccin por el VIH.
*
Menores de 13 aos, CDC/1994
Despus de considerar los puntos anteriores, para valorar la gravedad y el riesgo

de progresin de la enfermedad se tomar en consideracin la edad de la nia o nio,
su estadio clnico, CD4 y carga viral (ver tablas 24 y 25).
Tabla 25. Categoras inmunolgicas en pacientes peditricos basadas en linfocitos CD4

Categoras <12 meses 1 a 5 aos 6 a 12 aos
inmunolgicas clulas/ml % clulas/ml % clulas/ml %
1 Sin evidencia de
1,500 25 1,000 25 500 25
supresin
Supresin
2 750 a 1,499 15 a 24 500 a 999 15 a 24 200 a 499 15 a 24
moderada
3 Supresin grave < 750 < 15 < 500 <15 < 200 < 15
CDC. 1994 para menores de 13 aos de edad.
! 41
3.2. Objetivos del tratamiento ARV
Clnicos:
o Disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH.
o Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir
las infecciones oportunistas y otras complicaciones de infeccin por VIH,
mejorar o mantener el desarrollo fsico y la funcin neurocognitiva).
Inmunolgicos:
o Preservar y restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4).
Virolgico:
o Lo ideal es lograr una carga viral indetectable.
3.3. Criterios de inicio del esquema ARV (tabla 26)
Se reportan algunas diferencias entre poblacin adulta e infantil que son
importantes al considerar el inicio del esquema ARV, como por ejemplo: se puede
identificar el momento de la infeccin (la mayora es por va perinatal), la progresin
de la enfermedad es ms rpida en nias o nios que en personas adultas y los
parmetros de laboratorio son menos predictivos del riesgo de la enfermedad
(principalmente en nias y nios pequeos).
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en todas/os los menores de
5 aos. La recomendacin de iniciar el TAR en el grupo entre 1 a 5 aos de edad est
basada en las guas de la OMS y en que hay un porcentaje pequeo de personas en los
cuales al diferirse el tratamiento, tienen prdida del seguimiento y empeora el
pronstico. (BIII)
No existen estudios aleatorizados en infantes que comparen la eficacia de diferir
vs. Iniciar tratamiento en personas sin inmunosupresin. La evidencia est basada en
su mayora en estudios realizados en personas adultas ms que en menores. La fuerza
de la recomendacin del inicio de tratamiento depender de la edad y de las
caractersticas clnicas e inmunolgicas del o la paciente.
En ocasiones se difiere el tratamiento a solicitud del responsable de la nia o
nio por alguna circunstancia clnica o por algn problema familiar o psicolgico,
para lo cual es imprescindible un seguimiento clnico, determinar las clulas CD4 y la
carga viral cada tres a cuatro meses, e iniciar tratamiento inmediatamente si se
detecta alguno de los parmetros siguientes42armetros:
1. Aumento de carga viral >100,000 copias/ml.
2. Desarrollo de sntomas clnicos.
3. Disminucin de CD4.
4. Se resuelve el problema por el cual no se inici el tratamiento.
En caso de diferir el tratamiento lo ptimo sera que la nia o nio estuviera
asintomtico, sin inmunosupresin y con CV <100,000 copias/ml. En el caso de
nias o nios mayores a 6 semanas de edad con antecedente de madre con VIH,
sospecha clnica de infeccin por VIH (criterios del CDC, estadio B o C) y con una
carga viral detectable, se recomienda iniciar el tratamiento lo ms pronto posible y
solicitar una segunda carga viral confirmatoria (IIIC). En caso de nias o nios
! 42
menores de 6 semanas, se recomienda interconsulta con personal con experiencia en
VIH peditrico.
Antes de comenzar el TAR se recomienda realizar dos determinaciones de CV
(extracciones diferentes de sangre) inmediatamente al tener el primer resultado
positivo. Lo ideal sera que no estuviera cursando con un proceso infeccioso agudo y
sin aplicacin de vacunas en el ltimo mes. Asimismo, es necesario realizar dos
determinaciones de CD4 antes del inicio del TAR. El tratamiento de eleccin incluye
al menos tres ARV, de por lo menos dos clases: 2 INTR + IP o INNTR.
Tabla 26. Recomendaciones para el inicio de TAR en pediatra
Edad Iniciar TAR Considerar TAR
<12 meses A todos !
Categora clnica C o B* y/o (AI)
En todas las edades
CV >100,000 copias/ml (AII) !
CD4 < 1,000 clulas/mm3 Categora clnica N o A y
1 a <3 aos o CD4 1,000 clulas/mm3
<25% (AII) o 25% (BIII)
CD4 <750 clulas/mm3 Categora clnica N o A y
3 a <5 aos o CD4 750 clulas/mm3
<25% (AII) o 25% (BIII)
Categora clnica N o A y
CD4 < 350 clulas/mm3 (AI)
5 aos CD4 > 500 clulas/mm3
CD4 350 a 500 clulas/mm3 (BII)
(BIII)
* Con excepcin de un solo episodio de infeccin grave o NIL
3.4. Esquema de tratamiento inicial en pediatra

Al igual que en los adultos, el TAR ofrece mayores probabilidades de preservar o
restaurar la funcin inmune y de retardar la progresin de la enfermedad (AI). El
tratamiento de eleccin incluye tres ARV de dos diferentes grupos.
Existe poca informacin sobre farmacocintica de la mayora de los IP e INNTR,
principalmente para las y los menores de 3 aos de edad, sin embargo, ltimamente
ha surgido informacin relevante basada en ensayos clnicos (tabla 27). Con base en
esta escasa informacin, se sugiere iniciar con alguna de las dos siguientes
combinaciones:
Recomendado: LPV/r + 2 INTR. (AI)
Se recomienda NVP como esquema alternativo cuando el paciente presente
efectos secundarios a LPV/r (no utilizar LPV/r en menores de 2 semanas)
El ensayo clnico 1060 present datos comparando NVP vs. LPV/r en infantes
de 2 a 36 meses de edad, se demostr superioridad de LPV/r sobre NVP con respecto
a falla virolgica/muerte y descontinuacin del medicamento a las 24 semanas. Los
resultados de incremento de CD4 y crecimiento fueron mayores para el grupo de
NVP. (AII)
! 43
NO se recomienda la combinacin de dos inhibidores de la proteasa en dosis
completa por carecer de la dosis apropiada en pediatra, as como combinaciones con
tipranavir, darunavir para el esquema inicial.
El INNTR de eleccin es EFV, sin embargo debe tomarse en cuenta la
adherencia al tratamiento, dado que tiene una barrera gentica baja y, adems, la
administracin de la presentacin farmacolgica adecuada de acuerdo con la edad.
En estudios realizados en infantes, el efavirenz en combinacin con 2 INTR o
con un INTR y un IP ha mostrado resultados comparables a los de la poblacin adulta
(BII). Sin embargo, en las y los menores de 3 aos la farmacocintica no ha sido
establecida completamente, por lo que se recomienda a esta edad solamente en
situaciones especiales.
La combinacin de INTR con mayor experiencia en pediatra es AZT+3TC, sin
embargo, un estudio comparativo y aleatorizado entre esta ltima combinacin y
ABC+3TC, se observ un mayor porcentaje de pacientes con CV bajo lmite de
deteccin, en pacientes que recibieron la combinacin ABC+3TC. Por otra parte, una
ventaja de esta ltima combinacin es la potencial administracin una sola vez al da,
cuando la CV haya estado bajo lmite de deteccin por ms de 6 meses.
Se recomienda administrar los ARV en la presentacin peditrica indicada de
acuerdo con la edad. En las tablas 27 y 28 se pueden consultar los esquemas
recomendados para el TAR inicial en nios y nias, y los frmacos ARV aprobados
para uso peditrico, sus presentaciones, dosis recomendadas y efectos secundarios
ms comunes.
! 44
Tabla 27. Esquemas recomendados para TAR inicial en
nias y nios con infeccin por VIH
Preferido
Esquemas LPV/r + 2 INTR (AI), nias/os >2 semanas (posnatal) y >42 semanas de
recomendados edad
en nias y Alternativo
nios <3 aos NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar el IP y sin exposicin materna a
profilaxis con NVP, o recin nacida/o con profilaxis a la misma) (BII)
Preferido
LPV/r (AI)
1 IP/r ATV/r (BII) > 6 aos
Esquemas + Alternativo
recomendados 2 INTR FPV/r (BII) > 6 aos
en nias y
ATV sin refuerzo >13 aos y 39 kg de peso, que no toleren
nios >3 aos
RTV + 2 INTR
1 INNTR + 2 INTR
EFV + 2 INTR (BII) > 3 aos
Combinaciones recomendadas:
ABC + 3TC o FTC (AI) > 3 meses
ZDV + 3TC o FTC (AI)
TDF + 3TC o FTC > 12 aos con Tanner IV o V (BII)
Circunstancias especiales
ABC + ZDV + 3TC, Vrg. Pacientes con TB que no pueden recibir IP o
INNTR
INTR
Combinaciones alternativas
ddI + 3TC o FTC, >2 semanas cuando existen efectos adversos a ZDV
TDF + 3TC o FTC, >2 aos y adolescentes Tanner 1 o 2 con resistencia a
otros INTR, coinfecciones VHB, o en aqullos que se desee una dosis al da
y ABC no sea una opcin.
ZDV + ddI (> 2 semanas)
ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO Cualquier monoterapia
recomendados 2 INTR
d4T + ZDV
3TC + FTC
d4T + ddI
ZDV + IDV
NVP en adolescentes con CD4 >250
LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de
proteasa; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; INNTR:
inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; ddI: didanosina; d4T:
estavudina; IDV: indinavir.
! 45
Tabla 28. ARV recomendados para el inicio de TAR en nias y nios con infeccin por VIH
Nombre Presentaciones Dosis Observaciones

- RN<35 SDG: 2 mg/kg/12 h VO por 2 semanas despus 3
mg/kg/12 h VO por 4 semanas. Anemia, granulocitopenia, miopata, miositis,
Jarabe: 10 mg/ml
- RN de trmino hepatotoxicidad.
Cpsula: 250 mg
Zidovudina Tabletas ZDV+3TC:
! VO: 4 mg/kg/12 h ! ** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interfern-alfa,
! IV: 3 mg/kg/12 h Acyclovir, Fluconazol, cido Valproico, DFH,
(ZDV) Combivir 150 y 300
- Nias/os (6 semanas a 18 aos): 240 mg/m2SC/dosis Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
mg
c/12 h VO Puede ser tomada con alimentos, debe ajustarse
Ver tambin ABC
- Adolescentes: 250 mg c/12 h o 300 mg c/12 h* en en falla renal y heptica.
presentacin coformulada con 3TC
- RN<90 das: 50 mg/m2SC/dosis c/12 h VO
Vmito, diarrea, dolor abdominal, neuropata
- Nias/os: 90-120 mg/m2SC/dosis c/12 h VO
Solucin: 10 mg/ml perifrica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis.
Didanosina (lmites: 90-150 mg)
(ddI)
Tableta: 100 y 400 mg
- Adolescentes:
! Asoles, quinolinas, delavirdine, IP
! 60 kg: 400 mg c/24 h
En ayuno, una hora antes o dos horas despus de
los alimentos ***
! <60 kg: 250 mg c/24 h
Solucin: 10 mg/ml - RN <30 das: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO
Diarrea, vmito, exantema, neuropata perifrica,
Tableta: 150 mg - Nias/os: 4 mg/kg/dosis c/12 h VO
Lamivudina pancreatitis, hepatitis, neutropenia.
Combinado con: - Adolescentes:
(3TC)
" 3TC + ZDV ! 50 kg: 150 mg c/12 h VO
! TMP/SMZ.
" 3TC + ZDV/ABC ! < 50 kg: 4 mg/kg/dosis c/12 h VO mx. 150 mg
Puede darse con alimentos, ajustar en falla renal.
Fatiga, vmito, hipersensibilidad, fiebre.

- Nias/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h
Abacavir Solucin: 20 mg/ml
- Adolescentes: mximo 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h
! No significativas.
(ABC) Tableta: 300 mg Puede darse con alimentos, vigilar en pacientes
VO
con falla heptica.
Cefalea, diarrea, nusea, exantema,
- Nias/os >3 meses:
Emtricitabina Solucin: 10 mg/ml hiperpigmentacin, neutropenia y acidosis lctica.
! <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (mx. 240 mg)
(FTC) Cpsula: 200 mg
! 33 kg: cpsula 200 mg c/24 h VO
! No significativas.
Puede darse con alimentos.
! 46
- Nias/os >3 aos:
! 10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO
Exantema. A nivel de SNC: vrtigo, somnolencia,
! 15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO
Efavirenz sueo anormal, psicosis.
Tableta: 600 mg ! 20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO
(EFV) Teratognico, por lo cual est contraindicado en el
! 25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO
embarazo.
! 32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO
! 40 kg: 600 mg/kg/24 h VO
- Nias/os >6 aos:
! 16 a <20 kg: 100 mg c/12 h VO Exantema, reacciones de hipersensibilidad con
Etravirina
Tableta: 100 mg ! 20 a <25 kg: 125 mg c/12 h VO falla heptica.
(ETR)
! 25 a <30 kg: 150 mg c/12 h VO Administrar despus de las comidas.
! 30 kg: 200 mg c/12 h VO
Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis
- Nias/os <8 aos: 200 mg/m2SC dosis VO (mx. 200 mg)
Nevirapina Suspensin: 10 mg/ml heptica, hipersensibilidad con falla multisistmica.
- Nias/os 8 aos: 120150 mg/m2SC dosis VO (mx.
(NVP) Tableta: 200 mg
200 mg)
Iniciar una dosis al da por dos semanas y
posteriormente incrementar a dos dosis al da.
Cefalea, vmito, diarrea, dolor abdominal,
- RN: En estudio (ACTG 354) parestesias, hepatitis, sangrados, pancreatitis,
- Nias/os: 350-400 mg/m2SC dosis c/12 h VO (iniciar con hiperglicemia.
250 mg/m2SC/dosis c/12 h e incrementar gradualmente ! Induce citocromo P450 3A4, Meperidine,
Ritonavir Solucin: 80 mg/ml en 5 das). Diazepn, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam,
(RTV) Cpsula: 100 mg - Adolescentes: 600 mg c/12 h VO (iniciar con 300 mg e Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol,
incrementar gradualmente en 5 das) Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH,
- Cuando se utiliza reforzando a otros IP, la dosis se modifica Digoxina, NFV, SQV.
dependiendo del IP de que se trate. Con alimentos, separar 2 h de ddI, refrigerar (2-
8).
Cefalea, vmito, diarrea, dolor abdominal,
- No est indicado en <2 aos
parestesias, exantema, hepatitis, sangrados,
- Nias/os 5 a <15 kg:
Saquinavir hiperglicemia.
Tableta: 500 mg ! SQV 50 mg/kg + RTV 3 mg/kg c/12 h VO
(SQV)
- Nias/os 15 a <40 kg:
! Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol,
Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina,
! SQV 50 mg/kg + RTV 2.5 mg/kg c/12 h VO
Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, DFH, NVP,
! 47
! Fenobarbital, Dexametasona, Ketoconazol,
Saquinavir - Nias/os 40 kg: Clindamicina, NFV, IDV
Tableta: 500 mg
(SQV) ! SQV 50 mg/kg + RTV 100 mg c/12 h VO Administrarse dentro de las dos primeras horas
de una comida abundante.
- RN: NO est indicado Diarrea, cefalalgia, astenia, nusea y vmito.
- Dosis/kg Incremento de triglicridos y colesterol srico,
! <15 kg: LPV/r 12/3 mg c/12 h exantema. Son raros: Sangrado en hemoflicos,
Solucin: LPV/r ! 15 40 kg: LPV/r 10/2.5 mg c/12 h pancreatitis, hiperglicemia, cetoacidsis, diabetes y
80/20 mg/ml ! >40 kg: LPV/r 400/100 mg c/12 h hepatitis.
Lopinavir
/Ritonavir
Tableta: LPV/r - Nias/os >14 das a 12 meses: ! No administrar con antiarrtmicos,
200/50 mg ! LPV/r 300/75 mg c/12 h VO o antihistamnicos, Cisaprida, Midazolam,
(LPV/r)
Tableta peditrica: LPV/r 16/4 mg/kg c/12 h VO Rifampicina; anticonvulsivos, Dexametasona,
LPV/r 100/25 mg - Nias/os >12 meses: Claritromicina, Rifabutina, Ketoconazol, etc.
! LPV/r 230/57.5 mg/m2SC dosis c/12 h VO Con alimentos, las grasas aumentan su
- Adolescentes: absorcin. Dar 1 hr antes o 2 h despus de ddI.
! LPV/r 400/100 mg c/12 h VO Refrigerar (2-8).
Vmito, nusea, diarrea, exantema (incluyendo
Fosamprenavir - Nias/os >6 aos: 18 mg/kg (mx. 700 mg) c/12 h +
Tableta: 700 mg Sndrome de Stevens Johnson),
(FPV) RTV 3 mg/kg (mx. 100 mg) c/12 h
hiperbilirrubinemia.
- Nias/os de 25 a <32 kg: 200 mg + RTV 100 mg c/24
h VO
Atazanavir Cpsula: 200 y 300 Hiperbilirrubinemia indirecta, nefrolitiasis,
- Nias/os de 32 a <39 kg: 250 mg + RTV 100 mg c/24
(ATV) mg hiperglicemia
h VO
- Nios 39 kg: 300 mg + RTV 100 mg c/24 h VO
- Nias/os >2 aos: 375 mg/m2SC (mx. 500 mg) c/12 h
Hipersensiblidad, nausea, vmito, diarrea,
Tipranavir VO + RTV 150 mg/m2SC (Mx. 200 mg) c/12 h VO o
Cpsula: 250 mg hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
(TPV) 14 mg/kg + 6 mg/kg TPV+RTV c/12 h (dosis mxima:
hepatotoxicidad
500/200 c/12 h)
- Nias/os >6 aos y >20 kg de peso:
Comprimido
Darunavir ! 20 a <30 kg: 375 mg+ RTV 50 mg c/12 h VO Exantema, nausea, diarrea, cefalea,
75, 150, 400 y 600
(DRV) ! 30 a <40 kg: 450 mg+ RTV 60 mg c/12 h VO hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
mg
! 40 kg: 600 mg + RTV 100 mg c/12 h VO
: toxicidad; !: interacciones; : instrucciones
! 48
3.5. Falla al tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente
3.5.1. Criterios de cambio de TAR por falla teraputica en poblacin infantil
Hay situaciones en las cuales el TAR inicial que est recibiendo un nio o nia
presenta evidencia de falla o toxicidad. Ante esta situacin, es importante considerar
las siguientes recomendaciones para el cambio de TAR.
Debe documentarse la falla lo ms pronto posible debido a que el mismo
esquema favorece el desarrollo de resistencia cruzada y disminuye la posibilidad de
respuesta de un esquema de rescate.
Tabla 29. Falla del tratamiento antirretroviral
Falla teraputica
Evidencia de progresin de la enfermedad basada en cualquiera de los
siguientes parmetros virolgicos, inmunolgicos y/o clnicos.
Criterios:
CV con ms de 200 copias/ml detectable despus de seis meses de
Falla del tratamiento, o utilizando pruebas ms sensibles contina detectndose a
control viral lo largo de 12 meses de tratamiento.
No alcanzar niveles indetectables de CV no debe de ser criterio nico
para decidir cambio de tratamiento.
Deteccin repetida de CV, especialmente ms de 500 copias/ml en
nias/os que haban alcanzado niveles indetectables en respuesta a TAR.
Criterios
Respuesta inmunolgica incompleta: Es la incapacidad de mantener o
alcanzar la cuenta o porcentaje de CD4 al menos por arriba de la
Falla categora de inmunosupresin grave de acuerdo a la edad.
inmunolgica Declinacin inmunolgica durante el tratamiento: Es la disminucin
sostenida mayor o igual de 5% de CD4 a cualquier edad o disminucin
de la cuenta de CD4 por debajo de la basal en nias/os mayores de 5
aos.
Criterios
Falla clnica Se define como la aparicin de nuevas infecciones oportunistas y/o la
evidencia de progresin de la enfermedad durante el tratamiento.
Falla en el apego o adherencia al tratamiento
Se define como falla en el apego aquella situacin que el no tomar los medicamentos ARV
condiciona una falla teraputica (tabla 22). En estos casos, antes de considerar el cambio de
tratamiento, deben emplearse todos los recursos disponibles para mejorar el apego: apoyo
psicolgico y social tanto a la nia o nio como a la familia (tabla 23). La probabilidad de
falla en el apego a un segundo esquema en estos casos es muy alta.
Falla por toxicidad
Es aquella condicin en la que la nia o nio presenta una de las siguientes situaciones:
Un evento o reaccin a uno o varios de los medicamentos y que pone en peligro la vida;
por ejemplo: hepatitis o pancreatitis aguda, reaccin anafilctica.
Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los ms comunes: anemia,
neutropenia, plaquetopenia; elevacin de las transaminasas, bilirrubinas y de los lpidos).
Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relacin causa-efecto, as
como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.
! 49
3.5.2. Discordancia entre la respuesta virolgica, inmunolgica y clnica
Es aquella situacin en la que hay falla en alguno de los dominios clnico,
inmunolgico o virolgico, y en los otros existe una respuesta adecuada (tabla 30). Es
esencial considerar las causas potenciales de estas discordancias antes de concluir que
el tratamiento fall. (IA)
Tabla 30. Discordancia entre respuesta virolgica, inmunolgica y clnica

Diagnstico diferencial de pobre respuesta inmunolgica con supresin virolgica y
respuesta clnica
Error de laboratorio.
Disminucin normal de CD4 relacionada con la edad (CD4 bajo, basal).
Efectos adversos del uso de ZDV o TDF + ddI.
El uso de corticosteroides sistmicos o agentes quimioteraputicos.
Coinfeccin con hepatitis C, TB, desnutricin, Sndrome de Sjogren, sarcoidosis y/o sfilis.
Pobre respuesta inmunolgica y clnica con supresin virolgica
Error de laboratorio (incluyendo VIH-1 grupos no -M, los subtipos no-B, el VIH-2).
Desnutricin.
Tuberculosis no tratada.
Malignidad.
Prdida de la reserva inmunolgica (CD4).
Diagnstico diferencial de la pobre respuesta clnica con respuesta virolgica e
inmunolgica adecuadas
Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica.
Infeccin o condicin preexistente no reconocida previamente (TB, malignidad,
desnutricin).
Manifestaciones clnicas de dao orgnico previo al inicio del tratamiento antirretroviral
como, por ejemplo, bronquiectasias.
Nuevo evento clnico debido a una enfermedad o condicin no-VIH.
ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir; ddI: didanosina.
3.5.3. Escenarios de cambio de tratamiento

A. En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV:
1. Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado son los
causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con perfil
diferente de toxicidad.
B. En caso de falla teraputica:
1. Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del fracaso
teraputico.
2. Valorar el historial de ARV.
3. Considerar las interacciones medicamentosas.
4. Lo ideal sera tener un ensayo de resistencia realizado durante la terapia en
falla o mximo cuatro semanas despus de haberla suspendido. Asimismo, se
debe analizar la historia de antirretrovirales y todos los genotipos previos.
5. El nuevo rgimen debe incluir idealmente tres y por lo menos dos ARV
completamente activos y que no estn incluidos en el esquema anterior.
6. El esquema debe incluir mnimo tres ARV de dos grupos diferentes.
! 50
3.5.4. Esquemas de tratamiento por falla teraputica en nias y nios
Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo se
reducen a partir del segundo esquema en caso de falla teraputica. La decisin de
cambio de esquema ARV en caso de falla teraputica requiere de una evaluacin
integral que incluye el apego al tratamiento, interacciones con medicamentos o
alimentos y valoracin de la potencia y toxicidad del esquema en falla. En el grupo
peditrico existe mayor riesgo de desarrollar resistencia a los ARV por varias razones:
Las y los nios tienen CV ms elevadas que las y los adultos, por lo que la
respuesta al tratamiento es ms lenta.
Uso de algunas combinaciones de ARV con menor potencia.
Errores de dosificacin.
Limitacin en las formulaciones peditricas.
Dependencia de una persona adulta para la administracin de los
medicamentos.
Adolescencia per se.
Personal de salud con escasa experiencia en el manejo de este grupo de
pacientes.
3.5.5. Consideraciones importantes para el cambio de tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr una CV plasmtica indetectable de acuerdo
con la tcnica utilizada. Idealmente se deben cambiar los dos INTR, sin embargo, en
caso de deterioro neurolgico, cuando sea posible, continuar con ZDV por su buena
penetracin al SNC, siendo otras posibilidades ABC, d4T, NVP y EFV.
Tratar de identificar y corregir la causa del fallo.
En caso de falla a un esquema inicial que contena 3TC puede considerarse
seguir empleando este frmaco ya que la presencia de la mutacin M184V
puede reducir la capacidad de replicacin viral y puede inducir a un cierto
grado de re-sensibilizacin a ZDV o TDF, aunque esto se basa en datos
obtenidos en adultos; sin embargo, idealmente se sugiere cambiar 3TC del
esquema. (BII)
La falla a un esquema basado en INNTR con frecuencia es el resultado de
resistencia al no nuclesido debido a su baja barrera gentica.
En caso de falla a un INNTR no debe utilizarse otro del mismo grupo, excepto
etravirina que puede ser activo en presencia de un nmero limitado de
mutaciones que confieren resistencia a NVP y/o EFV. (CII)
En caso de falla a un IP se recomienda cambiar a 1 INNTR. En caso de recibir
3 INTR, se recomienda el cambio a un esquema de dos INTR ms un INNTR
o un IP. (CII)
En ocasiones es posible reintroducir medicamentos previamente suspendidos
por intolerancia, siempre y cuando no exista resistencia (comprobado por
genotipo). (CII)
En caso de falla al tratamiento se recomienda consultar a un centro de atencin
especializada, y si se sospecha o se identifica multiresistencia derivarlo al
mismo para su manejo.
! 51
Tabla 31. Esquemas recomendados en caso de falla teraputica en pacientes peditricos
Esquema inicial Cambio recomendado
2 INTR + IP/r
2 INTR + INNTR
2 INTR + Inhibidor de integrasa
2 INTR + INNTR o IP/r
3 INTR 2 INTR + Inhibidor de integrasa
Inhibidor de integrasa + 2 ARV activos (INNTR, IP, INTR)
2 INTR + 1 INNTR
2 INTR + 1 IP/r diferente
2 INTR + IP/r
2 INTR + inhibidor de integrasa
INTR + inhibidor de integrasa + (INNTR o IP/r diferente)
Esquemas que han
fracasado que incluyan Se requiere de valoracin por comit institucional
INTR, INNTR, IP/r
Todos los esquemas deben evaluarse de acuerdo con los antecedentes de los antirretrovirales utilizados, y de acuerdo
con el genotipo.
INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa;
IP/r: inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir.
Tabla 32. Combinaciones de ITRAN en caso de falla en pacientes peditricos

Combinacin inicial Cambio recomendado
ABC
TDF* + ZDV
+
ZDV + ddI
3TC o FTC
ZDV
+ TDF* + ABC
3TC o FTC
ddI
TDF* + ZDV
+
TDF* + ABC
3TC o FTC
TDF*
ZDV + TDF*
+
ZDV + ABC
3TC o FTC
*Pacientes mayores de 12 aos o con Tanner IV o V
ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ddI: didanosina.
3.6. Esquemas recomendados en pacientes peditricos con falla a mltiples

esquemas antirretrovirales
Dado que la llave para el xito de los esquemas en pacientes multitratados es el
nmero de medicamentos activos, se debe de intentar contar con el mayor nmero de
medicamentos activos.
A) De clases ya conocidas
" Inhibidores de proteasa: darunavir y tipranavir
" Inhibidores de transcriptasa reversa no nuclesidos: etravirina
B) De clases nuevas:
" Inhibidores de integrasa: raltegravir, dolutegravir
" Inhibidores de fusin: maraviroc, enfuvirtide
! 52
Para la prescripcin de medicamentos ARV de las clases antes mencionadas ser
necesaria su autorizacin por el comit correspondiente.
Tabla 33. Consideraciones especiales en relacin a nuevos ARV en pediatra

Etravirina est aprobado para su uso en mayores de 6 aos y en combinacin con
darunavir/r como parte de un nuevo esquema. Es una opcin efectiva para pacientes con
falla al primer esquema.
Darunavir ha sido aprobado para su uso en nios mayores de 3 aos.
Raltegravir est aprobado por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos de Amrica (FDA, en ingls) para su uso en infantes mayores de 4
semanas de vida y peso mayor a 10 kg.
Maraviroc est indicado en adolescentes >16 aos de edad, previo ensayo de tropismo
CCR5.
Dolutegravir puede emplearse en adolescentes >12 aos de edad que pesan >40 kg.
Tipranavir, su uso est autorizado para infantes a partir de los 2 aos de edad, potenciado
con ritonavir. (BII)
La etravirina no se debe administrar con INNTR, IP no potenciados, as como
atazanavir/ritonavir, tipranavir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir debido interacciones
con otros medicamentos.
Darunavir + tenofovir en infantes, disminuye las concentraciones de darunavir.
En pacientes con resistencia mltiple se deben introducir por lo menos dos agentes
completamente activos considerando la disponibilidad y el uso futuro de nuevos frmacos.
(AII)
En pacientes peditricos NO se recomienda la combinacin de 4 o ms frmacos (Mega-
TARAA) que incluyan la asociacin de varios IPs por la falta de adherencia, la posibilidad
de interacciones importantes y de eventos adversos.
Siempre tener en consideracin opciones futuras de tratamiento.
3.7. Transicin a clnicas de personas adultas

En los ltimos aos ha ocurrido un suceso notable entre las y los nios que
nacen y viven con VIH: este grupo de pacientes est entrando a la adolescencia y
alcanza la edad adulta. Este escenario ha sido posible con el advenimiento del TAR,
que en conjunto con la implementacin de medidas profilcticas, ha disminuido la
morbimortalidad en este grupo de pacientes.
La experiencia clnica y el seguimiento de las personas que viven con VIH han
mostrado que, conforme pasa el tiempo, los retos y necesidades que enfrenta el
personal mdico y las personas tambin cambian, siendo uno de ellos la transicin.
Dentro del sistema de salud, se considera como transicin, al paso de las y los
adolescentes con enfermedad o condicin crnica desde pediatra a una unidad
mdica de poblacin adulta. Se trata de un proceso que requiere flexibilidad,
interaccin entre los servicios tratantes y planeacin previa por parte del equipo
peditrico, en conjunto con las y los pacientes, sus familiares y el personal mdico de
los servicios de poblacin adulta.
La necesidad de un plan de transicin para las y los adolescentes que viven con
VIH a las unidades de personas adultas viene condicionada por el alto nmero de
fracasos en el seguimiento y adherencia tras el paso a estas unidades.
! 53
El cronograma a seguir para preparar a los y las adolescentes qued plasmado en
las guas inglesas (CHIVA. Supporting Change: Successful Transition) y se muestra a
continuacin adaptado al escenario de Mxico.
Entre los 11 y 14 aos:
De acuerdo con el nivel cognitivo, las personas responsables del o la
adolescente, debern iniciar la revelacin del estado de infeccin con apoyo del
personal de salud. De no ser posible, el personal de salud har esta tarea con
autorizacin de las personas responsables y en presencia de ellas. En el caso de
quienes conocan previamente su condicin de salud, se profundizar en el
conocimiento de la infeccin.
Intentar, si es posible, elegir esquemas cmodos que se acoplen bien en la
vida de la persona, discutindolos con ella (ej. esquemas que se administren
una vez al da).
Discutir cmo se transmite la infeccin y cmo prevenirla.
Comentar los aspectos sexuales ms relevantes. Dentro de los aspectos a tratar
deben incluirse la presin de pares, sexo seguro, uso del condn,
anticoncepcin, revelacin a la pareja, enfermedades de transmisin sexual,
fertilidad, embarazo y posibilidad de embarazo en el futuro.
Se promover que el o la adolescente adquiera ms responsabilidad de forma
gradual (ej. acudir a la farmacia para el surtimiento de la receta, conocer el
nombre de los medicamentos, intervalos y dosis, que provea la informacin
clnica en las consultas, todo lo anterior bajo la supervisin del cuidador
primario).
Entre los 13 y 16 aos:
Debe continuarse con la profundizacin sobre la transmisin de la infeccin y
la educacin sexual.
Informar y discutir con respecto a las adicciones.
Discutir los aspectos de la confidencialidad, discriminacin y estigma.
Darle ms responsabilidad a el o la adolescente de forma gradual, pero dejar un
margen para seguir compartiendo las responsabilidades.
Comentar sus expectativas de futuro, estudios, opciones laborales.
Iniciar la formacin general sobre estrategias de integracin social en el
contexto de enfermedad crnica y de infeccin por VIH.
Entre los 16 a 19 aos:
Concretar la transicin hacia la poblacin adulta.
Seguir reforzando los aspectos previos.
Sera recomendable que, durante el proceso de transicin y, en general durante
toda la adolescencia, se le diera a el o la adolescente un espacio propio en la entrevista
mdica, sin la presencia de la madre y el padre, con el fin de reafirmar su autonoma,
el valor que tiene su opinin para el mdico o mdica y permitir as que se exprese
libremente.
No hay un momento adecuado para la transicin, sino que es de suma
importancia que el proceso sea flexible. Diversas fuentes coinciden al afirmar que el
momento ms adecuado para la transicin depende de la madurez que las y los
! 54
adolescentes muestren para la misma, sobre su condicin de salud y en la preparacin
de los servicios orientados a adultos para recibirlos. Algunos servicios establecen el
momento de transicin con base en la edad cronolgica (17-18 aos), siempre y
cuando la persona se encuentre lo mejor posible clnica y emocionalmente. (BIII)
Es conveniente que, con tiempo, se prepare un resumen completo que incluya
todos los datos importantes, mdicos, psicolgicos y de laboratorio, como serian:
antecedentes perinatales, vacunacin, comorbilidades, hospitalizaciones, historia de
antiretrovirales, entre otros. Una vez realizada la transicin, es importante
proporcionar una dotacin de antiretrovirales suficientes (se sugiere para tres meses,
esto puede variar dependiendo de cada caso). (AIII)
3.7.1. Lista de conocimientos y habilidades del adolescente para realizar la

transicin a clnicas de adultos
Existe una serie de aspectos que un adolescente debe saber antes o durante el
periodo de la transicin y que se deben ir abordando progresivamente en los aos
previos a la misma. Los aspectos clave se resumen en los siguientes puntos:
1. Conocimientos bsicos de la infeccin por VIH, incluido pronstico y
tratamiento: identificar sntomas o signos que requieran asistencia mdica
urgente; describir su situacin actual y las posibles complicaciones; tener
consciencia de la importancia del tratamiento y de su cumplimiento;
identificar la funcin del mdico de familia y del personal especialista. (AIII)
2. Conocimientos bsicos sobre la transmisin de la infeccin por VIH, y
particularmente ser capaz de comprender las implicaciones que tiene la
infeccin sobre las relaciones sexuales y la reproduccin. (AIII)
Otros puntos clave que el adolescente debe manejar son: (AII)
" Conocimiento de medidas preventivas.
" Actividad sexual responsable y conocimiento de mtodos de planificacin
familiar.
" Ser consciente de los efectos nocivos del alcohol y las drogas, y los beneficios
del ejercicio y de la nutricin adecuada.
" Tener conocimiento de redes de apoyo.
" Educacin vocacional y planes de carrera.
" Apoyo familiar.
" Vivienda o planes para una vida independiente.
" Transportacin.
3.7.2. Recomendaciones para ejecutar buenas prcticas de transicin
" Las y los jvenes no deben ser transferidos a menos que tengan las condiciones
de asistir a un servicio para personas adultas y hayan concluido la etapa de
pubertad.
" Una persona por cada equipo, de preferencia de pediatra y de los equipos
orientados a personas adultas, deben estar a cargo del manejo de la transicin.
(AIII) Se requiere de una buena comunicacin entre ambos equipos. (AIII)
" Solicitar a las y los adolescentes que regresen al servicio emisor, o que
informen va telefnica, que ya est siendo atendidos/as en la unidad de
personas adultas.
! 55
Tabla 34. Criterios a cumplir para una transicin exitosa
La o el adolescente ha aceptado la cronicidad de su enfermedad y tiene un proyecto de
vida. !
La o el adolescente ha aprendido las habilidades necesarias para negociar con diversos
proveedores de salud. !
La o el adolescente ha logrado independencia personal y mdica y es capaz de asumir la
responsabilidad de su tratamiento y participar en la toma de decisiones. !
El mdico o mdica de la persona adolescente est familiarizado con su contraparte de
atencin a personas adultas que le dar seguimiento y hay comunicacin directa sobre
un plan individualizado para el o la paciente joven.
!
Se atienden las necesidades psicosociales de adolescente y cuenta con vivienda, servicios
de salud, transporte, etc. !
Se han abordado habilidades para la vida (ej. objetivos educativos, empleo,
maternidad/paternidad) !
La o el adolescente recibe atencin mdica integral ininterrumpida. !
! 56
Tabla 35. Herramientas para la transicin a clnicas de personas adultas
11 aos de edad 11-14 aos de edad 15 aos de edad
Discutido Alcanzado Discutido Alcanzado Discutido Alcanzado
Conocimiento del diagnstico y su manejo
Interacta directamente con el equipo de salud y hace preguntas
Preparacin de la persona adolescente y su familia y ayudarles con la revelacin
Es capaz de responder a la pregunta de Qu es el VIH?
Es capaz de responder a la pregunta de Qu son las clulas T CD4?
Es capaz de responder a la pregunta de Qu es la carga viral?
Conoce el nombre y la dosis de sus medicamentos
Verbaliza las indicaciones para tomar sus medicamentos (Ej., horarios, relacin
con alimentos)
Es capaz de solicitar recetas y surtirlas
Verbaliza posibles efectos secundarios de los medicamentos
Es independiente para tomar sus medicamentos
Es capaz de obtener una cita mdica de manera independiente.
Es capaz de dar su historial de manera independiente.
Verbaliza cundo y cmo llamar al mdico.
Verbaliza cundo y cmo acudir al servicio de urgencias.
Es capaz de tomar el transporte para asistir a su cita.
Respeta el calendario de citas.
Es capaz de identificar a las y los integrantes del equipo de atencin de la salud, las
funciones de cada una de estas personas y cmo ponerse en contacto con ellas.
Promocin a la salud en adolescentes
Visita al dentista cada 6 meses.
Vacunas al corriente.
Conductas preventivas (ejercicio, nutricin, etc.).
Se abstiene de consumir alcohol, tabaco, drogas.
Adolescentes que demuestran conocimiento de actividad sexual responsable
Identifica situaciones de alto riesgo para explotacin y victimizacin.
Conoce mtodos de anticoncepcin, ITS y prevencin de ITS.
Comprende las consecuencias de un embarazo
! 57
CAPTULO 4
4. Embarazo y VIH
El uso de los medicamentos ARV durante el embarazo, combinado con otras
intervenciones como es el uso de medicamentos intraparto, la resolucin del
embarazo va cesrea y la eliminacin de la lactancia materna en mujeres que viven
con VIH, han logrado disminuir el riesgo de transmisin perinatal. Actualmente el
riesgo de contagio es de 2% dando cumplimiento a estas recomendaciones.
Mltiples estudios observacionales avalan la eficacia y la seguridad del TAR en
las mujeres embarazadas que viven con VIH, por lo que se recomienda la
administracin de terapia triple durante el embarazo. Se recomienda continuar la
terapia antirretroviral despus del parto, de manera ininterrumpida,
independientemente del conteo basal de clulas CD4.
Objetivo del tratamiento: Lograr la supresin viral y mantener la carga viral
indetectable al momento del parto. (AII)
4.1. Inicio del tratamiento antirretroviral

El TAR est indicado en todas las gestantes, independientemente del nmero de
linfocitos CD4 y de la CV que presenten (A-I). El inicio del TAR en pacientes nave
con CD4 >350 clulas/mm3 sin historia de enfermedades oportunistas o coinfeccin
con VHB podra diferirse al finalizar el primer trimestre de gestacin. En general, se
prefiere evitar el uso de efavirenz durante las primeras 12 semanas de embarazo.
En mujeres con diagnstico de infeccin por VIH que se encuentran recibiendo
TAR y con carga viral de VIH indetectable al momento de diagnosticar el embarazo, la
recomendacin actual es dar continuidad al esquema administrado y consejera sobre la
importancia de continuar TAR ms all de la etapa perinatal. En caso de iniciar el TAR
despus de una prueba reactiva durante el trabajo de parto, se recomienda brindar
consejera durante el puerperio sobre la importancia de la adherencia al tratamiento.
Para ms informacin sobre la consejera para mujeres embarazadas con VIH se
recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del
Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
4.1.1. Factores a considerar cuando se selecciona un tratamiento de inicio

Perfil de resistencia del virus.
La seguridad y la eficacia de las drogas en la madre y el producto.
El potencial de adherencia y tolerabilidad del rgimen.
Las interacciones potenciales con otros medicamentos.
Informacin de farmacocintica durante el embarazo.
4.1.2. Evaluacin y tratamiento
Una vez confirmado el diagnstico, las mujeres embarazadas, deben recibir una
evaluacin integral inicial, de la misma forma que cualquier persona con VIH.
! 58
Tabla 36. Esquemas recomendados para inicio de TAR en mujeres embarazadas
Grado de Eje de Tercer
Observaciones
recomendacin esquema componente
Considerar incremento de dosis de LPV/r de
Preferente ZDV/3TC LPV/ r 400/100 mg a 600/150 mg despus de las
28 semanas de gestacin (AI).
ZDV/3TC Considerar incremento de dosis de ATV/r de
o ATV/r 300/100 mg a 400/100 mg despus de las
ABC/3TC 28 semanas de gestacin. (AII)
Alternativos o Evitar su inicio antes de las 12 semanas de
EFV
TDF/FTC gestacin.
Evitar su uso con recuento de CD4 >250
NVP
clulas/mm3. (BII)
ZDV/3TC Se recomienda como tercer agente para
o LPV/r mujeres que inician tratamiento despus de
Situaciones
TDF/FTC + la semana 28 y con CV de VIH >100,000
especiales
RAL copias/ml en centros con disponibilidad
expedita del frmaco (CIII).
ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; ABC: abacavir; TDF: Tenofovir;
FTC: emtricitabina; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; RAL: raltegravir.
Tabla 37. Uso de esquemas alternativos por condiciones especficas

Medicamento Recomendacin
Eje del esquema antirretroviral
Prescribirse en casos donde exista coinfeccin por VHB o cuando estn
TDF/FTC
contraindicados ZDV y ABC. (BII)
ABC/3TC Con anemia y hemoglobina srica menor de 10 gr/dl. (CII)
Tercer componente
Cuando existan problemas de adherencia o intolerancia gastrointestinal a
ATV/r
LPV/r y resistencia a los INNTR. (BII)
Medicamento de eleccin fuera de los IP.
No contraindicado en embarazo, ya que en estudios retrospectivos el riesgo
relativo de presentar defectos al nacimiento es igual en productos expuestos
EFV
a EFV vs. no expuestos. (AII)
Considere riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural del producto si
se usa antes de la semana 8.
Generalmente bien tolerada cuando estn contraindicados el uso de IP y
NVP EFV.
No se administre en mujeres con CD4 >250 clulas/mm3. (BII)
Recomendado en nuestra poblacin solo en pacientes con falla mltiple al
DRV/r TAR o intolerancia a las opciones recomendadas y alternativas. Amerita
valoracin por comit de resistencia. (CII)
til en pacientes con embarazo 28 semanas al momento de diagnstico de
la infeccin por VIH y CV mayor de 100,000 copias/ml. (CIII)
RAL Recomendado tambin en pacientes con falla mltiple al tratamiento
antirretroviral o intolerancia a las opciones recomendadas y alternativas.
Amerita valoracin por comit de resistencia. (CII)
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ZDV: zidovudina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; r:
ritonavir; LPV: lopinavir; INNTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa; EFV: Efavirenz; IP: inhibidor de
proteasa; NVP: nevirapina; DRV: darunavir; RAL: raltegravir.
! 59
Tabla 38. TAR en mujeres embarazadas con tratamiento previo
Embarazada con
Recomendaciones*
tratamiento previo
Continuar mismo esquema. (AII)
Evitar el uso de ddI y d4T. (AII)
Con CV < 50 copias/ml
En caso de haber estado en tratamiento con EFV, se
deber evaluar continuarlo o cambiar a LPV/r.
Realizar estudio de genotipo.
Reiniciar tratamiento con TDF + ZDV/3TC + LPV/r.
Abandono a tratamiento previo o
Evaluar CV en 4 semanas.
tratamiento con interrupciones
En caso de sospecha de resistencia mltiple o intolerancia
intermitentes
repetida al antirretroviral, enviar caso a valoracin
urgente por comit de resistencia.
Realizar estudio genotpico y tropismo viral. (AIII)
Paciente en falla virolgica
Valoracin urgente comit de resistencia. (AIII)
*
Considerar la hospitalizacin en los casos en que la adherencia se vea comprometida.
ddI: didanosina; d4T: estavudina; EFV: Efavirenz; LPV: lopinavir; r: ritonavir; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina;
3TC: lamivudina.
4.2. Seguimiento y trmino del embarazo

El monitoreo integral y peridico desde el momento del diagnstico en las
mujeres con VIH recin diagnosticadas o aquellas con tratamiento previo, permitir al
personal mdico tratante analizar las condiciones del trmino ms adecuado del
embarazo. El control virolgico satisfactorio disminuye considerablemente el riesgo
de transmisin perinatal del VIH, sin embargo, debe informarse a las mujeres
embarazadas de otros factores asociados a dicha transmisin, tales como: infecciones
intrauterinas, ruptura prematura de membranas, etc.
Se recomienda realizar por lo menos un recuento de subpoblacin de linfocitos
CD4 (BIII) y carga viral VIH trimestral para el monitoreo virolgico y como apoyo
para la planeacin de la va de trmino del embarazo (AI). De no ser posible, se
sugiere realizarla al momento del diagnstico y al octavo mes del embarazo.
4.3. Profilaxis intraparto
Por seguridad en las mujeres con VIH en Mxico NO se recomienda el uso de
NVP dosis nica o doble dosis antes del parto, debido al riesgo de generar cepas
resistentes en las mujeres que viven con VIH y en las y los nios en quienes no se
pueda evitar la transmisin del virus.
! 60
Tabla 39. Profilaxis intraparto
Criterios Recomendaciones
NO REQUIERE profilaxis intraparto.
Paciente en TAR con
Considerar resolucin va vaginal. (BII)
CV <50 copias/ml
Continuar TAR. (BIII)
Resolucin del embarazo por va cesrea (BII) y tratamiento
intraparto.
Paciente con: PREFERIDO
" Iniciar 4 horas antes de la resolucin del embarazo:
TAR con CV <50
ZDV IV en infusin 2 mg/kg durante la primer hora,
copias/ml y ruptura
continuar con infusin 1 mg/kg para cada hora hasta el
de membranas.
nacimiento (si se dispone de ella), o bien
CV>50 copias/ml.
Administrar ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3hs, 3 dosis
CV desconocida.
previo al nacimiento. (AI)
Sin TAR o con TAR
ALTERNATIVO
<12 semanas de
AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo de parto inminente.
duracin.
(CIII)
Prueba rpida TDF 600 mg dosis nica en caso de indicacin potencial
reactiva en trabajo de ayuno en RN.
de parto. NVP 200 mg va oral, EXCEPCIONALMENTE, en caso
de no disponer de ninguno de los medicamentos
anteriores. (CII)
ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TDF: tenofovir; NVP: nevirapina.
En caso de embarazadas con multirresistencia se recomienda valoracin por

parte de los Comits Institucionales de Resistencia correspondientes, en relacin con
la profilaxis antirretroviral a administrar a recin nacidas/os. Esta valoracin se debe
de solicitar DURANTE el embarazo.
! 61
Tabla 40. Profilaxis antirretroviral en recin nacidas/os expuestos al VIH
Persona recin nacida expuesta al VIH (madre con CV<50 copias, con TAR y sin factores de
riesgo ej. ruptura de membranas prolongada)
Dosificacin Duracin
4 mg/kg/dosis VO c/12 horas, comenzar tan
35 SDG del
pronto como sea posible de preferencia entre las
al nacimiento
6-12 h del nacimiento.
nacimiento a 4 semanas
Si no tolera la va oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h.
2 mg/kg/dosis VO (o 1.5 mg/kg/dosis IV),
comenzar tan pronto como sea posible, de
30 y <35 del
preferencia entre 6-12 h del nacimiento, c/12 h,
SDG al nacimiento
Zidovudina incrementar a 3 mg/kg/dosis VO (o 2.3
(ZDV) mg/kg/dosis IV c/12 h) a partir de los 15 das de
vida.
2 mg/kg/dosis VO (o 1.5 mg/kg/dosis IV)
comenzar tan pronto como sea posible, de
<30 SDG del
preferencia entre 6-12 horas del nacimiento, cada
al nacimiento
12 h, incrementar a 3 mg/kg/dosis VO (o 2.3
mg/kg/dosis IV) c/12 h a partir de las 4 semanas
de vida.
RN expuesto al VIH con alguno de los siguientes escenarios:
Madre con carga viral detectable o se desconoce.
Sin TAR en el embarazo y/o parto.
Con poco tiempo de recibir TAR antes del parto (<4 semanas)
Diagnstico de VIH en la madre posparto.
Factores de riesgo: madre con enfermedad avanzada, ruptura de membranas
prolongada, ITS concomitante, hemorragia durante el parto, parto vaginal.
Sndrome retroviral agudo durante el embarazo.
ZDV se administrar por 4 semanas a las dosis previamente indicadas en conjunto con:
2 mg/kg/dosis VO c/12 h.
>37 SDG del
Iniciar en conjunto con ZDV.
3TC al nacimiento
No hay dosis establecida para RN pre-trmino ni
presentacin intravenosa.
2 mg/kg/da, una vez al da por 7 das luego aumentar a 4
mg/kg/da una vez al da por la segunda semana de vida.
Si la madre recibi NVP por ms de 3 das, la dosis de 4
NVP mg/kg/da se utilizar para el RN del nacimiento a las 2 2 semanas
semanas de vida.
No hay presentacin intravenosa, las dosis en el prematuro no
estn totalmente establecidas.
En RN con prematurez extrema (<32 SDG) el nico medicamento antirretroviral recomendado es la zidovudina
intravenosa.
En caso de embarazadas con multiresistencia se recomienda valoracin por los Comits Institucionales de Resistencia
correspondientes, en relacin con la profilaxis ARV a administrar al recin nacido. Esta valoracin se debe de solicitar
DURANTE el embarazo.
ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; NVP: nevirapina.
! 62
Flujograma de diagnstico de RN
Persona recin nacida de madre con VIH, que no recibi seno

materno
PRIMERA CV
CV al nacimiento
Si recibe profilaxis
ARV, realizar nueva
CV 2 semanas CV no detectable CV detectable
posteriores a la
suspensin
SEGUNDA CV
Repetir CV a las CV
6-8 semanas* detectable
CV no detectable
Sin cuadro Con cuadro
clnico clnico
sugestivo de sugestivo de
VIH VIH
TERCERA CV
Repetir CV a
los 4-6 meses
Inicio de
CV no detectable CV detectable TAR
Repetir a la brevedad CV
Realizar ELISA-
VIH entre 12 y
CV no CV
18 meses
detectable detectable
No Reactiva Reactiva
Revalorar el caso Infectada/o con

y solicitar VIH: Iniciar o
Expuesta/o a VIH,
interconsulta continuar TAR
no infectada/o
Seguimiento
* En caso de alta sospecha de infeccin por VIH en RN realizar

adems una prueba de CV a las 2-4 semanas de vida
! 63
4.4. Lactancia
Para las y los hijos de las mujeres con VIH, la lactancia materna representa una
importante fuente de transmisin del virus. Entre 15 y 25% de las hijas e hijos de
mujeres con VIH sern infectadas durante el embarazo o el parto, y entre 5 y 20%
podran ser infectadas durante la lactancia. Los factores que facilitan la transmisin
del virus durante la lactancia materna son:
Mastitis.
Candidiasis bucal en lactante.
Periodo prolongado de lactancia ms all de seis meses.
Alimentacin mixta (la cual favorece la inflamacin intestinal, diarrea y
facilita la transmisin del VIH). (AI)
Recomendaciones para la lactancia materna en mujeres infectadas por el VIH:
Evitar la lactancia materna y usar frmula lctea. Se deben asegurar
condiciones donde la alimentacin por frmula lctea sea aceptable, factible,
asequible, sostenible y segura (AFASS), por lo que las instituciones deben
garantizar la provisin de frmula lctea desde el postparto inmediato y al
menos durante los primeros seis meses de vida, as como consejera
especializada sobre la alimentacin del recin nacido.
Evitar lactancia mixta. (AII)
En caso de que se sospeche de infeccin en la madre, se recomienda no
administrar leche materna hasta tener los resultados de laboratorio que
descarten o confirmen el diagnstico. Es importante informarle a la madre los
riesgos y beneficios de no administrar la leche materna.
En el momento actual, la nica estrategia eficaz es la absoluta sustitucin de la
lactancia materna por la alimentacin con frmula lctea. En el caso de que se hubiera
producido lactancia materna de forma inadvertida antes de diagnosticar a la madre, se
deber descartar la infeccin en la nia o nio sin demora.
Se recomienda evitar la premasticacin (cuando la persona al cuidado del menor
es VIH-positiva, mastica los alimentos y los introduce en la boca del menor) debido a
que se ha asociado con casos de transmisin del virus por esta va.
4.5. Consejera y uso de mtodos anticonceptivos en mujeres infectadas con VIH

en edad reproductiva
La anticoncepcin es una intervencin basada en mltiples visitas con el
personal de salud, tiene la intencin de identificar factores de riesgo asociados a
eventos adversos maternos y fetales, proveer educacin y brindarle instrumentos a
cada paciente con base en sus necesidades e inquietudes personales.
En la poblacin de mujeres que viven con VIH, la anticoncepcin es un
componente esencial en la atencin y debe incluirse la consejera respecto de la
efectividad y adecuacin de cada mtodo anticonceptivo. El objetivo primordial es
reducir la posibilidad de embarazos no planeados.
! 64
La consejera sobre anticoncepcin debe puntualizar datos como prcticas
sexuales seguras, eliminar el alcohol, el uso de drogas ilcitas y el tabaquismo. Para las
mujeres que contemplan embarazarse y estn recibiendo TAR, se debe considerar la
administracin de esquemas ARV que NO contengan efavirenz o medicamentos con
potencial teratognico. (AIII)
Para ms informacin sobre consejera para mujeres con VIH se recomienda
consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro
Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
4.6. Monitoreo de pacientes embarazadas serodiscordantes (VIH-negativas con

pareja que vive con el VIH)
Se le debe informar a la mujer (como a todas las pacientes embarazadas) la
necesidad de llevar a cabo una prueba de deteccin para el VIH en el momento que
acude para valoracin. Adems, se le debe realizar una segunda prueba para VIH
durante el tercer trimestre, de preferencia antes de la semana 36 de gestacin. Si se
presenta en trabajo de parto sin haber tenido una prueba de VIH en el tercer
trimestre, se le debe realizar prueba rpida de deteccin en el rea de labor.
Si durante algn momento del embarazo, el mdico o mdica sospecha que la
paciente se encuentra en periodo de seroconversin (ej. presenta signos y sntomas de
sndrome retroviral agudo) est indicado realizar la determinacin de carga viral
ARN-VIH y prueba de anticuerpos, las cuales se repetirn despus de 4 a 6 semanas.
Si el resultado convencional o la prueba rpida para VIH son positivos, las mujeres
deben recibir la evaluacin apropiada y las intervenciones enunciadas en este
documento con la finalidad de disminuir la transmisin perinatal del VIH.
An en caso de que las pruebas confirmatorias no estn disponibles, se debe
implementar la estrategia para reducir la transmisin perinatal sin esperar el
resultado. Si las pruebas de VIH son negativas, se debe llevar a cabo consejera
especializada de forma regular y junto con la pareja con respecto al riesgo de
transmisin del VIH. En todos los casos, las parejas deben ser informadas sobre el uso
consistente y adecuado del preservativo.
Para ms informacin sobre consejera para mujeres serodiscordantes se
recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del
Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
! 65
ANEXO I
Comorbilidades en la infeccin por VIH
Las comorbilidades se refieren a las enfermedades cardiovasculares ateroesclerosas
prematuras, renales, hepticas, metablicas, neoplsicas y seas, as como a las
alteraciones neurocognitivas y la disfuncin sexual. La incidencia de estas
comorbilidades va en incremento en las personas que viven con VIH como
consecuencia, por una parte, de la mayor expectativa de vida, y, por la otra, por
efecto de los estados de inmunodeficiencia residual, de activacin inmune e
inflamacin crnicas, de las alteraciones de la coagulacin y de las coinfecciones
(tales como el virus de la hepatitis C y el citomegalovirus) que persisten durante aos
a pesar del control en la replicacin del VIH, as como por efectos adversos de los
antirretrovirales. En esta seccin se abordan los principios en la prevencin y el
manejo de las dislipidemias y de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Tabla I-A. Modificaciones en el estilo de vida (como intervencin general)

recomendadas en personas que viven con VIH
a. Consejo sobre la necesidad de dejar de fumar.
b. Si la persona no lo contempla, enfatizar los aspectos positivos a corto
plazo (menos gastos, mejor piel, mejor sabor de la comida, menos disnea)
y beneficios a largo plazo (prevencin de EPOC, enfermedades cardio y
cerebrovasculares, cncer de pulmn).
c. Si la persona lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema
Abandono de refuerzo.
del tabaco d. Si es necesario, utilizar sustitucin con nicotina (parches, chicles,
aerosoles), vareniclina o bupropin durante la fase de destete. Nota:
ambos frmacos pueden causar reacciones adversas sobre el sistema nervioso
central, incluido suicidio; el bupropin puede interaccionar con IP y NN.
e. Considerar remitir a la persona con especialista para dejar de fumar.
f. Anticipar recadas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta
la abstinencia final de nicotina.
a. Las intervenciones dietticas no deben interferir con las necesidades
dietticas necesarias para una adecuada absorcin del TAR.
b. Mantener la ingesta calrica equilibrada con el gasto energtico.
c. Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y azcares refinados.
d. Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/da.
e. Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en
fibra.
f. Reducir las bebidas y comidas con azcar aadido.
g. Elegir y preparar comidas con poca o nada de sal. Tratar de tomar menos
Consejo
de 1,500 mg de sodio al da.
diettico
h. Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra.
i. Considerar referir a nutriologa, realizar un diario diettico durante una
semana, para revelar las caloras ocultas.
j. Evitar las comidas compulsivas.
k. En personas con sndrome de desgaste relacionado con el VIH y
dislipemia, tratar el desgaste en primer lugar y referir a nutriologa.
l. A las personas con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son
recomendables dietas muy hipocalricas (disminuyen potencialmente los
mecanismos de defensa inmunitaria). IMC normal: 18.5 a 24.9 kg/m2;
sobrepeso: 25 a 29.9 kg/m2; obesidad >30 kg/m2. Trtese la desnutricin.
! 66
Tabla I-A. Modificaciones en el estilo de vida (como intervencin general)
recomendadas en personas que viven con VIH
Las siguientes preguntas son tiles para determinar el consumo promedio de
alcohol:
1. Qu tan frecuentemente toma alcohol?: nunca, una vez por mes o
menos, 2 a 4 por mes, 2 a 3 por semana, ms de 4 por semana
2. Si toma alcohol, qu es lo tpico en una sesin?: 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6, 7 a
9, 10 o ms copas.
Disminucin 3. Qu tan frecuente toma 6 o ms copas en una sesin?: nunca, menos
del consumo de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, casi diario.
de alcohol a. El consumo de alcohol se debe restringir a no ms de una copa al da
en mujeres y dos al da para hombres (< 20-40 g/dl).
b. Debe motivarse el abandono o la reduccin importante del consumo
de alcohol en personas con insuficiencia heptica, problemas de
adherencia al tratamiento, un aumento inadecuado de linfocitos
CD4, tumores, tuberculosis pasada, diarrea y otras enfermedades
asociadas con un elevado consumo de alcohol.
Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la
hipertensin y la diabetes.
Aconsejar actividad fsica moderada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta
Promocin o caminando, ciclismo, natacin, excursionismo, etc.)
del ejercicio Recomendar ejercicio fsico regular moderado, no intenso.
Realizar ejercicio cardiovascular (ej. caminar deprisa durante 30 minutos >
5 das por semana).
Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.
*FUENTE: Adaptada de EACS (European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02), 2014.
Dislipidemias
El abordaje de la dislipidemia deber de ser en paquete, atendiendo y
corrigiendo siempre los otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como:
hipertensin arterial, hipercoagulabilidad, trastorno metablico de la glucosa,
tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso/obesidad. Consulte la seccin de cambio del
esquema antirretroviral, cuando hay control viral, como medida de prevencin o
correccin de las dislipidemias.
Tabla I-B. Efecto diferencial sobre lpidos sricos de diversos antirretrovirales

Efecto
Clase de Frmaco
ARV ARV Colesterol
Triglicridos HDL-C LDL-C
total
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
INNTR
Etravirina (ETV) Sin cambio
Rilpivirina (RPV) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Estavudina (d4T)**
Zidovudina (ZDV) Sin cambio
Lamivudina (LAM o 3TC) Sin cambio
INTR Abacavir (ABC) Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Abacavir/lamivudine
Sin cambio
(ABC/LAM)
Abacavir/lamivudina/zidovudina Sin cambio
! 67
Tabla I-B. Efecto diferencial sobre lpidos sricos de diversos antirretrovirales
Efecto
Clase de Frmaco
ARV ARV Colesterol
Triglicridos HDL-C LDL-C
total
(ABC/LAM/ZDV)
Didanosina (DDI) Sin cambio Sin cambio
Emtricitabina (FTC) Sin cambio
INTR Tenofovir (TDF) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Emtricitabina/tenofovir /Sin /Sin /Sin
Sin cambio
(FTC/TDF) cambio cambio cambio
Inhibidor
de Raltegravir (RAL) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Integrasa
Indinavir (IDV)** Sin cambio
Saquinavir (SQV)
Inhibidor
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) / Sin cambio
es de
Fosamprenavir (FPV) / Sin cambio
Proteasa*
Atazanavir (ATV) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Darunavir (DRV) Sin cambio
Inhibidor Enfuvirtida (T-20) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
de
Fusin/ Maraviroc (MVC) Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
Entrada
* Todos los IPs se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
** Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
Fuente: Adaptado de Martin A and Emery S. Exp Rev Clin Pharmacol 2009;2:381389
Tabla I-C. Clasificacin de las personas con VIH de acuerdo con

la concentracin srica de las lipoprotenas
Con Con concentracin que
Con concentracin concentracin incrementa el riesgo de
Lipoprotena
ptima (mg/dl) limtrofe enfermedad cardiovascular
(mg/dl) (mg/dl)
CT <200 200 a 239 240
40 a 59 hombres <40 hombres
HDL-C 60
50 a 59 mujeres <50 mujeres
<100 ptimo
160-189 alto
LDL-C (100 a 129 cerca al 130 a 159
190 muy alto
ptimo)
200-499 alto
TG* <150 150 a 199
500 muy alto
CT: Colesterol total; HDL-C: Colesterol de alta densidad; LDL: Colesterol de baja densidad; TG: Triglicridos;
*TG >1000 indica riesgo alto para pancreatitis.
Fuente: AACE Lipid Guideline. Nedcor Pact 2012; 18 (Supple 1): S1-S78.
! 68
Tabla I-D. Manejo del colesterol LDL de acuerdo con el riesgo estimado de enfermedad
arterial coronaria a 10 aos
Nivel de C-LDL Nivel de C-LDL para
Meta teraputica de
para iniciar considerar
Riesgo a 10 aos2 la concentracin
intervenciones el terapia farmacolgica
srica del C-LDL
estilo de vida hipolipemiante
Si hay enfermedad
Ms de 20% <100 mg/dl 100 mg/dl
coronaria o equivalente4
De 10 a 20 % <130 mg/dl 130 mg/dl 130
Menor al 10%:
con 2 o ms <130 mg/dl 130 mg/dl 160
factores de riesgo3
Menor al 10%: 190
con ningn o solo <160 mg/dl 160 mg/dl (160 a 189 frmaco
un factor de riesgo opcional)
1
ATP III. Circulation 2002; 106:3143
2
De acuerdo a la escala de Framingham
3
Edad (hombre 45 aos y mujer 55 aos); historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (muerte
sbita antes de los 55 aos en padre o familiar hombre de primer grado y antes de 65 aos en madre o familiar mujer
de primer grado); tabaquismo actual; hipertensin arterial ( 140/90 mm de Hg o en terapia antihipertensiva); C-
HDL < 40 mg/dl
4
Diabetes y manifestaciones clnicas de formas no coronarias de enfermedad ateroesclerosa (enfermedad arterial
perifrica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad arterial carotidea).
NOTA. Meta de TG: menor a 150 mg/dl y nivel para considerar terapia hipolipemiante: ms de 500 mg/dl; esto
aplica para todos los pacientes independientemente del riesgo de ECV.
Tabla I-E: Efecto en lpidos sricos de diversos hipolipemiantes

Colesterol Colesterol
Hipolipemiante Triglicridos
LDL HDL
Secuestradores de cidos biliares 15 a 25% Sin cambios Sin cambios
Niacina (cido nicotnico) 10 a 25% 10 a 35% 20 a 30%
Inhibidores de HMG CoA reductasa
21 a 55% 2 a 10% 6 a 30%
(estatinas)
Fibratos (gemfibrozil y fenofibrato) 20 a 25% 6 a 18% * 20 a 35%
Inhibidor de la absorcin del colesterol
10 a 18% sin cambio
(ezetimibe)
c. 3 omega 4 a 49% 5 a 9% 23 a 45%
Fuente: AACE lipid and atherosclerosis guidelines, Endocr Pract 2012; 18 (suppl 1):16-17
! 69
Tabla I-F: Tratamiento hipolipemiante con estatinas e inhibidores de la absorcin del colesterol
Ajuste de dosis de acuerdo con el
Familia de Reduccin Reduccin en Efectos
Frmaco Dosis tipo de antirretrovirales
frmacos en C-LDL TG secundarios
con IP/r con INNTR
Iniciar con dosis Considerar
10-80 mg
Atorvastatina 38 a 54% 14 a 33% bajas (mx: 40 dosis ms
c/24 h
mg) altas
Considerar
20-80 mg Considerar dosis
Fluvastatina 17 a 33% Mnima dosis ms
c/24 h Sntomas ms altas
altas
gastrointestinales,
Considerar
20-80 mg cefalea, insomnio, Considerar dosis
Estatina Pravastatina 19 a 40% Mnima dosis ms
c/24 h miopata, ms altas
altas
rabdomiolisis (rara)
Iniciar con dosis
5-40 mg y hepatitis txica Iniciar con
Rosuvastatina 52 a 63% 14 a 33% bajas (mx: 20
c/24 h dosis bajas
mg)
Considerar
10-40 mg
Simvastatina 28 a 41% Mnima Contraindicada dosis ms
c/24 h
altas
Ezetimiba
Inhibidores de (En caso de falta
Sntomas No se conocen interacciones
la absorcin del de respuesta con 10 mg/da 17%
gastrointestinales farmacolgicas con TAR
colesterol** estatinas para el
control de LDL)
*No tiene actividad en TG
Fuentes: EACS 2014 y UpToDate 2014 (Statins: actions, side effects and administration)
! 70
Trastornos en el metabolismo de la glucosa
Tabla I-G: Criterios diagnsticos de los trastornos en el metabolismo de la glucosa

Glucemia en Valor de Tolerancia a la Glucosa
Diagnstico
ayuno con Carga de 75 g a 2 horas HbA1c
Trastorno de la glucosa
(mg/dl) (mg/dl)
Diabetes* 126 ** 200 6.5%
Intolerancia a la glucosa - 140 a 199
Prediabetes
Glucemia en ayuno
100 a 125 - 5.7 a 6.4%
alterada
*
o glucemia en cualquier momento 200 mg/dl acompaada de poliuria y polidipsia
**
Deber ser confirmada, mediante repeticin de la prueba.
Fuente: ADA Clinical Practice Recommendation 2014
Tabla I-H. Modificaciones en el estilo de vida en pacientes con diabetes

Tratamiento nutricional
Se recomienda la reduccin de ingesta calrica para promover la prdida de peso. A
Monitorear la ingesta de carbohidratos (CHs), sigue siendo una estrategia clave para
alcanzar el control glucmico. B
Preferir la ingesta de CHs de las verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos
lcteos sobre otras fuentes, especialmente los que contienen grasas, azcares o sodio. B
Consumo reducido de alimentos que contienen sacarosa (azcar de mesa). A
Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales. B
Evitar el consumo de bebidas endulzadas con azcar para reducir el riesgo de aumento de
peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometablico. B
La dieta rica en cidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aguacate, frutos secos,
almendras, ternera y productos lcteos, puede beneficiar el control glucmico y los factores de
riesgo de ECV. B
Recomiende un aumento en los alimentos que contienen cidos grasos de cadena larga (EPA
y DHA) y n-3 cido linolnico (ALA), como soya, nuez, cacahuate, pescado y aceites de
pescado; debido a sus efectos beneficiosos sobre las lipoprotenas, la prevencin EAC. B
Reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/da. B
No se recomienda la suplementacin de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E, C y
caroteno, debido a la falta de pruebas de eficacia. A
Actividad fsica
Realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada
(50-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con
no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. A
En ausencia de contraindicaciones, estas personas deben ser animadas a realizar
entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
Prdida de peso moderada (7% del peso corporal), IMC ideal 18.5 24.9 kg/m2 A
! 71
Tabla I-I. Tratamiento hipoglucemiante
Si las medidas para modificar el estilo

de vida son insuficientes*
Metformina Sulfonilureas
Siempre debe ser considerada la primera Pueden ser consideradas para personas sin
opcin va oral. sobrepeso si la glucemia es muy elevada.
Empezar dosis de (500-850 mg/da), No hay datos de ensayos clnicos en
aumentar hasta la dosis mxima tolerada de personas VIH+.
2-3 g/da durante 4-6 semanas. (Puede
empeorar la lipoatrofia)
HbA1C > 6.5-7%
Usar una combinacin de 2 frmacos

(metformina/sulfonilurea/otros***
HbA1C > 6,5-7%
Remitir a especialista
usar insulina
***En materia de prevencin de enfermedad cardiovascular hay muy pocos datos sobre hipoglucemiantes orales y
ningn dato en personas que viven con el VIH. Actualmente se estn evaluando las incretinas; inhibidores de DDP4
(p. ej. saxagliptina, sitagliptina) y los agonistas de GLP-1 (p. ej. liraglutida y exenatida) en varios estudios
importantes de morbilidad y mortalidad; no se esperan interacciones farmacolgicas clnicamente importantes o
reacciones adversas sobre el nmero de clulas CD4; se cuestiona el uso clnico de pioglitazona por sus reacciones
adversas; en ancianos con diabetes de tipo 2 de larga duracin.
Fuente: Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02, 2014.
! 72
Tabla I-J. Efecto de diversos antirretrovirales en el metabolismo de la glucosa
Clase Medicamento Tipo de efecto
Nevirapina (NVP) /sin efecto
Efavirenz (EFV)
INNTR
Etravirina (ETV)
Rilpivirina (RPV) Sin efecto
Estavudina (d4T)**
Zidovudina (ZDV)
Lamivudina (LAM o 3TC) Sin efecto
Abacavir (ABC) Sin efecto
Abacavir/lamivudine (ABC/LAM) Sin efecto
INTR Abacavir/lamivudina/zidovudina

(ABC/LAM/ZDV)
Didanosina (DDI)
Emtricitabina (FTC) Sin efecto
Tenofovir (TDF) Sin efecto
Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF) Sin efecto
Inhibidor de Raltegravir (RAL)
Sin efecto
Integrasa
Indinavir (IDV)**
Saquinavir (SQV)
Inhibidores de Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Proteasa* Fosamprenavir (FPV)
Atazanavir (ATV) /sin efecto
Darunavir (DRV) /sin efecto
Inhibidor de Enfurvitida (T-20) Sin efecto
Fusin/Entrada Maraviroc (MVC) Sin efecto
*
Todos los IPs se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
**
Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
! 73
ANEXO II
Prevencin de la infeccin por VIH con antirretrovirales
Exposicin ocupacional al VIH
En estudios prospectivos de trabajadoras y trabajadores de la salud, el riesgo promedio
de adquisicin de la infeccin por el VIH posterior a una exposicin percutnea con
sangre contaminada, se estima del 0.3% (IC 95%= 0.2-0.5%) y posterior a una
exposicin en mucosas del 0.09% (IC 95%=0.006%-0.5%).
El riesgo de transmisin posterior a una exposicin con otros fluidos o tejidos
contaminados, diferentes a la sangre, no ha sido cuantificado, pero es probable que
sea considerablemente menor que la exposicin a esta ltima. Las siguientes
recomendaciones estn dirigidas al personal de salud (mdicos, mdicas, personal de
enfermera, dental, qumico, empleadas y empleados, estudiantes o personal
voluntario) que ha sido expuesto a sangre o fluidos corporales potencialmente
contaminados con el VIH, VHB o VHC durante el desempeo de sus actividades
profesionales (exposicin ocupacional). El riesgo de adquirir la infeccin por VIH,
VHB y/o VHC a travs de la exposicin ocupacional, vara dependiendo de los
siguientes factores:
1. Tipo, mecanismo y gravedad del accidente:
Los fluidos corporales que se consideran potencialmente infecciosos son: sangre
y sus derivados, LCR, lquido sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y
amnitico. Si bien el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la
transmisin sexual del VIH, no se han asociado a la transmisin ocupacional.
Las secreciones nasales, saliva, esputo, sudoracin, lgrimas, vmito, orina y
heces no se consideran potencialmente infecciosos, salvo que contengan sangre
visible.
El riesgo vara de acuerdo con el dispositivo con el que se produce la lesin,
siendo ste mayor cuando el accidente sucede con una aguja hueca visiblemente
contaminada con sangre de la persona fuente, si el procedimiento practicado fue
la colocacin de la aguja en una vena o arteria, y/o si se ocasion una herida
profunda en la o el trabajador de la salud (TS). Tambin se han reportado casos
secundarios a laceracin con objeto cortante. Otros factores que aumentan el
riesgo de transmisin son la exposicin de piel y mucosas no ntegras a sangre o
fluidos corporales potencialmente contaminados con el VIH (ej., dermatitis,
abrasiones o laceraciones).
2. Caractersticas de la fuente:
Si no se conoce el estado serolgico de la persona fuente o existe un resultado
serolgico no reactivo con sospecha clnica elevada, debe considerarse que existe
riesgo potencial de que sta sea VIH-positiva o en periodo de ventana.
! 74
El riesgo se incrementa cuando se conoce que la persona tiene diagnstico
confirmado de VIH, VHB y/o VHC, o en caso de que el o la paciente fuente
tenga carga viral de VIH detectable con o sin tratamiento antirretroviral.
Exposicin ocupacional al VIH en trabajadoras y trabajadores de la salud:
prevencin y profilaxis postexposicin
Las recomendaciones de uso de medicamentos antirretrovirales para prevenir la
infeccin por el VIH luego de una exposicin ocupacional se presentan en tabla II-A.
Si se decide administrar profilaxis postexposicin (PPE), deber iniciarse lo ms
temprano posible. La utilidad del tratamiento es cuestionable si han transcurrido ms
de 72 horas.
La duracin de la terapia deber ser de 4 semanas, y el clnico debe insistir en la
importancia de alcanzar una adecuada adherencia y terminar el tratamiento para
lograr el objetivo inicial. Es importante recordar que aproximadamente 50% de los TS
presentarn al menos un efecto adverso asociado al TAR, por lo que estos debern ser
tomados en consideracin a la hora de elegir el esquema y advertir al TS de su posible
presentacin. En caso de requerirlo, modificar el tratamiento.
Se ha documentado la transmisin ocupacional de cepas resistentes. En el caso
de que se conozca o se sospeche la presencia de cepas resistentes en la persona fuente
(persona con CV >1,000 copias/ml en presencia de TAR o progresin de la
enfermedad), debe considerarse la inclusin de dos frmacos activos (valorar historia
de tratamiento antirretroviral y de existir, los resultados de ensayos de resistencia de
la fuente).
Recomendaciones para la seleccin del rgimen de PPE
La seleccin del esquema ARV con fines de profilaxis postexposicin debe poner
en la balanza el riesgo de adquisicin por el VIH y el potencial de toxicidad asociada a
los medicamentos. No hay un esquema nico que pueda ser recomendado como
profilaxis (ver tabla II-A).
Seguimiento
Cualquier TS que tenga un episodio de exposicin potencial al VIH, reciba o no
terapia profilctica deber tener seguimiento clnico y serolgico estrictos.
Evaluacin del riesgo de infeccin. En primer lugar es importante determinar el
estado serolgico de la fuente. Si la fuente es seropositiva conocida, el protocolo
establecido es vigente y debe seguirse. Si se determina por prueba rpida o estndar
que la fuente es seronegativa, se recomienda suspender la profilaxis. Recordar las
consideraciones ya sealadas acerca de aquellas personas fuente en que se sospeche
periodo de ventana. Para el TS se deber determinar una prueba de ELISA para VIH
basal, para determinar las condiciones al momento del accidente. Si el TS es
seronegativo, independientemente de la decisin de iniciar terapia profilctica, se
recomienda repetir la prueba a las 2 semanas de la exposicin con seguimiento
serolgico a las 6, 12 y 24 semanas.
! 75
Evaluacin de seguridad. Se requiere una evaluacin clnica para determinar la
tolerancia y adherencia del rgimen a las 72 horas de iniciado, cuando hayan
transcurrido 2 semanas y al trmino de la terapia. El monitoreo bioqumico se
recomienda con BH, QS, PFH; a nivel basal, a los 15 das del inicio y al trmino de la
terapia.
El TS debe ser asesorado para tomar las precauciones necesarias durante las 6 a
12 semanas postexposicin para evitar un posible contagio a otra persona: uso
correcto del condn, evitar donar sangre u rganos, evitar la lactancia materna y el
embarazo.
Tabla II-A. Manejo de la exposicin ocupacional al VIH*
Personas con exposicin percutnea a una aguja que haya sido utilizada
intramuscular o intravenosamente con una persona conocida con VIH o
con estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Personas con exposicin percutnea a dispositivos intravasculares o
Candidatas/os
lesiones con objetos cortantes de personas que viven con VIH o con
para profilaxis
estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Personas con exposicin en mucosas o en piel no intacta, a fluidos
potencialmente infecciosos de una persona que vive con VIH o con
estado serolgico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Suspender actividad laboral, aseo exhaustivo de la regin y exprimir la
Tiempo de inicio zona de la herida, e iniciar tratamiento preferentemente dentro de las
de TAR primeras 2 h. Mientras ms tiempo pase, disminuye la eficacia de la
prevencin. Despus de las 36 h no se recomienda.
Preferidos
Esquemas Alternativo
TDF + FTC + ATV + RTV
recomendados TDF + FTC + EFV
TDF + FTC + LPV/r
Duracin del
4 semanas
tratamiento
Seguimiento
Basal, 6, 12 y 24 semanas
serolgico
* De preferencia, iniciar el tratamiento profilctico en el sitio de trabajo
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; RTV: ritonavir; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir;
EFV: efavirenz
Exposicin no ocupacional al VIH

La evidencia de disminucin de la trasmisin de VIH despus de exposicin
ocupacional o despus de exposicin perinatal ha hecho considerar el beneficio de la
profilaxis posterior a la exposicin no ocupacional. En este apartado de exposicin no
ocupacional se incluye la exposicin sexual, incluyendo violencia sexual, en particular
la violacin sexual.
La efectividad de la profilaxis postexposicin no ocupacional requiere de una
rpida evaluacin inicial que incluya: la determinacin del estado de VIH de la
persona potencialmente expuesta, el momento y las caractersticas de la exposicin
ms reciente, la frecuencia de la exposicin, el estado serolgico de la fuente (si es
posible) y la probabilidad de infeccin concomitante con otros patgenos.
! 76
1. Estado de la persona potencialmente expuesta: es importante realizar una
evaluacin inicial del estado de VIH que permita identificar la infeccin por
VIH previa, no documentada.
2. Momento y frecuencia de la exposicin: Se considera que la utilidad de la
profilaxis postexposicin es pobre cuando han pasado ms de 72 horas. En los
casos en que se trate de exposiciones frecuentes y recurrentes no se debera
considerar la profilaxis postexposicin, sino orientar a intervenciones sobre
reduccin de riesgo.
3. Estado de VIH de la fuente: Si la exposicin ocurre con una persona conocida
con VIH, debe intentarse entrevistarla para conocer informacin sobre su
historia de antirretrovirales y ltima determinacin de carga viral. Si la
exposicin ocurre con una persona de la cual se desconoce su estado de VIH
debe evaluarse la posibilidad de que la persona est disponible para realizarle
serologa de VIH. Si la exposicin hace considerar un riesgo elevado, puede
iniciarse el tratamiento y reevaluar posteriormente si se obtiene serologa de la
persona fuente.
Tabla II-B. Manejo de la exposicin no ocupacional al VIH

- Personas con exposicin percutnea al compartir jeringas de
Candidatas/os para una persona con infeccin por VIH o con estado serolgico
profilaxis desconocido y factores de riesgo para VIH.
- Personas con exposicin sexual, incluyendo abuso sexual.
- Lo ms pronto posible y hasta antes de 72 horas.
Tiempo de inicio de
- En ningn caso se aplazar el inicio de la profilaxis
tratamiento ARV
postexposicin por no contarse con pruebas serolgicas.
Preferidos
Alternativos
Esquemas recomendados TDF + FTC + ATV/r
TDF + FTC + EFV
TDF + FTC + LPV/r
Duracin del tratamiento 4 semanas
Seguimiento serolgico Basal, 6, 12 y 24 semanas
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; RTV: ritonavir; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir;
EFV: efavirenz
En el caso de nias, nios y adolescentes, las situaciones de exposicin pueden

ser las siguientes: pinchazo accidental con agujas provenientes de personas VIH
positivas en su casa o agujas de origen desconocido en hospitales; accidentes
domiciliarios con objetos punzocortantes de persona VIH positivas (ej. rastrillo);
abuso sexual, contacto sexual consentido; exposicin a la leche materna proveniente
de nodriza VIH positiva; heridas por mordedura humana por pacientes VIH positivos
y trasplantes.
El riesgo de transmisin del VIH de exposicin no ocupacional, no perinatal, es
generalmente bajo y depende del tipo de exposicin, tipo de fluido y estado serolgico
de la fuente. Excepto por la exposicin perinatal, ningn estudio ha demostrado la
seguridad y eficacia de la utilizacin postexposicin de antirretrovirales para estos
casos. Hasta el momento, no hay reportes confirmados de adquisicin de VIH por
lesiones percutneas por aguja hallada en la comunidad.
! 77
El riesgo de transmisin de VIH por la leche materna est asociado con el
estadio de infeccin en la madre y duracin de la alimentacin con la leche materna.
Si la mujer adquiere el VIH despus del nacimiento, el riesgo de transmisin de VIH
por alimentacin con leche materna es del 29% (6-42%). En mujeres con infeccin
crnica, el riesgo de transmisin se estima entre 10 a 16%. El riesgo acumulativo de
transmisin si administra leche materna por 5, 11, 17 y 23 meses fue de 3.5%, 7%,
8.9% y 10.3%. El riesgo por episodio de administracin de leche materna a una sola
exposicin se estima en 0.001% a 0.004%. Hasta el momento no hay reportes de
transmisin de VIH a un lactante con una sola exposicin enteral a la leche de una
mujer con infeccin por el VIH.
La transmisin de VIH por mordeduras humanas se ha descrito, pero este tipo
de transmisin es muy raro, aun cuando la saliva est contaminada con la sangre de
quien mordi. En ausencia de sangre en saliva y sangre en el sitio de la mordida la
PPE no est indicada; sin embargo, si hay intercambio de sangre entre quien mordi y
a quien mordieron, debe de ser considerado el riesgo de transmisin de VIH y
considerar el inicio de PPE, ya que est indicada cuando hay exposicin significativa a
heridas profundas y sangrantes en personas con VIH.
Dado que el VIH puede ser transmitido por leche humana, an una sola
exposicin debe de considerarse un potencial riesgo de transmisin, aunque algunos
autores consideran que el PPE no se justifica.
Aunque puede considerarse iniciar la PPE en varias circunstancias, nicamente
se recomienda cuando hay exposicin de alto riesgo de personas conocidas con
infeccin por el VIH. El manejo del tratamiento profilctico ser similar al de las
personas adultas utilizando una terapia triple de dos anlogos de nuclesido y un
inhibidor de proteasa. La combinacin recomendada en nias y nios es
ZDV+LAM+LPV/r (NIVEL C) por la disponibilidad de presentaciones peditricas.
Manejo de la prevencin y atencin del VIH en migrantes
La migracin es uno de los fenmenos sociales ms complejos en el mundo,

debido a que est relacionado con diversos aspectos econmicos, polticos, sociales y
culturales. Mxico presenta una gran diversidad de poblacin en movimiento,
situndose como un pas receptor, de trnsito y de origen de migrantes. Por ello, es de
gran importancia nacional la suma de esfuerzos desde diferentes mbitos para
favorecer la salud de las personas que migran en busca de mejores condiciones de
vida.
La movilidad de las personas migrantes constituye en s misma un reto para la
vigilancia epidemiolgica y para la salud pblica, adems de que la poblacin
migrante es un grupo vulnerable en clara desventaja social y con mayores riesgos de
salud, entre ellos la infeccin por VIH. Esa vulnerabilidad no es inherente a las
personas migrantes, sino producto de las condiciones de desigualdad social del
proceso migratorio mismo.
Considerando que en la poblacin migrante hay personas que viven con VIH a
quienes se les ha otorgado el TAR durante su travesa, o bien que su condicin las
! 78
coloca en riesgo de sufrir violaciones, las intervenciones que se plantean son las
siguientes:
1. Atender de manera gil a las vctimas de violencia sexual, principalmente a
mujeres, nios y nias. Los servicios de salud reproductiva se brindarn
otorgando de manera expedita la profilaxis de VIH e ITS y prevencin de
embarazos con anticoncepcin de emergencia.
2. Servicios de atencin de VIH en forma temporal y otras ITS.
Vctimas de violencia sexual
Conviene tener en cuenta el momento en que se presenta la persona, antes o

despus de 72 horas, pues de eso dependen las acciones a realizar. A continuacin se
enuncian los lineamientos bsicos a seguir por el equipo de salud.
Tabla II-C. Lineamientos a seguir por el equipo de salud

al atender a vctimas de violencia sexual
Intervencin Observaciones
Intervencin psicolgica Apoyo psicolgico.
Consejera.
Se recomienda consultar la Gua de Salud Sexual y
Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de
Equidad y Gnero y Salud Reproductiva.
Historia clnica Evaluacin del riesgo.
Consentimiento informado.
Exploracin fsica Depender del estado emocional de la persona.
Evitar siempre causar mayor dao fsico o nuevas lesiones
durante la exploracin fsica.
Examen anal y/o vaginal.
La exploracin fsica puede realizarse en forma completa
despus de 72 horas si la persona est en mejores
condiciones.
Atencin de lesiones graves.
Toma de muestras de Sangre para la determinacin de VIH, sfilis.
laboratorio Secreciones vaginales y orales (si tiene menos de 24
horas) para cultivo de Chlamydia, gonorrea, vaginosis
bacteriana.
Prueba de embarazo (mujeres en edad frtil).
Muestra(s) de orina si se dispone de ella.
Tratamiento preventivo de Ver tabla II-D.
VIH y ITS
Tratamiento preventivo para Ver tabla 36.
embarazo
Asesora jurdica Canalizacin a los servicios correspondientes para denuncia
si lo desea la paciente.
En ningn caso se aplazar el inicio de la profilaxis postexposicin por no contar con pruebas serolgicas.
! 79
El tratamiento con agentes antirretrovirales en estas circunstancias disminuye
la tasa de transmisin de VIH entre 70 y 80%. Se desconoce la incidencia de la
transmisin de VIH despus de contacto sexual aislado con una persona seropositiva,
pero se estima que es de 1 a 2 casos por cada 1,000 despus de la penetracin vaginal,
y de 1 a 3 casos por cada 100 despus de la penetracin anal. El riesgo aumenta con
una etapa superior de la infeccin por VIH y una carga viral ms alta en el agresor y
con la presencia de un traumatismo genital o lceras genitales.
Tabla II-D. Manejo de enfermedades de transmisin sexual prevenibles
Enfermedad a
Manejo
prevenir
Hepatitis B Gamaglobulina hiperinmune especfica a razn de 0.065 ml/kg de peso va
intramuscular (si se dispone de ella).
Vacunacin inmediata contra hepatitis B (si previamente est vacunada/o
solo una dosis de refuerzo y, si no, un esquema completo).
Sin contraindicacin durante el embarazo.
Gonorrea y Ceftriaxona 250 mg IM, Azitromicina 1 gr dosis nica
Clamidia Alternativa:
En caso de estar embarazada:
Ceftriaxona 1 gr IM y Ciprofloxacina 500 mg en caso de alrgica o
contraindicacin a la Azitromicina.
Gardenella
Metronidazol 2 gr VO dosis nica.
vaginalis
Infeccin por Tenofovir/emtricitabina 300/ 200 mg 1 tableta VO c/12 h
VIH Si el riesgo es alto:
Tenofovir/ Emtricitabina 300/ 200 mg 1 tableta VO c/24 h + Lopinavir/
ritonavir 200/50 mg 2 tabletas VO c/12 h durante 28 das +
Si no se dispone del Lopinavir/ ritonavir y si no hay contraindicacin el
tercer componente podr ser sustituido por Efavirenz 600 mg 1
comprimido c/24 h.
Para el caso de las personas migrantes en quienes informen ser portadoras de

VIH o sida, debern ser manejadas una vez en territorio nacional. Debern ser
canalizadas al servicio de atencin ms cercano para personas que viven con VIH de
acuerdo con la ruta de trnsito en que se encuentren y de acuerdo con las
recomendaciones de manejo antirretroviral de la presente gua durante el tiempo en
que se encuentre en el pas.
! 80
Flujograma de atencin para personas vctimas de violencia sexual
! 81
!
ANEXO III
Abordaje de otras infecciones en personas con VIH
Tratamiento y profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IO)
A partir de la introduccin del TAR a mediados de los aos noventa, el riesgo relativo
de enfermedades asociadas a inmunocompromiso grave, tales como la infeccin por
citomegalovirus, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Mycobacterium avium
complex, etctera, ha disminuido hasta 10 veces en poblaciones con acceso a los
antirretrovirales.
El riesgo de desarrollar una IO es el resultado de la supresin viral duradera (<50
copias/ml) y la consecuente reconstitucin del sistema inmunolgico. La mayora de
las IO ocurren cuando el conteo de linfocitos CD4 es menor a 200 clulas/mm3. El
riesgo de desarrollarlas persiste en los primeros meses posteriores al inicio del
tratamiento antirretroviral y con frecuencia es inversamente proporcional al nadir del
conteo de clulas CD4.
Actualmente, la mayora de los casos de IO se presentan en personas que
desconocen ser VIH positivas, en personas que no responden virolgica o
inmunolgicamente al TAR, o en poblaciones vulnerables que no cuentan con acceso
regular a servicios de salud.
A pesar de que las IO han disminuido en Mxico y en toda Amrica Latina, an
son la principal causa de incapacidad, hospitalizacin y muerte en personas que viven
con VIH. Es imprescindible promover el diagnstico oportuno de las IO, as como
incrementar el conocimiento acerca de su prevencin, diagnstico y tratamiento entre
el personal mdico tratante, dentro y fuera de clnicas especializadas, as como
facilitar el inicio temprano y mantenimiento supervisado del TAR.
Por todo lo anterior, el uso de medicamentos para la profilaxis de una IO es
indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones. Desde 1995, se han
elaborado guas para la prevencin de las IO, las cuales se deben adaptar a la situacin
y condiciones de la poblacin donde se lleva a cabo la intervencin.
La tabla III-A indica estrategias teraputicas recomendadas para las IO activas
ms frecuentes. Las tablas III-B y III-C muestran las opciones farmacolgicas y dosis
utilizadas para la profilaxis primaria y secundaria de las principales IO.
82
!
!
Tabla III-A. Tratamiento de infecciones oportunistas activas

Enfermedad Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Recomendaciones
Neumona por Enfermedad moderada a severa: Enfermedad moderada a severa: Indicaciones para administrar de
Pneumocystis TMP/SMX: TMP 15 a 20 mg/kg y SMX 75 a Pentamidina* 4 mg/kg IV c/24 h esteroides: (AI)
jiroveci 100 mg/kg IV c/6 u 8 h (AI) puede cambiarse infundida en 60 min, (AI) se puede reducir Pa02 <70 mmHg al aire ambiente o
(PCP) a VO despus de la mejora clnica. Duracin la dosis a 3 mg/kg para reducir toxicidades. gradiente alveolo-arterial de 02>35
del tratamiento 21 das. (AII) (BI) mmHg
En nias/os > 2 meses Primaquina 15 a 30 mg VO c/24 h + Prednisona dosis: Comenzando en las
- TMP 3.75 a 5 mg/kg/dosis y SMX 19 a 25 Clindamicina 600 a 900 mg IV c/6 u 8 h o primeras 72 h del tratamiento para PCP.
mg/kg/dosis cada 6 h. (AI) Clindamicina 300 a 450 mg VO c/6 u 8 h. (AI)
Enfermedad leve a moderada: (AI) Da 1 a 5: 40 mg VO c/12 h
TMP 15 a 20 mg/kg y SMX 75 a 100 mg/kg Enfermedad leve a moderada: Da 6 a 10: 40 mg VO c/24 h
VO dividida en 3 dosis. (AI) Dapsona 100 mg VO c/24 h + TMP 15 Da 11 a 21: 20 mg VO c/24 h
TMP-SMX (160/800 mg) 2 tab c/8 h. (AI) mg/kg/da VO (3 dosis). (BI) En nias/os
Duracin del tratamiento 21 das. (AII) Primaquina 15 a 30 mg VO c/24 h + Prednisona del 1. al 5. da, 1
Clindamicina 300 a 450 mg c/6 u 8 h. (BI) mg/kg/dosis c/12 h; 0.5 mg/kg/dosis
Atovacuona* 750 mg VO c/12 h con c/12 h del da 6 al 10; y del da 11 al 21
alimentos. (BI) 0.5 mg/kg/dosis c/24 h. (AI)
Metilprednisolona puede ser
administrada al 75% de la dosis de
prednisona.
El beneficio de iniciar esteroides despus
de 72 h es incierto, pero se puede usar
en pacientes con enfermedad moderada
a severa. (BIII)
Antes del uso de primaquina se debe
realizar prueba para deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
(G6PD).
Candidiasis Candidiasis orofarngeas: Candidiasis orofarngeas: El tratamiento prolongado con azoles
(mucosas) Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 das) Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 das) puede promover el desarrollo de
Fluconazol 100 mg c/24 h VO. (AI) Nias/os: Itraconazol solucin oral 200 mg c/24 h resistencias.
6-12 mg/kg/dosis cada 24 h. (AI) VO. (BI) Se ha reportado alto ndice de recada de
Clotrimazol 10mg VO 5 veces al da. (BII) Posaconazol solucin oral 400 mg c/12 h 1 candidiasis esofgica con equinocandina
Nistatina en suspensin 4-6 ml c/6 h o 1-2 tab da y posteriormente 400 mg c/24 h. (BI) ms que con fluconazol.
c/6 h. (BII)
83
!
!

Candidiasis Miconazol 1 tab mucoadhesiva c/24 h VO. Candidiasis esofgica:
(mucosas) (BII) Tiempo de tratamiento 14 a 21 das
Candidiasis esofgica: Voriconazol 200 mg c/12 h VO o IV. (BI)
Tiempo de tratamiento 14 a 21 das Posaconazol 400 mg c/12 h VO (BI)
Fluconazol 100 mg c/24 h (hasta 400 mg) VO o Caspofungina 50 mg c/24 h IV. (BI) En
IV. (AI) Nias/os: 6 a 12 mg/kg/dosis cada 24 nios de 3 meses a 17 aos: 70 mg/m2SC
h por 3 semanas. (AI) dosis inicial y continuar con 50 mg/m2SC
Itraconazol solucin oral 200 mg c/24 h VO. al da (max 70 mg/da). (BI)
(AII) Nias/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h por 3 Micafungina 150 mg c/24 h IV. (BI)
semanas. (AII) Anidulafungina 100 mg IV DU
Candidiasis vulvovaginal: posteriormente 50 mg c/24 h IV. (BI) En
Fluconazol 150 mg DU VO. (AII) nios/as de 2 a 17 aos, dosis inicial de 3
Azoles tpicos (clotrimazol, butoconazol, mg/kg/da y continuar a 1.5 mg/kg/da.
miconazol, tioconazol) 3 a 7 das. (AII) (BI)
Candidiasis orofarngea, esofgica refractaria a Anfotericina B deoxycolato 0.6 mg/kg
fluconazol: c/24 h IV. (BI)
Itraconazol solucin oral >200 mg c/24 h VO. Candidiasis vulvovaginal no complicada:
(AII) Nios: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h (mx. Itraconazol solucin oral 200 mg c/24 h
200 a 400 mg/da) VO. (AII) VO por 3 a 7 das. (BII)
Posaconazol solucin oral 400 mg c/12 h VO. Candidiasis orofarngea, esofgica
(AII) refractaria a fluconazol:
Candidiasis vulvovaginal recurrente o severo Anfotericina B deoxicolato 0.3 mg/kg c/24
Fluconazol 150 mg c/72 h por 3 dosis. (AII) h IV. (BII) En nios la dosis 0.3 a 0.7
Antifngicos tpicos >7 das. (AII) mg/kg/da IV. (BII)
Anfotericina lipdica 3 a 5 mg/kg c/24 h
IV. (BII)
Anidulafungina 100 mg VI DU y
posteriormente 50 mg c/24 h IV. (BII)
Caspofungina 50 mg c/24 h IV. (CII)
Micafungina 150 mg c/24 h IV. (CII)
Voriconazol 200 mg c/12 h IV o VO.
(CIII)
84
!
!

Criptosporidiosis Iniciar TAR para recuperacin inmune Paramomicina* 500 mg (25-35 mg/kg) Uso de agentes antimotilidad tales como
sostenida. (AII) c/6 h durante 4 semanas y 500 mg c/12 h loperamida o tintura de opio puede
Tratamiento sintomtico para diarrea. (AIII) durante 4 semanas ms. aliviar los sntomas. (BIII)
Rehidratacin agresiva VO o IV y remplazo de la
prdida de electrolitos. (AIII)
Nitazoxanida 500 a 1,000 mg VO c/12 h con
alimentos por 14 das. (CIII)
Nias/os: Duracin 3-14 das. (BII)
1-3 aos: 100 mg cada 12 h con los alimentos
4-11 aos: 200 mg cada 12 h con los alimentos
Mayores de 12 aos: 500 mg cada 12 h con los
alimentos
Isosporidiasis TMP/SXZ 160/800 mg VO/IV c/6 h durante Tratamiento farmacolgico durante 7-10 Uso de agentes antimotilidad tales como
10 das y continuar 160/800 mg c/12 h durante das para cualquiera de las opciones: loperamida o tintura de opio puede
10 a 14 das. (AI) - Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h (BII) aliviar los sntomas. (BIII)
Nias/os: - o Roxitromicina 2.5 mg/kg de peso c/12 h
TMP/SXZ 5 mg/kg/da c/12 h por 10 das. (CII)
(AI) - o Nitazoxanida 500 mg VO c/12 h (CII)
Iniciar TAR para recuperacin inmune Nias/os:
sostenida. (AII) Ciprofloxacino es 10-20 mg/kg/da c/12 h
Tratamiento sintomtico para diarrea. (AIII) por 7 das
Rehidratacin agresiva VO o IV y remplazo de la Nitazoxanida:
prdida de electrolitos. (AIII) 1-3 aos: 100 mg c/12 h con los alimentos
4-11 aos: 200 mg c/12 h con los
alimentos
Mayores de 12 aos: 500 mg c/12 h con
los alimentos. (BII)
Infecciones por Enfermedad diseminada moderada a grave: Enfermedad diseminada moderada a Los niveles sricos de itraconazol deben
Histoplasma Tx induccin: durante 2 semanas o hasta que severa: ser monitorizados para asegurar la
capsulatum haya mejora clnica, Anfotericina B liposomal 3 Tx induccin: (2 semanas o hasta la adecuada absorcin. (AIII)
mg/kg c/24 h IV. (AI) mejora clnica) Anfotericina B deoxicolato
Tx mantenimiento: Itraconazol 200 mg VO c/8 0.7 mg/kg c/24 h IV. (BI)
h por 3 das y despus c/12 h. (AII) Anfotericina B complejo lipdico 5 mg/kg
IV c/24 h. (CIII)
85
!
!

Infecciones por En nias/os: Tx mantenimiento: Itraconazol 200 mg VO
Histoplasma Itraconazol 2 a 5 mg/kg/dosis 3 veces al da los c/8 h por 3 das y despus c/12 h. (AII)
capsulatum primeros 3 das, despus 2 a 5 mg/kg por dosis
cada 12 h por 12 meses. (AII)
Enfermedad diseminada leve:
Tx induccin y mantenimiento: Itraconazol 200
mg c/8 h VO por 3 das y luego 200 mg c/12 h
VO. (AII) Duracin del tratamiento: 12 meses.
En nias/os:
Itraconazol 2-5 mg/kg/dosis 3 veces al da los
primeros 3 das, despus 2-5 mg/kg por dosis
cada 12 h por 12 meses. (AII)
Tratamiento para Meningitis:
Tx induccin: (4 a 6 semanas) Anfotericina
liposomal 5 mg/kg/da. (AII)
Tx de mantenimiento: Itraconazol 200 mg c/12
h por 1 ao y hasta la resolucin de hallazgos
anormales de LCR. (AII)
Enfermedad ! Por lo menos 2 frmacos como tratamiento El tratamiento alternativo debe ser Se recomienda realizar pruebas de
diseminada por inicial: Claritromicina 500 mg VO c/12 h. (AI) considerado cuando las interacciones sensibilidad a claritromicina y
MAC (Complejo + Etambutol 15 mg/kg VO c/24 h. (AI) farmacolgicas o la intolerancia Azitromicina. (BIII)
Mycobacterium Nias/os: contraindican el uso de claritromicina En personas vrgenes a TAR se inicia 2
avium) Claritromicina 7.5 a 15 mg/kg/dosis c/12 h Azitromicina 500 a 600 mg + etambutol 15 semanas despus de iniciado el Tx para
(mx 500 mg/dosis) mg/kg VO c/24 h. (AII) MAC, para disminuir la cantidad de
Etambutol 15 a 25 mg/kg/dosis una vez al da Dosis peditrica: 10 a 12 mg/kg/da una tabletas, interacciones y la posibilidad de
(mx 2.5 g/da). (AI) vez al da (mx. 500 mg/dosis). (AII) SIRI. (CIII)
Considerar adicionar una 3a o 4a droga si el De existir disponibilidad, rifabutina* 300 Los AINE pueden ser usados en
paciente tiene inmunosupresin severa (CD4 mg VO c/24 h (la dosis debe ser ajustada pacientes con sntomas de SIRI
<50 clulas/mm3) alta carga de micobacterias basada en la interaccin farmacolgica) moderado a grave. (CIII)
(>2 UFC ml o sangre) o en ausencia de TAR puede utilizarse tambin para reforzar el Si los sntomas de SIRI persisten utilizar
efectivo. (CIII) esquema recomendado convencionalmente. un curso corto de esteroides sistmicos
Amikacina 10 a 15 mg/kg c/24 h IV (CI) durante 4 a 8 semanas, el equivalente 20
Estreptomicina 1 gramo c/24 h IV o IM a 40 mg de prednisona. (CIII)
Ciprofloxacina 500 a 750 mg c/12 h VO
86
!
!

Levofloxacina 500 mg c/24 h VO
Moxifloxacino 400 mg c/24 h VO
Meningitis Anfotericina B (deoxicolato o liposomal) a dosis Anfotericina B deoxicolato 0.7 mg/kg IV La adicin de Fluocitosina* a la
criptococcica establecidas + Fluconazol 400 mg VO c/24 h c/24 h + Fluocitosina* 100 mg/kg VO c/24 anfotericina B ha sido asociada con
durante 2 semanas o hasta tener resultado de h dividida en 4 dosis durante 2 semanas. esterilizacin ms rpida de LCR y
cultivo negativo para LCR. (BII) (AI) disminucin del riesgo de recada
Anfotericina B 0.7 mg/kg c/24 h IV durante 2 Anfotericina B (lipidica) 4 a 6 mg/kg IV subsecuente.
semanas o hasta tener resultado de cultivo c/24 h (pacientes con disfuncin renal) + Monitorear los niveles sricos de
negativo para LCR. (BII) Floucitosina 100 mg/kg c/24 h en 4 dosis Fluocitosina*, la dosis pico despus de 2
Continuar tratamiento con fluconazol 200 a 400 por lo menos 2 semanas. (AIII) h no debe exceder 75 ug/ml.
mg VO c/12 h durante 2 meses y valorar Fluconazol 400 a 800 mg c/24 h VO o IV La dosis debe ajustarse en falla renal.
suspensin o profilaxis secundaria. + fluocitocina 100 mg/kg c/24 h VO La presin de apertura deber ser
En nios/as: dividido en 4 dosis por 4 a 6 semanas (CII) siempre medida cuando se realiza PL.
Anfotericina B deoxicolato 1 a 1.5 mg/kg/dosis para personas que no toleran o no (AII)
sola o en combinacin con fluconazol 12 responden a la anfotericina B. Repetidas PL o derivacin del LCR son
mg/kg/da el da 1 y luego 10 a 12 mg/kg/da esenciales para el manejo efectivo del
por 2 semanas. incremento de presin intracraneal.
Consolidacin con Itraconazol 5 a 10 (BIII)
mg/kg/da por al menos 8 semanas. (BI)
Sfilis Sfilis primaria, secundaria o latente temprana: Sfilis primaria, secundaria o latente La eficacia del tratamiento alternativo a
Treponema pallidum Penicilina benzatnica 2.4 millones UI IM 1 temprana: la penicilina no ha sido evaluada en
dosis. (AII) En nias/os la dosis es de 50,000 Alrgicos a penicilina personas con VIH. Deber ser usado
UI/kg/da (mx. 2.4 millones). (AII) - Doxiciclina 100 mg c/12 h VO por 14 solamente con monitoreo clnico y
Sfilis latente tarda (>1 ao o duracin das. (BIII) serolgico estrecho. (BIII)
desconocida, en quienes la examinacin de - Ceftriaxona 1 gr c/24 h IM o IV por 8 a La combinacin de penicilina procanica
LCR ha excluido neurosfilis) 10 das. (BIII) y probenecid no es recomendada en
Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM - Azitromicina 2 g DU VO. (CII) personas con antecedente de alergia a las
semanalmente 3 dosis. (AIII) En nios la dosis Sfilis latente (sin involucro de SNC) sulfas. (DIII)
es de 50,000 UI/kg/da (mx. 2.4 millones). Alrgicos a penicilina: Doxiciclina 100 mg La reaccin de Jarisch-Herxheimer es
(AIII) c/12 h VO por 28 das. (BIII) una reaccin aguda febril con cefalea y
Neurosfilis (incluyendo sfilis tica y ocular) mialgias, que ocurre dentro de las
Penicilina G cristalina (acuosa) 18 a 24 millones Neurosfilis primeras 24 h del inicio de tratamiento
UI c/24 h administrada 3 a 4 millones UI c/4 h Penicilina procanica 2.4 millones UI c/24 de sfilis.
IV o en infusin continua por 10 a 14 das (AII) h IM + probenecid 500 mg c/6 h VO por
87
!
!

Sfilis + Penicilina benzatnica 2.4 millones UI IM 10 a 14 das (BII) + penicilina benzatnica
Treponema pallidum semanalmente por 3 dosis despus de terminar 2.4 millones UI IM semanalmente 3 dosis
el tratamiento IV. (CIII) despus de terminar el esquema anterior.
En nios: penicilina sdica cristalina 200,000 a (CIII)
300,000 UI/kg/da IV administrando 50 mil Alrgicos a penicilina: Desensibilizacin a
UI/kg c/4 a 6 h (mx. 18-24 millones de penicilina es lo indicado. Si no es posible:
unidades por da) por 10-14 das. (AII) Ceftriaxona 2 g c/24 h IV o IM por 10 a 14
En nios con sfilis congnita: das. (CIII)
Penicilina G sdica cristalina 100,000-150,000
UI/k/da, IV administrando 50 000 UI/k/dosis
c/12hrs por 7 das y continuar cada 8hrs por 10
das
Si el diagnstico se hace despus del mes de
vida: penicilina sdica cristalina 200,000-
300,000 UI/kg da, administrando 50,000
UI/kg/dosis c/ 4 a 6 h por 10 das. (AIII)
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en Mxico.
Desensibilizacin a penicilina por va oral: Este procedimiento requiere la hospitalizacin del individuo en una unidad de cuidados intensivos con y estricta supervisin mdica, previo consentimiento firmado por la persona o la familia. Los
bloqueadores b adrenrgicos debern ser descontinuados, incluyendo las gotas oftlmicas. La dosis inicial es de 1x10.000 de la dosis recomendada. La dosis es entonces duplicada cada 15 minutos, hasta que la dosis teraputica sea
alcanzada, generalmente esto se consigue en 4-5 horas. Si se producen sntomas, la administracin es disminuida o detenida y la persona debe ser tratada adecuadamente. La reaccin leve ms frecuente con el protocolo de desensibilizacin
es el rash pruriginoso (hasta 30% de los casos). ste puede presentarse durante y despus del procedimiento. Usualmente desaparece con el progreso de la desensibilizacin, pero puede requerir tratamiento sintomtico. (CII)
Desensibilizacin a sulfas: Este protocolo se puede realizar en uno de dos esquemas propuestos, para 3 o 9 das (ofrecen un potencial de respuesta de 77 a 84%, respectivamente). (BIII)
Esquema de 3 das. Se indica TMP/SXZ en suspensin, y administran dosis crecientes de acuerdo con la secuencia indicada ms adelante: (BIII) Da 1. TMP/SMX. 1) horario 9 a.m. dosis 0.8/4 mg; 2) 11 a.m., 1.6/8 mg; 3) 1 p.m., 4/20
mg; y 4) 5 p.m., 8/40 mg; Da 2. TMP/SMX. 1) Horario 9 a.m. dosis 16/80 mg; 2) 3 p.m., 32/160 mg; y 3) 9 p.m., 40/200 mg; Da 3. TMP/SMX. 1) horario matutino, dosis 80/400 mg.
Para todos los tipos de la sulfa, la desensibilizacin est contraindicada en reacciones severas como Sndrome de Stevens Johnson, agranulocitosis o alveolitis fibrosante. (EIII)
No se recomienda la premedicacin con corticosteroides o antihistamnicos para los procedimientos de desensibilizacin la premedicacin, porque estas drogas no han demostrado efectividad para suprimir la respuesta anafilctica y
podran enmascarar manifestaciones alrgicas leves. (DIII)
88
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Tabla III-B. Tratamiento de infecciones oportunistas activas

Enfermedad Indicaciones Recomendada Alternativas Comentarios
Neumona por Iniciar profilaxis: TMP/ SMX 160/800 mg c/24 TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces Suspender profilaxis con:
Pneumocystis CD4 <200 h VO (AI) u 80/400 mg c/24 por semana VO (BI) o CD4 >200 clulas/mm3 por 3meses
jiroveci (PCP) clulas/mm3(AI) h. (AI) Dapsona 100 mg VO c/24 h o 50 en respuesta a TAR confirmada en
o CD4 <14% (BII) Nias/os mg VO c/12 h (BI) o cuando menos dos determinaciones
o con Candidiasis oral TMP/SMX: 2.5 a 5 Dapsona 50 mg VO /24 h + consecutivas. (AI)
(AII) mg/kg/dosis c/12 h 3 das por pirimetamina 50 mg VO c/sem + En nias/os que tengan >6 meses en
o enfermedad definitoria semana en das consecutivos o leucovorn 25 mg VO c/sem TAR y 1 a 6 aos con CD4 15% o
de sida (BII) en das alternos. (AI) (BII) o CD4 >500 clulas/mm3. Nios
CD4 200 pero 250 Pentamidina* aerosolizada 300 mayores de 6 aos, CD4 >15% o CD4
clulas/mm3 si la mg nebulizada cada mes (BI) o >200 clulas/mm3.
monitorizacin de CD4 Atovacuona* 1,500 mg VO c/24 Estas cifras de CD4 deben de
entre 1 a 3 meses no es h (BI) o mantenerse al menos 3 meses
posible. (BII) Atovacuona* 1,500 mg VO + consecutivos.
En nias/os pirimetamina 25 mg + leucovorn En nias/os menores de un ao, no
>6 sem a <12 meses, 10 mg VO c/24 h. (CIII) suspender. (BII)
iniciar a todos En nios la dosis de dapsona en Reiniciar profilaxis si CD4 200
independientemente de su mayores de 1 mes: 2 mg/kg/da clulas/mm3. (AIII)
condicin inmunolgica. (mx. 100 mg da). En nias/os reiniciar si en las
1 a 6 aos con CD4 <500 evaluaciones de c/3 meses hay
o <15% 6-12 aos con indicacin de acuerdo con la cifra o
CD4 <200 clulas o porcentaje de CD4. (BIII)
<15%. (AII)
Toxoplasmosis Iniciar profilaxis: TMP/SXZ 160/800 mg c/24 h TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces Suspender el tratamiento con:
Personas con IgG vs VO. (AII) por semana VO (BIII) o CD4 >200 clulas/mm3 durante 3
Toxoplasma positivo con Nias/os: TMP/SXZ 80/400 mg c/24 h VO meses en respuesta a TAR
CD4 <100 clulas/mm3. TMP/SMX 150 mg/m2SC/da (BIII) o confirmada en cuando menos dos
(AII) VO. (AII) Dapsona 50 mg VO c/24 h + determinaciones consecutivas. (AI)
Persona seronegativa pirimetamina 50 mg VO c/sem + Nias/os:
recibiendo profilaxis para leucovorn* 25 mg VO c/sem Ms de 6 meses en TAR y 1 a 6 aos
PCP no activa vs. (BI) con CD4 >15% por 3 meses
toxoplasma se deber Dapsona 200 mg + pirimetamina consecutivos.
realizar de nuevo serologa 75 mg + leucovorn 25 mg VO En mayores de 6 aos, CD4 >200
si CD4 100 c/sem. (BI) por 3 meses consecutivos. (BIII)
clulas/mm3. (CIII)
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Toxoplasmosis La profilaxis deber ser Atovacuona* 1,500 mg + Reiniciar profilaxis si CD4 100
iniciada si la pirimetamina 25 mg + clulas/mm3. (AIII)
seroconversin ocurre. leucovorn* 10 mg VO c/24 h.
(AII) (CIII)
Nias/os: Nias/os:
IgG e inmunosupresin Dapsona >1 mes: 2 mg/kg/da
grave: (mx 100 mg da). (BI)
< de 6 aos, CD4 <15% >
6 aos CD4 <100
clulas/mm3. (AIII)
Tuberculosis Pruebas diagnsticas de TB Isoniazida 300 mg VO c/24 h Rifampicina 600 mg VO c/24 h Alta incidencia de interacciones
latente PPD >5 mm de (AII) o por 4 meses (BIII) o farmacolgicas y hepatotoxicidad con
induracin, sin evidencia Isoniazida 900 mg VO 2 veces Rifabutina* 300 mg VO c/24 h esquema de rifampicina y
de TB activa, no por semana por 9 meses (BIII) ajustada con base en TAR pirazinamida, por lo cual no se
antecedente de tx previo Ambos con pridoxina 50 mg VO concomitante por 4 meses. (BIII) recomienda1.
para TB activa o latente. c/24 h. (BIII) Nias/os: La dosificacin de isoniazida de 900
(AI) Nias/os Rifampicina 10 a 20 mg/kg/dosis mg VO dos veces por semana no debe
Prueba negativa pero Isonicida 10-15 mg/kg/dosis (mx. 600 mg) por 4 a 6 meses. considerarse en individuos con CD4
contacto cercano con una (mx. 300 mg/da) c/24 h por 9 (BII) totales inferiores a 100 clulas/mm3.
persona con TB pulmonar meses (AII) + Piridoxina 1-2
y sin evidencia de TB mg/kg/dosis (mx. 25 a 50 mg).
activa. (AII) (BIII)
En pacientes expuestos a TB
multidrogorresistente la
seleccin del tratamiento se debe
consultar con un experto. (AII)
Complejo CD4 <50 clulas/mm3 Azitromicina 1,200 mg VO (AI) Rifabutina* 300 mg VO c/24 h Suspender profilaxis con:
Micobacterium despus de excluir Claritromicina 500 mg c/12 h (BI) dosis ajustada con base a CD4 >100 clulas/mm3por 3 meses
avium (MAC) infeccin activa por MAC. VO (AI) o TAR concomitante, excluir TB en respuesta al TAR (AI)
enfermedad (AI) Azitromicina 600 mg VO 2 veces activa antes de iniciar rifabutina. Reiniciar profilaxis si:
diseminada por semana. (BIII) CD4 <50 clulas/mm3(AIII)
Nias/os Nias/os
Azitromicina 5 mg/kg dosis Descontinuar cuando cumplan todo lo
90
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c/24 h (mx 250 mg) o siguiente:
Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis - 6 meses de TAR y 12 meses de
c/12 h + etambutol 15 a 25 tratamiento con el rgimen elegido
mg/kg/dosis c/24 h (AI) asintomticos y
- De 2 a 6 aos que tengan CD4
mayor a 200 por >6 meses
consecutivos (AII)
- Mayores de 6 aos con CD4 >100
por >6 meses consecutivos. (AI)
Virus Prevencin preexposicin: Prevencin preexposicin: Contactos cercanos de pacientes No se recomienda la prueba serolgica
varicela- zoster CD4 >200 clulas/mm3, Vacunacin (Varivax) 2 dosis con VIH debern ser vacunados de rutina para VVZ en personas
(VVZ) en personas no vacunadas (0.5 ml) SC administradas c/3 para prevenir transmisin adultas con VIH.
o sin historia de infeccin meses. (CIII) potencial de VVZ. (BIII) Consultar captulo de vacunacin.
previa por varicela o Si la vacunacin produce Tratamiento alternativo
herpes zoster o enfermedad, el tratamiento con postexposicin:
Seronegativos a VVZ. aciclovir est recomendado. Vacuna de varicela (Varivax) 0.5
(CIII) (AIII) ml SC por 2 dosis, c/3 meses si
Postexposicin Postexposicin: CD4 >200 clulas/mm3 (CIII) o
Contacto cercano con una Inmunoglobulina vs varicela Aciclovir preventivo 800 mg VO
persona con infeccin zoster (VariZIG) 125 IU por 10 5 veces al da por 5 das (CIII)
activa por varicela o kg (mximo 625 IU) IM Nias/os:
herpes Zoster Administrarla dentro de las 96 h Aciclovir 20 mg/kg/dosis VO c/6 h
Para personas susceptibles despus de la exposicin a por 7 das iniciando 7 a 10 das
sin vacunacin previa o personas con infeccin activa. postexposicin. (CIII)
seronegativas a VVZ. (AIII)
(AIII)
Malaria Viajeros a zonas endmicas Doxiciclina 100 mg c/24 h VO Cloroquina 500 mg DU cada
(AIII) iniciar 2 das antes de viajar, semana, iniciarla 2 semanas
durante toda la estancia en la previas a viajar, c/semana
zona y 4 das despus de durante la estancia en la zona y 4
abandonarla. semanas despus de abandonarla
Nias/os (AIII)
Doxicilina, con <45 kg 2.2 Atovacuona/proguanil 100 mg
mg/kg/dosis (AIII) c/24 h VO iniciar 2 das antes de
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Malaria Mefloquina 250 mg DU viajar a la zona endmica, tomarlo
c/semana, iniciar 2 semanas diariamente mientras se est en la
previas a viajar y c/semana zona y 7 das posterior a
durante estancia en la zona y 4 abandonarla (an no disponible
semanas posterior a abandonarla. en Mxico).
Primaquina 300 mg c/24 h VO
durante 14 das posterior a
abandonar una zona endmica.
Profilaxis recomendadas en zonas endmicas
Coccidioides Prueba serolgica Fluconazol 400 mg VO c/24 h Itraconazol 200 mg c/24 h (CIII) Baja California, Chihuahua, Coahuila,
immitis positiva IgM o IgG y (CIII) Sinaloa, Sonora y Nuevo Len.
CD4 <250 clulas/mm3. Itraconazol 20 mg VO c/12 h Arizona y California en EUA.
(CIII) (CIII) Suspender profilaxis si CD4 >200
Nias/os clulas/mm3 >6meses (CIII)
En general no se Reiniciar profilaxis si: CD4 <200
recomienda profilaxis. clulas/mm3 (CIII)
(BIII) En nias/os reiniciar con cuenta de
CD4 <100 clulas/mm3.
Infeccin por Riesgo ocupacional y/o Itraconazol 200 mg c/24 h VO Se consideran endmicas reas en
Histoplasma vivir en rea (CI) donde existen cavernas o hmedas-
capsulatum hiperendmica tropicales (ej. Guerrero, Tabasco,
(>10casos/100 pacientes/ Chiapas, Quintana Roo, Yucatn).
ao) con CD4 <150 Suspender profilaxis con: CD4 >200
clulas/mm3 (CI) clulas/mm3 por ms de 3 meses
No se recomienda el uso como respuesta a TAR. (CIII)
rutinario de profilaxis Reiniciar profilaxis en personas con
primaria. (BIII) alto riesgo de adquirir histoplamosis.
CD4 <200 clulas/mm3 (CIII)
Las profilaxis primarias para candida, citomegalovirus, criptococo o herpes no se recomiendan en la actualidad.
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en Mxico. 1Para mayor informacin de tuberculosis, refirase al captulo de coinfeccin VIH/TB.
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Tabla III-C. Tratamiento de infecciones oportunistas activas

Recomendadas como estndar
Enfermedad Indicaciones Medicamento Alternativa Comentarios
Pneumocystis Antecedente de TMP/SMX 160/800 mg c/24 h (AII) TMP/SMX 160/800 mg VO Suspender profilaxis:
jiroveci neumona TMP/SMX 80/400 mg c/24 h (AI) c/12 h (BI) CD4 200 clulas/mm3 por 3
(PCP) atpica o Nios: TMP/SMZ 2.5 a 5 mg/kg/dosis Dapsona 50 mg VO c/12 h o 100 meses en respuesta a TAR (BII)
intersticial c/12 h, 3 das consecutivos por semana mg c/24 h VO (BII) Si PCP es diagnosticada con CD4
confirmada o (AI) Dapsona 50 mg VO c/24 h + 200 clulas/mm3 la profilaxis deber
con sospecha de pirimetamina 50 mg VO por ser continuada de por vida, o bien
P. jirovecci semana + leucovorn 25 mg VO hasta que exista recuperacin inmune
por semana (BI) sostenida en individuos con TAR y
Dapsona 200 mg VO + por lo menos 2 CV de VIH
pirimetamina 75 mg VO + indetectables (CIII)
leucovorn 25 mg VO por semana Nias/os
(BI) o Los criterios para suspender son igual
Pentamidina* aerosolizado 300 que en la profilaxis primaria (BII)
mg c/mes va nebulizador Reiniciar profilaxis:
Respirgard II (BI) CD4 <200 clulas/mm3 (AIII) o
Atovacuona* 1,500 mg VO c/24 PCP recurrente con CD4 >200
h (BI) Atovacuona* 1,500 mg + clulas/mm3 (CIII)
pirimetamina 25 mg + leucovorn
10 mg VO c/24 h (CIII)
Nios: >1 mes, dapsona 2
mg/kg/da o 4
mg/kg/semana (BII)
Bartonella Angiomatosis Eritromicina 500 mg VO c/6 h (AII) o Suspender profilaxis:

henselae y bacilar, peliosis Doxiciclina 100 mg VO c/12 h (AII) Si cumple con todos los siguientes
heptica, Indicada en pacientes con recada o criterios. (CIII)
bacteriemia, reinfeccin hasta que los CD4 >200 - Recibir 3 a 4 meses de tratamiento
osteomielitis clulas/mm3 (AIII) - CD4 >200cel/uL por >6 meses
- Disminucin de los ttulos serolgicos
de Ac vs Bartonella por lo menos 4
veces. (CIII)
Reinicio de profilaxis: No recomendada
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Toxoplasma Antecedente de Pirimetamina 25 a 50 mg VO c/24 h + Clindamicina 600 mg VO c/8 h + Suspender profilaxis:
gondii masa ocupativa, sulfadiazina 2,000 mg a 4,000 mg VO pirimetamina 25 a 50 mg VO xito completo con terapia inicial,
enfermedad c/24 h (dividida en 2 o 4 dosis) + c/24 h + leucovorn 10 a 25 mg asintomtico de signos de encefalitis y
ocular, leucovorn* 10 a 25 mg VO c/24 h. (AI) VO c/24 h (BI) (se deber dar CD4 >200cel/uL por >6 meses en
meningitis o Nias/os, se usan las siguientes dosis: tratamiento adicional para respuesta a TAR (BI)
encefalitis - Pirimetamina: 1 mg/kg/dosis cada 24 prevenir PCP (AII) o Nios
confirmada o h (mx. 25 mg). Atovacuona* 75 mg VO c/6 a 12 Suspender cuando cumplan todos los
con sospecha de - Sulfadiazina 42.5 a 60 mg/kg/dosis. h + pirimetamina 25 mg VO + siguientes criterios:
Toxoplasma dos veces al da (mx. 2 a 4 gs por da. leucovorn* 10 mg VO c/24 h o - 6 meses con TAR >asintomticos
- Leucovorin es de 5 mg cada 3 das. sulfadiacina* 2,000 a 4,000 mg - CD4 >15% en nios de 1 a 6 aos o
(AI) VO c/24 h (BII) >200 clulas en nios mayores de 6
Dapsona 50 mg c/24 h + aos por > 6 meses consecutivos
Pirimetamina 50 mg 1 vez/sem (BI)
VO + Leucovorn* (cido folnico) Reiniciar profilaxis:
25 mg 1 vez/sem VO (BII) CD4 <200cel/uL (AIII)
Nias/os: Nias/os
Se recomienda clindamicina 7 a Reiniciar con CD4 <15% en 1-6 aos
10 mg/kg/dosis c/8 h (BII) o
<200 clulas en mayores de 6 aos
(BII)
Complejo Enfermedad Claritromicina 500 mg VO c/12 h (AI) Suspender profilaxis:
Micobacterium diseminada por + Etambutol 15 mg/kg VO c/24 h (AI) Si cumple con todos los siguientes
avium (MAC) complejo Nias/os: criterios (BII):
Micobacterium Claritomicina 7.5 mg/kg/dosis c/12 h + - Completar 12 meses de
avium (MAC) etambutol 15-25 mg/kg/dosis c/24 h tratamiento sin signos ni sntomas
(AI) de MAC
Duracin: toda la vida (AII) excepto en - CD4 >100 clulas/mm3 por >6
pacientes con recuperacin inmune meses en respuesta a TAR
sostenida por TAR. (BII) Nias/os:
Si cumple con todos los siguientes
criterios:
- Ms de 6 meses en TAR
- Ms de 12 meses en tratamiento
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para MAC
Complejo - Sin signos ni sntomas de MAC
Micobacterium - CD4 >200 clulas/mm3 en nios
avium (MAC) de 2 a 6 aos por 6 meses
consecutivos
- CD4 >100 clulas/mm3 en
mayores de 6 aos por 6 meses
consecutivos (BII)
Reiniciar profilaxis:
CD4 <100 clulas/mm3. (AIII)
Candida albicans Candidiasis en El tratamiento supresor no se Suspender profilaxis:

mucosas recomienda usualmente, a menos de que CD4 >200 clulas/mm3 (CIII)
(orofarngea, el paciente presente recurrencias Nias/os:
esofgica, frecuentes o graves (DIII). Si se decide Categora inmunolgica 1 a 2. (CIII)
vulvovaginal) iniciar profilaxis: Reinicio de profilaxis:
Candidiasis orofarngea: No recomendado.
Fluconazol 100 mg VO c/24 h BI. El uso crnico de azoles puede
Nias/os: 3 a 6 mg/kg/dosis c/ 24 h promover resistencia.
(BI)
Itraconazol solucin oral 200 mg VO
c/24 h (CI). Nias/os: 2.5
mg/kg/dosis c/12 h (CI)
Candidiasis esofgica:
Fluconazol 100 a 200 mg VO c/24 h
(BI). Nias/os: 3 a 6 mg/kg/dosis cada
24 h (BI)
Posaconazol 400 mg VO c/12 h (BII)
Candidiasis vulvovaginal:
Fluconazol 150 mg VO c/semana. (CII)
Azoles tpicos diario. (CII)
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Cryptococcus Meningitis Fluconazol 200 mg VO c/24 h (AI) de Itraconazol 200 mg VO c/24 h de Suspender profilaxis:
neoformans criptoccica por vida o hasta que CD4 >200 por vida, a menos que haya Si cumple con todos los siguientes
clulas/mm3 por >6 meses como reconstitucin inmune como criterios (BIII)
resultado de TAR. (BII) resultado de TAR, para pacientes - Completar tratamiento inicial
Nias/os intolerantes o quienes fallan a - Asintomtico
Fluconazol 6 mg/kg/dosis c/24 h (AI) fluconazol (BI) - CD4 >200 clulas/mm3 por >6
Nias/os meses en respuesta a TAR
Itraconazol 5 mg/kg/dosis c/24 h - Cultivo de LCR y Antgeno de
(BI) Criptococo negativo antes de
suspender tratamiento (CIII)
- En nias/os: se suspende si son
mayores de 6 aos, asintomticos
por ms de 12 meses y con CD4
>100 clulas/mm3 con carga
indetectable por ms de 3 meses.
(CIII)
CD4 <200 clulas/mm3 (AIII)
Nias/os: CD4 <100 clulas/mm3
(AIII)
Citomegalovirus Enfermedad por Retinitis por CMV: Retinitis por CMV: Suspender profilaxis:
citomegalovirus Valganciclovir 900 mg VO c/24 h (AI) Ganciclovir 5 mg/kg IV 5 a 7 CD4 >100 clulas/mm3 por 3-6
(retinitis, Implante de Ganciclovir, puede ser veces por semana (AI) o meses en respuesta al TAR (BII)
esofagitis, colitis, remplazado cada 6 a 8 meses, se Foscarnet* 90-120 mg/kg IV El tratamiento deber ser
neumonitis, mantienen los CD4 <100 clulas/mm3 c/24 h (AI) descontinuado solamente despus de
enfermedad + valganciclovir 900 mg VO c/24 h Cidofovir* 5 mg/kg IV c/semana, consultar a un oftalmlogo, tomando
neurolgica) hasta la recuperacin inmune (BIII) hidratacin previa con solucin en cuenta la magnitud y duracin del
Nias/os: salina + probenecid 2g VO 3 h incremento de los CD4, localizacin
Ganciclovir 5 mg/kg/dosis c/24 h y >45 antes de la dosis, seguido por 1 g anatmica de las lesiones, visin del
kg, valganciclovir como se indica abajo VO 2 h despus de la dosis y 1 g ojo contralateral, y el acceso a
(AI) VO 8 h despus de la dosis (total monitoreo oftalmolgico frecuente.
Esofagitis o colitis por CMV: 4 g) (AI) (BII)
La profilaxis secundaria usualmente no Se recomienda seguimiento
96
!
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es necesaria, pero deber ser considerada oftalmolgico de rutina (cada 3
Citomegalovirus si presenta recadas (BII) meses) para una temprana deteccin
Neumonitis por CMV: de recada o uvetis por reconstitucin
El papel de la profilaxis secundaria no ha inmune (AII)
sido establecido. (CIII) Reiniciar profilaxis:
Enfermedades neurolgicas por CMV: CD4 < 100 clulas/mm3 (AIII)
Valganciclovir 900 mg VO c/24 h +
Foscarnet* IV deber ser continuada de
por vida a menos que la recuperacin
inmune sea evidente (BII)
Virus herpes Infeccin por La profilaxis secundaria o tratamiento Suspender profilaxis:
simple (VHS) herpes simple supresor solamente est indicado en La profilaxis deber ser continuada de por
genital, pacientes con recurrencias frecuentes o vida, o bien hasta que exista recuperacin
mucocutnea, severas de herpesgenital. inmune sostenida en personas con
encefalitis Valaciclovir 500 mg VO c/12 h (AI) tratamiento antirretroviral altamente
Famciclovir 500 mg VO c/12 h (AI) activo y por lo menos 2 cargas virales de
Aciclovir 400 mg VO c/12 h (AI) VIH indetectables (CIII)
Penicillium Penicilliosis Itraconazol 200 mg VO c/24 h (AI) Suspender profilaxis:
marneffei CD4 >100 clulas/mm3 por >6 meses
en respuesta al TAR. (BII)
CD4 <100 clulas/mm3 (AIII)
Si la peniciliosis recurre a pesar de
CD4 >100 clulas/mm3 (CIII)
Leishmania sp Leishmaniasis Indicada en pacientes con CD4 <200 Anfotericina B complejo lipdico Suspender profilaxis:
visceral clulas/mm3 3-4 mg/kg c/2 a 4 semanas (AII) Incremento sostenido de CD4 >350
Anfotericina B liposomal 4 mg/kg c/2 a Estibogluconato sdico 20 mg/kg clulas/mm3 por >3 a 6 meses en
4 semanas (AII) IV o IM c/4 semanas (AII) respuesta al TAR (CIII)
No recomendada
Isospora belli Infeccin por Indicada en personas con CD4 <200 TMP/SMX 160/800 mg VO Suspender profilaxis:
Isospora belli clulas/mm3 c/24 h (BIII) Incremento sostenido de CD4 >200
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TMP/SMX 160/800 mg VO 3 veces por TMP/SMX 320/1600 mg VO 3 clulas/mm3 por >6 meses en
semana (AI) veces por semana (BIII) respuesta a ARV sin evidencia de
Nias/os: Pirimetamina 25 mg VO c/24 h infeccin por I. belli (BIII)
TMP/SMX 2.5 mg/kg/dosis c/12 h 3 Leucovorn* 5-10 mg VO c/24 h Nias/os: suspender cuando haya
veces por semana (AII) (BIII) recuperacin inmunolgica sostenida
Ciprofloxacina 500 mg VO 3 por mas de 6 meses(AII)
veces por semana (CI) Reiniciar profilaxis: No recomendada
Nias/os:
Pirimetamina 1 mg/kg/dosis
c/24 h o
Ciprofloxacino 10-20 mg/kg/da
c/12 h 3 veces por semana (CI)
Microsporidium Microsporidio- Enfermedad diseminada o intestinal: Suspender profilaxis:
sp, sis (enfermedad Albendazol 400mg VO c/12 h (AII) El tratamiento en microsporidiosis
Enterocytozoon diseminada, Nias/os: Albendazol 7.5 mg/kg/da ocular debe ser continuado
bieneusi y intestinal, c/12hrs (AII) indefinidamente para prevenir
Vittaforma ocular) Microsporidiosis ocular: recurrencias o recadas. (BIII)
corneae Fumagilina tpica 3mg/ml en solucin Se suspende si no hay sntomas ni
oftlmica 2 gotas en el ojo c/6 h (BII) signos de microsporidiosis ocular.
CD4 >200 clulas/mm3 por >6meses
despus de iniciar TAR. (BIII)
Nias/os: suspender cuando haya
recuperacin inmunolgica sostenida
y sin sntomas por ms de 6 meses.
(BIII)
No recomendado.
Salmonella spp Bacteremia Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h No existe una recomendacin
recurrente (CIII) especfica de profilaxis continua ni de
sintomtica un marcador para suspenderla
* Medicamentos no disponibles para uso regular en Mxico
98
!
!
ANEXO IV
Vacunacin en las personas que viven con VIH
La inmunizacin es una de las medidas ms efectivas para prevenir algunas
infecciones que pueden acarrear complicaciones graves para las personas
inmunodeprimidas a causa de la infeccin por VIH. Sin embargo, estudios recientes
han demostrado que los niveles de anticuerpos protectores contra enfermedades
infecciosas prevenibles por vacunacin en personas que viven con VIH son bajos, lo
que debe motivar al personal mdico clnico a ser ms acucioso para identificar y
aprovechar oportunidades de vacunacin en estos casos. Debido a esto, es
especialmente importante procurar esquemas de vacunacin completos y adecuados al
grado de inmunosupresin en las personas que viven con VIH.
No existe ninguna vacuna 100% efectiva; esto es cierto incluso en personas
completamente sanas e inmunocompetentes. Mientras mayor sea la inmunosupresin
del paciente, el potencial de una vacuna para conferir proteccin ser menor; no
obstante, se recomienda aplicar vacunas en la mayora de los casos y a pesar de dicho
fenmeno en esta poblacin. Tomando en cuenta que las personas que viven con vIH
tienen una enfermedad crnica y que el tratamiento ARV permite una buena
reconstitucin inmunolgica, en muchos casos puede optarse por iniciar el esquema
de vacunacin una vez que dicha reconstitucin inmunolgica se ha logrado (por lo
general despus del primer ao de tratamiento). Desafortunadamente, an en sujetos
con adecuada reconstitucin inmunolgica, la respuesta serolgica a la inmunizacin
suele ser subptima. Adems, se ha reportado una elevada frecuencia de prdida de la
respuesta protectora.
En algunas situaciones, como en el contexto de epidemias, o cuando el individuo
presenta caractersticas de riesgo elevado para adquirir determinada infeccin, puede
optarse por iniciar la vacunacin aunque la inmunosupresin del paciente pueda
interferir adversamente en la eficacia de esta intervencin.
El uso de vacunas en las personas con VIH puede causar elevacin de la CV en
forma transitoria. El esquema de vacunacin para las y los nios seguir las
recomendaciones internacionales y la disponibilidad de la vacuna, as como las
especificaciones de esta poblacin, de acuerdo con la siguiente propuesta.
Vacunacin recomendada en nias y nios con VIH
Se recomienda administrar las mismas vacunas que se aplican a nios y nias
que no tiene la infeccin por VIH, con las siguientes excepciones:
Vacuna BCG: no se recomienda aplicar a RN hasta descartar infeccin por VIH;
contraindicada en las y los nios con sida. (AII)
Vacuna rotavirus: la infeccin por VIH no es una contraindicacin para la
aplicacin de las dos vacunas autorizadas vivas atenuadas, aunque no existen
datos de la eficacia de las vacunas de rotavirus en nias y nios que viven con
VIH. Dependiendo del tipo de vacuna son 2 o 3 dosis. (BIII)
99
!
!
Vacuna contra neumococo: la vacuna conjugada de neumococo en nias y nios

que viven con VIH es segura y eficaz, se sugiere de acuerdo con la edad, si no se
aplic el esquema de manera rutinaria.
- En nias/os de 2 a 5 aos con VIH se recomienda:
1. Administrar una dosis de vacuna 13valente si se aplicaron tres dosis
de vacuna 7valente y/o 13valente previamente.
2. Administrar dos dosis de vacuna 13valente separadas por 8 semanas
si son menos de tres dosis de vacuna conjugada (ya sea 7valente y/o
13valente) que recibi previamente.
3. Dar una dosis suplementaria de vacuna13valente si recibi
previamente cuatro dosis de vacuna 7valente u otra vacuna de
neumococo apropiada para la edad.
4. El intervalo mnimo entre las dosis de vacunas conjugadas es de 8
semanas.
5. Para nios y nias sin antecedentes de vacuna de 23 serotipos
vacunas con 23valente al menos 8 semanas posterior de la dosis ms
reciente de vacuna 13valente.
- En nias y nios de 6 a 18 aos con VIH se recomienda:
1. Si no recibi vacuna 13valente o 23valente administrar una dosis de
vacuna 13valente y una dosis de vacuna 23valente con un intervalo
entre las mismas de al menos 8 semanas.
2. Si se aplic vacuna 13valente antes pero no 23valente, administrar
una dosis de 23valente al menos 8 semanas posteriores a la dosis ms
reciente de vacuna 13valente.
3. Si recibi vacuna 23valente pero no 13valente, administrar una dosis
de 13valente al menos 8 semanas despus de la dosis ms reciente de
23valente.
- Se recomienda revacunacin 5 aos despus de la primera dosis con vacuna
polisacrida en nias o nios con VIH. (AII)
Vacuna triple viral (antisarampin, antiparotdea y antirubela): se deber
aplicar si no hay evidencia de inmunosupresin grave. En nias y nios con
infeccin perinatal que fueron vacunados antes de iniciar TAR y no tienen
inmunosupresin grave se recomienda recibir dos dosis, a menos que haya
evidencia de inmunidad. Los contactos intrafamiliares no inmunes deben ser
vacunados. (AIII)
Vacuna contra varicela: considerar su aplicacin en nias y nios que viven con
VIH con CD4>15%, aplicar dos dosis con un intervalo mnimo de 3 meses, la
primera dosis administrarla lo ms pronto posible despus del ao de edad. No
recomendada en nias o nios que viven con VIH con evidencia de
inmunosupresin grave. Se recomienda vacunar a todos los contactos
susceptibles de pacientes inmunodeprimidos. (AIII)
Vacuna Sabin o polio oral: no est recomendada en personas con sida. (CIII)
100
!
!
Vacuna de hepatitis A: recomendada en todos las y los nios que viven con VIH,
de forma especial en aquellos que estn coinfectados con VHB/VHC, ya que
tienen el riesgo de hepatitis fulminante durante la primoinfeccin con VHA.
Aplicar de los 12 a 23 meses de edad, dos dosis separadas de 6 a 18 meses. (AII)
Esquema de vacunacin recomendado para personas entre 0 y 9 aos

Enfermedad Al 2 4 6 7 12 18 2-3 4-9
Edad! Vacuna"
que previene nacer meses meses meses meses meses meses aos aos
BCG Tuberculosis CONTRAINDICADA
HEPATITIS B Hepatitis B 1ERA 2DA 3ERA
Difteria, Tosferina,
PENTAVALENTE Ttanos,
ACELULAR Poliomielitis e 1ERA 2DA 3ERA 4RTA
infecciones por H.
DPaT+Vpi+Hib influenzae tipo B
Difteria, Tosferina y Refuerzo
DPT Ttanos 4 aos
Diarrea por
ROTAVIRUS 1ERA 2DA
rotavirus
NEUMOCCICA Infeccin por
1ERA 2DA 3ERA 4RTA
CONJUGADA neumococo
INFLUENZA Influenza 1ERA 2DA ANUAL
Sarampin, Rubola Refuerzo
SRP y Parotiditis En casos con CD4>200 cel/mm3 o >15% 1ERA 6 aos
SABIN Poliomielitis CONTRAINDICADA
Sarampin y
SR Adicionales en casos con CD4>200 cel/mm3 o >15%
Rubola
HEPATITIS A Hepatitis A 1ERA 2DA
2DA a
VARICELA Varicela En casos con CD4>200 cel/mm3 o >15% 1ERA los 15
meses
Esquema de vacunacin recomendado para personas entre 10 y 19 aos

Edad! Enfermedad que 10 aos 11 aos 12 aos 13 aos 14 a 16 17 a 19
Vacuna" previene aos aos
HEPATITIS B Hepatitis B 12 aos
Td Ttanos y Difteria A partir de los 10 aos
Sarampin y A partir de los 13 aos en casos con
SR
Rubeola CD4>200 cel/mm3 o >15%
Otras vacunas
PAPILOMA
Papiloma humano A partir de los 11 aos
HUMANO
INFLUENZA Influenza Anual
NEUMOCCIA Infeccin por
Adicionales
POLISACARIDA neumococo
VARICELA Varicela Adicionales en casos con CD4>200 cel/mm3 o >15%
Tambin es importante reconocer que todas las vacunas pueden tener efectos
adversos que fluctan en intensidad, desde los leves y autolimitados, hasta los graves
y potencialmente fatales. Afortunadamente, las vacunas aprobadas en la actualidad
presentan un balance riesgo-beneficio muy favorable. En trminos generales, se puede
considerar que los efectos adversos de las diferentes vacunas en PVV son los mismos
que en la poblacin general. Las nicas excepciones potenciales a este hecho son las
vacunas elaboradas con grmenes vivos atenuados, las cuales se asocian al riesgo de
presentar un fenmeno infeccioso secundario a la vacunacin. Las vacunas aprobadas
pueden clasificarse en 3 grupos principales:
Vacunas cuya aplicacin es opcional, dependiendo de caractersticas y factores
de riesgo independientes de la infeccin por VIH, ej. vacuna contra Virus del
Papiloma Humano (VPH).
101
!
!
Vacunas especialmente recomendadas en PVV, debido a que esta poblacin

presenta un riesgo especialmente elevado de ciertas enfermedades o de
presentaciones ms graves de las mismas, ej. vacuna antineumoccica.
Vacunas contraindicadas parcial o absolutamente, debido a un mayor riesgo de
eventos adversos en personas inmunosuprimidas (aunque no exclusivamente
en personas con VIH y sida), ej. vacuna contra herpes zoster y BCG.
El esquema de vacunacin para las personas con VIH es el propuesto en la tabla
IV-A, incluso aunque se encuentre tomando TAR. La vacuna contra herpes zoster
est contraindicada en PVV, independientemente de su nivel de CD4, debido a los
mayores niveles de virus atenuado que contiene, comparada con la vacuna contra
varicela.
La recomendacin de la vacuna contra el VPH debe considerarse con base en
caractersticas individuales, teniendo en cuenta, por un lado, que la proteccin
mxima de esta vacuna se obtiene antes del inicio de la actividad sexual y, por otro
lado, el mayor riesgo de desarrollo de cncer en PVV con infeccin por VPH.
Probablemente el grupo que ms se beneficie con su administracin sea el de
adolescentes que adquirieron el VIH por transmisin vertical y que an no han
iniciado actividad sexual. Es importante considerar que la vacunacin contra VPH no
es una indicacin para suspender el escrutinio peridico de carcinoma crvico-
uterino.
102
!
!
Tabla IV-A. Vacunacin recomendada en poblacin adulta con infeccin por el VIH
Vacuna Esquema Contraindicaciones Comentarios
Influenza Vacuna inactivada de influenza Historia de reaccin anafilctica al huevo o a A partir del otoo de 2010 la vacuna
estacional 0.5 ml IM anualmente. (AIII) alguno de los componentes de la vacuna. contra la influenza H1N1 estar
Enfermedad moderada a severa. incluida en la vacuna estacional.
Precaucin durante las 6 semanas posteriores Todas las personas que viven con VIH.
a una vacunacin contra influenza en (AIII)
personas con historia de Sndrome de
Guillain-Barr (SGB).
La vacuna intranasal est contraindicada en
las PVV y sus contactos directos.
Antineumoccica - Vacuna polivalente 23 0.5 ml Reaccin anafilctica previa a alguno de los Las personas con VIH se consideran
(polisacrida) IM DU (BII) componentes de la vacuna. en riesgo alto de enfermedad
- Revacunacin c/5 aos Enfermedad moderada a severa. neumoccica fatal.
(CIII) CD4 >200 clulas/mm3 y que no haya
Una dosis IM c/5 aos. recibido vacuna antineumocccica en
Considere la vacuna conjugada los 5 aos previos. (AII)
13-valente en lugar de la - CD4 <200 clulas/mm3 la
polisacrida PPV-23, por ser ms vacunacin puede ofrecerse. (CIII)
inmunognica. - Pacientes que recibieron vacuna
antineumocccica cuando tenan CD4
<200 clulas/mm3 y los han
aumentado a >200 clulas/mm3 en
respuesta a TAR. (CIII)
Triple Viral Una dosis SC (CIII). Reaccin anafilctica previa a alguno de los CONTRAINDICADA si CD4<200
(antisarampin, componentes de la vacuna. clulas/mm3 (14%) o sida: En
antiparotdea, Embarazo o posibilidad del mismo en las 4 personas con CD4 >200 clulas/mm3
antirubelica) semanas posteriores a la vacunacin. puede aplicarse con seguridad.
Nios o adultos con CD4 <200
clulas/mm3.
Toxoide tetnico / Una dosis cada 10 aos (AII) ! Reaccin anafilctica previa a alguno de los Puede darse un primer refuerzo con
diftrico (Td) componentes de la vacuna. DPT y continuar Td cada 10 aos.
103
!
!
! Historia de encefalopata dentro de los 7 das
siguientes a la aplicacin de DPT.
! Historia de SGB en las 6 semanas siguientes
a inmunizacin con Td/DPT.
Dos dosis IM (basal y 6 meses Reaccin anafilctica previa a alguno de los Primordial en HSH, coinfeccin con
despus de la primera dosis) componentes de la vacuna. VHB o VHC, usuarios de drogas
Hepatitis A (AII). Refuerzo a los 5 aos. Enfermedad moderada a severa. intravenosas y en hepatopata crnica.
Tres dosis si el conteo celular de CD4
es menor de 200 clulas/mm3
Tres dosis IM (basal, al mes y Reaccin anafilctica previa a alguno de los Descartar primero infeccin crnica
6to. mes) componentes de la vacuna. por VHB.
- Todos las personas sin Enfermedad moderada a severa. Evaluar seroconversin un mes
evidencia de exposicin previa despus de completar el esquema,
(seronegativas) a VHB deben ser midiendo niveles de anticuerpos
vacunadas, incluyendo personas contra antgeno de superficie del VHB;
con CD4 <200 clulas/mm 3
considerar revacunacin con un nuevo
(AII) esquema completo en no
- Vacuna de HVB IM (Engerix-B respondedores.
) 20 ug/ml o HB recombinante - Personal experto recomienda
10 ug/ml en el mes 0,1 y 6. vacunar con dosis de 40 ug (o por va
Hepatitis B (AII) intradrmica) en no respondedores,
- Los anticuerpos vs. Ags HVB particularmente con cuenta baja de
deben ser positivos 1 mes CD4. (CIII)
despus de completar las 3 dosis. - Personas con Anticore HVB:
(BIII) considerar escrutinio con carga viral
DNA de HVB antes de la vacunacin
para excluir infeccin crnica oculta
por HVB.
- No respondedores a la vacuna:
Definida como anticuerpos vs. Ags
HVB <10 IU/ml 1 mes posterior a la
vacunacin.
104
!
!
- Vacuna cuadrivalente VPH 0.5 - Hombres y mujeres de 9 a 11 aos.
ml IM en 3 dosis (mes 0, 2 y 6). (CIII)
(CIII) La eficacia de la vacuna es
Virus de papiloma - Personas susceptibles con cuestionable si ya hay infeccin por
humano enfermedad heptica crnica o VPH.
usuarias de drogas IV, o HSH
(AII)
- CD4 >200 clulas/mm3 (CIII)
Preexposicin: 3 dosis IM. Reaccin anafilctica previa a alguno de los La vacunacin preexposicin se
Refuerzo al ao, y 3-5 aos. componentes de la vacuna. recomienda en personas de alto riesgo
Postexposicin: 6 dosis IM, en los Evitar en mujeres embarazadas o durante la laboral (ej. veterinarias/os) o que
Rabia das 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La lactancia a menos de que exista riesgo viajan a zonas endmicas.
primera dosis acompaada de absoluto de enfermedad. En caso de exposicin y asociada a Ig.
globulina inmune antirrbica o
suero antirrbico. (CIII)
Haemophilus Una dosis (no requiere refuerzos)
influenzae (Hib) (BII)
Use la vacuna conjugada (2 Dos dosis si se encuentra asplenia o
Meningococo dosis) y continue con la disfuncin esplcnica.
polisacrida. (BII)
CONTRAINDICADAS, pues hay
Tifoidea oral
vacunas alternativas con agente
Polio oral
inactivo.
105
!
!
ANEXO V
Coinfeccin con Hepatitis B y C
Coinfeccin VIH/VHC
Asociacin VIH y Hepatitis C
Actualmente la enfermedad heptica es una de las principales causas de muerte
en las personas que viven con VIH, siendo el VHC una de las principales causas de
cirrosis heptica. La infeccin por VHC tiene una prevalencia de 25% en personas
con VIH que viven en pases de la Unin Europea y en Estados Unidos. La tasa de
coinfeccin VIH/HCV se incrementa hasta 70% en personas que usan drogas
intravenosas.
En Mxico, la seroprevalencia de anticuerpos anti VHC en la poblacin adulta es
de 1.4%, sin embargo, el acceso a servicios de salud y pruebas diagnsticas tiende a
incrementar el diagnstico en esta poblacin y en la que tiene mayor riesgo de
adquirirla.
Debido a la alta prevalencia de coinfeccin y al aumento en la incidencia de
infeccin aguda por VHC entre los hombres que tienen sexo con otros hombres
(HSH) con VIH en Europa y los Estados Unidos, en la actualidad est indicado
realizar pruebas para detectar infeccin por VHC a todas las personas que viven con
VIH al momento del diagnstico y, despus, anualmente.
Tabla V-A. Factores de riesgo para infeccin por VHC

(personas en las que se recomienda realizar pruebas para descartar infeccin por VHC)
- Antecedente o uso actual de drogas ilcitas IV.
- Las personas que viven con VIH.
- Factores de riesgo para la transmisin de la hepatitis C entre HSH VIH-
(prevlaencias
Riesgo alto
positivos:
25 70%)
! Prcticas sexuales traumticas con alta probabilidad de contacto

sangre-sangre, sexo anal sin proteccin y fisting.
! Mltiples parejas sexuales.
! Presencia de otras ITS.
- Las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factor de
coagulacin antes de 1987.
intermedio
- Personas que recibieron transfusiones o trasplantes de rganos antes de

Riesgo
1995.
- Hijas e hijos de madres infectadas con VHC.
- Personas con enzimas hepticas elevadas.
- Nias y nios nacidos de madres infectadas con VHC.

- Accidentes laborales con objetos punzocortantes.
Riesgo
bajo
- Exposicin accidental de mucosa con sangre de personas con VHC positivos

en trabajadores sexuales.
- Parejas sexuales actuales de las personas infectadas con el VHC.
106
!
!
Diagnstico de infeccin por VHC en personas con VIH
Anticuerpos VHC
(EIA o ELISA1)
NEGATIVO POSITIVO
Se descarta PCR VHC VHC aguda

infeccin cuantitativa Inmunosupresin
(ARN o ADN)2 Hemodilisis
Repetir
c/12 meses
NEGATIVO POSITIVO
Repetir 4-6 semanas

PCR VHC
(cuantitativo ARN)
NEGATIVO
POSITIVO
Infeccin resuelta Infeccin por VHC
"
Genotipo VHC3
"
IL 28 GT
"
Autoanticuerpos (ANA, LKM1)
"
Estado de la lesin heptica4
(biopsia heptica o marcadores
serolgicos de fibrosis)
1
Los anti HCV pueden ser detectados en el suero o plasma mediante inmunoensayos. La especificidad de las
EIA actuales es mayor a 99%. Los resultados falso negativos pueden ocurrir en el contexto de
inmunosupresin severa, los receptores de trasplante de rganos o en pacientes en hemodilisis. Un
resultado positivo no descarta infeccin activa.
2
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tienen en la actualidad una especificad de entre 98 y 99%. Es
importante utilizar la misma prueba para el diagnstico y seguimiento del tratamiento. No existe formula
estndar de factor de conversin de la cantidad de RNA-VHC expresada en copias/ml, a la cantidad
expresada en UI/ml (1 a 5 copias de RNA-VHC por UI/ml).
3
El genotipo es til para predecir la posibilidad de respuesta y determinar la duracin ptima de la terapia. El
virus C se puede clasificar en al menos 6 genotipos (genotipos 1 a 6) El genotipo 1 (subtipos 1a y 1b) es el
ms comn en Amrica del Norte.
4
Razones para realizar una biopsia heptica: A) Informacin sobre el estado actual de la lesin heptica. B)
til en la decisin de iniciar la terapia. C) Puede evaluar fibrosis avanzada o cirrosis que requiere vigilancia
para el carcinoma hepatocelular. Existen varios mtodos de marcadores serolgicos de fibrosis como
FibroScan o el ndice FIB4, el cual se calcula con la siguiente frmula: Edad x AST/plaquetas x ALT (1/2)
107
!
!
Tabla V-B. Interpretacin de la pruebas contra VHC

Anti-VHC RNA VHC Interpretacin
+ + VHC aguda o crnica
+ - Resolucin VHC
VHC agua tempara (periodo de viremia de bajo nivel)
- + VHC crnica en persona inmunosiprimida
Falso positivo
- - Ausencia de infeccin por VHC
Tratamiento de la coinfeccin VHC/VIH
A. Tratamiento ARV
El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y muerte por infeccin
por el VHC. La progresin de la enfermedad heptica es ms rpida en las personas
VHC coinfectados por el VIH (dos veces ms riesgo de cirrosis), particularmente en
personas con recuento de CD4 bajos (350 clulas/mm3). El inicio del TAR y el
control de la replicacin viral del VIH disminuyen la progresin de la enfermedad
heptica por VHC. Por ello, el TAR se debe iniciar para la mayora de las personas
coinfectadas, independientemente del recuento de CD4 (BII), para mantener control
de la rplica viral y una adecuada situacin inmunolgica. El xito del tratamiento de
la hepatitis C tambin puede mejorar la tolerabilidad de la TAR, reduciendo el riesgo
de hepatotoxicidad.
Sin embargo, en personas con VIH sin tratamiento previo y con recuento de
CD4> 500 clulas/mm3, se puede aplazar la TAR hasta finalizar el tratamiento del
VHC. Para evitar la suma de toxicidades y las interacciones farmacolgicas de los
ARV con los esquemas de tratamiento del VHC.
Para los pacientes con recuento de CD4 <200 clulas/mm3, se puede preferir
iniciar ARV y retrasar la terapia del VHC hasta que los recuentos de CD4 aumento
como resultado del tratamiento del VIH.
La eleccin del esquema de ARV debe guiarse por el rgimen del tratamiento del
VHC, considerando las posibles interacciones farmacolgicas y las toxicidades
superpuestas (tabla V-C). Las interacciones farmacolgicas tienen especial relevancia
en las personas coinfectadas por el VIH y en tratamiento con agentes antivricos
directos (boceprevir y telaprevir).
Tabla V-C. Consideraciones para el uso de ARV en personas con tratamiento para VHC
Frmaco Comentario
DDI No administrar con RBV, incremento del riesgo de toxicidad mitocondrial.
Incrementa el riesgo de anemia si se administra con RBV, BOC, TPV y
AZT
PegINF.
Se asocia con disminucin de las tasas de RVS del VHC, cuando se
ABC
coadministra con PegINF y RBV.
ATZ Mayor riesgo de ictericia si se administra con RBV.
EFV
Contraindicado su uso con BOC.
NVP
IP/r Evitar su uso junto con BOC y TPV.
RPV y ETV Incrementar dosis de TVP ( 1,125 mg de TVP 3 veces por da).
Ajustar dosis cuando se administra con TVP. MVC = 125 mg cada 12 h.
MVC
Ajustar dosis cuando se administra con BOC. MVC = 150 mg cada 12 h.
108
!
!
B. Tratamiento ptimo para VHC

La terapia estndar para personas con infeccin crnica por VHC ha sido el uso
de interfern pegilado (PegINF) y ribavirina (RBV). Este tratamiento produce tasas
de respuesta viral sostenida variables, dependiendo del genotipo viral. Sin embargo, la
probabilidad de alcanzar una respuesta viral sostenida (RVS) es menor en personas
coinfectadas por el VIH/VHC que en quienes presentan monoinfeccin por VHC, lo
cual se explica por varios factores como: el efecto inmunomodulador que ejerce el
VIH, la mayor carga viral de VHC en las personas, el grado mayor de fibrosis, los
efectos adversos del tratamiento que son mayores en las personas que viven con VIH
y el elevado nmero de pastillas que conducen a un alto nivel de abandono de la
terapia.
Aunque el PegINF y la RBV siguen siendo componentes vitales de la terapia, el
surgimiento de los antivirales de accin directa, boceprevir (BOC) y telaprevir (TVP),
ha llevado a una mejora sustancial en las tasas de respuesta viral sostenida y en la
opcin de una terapia ms corta en personas con infeccin crnica por VHC genotipo 1.
En la actualidad, varios regmenes libres de interfern se encuentran en
investigacin, compuestos por dos o tres agentes antivirales directos, con los cuales se
ha observado, en ensayos clnicos, mayores tasas de RVS, con menor duracin del
tratamiento, menor nmero de efectos secundarios y de tabletas, as como mayor
cobertura de genotipos y menos resistencias virales.
Todos las personas con coinfeccin VIH/VHC son potenciales candidatas para
la terapia antiviral. Quienes ms se benefician del tratamiento son quienes tienen
mayor riesgo de progresin de la enfermedad heptica. Es importante conocer el
grado de compromiso heptico para determinar el tiempo adecuado de inicio del
tratamiento o si puede diferirse; ms an, teniendo en cuenta el costo y los
potenciales efectos adversos, permite valorar la probabilidad de respuesta al
tratamiento y su posterior seguimiento. La biopsia es el mtodo tradicional para
diagnosticar la fibrosis heptica, sin embargo, su uso en la actualidad es debatido
debido a los riesgos que implica por ser un mtodo invasivo y por la disponibilidad de
mtodos no invasivos como la elastografa o los biomarcadores serolgicos.
!
Tabla V-D. Frmacos y dosificacin de los frmacos actualmente

aprobados para el tratamiento del VHC
Medicamento Dosis
PegINF alfa-2 180 mcg SC semanal
PegINF alfa-2b 1,5 mcg/kg SC semanal
RBV 1.000 mg VO si < 75kgs o 1.200 si > 75kg al da
dividido en dos dosis
Boceprevir (BOC) 800 mg VO cada 7-9 h
Telaprevir (TVP) 750 mg VO cada 7-9 h
109
!
!
Tabla V-E. Tipos y definicin de la respuesta viral al tratamiento.

Momento
RNA-VHC
Semanas
Respuesta viral rpida (RVR) 4 Indetectable (<50 UI/ml)
Respuesta viral precoz (RVP) 12 Indetectable (<50 UI/ml)
Descenso > 2 log10 sobre el valor inicial pero
Respuesta viral tarda (RVT) 12
indetectable
Respuesta nula (RN) 12 Descenso < 2 log10 sobre el valor inicial
Descenso > 2 log10 en la semana 12 pero
No respuesta parcial (RP) 12 y 24
detectable en la semana 12 y 24
Respuesta viral sostenida Indetectable (<50 UI/ml) 24 semanas despus
(RVS) de la suspender tratamiento
Reactivacin Prdida de la indetectabilidad en cualquier
momento durante el tratamiento
Recada Detectable 24 semanas despus de la
suspensin del tratamiento
Esquemas de tratamiento por genotipo
Tabla V-F: Esquema y duracin del tratamiento en personas coinfectadas

por VIH y VHC genotipos 2 y 3
Genotipo Esquema Respuesta viral Duracin del tratamiento
RVR Tratamiento durante 24 semanas
RVT Tratamiento durante 48 semanas
PegINF
Suspender tratamiento cuando se cumplan
2y3 alfa-2a o RP
criterios
2b + RBV
suspender tratamiento cuando se cumplan
RN
criterios
1er carga viral 2da carga viral 3er carga viral

semana 4 semana 12 24 semana
RNA-VHC
negativo Continuar tratamiento
RVR 24 semanas
PegINF alfa + RBV
Continuar
RNA-VHC tratamiento por
negativo
48 semanas
Descenso 2 log10
RNA-VHC
RNA-VHC
positivo DETENER
RNA VHC TRATAMIENTO
RP
positivo
Descenso < 2 log10 DETENER

RNA/VHC RN TRATAMIENTO
110
!
!
Tabla V-G. Tratamiento de personas con coinfeccin por genotipo 1 del VHC y VIH
Genotipo 1 + F0-F2 Genotipo 1 + F2-F3 Genotipo 1 + F4
Tratamiento con terapia
Tratamiento con terapia
Se puede aplazar el triple PegINF + RBV + IP de
triple PegINF + RBV + IP de
tratamiento VHC con enfermedad
VHC
compensada.
F0 Sin fibrosis. F1 fibrosis portal sin septos. F2 fibrosis portal; algunos septos. F3. Puentes de fibrosis. F4 fibrosis
Tabla V-H. Esquema y duracin del tratamiento en personas

coinfectadas por VIH y VHC genotipos 1 y 4
Respuesta
Genotipo Esquema Duracin del tratamiento
viral
VHC 1 y 4 RVR Tratamiento durante 48 semanas
+ PegINF RVT Tratamiento durante 72 semanas
Fibrosis F2 IL 28 alfa-2a o RP Suspender tratamiento cuando se cumplan
CC 2b + RBV
RN criterios
RNA-VHC baja
1era carga viral 2da carga viral 3era carga viral

Semana 48 Semana 72
semana 4 semana 12 semana 24
ARN-VHC
negativo Continuar tratamiento 48 semanas
RVR
ARN-VHC Continuar tratamiento por

PegINF alfa + RBV
negativo 72 semanas
Descenso
2log10
ARN-VHC
ARN-VHC DETENER
positivo RP TRATAMIENTO
ARN-VHC
positivo
Descenso
DETENER
<2log10
TRATAMIENTO
ARN-VHC
111
!
!
Tratamiento con terapia triple (Boceprevir y Telapevir)
Con RVR8 PegINF + RBV + BOC
PegINF +
RBV BOC
Sin RVR8 PegINF + RBV + BOC PegINF+ RBV
0 4 8 12 24 28 48
ARN VHC > 100 ARN VHC detectable

UI/ml Suspender
ARN VHC > 3 Suspender
log10 Suspender
Con RVS PegINF + RBV
PegINF + RVB + TPV
Sin RVS + cirrosis PegINF + RBV
0 4 8 12 24 28 48
RNA VHC detectable

RNA VHC > Suspender
1000UI/ml Suspender
Coinfeccin VIH/VHB
Es comn que el VIH coexista con otros virus causantes de la hepatitis, como el
VHC y el VHB, debido a que comparten formas de transmisin (va sexual, parenteral
y vertical). Dicha asociacin acelera la evolucin hacia la cirrosis lo que incrementa la
mortalidad en las personas que viven con VIH.
La hepatitis B (VHB) es la principal causa de enfermedad heptica crnica a
nivel global. En todo el mundo, existen cerca de 400 millones de personas infectadas
por VHB y se estima que 5% de la poblacin mundial es portadora de VHB. A nivel
mundial y en Amrica del Norte, 10% de las PVV tienen coinfeccin con VHB.
Existen diferentes estudios de seroprevalencia en la poblacin mexicana. En un
estudio realizado en 6 pases de Latinoamrica, se encontr que Mxico tiene una
seroprevalencia de 1.4% de antiVHBc, en personas de uno a 40 aos. Esta prevalencia
es menor en los ms jvenes, aumentando de forma progresiva con la edad, de forma
112
!
!
que en el grupo de 31 a 40 aos alcanza 3.3%. Asimismo, se encontr que 0.1% tena
HBsAg, marcador que indica infeccin actual o crnica. Jurez-Figueroa y et. al,
reportaron una prevalencia total de 1,9% de portadores crnicos de VHB en 1,337
PVV en la ciudad de Mxico, siendo ms alta en HSH (4,8%) con una seroprevalencia
de 15.4% de antiVHBc.
Existe una clara asociacin entre la transmisin de la infeccin por VIH y por el
VHB. En personas monoinfectadas por VHB entre 5 y 10% de las y los adultos y el
90% de las nias y nios infectados de manera vertical desarrollarn una hepatitis
crnica. Adems, el VIH afecta la historia natural del VHB, aumentando el riesgo de
desarrollar hepatitis crnica (en 20%) y de cirrosis (4 veces ms). La coinfeccin VIH
y VHB se ha asociado tambin a un mayor riesgo de reactivacin crnica por VHB y a
una eliminacin ms lenta del antgeno HBe (12%) comparado con los VIH negativos
(49%) a los 5 aos de seguimiento (Tabla V-I).
Tabla V-I. Efectos de la coinfeccin VIH/VHB

VHBVIH VIHVHB
Replicacin del VIH Cronificacin del VHB
Hepatotoxicidad del TARGA Replicacin del VHB
CD4 en cirrosis por hiperesplenismo Seroconversin antiHBe y antiHBs
CD4 por activacin inmunitaria si hay Reactivaciones de la hepatitis
replicacin VHB Eficacia del tratamiento antiVHB
Progresin a cirrosis Respuesta al interfern
Frecuencia de las mutaciones de
resistencia a antivirales
Diagnstico
Se recomienda realizar pruebas serolgicas para descartar infeccin por VHB. La
prueba inicial debe incluir pruebas serolgicas para antgenos de superficie (HBsAg),
anticuerpo para del ncleo de la hepatitis B (AntiHBc total) y anticuerpos de contra el
antgeno se superficie (antiHBs).
113
!
!
TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH

(valoracin inicial) PRUEBAS SEROLGICAS
VHB
HBsAg, Anti-HBc total, Anti-HBs
Sin exposicin al
Ofrecer VHB
vacuna Persona en riesgo de
infeccin
Inmunizacin Infeccin pasada Descartar Infeccin por

activa resuelta hepatitis crnica VHB
- AntiHBs (+) - AntiHBs (+) - AntiHBs (-) - AntiHBs (-)

- AntiHBc total (-) - AntiHBc total (-) - AntiHBc total (+) - AntiHBc total (+)
- HBsAg (-) - HBsAg (-) - HBsAg (-) - HBsAg (+)
ADN-VHB
- HBsAg x 6 - HBeAg (+)
meses - AntiHBe (-)
No detectable 2,000 UI/ml - HBeAg (+/-) - IgM AntiHBc
ALT elevada - AntiHBe (+/) (+)
Infeccin pasada Infeccin
resuelta, falso
VHB crnica
positivo
ADN-VHB ADN-VHB
2,000 UI/ml
ALT elevada
<2,000 UI/ml 2,000 UI/ml
ALT normal ALT elevado Infeccin VHB
Ofrecer TRATAMIENTO
aguda
vacuna INDICADO Infeccin VHB
Portador inactivo
crnica
NO REQUIERE TRATAMIENTO INDICADO

TRATAMIENTO
Tratamiento de personas con coinfeccin VIH/VHB

Los objetivos del tratamiento en personas con coinfeccin VIH/VHB son
prevenir la progresin de la enfermedad para reducir la morbilidad y mortalidad
relacionada con el VHB. La supresin de la replicacin viral de manera sostenida se
asocia con normalizacin de la ATL y mejora histolgica. En las personas tratadas
con supresin de la replicacin viral sostenida aumenta la supervivencia y disminuye
el riesgo de desarrollo de cirrosis, hepatocarcinoma o necesidad de trasplante
heptico.
Los anlogos de nucletidos hasta ahora empleados para tratar la hepatitis B
(tenofovir, entecavir, emtricitabina, lamivudina, adefovir, telbivudina) tienen
tambin actividad frente al VIH, por lo que pueden desarrollar mutaciones de
114
!
!
resistencias en el VIH si se utilizan en monoterapia. Por tanto, el tratamiento de la

infeccin por VHB debe estar perfectamente coordinado con el de la infeccin por
VIH (tabla V-J). El tratamiento del VHB est indicado en personas con enfermedad
heptica activa (ALT elevada, DNA-VHB > 2000 UI/ml o fibrosis significativa. (AI)
El TAR, incluyendo agentes con actividad contra el VIH y VHB, se recomienda
para todos los pacientes con coinfeccin independientemente del recuento de CD4.
(AII) El esquema en personas con infeccin VIH y VHB debe incluir al menos dos
ARV activos contra VHB, preferentemente TDF/FTC, sin importar el nivel de ADN-
VHB. (AIII) Se debe evitar la administracin crnica de lamivudina o emtricitabina
como nico medicamento activo contra el VHB debido a la alta tasa de seleccin de
mutaciones de resistencia de VHB. (AI) El tratamiento alternativo para la infeccin
activa para VHB en las personas que se niegan a iniciar TAR contra el VIH es PegINF
a durante 48 semanas.
115
!
!
Tabla V-J. Frmacos aprobados para el tratamiento de infeccin por VHB
Eficacia de los frmacos aprobados para el manejo de personas coinfectadas por VIH y VHB
PegINF a Lamivudina Adefovir Tenofovir Entecavir Telbivudina
Dosis 180 g/sem 300 mg/da 10 mg/da 300 mg/da 0.5 mg/da 600 mg/da
SC VO VO VO VO VO
Hepatitis crnica HBeAg (+)
INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO INDICADO
HBe Ag (-)
% de pacientes HBeAg (+) 14-19 36-44 13-21 68 68 77
indetectables HBe Ag (-) 63 60-73 51-64 93 90 88
% prdida del HBsAg
1 ao HBeAg (+) 3 <1 0 3 2 <1
HBe Ag (-) 4 <1 0 0 <1 <1
2 aos HBeAg (+) NA 3 ND 5 5 ND
HBe Ag (-) 8 ND 5 ND ND ND
% de resistencias
1 ao NO 15-30% No 0 No 5
> 1 ao NO 70 a 5 aos No No <1 % 22
L180M, M204V/I, N236T, A194T M250V,
Mutaciones de resistencias
V173L A181S/T T184G,S202I
Duracin del tratamiento 48 SEMANAS INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO INDEFINIDO
116
!
!
Tratamiento de la infeccin por VHB en personas coinfectadas por VIH
Seguimiento de las personas con coinfeccin VHB/VIH con TAR
Tabla V-K. Recomendaciones en el monitoreo del efecto de la TAR en la viremia

del VHB y marcadores bioqumicos de dao heptico
Infeccin crnica Infeccin crnica
Portador Inactivo
HBe Ag (+) HBe Ag (-)
Realizar si existe elevacin
DNA-VHB 3 o 6 meses 3 o 6 meses
de ALT
HBeAg 6 meses No recomendado
AntiHBe 6 meses No recomendado
HBsAg No recomendado Anualmente
c/3 meses por 1 ao, sin
ALT 3 o 6 meses 3 o 6 meses
elevacin c/6 o 12 meses
PFH (alb, TP,
6 meses 6 meses
TPT, AST, Bil)
BH, Cr. Anualmente Anualmente
6 meses 6 meses
USG heptico personas con personas con
cirrosis cirrosis
117
!
!
Tabla V-L. Definicin de la respuesta al tratamiento antiviral de la hepatitis B crnica

Respuesta bioqumica y virolgica con prdida de
Respuesta completa
HBsAg al trmino del tratamiento
Categora de la respuesta
A. Bioqumica Disminucin de la ALT srica a valores normales
DNA-VHB indetectable a las 48 semanas
Respuesta virolgica
Con prdida del HBeAg en infeccin HBeAg (+)
Respuesta virolgica DNA-VHB indetectable 6 o 12 meses despus de
sostenida suspender tratamiento
Disminucin DNA-VHB >1 log10 a las 24 semanas. DNA-
Respuesta virolgica
B. Virolgica
VHB detectable en la semana 24 predictor de seleccin de

parcial
mutaciones
Disminucin DNA-VHB < 2 log10 a las 12 semanas de
No respuesta primaria
tratamiento
Aumento del DNA-VHB >1 log10 en dos determinaciones
Recada virolgica con diferencia de 4 semanas, despus de la interrupcin del
tratamiento
Disminucin del ndice de actividad histolgica de al menos
C. Histopatolgica 2 puntos sin empeoramiento de fibrosis comparado con la
histologa heptica pretratamiento
El fracaso del tratamiento con antivirales se define como no respuesta primaria
despus de 12 semanas de tratamiento en personas con adherencia adecuada o al
aumento mayor de DNA-VHB >1 log10 anterior al nadir. El fracaso generalmente est
asociado a resistencia del VHB. Est indicado el cambio de antiviral. Est
recomendado realizar la prueba de resistencia a los antivirales en caso de estar
disponible.
Tabla V-M. Cambio en la primera falla

Falla al tratamiento
Frmaco recomendado Resistencia cruzada
por resistencia
Lamivudina Aadir Tenofovir (BIII) Telbivudina. Emtricitabina
Telbivudina, Lamivudina,
Entecavir Tenofovir (AI)
Emtricitabina
Entecavir (dosis altas) No se han documentado mutaciones a
Tenofovir
(CIII) TDF
Se prefiere la adicin de un segundo anlogo nucletido en lugar del cambio por
otra droga, con lo cual se disminuye el riesgo de resistencia al segundo antiviral.
Es importante recordar que an en caso de falla virolgica del VIH al TAR, la
terapia antiVHB no debe ser suspendida, ya que existe el grave riesgo de una
reactivacin aguda de la hepatitis viral.
Deteccin temprana/reconstitucin inmune en personas con VIH/VHB
Se han descrito exacerbaciones agudas de hepatitis B en personas coinfectadas
en quienes se inici el tratamiento antirretroviral, sobre todo en quienes el esquema
ARV no incluye un agente activo en contra de hepatitis B y cuando los niveles de
carga viral de VHB son elevados. Por esta razn, se recomienda la deteccin temprana
de la infeccin por VHB y tratamiento con agentes con actividad efectiva antiVIH y
118
!
!
antiVHB. Con frecuencia, la seroconversin del Ag.E VHB es precedida por un

aumento transitorio en las transaminasas, producto de la reconstitucin inmune. Este
incremento no es una indicacin para suspender el tratamiento, a menos de que la
elevacin sea mayor de 5 veces el lmite basal de las transaminasas o que existan
algunas otras manifestaciones graves de sndrome inflamatorio de reconstitucin
inmune.
Prevencin
La vacunacin contra el VHB es de gran importancia para la prevencin de la
coinfeccin y sus consecuencias (BII). La generacin de anticuerpos en respuesta a la
inmunizacin depende de la cuenta de clulas CD4, por lo que se recomienda que se
realice cuando dicha cuenta sea mayor de 200 clulas/mm3 y se confirme la presencia
de anticuerpos una vez terminado el esquema de vacunacin. (CIII)
Todas las personas coinfectadas debern abstenerse de consumir alcohol y
recibir educacin sexual para reforzar el uso del condn y prevenir la transmisin de
nuevas infecciones. (CIII) En caso de que no exista inmunidad antiVHA (ausencia de
anticuerpos totales o IgG), las personas debern ser vacunadas. (BII)
119
!
!
ANEXO VI
Coinfeccin de VIH y tuberculosis
En la actualidad se recomienda descartar una infeccin activa o latente por MTB en
las personas de cualquier edad con diagnstico reciente de VIH, incluyendo a las
personas que viven en zonas de baja prevalencia.
Considerando que una proporcin significativa de personas con infeccin por
VIH y TB activa tienen sntomas poco especficos o no tienen sntomas, se ha
diseado un algoritmo para su diagnstico, el cual incluye el escrutinio clnico (tos,
fiebre, sudores nocturnos) que alcanza el 93% de sensibilidad y 36% de especificidad
y se complementa con la microscopa, el cultivo y la radiografa de trax.
Tabla VI-A. Diagnstico y manejo de tuberculosis latente
Condicin Recomendacin Consideraciones

Isoniacida 300 mg VO c/24 h
Si no se dispone de pruebas
durante 9 meses + Piridoxina 50 mg
Con pruebas PPD > 5 mm
Isoniacida 300 mg VO c/24 h
o
Personas asintomticas durante 9 meses + Piridoxina 50 mg
Gama interfern positivo
Con pruebas PPD negativo*
o Sin tratamiento
Gama interfern negativo
Descartar tuberculosis
Todos los pacientes activa.
Ver tabla
con VIH sintomticos Fiebre, diaforesis
nocturnas, prdida de peso
*Las personas con infeccin por VIH diagnosticadas en estadios avanzados (CD4 menores de 200 cel/mm3), con
PPD NEGATIVO se debe repetir la prueba de tuberculina cuando los CD4 incrementen con el inicio de tratamiento
antirretroviral, pero NO CONTRAINDICA EL USO DE PROFILAXIS CON ISONIACIDA.
El diagnstico de tuberculosis en las personas con VIH se realizar conforme lo

seala la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y
control de la tuberculosis, disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
Tabla VI-B. Momento de inicio del tratamiento antirretroviral

en personas con enfermedad tuberculosa
Todos los pacientes Iniciar tratamiento antiTB de Una vez iniciado, no suspender el
con VIH y TB inmediato y bajo los mismos tratamiento antiTB hasta completar el
principios que los pacientes tiempo recomendado, segn el tipo de
sin coinfeccin con VIH (AI) tuberculosis**
Pacientes vrgenes Iniciar tratamiento ARV lo El momento de inicio del TAR depende
a TAR antes posible (AI)* de la severidad y extensin de la TB,
tolerancia a la va oral y especialmente
del recuento de clulas CD4 y la
ponderacin del riesgo de SIRI.
120
!
!
Tabla VI-B. Momento de inicio del tratamiento antirretroviral

en personas con enfermedad tuberculosa
Recuento de CD4 (clulas/mm3)
< de 50 Dentro las 2 semanas de Iniciar el TAR una vez que ha tolerado
clulas/mm3 iniciado el tratamiento los antituberculosos.
antiTB (AI)* Demorar el tratamiento implica mayor
riesgo de mortalidad.
de 50 a 200 Entre las 2 y las 4 semanas En algunos casos en que la severidad de
clulas/mm3 despus de iniciado el la TB no es tan alta o existe riesgo de
tratamiento antiTB (BI)* toxicidad a frmacos, el inicio del TAR
>200 a 500 Entre las 2 y las 4 semanas podra diferirse entre 8 y 12 semanas.
clulas/mm3 despus de iniciado el No despus de 8 a 12 semanas despus
tratamiento antiTB (BIII)* de iniciado el tratamiento antiTB (AI)*
> de 500 No despus de 8 a 12 El manejo ptimo de la coinfeccin con
clulas/mm3 semanas despus de iniciado VIH y TB consiste en el tratamiento
el tratamiento antiTB (BIII) simultneo de ambas infecciones. An
si la persona tiene una cifra de CD4
elevada (CD4 >500 clulas/mm3) no
se recomienda diferir el inicio del TAR
hasta terminar la terapia
antituberculosa.
Pacientes con TAR NO se recomienda la La suspensin del TAR condiciona
al momento del suspensin del TAR (AIII) progresin de la enfermedad e
diagnstico de TB Evaluar las posibles incrementa la mortalidad.
interacciones entre los Dependiendo de la fase de tratamiento
frmacos (particularmente antiTB, considerar modificar los
algunos ARV con frmacos ARV para conseguir un
rifampicina) (AII) esquema de TAR ptimo.
Tuberculosis En general, el TAR debe ser El momento ptimo de inicio de ARV
menngea empezado dentro de las en personas con tuberculosis menngea
primeras 2 a 8 semanas no est tan definido como en pacientes
despus de iniciado el con otras formas de TB.
tratamiento antiTB (BIII). La enfermedad por TB en el sistema
Se recomienda su inicio bajo nervioso central se asocia con mayor
las mismas consideraciones riesgo de eventos adversos graves,
que en las personas con TB, incluyendo SIRI y alta tasa de
en general, expuestas en la mortalidad; las cifras de estos riesgos
tabla VI-C (CIII). varan en diferentes pases. Se
recomienda una vigilancia estrecha de
estos pacientes.
En personas con infecciones oportunistas, el TAR debe iniciarse lo antes posible, de preferencia dentro de las 2
primeras semanas de haberse realizado el diagnstico e iniciado el tratamiento de la infeccin; mientras ms pronto se
inicie la TAR mayor ser la sobrevida.
*Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de SIRI (8-40%) que generalmente se presenta durante los 3 meses de
iniciado el TAR. Es ms frecuente en personas con menor recuento de CD4 y durante las primeras semanas de
tratamiento. Ambos tratamientos (tanto el de la TB como el TAR) deben ser continuados mientras se controla el SIRI.
(AIII)
La demora en el inicio del TAR para disminuir la posibilidad de SIRI debe ponderarse frente al riesgo de progresin y
muerte y a la posibilidad de otras enfermedades oportunistas.
** En caso de toxicidad por antituberculosos, considerar su modificacin.
121
!
!
El tratamiento de la tuberculosis se realizar de acuerdo con la Norma Oficial

Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y control de la tuberculosis,
disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
Tabla VI-C. Tratamiento de la tuberculosis

Fase intensiva Diario de lunes a sbado hasta completar 60 dosis
Personas adultas:
Personas adultas:
Medicamentos dosis fijas (4 grajeas Nias y nios
dosis separadas
por 60 das)
10 a 20 mg/kg/da
Rifampicina 600 mg 150 mg
Mx. 600 mg
10 a 15 mg/kg/da
Isoniacida 300 mg 75 mg
Mx. 300 mg
Pirazinamida 1,500 mg 400 mg 30 a 40 mg/kg/da
Etambutol 1,200 mg 400 mg 20 mg/kg/da
Intermitente: 3 veces x semana (lunes, mircoles, viernes) por 15
Fase de sostn
semanas hasta completar 45 dosis. Una sola toma
Combinacin fija
Medicamentos Separados Nios
4 cpsulas juntas
10 a 20 mg/kg/da
Isoniacida 800 mg 200 mg
Mx 600 mg
10 a 15 mg/kg/da
Rifampicina 600 mg 150 mg
Mx. 300 mg
Tabla VI-D. Duracin del tratamiento en casos especiales

Situacin o condicin especial Duracin del
tratamiento
Personas con tratamiento supervisado correcto 6 meses
Con cultivo positivo despus de 2 meses de tratamiento 9 meses
CD4 muy bajos o que se espera una mala adherencia 9 meses
Formas menngeas 9 a 12 meses
Embarazo
< 200 CD4 Tratamiento habitual
> 200 CD4 Utilizar como tercer componente Efavirenz o si existe alguna
contraindicacin Raltegravir previa aprobacin de su uso.
Tabla VI-E. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infeccin oportunista
activa en el sistema nervioso central
Infeccin Recomendacin Consideraciones
Tuberculosis En general, el TAR debe ser El momento ptimo de inicio de ARV
menngea iniciado dentro de las primeras 2 a en pacientes con tuberculosis
8 semanas despus de comenzar el menngea no est tan definido como
tratamiento antiTB. (BIII) en pacientes con otras formas de TB.
Se recomienda su inicio bajo las La enfermedad por TB en el sistema
mismas consideraciones que en las nervioso central se asocia con mayor
personas con TB, en general, riesgo de eventos adversos graves,
expuestas en la tabla anterior. incluyendo SIRI y alta tasa de
(CIII) mortalidad; las cifras de estos riesgos
122
!
!
Tabla VI-E. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infeccin oportunista
activa en el sistema nervioso central
Infeccin Recomendacin Consideraciones
varan en diferentes pases. Se
recomienda una vigilancia estrecha
de estos pacientes.
Criptococosis No se recomienda el inicio No se ha determinado el momento
menngea inmediato del TAR. (AII) ptimo del inicio de tratamiento
En personas con CD4 <50 ARV. No se recomienda el inicio
clulas/mm3, iniciar el TAR una inmediato por riesgo elevado de SIRI
vez completada la induccin con (>30%) que se asocia al inicio
antifngicos (al menos 2 semanas temprano de TAR (y puede ser
con Anfotericina B) (BIII) indistinguible de la progresin de la
En personas con criptococosis criptococosis menngea) y que es
severa con presin intracraneana causa de mortalidad elevada.
elevada, considerar diferir el TAR Si se cuenta con recursos para la
hasta haber completado la fase de realizacin de estudios en LCR, en
induccin y consolidacin (4 especial resultado de los cultivos de
semanas de tratamiento control, puede ayudar a la decisin
antifngico efectivo) (BIII) de iniciar el TAR. (AII)
En alguien que ya recibe TAR al El manejo de esta coinfeccin debe
momento del diagnstico de la ser realizado con la asesora de un
criptococosis, no se recomienda la experto. (BIII)
suspensin del TAR. (AII)
Continuar con el manejo
antifngico y TAR (AII) y en caso
de sntomas severos de SIRI
valorar corticoides. (CIII)
Retinitis por Iniciar TAR despus de 2 semanas El SIRI en personas con infeccin
citomegalovirus de tratamiento anti CMV. (CIII) activa por CMV puede ser causa de
Se debe mantener vigilancia ceguera por dao severo e
oftalmolgica cada 3 meses y al irreversible de la retina y/o uvetis,
menos cada ao despus de la en 71% de tratados en forma
reconstitucin inmunolgica. inmediata vs 31% en quienes se
(AIII) difiri el TAR. Pueden presentarse
recadas meses o aos despus del
tratamiento exitoso de la retinitis, o
despus de la optimizacin de un
esquema ARV.
La retinitis por CMV es una
manifestacin de infeccin sistmica
y, en el SIRI, el CMV puede
desenmascararse en otros rganos
(del SNC, tracto digestivo, pulmn,
etc.)
123
!
!
ANEXO VII
Consideraciones especiales
Tabla VII-A. ARV disponibles en Mxico

Inhibidores Nuclesidos de la Trascriptasa Reversa (INTR)
Categora
Nmero de
ARV Presentacin Posologa durante el
tabletas/da
embarazo**
Abacavir (ABC) Tab 300 mg 300 mg c/12 h VO 2 C
Didanosina EC
>60 kg 400 mg c/24 h VO 1
(ddI EC) Tab 250 y 400 mg
<60 kg 250 mg c/24 h VO 1
(capa entrica)
B
Didanosina
>60 kg 200 mg c/12 h VO 4
Tabletas Tab masticables 100 mg
<60 kg 125 mg c/12 h VO 2.5
(ddI)
Emtricitabina
Cap 200 mg 200 mg c/24 h VO 1 B
(FTC)
Lamivudina
Tab 150 mg 150 mg c/12 h VO 2 C
(3TC)
Estavudina* >60 kg 40 mg c/12 h VO 2
Cap 15 y 40 mg C
(d4T) <60 kg 30 mg c/12 h VO 4
Tenofovir
Tab 300 mg 300 mg VO c/24 h 1 B
(TDF)
Zidovudina 200 mg c/8 h VO o
Cap 100 y 250 mg 2-6 C
(ZDV)* 250-300 mg c/12 h VO
Combinaciones tabletas nicas
ZDV + 3TC Tab 150 mg y Zidovudina
300 mg/150 mg c/12 h VO 2 C
(CBV)* 300 mg
ABC + 3TC Tab Abacavir 600 mg y
600/300 mg c/24 h VO 1 C
(KIV) Lamivudina 300 mg
TDF + FTC Tab Emtricitabina 200 mg y
300/200 mg c/24 h VO 1 B
(TVD) Tenofovir 300 mg
Tab Emtricitabina 200 mg,
TDF + FTC+
Tenofovir 300 mg y 300/200/600 mg c/24 h VO 1 D
EFV (ATR)
Efavirenz 600 mg
Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR)
Categora
Nmero de
tabletas/da
embarazo**
Efavirenz
Tab 600 mg 600 mg c/24 h VO 1 D
(EFV)
Nevirapina
Tab 200 mg 200 mg c/12 h VO* 2 B
(NVP)***
Etravirina
Tab 100 mg 200 mg c/12 h VO 4 B
(ETV)
Inhibidores de la Proteasa (IP)
Categora
Nmero de
tabletas****
embarazo**
Atazanavir 300 mg + 100 mg de ritonavir
Cap 300 mg 1 B
(ATV) c/24 h VO
600 mg + 100 mg de ritonavir
4
Darunavir c/12 h VO
Tab 600 y 400 mg B
(DRV) 800 mg + 100 mg de ritonavir
3
c/24 h VO
Fosamprenavir 700 mg + 100 mg ritonavir
Tab 700 mg 4 C
(FPV) c/12 h VO
124
!
!
Tabla VII-A. ARV disponibles en Mxico

Inhibidores Nuclesidos de la Trascriptasa Reversa (INTR)
Categora
Nmero de
tabletas/da
embarazo**
Lopinavir/
Ritonavir Tab 200/50 mg 400 mg + 100 mg c/12 h VO 4 C
(LPV/r)
Solo usado como refuerzo de
Ritonavir Tab 100 mg otros IP a razn de 100 a 400
1-4 B
(RTV) Cap 100 mg mg VO (dosis dependiente del
IP que acompaa)
Saquinavir***** 1,000 mg + 100 mg ritonavir
Tab 500 mg 6 B
(SQV) c/12 h VO
Tipranavir 500 mg + 200 mg ritonavir
Cap 250 mg 8 C
(TPV) c/12 h VO
Inhibidores de la entrada
Categora
Nmero de
aplicaciones*
embarazo**
T-20
Amp 90 mg/ml 90 mg SC c/12 h 2 B
Enfuvirtida
300 mg VO c/12 h
coadministrado con INTR,
tipranavir/ritonavir,
enfuvirtida o nevirapina;
150 mg VO c/12 h
coadministrado con
inhibidores de proteasa
De acuerdo a
Maraviroc (excepto tipranavir/r),
Tab 150 y 300 mg dosis B
(MVC) ketoconazol, itraconazol,
recomendada
nefazadona, claritromicina y
telitromicina.
600 mg VO c/12 h en
coadministracin con
efavirenz, etravirina,
rifampicina, carbamacepina,
fenitona y fenobarbital.
Inhibidores de la entrada
Categora
Nmero de
aplicaciones*
embarazo**
Raltegravir
Tab 400 mg 1 c/12 h VO 2 C
(RAL)
*Disponibles como genrico intercambiable u otra marca.
** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en embarazadas no han mostrado un
incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no
existen estudios adecuados o bien controlados en embarazadas, o los estudios en animales han demostrado algn efecto adverso, pero
estudios adecuados y bien controlados en embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han
demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en embarazadas, o no se han realizado estudios bien
controlados en embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en embarazadas de riesgo
fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u
observaciones en animales o embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en
mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
***Requiere posologa de inicio de 200 mg/d 15 das, posteriormente dosis citada.
**** El nmero de tabletas hace referencia al total incluyendo Ritonavir.
***** Saquinavir 1,200 mg + 100 mg Ritonavir c/24 h VO (9 tabletas/d) solo en situaciones en que la administracin de una vez al
da sea una prioridad considerando la posibilidad de generacin de resistencias ms tempranamente que la posologa convencional.
125
!
!
Tabla VII-B. Uso de ARV en insuficiencia renal, dilisis e insuficiencia heptica

Depuracin de Alteracin de la funcin
Antirretroviral Dosis habitual Dosis ajustada Hemodilisis DPCA**
creatinina ml/min* heptica
Inhibidores Nuclesidos de Transcriptasa Reversa
Con un score de Child-Pugh
No existen No existen No existen
A (5-6): 200 mg c/12hrs
Abacavir 300 mg VO BID - recomendaciones recomendaciones recomendaciones
(usar solucin oral).
de ajuste de ajuste de ajuste
B o C (>6): contraindicado.
No se recomienda
Abacavir + 600/300 mg
con aclaramiento
Lamivudina 1 tab QD
<50 ml/min
Didanosina 30-59 200 mg
400 mg VO QD 10-29 125 mg 125 mg 125 mg
>60 kg
<10 125 mg No existen recomendaciones
30-59 125 mg de ajuste
<60 kg 250 mg VO QD 10-29 125 mg 75 mg 75 mg
<10 75 mg (solucin)
30-49 200 mg c/48 h
No existen recomendaciones
Emtricitabina 200 mg VO QD 15-29 200 mg c/72 h 200 mg c/96 h 200 mg c/96 h
de ajuste
<15 200 mg c/96 h
30-49 150 mg QD
150 mg DU,
15-29 continuar 100 mg
QD
50 mg DU, 50 mg DU,
150 mg DU, No existen recomendaciones
Lamivudina 150 VO BID continuar 25 mg continuar 25 mg
5-14 continuar 50 mg de ajuste
QD QD
QD
50 mg DU,
<5 continuar 25 mg
QD
126
!
!

Estavudina 26-50 20 mg c/12 h
40 mg VO BID 20 mg c/24 h 20 mg c/24 h
>60 kg 10-25 20 mg c/24 h de ajuste
26-50 15 mg c/12 h
<60 kg 30 mg VO BID 15 mg c/24 h 15 mg c/24 h
10-25 15 mg c/24 h de ajuste
30-49 300 mg c/48 h

Tenofovir 300 mg VO QD 300 mg dos veces 300 mg c/semana 300 mg c/semana
10-29 de ajuste
a la semana
Tenofovir+ 30-49 1 tab c/48 h No existen recomendaciones

300/200 mg VO QD No recomendado No recomendado
emtricitabina <30 No recomendado de ajuste
100 mg c/8 h o 100 mg c/8 h o 100 mg c/8 h o No existen recomendaciones

Zidovudina 300 mg VO BID <15
300 mg QD 300 mg QD 300 mg QD de ajuste
Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa
de ajuste. Use con
Efavirenz 600 mg VO QD recomendaciones recomendaciones recomendaciones
precaucin en pacientes con
disfuncin heptica
Efavirenz +
No se recomienda
Emtricitabina + 600/200/300 No existen recomendaciones
con aclaramiento
Tenofovir 1 tab QD de ajuste.
<50 ml/min.
(Atripla)
de ajuste en Child-Pugh
Etravirina 200 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones
clase A o B (9), no existe
informacin en Clase C
127
!
!

Algunos sugieren
agregar 200 mg
despus de la HD,
No existen pero no hay No existen Se contraindica su uso en
Nevirapina 200 mg VO BID recomendaciones estudios de recomendaciones Child-Pugh clase B o C
de ajuste farmacocintica. de ajuste (7).
No existen
recomendaciones
de ajuste
Inhibidores de Proteasa
Child-Pugh clase B (7-9):
Misma dosis en
300 mg una vez al da. No
pacientes vrgenes
No existen No existe se recomienda con score
ATV 300 mg + RTV a TAR, no se
Atazanavir recomendaciones informacin Child Pugh C (>9)
100 mg VO QD recomienda en
de ajuste disponible Ritonavir no se recomienda
pacientes
con un Score de Child-Pugh
experimentados
B o C (7)
No existen No existen No existen de ajuste en disfuncin leve
DRV 600 mg + RTV
Darunavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones o moderada. No se
100 mg VO BID
de ajuste de ajuste de ajuste recomienda en disfuncin
grave.
En pacientes naive a IPs con
score de Child-Pugh A o B
(5-9): 700 mg BID
FPV 1,400 mg + RTV
C (10-15): 350 mg BID.
100-200 mg VO QD; No existen No existen No existen
En pacientes naive o
Fosamprenavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones
experimentados a IPs:
FPV 700 mg + RTV de ajuste de ajuste de ajuste
A (5-6): 700 mg BID + 100
100 mg VO BID
mg RTV QD.
B (7-8): 450 mg BID + 100
mg RTV QD.
128
!
!

C (10-15): 300 mg BID +
100 mg RTV QD.
En insuficiencia heptica
IDV 800 mg + RTV Evite su Evite su Evite su
Indinavir leve a moderada por cirrosis:
100 mg VO BID prescripcin prescripcin prescripcin
600 mg c/8 h.
Lopinavir/ de ajuste. Use con
400/100 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones
ritonavir precaucin en pacientes con
disfuncin heptica
100-400 mg/dosis No existen No existen No existen No se recomienda en
Ritonavir VO de acuerdo con IP recomendaciones recomendaciones recomendaciones pacientes con score Child-
acompaante de ajuste de ajuste de ajuste Pugh B o C (7).
Use con precaucin en

No existen No existen No existen pacientes con disfuncin
SQV 1,000 mg+
Saquinavir recomendaciones recomendaciones recomendaciones heptica leve a moderada.
RTV 100 mg VO BID
de ajuste de ajuste de ajuste Con disfuncin grave se
contraindica.
No existen
No existen No existen
TPV 500 mg+ recomendaciones No se recomienda con Child
Tipranavir recomendaciones recomendaciones
RTV 200 VO BID de ajuste Pugh Clase B o C (7).
de ajuste de ajuste
Inhibidores de Entrada
No existen
No existen No existen
recomendaciones No existen recomendaciones
Enfuvirtide 90 mg SC BID recomendaciones recomendaciones
de ajuste de ajuste
de ajuste de ajuste
129
!
!

Con precaucin
La dosis recomendada en <50 ml/min No existen recomendaciones
difiere de acuerdo con sobre todo en Evite su Evite su Evite su de ajuste. Use con
Maraviroc
los medicamentos coadministracin prescripcin prescripcin prescripcin precaucin en pacientes con
concomitantes con inhibidores de disfuncin heptica
CYP3A
Inhibidores de Integrasa
No existen No existen No existen de ajuste en disfuncin leve
Raltegravir 400 mg VO BID recomendaciones recomendaciones recomendaciones a moderada.
de ajuste de ajuste de ajuste En disfuncin grave no se
recomienda.
Nota: EVITE la prescripcin de coformulaciones en personas con insuficiencia renal moderada-grave.
* Clculo de depuracin de creatinina, Hombres= [(140-edad en aos) x (peso en Kg)]/72 x creatinina srica; Mujeres= [(140-edad en aos) x (peso en Kg) x 0.85]/72 x creatinina
srica.
**DPCA: Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
130
!
!
Tabla VII-C. Efectos colaterales/txicos relevantes de los ARV

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Efectos de la clase: nusea, vmito, hepatitis, acidosis lctica con esteatosis heptica, lipoatrofia, miopata y neuropata perifrica
Categora de efecto adverso Comentario
ARV
Hematolgico Heptico Pancretico Piel Metablico SNC Renal
Reaccin de hipersensibilidad (con haplotipo HLA-
ABC - +++ + +++ + + - B5701), primeras 6 semanas, potencialmente fatal en 2-
5%. No volver a tratar.
De los de mayor riesgo a pancreatitis, AL, esteatosis
heptica, neuropata perifrica, lipoatrofia (mayor riesgo
combinado con d4T).
ddI - +++ + +++ + + - Pigmentacin retiniana y neuritis ptica.
Mayor riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
Reducir dosis a 250 mg EC cada 24 h si se combina con
TDF.
El de mayor riesgo de lipoatrofia, dislipidemia, AL,
esteatosis heptica y neuropata perifrica de todos los de
d4T - ++++ ++++ - ++++ ++++ - la clase (mayor riesgo combinado con ddI).
Ms riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
3TC - ++ +++ - + + - Pancreatitis comn en nios con enfermedad avanzada.
Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla.
Mielosupresin: anemia, neutropenia
Macrocitosis en casi 100%. Intolerancia GI, cefalea,
ZDV +++ ++ ++ + +++ + - insomnio, astenia, miopata (cardiomiopata, rara).
Lipoatrofia.
Coloracin oscura de piel y uas.
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
FTC - + - + + - - Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla.
Coloracin oscura de piel y uas.
131
!
!

Disfuncin renal (nefritis tbulo interticial) con baja
incidencia. Evaluar funcin renal antes de prescribirlo y
ajustar dosis si la DepCreat menor a 50 ml/min. Evitar
otros nefrotxicos. Atazanavir y lopinavir/r aumentan
TDF - + - - + - + niveles sricos de TDF (vigilar toxicidad, posible mayor
riesgo de dao renal). Intolerancia GI. Reducir dosis de
ddI. Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderlo.
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Efectos de la clase: rash y hepatitis
Categora de efecto adverso
ARV Comentario
Heptico Piel Metablico SNC
Efectos diversos en SNC (frecuentes pero pasajeros):

mareos, insomnio, somnolencia, sueos vvidos, confusin
agitacin, depresin aguda; se resuelven en 2-4 semanas.
Rash (10%; grave en menos del 2%).
EFV + ++ ++ ++++ Teratognico: evitarlo en embarazadas y en mujeres con
potencial reproductivo.
Elevacin de ALT/AST. La coinfeccin con hepatitis B o C
incrementa riesgo de toxicidad heptica. Dislipidemia.
Rash: 7% grave (Stevens-Johnson), potencialmente fatal

en 2%.
Hepatitis aguda (a veces fatal). En mayor riesgo:
NVP +++ +++ - - coinfeccin con hepatitis B o C, mujeres con CD4 mayor a
250 clulasl/mm3; embarazadas; hombres con CD4
mayor a 400 clulas/mm3. Contraindicado en enfermedad
heptica Child-Pugh B o C.
132
!
!
Rash: comn pero raramente grave.

ETV + + - - Mltiples interacciones farmacolgicas: no usar con
ATV/r, TPV/r, FPV/r ni con otros NN
Inhibidores de la proteasa (IP)

Efectos de clase: intolerancia gastrointestinal, resistencia a insulina, hiperglicemia, dm de reciente inicio, dislipidemia, lipodistrofia, aumento de riesgo de sangrado en
hemoflicos, hepatitis, osteonecrosis, osteopenia/osteoporosis. Mltiples interacciones farmacolgicas.
ARV Comentario
Heptico Pancretico Piel Metablico Interacciones
Rash (a veces Stevens-Johnson): mayor riesgo con
FPV ++ - ++ ++ ++ antecedente de alergia a sulfas.
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin
consecuencias clnicas. Menor potencial de dislipidemia,
ATV ++ - - - ++ no resistencia a insulina.
Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc.
No usar inhibidores de la bomba de protones.
Nefrolitiasis (procurar suficiente hidratacin).
Cefalea, astenia, visin borrosa, mareos, sabor metlico,
IDV ++ - - ++ ++ hemlisis, alopecia, distrofia ungueal.
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin
consecuencias clnicas.
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea.
LPV/r ++ + - ++ ++ Cefalea y astenia.
Sol. oral con 42% alcohol
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea.
Parestesias, alteraciones del gusto.
RTV +++ - - ++++ ++++ Alargamiento de QTc.
El de mayor inhibicin del citocromo P-450.
133
!
!
SQV ? - - + ++ Efectos adversos comunes de la clase de ARV.

Reportes de hemorragia intracraneana y de hepatitis fatal.
Usar con cautela en hepatpatas. Reduce los niveles de
TPV ++++ - - ++++ +++ ETV (NO darlos juntos). Requiere refuerzo con mayor
dosis de RTV (mayor toxicidad e interacciones).
Rash: mayor riesgo con antecedente de alergia a sulfas.
DRV +++ - ++ + +
Usar con cautela en hepatpatas.
ARV Comentarios
Heptico Pancretico Piel Metablico Interacciones
Inhibidores de la fusin (IF)
Reaccin local en sitio de inyeccin (muy frecuente).
Reportes de reacciones de hipersensibilidad (no
reiniciar).
T20 - - +++ - - Neuropata perifrica, insomnio, anorexia, mialgias,
linfadenopata, eosinofilia.
Mayor riesgo de neumona bacteriana.
Inhibidor del correceptor CCR5
Hepatotoxicidad (puede ser precedida de rash y
eosinofilia); aunque no vista en los ensayos clnicos.
Dolor abdominal. Infecciones de la va area superior.
MVC ? - - - ++ Sustrato de la glicoprotena P y del citocromo P-450 3A4,
por lo que cautela en ajustar dosis al usarlo con otros ARV
y con otros medicamentos.
Inhibidor de integrasa
Buena tolerancia
RAL - - - - - Nausea, diarrea. Cefalea.
Aumento de CPK (asociacin con RAL, incierta)
AL: acidosis lctica; SNC: sistema nervioso central; GI: gastrointestinal; ABC: abacavir; ddI: didanosina; d4T: estavudina; 3TC: lamivudina; ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir;
FTC: emtricitabina; EFV: Efavirenz; NVP: nevirapina; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; ATV: atazanavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir;
SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; DRV: darunavir; T20: enfuvirtida; MVC: maraviroc; RAL: raltegravir.
134
!
!
Tabla VII-D. Frmacos contraindicados con el uso de ARV

Medicamentos
Categora
Actividad Antimico- Actividad
de droga Hipolipemiantes Actividad GI Psicotrpicos Vasoconstrictores Hierbas ARV Otras
cardiaca bacteriales en SNC**
Alfuzosina
Dehidroergotamina Irinotecn
Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de ETV Salmeterol
ATV Ninguno Cisaprida Pimozida
Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan NVP Sildenafil para
Metilergonovina Hipertensin
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de
DRV/r Ninguno Cisaprida Pimozida Ninguno Sildenafil para
Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
Flecainida Lovastatina Rifampicina Midazolam Ergonovina Hierba de
FPV Cisaprida Pimozida ETV Sildenafil para
Propafenona Simvastatina Rifapentina Triazolam Ergotamina San Juan
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Ulfozasina
Dehidroergotamina
Salmeterol
LPV/r Ninguno Cisaprida Pimozida Ninguno Sildenafil para
Hipertensin
Metilergonovina
pulmonar
Amiodarona Ulfozasina
Dehidroergotamina
Flecainida Midazolam Salmeterol
Lovastatina Rifampicina Ergonovina Hierba de
SQV/r Lidocaina Cisaprida Pimozida Triazolam Ninguno Sildenafil para
Simvastatina Rifapentina Ergotamina San Juan
Propafenona Trazodona Hipertensin
Metilergonovina
Quinidina pulmonar
Amiodarona Ulfozasina
Dehidroergotamina
Flecainida Salmeterol
TPV Lidocaina Cisaprida Pimozida ETV Sildenafil para
Propafenona Hipertensin
Metilergonovina
Quinidina pulmonar
135
!
!
Tabla VII-D. Frmacos contraindicados con el uso de ARV

Medicamentos
Categora
Actividad Antimicobacte Actividad
de droga Hipolipemiantes Actividad GI Psicotrpicos Vasoconstrictores Hierbas ARV Otras
cardiaca riales en SNC**
Dehidroergotamina
Midazolam Ergonovina Hierba de Otros
EFV Ninguno Ninguno Rifapentna Cisaprida Pimozida Ninguno
Triazolam Ergotamina San Juan INNTR
Metilergonovina
IPs:
ATV/r, Carbamazepina
Rifampicina Hierba de FPV/r o Fenobarbital
ETV Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Rifapentina San Juan TPV/r y Fenitoina
otros Clopidogrel
INNTR
ATV +/-
Hierba de RTV
NVP Ninguno Ninguno Rifapentina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ketoconazol
San Juan Otros
INNTR
Carbamazepina
Rifabutina Inhibidores
Hierba de Otros Oxcarbamazepina
TMC278 Ninguno Ninguno Rifampicina de bomba Ninguno Ninguno Ninguno
San Juan INNTR Fenobarbital
Rifapentina de protones
Fenitoina
Hierba de
MVC Ninguno Ninguno Rifapentina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
San Juan
*La Atorvastatina puede utilizarse si el beneficio supera al riesgo, iniciando dosis bajas con seguimiento estrecho por potenciales efectos adversos (ej. rabdomiolisis).
**Los frmacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitona) tienen contraindicacin relativa, si el beneficio supera al riesgo puede administrarse con precaucin.
** Una dosis nica del frmaco ansioltico es aceptable, el empleo crnico se encuentra contraindicado.
GI: gastrointestinales; SNC: sistema nervioso central; ATV: atazanavir; ETV; etravirina; NVP: nevirapina; DRV: darunavir; r: ritonavir; FPV: fosamprenavir; LPV: lopinavir; SQV: saquinavir;
TPV: tipranavir; EFV: efavirenz;
INNTR: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa; TMC278: rilviparina; MVC: maraviroc.
136
!
!
Tabla. VII-E. Interacciones medicamentosas relevantes INTR

Medicamentos ddI/ABC d4T TDF ZDV
ATV 400 mg+ TDF 300 mg; el ABC del ATV
disminuyen 25% y la Cmin 40%, el ABC del TDF
Niveles: Dosis simultneas del ddI EC y
aumenta 24%. Evite la administracin conjunta de
ATV con alimentos reducen el ABC del ZDV: No cambia el ABC pero se
ATV no reforzado con RTV cuando se prescribe
ddI 34%, sin cambio en el de ATV. reduce 30% la Cmin.
ATV No hay datos. TDF.
Administre por separado, ATV/r debe ser An se desconoce si existe
ATV 300mg/RTV 100 mg+TDF 300 mg QD;
administrado con alimentos 2 horas antes significancia clnica.
disminuye el ABC del ATV 25%, Cmin 23% y
o 1 hora despus de ddI.
aumenta el ABC del TDF 30%, vigile toxicidad por
TDF.
El ABC de ddI aumenta 50%-111%.

Ganciclovir disminuye el ABC 21% Ganciclovir+ZDV no cambian
Ciclofovir, cuando ddI se administra 2 horas previas Las concentraciones sricas de estas drogas pueden significativamente los niveles de
Ganciclovir, a ganciclovir oral. No hay cambios en No hay datos. incrementar. ambas drogas. Las toxicidades
Valganciclovir administracin IV de ganciclovir. Las Monitorear toxicidades relacionadas a dosis. hematolgicas pueden
dosis apropiadas para la combinacin de incrementarse.
ddI y ganciclovir no han sido establecidas.
El ABC de TDF aumenta 22%, Cmax 24% y Cmin

DRV No hay datos. No hay datos. 37%. Se desconoce el significado clnico, vigile No hay datos.
efectos adversos del TDF.
Esta combinacin
incrementa el riesgo de De ser posible, evitar esta combinacin; el ABC y
neuropata perifrica, la Cmx de ddI EC aumentan 48 a 60%. En
acidosis lctica y pacientes con <60Kg, se recomiendan dosis de No hay interacciones
ddI
pancreatitis. Debe 200mg/da de ddI EC y para pacientes con >60 kg significativas.
evitarse a menos que el 250 mg. La depuracin de Cr debe ser > 60
beneficio exceda al ml/min. Monitorear toxicidades por ddI.
riesgo.
El ddI EC puede ser administrado No hay interacciones No hay interacciones

IDV Aumenta un 14% la Cmax del IDV.
simultneamente con IDV. significativas. significativas.
El ABC de LPV/r 400/100 disminuye 15%, y el
ABC de TDF aumenta 34%. An se desconoce la
LPV/r No hay datos. No hay datos. No hay datos.
significancia clnica de esta interaccin. Vigilar
toxicidad por TDF.
137
!
!
Tabla. VII-E. Interacciones medicamentosas relevantes INTR

Medicamentos ddI/ABC d4T TDF ZDV
Los niveles de ddI EC se mantienen sin
cambio.
Los niveles de d4T
En presencia de ABC disminuyen los El ABC de ZDV aumenta 43%,
disminuyen un 27% pero
Metadona niveles de metadona. Monitorear el retiro No hay interacciones significativas monitorear potenciales efectos
no se requiere ajuste de la
de metadona y dosificarla segn adversos de ZDV.
dosis.
indicacin clnica; podra incrementarse
la dosis de metadona.
Ribavirina inhibe la fosforilacin
Ribavirina incrementa los niveles del
de ZDV, en lo posible esta
metabolito activo de ddI y puede causar
Niveles de ribavirina sin cambios, no hay datos de combinacin debe ser evitada o
Ribavirina toxicidad mitocondrial seria. Se han No hay datos.
los niveles de TDF. monitorear de cerca la respuesta
reportado fallas hepticas fatales. Se
virolgica y la toxicidad
contraindica su administracin.
hematolgica.
Los niveles de ddI EC disminuyen 10%*.
Los niveles del ABC de ZDV y la
La Cmin de TPV decrece 34% con ddI
Cmax disminuyen 31%-42% y
EC*. La dosis de ddI EC y TPV/r debe ser El ABC de TPV y la Cmin disminuyen 9%-18% y
No hay interacciones 46%-51%, respectivamente*. No
TPV/r separada por al menos dos horas. 12%-21%, respectivamente. El significado clnico
significativas. han sido establecidas las dosis
El ABC de ABC disminuye 35-44%, pero se desconoce.
apropiadas de la combinacin
dosis apropiadas para esta combinacin
para de ZDV y TPV.
no han sido establecidas.
El ABC de RAL aumenta en 49% y la Cmx en
RAL
64%; sin embargo no requiere ajuste de dosis.
El ABC de ddI aumenta 113%, y en
deterioro renal 312%. Se contraindica su
Allopurinol
administracin por el incremento
potencial de toxicidad por ddI.
ddI: didanosina; ABC: abacavir; d4T: estavudina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ATV: atazanavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; ZDV: zidovudina; DRV: darunavir; IDV: indinavir; LPV:
lopinavir; TPV: tipranavir; RAL: raltegravir.
138
!
!
Tabla VII-F. Interacciones medicamentosas relevantes INNTR

Medicamentos NVP EFV ETV
Antimicticos
Aumenta NVP 110%.
Aumentan los niveles sricos de ETV y se
Fluconazol Aumentar el riesgo hepatotoxicidad; monitorear No hay interacciones significativas.
mantienen los del fluconazol. Dosis estndar.
toxicidad de NVP o utilizar otro ARV.
Aumentan los niveles sricos de ETV y disminuyen
Disminucin de los niveles de itraconazol en
Posible disminucin en los niveles de itraconazol y los del itraconazol, puede ser necesario ajustar la
Itraconazol 35-44%. Puede ser necesario ajustar las dosis de
posible aumento en los de NVP. dosis de este ltimo. Monitorear los niveles de
itraconazol.
itraconazol.
Aumenta NVP 15-30% Disminuye Ketoconazol 63%. Posible disminucin en los niveles de La ETV aumenta y el ketoconazol disminuye.
Ketoconazol
Recomendacin: no coadministrar. ketoconazol. Puede ser necesario ajustar la dosis de este ltimo.
El ABC de posaconazol disminuye 50%.
ETV aumenta y posaconzaol se mantiene sin
Posaconazol Considerar el uso de otro antifngico o
cambio. Administre dosis convencionales.
monitorear niveles de posaconazol.
Aumenta los niveles de EFV 44% y voriconazol

Posible disminucin en niveles de voriconazol y disminuye 77%. Aumentan los niveles de ETV y voriconazol. Puede
Voriconazol posible aumento en niveles de NVP; monitorear Recomendacin: no coadministrar a dosis ser necesario ajustar la dosis de este ltimo.
resultados del antifngico y/o toxicidad del ITRNN. habituales. Dosis: voriconazol 400 mg BID y Monitorear los niveles de voriconazol.
EFV 300 mg al da.
Antimicobacteriales
Disminuye EFV 26%. Recomendacin:
Rifampicina/ Disminuye NVP 20-58%. Recomendacin: no Administrar EFV 600 mg QD en individuos <60 Reduccin importante en los niveles de ETV.
rifapentina coadministrar. Kg y considere 800 mg QD cuando el peso es Recomendacin: No coadministrar.
>60 Kg.
El ABC de ETV disminuye 37% y la Cmin 35%, el
ABC de rifabutina decrece 17% y la Cmin 24%; el
EFV sin cambios. Disminuye Rifabutina 35%.
ABC del 25-O-desacetilrifabutina disminuye 17%
Disminuye NVP 16% y la rifabutina aumenta 17% el Recomendacin: Aumente la dosis de rifabutina
Rifabutina y la Cmin 22%. Administre rifabutina 300 mg QD
ABC. Recomendacin: dosis estndar. a 450-600 mg/da o 600 mg 3 veces a la sem si
si la etravirina se administra sin IP/r. Si ETV se
EFV no es coadministrado con in IP.
coadministra con un IP/r, rifabutina no debe
coadministrarse.
139
!
!

EFV sin cambios. Disminuye claritromicina El ABC de ETV aumenta 42% y la de
Aumenta NVP 26%. Claritromicina disminuye 31%.
39%. Recomendacin: monitorear eficacia o claritromicina disminuye 39%, con reduccin de la
Claritromicina Se debe monitorear la eficacia o considerar agente
agente alternativo (azitromicina). Cmin de 53%. Debe considerarse macrlido
alternativo (ej. azitromicina).
alternativo (ej. azitromicina).
Anticonceptivos orales
Disminuye Etinilestradiol 20% y noretindrona 19%:
Utilice mtodos anticonceptivos alternativos o Aumenta el ABC de etinilestradiol 22%, se
Estrgenos y adicionales. Aumenta Etinilestradiol 37%. Se desconoce su mantienen los niveles de noretindrona. Dosis
Progestgenos El acetato de depomedroxiprogesterona no sufre significancia clnica. estndar. Utilizar mtodos alternativos o
cambios significativos y, por lo tanto, no se requiere adicionales.
ajustar la dosis.
Anticonvulsivantes
Use con precaucin. El ABC de CBZ y EFV
disminuyen 27 y 36%, respectivamente cuando
Carbamacepina, Disminucin de niveles del anticonvulsivante y Potencial reduccin de ETV y de la concentracin
se combinan. Existen reportes de bajas
fenobarbital y posiblmente de NVP. Monitorear niveles del de los anticomiciales. Recomendacin: No
concentraciones de EFV con fenitona.
fenitona. anticonvulsivante y respuesta virolgica. coadministre, considere opciones alternativas.
Monitorear los niveles de EFV y anticomiciales.
Si es posible, utilice opciones alternativas.
Disminuye significativamente la metadona. No altera Disminuye 52% el ABC de metadona.

La concentracin de ETV y metadona se mantiene
Metadona la concentracin de NVP. Recomendacin: Recomendacin: Incremente la dosis de
sin cambios. No requiere ajuste de dosis.
Incremente la dosis de metadona si es necesario. metadona si es necesario.
Hipolipemiantes
La ETV se mantiene sin cambio, disminuye el ABC
El ABC de atorvastatina disminuye 32% y EFV de atorvastatina 43% y aumenta la de la 2-OH-
se mantiene sin cambio. Ajustar atorvastatina en atorvastatina 27% con incremento de la Cmax de
Atorvastatina No hay datos
relacin con respuesta de lpidos, sin exceder la 76%. Recomendacin: Administre la dosis estndar
dosis mxima recomendada. y ajuste la atorvastatina de acuerdo con la respuesta
clnica.
La ETV se mantiene, aumenta la fluvastatina.
Fluvastatina Puede ser necesario ajustar la dosis del segundo
frmaco.
Pravastatina, Pravastatina disminuye ABC en 44%. Los niveles de ETV, pravastatina y rosuvastatina se
No hay datos
rosuvastatina No hay datos para Rosuvastatina. mantienen. Administre dosis estndar.
140
!
!

Posiblemente disminuyan los niveles de Simvastatina Simvastatina disminuye 68%. ETV se mantiene, la lovastatina y la simvastatina
y Lovastatina. Ajuste con relacin a respuesta de Ajuste simvastatina en relacin a respuesta de disminuyen. Se pueden requerir ajustes a la dosis
Simvastatina
lpidos sin exceder la mxima dosis recomendada. Si lpidos sin exceder la mxima dosis de los inhibidores de HMG-CoA reductasa. La
Lovastatina
utiliza un IP/r simvastatina y lovastatina deben ser recomendada. Si utiliza un IP/r simvastatina y combinacin de estos frmacos e IP/r debe ser
evitadas. lovastatina deben ser evitadas. evitada.
Miscelaneos
Aumento o disminucin de warfarina.
Monitorear la warfarina cuando se coadministra
con EFV. Reduce los niveles de antiarrtmicos, utilice con
Disminuye el ABC de Sertralina 39%, titular la precaucin estos frmacos y monitoree sus
dosis de sertralina de acuerdo con la respuesta niveles.
clnica.
Aumenta la concentracin de warfarina.
Disminuye el ABC de Bupropin 55%, titular la
Monitorear el INR.
dosis de bupropin de acuerdo con la respuesta
Aumento o disminucin de warfarina. Monitorear la Aumenta el diazepam, la reduccin de la dosis
clnica.
warfarina cuando coadministra con NVP. indicada puede ser necesaria.
Disminucin del ABC de diltiazem 69% y
Posible disminucin de los niveles de diltiazem y La dexametasona sistmica reduce la
posiblemente tambin de los bloqueantes de los
dems bloqueantes de los canales del calcio concentracin de ETV, use con precaucin o
canales del calcio dihidropiridnicos. Titular
dihidropiridnicos. Titular diltiazem de acuerdo con la utilice medicamentos esteroideos alternativos.
diltiazem de acuerdo con la respusta clnica.
respuesta clnica. Los niveles de ciclosporina, tacrolimus y
No hay datos con Alprazolam, se sugiere
No hay datos con Alprazolam, se sugiere monitorear sirolimus disminuyen, monitorear sus niveles.
monitorear su eficacia clnica.
su eficacia clnica. Disminuye el ABC del sildenafil 57%, puede ser
Aumenta la Cmx de Lorazepam 16% y no es
necesario ajustar la dosis. necesario aumentar la dosis del sildenafil en
Aumentan significativamente los niveles de base a respuesta clnica.
midazolam y triazolam. Se recomienda: No No hay datos con Alprazolam, se sugiere
coadministrar con midazolam oral o triazolam; monitorear su eficacia clnica.
por va parenteral, el midazolam puede ser
utilizado como dosis nica y bajo monitoreo en
caso de sedacin para procedimiento.
141
!
!
Tabla VII-G. Interacciones medicamentosas relevantes con los IP

ATV DRV FPV IDV LPV/r SQV TPV
Antimicticos
Puede existir Puede existir Puede existir Aumenta las Aumenta las Se ha observado Puede existir
interaccin interaccin interaccin concentraciones de concentraciones de interaccin interaccin
bidireccional entre bidireccional. bidireccional. IDV e itraconazol. itraconazol. bidireccional. La dosis bidireccional. No
Itraconazol e IP. Recomendacin: no Recomedacin: no Recomendacin: no Considerar no utilizar de itraconazol no est exceda la dosis de 200
Itraconazol
Monitorear toxicidad. exceder los 200 exceder los 200 exceder los 200 dosis de itraconazol establecida pero se mg/da de itraconazol.
Recomendacin: no mg/da de itraconazol. mg/da de mg/da de mayores de 200 autorizan dosis bajas.
exceder los 200 itraconazol. itraconazol. mg/da y vigilar
mg/da de itraconazol. efectos adversos.
No es necesario Aumenta el ABC de Aumenta APV 31% Aumenta 68% la Disminuye LPV en un Probable interaccion Probablemente exista
modificar las dosis DRV 42% e y ketoconazol 44%. concentracin del 15% la Cmin y bidireccional. interaccin
para esquemas no incrementa la del azol No exceder 400 IDV, lo que amerita aumenta en 204% al Aumenta SQV 190% bidireccional. No
reforzados. Evite dosis3 veces. Use con mg/da en esquemas ajuste de dosis an ketoconazol. el ABC. Evite dosis exceda dosis de 200
Ketoconazol
mayores de 200 precaucin y no sin RTV y no ms de en esquemas sin Use con precaucin y >200 mg/da. mg/da de
mg/da cuando se exceda dosis de 200 200 mg/da con RTV. Evite la no exceda dosis de 200 ketoconazol.
coadministra con RTV. mg/da de RTV. coadministracin. mg/da de
ketoconazol. ketoconazol.
Voriconazol disminuye El ABC de voriconazol El ABC de No existen El ABC del voriconazol El ABC de voriconazol El ABC de voriconazol
el ABC en 39% con disminuye 39% con voriconazol interacciones disminuye 39% con disminuye 39% con disminuye 39% con
RTV 100 mg BID. No RTV 100 mg BID. La disminuye 39% con farmacolgicas RTV 100 mg BID. La RTV 100 mg BID. La RTV 100 mg BID. La
se recomienda su coadministracin no se RTV 100 mg BID. La relevantes cuando se coadministracin no se coadministracin no se coadministracin no se
administracin recomienda a menos coadministracin no administra sin RTV. recomienda a menos recomienda a menos recomienda a menos
conjunta a no ser que que el beneficio supere se recomienda a que el beneficio supere que el beneficio supere que el beneficio supere
Voriconazol los beneficios superen el riesgo. menos que el el riesgo. el riesgo. el riesgo. Se
los riesgos. beneficio supere el contraindica la
riesgo. administracin de
voriconazol junto con
RTV 400 mg BID, ya
que disminuye el ABC
en 82%.
Anti micobacteriales
Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye de forma Disminuye el ABC de Disminuye los niveles Disminuyen los
considerable los considerable los considerable los considerable los LPV 75%. Se de SQV con o sin RTV. niveles del IP. Se
niveles del ATV. No niveles del DRV. No niveles del f-APV. niveles del IDV. No recomienda no Los esquemas recomienda no
Rifampicina
deben ser deben ser No deben ser deben ser coadministrar. Si el hiperreforzados coadministrar.
coadministrados. coadministrados. coadministrados. coadministrados. beneficio supera al generan un riesgo muy
riesgo, se utilizan elevado de
142
!
!

esquemas hepatotoxicidad. Se
hiperreforzados con recomienda no
RTV 300 mg BID coadministrar.
adicionales, pero existe
un alto riesgo de
hepatotoxicidad.
Aumenta el ABC de Aumenta el ABC de No cambie la dosis Los niveles de IDV Aumenta el ABC de Disminuye SQV 40% El ABC de la
rifabutina 2.5 veces. rifabutina. Reduzca la de FPV, disminuya la disminuyen 32% y rifabutina. La pauta de y aumenta los niveles rifabutina aumenta
Disminuir rifabutina dosis de rifabutina a de rifabutina a 150 rifabutina aumenta 2 150 mg 3 veces por de rifabutina 4 veces. 2.9 veces.
150 mg cada tercer da 150 mg cada tercer da mg cada tercer da o veces. Disminuya la semana result en Si coadministra utilice Disminuya la dosis de
o 3 veces por semana. o 3 veces por semana. 3 veces por semana. dosis de rifabutina a niveles inadecuados de esquemas de SQV/r e rifabutina a 150 mg
150 mg cada tercer rifabutina llevando a indique rifabutina 150 cada tercer da o 3
da o 3 veces por resistencia de mg cada tercer da o 3 veces por semana.
Rifabutina semana y administre tuberculosis a veces por semana.
dosis estndar de rifamicinas. Se
IDV reforzado. En recomienda
caso de IP no monitorear los niveles
reforzado, utilizar de rifabutina.
rifabutina 150
mg/da o 300 mg 3
veces por semana.
Aumenta los niveles de El ABC de Puede aumentar el Los niveles de El ABC de Aumenta los niveles de Los niveles de TPV
claritromicina 94%. claritromicina ABC de APV 18%. claritromicina claritromicina claritromicina 45% y aumentan 66% y de
Puede prolongar el aumenta 57%. Ajuste Ajuste de acuerdo aumentan 53%. aumenta 77%. Ajuste SQV 177%. Ajuste de claritromicina 19%.
segmento QT. la dosis de con la funcin renal Ajuste de acuerdo la dosis de acuerdo con la funcin No se requiere ajuste
Reduzca la dosis de claritromicina de con la funcin renal. claritromicina de renal en personas con
claritromicina 50% o acuerdo con la acuerdo con la funcin renal normal.
Claritromicina
tx alterno recomendacin para recomendacin para Reduzca la dosis
(azitromicina). insuficiencia renal insuficiencia renal indicada de
moderada a grave. moderada a grave. claritromicina al 50%
con DepCr 30-60
ml/min y 75% con
<30 ml/min.
Aumenta Los niveles de Aumenta los niveles Aumenta los niveles Los niveles de Disminuye los niveles La Cmax y el ABC del
Estrgenos y
etinilestradiol 48% y el estinilestradiol pueden de etinilestradiol y de etinilestradiol etinilestradiol de etinilestradiol; etinilestradiol
Progestgenos
ABC de la disminuir con RTV. noretindrona, 24% y noretindrona disminuyen 42%. utilizar mtodos disminuyen aprox.
143
!
!

noretindrona 110%. Utilice mtodos disminuye los de 26%. No coadministre, alternativos o 50%. Utilice mtodos
Los AO no deben alternativos. APV 20%. No requere ajustar la utilice mtodos adicionales. alternativos o
contener ms de 30 No coadministre, dosis. alternativos. adicionales.
mcg de etinilestradiol utilice mtodos En presencia de
y no se han hecho alternativos. ritonavir, utilizar
estudios con <25 mcg. mtodos alternativos
Recomendacin: o adicionales.
utilice la menor dosis
efectiva o mtodos
alternativos.
En presencia de
ritonavir deben
contener por lo menos
35 mcg de etinil
estradiol
Anticonvulsivantes
Puede disminuir ATV Aumentan los niveles Puede disminuir Carbamazepina Los niveles de Pueden disminuir No hay informacin.
en forma sustancial. de Carbamazepina sin ATV en forma disminuye el ABC carbamazepina drsticamente los Considere
Monitorear los niveles cambios de DRV. sustancial. del IDV. Considere aumentan con RTV, niveles de SQV. tratamientos
de anticonvulsivante y Monitorear los niveles Monitorear los la prescripcin de use con precaucin. Considere alternativos,
la respuesta virolgica. de anticonvulsivante. niveles de drogas alternativas, Monitorear los tratamientos monitorear los niveles
Considere frmacos anticonvulsivante y monitorear al IDV o anticonvulsivantes. La alternativos, de los
alternativos y reforzar la respuesta utilice con RTV. combinacin con monitorear SQV y anticonvulsivantes y
Carbamazepina
con RTV. virolgica. fenitona reduce los anticonvulsivantes. del TPV.
Fenobarbital
Considere frmacos niveles de LPV, RTV y
Fenitona
alternativos y fenitona. No
reforzar con RTV. coadministrar
No se recomienda carbamazepina,
ajuste de dosis en fenitona o
pautas de FPV/r. fenobarbital en pautas
de LPV/r de una sola
toma diaria.
Posible reduccin de
los niveles de cido
cido valproico valproico y aumento
del ABC 75% de
LPV/r. Monitorear los
144
!
!

niveles y respuesta de
cido valproico, as
como toxicidad de
LPV/r.
Disminuye el ABC de
lamotrigina. LPV sin
cambios. Titular dosis
de lamotrigina de
Lamotrigina
acuerdo con el efecto.
Interaccin similar es
posible con otros IPs
reforzados.
No hay cambios en los No hay datos, sin Con el APV, los No hay cambios en Disminuye el ABC de Disminuye el ABC de No hay informacin,
niveles de metadona o embargo el RTV es un niveles de los niveles de Metadona 53%. Vigile metadona 19%. No se es posible que sea
ATV. En presencia de inductor conocido de la metadona metadona con IDV datos de sndrome de requiere ajustar la necesario ajustar la
ATV/r disminuyen los metadona. Vigile datos disminuyen 13%, y no reforzado. En supresin e dosis por lo general, dosis de metadona
niveles de metadona. de sndrome de la Cmin de APV presencia de RTV incremente la dosis de pero habr que ajustar para reducir el riesgo
Aumentar la dosis de supresin e incremente 25%. Monitoree los ajustar la dosis de metadona si es metadona de ser de sndrome de
Metadona metadona de ser la dosis de metadona si niveles de metadona de ser necesario. necesario. supresin.
necesario. es necesario. metadona, si es necesario.
posible, y ajuste las
dosis de ser
necesario para
evitar el sndrome
de abstinencia.
Alprazolam, Es posible el aumento de los niveles de las benzodiacepinas. RTV en pautas de 200 mg BID por 2 das, aumenta la vida media de alprazolam en un 200% y el ABC 248%.
diazepam Considerar otras benzodiacepinas como lorazepam, oxazepam o temazepam.
Lorazepam,
oxazepam No hay mayores datos, pero el metabolismo de estas benzodiacepinas no utiliza la va CYP450, lo que disminuye las posibles interacciones con los IP.
temazepam
Agentes hipolipemiantes
Aumenta de forma La respuesta a la El ABC de Puede aumentar los El ABC de la Los niveles de Los niveles de
considerable la atorvastatina con dosis atorvastatina niveles de atorvastatina aumenta atorvastatina atorvastatina
concentracin de de 10 mg aumenta 150%. atorvastatina. 5.88 veces. Utilice la aumentan 450% con aumentan 9 veces.
Atorvastatina
atorvastatina. Utilice QD+DRV/RTV es Utilice dosis bajas y Utilice la dosis baja menor dosis de SQV/RTV. Utilice la menor dosis
dosis bajas y vigile semejante a la de 40 mg vigile efectos y vigile efectos atorvastatina y vigile de atorvastatina y
efectos adversos. QD sola. Utilice la adversos. adversos. estrechamente. vigile estrechamente.
145
!
!

menor dosis de
atorvastatina y vigile
estrechamente.
Se incrementan de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de
forma considerable los forma considerable los forma considerable forma considerable forma considerable los forma considerable los forma considerable los
Simvastatina niveles de estatina. Se niveles de estatinas. Se los niveles de la los niveles de la niveles de la estatina. niveles de estas niveles de estas
Lovastatina contraindica la contraindica la estatina. Se estatina. Se Se contraindica la estatinas. Se estatinas. Se
coadministracin. coadministracin. contraindica la contraindica la coadministracin contraindica la contraindica la
coadministracin. coadministracin. coadministracin coadministracin.
No hay datos Aumenta el ABC de la No hay datos. No hay datos. Aumenta el ABC de la !50% los niveles de No hay informacin.
estatina 81%. Utilice la pravastatina 33%, no pravastatina cuando se
menor dosis de es necesario ajustar la administra SQV/r. No
Pravastatina pravastatina y vigile dosis. se requiere ajuste de la
estrechamente. dosis, a menos que se
decida por respuesta
lipdica.
Aumenta el ABC de Puede aumentar los No hay cambios Puede aumentar los Rosuvastatina aumenta Puede aumentar los Rosuvastatina
rosuvastatina 213%. niveles de significativos y no niveles de su ABC 108%. Iniciar niveles de aumenta su ABC 26%.
Iniciar con las dosis rosuvastatina. Iniciar requiere ajuste de rosuvastatina. con las dosis ms bajas rosuvastatina. Iniciar Iniciar con las dosis
Rosuvastatina ms bajas o utilizar con las dosis ms bajas dosis. Iniciar con las dosis o utilizar otros con las dosis ms bajas ms bajas o utilizar
otros frmacos. y monitorear o utilizar ms bajas y frmacos. y monitorear o utilizar otros frmacos.
otros frmacos. monitorear o utilizar otros frmacos.
otros frmacos.
Medicamentos para la disfuncin erctil
Puede aumentar los El ABC de una dosis de El ABC de sildenafil Aumenta 3 veces el Aumenta el ABC del El ABC de sildenafil La coadministracin
niveles de sildenafil. sildenafil de 25 mg con aumenta de 2 a 11 ABC de sildenafil. sildenafil 11 veces. aumenta 2 veces. No podra incrementar de
Inicie con dosis de 25 DRV/r fue similar a veces con APV. Inicie con dosis de No exceda 25 mg exceda 25 mg c/48 h y forma considerable el
mg c/48 h y vigile una dosis de 100 mg sin Inicie con dosis de 25 mg c/48 h y c/48 h y vigile vigile efectos adversos. ABC de sildenafil. No
efectos adversos. los ARV. No exceda 25 mg c/48 h y vigile efectos efectos adversos. Se contraindica el uso exceda 25 mg c/48 h
Se contraindica el uso una dosis de 25 mg vigile efectos adversos. Se contraindica el uso de sildenafil para el y vigile efectos
Sildenafil
de sildenafil para el c/48 h y monitorear adversos. Se contraindica el de sildenafil para el tratamiento de la adversos.
tratamiento de la efectos adversos. Se Se contraindica el uso de sildenafil tratamiento de la hipertensin arterial Se contraindica el uso
hipertensin arterial contraindica su uso para uso de sildenafil para el tratamiento hipertensin arterial pulmonar. de sildenafil para el
pulmonar. el tratamiento de la para el tratamiento de la hipertensin pulmonar. tratamiento de la
HTA pulmonar. de la hipertensin arterial pulmonar. hipertensin arterial
arterial pulmonar. pulmonar.
146
!
!

Aumento considerable No existe informacin, No hay datos, pero La administracin Aumenta el ABC del La administracin La administracin
de ABC y vida media pero la administracin FPV puede concomitante puede tadalafil 124%. No concomitante puede concomitante puede
para el tadalafil. Inicie concomitante puede aumentar de forma asociarse a exceda una dosis de asociarse a considerable asociarse a elevaciones
con dosis de 5 mg y no asociarse a elevaciones considerable el ABC considerable " en el 10 mg c/72 hr. " en el ABC de tadalafil considerables en el
Tadalafil exceda los 10 mg c/72 considerables en el ABC y vida media del ABC de tadalafil y y su vida media. No ABC de tadalafil y su
h. de tadalafil y su vida Tadalafil. Inicie con su vida media. No exceda una dosis de 10 vida media. No exceda
media. No exceda una dosis de 5 mg y no exceda una dosis de mg c/72 h. una dosis de 10 mg
dosis de 10 mg c/72 h. exceda los 10 mg 10 mg c/72 h. c/72 h.
c/72 h.
No hay datos, pero No existe informacin, No hay datos, pero " ABC de vardenafil Puede aumentar de Puede aumentar de Puede aumentar de
podra aumentar de pero la administracin podra aumentar de 16 veces y las forma considerable el forma considerable el forma considerable el
forma considerable el concomitante puede forma considerable concentraciones de ABC de vardenafil. ABC de vardenafil. ABC de vardenafil.
ABC de vardenafil. asociarse a elevaciones el ABC de IDV no reforzados ! Inicie con dosis de Inicie con dosis de 2.5 Inicie con dosis de 2.5
Inicie con dosis de 2.5 considerables en el ABC vardenafil. Inicie 30%. Considere 2.5 mg y no exceda mg y no exceda una mg y no exceda una
mg y no exceda una de vardenafil. No con dosis de 2.5 mg frmacos una dosis nica c/72 dosis nica c/72 h. dosis nica 72 h.
Vardenafil dosis nica c/72 h si el exceda una dosis de 2.5 y no exceda una alternativos, h.
paciente recibe RTV. mg c/72 h. dosis nica c/72 h si sildenafil, o inicie
el paciente recibe con dosis de 2.5 mg
RTV. y no exceda 1 dosis
nica c/72 h si el
paciente recibe
RTV.
Miscelaneos
Los anticidos disminuyen la absorcin El ABC de la Los anticidos El jugo de toronja Los niveles de La dexametasona Reduce la
de ATV. Separe administracin 2 h paroxetina y reducen el ABC reduce los niveles lopinavir/ritonavir disminuye los niveles concentracin de
antes o 1 h despus de los anticidos. sertralina disminuyen de APV 30%. de IDV 26%. no se alteran de SQV. abacavir de 35 a
Los bloqueadores h2 disminuyen las 39 y 49%, Separe la Monitorear la cuando se El jugo de toronja 44%.
concentraciones de ATV. No respectivamente. Los administracin. respuesta coadministra con aumenta los niveles La concentracin de
coadministre sin RTV y separe las pacientes que inician Evale la virolgica. omeprazol o de SQV. zidovudina
dosis por 10-12 h. con DRV/r deben ser respuesta viral y Ms de 1 g/da de ranitidina. disminuye 31-43%.
Los inhibidores de la bomba de evaluados administre con vitamina C reduce Disminuye el ABC La loperamida
protones reducen los niveles del ATV estrechamente de los RTV. el ABC de IDV de bupropin 57%. disminuye 51% y la
y no se deben coadministrar en efectos Esomeprazol no 14% y la Cmin Ajustarlo de Cmin de TPV 26%
pacientes experimentados a IP. En antidepresivos. afecta las 32%. Monitorear acuerdo con la cuando se
pacientes nave no debe exceder la Los niveles de DRV concentraciones la respuesta respuesta clnica. coadministran.
dosis equivalente de 20 mg/da no se alteran cuando de APV. virolgica. Aumentan los Con anticidos TPV
omeprazol y deben administrarse al se coadministra con Paroxetina El ABC de niveles de Bosentan disminuye 30%.
147
!
!

menos 12 h antes de ATV/r omeprazol o disminuye ABC amlodipino 48 veces al da 4 y TPV debe ser
ATV aumenta el ABC de diltiazem ranitidina, pero 55%. Monitorear aumenta 90%, 5 veces al da 10. administrado 2 h
125%. Reduzca la dosis de ste disminuyen los de de cerca la vigile antes o una h
frmaco al 50% y monitorear con EKG omeprazol. respuesta estrechamente. despus de estos
(misma recomendacin con otros antidepresiva y agentes.
calcioantagonistas). titular la dosis de Disminuyen las
ATV puede interferir con los acuerdo con la concentraciones de
metabolitos del irinotecan, evite la respuesta clnica. omeprazol y puede
coadministracin necesitarse un
aumento en la dosis.
Dosis de fluconazol
>200 mg/da no se
recomiendan con
TPV.
Las cpsulas de TPV
contienen alcohol,
evite el uso de
metronidazol o
disulfiram.
Disminuye ABC de
bupropin 46%.
Ajustar de acuerdo
con la respuesta
clnica.
Bosentan: En personas con RTV por ms de 10 das, iniciar Bosentan con 62.5mg una vez al da o cada tercer da. En personas que reciben Bosentan y que requieran RTV, descontinuar Bosentan 36 horas antes del
inicio de RTV y reiniciarlo 10 das despus de haber iniciado RTV a la dosis de 62.5mg una vez al da o cada tercer da.
Digoxina: Aumentan los niveles de digoxina en presencia de RTV. Monitorear sus niveles y disminuir la dosis de ser necesario.
Salmeterol: Aumentan los niveles de salmeterol en presencia de RTV. Se recomienda no coadministrar.
Dexametasona: Es posible que disminuyan los niveles de los IP.
ATV: atazanavir; DRV: darunavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinvir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir
148
!
!
Tabla VII-H. Interacciones de los IP con otros ARV

ATV FPV IDV LPV/r RTV SQV TPV DRV
Aumenta Cmin No ATV 238% con 100 ATZ/RTV 300/100 Datos Dosis: ATV 300 mg
de FPV 283%. coadministrar. mg RTV mg qd. insuficientes una vez al da + DRV
ATV Datos Riesgo aditivo Dosis: ATV 300 mg una para indicar 600 BID + RTV 100
insuficientes para de en vez al da + LPV/r dosis. mg BID.
indicar dosis. bilirrubinas. 400/100 BID.
Disminuye Cmin No deben f-APV 400% con Datos Disminucin de
ATV 57%. coadministrarse porque 200 mg RTV insuficientes Cmin 55% de APV.
Datos las dosis no han sido Dosis: FPV 1,400 para indicar No deben
FPV insuficientes para establecidas. mg + RTV 100 o dosis. coadministrarse.
indicar dosis. 200 mg una vez al
da; o FPV 700 +
RTV 100 mg BID
No coadministrar. Dosis: no han IDV. IDV/r 800/100 u SQV 4-7 x. No deben ser
Riesgo aditivo de sido establecidas. Dosis: IDV 600 mg bid + 800/200 bid No hay coadministrados
en bilirrubinas. LPV/r 400/100 BID recomendacin porque las dosis no
IDV
en cuanto al han sido
ajuste de dosis. establecidas.
ATV 238% con No deben IDV. Ajustar Coformulado. SQV. Ajustar ABC y Cmin de No deben
RTV 100 mg. coadministrarse IDV 600 mg SQV 1,000 mg LPV disminuyen coadministrarse
Dosis: ATV 300 porque las dosis BID. bid + LPV/r 55% y 70%. No porque las dosis no
mg una vez al da no han sido 400/100 mg deben han sido establecidas.
LPV/r
+ LPV/r 400/100 establecidas. BID. coadministrarse
BID. porque las dosis no
han sido
establecidas.
ATV/r 300/100 FPV IDV/r 800/100 Coformulado. SQV/RTV Incrementa 11 DRV 600 mg + RTV
mg qd. incrementa 400% o 800/200 mg 1000/100 mg veces la ABC del 100 mg BID.
con 200 mg RTV. BID. bid. TPV
Dosis: FPV 1400 Dosis: TPV 500 mg
RTV mg + RTV 100 o + RTV 200 mg
200 mg una vez BID.
al da; o FPV 700
+ RTV 100 mg
BID.
Datos son Datos SQV 4-7x. SQV. SQV 1,000 mg SQV/RTV Disminuye ABC y No deben
SQV insuficientes para insuficientes para Datos son bid + LPV/r 400/100 1,000/100 mg bid. Cmin de SQV 76% coadministrarse
indicar dosis. indicar dosis. insuficientes mg BID. y 82%. porque las dosis no
149
!
!
Tabla VII-H. Interacciones de los IP con otros ARV

ATV FPV IDV LPV/r RTV SQV TPV DRV
para indicar No deben han sido establecidas
dosis. coadministrarse
porque las dosis no
han sido
establecidas.
ATV 74%. FPV 74%. IDV 31%. LPV 40%. Ajuste: No requiere ajuste. SQV 62%. Disminucin no Disminuyen los
Ajuste: EFV Ajuste: EFV Ajuste: LPV/r 533/133 mg bid Ajuste: significativa de niveles de DRV y
estndar; ATV/r estndar; FPV/r IDV/RTV en solucin oral o SQV/RTV niveles de TPV. aumentan los de EFV.
EFV 300/100 mg qd 1,400/300 mg qd 800/100-200 600/200 mg BID en 1,000/100 mg Utilizar dosis Su significancia
con alimentos. o 700/100 mg mg bid, EFV tabletas, EFV dosis bid. habituales. clnica es
bid. dosis habitual. habitual. desconocida. Utilizar
dosis habituales.
Con ATV/r FPV/r 700/100 IDV 28%. LPV 53%. Ajuste: Dosis habitual. Disminuye ABC y Cmin de Aumentan los niveles
300/100 qd, BID + NVP a Ajuste: LPV/r 533/133 mg bid SQV en 38%. TPV disminuyen de ambos. Utilizar
disminuye el ABC dosis habituales. IDV/RTV en solucin oral o Dosis: SQV/r 9% y 12%, sin dosis habituales.
de ATV 42% y 800/100-200 500/125 mg BID en 1,000/100 mg cambios
NVP
NVP aumenta mg bid. NVP tabletas, NVP habitual. bid, NVP significativos en
25%. dosis habitual. habitual. NVP. Utilizar dosis
No deben habituales.
coadministrarse
Aumentan los Aumenta el ABC Disminuyen los Disminuyen los niveles Disminuye el ETV disminuye su DRV sin cambios y
niveles de ETV y de APV 69%. No niveles de IDV. de ETV 30-45% ABC de ETV ABC 76% y TPV disminucin de los
disminuyen los de deben No deben comparable a la 33% aumenta 18%. No niveles de ETV. A
ATV. coadministrarse. coadministrarse. disminucin con DRV/r. comparable a la deben pesar de esto, la
No deben Utilizar dosis habituales. disminucin coadministrarse. eficacia y seguridad
ETV
coadministrarse. con DRV/r. de la combinacin ha
Utilizar dosis sido establecida en
habituales. ensayos clnicos.
Utilizar dosis
habituales.
ATV. Ajuste Disminuye LPV 15% y Aumenta ABC de
ATV/r 300/100 aumenta TDF 34%. Se TDF 22%. Se
TDF
mg qd + TDF 300 desconoce la desconoce la
mg qd. significancia clnica. significancia clnica.
ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; DRV: darunavi; EFV: Efavirenz; NVP:
nevirapina; ETV: etravirina; TDF: tenofovir.
150
!
!
Tabla VII-J. Interacciones de Maraviroc con otros medicamentos ARV
Niveles: Con ATV sin ritonavir, MVC !ABC 3.6v. Con ATV/r !ABC 5v.
ATV
Dosificacin: Con ATV o ATV/r, 150 mg c/12 h.
Niveles: Con DRV/r, MVC !ABC 4v.
DRV
Dosificacin: 150 mg c/12 h.
Niveles: se desconocen, probablemente ! concentraciones de MVC.
DLV
Niveles: MVC "ABC 45%.
EFV
EFV+ Niveles: MVC !ABC 2.5-5 v.
LPV/r o SQV/r Dosificacin: 150 mg c/12 h.
Niveles: MVC "ABC 53%, Cmx " 60%.
ETV
Niveles: MVC !ABC 210 %, Cmx ! 77%.
ETV+DRV/r
Niveles: Se desconocen, probablemente !concentraciones de MVC.
FPV
Niveles: Se desconocen, probablemente !concentraciones de MVC.
IDV
Niveles: MVC ! ABC 4v.
LPV/r
Niveles: Se desconocen, posiblemente !concentraciones de MVC.
NFV
Niveles: no hay cambios significativos.
NVP Dosificacin: -300 mg c/12 h en ausencia de IP.
-150 mg c/12 h si se usan IP (con excepcin de TPV/r).
Niveles: Con RTV 100 mg c/12 h, MVC !ABC 2.6v.
RTV
Niveles: Con SQV/r, MVC !ABC 9.8v.
SQV
Niveles: Con TPV/r no hay cambios significativos.
TPV
ATV: atazanavir; DRV: darunavir; DLV: delavirdina; EFV: Efavirenz; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir;
SQV: saquinavir; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; NFV: nelfinavir; NVP: nevirapina; RTV:
ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir.
151
!
!
Tabla VII-K. Interacciones medicamentosas de Maraviroc y Raltegravir con otros frmacos
Maraviroc
Frmaco Efecto en la concentracin de
acompaante MVC o en frmaco Recomendacin de dosis
acompaante
Antifngicos
Fluconazol
No hay datos
Posaconazol
No hay datos
Itraconazol MVC: 150 mg c/12 h.
Posiblemente ! niveles de MVC
Ketoconazol MVC !ABC 5v. MVC: 150 mg c/12 h.
No hay datos Considerar reduccin de MVC a 150 mg
Voriconazol
Posiblemente !niveles de MVC c/12 h.
Anticonvulsivantes
Carbamacepina Si no es usado con un potente inhibidor de la
No hay datos
Fenobarbital CYP3A: MVC 600 mg c/12 h, o bien, usar
Posiblemente "niveles de MVC
Fenitona un anticonvulsivante alternativo.
Antifmicos
No hay datos
Claritromicina MVC: 150 mg c/12 h.
Posiblemente "niveles de MVC
Si no es usado con un potente inductor o
No hay datos inhibidor de la CYP3A: MVC 300 mg c/12
Rifabutina
Posiblemente !niveles de MVC h. Si es usado con un potente inhibidor de la
CYP3A: MVC 150 mg c/12 h.
Si no es usado con un potente inhibidor de la
Rifampicina MVC !ABC 64% CYP3A: MVC 600 mg c/12 h. Si es usado
con un potente inhibidor: 300 mg c/12 h.
Herbolarios
No hay datos
Hierba de San Juan No se recomienda su coadministracin
Posiblemente niveles de MVC
Anticonceptivos
No hay efecto significativo Es seguro usar en combinacin
orales
Raltegravir
Frmaco Efecto en la concentracin de
acompaante RAL o en frmaco Recomendacin de dosis
acompaante
Antifmicos
Se desconoce la significancia clnica.
Considerar el uso de Rifabutina como
Rifampicina RAL ABC 40%, Cmn 61%.
alternativa. Si se usa Rifampicina, monitorear
la eficacia del ARV.
152
!
!
ABREVIATURAS
FRMACOS ANTIRRETROVIRALES (ARV)
Inhibidores Nuclesido de la Transcriptasa
3TC Lamivudina INTR Reversa
Inhibidor No Nuclesido de la Transcriptasa
ABC Abacavir INNTR Reversa
ATV Atazanavir IP/r Inhibidores de Proteasa Inversa Potenciados con
Ritonavir
COBI Cobicistat IP Inhibidores de la Proteasa
d4T Estavudina LVP Lopinavir
ddI Didanosina MVC Maraviroc
DRV Darunavir NVP Nevirapina
EFV Efavirenz RAL Raltegravir
ENF Enfuvirtida RPV Rilpivirina
ETV Etravirina RTV Ritonavir (usado como potenciador = /r)
EVG Elvitegravir SQV Saquinavir
FPV Fosamprenavir TAR Tratamiento Antirretroviral
FTC Emtricitabina TDF Tenofovir
IDV Indinavir ZDV Zidovudina
OTRAS
ALP Fosfatasa Alcalina (siglas en ingls) MAC Mycobacterium avium complex
ALT Alanina-aminotransferasa P Fosforo (siglas en ingls)
AST Aspartato-aminotransferasa PCP Pneumocystis Jirovecii

BH Biometra Hemtica PFH Pruebas de la Funcin Heptica
C HDL Colesterol Alta Densidad (siglas en ingls) PPD Derivado Proteico Purificado (sigla en ingls)
C LDL Colesterol Baja Densidad (siglas en ingls) PPE Profilaxis Postexposicin
Ca Calcio PVV Personas que Viven con VIH
CMV Citomegalovirus QS Qumica Sangunea
CT Colesterol Total RN Recin Nacido
CV Carga Viral (ARN-VIH) Rx Radiografa
DFH Fenitoina SDG Semanas de Gestacin
DLP Dislipidemia Sida Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
DM Diabetes Mellitus SNC Sistema Nervioso Central
ECV Enfermedad Cardiovascular TFG Tasa del Filtrado Glomerular
ERC Enfermedad Renal Crnica TG Triglicridos
Herramienta para la evaluacin del riesgo de
FRAX fractura
TMP/SMZ Trimetroprima/sulfametoxazol
HbA1C Hemoglobina Glucosilada TS Trabajador/a de la Salud
Hombres que tienen relaciones sexuales con
HSH hombres
VHB Virus de la Hepatitis B
Ensayo de Liberacin de Interfern-!(siglas
IGRA en ingls)
VHC Virus de la Hepatitis C
IMC ndice de Masa Corporal VHS Virus Herpes Simple

IO Infecciones Oportunistas VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
ITS Infecciones de Transmisin Sexual VO Va Oral
IV Intravenoso VPH Virus del Papiloma Humano
LCR Lquido Cefalorraqudeo VVZ Virus de Varicela Zster
Frmula abreviada de modificacin de dieta
MDRD en nefropata
153
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GUA DE MANEJO

D.R. 2014 Censida

Cuidado editorial: Rosario Taracena y Marisol Valenzuela

Impreso y hecho en Mxico. Printed in Mexico

DR. PABLO ANTONIO KURI MORALES

DR. EDUARDO GONZLEZ PIER

LIC. MARCELA GUILLERMINA VELASCO GONZLEZ

DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ-PALACIOS Y SANTOS

LIC. MXIMO ALBERTO EVIA RAMREZ

LIC. FERNANDO GUTIRREZ DOMNGUEZ

LIC. CARLOS SANDOVAL LEYVA

DRA. PATRICIA ESTELA URIBE ZIGA

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Dra. Patricia Estela Uribe Ziga

Lic. Emilio Chuayffet Chemor Dr. Alberto Jonguitud Falcn

COORDINADORES DE LOS COMITS DEL CONASIDA

Especialistas en el Grupo de Tratamiento en Personas Adultas

Nombre Compaa Relacin

Lic. David Alberto Murillo Ninguno Ninguno

Dr. Juan Jos Calva Mercado Janssen-Cilag Grupo consultor

Dr. Alberto Chaparro Snchez Ninguno Ninguno

Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Ninguno Ninguno

Dr. Adrin Flores Gaxiola Ninguno Ninguno

Dr. Mario Juregui Chiu Ninguno Ninguno

Dr. Eddie Antonio Len Jurez Ninguno Ninguno

Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Ninguno Ninguno

Dra. Dulce Morales Prez Bristol Meyer Squib, Pfizer Investigador

Prof. Luis Adrin Quiroz Castillo Ninguno Ninguno

Captulo 1. Evaluacin inicial ......................................................................................13

Captulo 2. Tratamiento antirretroviral en adultos .......................................................16

Captulo 3. Tratamiento antirretroviral en poblacin infantil y adolescente ..................39

Captulo 4. Embarazo y VIH ........................................................................................58

Anexo I. Comorbilidades en la infeccin por VIH ...................................................... 66

Anexo II. Prevencin de la infeccin por VIH con antirretrovirales ...............................74

Anexo V. Coinfeccin con Hepatitis B y C .................................................................106

Anexo VI. Coinfeccin VIH y tuberculosis .................................................................120

Anexo VII. Consideraciones especiales ......................................................................124

Fuerza de la recomendacin Calidad de la evidencia para la recomendacin

Tabla 2. Evidencia para el inicio del TAR

El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vas: 1) inmunodeficiencia; 2)

Tabla 4. Tipo de recomendacin para iniciar la terapia antirretroviral

Tabla 6. Condiciones que llevan a considerar el retraso* en el inicio de la terapia

Tabla 7. Esquemas recomendados en personas adultas sin tratamiento previo

2.3. Rescate en la falla al control viral del esquema de inicio

Tabla 9. Definicin de eventos

2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras mltiples

2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales

2.6. Seguimiento de las personas con tratamiento ARV

2.8. Apego al tratamiento

Despus de considerar los puntos anteriores, para valorar la gravedad y el riesgo

Tabla 25. Categoras inmunolgicas en pacientes peditricos basadas en linfocitos CD4

3.4. Esquema de tratamiento inicial en pediatra

Nombre Presentaciones Dosis Observaciones

Fatiga, vmito, hipersensibilidad, fiebre.

Tabla 29. Falla del tratamiento antirretroviral

Tabla 30. Discordancia entre respuesta virolgica, inmunolgica y clnica

3.5.3. Escenarios de cambio de tratamiento

Tabla 32. Combinaciones de ITRAN en caso de falla en pacientes peditricos

3.6. Esquemas recomendados en pacientes peditricos con falla a mltiples

Tabla 33. Consideraciones especiales en relacin a nuevos ARV en pediatra

3.7. Transicin a clnicas de personas adultas

3.7.1. Lista de conocimientos y habilidades del adolescente para realizar la

4.1. Inicio del tratamiento antirretroviral

4.1.1. Factores a considerar cuando se selecciona un tratamiento de inicio