BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Agama
Agama : Islam
Status pernikaan : Menikah
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 13 Agustus 2016, pukul 03.00 WIB
Dirawat yang ke : I
Tanggal periksa : 13 Agustus 2016, pukul 10.00 WIB

II. ANAMNESA
Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA : Kelemahan pada anggota gerak bagian kanan
sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo dan mulut mencong ke kanan
timbul bersamaan dengan kelemahan anggota
gerak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak
bagian kanan yang timbul secara mendadak saat pasien mengajar ngaji pada sore
hari. Pasien merasa tangan dan kaki kanan lebih berat dibandingkan dengan
tangan dan kaki kirinya. Selain kelemahan, keluhan disertai bicara pelo dan bibir
miring ke kanan. Karena keluhan tersebut, pasien terpaksa menghentikan
kegiatan mengajar dan pulang untuk istirahat. Setelah serangan, pasien masih
dapat berjalan meskipun berjalan dengan pincang dan masih dapat mengimami
shalat magrib di masjid meskipun dengan suara pelo. Pasien merasa keadaan
tidak membaik sehingga pasien dibawa berobat ke puskesmas. Saat dilakukan
pemeriksaan di puskesmas, tekanan darah pasien180/100 mmHg. Pasien

1
diberikan obat untuk menurunkan tekanan darahnya yaitu captopril dan dirujuk
ke RSPAD Gatot Soebroto.

Pasien menyangkal adanya keluhan mual, muntah, nyeri kepala,

kejang, pingsan, kesulitan menelan, riwayat demam sebelumnya dan trauma
kepala. BAB & BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku memiliki riwayat DM
tipe II sejak 5 tahun yang tidak terkontrol. Obat yang di konsumsi adalah
metformin dan glibenklamid. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang baru
diketahuinya sejak 3 bulan lalu. Pasien mengaku tidak melakukan pengobatan
untuk hipertensinya. Riwayat DM, Hipertensi dan Stroke dalam keluarga
disangkal.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Pasien adalah seorang guru agama. Pasien tidak merokok dan tidak
pernah berolahraga. Pasien gemar mengonsumsi makanan bersantan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi : Sejak 3 bulan lalu
Diabetes Melitus : Sejak 5 tahun lalu
Sakit jantung : Disangkal
Trauma kepala : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.

RIWAYAT KELAHIRAN/ PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN

Tidak ada kelainan

2
III. PEMERIKSAAN
Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
Gizi : Baik
Tanda vital
Tekanan darah kanan : 170/90 mmHg
Tekanan darah kiri : 170/90 mmHg
Nadi kanan : 90 x/menit
Nadi kiri : 90 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,0 C
Kepala :Normocephal , deformitas (-)
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Thorax : Dada kiri dan kanan simetris
- Paru :Napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung : BJ I - II, regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
- Hepar : Tidak teraba pembesaran
- Lien : Tidak teraba pembesaran
- Bising usus : Dalam batas normal
Ekstemitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-),
deformitas (-)

STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Baik
Perasaan hati : Baik
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Daya ingat : Baik

3
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = GCS 15
Sikap tubuh : Berbaring telentang
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada

KEPALA
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba a.temporalis kanan dan kiri
Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas kesegala arah
Vertebra : Tidak ditemukan kelainan
Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-) / (-)
Laseque : (-) / (-)
Brudzinsky I : (-) / (-)
Brudzinsky II : (-) / (-)

NERVI CRANIALIS Dextra Sinistra

N I. Olfaktorius : Normosmia Normosmia
N II. Optikus
Ketajaman pengelihatan : Normal Normal
Pengenalan warna : Normal Normal
Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa
Fundus : Tidak dilakukan

4
N III.Occulomotorius/ N IV.Trochlearis /N VI. Abduscen
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exopthalmus : (-) (-)
Enopthalmus : (-) (-)
Gerakan bola mata
Lateral : Normal Normal
Medial : Normal Normal
Atas medial : Normal Normal
Bawah medial : Normal Normal
Atas : Normal Normal
Bawah : Normal Normal

Pupil
Ukuran : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Iso/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)

N V. Trigeminus
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensibilitas atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Reflek masseter : (-) (-)
Reflek zigomatikus : (-) (-)
Reflek kornea : (+) (+)
Releks bersin : (+) (+)

5
N VII. Fasialis
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : mendatar/normal
Sudut mulut : turun/normal
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris, menutup sempurna
Meringis : tertinggal/normal
Menggembungkan pipi : pipi kanan tak dapat
mengembungkan/baik
Gerakan bersiul : tidak bisa dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : (-)
Lidah kering : (-)

N VIII. Vestibulocochlearis
Mendengan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik jam arloji : (+) (+)
Tes swabach : Tidak dilakukan
Tes rinne : Tidak dilakukan
Tes webber : Tidak dilakukan

N IX. Glosopharingeus
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : (+)

6
N X. Vagus
Denyut nadi : Teraba, regular
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Baik
Menelan : Tidak ada gangguan

N XI. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris

N XII. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : berkurang
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Disartri
Tremor lidah : Tidak ada

SISTEM MOTORIK
Terbatas Bebas
Gerakan :
Terbatas Bebas

Kekuatan : 3333 5555

4444 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Eutrofi Eutrofi
Trofi :
Eutrofi Eutrofi

7
SISTEM REFLEKS
Refleks fisiologis
Refleks Tendon
Biseps : (+) (+)
Triseps : (+) (+)
Patella : (+) (+)
Achilles : (+) (+)
Refleks periosteum : Tidak dilakukan
Refleks permukaan
Dinding perut : Tidak dilakukan
Kremaster : Tidak dilakukan
Sfingter ani : Tidak dilakukan

Refleks patologis
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman trommer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterev : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : (+) (+)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) (+)
Proprioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : (+) (+)
Tekan dalam : (+) (+)

8
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Tes tandem : Tidak dilakukan
Tes fukuda : Tidak dilakukan
Disdiadokinesis : Tidak dilakukan
Reboun phenomenon : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : Tidak ada kelainan
Retensi : Tidak ada kelainan
Anuria :Tidak ada kelainan
Defekasi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik

ALGORITMA GAJAH MADA

Penurunan kesadaran : (-)
Nyeri kepala : (-)
Refleks babinsky : (-)
Stroke Iskemik akut atau Stroke Infark

9
 SIRIRAJ SCORE
Penurunan kesadaran :0
Muntah :0
Nyeri kepala :0
Tekanan diastole : 80
Ateroma :1
Score : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 = -6
Score SSS > 1 = Stroke Hemoragik
Score SSS < -1 = Stroke non Hemoragik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (13/08/2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,2 13-18 g/dL
Hematokrit 37* 40-52%
Eritrosit 4.4 4.3-6.0 jt/L
Leukosit 9200 4800-10800 /L
Trombosit 276000 150000-400000/L
MCV 85 80-96 fl
MCH 30 27-32 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
Kimia
Ureum 33 20-50 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.5-1.5 mg/dL
Elektrolit
Natrium 135 135-147 mEq/L
Kalium 4.0 3.5-5.3 mEq/L
Klorida 102 95-105 mEq/L
Glukosa Darah
GDS 139 <140 mg/dL

10
2. EKG (13/08/2016)

Interpretasi : sinus rhytm, 75 x/menit, Normo aksis, Gelombang P lebar

0,12 s tinggi 0,3 mV, PR interval 0,16 s, QRS kompleks 0,04 s
Kesan : dalam batas normal

3. Rontgen Thoraks (25/08/2016)

11
 Interpretasi :
Jantung ukuran tidak membesar, aorta kalsifikasi, mediastinum superior
tidak melebar. Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan
bronkovaskular kedua paru kasar. Tidak tampak infiltrat maupun nodul di
kedua lapang paru. Kedua hemidiafragma licin. Sinus kostofrenikus kiri
lancip kanan tumpul. Tulang-tulang intak
Kesan : aorta kalsifikasi, corakan bronkovaskular kedua paru kasar,
tak tampak infiltrat di kedua lapang paru

4. CT Scan Kepala (13/08/2016)

12
 Interpretasi :
Lesi hipodens di kapsula interna kiri dan basal ganglia kanan kiri
Sulci perifer, sistem sisterna dan fissura Sylvii tidak melebar
Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV normal
Tak tampak distorsi midline maupun tanda desak ruang
Kalsifikasi fisiologis di pineal body, basal ganglia bilateral, dan pleksus
choroideus bilateral. Sinus paranasalis cerah. Mastoid air cells kanan kiri
cerah. Septum nasi di tengah. Bulbus oculi simetris kanan kiri
Tulang-tulang intak
Kesan : infark lakunar multipel di kapsula interna kiri dan basal
ganglia kanan kiri.

V. RESUME

ANAMNESIS
Tn. M, 50 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan pada anggota gerak
kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini muncul secara tiba tiba saat pasien
mengajar pada sore hari. Pasien merasa tangan dan kaki kanan lebih berat
dibandingkan tangan dan kaki kiri, namun pasien masih mampu berjalan. Keluhan
disertai bicara pelo dan mulut miring ke kanan. Pasien menyangkal adanya keluhan
mual, muntah, nyeri kepala, kejang, pingsan, kesulitan menelan, riwayat demam
sebelumnya dan trauma kepala. BAB & BAK tidak ada keluhan
Pasien mengaku memiliki riwayat DM tipe II sejak 5 tahun dan hipertensi yang
baru ia ketahui sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak merokok dan tidak pernah berolahraga.
Pasien gemar mengonsumsi makanan bersantan.

13
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU/ KES : Tampak sakit sedang/ CM (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36.0 C

Status psikiatri : dalam batas normal

Status Neurologi
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
Nervus kranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe
sentral

Sistem motorik
Hemiparese dextra tipe UMN

Sistem refleks
Refleks Fisiologi : (+)/(+)
Reflek Patologis : (-)

Sensibilitas : Baik
Fungsi Otonom : Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (13/08/2016)
Hematokrit : 37 g/dL ()
CT Scan tanpa kontras (13/08/2016)
infark lakunar multipel di kapsula interna kiri dan basal ganglia kanan kiri

14
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, trombosit, eritrosit, diff count)
Glukosa darah (Puasa, sewaktu, 2 jam PP), HbA1C
Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
Profil lemak (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)
Elektrolit (Na, K, Cl)

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra
tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis sekunder : Hipertensi Stage II

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Bed rest
Fisioterapi
Diet rendah garam dan rendah lemak
Edukasi untuk menghindari faktor risiko
Medikamentosa :
Oksigen kanul 3 lpm

IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 40 mg/24 jam (iv)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)

15
IX. PROGNOSIS

ad vitam : Dubia ad bonam

adfungsionam : Dubia ad bonam
ad sanam : Dubia ad malam
ad cosmeticum : Dubia ad bonam

FOLLOW UP :
Tanggal 15 Agustus 2016
S : tangan dan kaki kanan masih terasa lemas, bicara masih pelo
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 130/80 mmHg RR = 18 x/menit
N = 92 x/menit T = 36,4C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervus kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral
Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 3333 5555

4444 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

16
Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella :(+) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Waktu Protrombin 9.2* 9.3-11.8 detik
(PT)
APTT 30.8* 31-47 detik
Kimia Klinik
Bilirubin total 0.55 <1.5 mg/dl
Bilirubin direk 0.12 <0.3 mg/dl
Bilirubin indirek 0.43 < 1.1 mg/dl
SGOT 16 <35 U/L
SGPT 14 <40 U/L
Albumin 3.0* 3.5-5.0 g/dl
Kolesterol Total 230* <200 mg/dl
Trigliserida 140 <160 mg/dl
Kolesterol HDL 58 >35 mg/dl
Kolesterol LDL 144* <100 mg/dl
As. Urat 4.7 3.4-7.0 mg/dl
Glukosa Darah 213* 70-100 mg/dl
Puasa
Glukosa Darah 2 301* < 140 mg/dl
jam PP
Urinalisis
Warna kuning Kuning
Kejernihan jernih Jernih

17
 Berat Jenis 1.020 1.000-1.030
pH 5.5 5.0-80
Protein +/Positif 1 * Negatif
Glukosa +++/Positif 3* Negatuf
Keton -/Negatif Negatif
Darah -/Negatif Negatif
Bilirubin -/Negatif Negatif
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0 mg/dl
Nitrit -/Negatif Negatif
Sedimen Urin
Leukosit 3-2-3 < 5/LPB
Eritrosit 1-0-1 < 2/LPB
Silinder -/Negatif Negatif
Epitel +/Positif 1 Positif
Kristal -/Negatif Negatif

A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra

tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus Tipe II

P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 40 mg/24 jam (iv)
Aspart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)

18
Tanggal 16 Agustus 2016
S : tangan dan kaki kanan masih terasa lemas, bicara masih pelo
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 130/80 mmHg RR = 18 x/menit
N = 92 x/menit T = 36,4C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervi kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral
Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 3333 5555

4444 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella : ( + ) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)

19
 A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra
tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus tipe II

P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 40 mg/24 jam (iv)
Aspart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)

Tanggal 18 Agustus 2016

S : tangan kanan masih terasa lemas
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 150/100 mmHg RR = 19 x/menit
N = 80 x/menit T = 36,6C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervi kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral
Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 4444 5555

5555 5555

20
 Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella :(+) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)

A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra

tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus tipe II

P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 20 mg/24 jam (iv)
Apart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)

21
Tanggal 19 Agustus 2016
S : lemas pada tangan kanan berkurang
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 140/90 mmHg RR = 19 x/menit
N = 80 x/menit T = 36,0C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervi kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral
Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 4444 5555

5555 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella :(+) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)

A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra

tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus tipe II

22
 P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 20 mg/24 jam (iv)
Aspart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)

Tanggal 22 Agustus 2016

S : saat ini pasien tidakada keluhan
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 150/80 mmHg RR = 16 x/menit
N = 80 x/menit T = 36,0C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervi kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra

Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 5555 5555

5555 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

23
Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella :(+) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Glukosa Darah 297* 70-100 mg/dl
Puasa
Glukosa darah 2 302* < 140 mg/dl
jam PP
HbA1C 12.2* Normal : <5.7
Prediabetes : 5.7-6.4 %

A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra

tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus tipe II

P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 20 mg/24 jam (iv)
Aspart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)

24
Tanggal 23 Agustus 2016
S : saat ini pasien tidakada keluhan
O : Keadaan Umum = Tampak Sakit Sedang
Kesadaran = CM (GCS = E4M6V5)
TD = 140/80 mmHg RR = 18 x/menit
N = 78 x/menit T = 36,0C
Status Neurologis :
Tanda perangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan TIK : (-)
Nervi kranialis : parese N. VII dextra sentral, parese N.XII dextra sentral
Motorik :
Gerakan : Terbatas Bebas
Terbatas Bebas

Kekuatan: 5555 5555

5555 5555

Normotonus Normotonus
Tonus :
Normotonus Normotonus

Bentuk : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis :
Kanan Kiri
Reflek bicep :(+) (+)
Reflek tricep :(+) (+)
Reflek patella :(+) (+)
Reflek achilles :(+) (+)
Reflek patologis : (-)
Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Glukosa Darah 370* < 140 mg/dl
sewaktu

25
A : Diagnosa klinis : Hemiparese dextra tipe UMN, Parese N.VII dextra
tipe sentral, Parese N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Dislipidemia, Diabetes Melitus tipe II

P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm

Vitamin B Complex 5000 1 amp/24 jam (drip)
Citicoline 2 x 1000 mg/24 jam (iv)
Omeprazole 1 x 20 mg/24 jam (iv)
Aspart 3 x 10 IU/8 jam (sc)
Glargine 1 x 12 IU/24 jam (sc)
Asam asetilsalisilat 1 x 80 mg/24 jam (po)
Amlodipine 1 x 10 mg/24 jam (po)
Simvastatin 1 x 10 mg/24 jam (po)
Pindah ruang rawat ke PU Lt. 6

26
 BAB II
ANALISA KASUS

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita stroke non
hemoragik/iskemik.

A. ANAMNESIS

Dari anamnesis data yang menunjang adalah defisit neurologis berupa kelemahan
anggota gerak bagian kanan, bicara pelo dan bibir miring ke kanan yang timbul
secara medadak. Kelainan yang timbul secara medadak merupakan gejala khas pada
stroke. Berdasarkan definisi dari stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi
secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh
gangguan perdarahan otak. Secara praktis stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya
yang bersifat onset mendadak, gejala klinis baik fokal ( seperti ; paresis, sulit bicara,
buta,dll) maupun global ( gangguan kesadaran ) dan berkembang cepat serta
mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam.
Namun, kelemahan pada anggota gerak kanan dan bicara pelo tersebut terjadi
saat pasien sedang mengajar ngaji di sore hari dimana hal tersebut kurang menunjang
diagnosa stroke non hemoragik. Pada stroke non hemoragik, saat onset pasien
biasanya sedang dalam kondisi istirahat sedangkan pada stroke hemoragik biasanya
pasien sedang melakukan aktifitas baik fisik ataupun mental.

Anamnesis lain yang menunjang diagnosa adalah saat onset pasien tidak disertai
keluhan mual muntah, kejang, nyeri kepala dan kesadaran menurun dimana keluhan
tersebut merupakan manifestasi dari meningkatnya tekanan intra kranial akibat
pecahnya pembuluh darah otak pada stroke hemoragik. Pada pasien ini juga
didapatkan riwayat DM tipe II dan hipertensi yang tidak terkontrol, kebiasaan
mengonsumsi makanan bersantan dan jarang berolahraga merupakan faktor risiko
dari stroke. Hipertensi berperan penting untuk terjadinya infark yang terjadi pada
pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat aterosklerosis hingga mudah terjadi
oklusi atau emboli pada/dari pembuluh darah besar.Diabetes Mellitus juga
merupakan faktor risiko terjadinya infark otak, diduga dapat mempercepat

27
aterosklerosis. Infark otak terjadi 2,5 kali lebih besar pada penderita DM pria dan 4
kali lebih banyak pada wanita, dibandingkan dengan yang tidak menderita DM pada
umur dan jenis kelamin yang sama.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang menunjang ke arah diagnosis kerja adalah bukti

hipertensi pada pemeriksaan tanda vital. Hipertensi merupakan salah satu faktor
resiko penyebab tersering serangan stroke iskemik. Pada pemeriksaan tanda vital
didapatkan tekanan darah 170/90 mmHg dengan nadi 90x/menit. Pada pemeriksaan
tersebut didapatkan tekanan darah yang tinggi yang membuktikan bahwa pasien
memiliki hipertensi dan tidak didapatkan bradikardi relatif yang merupakan tanda
meningkatnya tekanan intra kranial pada stroke hemoragik.

Pemeriksaan rangsang meningeal dan kaku kuduk yang negatif dapat membantu
menyingkirkan kemungkinan ICH terutama bila ICH sampai mengisi ventrikel. Dari
pemeriksaan nervus kranialis didapatkan kesan parese N.VII dextra tipe sentral, dan
Parese N. XII dextra tipe sentral. Tipe sentral dari parese nervus kranialis didapat
karena kelemahan muskulus orbikularis oris dextra tidak diikuti dengan kelemahan
dari muskulus orbikularis okuli dan muskulus frontalis. Karena nervus fasialis yang
mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapatkan inervasi okuli secara
bilateral. Dari pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan motorik melemah pada
bagian kanan tubuh tanpa disertai atrofi otot dan kekakuan otot pada keempat
ekstermitas. Hal ini membantu memperkirakan letak lesi iskemik yang diperkirakan
pada hemisfer cerebri sinistra. Pada pemeriksaan refleks fisiologis didapatkan refleks
yang meningkat pada tangan dan kaki kanan. Keadaan hiperefleksia ini terjadi
karena impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung
refleks tidak dapat disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Pada pemeriksaan
refleks patologis tidak didapatkan hasil yang positif. Hal ini menandakan bahwa
parese yang dialami pada pasien ini merupakan parese tipe UMN dimana ditandai
dari refleks fisiologis yang meningkat tanpa disertai atrofi pada otot.

28
 Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya CT-scan
dapat dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan sistem skoring:

Gadjah Mada skor

Penurunan kesadaran (-) + sakit kepala (-) + refleks babinski (-) stroke
iskemik
Siriraj skor

Skor Stroke Siriraj

Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x
tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12
Keterangan :
Derajat 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
kesadaran 2 = sopor/koma

Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada

Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes;
angina; penyakit pembuluh darah)
Hasil :
Skor > 1 Perdarahan supratentorial
Skor < 1 Infark serebri
Skor pasien:
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) - (3 x 1) 12 = -6
infark cerebri

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis ke arah strok iskemik

diantaranya adalah penurunan hematokrit. Penurunan hematokrit menandakan
kondisi viskositas darah, dimana viskositas darah mempengaruhi aliran darah ke
otak. Aliran darah ke otak yang tidak lancar menyebabkan hipoksia otak yang dapat
berakhir terjadinya iskemik. Pemeriksaan laboratorium darah lainnya ditemukan
glukosa darah pasien tinggi baik glukosa darah puasa dan 2 jam PP, hal ini
menandakan bahwa pasien memang memiliki riwayat DM tipe II dan merupakan
faktor risiko terjadinya stroke karena menyebabkan viskositas darah menjadi kental
dan membuat aliran darah ke otak tidak lancar. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kolesterol total dan LDL yang tinggi dimana hiperkolesterolemia
merupakan faktor risiko dari stroke.
29
 Pemeriksaan CT-scan menjadikan diagnosa stroke iskemik menjadi lebih tegak
dengan ditemukannya lesi hipodens pada hemisfer cerebri sinistra. Hal ini cocok
dengan klinis yang ditemukan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

D. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan penatalaksanaan umum yaitu

5B (Breathing Blood Brain Bowel Bladder). Pada Breathing, pemberian
oksigen bertujuan untuk untuk mencegah terjadinya hipoksia otak. Pada Blood,
pemberian amlodipin bertujuan untuk menurunkan tekanan darah pasien dan
pemberian insulin injeksi seperti novorapid dan lantus untuk menurunkan kadar gula
darah pasien yang dapat memperburuk outcome pasien stroke. Pemberian asam
asetilsalisilat sebagai obat anti agregasi trombosit untuk menghindari terjadinya
trombus lebih lanjut sehingga diharapkan dapat memperbaiki perfusi ke otak. Pada
Brain, pemberian citicholin memiliki sifat neuroprotektif dan neurorestoratif pada sel
saraf yang mengalami iskemi. Pemberian Citicholin diharapkan mencegah kerusakan
sel saraf lebih lanjut sekaligus mengembalikan fungsi sel saraf yang mengalami
iskemik. Pemberian obat neurotropik B compleks (B1, B6, B12) 1 x 5000 mg yang
dapat membantu regenerasi sel-sel neuron sehingga mempercepat pemulihan fungsi
sel. Pemberian simvastatin sebagai anti lipid juga mempunyai sifat neuroprotektif
untuk iskemik otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan downstream dan
upstream. Efek downstream adalah stabilisasi aterosklerosis sehingga mengurangi
pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek upstream adalah
memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat
anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric
Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.

Pada Bowel, pemberian omeprazole untuk mencegah terjadinya stress ulcer.

Pada Bladder adalah dilakukan pemasangan kateter. Penatalaksanaan non
medikamentosa adalah dilakukan fisioterapi untuk memperbaiki fungsi motorik dan
mencegah kontraktur sendi. Diet rendah garam dan rendah lemak untuk mencegah
meningkatnya tekanan darah dan mencegah terjadinya perburukan
hiperkolesterolemia.

30
 Dari hasil follow up didapatkan perbaikan berangsur-angsur. Tekanan darah
yang masih tinggi perlu diperhatikan dan dikontrol untuk mencegah terjadinya stroke
berulang.

Prognosis ad vitam pada kasus ini ad bonam, hal ini dipengaruhi oleh
keadaan pasien pada saat datang yang masih dalam keadaan umum yang baik. Untuk
prognosis ad fungsionam dubia ad bonam dikarenakan sangat tergantung dari
ketelatenan pasien dalam menjalani fisioterapi. Kecenderungan bonam dipengaruhi
oleh luas lesi yang tidak terlalu besar sehingga pengembalian fungsi diharapkan
dapat kembali mendekati semula. Prognosis sanationam dubia ad malam dikarenakan
adanya faktor resiko hipertensi, dislipidemia dan DM tipe II yang butuh kesadaran
dan perhatian dari pasien untuk mengontrolnya.

31