Coderch.

LA FASE DE INICIO DEL TRATAMIENTO

4.1. La recepcin del paciente. Debe, ante todo, tenerse en cuenta que, a diferencia de lo que
ocurre en otros tipos de procedimientos curativos o de ayuda, ya sea en el campo de la medicina,
de la psicologa o de la pedagoga pongamos por caso, en el terreno de la p. p. las bases del
tratamiento, esperanzadoras o heridas de muerte desde un principio, se establecen en el
momento mismo en que, por vez primera, paciente y terapeuta entran en contacto. Ya he puesto
de manifiesto que el instrumento de curacin de la p. p. es la relacin personal terapeuta -
paciente, y esta relacin se inicia en la mente del paciente incluso ya antes de que conozca al que
va a ser su terapeuta. La demanda de ayuda, la actitud de colaboracin, las fuerzas que empujan
hacia el desarrollo y crecimiento de la personalidad, el amor a la verdad, el deseo de conocimiento
de s mismo, el afn de integracin y organizacin de la propia mente, etc. existen ya en el
paciente que, por una u otra va, busca la comprensin y claridad que puede proporcionarle el
tratamiento psicoteraputico. Y, si ello es posible, es porque se est ya relacionando antes de este
primer encuentro consciente e inconscientemente con una figura an imaginaria que
reproduce, en el exterior, las caractersticas del objeto sentido como bueno, confiable, dador de
vida y al que incorpor en su interior durante la infancia, de manera lo suficientemente
satisfactoria como para que haya sido factible cierto grado de crecimiento mental. Pero tambin,
en la mente del futuro paciente, existen ansiedades persecutorias, odios, impulsos destructivos,
temores de represalia, envidia, etc. dirigidos hacia la misma figura del terapeuta an no conocido
y que, a la vez, representa en el exterior al objeto parcial, atacado, destruido, amenazador,
devorador, perseguidor, etc. Las ms diversas fantasas, las fundadas en el amor, la confianza, el
agradecimiento, el reconocimiento de las buenas cualidades del objeto y la preocupacin por l,
as como aquellas en cuya base se encuentran el odio, la envidia, la voracidad, la omnipotencia, el
temor, los sentimientos de persecucin, la agresividad, etc. se concretan en la imagen de este
imaginado terapeuta de quien se necesita recibir algo que alivie el sufrimiento y la ansiedad, y que
promueva el crecimiento mental. Es necesario recordar todo lo dicho en el captulo 1 acerca de las
vicisitudes de la relacin de objeto, para comprender las complejidades a que se ve sujeta, no slo
desde un primer momento, sino incluso antes de que se establezca realmente, la relacin del
paciente con el terapeuta. Porque el paciente, en cierta medida, ha establecido ya esta vinculacin
a travs de lo que se le ha dicho, de las referencias que hasta l han llegado, de lo que puede
conocer por terceras personas, de lo que conoce o supone de la institucin en la que, tal vez,
trabaja el terapeuta, de lo que ha ledo acerca de los tratamientos psicoteraputicos y del
psicoanlisis, etc. No resulta difcil, por tanto, percibir hasta qu punto todos los detalles y
pequeas o grandes circunstancias del primer encuentro repercutirn en la mente del paciente y
estimularn, satisfarn o frustrarn todo tipo de fantasas y expectativas con honda y duradera
repercusin sobre el futuro desarrollo de la relacin teraputica. En la inmensa mayora de las
ocasiones, el terapeuta no interviene personalmente en la forma como le es remitido el paciente,
ni en las circunstancias externas que, de una forma inmediata, han precedido a la demanda de
tratamiento por parte de ste. Sin embargo, conviene que, en lo que pueda, procure que stas
sean lo ms favorables posibles para la estructuracin de una adecuada comunicacin desde el
principio. Todo lo que proteja la neutralidad y anonimato personal del terapeuta ser una ayuda
para la organizacin del marco idneo desde un comienzo, como tambin lo es la claridad y
sinceridad en la informacin que se le ofrezca al paciente al indicarle la conveniencia de un
tratamiento psicoteraputico. Una prctica bastante generalizada, y que considero conveniente
evitar en lo posible, es la de administrar al paciente supuestamente tributario de una p. p. una
serie, ms o menos extensa, de pruebas de personalidad, de inteligencia o aptitudes, etc.
Posteriormente, y en apariencia por lo menos, como resultado de ellas, se le aconseja iniciar un
tratamiento psicoteraputico y para ello se le sugiere algn psicoterapeuta, generalmente, y por
fortuna, totalmente ajeno a esta preparacin previa. La experiencia acumulada, a travs de
pacientes directamente tratados por m o vistos en supervisin, me lleva a juzgar esta prctica
como totalmente desaconsejable, aun cuando, en la mayora de las ocasiones, no evitable por
parte del terapeuta. Las primeras entrevistas y la posterior marcha del tratamiento ponen de
relieve multitud de fantasas y ansiedades de diversa ndole que han sido originadas por la
administracin de las pruebas psicolgicas. Aunque la repercusin es especfica y peculiar para
cada paciente, pueden sealarse algunos rasgos o matices de la respuesta que se repiten con gran
frecuencia. Son habituales las fantasas de haber sido invadido, penetrado y vaciado a travs de las
preguntas y cuestiones a las que ha tenido que responder en el curso de las pruebas efectuadas.
Aun en los casos en los que el psicoterapeuta es por completo ajeno a aquellas personas o
institucin en donde se han efectuado las mencionadas pruebas, y se haya limitado a recibir al
paciente remitido por el profesional que ha tenido el primer contacto diagnstico y orientativo, el
paciente, conscientemente o tan slo en su fantasa inconsciente, liga al especialista que ha
realizado la exploracin psicolgica con el psicoterapeuta que, posteriormente, se le ha
aconsejado. Uno y otro podrn representar, en su interior, a los componentes de la pareja de
padres, por un lado temidos, por otro envidiados e idealizados. Desde esta perspectiva ambos
profesionales pueden ser vividos como los padres que se ocupan del beb y que, excitados por las
producciones de ste sus respuestas frente a los tests, se ponen de acuerdo para retenerle.
Por otra parte, al sentirse violado en su intimidad por las pruebas practicadas, el paciente puede
creerse en el derecho a recibir, a cambio de lo que l ha dado, una curacin rpida y sin esfuerzo.
Se vincula con esta actitud la fantasa de que, gracias a los tests, el terapeuta conoce los ms
profundos secretos de su mente, las causas de sus dificultades y la manera de resolverlos, y que,
en un momento determinado, le otorgar la solucin de todos sus males. Si predomina esta
fantasa, el paciente puede inclinarse a olvidar las posibilidades que el tratamiento le brinda para
comprender algo de s mismo, tendiendo a acudir sesin tras sesin en espera de que, cuando
llegue el momento, el terapeuta le revelar todo aquello que fue descubierto mediante la
exploracin psicolgica. Debe tenerse en cuenta que los tests, por su carcter de prueba
tecnificada y mensurable, son altamente susceptibles de sobrevaloracin y pueden despertar
expectativas difciles de abandonar. Otra consecuencia que puede derivarse de este tipo de
prembulo al tratamiento psicoteraputico es la adopcin, por parte del paciente, de una actitud
pasiva, en la que se espera qu el terapeuta formule preguntas y plantee cuestiones, tal como
ocurri durante las sesiones dedicadas a las pruebas exploratorias. En estos casos, la fantasa del
paciente es la de que es el terapeuta quien ha de investigar y extraer sus propias conclusiones,
mientras que a l le corresponde tan slo recibir los resultados que de ellas se deriven. Todas
estas fantasas y expectativas se encuentran en los pacientes que han pasado por esta va antes de
llegar a establecer contacto con el terapeuta destinado a llevar a cabo el tratamiento. Aun cuando
no constituyan, ni mucho menos, un obstculo insalvable, s actan como fuente de molestas
interferencias, malos entendidos, errores, actitudes equivocadas, etc. que pueden perdurar
durante largo tiempo. El psicoterapeuta que recibe a un paciente de este tipo, ha de estar atento
para reconocer y aclarar debidamente esta clase de problemas. 4.2. El estilo y el marco de la
recepcin. As, pues, dado que estamos tratando con el inconsciente, con las fantasas que
dependen de fuentes internas, pero que tambin son estimuladas por las realidades del mundo
exterior, todos los detalles referentes a la recepcin del paciente deben ser atendidos con
vigilante esmero, con exquisito cuidado, a fin de estructurar de manera idnea la relacin
teraputica. Hay un principio fundamental que ha de servir de gua insustituible, el de que en todo
momento ha de prevalecer el ms absoluto respeto para la persona del paciente. Podemos decir
que los principios tcnicos y cientficos adquieren toda su validez al vincularse con este principio
tico. El descubrimiento de la verdad exige una relacin fundada en la verdad, y sta no existe sin
un respeto profundo a la persona humana. Sin esta relacin fundada en la verdad nos
encontraramos aunque en este caso la distorsin procedera del terapeuta con la situacin
que antes he calificado de perversin de la transferencia, con una apariencia de tratamiento, una
apariencia de investigacin, de bsqueda de la realidad interna, que slo sirve para perpetuar el
engao, la falsedad y la opresin de unos aspectos del self por otros. Tal vez pueda parecer que lo
que he expresado en el prrafo anterior tiene poco que ver con el enunciado del apartado. Pero es
que, precisamente, este amor a la verdad y este respeto al paciente son los que constituyen el
verdadero marco y estilo de la recepcin, el cual habr de continuarse despus mientras dure el
tratamiento. En muchas ocasiones, las condiciones externas pueden ser no deseables o, incluso,
francamente adversas. Por ejemplo, pacientes que recorren diversos especialistas y slo son
remitidos al psicoterapeuta cuando los otros profesionales ya no quieren saber nada de ellos.
Circunstancias materiales muy desfavorables, como pueden darse en hospitales e instituciones
psiquitricas con consultorios no adecuados, ruidosos, o que no son otorgados al psicoterapeuta
de una manera fija y estable, de forma que ste corre el riesgo de tener que peregrinar, antes de
iniciar la sesin, en busca de un espacio en donde trabajar, etc. Pues bien, todas estas dificultades
de mbito externo, con ser muy importantes para un idneo establecimiento del marco
teraputico, no lo son todo. Pueden tolerarse deficiencias importantes siempre que no sean de
la responsabilidad del terapeuta, como es natural si se establece un marco interno en el cual
queden claros el objetivo propuesto, es decir, ampliar el conocimiento que de s mismo tiene el
paciente, la relacin paciente - terapeuta y la metodologa para lograrlo. Volver sobre ello ms
adelante, cuando hable de la estructuracin del acuerdo teraputico y la relacin de trabajo. En
cuanto a lo que se refiere a los aspectos ms externos de la recepcin, es aconsejable, que no
haya, entre el paciente y el psicoterapeuta, personas interpuestas que pidan datos, confeccionen
historial clnico, etc. El trato paciente - terapeuta debe ser directo e inmediato. En todo lo que sea
razonable, debe evitarse la exposicin de detalles y datos externos concernientes a la
personalidad y caractersticas privadas del terapeuta, quien debe permanecer, como persona
particular, lo ms velado posible. Aunque esta cautela en cuanto a la intimidad del terapeuta
pueda parecer algo puramente formulario, se halla inextricablemente unido al respeto al paciente
del que antes he hablado. Intentar explicarlo. Toda la informacin innecesaria que el paciente
pueda recibir del terapeuta es un ataque a su libertad, ya que, de una u otra manera, esta
informacin se inmiscuye en la espontaneidad de sus asociaciones y fantasas, presionando sobre
ellas en una u otra direccin, limitando algn tipo de pensamiento y estimulando otros,
favoreciendo el desarrollo de cierto tipo de comunicacin y oponindose a determinadas pautas
de relacin, etc. La informacin acerca del terapeuta es susceptible tanto de constreir como de
estimular algunos aspectos de la produccin mental del paciente, ya sea por temor, por miedo al
enfrentamiento, por sumisin, por antagonismo, por envidia, por rivalidad, por miedo a la
competencia o por deseo de ella, etc. Tambin dificulta la nitidez de las relaciones
transferenciales, ya que, como sabemos, stas se desarrollan de una forma tanto ms clara y
lmpida cuantas menos sean las interferencias de la realidad externa que, incidiendo en la figura
del terapeuta, la oscurecen y confunden. Desde el momento en que acude al tratamiento, el
paciente tiene derecho a desplegar su mundo interno del que le es preciso profundizar en el
conocimiento a travs de sus pensamientos, asociaciones, peculiaridad de comunicacin,
matices de relacin, especificidad de su transferencia, etc. sin que se lo estorbemos cargndole,
sin razn, con una informacin que, sin serle de ninguna utilidad, obstaculizar de forma grave, y
tal vez permanente, la prstina originalidad de su expresin. Vistas as las cosas, puede
comprenderse cmo aquello que a primera vista pudiera parecer no tan slo intrascendente, sino
incluso de carcter ms amable o humano, como algunos gustan errneamente de decir,
conduce a una grave distorsin. Por tanto, el disponer las cosas de una forma tal que el paciente
pueda tener algn acceso a la realidad del terapeuta, tal como sus gustos, sus aficiones, sus
opiniones sobre cualquier materia, etc., lejos de ser un acercamiento afectuoso y comprensivo
hacia l es un ataque desconsiderado contra su libertad individual y una completa falta de respeto
a sus derechos. Vemos pues que, como he dicho antes, en la p. p. el principio tico de respeto
absoluto a la persona del paciente se iguala y asimila con las reglas tcnicas derivadas del
conocimiento del inconsciente. Espero que estas palabras sirvan para comprender cmo la
metodologa de la p. p. evidentemente aprendida y adaptada de la metodologa psicoanaltica
aun cuando en algunos momentos pueda parecer al observador no avisado como demasiado
distante, fra o excesivamente prudente, ha de basarse siempre en la ms delicada deferencia
hacia el paciente y su derecho a la libertad. Lo que he dicho respecto a la cuestin de la reserva de
la realidad del terapeuta puede repetirse en lo que concierne a la puntualidad horaria en el inicio
de las sesiones, la estabilidad en el ritmo de trabajo, la constancia del terapeuta en mantenerse
estrictamente en su funcin comprensiva y estimuladora de la comprensin, etc. Quiero terminar
el punto de la recepcin del paciente, tan estrechamente ligado al miramiento por los derechos y
la libertad de ste, con una cuestin que se plantea con extraordinaria frecuencia. Como ya he
dicho anteriormente, muy a menudo el paciente es remitido por otro profesional, de la misma
institucin, tal vez, cuando el terapeuta se halla trabajando en una institucin, o por otro
profesional de la prctica privada cuando es ste el caso, o aconsejado por un amigo o familiar,
etc. En las decisiones que hayan de tomarse, el psicoterapeuta debe prescindir de estos
aconsejamientos o inducciones. Si l recibe al paciente, est dispuesto a escucharlo y a iniciar el
tratamiento en el caso de creer que con ello puede ayudarle es porque ste, libremente y por
propia iniciativa, ha acudido en busca de orientacin y ayuda. No contradice esta afirmacin el
hecho de que esta libre iniciativa haya surgido a raz de un consejo, de una indicacin, etc. de
profesionales, familiares o amigos. El psicoterapeuta debe dejar bien establecido, con su actitud y
palabras, que l atiende al paciente porque ste lo ha querido, aun con todas las dificultades y
contradicciones que puedan existir en su interior, y que se halla dispuesto a escuchar sus
peticiones y demandas de ayuda, pero las suyas, no las del amigo o profesional o quien sea que
supuestamente le ha empujado a solicitar una entrevista. El psicoterapeuta ha de estar interesado
en dialogar tan slo con el paciente como sujeto individual, no con terceras personas a travs de
ste. Y ello es, tambin, una justa demanda de la reverencia hacia la libertad individual del
paciente que debe guiar todo su comportamiento. Pero, de nuevo, es tambin un requerimiento
tcnico. No sera posible estatuir una apropiada vinculacin paciente - terapeuta sino es partiendo
de la base de que se trata de dos personas que se hallan reunidas por propia voluntad e
independientemente de toda presin externa. Ni tampoco sera factible el empeo en ofrecer
comprensin al paciente si ste no solicita, por s mismo, un mayor discernimiento acerca de sus
procesos mentales. As, pues, el terapeuta ha de perfilar una situacin en la que se destaque, sin
ambigedades, que el paciente no est actuando como portavoz o representante de aquella
persona que le ha aconsejado acudir a l, sino que se encuentra, aunque ayudado por su
presencia, solo frente a su propia responsabilidad. Con esto no quiero decir que, desde el punto de
vista tcnico, si el paciente acude a la primera entrevista acompaado de algn familiar sea
necesario rechazar la presencia de ste. En general, cuando se concierta la entrevista es mejor que
la persona que lo haga y siempre es mejor que, en lo posible, sea el propio terapeuta d a
entender, de alguna manera, que se trata de un asunto privado entre los dos y que, a diferencia de
lo que ocurre en otro tipo de consultas, especialmente las mdicas, no es necesaria la presencia de
terceros. Pero si as y todo el paciente se presenta escoltado por algn familiar y hace patente su
deseo de agregarlo a la consulta, es ms conveniente acceder a esta demanda, implcita o
explcita. En parte por respeto a sus deseos y, en parte, porque ello nos permitir recoger con ms
amplitud y naturalidad la realidad de su constelacin familiar. Es evidente que, bajo este epgrafe
de la recepcin del paciente, he tratado diversas cuestiones que ms propiamente deben ser
estudiadas en aquellos apartados en los que se exponga vicisitudes diversas de la relacin
paciente.- terapeuta una vez ya iniciado el tratamiento, tal como ocurre con lo que hace
referencia, por ejemplo, al marco interno. Y, de hecho, volver a ahondar ms en algunas de las
cosas que he dicho hasta el momento. Pero es que, como ya he anunciado, la relacin se
estructura, para bien o para mal, desde el primer encuentro, y es por ello por lo que, desde este
temprano momento, han de ser tenidos en cuenta los puntos ms fundamentales de ella. 4.3. Las
entrevistas iniciales 4.3.1. Objetivos generales Ms adelante me ocupar de la tcnica de la
entrevista durante el curso del tratamiento. Ahora quiero adentrarme en las primeras entrevistas
en particular, ya que stas tienen unas caractersticas propias que las distinguen de las entrevistas
o sesiones que tienen lugar una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho. Al hablar de
primeras entrevistas quiero sealar que stas pueden desarrollarse en slo una o en ms
sesiones. En el caso de que sean dos o tres las sesiones consideradas como primeras
entrevistas, todas ellas estn unidas por unos objetivos comunes: los de establecer un
diagnstico psicodinmico de lo que le ocurre al paciente; fundar, consecuentemente, un
pronstico; considerar las posibilidades de prestar ayuda y la forma como ha de procederse para
ello, y estructurar una relacin de trabajo, en lo interno y en lo externo, que permita la iniciacin o
comienzo del tratamiento. Debo aclarar que por diagnstico psicodinmico no quiero significar
una etiqueta diagnstica clasificatoria como sucede en el campo de la medicina, sino conseguir
cierto discernimiento del tipo de relaciones objtales, ansiedades y fantasas que predominan en
el mundo interno del paciente y que, por supuesto, configuran sus formas de adaptacin y
comportamiento externo. Y ello, an, de una forma limitada y provisional, ya que en p. p. el
diagnstico el conocimiento de lo que est ocurriendo en la psiquis del paciente es paralelo al
proceso de cambio y modificacin, siempre y cuando este diagnstico o la adquisicin de
conocimientos no lo realice tan slo el terapeuta, sino que sea el propio enfermo quien vaya
avanzando en el saber acerca de s mismo. Tomndolo por el lado opuesto, una mayor
profundizacin diagnstica por parte del paciente implica siempre modificaciones en su situacin
mental. Casi no es necesario insistir en que la entrevista debe efectuarse dentro de un clima
emocional de confianza, segundad y cordialidad. Son errneas, y demuestran una equivocada idea
de lo que deben ser las relaciones propias de la p. p., las actitudes excesivamente fras, distantes,
engoladas y falsamente superiores por parte del terapeuta. Lo que he dicho acerca de la discrecin
y comedimiento en cuanto a la individualidad o privacidad del terapeuta no supone que este
ltimo no deba conducirse con naturalidad, sencillez y afabilidad en todo momento. Por el
contrario, ha de procurar transmitir, con su actitud, su conviccin de que ni l es superior ni el
paciente inferior por el hecho de que ste venga a solicitar ayuda y l sea el encargado de
proporcionrsela. Ni uno es ms ni el otro es menos, y el terapeuta ha de dar a entender,
implcitamente, que valora en lo que se merece la sinceridad y valenta que supone en todo ser
humano el reconocimiento de las propias dificultades y el afn por vencerlas y superarlas. 4.3.2. La
finalidad de la entrevista Un aspecto importante y que debe quedar claro desde el primer
momento, en mi opinin, es el de la finalidad o propsito de la entrevista. Es decir, se trata de
prefijar si la entrevista tiene el carcter de una consulta meramente orientativa, tras la cual el
psicoterapeuta emitir su opinin, aconsejar el tratamiento a seguir y, en consecuencia, remitir
el paciente al especialista que, segn su parecer, podr llevar a cabo dicho tratamiento, o bien si
ser l mismo quien lo efectuar, siempre y cuando, como es natural, ambos protagonistas lo
sientan como til y conveniente. Creo que el paciente tiene derecho a saber, desde el primer
momento, a qu atenerse. De lo contrario, nos exponemos a infligir una dolorosa herida narcisista
y un perjuicio innecesario a un paciente que, despus de una o varias largas entrevistas, en el
curso de las cuales anuda lazos de confianza y afecto con su supuestamente futuro terapeuta, se
encuentra, al final, con la amarga sorpresa de que ste jams ha pensado en ocuparse
personalmente de l. Naturalmente, esto no significa que, aun cuando la entrevista haya sido
planeada con el propsito de llevar a cabo un tratamiento psicoteraputico si uno y otro lo sienten
conveniente, las cosas vayan siempre en este sentido. Tanto el paciente corno el terapeuta tienen
siempre el derecho a decidir, de acuerdo con su ms ntima conviccin, sobre si juzgan, o no,
adecuado emprender juntos esta ardua empresa de un tratamiento psicoteraputico. En cuanto al
terapeuta, es indudable que no todos los especialistas, por formados que estn, se hallan en
condiciones de tratar a toda clase de pacientes. Todo terapeuta ha de ser consciente de sus
limitaciones, de sus ansiedades principales, de sus dificultades internas, etc., que le impiden
responsabilizarse de cierto tipo de pacientes. Lo contrario, sera caer en un pilago de narcisismo y
omnipotencia. El respeto al paciente, del que antes he hablado, obliga a saber renunciar a un
tratamiento cuando el terapeuta se da cuenta de que las peculiaridades de aqul son susceptibles
de acrecentar sus ansiedades y de estorbar el desarrollo de su pensamiento. Pero tambin debe
ser el terapeuta prudente por el otro extremo, y no inducir falsas esperanzas en un paciente que
acude con el anhelo de encontrar a alguien dispuesto a ayudarle, sino estima que existe una ms
que razonable posibilidad de que pueda tomar sobre s la responsabilidad del tratamiento. Es fcil
suponer lo penoso que resulta para el paciente ver rechazada su peticin de ayuda por aquel en
quien, previamente, haba confiado y a quien ha hecho depositario de sus sentimientos ms
ntimos. Algunos enfermos abandonan sus tentativas de iniciar un tratamiento tras varios intentos
frustrados por encontrar el psicoterapeuta con quien realizarlo. Asentados estos principios, me
ocupar tan slo, dada la finalidad de este volumen, de la entrevista programada como puerta de
entrada a un posible tratamiento. 4.3.3. Entrevista libre y entrevista dirigida Una duda o pregunta
que se plantea con frecuencia es la de si, en las primeras entrevistas, el terapeuta debe orientar la
conversacin, a fin de obtener la informacin que considera precisa acerca de los motivos de la
demanda de tratamiento, inicio de los sntomas o dificultades, situacin laboral, familiar, social,
vida sexual, capacidad de adaptacin, proyectos, deseos, etc., o si es mejor dejar que el paciente
hable por s mismo, adoptando una actitud de atenta escucha y limitando las intervenciones al
mnimo imprescindible. Los partidarios de la entrevista dirigida opinan que sin una apropiada
canalizacin de la comunicacin, impuesta por el terapeuta, se corre el riesgo de que no aparezca
gran cantidad de informacin imprescindible para conocer con exactitud la situacin interna y
externa del paciente, y que aqul se encontrar, despus de una o varias entrevistas, sin la
necesaria visin de conjunto. Evidentemente, esto es cierto desde un punto de vista formal.
Muchos pacientes no nos hablarn, si no se lo pedimos expresamente, de su sexualidad, o de sus
relaciones familiares, o de la forma como transcurri su infancia, o de sus relaciones sociales y de
amistad, o de su situacin profesional, etc. y algunos apenas se referirn, ms que de pasada y de
forma sorprendentemente superficial, a aquellas molestias o contrariedades que les han
impulsado a solicitar ayuda. Y tambin es cierto que el terapeuta puede sentir como una
contrariedad momentnea el carecer de noticias en torno a un tema que juzga de provecho
conocer. Pero tambin lo es que siempre tiene la oportunidad de preguntar, cuando considere que
hay algo que imprescindiblemente debe saber y que no le ha sido comunicado por el paciente, y es
evidente que en muchas ocasiones el terapeuta se ve obligado a formular numerosas preguntas y
cuestiones en las primeras entrevistas. Pero tambin creo que, hasta que llegue esta necesidad
insoslayable, la mejor tcnica a seguir es la de permitir al paciente llevar la entrevista por los
derroteros que ms le apetezcan, sin torcer su inclinacin con concretas interrogaciones. La razn
es muy simple. La de que no creo que haya fuente de informacin ms rica acerca del paciente
que la de ver cmo se comporta, cmo se expresa, qu expresa, qu es lo que calla, cmo va
desarrollando su pensamiento, cul es su forma de relacionarse con el terapeuta, cul la de
desplegar sus sentimientos en el curso de la exposicin y de qu manera plantea, sin
puntualizaciones ni requerimientos, la trama general de la entrevista. Esta es una informacin
mucho ms jugosa que la que puede obtenerse con interrogaciones directas. Podemos afirmar a
este respecto que el que hace preguntas no obtiene ms que respuestas. El desenvolvimiento libre
del paciente nos proporcionar, sin ninguna duda, un conocimiento mucho ms frtil y caudaloso
que una simple secuencia de contestaciones. En mi opinin, es lo ms conveniente dejar que el
paciente organice la entrevista de acuerdo con su ms pura espontaneidad, no obstruyendo el
fluir de sus palabras, si no es de todo punto imprescindible, durante la primera hora
aproximadamente. Con ello, no quiero decir que el terapeuta haya de permanecer en absoluto
mutismo, sino que puede intercalar alguna intervencin dirigida a mostrar su inters, que
entiende lo que el paciente intenta comunicarle, o que desea aclarar algo que acaba de or. Es
decir, atenindose nicamente a la direccin del pensamiento del paciente, sin pretender
introducir elementos nuevos ni forzar la trayectoria de la conversacin. Despus de este plazo, y
una vez que el paciente ha podido expresarse con toda libertad, habr llegado el momento de
solicitar algunas aclaraciones, pedir mayor profundizacin en algunos puntos y, en todo caso,
confrontarle con algunos aspectos poco comprensibles o contradictorios de su exposicin. Para
que ello sea posible, el terapeuta debe disponer, para esta primera entrevista, de no menos de
una hora y cuarto, preferiblemente hora y media. En relacin a este punto del tiempo quiero
precisar que el terapeuta debe saber, antes de comenzar la entrevista, exactamente el tiempo
durante el cual ser posible trabajar. Salvo casos excepcionales, como es natural, necesitar de
este tiempo por completo. Cuando se acerque el fin del mismo, debe cuidar de no dar muestras de
apresuramiento en su actitud ni en sus palabras, ni mirar impacientemente el reloj, ni apremiar al
paciente para que d fin a lo que en aquel momento est manifestando, sino que, con segura y
sencilla naturalidad, deber advertir acerca de la terminacin del tiempo disponible y de la
necesidad de fijar una nueva entrevista para continuar la conversacin. Aparte de ser sta la forma
ms corts y respetuosa de dar fin a la entrevista, consigue con ella, dos objetivos. Uno, el de
introducir progresivamente, pero desde el primer momento, al paciente en lo que podemos llamar
ritmo de trabajo. Otro, que el paciente comience a aprender, tambin desde el principio, que la p.
p. es un proceso que se juega en el tiempo, no una situacin indefinida, indeterminada, sino una
oportunidad que hay que saber aprovechar, lance a lance, minuto a minuto. En general, considero
que una sola entrevista es insuficiente, y que es ms ventajoso dedicar dos o tres sesiones a este
primer contacto. Tambin creo que, a partir de la primera sesin, el terapeuta puede adoptar un
papel ms activo en el sentido ya mencionado anteriormente, es decir, sintetizando, resumiendo,
solicitando alguna ampliacin de determinados aspectos expresados por el paciente, o, si lo cree
justificado, preguntando directamente sobre algn tema del que ste no haya hablado. Las
omisiones pueden ser tan importantes como aquello que ha sido puesto de relieve. No considero
aconsejable, en principio, prolongar ms de tres sesiones este primer contacto. Creo que al cabo
de tres entrevistas, como mximo, es menester haber llegado a una determinacin y acuerdo
sobre el comportamiento a seguir a partir de aquel momento; en esencia, iniciar el tratamiento si
ste aparece ajustado a los deseos de los dos, o buscar otra solucin. La prolongacin dilatada y
excesiva del tiempo dedicado a exploracin, diagnstico y programacin de un plan de actuacin
conlleva, fcilmente, una difuminacin o borrosidad del ritmo de trabajo, por un lado, y cierto
grado de pegajosidad o adhesin al tipo de relacin propia de los primeros contactos y que no es
el mismo que ha de regir una vez iniciado el tratamiento. Ello puede crear dificultades en el
momento en que pertoca que cada uno adopte el papel que le corresponde dentro de la relacin
psicoteraputica. 4.4. Formulacin diagnstica 4.4.1. El mundo interno del paciente Naturalmente,
el hecho de que proponga una actitud de escucha receptiva en el terapeuta, dejando al paciente
en libertad para organizar la entrevista a su manera, presupone que el terapeuta, a su vez,
calladamente, va reconstruyendo en su mente el mundo interno de su interlocutor y, tambin, ya
que sera errneo y desafortunado permanecer ciego frente a ella, su realidad externa. A travs de
la comunicacin del paciente, tanto por su contenido lo que constituye la directriz argumental
de su narracin como por su forma el estilo, la manera de explicar, el tono emotivo, la voz, la
mmica, etc. el terapeuta procura apreciar la estructura neurtica, perversa o borderline del
paciente, y llegar al mximo conocimiento posible: a.) de la fuerza y funcionamiento del yo; b) de
las relaciones que mantiene el yo con los objetos internos y las de stos entre s; c) de las
ansiedades predominantes y de los mecanismos con los que el yo se defiende de ellas; de la fuerza
de las pulsiones erticas y de las destructivas; d) de la manera como el yo satisface los impulsos,
deseos y necesidades, a la vez que se adapta a las presiones y demandas externas; e) de la
severidad y dureza, o tolerancia y benevolencia del supery; f) de los sentimientos de culpa; g) de
las necesidades de castigo; h) del tipo de sexualidad; i) de la capacidad del paciente para fantasear
y verbalizar sus fantasas; j) de la existencia en el paciente de una actitud de bsqueda interna, con
deseos de hallar una explicacin a sus dificultades en su propiamente, o si, por el contrario,
necesita darse en todo momento una argumentacin de tipo externo, presentndose
simplemente a s mismo como una vctima o producto de las circunstancias, con ceguedad frente a
su propio comportamiento y sentimiento; k) del tipo de relacin que intenta establecer con el
terapeuta, como reflejo de las relaciones que mantiene con los objetos internos; l) de la capacidad
de comprensin interna, o insight, como respuesta a alguna breve y sencilla explicacin que pueda
ofrecerle el terapeuta frente a determinado aspecto del material expuesto; m) de hasta qu
punto, en el trato con los otros, predomina la realidad externa de stos, o si son utilizados
principalmente a nivel transferencial, es decir, como reproducciones en el exterior de las imgenes
internas; n) De la existencia del deseo de comunicar con el terapeuta, de darle a conocer sus
sentimientos y fantasas, o, por el contrario, del predominio de la identificacin proyectiva no
comunicativa, es decir, del intento de invadir y controlar la mente del terapeuta proyectando
pensamientos y partes del self en el interior de ste; ) del tipo de fantasas, conscientes e
inconscientes, acerca del tratamiento. Es evidente que esta larga lista de cuestiones acerca del
paciente no podr ser satisfactoriamente cumplida por el terapeuta en el curso de una, dos o tres
sesiones previas, pero s debe figurar en su mente, y todo aquello que escuche y observe ha de ser
empleado para tal fin. Slo un anlisis completo y exitoso podra dar satisfactoria respuesta a esta
serie de interrogantes y, tal como he dicho antes, las respuestas iran apareciendo al unsono con
la propia comprensin de s mismo y, por tanto, con la modificacin de la estructura mental del
paciente y la desaparicin de sus conflictos. En una p. p. no podemos, por regla general, esperar
tanto, pero stas son siempre las incgnitas que deben preocupar al terapeuta, aun a sabiendas
que gran parte de ellas no obtendrn nunca una aclaracin suficiente. Un punto de especial
inters dentro de la formulacin diagnstica es el que hace referencia a la capacidad de insight por
parte del paciente. Muchos psicoanalistas y psicoterapeutas opinan que, antes de decidir la
conveniencia y posibilidad de un tratamiento psicoanaltico o de p. p., es menester que el
terapeuta pueda formarse una idea de la manera cmo el paciente reacciona ante una
interpretacin, y, para ello, le ofrecen una interpretacin experimental o de prueba. Algunos
pacientes, aun en la primera o segunda entrevista, tienen la aptitud de tomar conciencia de
aquello que se esconde en su mente, de establecer nuevas conexiones significativas y de obtener
una perspectiva distinta de s mismos despus de escuchar aquello que se les explica. Otros, por el
contrario y ello, como es natural, depende estrechamente de las respuestas que pueden darse a
las cuestiones que he enunciado anteriormente no captan el intento explicativo del terapeuta,
se muestran extraados, insisten en su descripcin y razonamiento de los hechos como
presumiendo que aqul no ha entendido sus argumentaciones, expresan cierta mal disimulada
sorpresa por el hecho de que alguien pretenda saber ms que ellos mismos de su estado mental o
de sus pensamientos, etc. Es obvio decir cunto influir en la postura del terapeuta frente a la
decisin de iniciar o no un tratamiento, el tipo de reacciones que se presenten ante la
interpretacin de prueba. Desde luego, hay objeciones acerca de este tipo de interpretacin y
dudas sobre si es aconsejable, o no, su introduccin. Para m, la ms importante de las objeciones
que pueden darse es la de que, hasta aquel momento, el paciente no ha pedido ninguna
interpretacin, y la experiencia en psicologa dinmica ensea que una interpretacin no solicitada
es sentida siempre como una agresin, y, evidentemente, tambin muchas de las que s lo han
sido. El paciente se halla exponiendo su propia versin de los hechos, en espera de obtener la
opinin y el consejo autorizados de un profesional, dentro de la lnea intelectual-consciente de
pensamiento a la que l se halla habituado y en la que l supone se desarrolla la entrevista.
Introducir una interpretacin puede significar cierto abuso por parte del terapeuta, ya que con ella
ste se desva de la lnea de comunicacin que, hasta aquel momento, se vena desarrollando,
para pasar a otro plano sin el previo consentimiento del interlocutor. Tal vez, por tanto, pueda
considerarse una falta de respeto a la libertad del paciente. Tambin puede objetarse que la
interpretacin es un instrumento teraputico y que es improcedente y distorsionador mezclar las
entrevistas exploratorias con e! tratamiento. Otra objecin es la de que, de todas maneras, es muy
difcil poder apreciar, en estos momentos iniciales, si se trata de un verdadero insight o de un falso
insight destinado a complacer al terapeuta, o, tal vez, de un intento de evitar una mayor
profundizacin a travs de una rpida y aparente aceptacin, etc. Por tanto, si esto es as, nos
encontramos con las desventajas de la interpretacin un tanto precoz, sin sus beneficios. Por mi
parte, no creo que pueda darse, respecto a este asunto, una regla vlida. Creo que el posible
perjuicio y el probable provecho se equilibran, y que, en cada caso, el terapeuta debe calibrar
entre uno y otro antes de proceder. De todas formas aconsejara, en la duda, abstenerse. 4.4.2.
Las defensas contra la ansiedad La ansiedad es el fenmeno bsico en todo conflicto intrapsquico,
sea cual sea el tipo del mismo. Ante la ansiedad el sujeto responde con defensas de diferente
nivel. Estas defensas, adems de lo que podemos llamar sus caractersticas internas, tienen una
funcin de adaptacin aun cuando sea una adaptacin perturbada a la realidad externa, lo
cual es de suma importancia en la prctica de la p. p., puesto que sta se halla fundamentalmente
encaminada a facilitar la integracin del paciente en su mundo. Desde este punto de vista,
podemos distinguir cuatro niveles de defensa contra la ansiedad (Wolberg, L., 1967): 1) Esfuerzos
por mantener el control; 2) defensas caracterolgicas; 3) defensas represivas; 4) defensas
regresivas. 4.4.2.1. Los esfuerzos por mantener el control La primera lnea de defensas est
constituida por los esfuerzos conscientes, preconscientes e inconscientes para manejar las
circunstancias externas o modificar el comportamiento, de modo que sea posible la contencin de
los conflictos internos. Puede decirse que, en estos casos, en lugar de arreglar su situacin interna,
el sujeto produce modificaciones en el exterior o en su conducta, para disminuir su estado de
tensin. Se trata de defensas normales que, en mayor o menor grado, se encuentran presentes,
en unas u otras de sus variedades, en todos los seres humanos. Entre ellas podemos distinguir: a)
Evitacin del estmulo o situacin desencadenante de ansiedad. h) Substitucin de una
satisfaccin pulsional por otra; por ejemplo, el comer como substituto de la satisfaccin sexual. c)
Desplazamiento. El comportamiento conflictivo modifica sus objetivos. Por ejemplo, deporte
violento por agresin. d) Gratificacin por fantasas diurnas. e) Racionalizacin. Utilizacin de
razones sociales y de tipo externo para explicar, de manera inconscientemente falsa, el
comportamiento motivado por necesidades internas. f) Utilizacin de ideologas polticas,
religiosas o sociales para trasladar los conflictos internos hacia el exterior. g) Comportamiento
impulsivo, no razonado, como forma de descargar la tensin interna. h) Actitud de rgido
autocontrol para evitar la exteriorizacin de los conflictos. i) Dedicacin compulsiva al trabajo,
diversiones, aficiones, etc. como una forma de favorecer la represin de los conflictos internos no
resueltos y sentidos como peligrosos. 4.4.2.2. Defensas caracterolgicas. La segunda lnea de
defensa est constituida por las defensas caracterolgicas a las que ya me he referido al hablar de
las resistencias. Desde el punto de vista fenomenolgico podemos distinguir entre: a) Carcter
obsesivo. b) Carcter fbico. c) Utilizacin de tcnicas de dominio y sadismo para las relaciones
con los otros. d) Actitudes de dependencia, pasividad y sumisin. e) Actitudes autopunitivas y
expiatorias, austeridad extremada, ascetismo, etc. f) Tcnicas de distanciamiento, desinters y
frialdad. g) Ambicin compulsiva. h) Tendencia a la grandiosidad y al perfeccionismo. 4.4.2.3.
Defensas represivas La tercera lnea de defensas est constituida por las defensas represivas. En
conjunto, se halla constituida por lo que clnicamente podemos denominar sntomas neurticos.
Es decir: a.) Sntomas de disociacin. b) Sntomas de conversin. c) Ansiedad de fondo y crisis de
ansiedad. d) Sntomas fbicos. e) Formaciones reactivas. f) Aislamiento, g) Anulacin. h) Rituales
obsesivos. 4.4.2.4. Defensas regresivas La cuarta lnea est formada por las defensas regresivas. En
conjunto, son aquellas defensas que expresan el fracaso del yo en llevar a trmino su triple
cometido de lograr una adecuada satisfaccin de las necesidades internas, respetando, a la vez, la
realidad externa y ajustndose a las normas y mandatos del supery. a) Negacin de la realidad y
otras defensas psicticas. Encontramos, aqu, los sntomas propios de las psicosis esquizofrnicas y
paranoicas. La realidad externa es negada o ignorada, con un desbordamiento, total o parcial, de
la realidad interna que se presenta, en la clnica, como alucinaciones y delirios. El criterio o
principio de realidad, arduamente alcanzado en las etapas primerizas del desarrollo infantil,
desaparece, en beneficio de la ruptura de la represin y de la libre expresin del inconsciente.
Adems de la negacin hallamos, como principales defensas psicticas, el control omnipotente del
objeto, las defensas manacas, la disociacin y la identificacin proyectiva (Klein, M., 1946). b)
Versin hacia el yo de la agresividad dirigida contra el objeto. La prdida del objeto reactiva el odio
y los impulsos destructivos contra ste. Si la eleccin de objeto ha sido predominantemente
narcicista, la parte del yo identificada con el objeto recibe todo el sadismo y agresin
primitivamente encaminados hacia ste. De aqu las acusaciones, recriminaciones, etc. de toda
ndole que el sujeto lanza contra s mismo en las psicosis depresivas. Esta agresividad internalizada
conlleva, siempre, la posibilidad de autodestruccin, es decir, de suicidio. En la mana, se ha
producido el triunfo sobre el objeto (Klein, M., 1935). c) Perversiones. En las perversiones
hallamos, tambin, defensas de tipo primitivo, psicticas, aun cuando la negacin de la realidad y
el mbito de estas defensas y mecanismos psicticos se hallan ms localizados. En cierta manera,
la perversin es una psicosis parcial. En ella, la negacin de la realidad se focaliza en el rechazo de
la sexualidad fecundante y creadora de los padres, para, en su lugar, engrandecer y glorificar la
sexualidad infantil a travs del acto perverso (Meltzer, D., 1973; 1979; McDougall, J., 1979; Joseph,
B., 1971; Bassols, R. y Coderch, J., 1984). d) Utilizacin de alcohol y otras drogas. Aun cuando en
las tres primeras lneas de defensa podamos hallar, tambin, la ingesta de! alcohol y diversas
drogas como forma de combatir la ansiedad, aliviar la tensin, disolver las inhibiciones, etc., se
trata de un recurso ms espordico, ligado a determinados momentos o ancdotas de la vida del
sujeto, y buscado como una ayuda para la adaptacin a la realidad. Por ejemplo, el muchacho o
muchacha que necesitan beber en las reuniones sociales o juveniles para librarse de sus
inhibiciones y poder actuar con naturalidad y desenvoltura. Lo que observamos, en cambio, en
esta cuarta lnea de defensas, es la adiccin al alcohol y otras drogas en sentido estricto. En ella, la
ingesta de drogas no es una forma de adaptarse a la realidad, sino la expresin de una peculiar
relacin con los objetos internos y tiene, como consecuencia tan inevitable como buscada, el
apartamiento de la realidad (Glover, E., 1932; Rado, S., 1933; Knight, R.P., 1954; Fenichel, O.,
1945; Rosenfeld, H.A., 1964c). 4.4.3. Valoracin de las aptitudes y capacidades del paciente La p.
p. es una tarea que se lleva a cabo entre el terapeuta y el paciente. Supuesta la preparacin e
idoneidad del terapeuta, es menester que ste se forme un juicio acerca de la aptitud del paciente
para realizar el trabajo requerido a fin de alcanzar cierta comprensin de s mismo y de su relacin
con las circunstancias externas que le rodean. Dicho de otro modo y en breves palabras, su
capacidad de observacin, de verbalizacin y comunicacin, de insight y de utilizacin de la
comprensin adquirida. Tambin, por otro lado, el terapeuta ha de llegar a una conclusin
respecto a la existencia del deseo de aprender en el paciente, de su conviccin de que le es preciso
saber ms de s para conseguir una modificacin de sus molestias o sntomas y de su disposicin
para aprovechar la ayuda que reciba. De acuerdo con este criterio, unido al diagnstico dinmico
que he estado exponiendo, el terapeuta decidir si el paciente es, o no, idneo para emprender
una p. p., y en este caso, dado que, como ya he dicho, la p. p. puede realizarse en distintos niveles
de intensidad, determinar cul es la forma de p. p. ms adecuada en cada paciente, cul ha de
ser el nivel de las interpretaciones, la mayor o menor focalizacin del material, la frecuencia de las
sesiones, la duracin abierta o a tiempo limitado del tratamiento, etc. Naturalmente, todo lo que
he expuesto en relacin al diagnstico psicodinmico ha de ser tenido en cuenta en el momento
de decidir la idoneidad del paciente para determinada clase de psicoterapia. Pero, adems, otros
muchos factores, de los que a continuacin hablar, deben ser estimados cuidadosamente.
4.4.3.1. La demanda del paciente Se trata de un asunto complejo y que no puede precisarse
totalmente en las primeras entrevistas. Tan slo un tratamiento prolongado puede permitir una
visin completa de cul es la verdadera demanda del paciente. Ya he dicho antes que, en este
terreno, diagnstico y tratamiento son dos procesos que se superponen. Durante los primeros
contactos, sin embargo, el terapeuta debe intentar esclarecer la demanda que se le dirige con los
conocimientos de que en aquel momento dispone. Casi no es necesario recordar que las
demandas conscientes e inconscientes que el paciente plantea a su futuro terapeuta se mezclan
de forma, a menudo, muy embrollada. En principio, el paciente acude al terapeuta solicitando
ayuda para sus dificultades emocionales, relacinales, sociales, laborales, sexuales, etc. Pero las
matizaciones y variedades de esta peticin de ayuda son numerossimas. Intentar resumirlo en
los prrafos siguientes. Unos desean tan slo verse librados rpidamente de sus sntomas, sin
conocer ni entender nada de ellos. Otros esperan recibir soluciones y directrices. Otros,
fortalecerse con teoras y reglas psicolgicas para combatir sus ansiedades sin cambiar nada. En
ocasiones, la demanda escondida es la de que el terapeuta les transmita su supuesta fuerza y
sabidura; o la de encontrar en la relacin con el terapeuta una experiencia emocional satisfactoria
que compense los sinsabores y frustraciones de su vida habitual; o la de ser severamente juzgados
y castigados por el terapeuta, a fin de sentirse aliviados de sus sentimientos de culpa; o convertir
al terapeuta en una fuerte figura parental que gratifique sus deseos de dependencia y proteccin;
o la de identificarse con la figura idealizada del terapeuta como una forma de alcanzar tal
idealizacin; o la de sentirse justificados ante s mismos al poner en prctica, por lo menos en lo
externo y formalmente, los medios necesarios para erradicar aquello que sienten inaceptable o
malo en ellos, etctera. En otros casos, el paciente no pide nada por s mismo, sino que se limita a
transmitir aquello que algn familiar o amigo, u otro profesional a quien ha consultado le han
aconsejado, es decir, la necesidad de un tratamiento psicolgico. A veces, la demanda puede
tambin ocultar un desafo: comprobar quin de los dos es el ms fuerte, si el terapeuta con sus
conocimientos y su tcnica, o el propio paciente, reciamente aferrado a su estilo patolgico de
vida. Todas estas peticiones no se presentan, en los pacientes, una a una y por separado como
necesariamente me veo forzado a describirlas sino que lo hacen simultneamente, con grados
diversos de intensidad, varias de ellas. La existencia de la autntica conviccin de que los sntomas
o dificultades de cualquier orden tienen su raz en conflictos internos que conviene desvelar, y la
sincera peticin de ayuda al terapeuta para lograr este propsito, no impiden la presencia de
espreas demandas inconscientes que se inmiscuirn con esta solicitud fundamental y pondrn
toda clase de trabas y obstculos al tratamiento. El terapeuta debe calibrar el predominio de las
diversas actitudes y sentimientos en su tarea de decidir si el paciente se halla en condiciones de
emprender un tratamiento psicoteraputico y, de acuerdo con la situacin general, el estilo y nivel
que deber transmitir a tal tratamiento. 4.4.3.2. El beneficio secundario y la ganancia externa Ya
he hablado antes del beneficio narcicista que obtiene el yo a travs de la integracin de los
sntomas. A esto debe aadirse la ganancia secundaria que, en algunos casos, proviene de las
mismas dificultades que se trata de eliminar. Todo trastorno emocional o del comportamiento
posee para el paciente ciertas virtudes compensatorias o equilibradoras. Las alteraciones del
carcter, por ejemplo, constituyen la forma habitual de relacin con los otros; los sntomas
somticos pueden evitar tener que enfrentarse a sentimientos y fantasas intolerables;
determinadas inhibi-ciones atenan la propia responsabilidad ante uno mismo y, ante los otros,
etc. Sin duda alguna, cuanta ms gratificacin narcisista obtenga el yo de la integracin de los
sntomas, y cuanto mayor sea la ganancia secundaria externa proporcionada por la enfermedad,
en peor disposicin se encontrar el paciente para emprender una p. p. 4.4.3.3. Fuerza del yo La
labor organizadora del yo marcar la pauta de la disponibilidad para el trabajo teraputico. De l
depende la disponibilidad para establecer una alianza vlida con el terapeuta, para tolerar las
ansiedades y el sufrimiento que emergen en el curso del tratamiento, para desarrollar un
progresivo insight, para incorporar provechosamente las nuevas ideas y perspectivas obtenidas, y
para utilizar de manera apropiada todo aquello que se ha comprendido. Tambin, evidentemente,
para soportar el esfuerzo, disciplina, tenacidad y deseo de aprender que exige todo tratamiento
psicoteraputico prolongado. La apreciacin de la fuerza del yo debe realizarse desde dos
vertientes o perspectivas, la interna y la externa. La interna se basa en la observacin de lo que
ocurre durante la entrevista y se fundamenta en la observacin del comportamiento, verbal y no
verbal, mostrado por el paciente. El rigor, la concisin y la soltura en la comunicacin verbal son,
sin ninguna duda, muestras positivas de la capacidad organizadora del yo, como son manifestacin
desfavorable la oscuridad, la confusin y la palidez en el relato. La pauta de relacin que establece
el paciente con el terapeuta, reproduccin de la que mantiene el yo con los objetos internos, es
tambin obra del yo. Todo lo referente a las lneas de defensa, demandas del paciente, etc. de que
me he estado ocupando, expone la fuerza y habilidad, o, por el contrario, la debilidad y fracaso del
yo. La perspectiva externa es la que nos muestra los logros y realizaciones del yo en la realidad
exterior en la que el paciente desarrolla su existencia. El xito o fracaso en la triple funcin del yo
antes mencionada, se revela en la manera como el sujeto despliega su vida teniendo en cuenta, a
la vez, sus necesidades, sus aptitudes y las presiones y demandas del entorno social, familiar y
material en el que debe integrarse. Para determinar la fuerza del yo desde esta perspectiva
externa, varios aspectos deben ser considerados. a) Traumas y carencias durante la primera
infancia El fallecimiento de padres y hermanos, o las carencias prolongadas del cuidado materno a
causa de enfermedades u hospitalizaciones del beb o de la madre; las discusiones y peleas graves
entre los padres, o la separacin de stos; las enfermedades graves o intervenciones quirrgicas
sufridas por el beb; los malos tratos por parte de los padres; el insuficiente afecto por negligencia
y descuido, etc., son factores que deben advertir acerca de una ms que posible deficiencia en el
crecimiento y formacin del yo. Infortunadamente, lo contrario no es vlido. Es decir, la ausencia
de estos factores y el crecimiento del beb en un hogar aparentemente armnico y equilibrado no
es garanta, ni con mucho, de un yo fuerte y capaz. b) Historia genera! del desarrollo personal En
este apartado han de tenerse en cuenta todas las pautas y caractersticas que han jalonado el
progresivo desarrollo del paciente, as como la forma en que ste ha ido atravesando por las
distintas etapas propias del crecimiento. En una simple y esquemtica enumeracin debemos
recordar: nacimiento; problemas de la alimentacin; desarrollo fsico; aprendizaje esfinteriano;
evolucin cognitiva; adaptacin escolar y posterior rendimiento intelectual; actividad laboral;
sexualidad en la infancia, sexualidad en la adolescencia, juventud y edad adulta; integracin social;
enfermedades intercurrentes o crnicas, accidentes; inclinaciones, aptitudes especficas y
aficiones; posible presencia de rasgos neurticos o psicticos. c) Forma predominante de
relaciones con los otros Diversas variables han de ser examinadas aqu. El predominio de
relaciones armnicas y satisfactorias con los otros, o, al contrario, la frecuencia de conflictos,
rencillas, disensiones, insatisfacciones, etc. La tendencia al aislamiento, la dificultad de formar
lazos amistosos y de colaboracin o la aptitud para la amistad y el trabajo en comn. Pasividad,
sumisin o autoritarismo en el trato con aquellos con los que se convive; sinceridad y honestidad
en las relaciones, o inclinacin a la falsedad y al engao; tendencia a utilizar a los otros, o
disponibilidad para ser til, etc. d) Maneras de abordar los obstculos y situaciones difciles
Inevitablemente, en la vida de todo ser humano hay momentos especialmente apurados, penosos
y complejos, ya sea desde el punto de vista emocional, laboral o social. Estos episodios crticos
exigen una concentracin de todas las fuerzas disponibles, a fin de lograr superar los
impedimentos que han perturbado el equilibrio alcanzado o que impiden el normal progreso del
ciclo existencial. En muchos casos, para alcanzar este fin, es necesario estructurar nuevas-pautas
de comportamiento y de relacin con los otros y con uno mismo. Algunas de las respuestas que
pueden producirse son indicio evidente de debilidad del yo. Entre ellas: apata y abandono;
sadismo; reacciones de somatizacin; utilizacin de alcohol o drogas; ansiedad intensa y
paralizadora; depresin; dependencia; agresividad; actitudes paranoides con tendencia a
culpabilizar a los otros de las dificultades, etc. e) Presencia de circunstancias externas
desfavorables como causa inmediata de la demanda de ayuda En muchas ocasiones, el paciente
que acude al terapeuta ha llevado una vida razonablemente satisfactoria para l y para aquellos
que con l conviven y se relacionan, hasta que la presentacin de algn suceso o circunstancia
particularmente adversos han desencadenado un episodio ms o menos agudo de perturbacin
emocional, con fracaso de las pautas de adaptacin y de gratificacin de las necesidades que hasta
aquel momento han sido suficientes y ajustadas a los fines propuestos. En estos casos, y si la
intensidad y calidad de las presiones desencadenantes parecen justificar el quebrantamiento
producido, podemos suponer que no existe una debilidad intrnseca del yo y que, con la ayuda
idnea, el sujeto podr recuperar el nivel de funcionamiento anterior, considerado como
razonablemente bueno. Por el contrario, si las causas que han producido el trastorno entran
dentro de los lmites que de ordinario cabe esperar que se presenten en diversas ocasiones en el
curso de toda vida humana, podemos suponer que el equilibrio precedente, aparentemente
satisfactorio era, en realidad, muy precario, asentado en bases muy inestables y comandado por
un yo con muy escasos recursos. Las circunstancias responsables de la actual ruptura emocional
no han hecho ms que adelantar un poco en el tiempo aquello que, en uno u otro momento, se
habra fatalmente presentado. f) Nivel de integracin social Se trata de una cuestin a la que hay
que atender en el intento de medir las fuerzas del yo, pero que, a la vez, se revela como
sumamente resbaladiza y engaosa. En principio, el grado de conocimientos adquiridos, el
rendimiento profesional, la independizacin del grupo familiar, la aptitud para unas adecuadas,
satisfactorias y estables relaciones sexuales, el ejercicio de las funciones de maternidad o
paternidad, la cualidad de las relaciones sociales y de participacin comunitaria, etc. son factores
que permiten enjuiciar, de acuerdo con el grado de logro alcanzado en ellos, l nivel de madurez y
capacidad del yo. Sin embargo, muchos individuos pueden conseguir una imagen socialmente
madura y de brillantes rendimientos gracias a una fuerte represin que en ocasiones llega hasta
los lmites de lo consciente de los conflictos emocionales, o desarrollando una personalidad de
tipo obsesivo, perfeccionista, meticulosa, ordenada, con compulsiva necesidad de orden y
precisin, que esconde primitivas pulsiones agresivas, intensas ambivalencias y torturadoras
ansiedades. En otras ocasiones, personalidades con altas consecuciones y elevado prestigio social
pueden estar fundadas sobre ncleos perversos que impulsan al afn de dominio, control sobre
los dems y omnipotencia. De todas maneras, mi opinin es la de que, en estos casos en los que
una apariencia social buena e incluso excelente oculta una severa patologa psquica, debe
admitirse la existencia de un yo fuerte que ha sabido sacar provecho de las aptitudes y
potencialidades indispensables para obtener tan apreciables resultados externos.
Infortunadamente, con frecuencia suele ocurrir que el paciente, en el curso del tratamiento
psicoteraputico, suele poner la mayor parte de sus capacidades al servicio de la parte agresiva,
envidiosa y destructiva del self, en contra del terapeuta y de la parte ms dbil del self que aspira
a ser reconocida y ayudada. Por el contrario, signos propios de inmadurez del yo, como la falta de
independencia, escasos logros intelectuales y profesionales, desadaptacin social, etc., no siempre
son ndice de la imposibilidad de obtener un resultado significativo con un tratamiento
psicoteraputico. Bajo esta situacin puede hallarse, como agazapado o en estado de latencia, un
yo dispuesto a ser auxiliado y a desplegar sus recursos una vez asentada una relacin de sincera
colaboracin y ayuda. g) Situacin actual. Cuando se pretende enjuiciar las posibilidades que
puede ofrecer un tratamiento psicoteraputico en determinado paciente, es menester tener en
cuenta, tambin, el estado de la bipolaridad frustracin-gratificacin de la situacin actual, as
como el campo de posibilidades que se abre ante el sujeto. Favorece el desenvolvimiento del
tratamiento una situacin en la que las necesidades bsicas, tanto en el aspecto material como en
el emocional, se hallan satisfechas, y en la que las circunstancias personales y ambientales del
paciente permiten un margen suficientemente amplio de maniobra para que la comprensin
adquirida pueda ser empleada en nuevas formas de vida, de trato con los otros y de satisfaccin
de las propias necesidades. Por el contrario, cuando el paciente se halla inmerso en un conjunto
de condiciones particularmente adversas y frustrantes, sometido a fuertes tensiones y sin
perspectivas que permitan programar otras soluciones y objetivos para el encauzamiento de una
razonable satisfaccin material y emocional, la tarea psicoteraputica se presenta mucho ms
difcil y, en ocasiones, imposible. 4.5. Manejo de las actitudes y sentimientos negativos durante las
primeras entrevistas Las resistencias se presentan, ya, en el curso de las primeras entrevistas. En
realidad, a menudo se manifiestan incluso antes de que el paciente acuda al terapeuta. Y, en
muchas ocasiones, las resistencias logran que alguien que, potencialmente, era tributario de un
tratamiento psicoteraputico o psicoanaltico no llegue jams hasta el terapeuta. Aunque he dicho
que el concepto de resistencia se halla ligado al tratamiento, es decir, que las resistencias son las
fuerzas que, en el curso del proceso teraputico, se oponen a los esfuerzos del terapeuta y de una
parte del propio paciente para hacer patente lo que es inconsciente, esto no es absolutamente
cierto. Las resistencias pueden presentarse antes del inicio e incluso antes de que el paciente se
entreviste con el terapeuta. Existe algo previo a la relacin real entre paciente y terapeuta, y es la
relacin mental. El paciente sabe, por una u otra fuente externa, que alguien puede ayudarle en
sus sufrimientos. Pero ya antes exista otro saber interno, puesto que en un momento de su vida
estableci una relacin con un objeto externo del cual reciba el sostn necesario para la vida en
su aspecto material, a quien incorpor para estructurar su mundo interno, y del cual, desde este
interior, contina recibiendo el apoyo preciso para la supervivencia psquica. Slo el paciente
sumido en la psicosis ms profunda ha perdido el contacto con este buen objeto que ofrece el
soporte necesario para la estabilidad emocional. sta es la relacin mental, a la que me he referido
anteriormente, con alguien de quien cabe esperar ayuda y comprensin. La figura del terapeuta
slo viene a materializar una relacin de asistencia ya en vigencia. Sera imposible la fundacin de
una relacin de trabajo entre terapeuta y paciente si previamente no existieran ya, en el mundo
interno de ste, unos objetos sentidos como amorosos, favorables y benevolentes, que dispensan
proteccin y amparo, y con cuyas cualidades el yo se ha identificado para su crecimiento y
evolucin. Pero, como hemos visto en el captulo 1, tambin existen conflictos provocados por la
envidia, el odio, las pulsiones agresivas, etc. contra objetos vividos como hostiles y perseguidores.
A causa del sufrimiento que ello le produce, el paciente intenta evitar la toma de conciencia de
estos conflictos, y este no querer saber da lugar a las resistencias con las que se encuentra el
terapeuta en su primer contacto con aqul. Por esto he dicho que estas resistencias a saber de s
mismo se hallan ya en la mente del paciente aun antes de encontrarse frente al terapeuta y que,
en ocasiones, su fuerza es tal que llegan a postergar por largo tiempo la decisin de solicitar
ayuda. Todo terapeuta con experiencia ha tenido ocasin de comprobar la dureza de tales
resistencias en pacientes que explican sinceramente, en las primeras entrevistas, que desde hace
tiempo, tal vez aos, se haban dado cuenta de su malestar psquico, de su necesidad de ayuda,
pero que, con diversos argumentos, se haban ido excusando a s mismos de poner en prctica
aquello que conocan les era menester. Naturalmente, de los que nunca llegan al terapeuta nada
sabemos. Psiquiatras y psiclogos tambin conocen acerca de aquellos pacientes que, pese a
serles aconsejado la conveniencia de un tratamiento psicoteraputico para poner remedio a sus
dificultades, han preferido seguir con stas antes que arriesgarse a la, para ellos, tan peligrosa
aventura. En las primeras entrevistas, las resistencias no deben ser interpretadas como lo sern en
el curso del tratamiento. Como mximo, puede ofrecerse alguna prudente clarificacin como
prueba a la receptividad del sujeto. Ya he discutido, antes, las ventajas y desventajas de las
interpretaciones de prueba en las primeras entrevistas. As las cosas, las resistencias que se
presentan en este primer momento deben siempre ser reconocidas. Raramente o nunca han de
ser interpretadas, aunque ello depende de la opinin de cada terapeuta respecto a esta cuestin.
En algunas ocasiones, pueden ser dejadas momentneamente de lado. La ms de las veces
debern ser recogidas y reflejadas de alguna manera, ya sea a travs de una clarificacin o de una
confrontacin y, en todo caso, mostrando al paciente estas fuerzas obstaculizadoras de la forma
ms comprensible para l mismo. Sea cual sea el tipo de intervencin utilizado, lo ms importante
escriba en hacer ver al paciente que el terapeuta ha captado sus sentimientos, sus actitudes de
oposicin o de carencia de verdadero inters por el tratamiento, sus temores frente al mismo,
etc., y que los acepta como cualquier otro estado de nimo, pensamiento, deseo, etc. que pueda
presentarse, sin sentirse molesto ni agresivo con l. A partir de aqu, podr discutirse con mayor
libertad acerca de los sentimientos y actitudes del paciente contrarios al tratamiento. Al asumir las
resistencias del paciente, el terapeuta pone de manifiesto que ste se halla en su derecho a tener
y expresar tales sentimientos y convicciones, y que ellos, en s mismos, tambin han de ser
aclarados y comprendidos. Adems de la discusin franca acerca de las actitudes negativas del
paciente ante el tratamiento, es perfectamente coherente, desde un punto de vista tcnico, que el
terapeuta, como contrapunto a ellas, focalice la atencin hacia las molestias y sufrimientos
ocasionados por las perturbaciones psquicas o de comportamiento que han sido la causa de la
consulta, tales como ansiedades, inhibiciones, fobias, depresiones, incapacidad para utilizar los
recursos personales, etc. El reconocimiento, por parte del paciente, de las limitaciones y perjuicios
que le abruman, puede modificar, decisivamente, su postura ante el tratamiento. En el mismo
sentido puede obrar la discusin de los errores de concepto e informaciones equivocadas que
pueda tener el paciente acerca del tratamiento. Cuando se acerca por vez primera al que va a ser
su terapeuta, es lo ms posible que el paciente, incluso en aquellos casos en los que ste es un
profesional de la psicologa o la psiquiatra, tenga ideas muy inexactas e informaciones tal vez
falsas sobre la p. p. Sus resistencias, que s son verdaderas, pueden verse muy reforzadas al
vincularse a noticias mendaces y conjeturas desatinadas en torno a este tipo de tratamiento. Al
corregir stas, las resistencias a iniciar el tratamiento quedan momentneamente desamparadas y
sin asidero, siendo entonces ms fcil que los deseos de aprender y cambiar que han impulsado al
individuo a acudir a la consulta puedan cobrar suficiente vigor como para que se establezca el
acuerdo teraputico, del que luego hablar. Entre las ideas equivocadas ms frecuentes
encontramos las creencias de que: el terapeuta ofrecer soluciones, consejos y pautas a seguir;
la propia personalidad quedar absorbida y anulada por la del terapeuta; el terapeuta
proveer de tcnicas y conocimientos especiales que permitirn afrontar todas las situaciones sin
ansiedad ni temor de ninguna clase; el terapeuta ser un amigo que apoyar y ayudar al
paciente en contra de las personas que le rodean; el terapeuta se servir del paciente para
propagar sus ideas y convicciones; el tratamiento sirve para anular toda conciencia moral; el
tratamiento conducir la prdida de todas las satisfacciones que la vida puede conceder; el
tratamiento puede llevar a la ruptura total del matrimonio o de las relaciones familiares.
Tcnicamente no hay inconveniente en aconsejar al paciente el comienzo del tratamiento, pese a
todos los sentimientos y actitudes en contra del mismo que puedan hallarse presentes. Esta
oposicin, ms o menos argumentada, al tratamiento no constituye ninguna contraindicacin al
mismo. Al hablar de las resistencias, ya me he referido a la constante presencia de las mismas en
todo tratamiento psicoanaltico o de orientacin psicoanaltica. Ellas mismas indican la existencia
de un conflicto que es preciso desvelar, y, aun cuando no sean patentes y francas en el momento
del comienzo del tratamiento, fatalmente aparecern despus, sin que ello sea bice para la
continuacin del proceso. Ahora bien, el que las cosas sean as no autoriza al terapeuta a ponderar
las ventajas del tratamiento para persuadir al paciente ni a presentar el tratamiento como algo
muy provechoso. Esta actitud es totalmente contraria al espritu de respeto y tolerancia que debe
presidir la p. p. Adems de atacar la libertad del paciente, este comportamiento provocara tan
graves complicaciones en la relacin terapeuta - paciente que sta quedara ineludiblemente
condenada al fracaso. Pinsese, para citar slo una de las mltiples posibilidades, hasta qu punto
un paciente puede renunciar a toda responsabilidad, a todo esfuerzo y compromiso en la tarea a
realizar, con la simple argumentacin, ms o menos consciente o inconsciente, de que es el
terapeuta quien se ha mostrado interesado en comenzar el tratamiento, quien ha insistido acerca
de los beneficios que el mismo reportar y, por tanto, quien ahora tiene la obligacin de pugnar
para que se produzca la mejora prometida. Cuestin distinta es la de si debe aceptarse a un
paciente que solicita tratamiento, pero no por propia decisin, sino por presiones externas
familiares casi siempre sin que l, personalmente, parezca tener deseos de llevarlo a cabo. Las
opiniones se hallan divididas. Muchos terapeutas no aceptan a un paciente en tales condiciones y
se hallan en su derecho, puesto que ya he dicho antes que todo terapeuta tiene sus lmites en
cuanto al tipo de pacientes a quienes se siente calificado para tratar. Pero tampoco puede
considerarse como un error tcnico la aceptacin de un paciente de esta clase. Lo que s es preciso
es poner las cosas en claro, ya que la admisin de una situacin engaosa o ambigua por parte del
terapeuta convertira a ste en un cmplice de la falsedad y la confusin, y lo que se persigue en la
p. p. es cabalmente, todo lo contrario. Una vez dilucidado cul es la situacin real, puede
principiarse el tratamiento para que el paciente tenga oportunidad de entender, con ms
exactitud, tanto su actitud de oposicin al tratamiento como los motivos que le han llevado a
acceder a las demandas o exigencias que le han sido formuladas. Un extremo que frecuentemente
preocupa a los futuros pacientes es la cuestin del sexo del terapeuta. Muchos pacientes se
preguntan sobre si les ser ms asequible ocuparse de determinados problemas con un terapeuta
del sexo masculino o del femenino. En realidad, la experiencia muestra constantemente que el
estilo, los conocimientos y la personalidad del terapeuta son ms importantes que el sexo al cual
pertenece. Sin embargo, tampoco puede negarse que algunos pacientes parecen sentirse mejor
con los terapeutas de determinado sexo. Asi, por ejemplo, pacientes que nunca han sido capaces
de mantener unas relaciones buenas y confiables con personas de sexo distinto al que pertenecen
sienten deseos de hacerlo, por vez primera, con un terapeuta de tal sexo, con la esperanza de que
podr servirles de puente para aproximarse a las personas pertenecientes al mismo. Pacientes
muy competitivos y con fuertes sentimientos de rivalidad, ya sean hombres o mujeres, pueden
preferir un terapeuta del otro sexo frente al cual las actitudes de antagonismo y emulacin posean
menor importancia. Tambin depende de la relacin con los progenitores el que algunos pacientes
piensen que se encontrarn ms cmodos si el terapeuta es un hombre o una mujer. Yo pienso
que, en lo posible, deben respetarse estas predilecciones de los pacientes, ya que ello puede
facilitar la decisin de iniciar el tratamiento, as como la institucin de relacin de trabajo a la que
ms adelante me referir. Pero no debe caerse en el error de sobreestimar una particularidad
cuya mxima importancia, en mi opinin, reside en los comienzos de la relacin personal paciente
- terapeuta. Una vez el vnculo de trabajo ha sido forjado y el tratamiento se halla en curso, los
avatares del mismo y las complejidades de la transferencia restan trascendencia al hecho de que el
terapeuta pertenezca a uno u otro sexo. Las mismas consideraciones en cuanto a preferencias,
significado, importancia decreciente a medida que el proceso avanza, etc., pueden hacerse en
cuanto a la edad del terapeuta. 4.6. Estructuracin del acuerdo teraputico. El marco de trabajo
4.6.1. Objetivos Una vez el terapeuta y el paciente se hallan de acuerdo en la conveniencia de
realizar el tratamiento, es menester perfilar limpiamente los objetivos que se persiguen y la forma
de alcanzarlos. Esto incluye las pautas de relacin que entre ambos regirn en adelante, la manera
de llevar a cabo las sesiones teraputicas, la frecuencia de las mismas y la duracin, limitada o
abierta, del proceso. Todo ello queda incluido en lo que se denomina marco de trabajo. Como ya
he dicho antes, aunque este marco de trabajo tiene unos aspectos externos, necesarios para
poder trabajar adecuadamente, lo ms importante es que uno y otro lo internalicen, de manera
que exista un verdadero marco teraputico interno que impida que la metodologa externa se
convierta en algo vaco y formulario, y que permita superar los imprevistos y los obstculos que
puedan presentarse en el curso del tratamiento. Por otra parte, los objetivos de la p. p. son
siempre los mismos, es decir, aumentar la comprensin que el paciente tiene de s mismo, a fin de
que pueda utilizar ms libremente sus aptitudes y recursos para manejar la realidad que le rodea y
satisfacer sus necesidades afectivas, pulsionales y sociales. Sin embargo, como he expresado, la p.
p. puede variar mucho en cuanto al nivel de comprensin perseguido y la extensin de las metas a
lograr. Aunque generalmente no es posible delimitar antes del comienzo, con exactitud, los
resultados que se pretenden conseguir, s que es posible y conveniente fijarlos de una manera
orientativa, deliberadamente flexible y abierta al cambio. Algo resulta indiscutible y es que ha de
quedar bien claro, para uno y otro, aquello que se proponen, evitando lanzarse a un dilogo sin
rumbo para ver qu es lo que ocurre. 4.6.2. La focalizacion y la libertad de asociacin Ms
adelante, expondr las lneas generales de la sesin teraputica. Ahora quiero, tan slo, referirme
a la disyuntiva de que sta sea focalizada o libre. Ante este dilema, la para m justa solucin es la
de que en la p. p. la sesin siempre debe ser libre para el paciente y focalizada para el terapeuta.
Es decir, el paciente debe tener la posibilidad de expresar, sin trabas, sus pensamientos,
sentimientos, sueos, fantasas, etc., pero el terapeuta ha de tener muy claro en su mente
aquellas cuestiones, actitudes, formas de comportamiento y sentimientos que le interesa
investigar y hacia los cuales enderezar la comprensin del paciente. Desde este punto de vista,
cabe decir que todas las sesiones deben ser focalizadas, en mayor o menor medida, de modo que
el trmino libre sirve, tan slo, como punto de comparacin entre un tipo de entrevista en la que
el terapeuta pretende centrar la atencin y comprensin del paciente dentro de unas reas muy
especficas y concretas de su vida psquica y de su comportamiento, y otro en el que los lmites de
aquel material que debe ser iluminado son ms amplios y predeterminados en menor cuanta. Por
regla general, cuanto mayor conocimiento del funcionamiento mental inconsciente del paciente
quiera alcanzarse, ms libre ser la entrevista y, por el contrario, ms focalizada en aquellos
tratamientos de ambiciones ms reducidas. Creo que en ningn caso se debe advertir al paciente
la conveniencia de centrarse en determinados temas, ya que esto presupone un error terico y
tcnico. Terico, porque ello sera olvidar el principio del encadenamiento de los procesos
mentales (determinismo psquico) y la posibilidad de que las representaciones ms diversas se
hallen enlazadas entre s en el inconsciente, de manera que cualquier fenmeno psquico puede
expresarse por asociaciones que, aparentemente, nada tienen que ver con l. Tcnico, porque con
ello se perdera la oportunidad de dejar que el conflicto que interesa estudiar se manifieste a
travs de distintos ngulos y perspectivas, para, en definitiva, poder captarlo en su totalidad. Otra
cosa es cuando el paciente manifiesta su deseo de concentrar sus palabras sobre un tema
determinado. El terapeuta no debe declararse, explcitamente, a favor ni en contra, ya que ello
sera tanto como, a partir de aquel momento, imponer al paciente una lnea determinada de
comunicacin. Debe, simplemente, con su actitud, mostrar que el paciente puede encaminar su
pensamiento en la direccin que desee. En ocasiones, se contrapone la focalizacin de la
entrevista con la libre asociacin, como si se tratara de dos metodologas opuestas entre s. Creo
que no hay tal antagonismo. Aun cuando el paciente, o el terapeuta, o ambos a la vez, deseen
mantener la sesin focalizada en torno a determinadas cuestiones, ello no es bice para que el
paciente asocie libremente, con su atencin y su empeo puestos en el tema elegido. La habilidad
del terapeuta consistir en poder entender las conexiones entre el asunto que se desea investigar
y las asociaciones libres producidas. Como es natural, estas asociaciones libres tienen tambin
otras mltiples ramificaciones en el inconsciente del paciente, pero la focalizacin en la p. p.
consistir, precisamente, en escoger, para su ms detenida inteligencia y discusin, tan slo las
vinculadas con la materia que en aquel instante interesa dilucidar, dejando que las otras
derivaciones queden momentneamente sofocadas por falta de atencin. 4.6.3. Ritmo de trabajo
Tal como yo entiendo la p. p. el ritmo de trabajo ha de oscilar entre una o dos sesiones por
semana. Excepcionalmente, puede concebirse una p. p. con tan slo una sesin quincenal. No es
menester insistir en que, por regla general, a un intento de mayor profundizacin corresponde el
ritmo de dos sesiones semanales. Considero totalmente contraindicado el planteamiento de la p.
p. con ms de dos sesiones semanales. No nos encontramos, como es lgico, frente a una cuestin
formal, sino ante un principio tcnico. Una frecuencia de ms de dos sesiones por semana,
especialmente por lo que se refiere a tratamientos de larga duracin, da lugar a la aparicin de
muy enrgicas respuestas transferenciales que exigen las correspondientes interpretaciones,
independientemente de la realidad externa en la que se encuentra y con la que se debate el
sujeto. Pero ya he puntualizado que el matiz diferencial de la p. p. frente al psicoanlisis gravita,
principalmente, en que en la primera no se intenta conseguir una regresin transferencial. Por
otro lado, segn mi criterio, el manejo de la transferencia en la p. p. incluye dos contingencias. La
una, no interpretarla en absoluto. La otra, interpretarla, pero siempre vinculando el aqu y ahora
de la relacin transferencial con las situaciones y vicisitudes de la realidad exterior en las que el
paciente se halla inmerso. Esta condicin, por tanto, es imposible de cumplir cuando la
transferencia alcanza cotas de intensidad excesivamente elevadas, con lo cual nos topamos con
una doble probabilidad. O bien el terapeuta se adentra en la interpretacin lo ms completa
posible de la transferencia, de manera idnea y ajustada, transformndose entonces la p. p. en un
psicoanlisis no planeado y sin el marco adecuado. O bien, si el terapeuta no tiene la aptitud
precisa para este tipo de interpretacin, se cae en algo confuso y ambiguo que presenta, a la vez,
las caractersticas de una mala p. p. y las peculiaridades de un psimo psicoanlisis. Con ello no
quiero decir que en momentos de crisis no pueda, transitoriamente, acrecentarse el nmero de
sesiones por semana, retornando siempre al ritmo fijado una vez atenuada la especial dificultad
por la que ha atravesado el paciente. 4.6.4. Duracin del tratamiento Dos enfoques se nos
presentan frente al interrogante de la duracin del tratamiento. En uno de estos enfoques no se
fija de antemano la duracin, dejando que el devenir del proceso seale a ambos participantes los
lmites del mismo. En el otro, se programa la duracin de la relacin en un ao algunos meses o,
simplemente, un reducido nmero de sesiones. En mi opinin, los rasgos y potencialidades
propios de la p. p. se despliegan, tan slo, a lo largo de un perodo de tiempo relativamente
prolongado que yo me atrevo a juzgar como no inferior a un ao. Por tanto, si verdaderamente se
quiere acometer este tipo de tratamiento ha de contarse con un espacio de tiempo
suficientemente amplio y, o bien no determinar el trmino del mismo, o precisar, como mnimo,
este perodo de tiempo. Juzgo que, en los casos en los que el lmite se fija en menos, es mejor
utilizar la denominacin de psicoterapia abreviada, estimando en ellas unas peculiaridades que las
distinguen de la psicoterapia psicodinmica propiamente dicha. En este volumen, al hablar de p. p.
me refiero al tratamiento que se realiza sin un lmite definido de tiempo o con una programacin
de trabajo de un ao por lo menos. No me ocupar, por tanto, de las psicoterapias breves, aunque
en el ltimo captulo me referir brevemente a la intervencin en crisis. El hecho de dejar abierto
el perodo de duracin no significa que el terapeuta no procure evaluar, en cada paciente, el
tiempo que cree se requerir para que ste alcance cierta comprensin de su funcionamiento
mental y para que aprenda a utilizar esta comprensin en orden a su mejor adaptacin a la
realidad externa. El estilo, la clase, la profundidad y el ritmo de las intervenciones del terapeuta
deben guardar siempre proporcin con el tiempo de que se disponga. Surge, aqu, una cuestin
tcnica delicada. En ningn caso debe el terapeuta expresarse de tal forma que el paciente pueda
entender que, al finalizar un plazo determinado de tiempo, el tratamiento terminar debido a que
todos sus sntomas y dificultades habrn desaparecido. El psicoterapeuta ha de comunicar, tan
slo, que cree conveniente, o posible, trabajar durante tal o cual perodo de tiempo ya sea ste
determinado con exactitud o indicado nicamente en forma flexible y aproximada dejando
totalmente claro que con ello no se significa, para nada, el grado de evolucin o mejora que el
paciente pueda obtener al trmino del mismo. Lo contrario comportara, como ya hemos visto en
otros detalles tcnicos, la fantasa de que si el terapeuta dice que el tratamiento durar dos aos,
por ejemplo, ello quiere decir que el terapeuta se responsabiliza de que al trmino de los dos aos
los problemas del paciente habrn desaparecido, y ste no tiene ms que cumplir con los
requisitos externos y esperar que la mejora sin que verdaderamente haya ninguna voluntad de
modificacin y comprensin interna venga por s sola. Ello tambin contribuira a crear una
imagen omnipotente del terapeuta. Lo ms conveniente y ms ajustado a la realidad es
explicar al paciente que se trata de un tratamiento largo, que deber durar uno o ms aos si se
pretende apurar al mximo las posibilidades que el mismo puede ofrecer. Algunos datos pueden
ayudarnos a prever, aproximadamente, el tiempo que ser necesario para alcanzar, en grado
razonable, los objetivos propuestos. Entre stos podemos sealar: a) La gravedad de la estructura
patolgica y del cuadro clnico manifiesto, como, por ejemplo, personalidades esquizofrnicas,
paranoides, perversas o con adiccin a las drogas, ser siempre ndice de un tratamiento de largos
aos de duracin. En ocasiones, puede precisarse un tratamiento ininterrumpido. b) Si lo que
pretendemos es incidir sobre los rasgos defensivos o reactivos del carcter y los sntomas
neurticos, podemos presumir que la duracin oscilar entre dos a tres aos por trmino medio.
c) Cuando lo que se plantea es ayudar al sujeto a obtener una adaptacin mejor a las
circunstancias que se le presentan, o a desarrollar mejor sus recursos frente a determinadas
condiciones de su medio ambiente, sin que existan sntomas neurticos ni estructura psictica, el
proceso puede desarrollarse aceptablemente en el curso de uno o dos aos. 4.6.5.
Responsabilidades del paciente y del terapeuta En esta fase previa deben quedar perfiladas, con la
mayor nitidez posible, las responsabilidades y funciones que corresponden a cada uno de ambos
participantes. Las confusiones y ambigedades originadas en este perodo actuarn, ms adelante,
como obstculos y distorsiones muy difciles de salvar. Debe ofrecerse al paciente una visin
general de cul es la parte que le pertenece en el proceso que va a iniciarse, con un estilo y
matices que indudablemente dependen de su personalidad, de sus motivaciones, de sus
conocimientos previos y de la clase de resistencias que presenta. Al mismo tiempo, la explicacin
ha de ser lo suficientemente amplia y flexible para que no sea vivida como un conjunto de normas
rgidas que asfixien su espontaneidad y libertad. Debe, tan slo, incluir los principios bsicos que
regirn la relacin teraputica. Con las variaciones que se consideren precisas, el terapeuta ha de
dar a conocer al paciente que, en la relacin que van a iniciar, ambos intentarn una comprensin
de algunos de los aspectos inconscientes de su funcionamiento mental y de sus conflictos internos
no adecuadamente percibidos, a fin de que este conocimiento pueda ser utilizado para resolver
mejor las dificultades, crisis y limitaciones con que se encuentra en su vida. Y que, en este empeo
de clarificacin, el terapeuta puede actuar como gua o experto, pero que es el propio paciente
quien ha de llegar a un mayor conocimiento de s mismo con la ayuda que se le brinda. Para un
paciente que sin duda ha intentado resolver por s mismo, sin xito, sus sufrimientos, sus
inhibiciones y su tristeza, el anuncio de que es l mismo quien debe enfrentarse de nuevo con sus
problemas y llegar al fondo de ellos puede dar lugar a una respuesta de desnimo, frustracin y
ansiedad, puesto que lo que, evidentemente, espera el que acude al terapeuta es que sea l quien
le d la solucin para escapar de sus sufrimientos. Esta respuesta debe ser esperada y atenuada
con toda la empata y disponibilidad posibles. Sin embargo, para evitar reacciones difciles de
manejar, as! como una reactivacin de las resistencias, en un principio no debe subrayarse
demasiado el esfuerzo que el tratamiento supone para el paciente, ni el dolor mental que puede
provocar la aproximacin a la realidad interna y el descubrimiento del self oculto. Una vez
establecida la relacin de trabajo, a la que me referir ms adelante, el paciente estar ms
preparado para soportar la penosa tensin que puede conllevar la investigacin interna y el
contacto con la verdad. Es esencial que el paciente entienda, de alguna manera y con todas las
limitaciones y dificultades que puedan darse, que nada puede lograrse sin su participacin plena y
que el tratamiento tiene, como uno de sus objetivos primordiales, capacitarle para que pueda
tomar sus propias determinaciones con mayor libertad de lo que ha venido hacindolo hasta el
momento, y que sera lo ms radicalmente opuesto a esta finalidad que el terapeuta intentara, en
vano, hacerlo todo por l. Evidentemente, hay variaciones en la forma con que cada terapeuta
plantea al paciente cules van a ser sus responsabilidades. Algunos informan con cierto detalle y
en estilo pedaggico. Otros presentan al paciente un campo poco configurado y esperan a que el
mismo paciente vaya descubriendo la funcin que le pertenece en el curso del proceso, a fin de
respetar al mximo su libertad y permitir que sus resistencias y fantasas se expresen con toda
espontaneidad. Ante estos dos extremos caben todos los grados intermedios. Por mi parte,
considero que las explicaciones para que el paciente pueda entender cul es el papel que le
corresponde en el tratamiento han de ser, a la vez, mnimas y suficientes. Juzgo improcedente
cualquier trabajo u obligacin suplementario tal como pedir al paciente que intente recordar sus
sueos, o advertirle de que, mientras dure el tratamiento, ha de procurar comunicar todo suceso
importante que se presente en su vida, as como que no debe tomar ninguna decisin de inters
sin discutirlo primero con el terapeuta, etc. De una forma implcita, o utilizando la menor cantidad
posible de palabras, debe intentarse que el paciente comprenda cul va a ser la funcin del
terapeuta en el curso del tratamiento. Ya he mencionado antes que uno de los rasgos que ms
ntidamente deben quedar afirmados en lo que concierne al papel del terapeuta es el de que ste
no va a ser el organizador de la vida del paciente, ni va a tomar sobre s el peso de las
determinaciones que a ste corresponden, sino que, en todo momento, respetar
escrupulosamente la libertad y la responsabilidad de quien ha solicitado su ayuda. Asimismo, ha
de entenderse que el terapeuta no es un hombre o mujer excepcional, ni ofrece soluciones
maravillosas para, los problemas del paciente. Propone, tan slo, un trabajo comn de
investigacin de los procesos mentales del paciente que ste no conoce por s mismo. Aun cuando
el terapeuta acepta toda expresin o comunicacin verbal del paciente, no es tcnicamente
correcto anunciar esta actitud explcitamente. Es menester dejar que el paciente llegue, por su
cuenta, a captar esta completa permisividad verbal que caracteriza la relacin psicoteraputica y
gracias a la cual puede hablar, sin trabas ni sujecin a normas, de todo asunto que le preocupe,
por ntimo, desagradable o vergonzoso que pueda parecer de acuerdo con las reglas sociales al
uso. Lo contrario puede dar lugar a que el paciente viva este anuncio como una insinuacin de que
da lo mismo hablar de una cosa que de otra, confirmando las fantasas de omnipotencia
proyectadas en el terapeuta, el cual, de acuerdo con ellas, le librar de todo sufrimiento sin
necesidad de esfuerzo ni comprensin de ninguna clase. O tambin puede ser vivido como un
inters, por parte del terapeuta, de escuchar los secretos ms ntimos o las fantasas ms
morbosas del paciente. Por otra parte, tambin debe ser transmitido que la permisividad del
terapeuta no significa que ste se halle de acuerdo con todo lo que el paciente expresa,
confundindose la disponibilidad para escuchar y comprender con la aprobacin incondicional.
4.6.6. Planteamiento de los aspectos formales del tratamiento Es imprescindible establecer las
reglas y pautas formales entre las cuales ha de transcurrir el tratamiento. El tiempo de duracin de
cada sesin o entrevista ha de quedar estrictamente fijado, no debiendo ser inferior a media hora
ni superior a una. En ocasiones, ha de ser subrayada la naturaleza confidencial de todo lo que el
paciente comunique al terapeuta. Pero esta declaracin no ha de hacerse de forma rutinaria, sino
tan slo en aquellos casos en los que especiales circunstancias, tales como la posibilidad de que el
terapeuta pueda conocer a algn familiar o amigo del paciente, o de que ste haya sido remitido
por personas supuestamente interesadas en seguir el curso de los acontecimientos, o de que se
sienta particularmente ansioso e inquieto acerca de la probabilidad de que sus confidencias
lleguen a ser conocidas por terceras personas, etc., lo aconsejen. Paciente y terapeuta deben
sentarse frente a frente. Soy totalmente contrario a la utilizacin del divn en la p. p. El uso del
divn en el psicoanlisis viene dictado por la necesidad de favorecer una intensa regresin y un
notable desarrollo de la transferencia, fenmenos ambos que deben ser estrechamente limitados
y controlados en la p. p. Adems, en sta el contacto con la realidad debe ser siempre
cuidadosamente conservado, vinculndose con ella la mayor parte de las intervenciones del
terapeuta, todo lo cual se ve dificultado por el empleo del divn. Por otro lado, incluso los
pacientes de menos nivel cultural asocian la situacin del paciente tumbado en el divn y el
terapeuta sentado detrs con la tcnica psicoanaltica estricta, por lo cual la adopcin de este
mtodo llevar a confusin cuando no a engao. Es menester informar acerca de las
interrupciones en el tratamiento que el terapeuta tenga habitualmente previstas, ya sea por
vacaciones u otras causas, anunciando que se darn las fechas exactas en el momento en que sea
posible. Quiero advertir aqu que siempre es mejor hablar, en trminos tales, como suspensin
temporal de las sesiones, perodos en que el terapeuta no visita, etc., y no referirse a ello como
vacaciones. Creo que hablar de vacaciones es un error tcnico por dos razones. En primer lugar,
las vacaciones que pueda hacer el terapeuta son un asunto de su vida privada y, por todo lo dicho
al hablar de la transferencia, el paciente no debe recibir informacin de ninguna clase en torno a la
vida privada del terapeuta. En segundo lugar, en muchas ocasiones, aun cuando la interrupcin
temporal del tratamiento sea en la poca habitual de vacaciones, tampoco es del todo cierto que
el motivo sea hacer vacaciones, ya que, con mucha frecuencia, estas pocas son utilizadas en
gran parte para asistir a congresos y reuniones profesionales, escribir y preparar trabajos y
comunicaciones cientficas, estudiar, etc. Por tanto, al hablar de vacaciones, adems de cometer el
error de informar, se informa a menudo falsamente. Es mejor anunciar, escuetamente, que habr
un perodo sin sesiones, de tal a tal fecha. Jams deben tomarse notas durante las entrevistas. Son
demasiadas las cosas en las que ha de pensar el terapeuta para que pueda permitirse este
derroche. Por otra parte, ello ejerce siempre un efecto sobre el paciente, estimulante en un
sentido, inhibidor en otro, y, provocando un cmulo de fantasas, enturbia la transparencia que
precisa la relacin teraputica. Cuando el tratamiento se efecta en un medio privado, el tema de
los honorarios debe fijarse con la mxima precisin, especialmente por lo que se refiere a la
cuestin de sesiones perdidas por indisposiciones pasajeras o cualquier otra causa, interrupciones
en perodos determinados, etc. Dado que hay diversos niveles de p. p., no puedo detallar mis a
este respecto. Pero la regla bsica es la de que todo ha de quedar, en este asunto,
inequvocamente definido y especificado. Las ambigedades se pagan, en este terreno, muy caras
a corto y a largo plazo. A excepcin de un escueto saludo, en los momentos de la recepcin y la
despedida del paciente, toda otra expresin convencional, ya sea de ndole puramente formal o de
tipo amistoso, ha de quedar por completo suprimida. Los contactos fsicos sern cuidadosamente
evitados. Si el paciente no asimila la actitud del terapeuta y, de una u otra manera, demanda
frmulas sociales, tales como dar la mano, o espera que el terapeuta le ayude a poner la prenda
de ropa que ha sido dejada sobre una silla, etc., es lo mejor explicar con toda franqueza que, dado
el carcter peculiar de la relacin que ambos sostienen, sta debe mantenerse dentro de los
lmites estrictamente imprescindibles y desasida de todo revestimiento social innecesario. Regalos
u obsequios de cualquier clase han de quedar totalmente proscritos. Salvo casos de excepcional
urgencia, el terapeuta no ha de mantener ningn contacto con los familiares del paciente. 4.6.7.
Algunos escollos que deben evitarse en las entrevistas iniciales Aun cuando creo que lo expuesto
hasta el momento puede dar una nocin bastante aproximada de cul ha de ser la actitud del
terapeuta y el estilo que ha de adoptar en su relacin con el paciente en las primeras entrevistas,
intentar sintetizar algunos de los errores en que, con frecuencia, puede incurrirse. a) Es muy
posible que el paciente presente argumentos notoriamente equivocados para justificar su
conducta, racionalizaciones para preservar su autoimagen, puntos de vista evidentemente
distorsionados, criterios personales en desacuerdo con el conocimiento objetivo, etc. Pese a ello,
el terapeuta no debe entrar en discusin con este tipo de opiniones y formas de razonar. Basta, en
todo caso, con sealarle al paciente que sta es su forma de ver las cosas. b) Si el terapeuta,
despus de escuchar al paciente en las primeras entrevistas, toma la decisin de aconsejarle que
inicie un tratamiento de p. p. es, indudablemente, porque cree que ello puede redundar en su
beneficio, y as se lo comunica. Pero debe diferenciarse cuidadosamente entre este informar
acerca de que en el tipo de trastornos o molestias que sufre el paciente se halla indicado un
tratamiento psicoteraputico, y el prometer o asegurar una mejora o resolucin de determinados
problemas si el paciente se decide a emprender lo que se le propone. Por el contrario, debe
quedar bien establecido que la p. p. es una empresa que se llevar a cabo entre los dos, difcil y
compleja, sujetas a las mltiples variables que se hallarn en la mente del paciente, y de cuyos
resultados nada puede predecirse en cada caso particular. c) Es lgico que el paciente quiera saber
las causas de sus molestias, ansiedades, inhibiciones, sntomas, etc. Pero adentrarse en
explicaciones, ms o menos especulativas, en torno a los mecanismos psicodinamicos que se
hallan en la base del trastorno es pretencioso, intil y contraproducente, puesto que ello
acostumbra al paciente a un tipo, de razonamiento intelectualizado, terico, distante y alejado de
la experiencia viva de la situacin teraputica. ste es tambin el riesgo que conlleva la llamada
interpretacin de prueba a que antes me he referido. d) Todo paciente acude al terapeuta con la
esperanza de obtener un diagnstico que, en su fantasa, utilizar de mltiples maneras: para
tranquilizarse, para torturarse, para calmar su ansiedad ante lo desconocido, etc. Ofrecer un
diagnstico es, en cualquier caso, poner en sus manos un arma que usar contra el terapeuta y
contra s mismo, fomentar la intelectualizacin, predisponer a la expectativa de tecnicismos en
detrimento del deseo de autntica comprensin, etc. e) Muy frecuentemente, el paciente evita
hablar de aspectos de su vida y de sus sentimientos especialmente dolorosos para l. Si el
terapeuta no juzga imprescindible su conocimiento en los primeros momentos, debe abstenerse
de presionarle para que hable de aquellas cuestiones que elude por sentirlas excesivamente
penosas o productoras de ansiedad. Ms adelante, una vez la relacin de trabajo haya sido ms
firmemente establecida, podrn ser exploradas sin excesivo sufrimiento. f) En la exposicin que el
paciente realiza de su vida y andanzas, surgen distintas personas, padres, hijos, cnyuge,
compaeros, jefes, etc., de las cuales a veces habla bien y otras mal, y, en otras ocasiones, las
responsabiliza de sus males y desgracias. Es indispensable que el terapeuta huya de cualquier
actitud o comentario que pueda ser sentido por el paciente como que se halla de acuerdo con las
alabanzas o con las crticas y quejas que expresa el paciente. Ningn juicio o comentario,
aprobatorio o reprobatorio respecto a otra persona debe ser expresado por el terapeuta.