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I.- ANAMNESIS
1.- FECHA:
De admisin: 30-04-2012
De abordaje: mircoles
Informante: paciente. Anamnesis directa y confiable
2.- FILIACION:
Paciente refiere que desde fines de setiembre del 2011 presento dolor y ardor en el
epigastrio , que aumentaba cada vez que dejaba de comer donde le recetan xantoprin y
hidrxido de aluminio ms magnesio al continuar con la molestia acude al hospital albrish
adems refiere desde 1 da antes de ir al hospital no poda orinar y que senta que su
vejiga empezaba a hincharse motivo por el cual lo internan y le colocan una sonda Foley
por tres das que estuvo internado y 5 das que estuvo en casa, donde le realizan una
ecografa detectando una prstata de 68cc , despus que le sacaron la sonda Foley el
paciente empez a orinar un chorro ms delgado, tener incontinencia, tenesmo, nicturia
(7-8veces /noche) dolor y ardor al orinar motivo por el cual lo derivan al urlogo y le
programan para una operacin de prstata, hacindole los anlisis realizndole la
operacin recin el 30 de 03 del 2012.
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: con sonda Foley
Deposiciones: conservado (2-3v/da)
Hogar y familia: paciente vive con su esposa, dos hijos y un nieto con quienes mantiene
una buena relacin
Condiciones de vivienda: casa de dos pisos de material noble, conformada por
habitaciones, sala, comedor, y bao. Cuenta con luz agua, desage y telfono
Situacin econmica: el ingreso mensual es de esposo (pensin)
Ocupacin: pensionista
Recreacin y actividades sociales: leer la biblia y asistir al culto
Descripcin de un dia rutinario: se levanta a las 6 de la maana, se hace su aseo personal,
luego toma desayuno a las 8 am, almuerza a las 12, cena a las 6pm y duerme a las 10pm
Paciente refiere que no conoci a sus padres porque murieron cuando estaba muy nio y que
creci con su abuelita en otusco.
Refiere que fue diagnosticado hipertenso desde hace 4 aos en el albrish y que recibe tratamiento
hasta la actualidad de diltiasem 60mg 2v/da 8am, 8pm. Adems refiere que fue operado hace 3
aos de la vescula y catarata.
Niega hbitos tabquicos u alcohlicos, refiere no ser alrgico a ningn medicamento, no refiere
enfermedades de la infancia.
Refiere haber recibido una unidad de sangre el da de la ltima operacin, es grupo sanquineo o
positivo.
temperatura: 36,6 C
pulso: 65 ppm
presin arterial: 155/70 mmHg
frecuencia respiratoria: 18 rpm
2.- SOMATOMETRIA:
peso: 74 Kg
Talla: 178 cm
IMC: 23,35
Paciente se encontr en decbito dorsal, con sonda Foley, orientado en tiempo, espacio y
persona, aparenta su edad cronolgica y colaborador.
4.-PIEL Y ANEXOS:
7.- CABEZA:
Ojos:
Cejas: no exceden del tamao normal, no alopecia
Parpados: buena apertura y oclusin ocular, se aprecia la hendidura palpebral.
Globos oculares: buena movilidad
Pupilas: redondas, isocoricas, reflejos pupilares presentes.
Nariz: tabique nasal en buena ubicacin, no se aprecian lesiones, mucosa nasal rosada, no
dolor a la palpacin de los senos paranasales.
Odos:
Pabelln auricular: buena implantacin en relacin con la hendidura palpebral, no se
aprecian lesiones. No dolor.
Canal auditivo externo: permeable, sin signos inflamatorios, sin presencia del cerumen
amarillo.
Audicin: conservada en ambos odos.
Boca y faringe:
Labios: rosados
Encas: rosadas, no se aprecian sangrado
Dientes: dentadura postiza (plancha)
Lengua: rosada con presencia de papilas, con movilidad de lengua no presenta
alteraciones.
8.-CUELLO:
9.- TORAX: