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Introduccin ........................................................................................................ 67
Tendn n orm al ................................................................................................... 67
Estructura ........................................................................................................ 68
Forma externa ................................................................................................ 70
Vascularizacin e inervacin ..................................................................... 71
Curva de tensin-deformacin del tendn .......................................... 72
Tendn patolgico ............................................................................................. 74
M aterial y m todos ........................................................................................... 75
Estudio de la vascularizacin intratendinosa ..................................... 75
Estudio estructural mediante microscopa ptica ............................. 75
Estudio ultraestructural mediante microscopa electrnica .......... 75
Inmunohstoquimia ..................................................................................... 76
Resultados ............................................................................................................. 76
Estudio de la vascularizacin intratendinosa ..................................... 76
Estudio estructural y ultraestructural ................................................... 77
Tendones sanos ............................................................................................... 78
Estudio inmunohistoqumico .................................................................. 80
Discusin ............................................................................................................... 81
Introduccin ........................................................................................................ 85
E stru ctu ra del m sculo estriado .................................................................. 85
Elementos pasivos o inertes ....................................................................... 86
Elementos activos o contrctiles ............................................................. 86
Huso neuromuscular ................................................................................... 89
Tipos de fibras musculares ........................................................................ 91
Biom ecnica de la contraccin m uscular ................................................ 92
Arquitectura del msculo .......................................................................... 92
Mecnica de la contraccin muscular ................................................... 92
Propiedades de la contraccin m u scu la r.............................................. 96
Factores que influyen en la fuerza muscular ...................................... 97
Trabajo ............................................................................................................. 99
Aplicaciones prcticas de la biom ecnica m uscular ........................... 100
Ejercicio fsico ................................................................................................ 100
Efectos del entrenamiento sobre el msculo ...................................... 100
Inmovilizacin y desuso ............................................................................. 101
Efectos hormonales sobre el msculo ................................................... 101
XVI Indice de captulos
Prtesis .....................................................................................................................283
Clasificacin .....................................................................................................283
Conceptos generales de las exoprtesis (prtesis)
de extremidades superiores e inferiores ........................................ .283
Conceptos mecnicos de las prtesis ......................................................284
Prtesis de extremidad su p e rio r................................................................284
Prtesis de extremidad inferior ................................................................ .286
Biomecnica general
Captulo 1
Conceptos de fsca aplicados
al aparato locomotor
E. C a t u r l a F it a
La fuerza es una magnitud vectorial y, por tanto, una fuerza se representa mediante un
vector. Un vector puede definirse com o un par ordenado de puntos o un segmento orien-
E. Caturla Fita
tado. Los cuatro elem entos que definen un vector son: m dulo, direccin, sentido y
punto de aplicacin.
El mdulo se representa por la longitud del segmento. La direccin es la de la recta a la
que pertenece el segmento. El sentido queda definido por la cabeza de la flecha (B ). El
punto de aplicacin es el punto en que iniciamos el vector (A).
f = ( f x ,f y )
f = V F+ ^
La direccin de f puede calcularse a partir de la tangente del ngulo que forma f con la
horizontal:
fy
Ix
Figura 1-3
2. H aciendo coincidir los puntos de aplicacin de los dos vectores. El vector sum a co in
cid e co n la d iag o n al del p a ra le lo g ra m o d efin id o p o r los dos v e cto re s su m a n d o s
(fig. 1-4)
Figura 1-4
Los vectores tam bin pueden sum arse^analticam ente. Si el v ecto r fi tiene p o r c o m
p onentes fix y fiy, fi = (fix. fiy), y el v ecto r ?2 es = (fix, h y ), el v ecto r sum a tiene p o r p ri
m era com p on en te la sum a de las p rim eras co m p o n en tes y p o r segunda com p o n en te la
sum a de las segundas com ponentes:
De la m ism a form a que dos o m s vectores pueden sumarse, en ocasiones, puede ser in
teresante el proceso contrario, es decir, dado un vector descom ponerlo com o sum a de dos o
ms vectores cuya sum a sea igual a l. Este proceso puede facilitar la interpretacin de algu
nos problemas, ya que facilita el anlisis de los posibles efectos de una determ inada fiierza.
E = m -a
E. Caturla Fita
Si entre los cuerpos A y B se produce una interaccin, la fuerza que A ejerce sobre B
ser igual a la que B ejerce sobre A, pero si las masas de A y B son muy diferentes tam
bin lo sern las aceleraciones con que se movern.
B
Figura 1-5 - <-
Tierra sobre los cuerpos. Se trata, por tanto, de una fuerza a distancia. Segn la tercera ley
de Newton, la reaccin del peso, es decir, la fuerza que realiza el cuerpo sobre la Tierra,
est evidentemente aplicada en la Tierra.
El peso de un cuerpo en la Tierra se calcula multiplicando la masa del cuerpo por la
aceleracin de la gravedad (g), que para puntos prxim os a la superficie terrestre es de
9,8 m-s l
Dado un determinado cuerpo, las distintas partes en que podemos descomponerlo
mentalmente son atradas por la Tierra, esto es, tienen su peso. El peso total del cuerpo
ser la suma de los pesos de todas sus partes. El punto de aplicacin de la fuerza peso re
sultante es lo que se conoce con el nom bre de centro de gravedad. Si un cuerpo es h o
mogneo, es decir, si todas las partes en que podemos descomponerlo tienen la misma
densidad, su centro de gravedad coincide con su centro geomtrico. Si algunas de las par
tes de un cuerpo son ms densas que otras, el centro de gravedad se desplazar hacia las
zonas de mayor densidad.
I Figura 1-6
El centro de gravedad del cilindro de la figura 1-6 que suponemos homogneo coinci
de con su centro geomtrico G. El centro de gravedad del martillo queda desplazado ha
cia la parte metlica que presenta una mayor densidad que la del mango de madera.
Figura 1-7
- f.
f r ^f Xs- N
Si la fuerza que ejercem os sobre el cu erp o h acia la derecha es su perior o igual a |jLs-N
vencerem os el rozam iento esttico, y el cu erp o deslizar.
C uando el cu erp o deslice, la fuerza pasar a ser una fuerza de rozam ien to dinm ico.
D ad o un d eterm in ad o cu erp o y un plan o, la fuerza de ro zam ien to d in m ico es igual a
(Xd N en donde |JLd es el llam ado coeficiente de rozam ien to d inm ico y N es de nuevo la
fuerza n o rm al que ejerce el cu erp o sobre el plano. El coeficiente iXd depende de la n a tu
raleza y grad o de p u lim en taci n de los cu erp o s en co n ta cto . P ara un d eterm in ad o p ar
cu erp o-p lan o el coeficiente dinm ico acostu m b ra a ser m en o r que el esttico.
N
O
Figura 1-8
C a p it u l o 1. Conceptos de fsica aplicados al aparato locom otor
dicin que adem s de necesaria sea suficiente deberem os in trod u cir el con cepto de m o
m en to de una ftierza.
C on sid erem os un cu e rp o c o m o el de la figura 1 -9 que puede g irar alred ed o r de un
eje p erp en d icu lar al plano del dibujo y que pasa p o r O. Si sobre este cu e rp o ejercem os
una fiierza f co m o la de la figura, definim os m o m en to (M ) de la fiaerza co m o el p ro d u c
to del m d u lo de la fuerza (f) p o r su b razo (d ). E ntend em os p o r brazo de una fuerza la
distancia existente entre la recta de aplicacin de la ftierza y el eje que pasa p o r O.
M = f-d
Figura 1-9
Se dice que un cu erp o est en equilibrio respecto a un d eterm in ado sistem a de referen
cia si la velocidad de todas sus partes en ese sistema es igual a cero.
Existen tres tipos de equilibrio denom inados: estable, inestable e indiferente. A co n ti
n uacin se caracteriza cada uno de ellos m ediante un ejem plo.
U n co n o puede m an ten erse en equilibrio apoyado en un plano de tres form as dife
rentes.
En p rim er lugar p odem os apoyarlo sobre su base (fig. 1-1 0 a ). Si ah ora desplazam os el
vrtice del con o ligeram ente de la posicin de equilibrio alcanzada, nacer una fuerza (re
cu p erad ora) que tiende a que el co n o vuelva a la posicin de equilibrio inicial. D irem os
que el con o ha alcanzado una posicin de equilibrio estable.
P o d e m o s m a n te n e r el co n o en eq u ilib rio ap o y ad o so b re el p la n o p o r el v rtice
(fig. 1 -1 0 b ). Si d esp lazam o s su av em en te el c o n o de la p o sici n de eq u ilib rio, a h o ra .
10_________________________________________________________________________________E. Caturla Fita
a diferencia de la situacin anterior, nace una fuerza que lo desestabiliza y le hace aban
donar la posicin de equilibrio. En este caso el equilibrio es inestable.
Por ltim o podem os apoyar el cono sobre el plano p or una de sus generatrices
(fig. 1-10 c). Al separar el cono de su actual posicin de equilibrio no se presenta ni una
fuerza recuperadora com o en el prim er caso ni una que lo desestabilice com o en el se
gundo ejemplo. El cono adopta una nueva posicin de equilibrio manteniendo el con
tacto con el plano apoyado sobre otra generatriz. Este comportamiento es caracterstico
de los cuerpos dotados de un equilibrio indiferente.
Entre los tres tipos de equilibrio que se han descrito existe una diferencia clara, pero
debe advertirse que las tres posibilidades corresponden a situaciones de equilibrio.
Para que un cuerpo o un sistema est en equilibrio deben verificarse dos condiciones:
1. La resultante o suma de las fuerzas que actan sobre el cuerpo debe ser cero.
2. La suma de los momentos de las fuerzas que actan sobre el cuerpo debe ser cero.
Estas dos proposiciones constituyen una condicin necesaria y suficiente para el equi
librio de un cuerpo.
Supongam os una b arra rgida (palanca) com o la de la figura 1-8. Las fuerzas que
ejercemos en sus extremos son f y fi. La palanca est apoyada en el punto O. Las tres fiier-
zas que actan son fi, f2 y N que es la fuerza aplicada en el punto de apoyo. Las condicio
nes de equilibrio aplicadas a este caso nos conducen a:
En esta ltima expresin se han calculado los m om entos de las fuerzas respecto del
punto O y se ha tenido en cuenta que el momento de fi es positivo ya que si actuase sola
hara girar el sistema en sentido antihorario, mientras que el m om ento de f2 es negativo
ya que hara girar la palanca en sentido de las agujas de un reloj. El momento de la fuer
za N es nulo ya que el brazo de esta fuerza es cero al estar aplicada en un punto que per
tenece al eje de giro.
La segunda de las condiciones de equilibrio nos ha conducido a escribir la conocida ley de
la palanca que se formula diciendo que el producto de una fuerza (en ocasiones designada
por potencia) por su brazo es igual al producto de la otra fiaerza (resistencia) por el suyo.
ram os que el centro de gravedad del antebrazo es equidistante (1 7 cm ) del codo y del
objeto de 3 kp. El bceps se inserta a una distancia de 5 cm del codo. Debemos calcular la
fuerza ejercida por el bceps (T) y la fuerza que se produce en la articulacin brazo-ante-
brazo (N ) si el sistema est en equilibrio.
Figura 1-11
Sea P = 1 kp el peso del antebrazo que debemos suponer aplicado en el centro de gra
vedad.
La primera condicin de equilibrio nos permite escribir:
T = N - hP + P i
T 5 - P 1 7 - P i 34 = 0
Estas dos ltimas ecuaciones form an un sistema que una vez resuelto nos permite
obtener los valores de las incgnitas N y T. Los resultados son N = 2 1 , 8 k p y T = 25,8 kp.
Figura 1-12
R
R
ct> =
Figura 1-13
l -lo
e=-
lo
La fuerza F aplicada significa para la barra una fatiga o esfuerzo cj) y le genera una defor
macin unitaria e. Al ir aumentando F obtendramos una grfica como la de la figura 1-14.
El primer tram o de esta grfica es una recta; esto significa que si cj) es inferior a (|)i es
tamos dentro del lmite elstico de la barra y, por tanto, si retiramos la fuerza, la barra vol
ver a su longitud inicial.
Si el esfuerzo es superior a <j>i, al suprimir la fuerza, la barra no recuperar su longitud
inicial y se producir una deformacin permanente. Si la fatiga o esfuerzo es superior a
(|)r, la barra se romper.
Si nos movemos dentro del lmite elstico se verifica la llamada ley de Hooke que es
tablece que las deformaciones unitarias son proporcionales a los esfuerzos, es decir;
e = K-<\>
C a p it u l o 1. Conceptos de fsica aplicados al aparato locom otor 13
Figura 1-14
So-S_^^.l-lo
So lo
Si sobre un cuerpo con su base fija com o el de la figura 1-15 ejercemos una fuerza tan
gente a la cara superior, se producir una deformacin com o la indicada. Las secciones
paralelas a la base se deslizan unas sobre otras y se produce un cambio de forma aunque
no de volumen.
F=
-
Figura 1-15
14_________________________________________________________________________________E. Caturla Fita
T
Se define la deformacin por cizalladura a partir de la tangente trigonomtrica del n
gulo (p de la figura:
Ax
<j)c = Me tg cp
Tejido conjuntivo
El tejido conjuntivo deriva de la capa media del organismo embrionario, o mesodermo
(cuyo remanente en la vida adulta recibe el nom bre de mesnquima) y constituye una
gran parte de la masa corporal. El tejido conjuntivo constituye la base de diversos tejidos
y estructuras, com o los huesos, los cartlagos, los tendones, las fascias, las cpsulas articu
lares, los componentes elsticos de los tejidos, etc., as com o gran parte de las estructuras
que conforman los sistemas hematopoytico y linfopoytico. Aparte de su gran diversi
dad, todas las estructuras mencionadas presentan la caracterstica com n de que su fun
cin depende, fundamentalmente, de la calidad de sus componentes extracelulares y no,
com o ocurre en el resto de rganos, de sus elementos celulares.
El tejido conjuntivo est constituido en trminos relativos por una pequea cantidad
de clulas, enclavadas en una matriz compuesta por una abundante cantidad de lquido
extracelular, protenas y minerales que mantienen en posicin y aglutinan a las clulas
que forman parte de los distintos rganos y, en el caso del tejido seo, constituyen el so
porte mecnico de nuestro organismo.
Las clulas del tejido conjuntivo son responsables de la produccin y mantenimiento
del material en el que se hallan dispersas, pero apenas desempean papel alguno en la
funcin que ste realiza. Las principales caractersticas y propiedades de los distintos tej-
16____________________________________________________________________________ R. Segura Cardona
Compuesto
Agua 74% 60% 25% 62% 70%
Protena 17% 36% 20% 27% 21%
Polisacridos 8% 3% 3% 1% 1%
Lpidos - - 5% 10% 7,5%
M inerales (m m ol/l)
Sodio 170 90 230 70 25
Potasio 12 12 40 22 105
Calcio 24 3,5 4.500 4 1
Magnesio 5 7 100 1,5 10
La piel se considera co m o un tejido conjuntivo dado que la co n tribu cin del ectod er-
m o (co n sus com p on entes celulares activos y queratinizados) es relativam ente pequea.
Por o tra parte, y co m o elem ento de referencia, se indica la com p osicin del m sculo es
q ueltico. Es in teresante sealar que el h ueso y el m scu lo m u estran un co n ten id o en
protena total m uy parecido. No obstante, la protena del m sculo es, fundam entalm en
te, intracelular m ientras que la del hueso es extracelular; adem s, la m ayor parte de la p ri
m era constituye un elem ento esencial de un sistema activo, con trctil, m ientras que la se
gunda tiene un papel pasivo, de sop orte m ecnico.
2. Una matriz extracelular, constituida por molculas de colgeno (de naturaleza fibrilar
y no fibrilar) y por fibras de elastina, por glucoprotenas (de carcter estructural y m o
dulador) y por glucosaminoglicanos.
Figura 2-2.
Microfotografa, al
microscopio electrnico,
de un haz disgregado
de fibrillas de colgeno.
m atriz intersticial. En con trap osicin, el colgeno de tipo IV constituye una red, no fibri-
lar, co m p o n e n te fu n d am en tal de la m e m b ra n a basal de las clulas de tip o endotelial,
epitelial, m iocrd ico y de m sculo liso. En la tabla 2 -1 se indican las principales cara cte
rsticas de los tipos de colgeno m s abundantes en nuestro organism o.
La funcin p rincipal del colgeno es co n trib u ir a m an ten er la fo rm a de los distintos
rganos y tejidos y la de im pedir una d eform acin excesiva de las estructuras en las que
se halla presente. La fibras que form an parte de los tendones y las que se en cuen tran en la
piel estn constituidas p o r fibrillas dispuestas paralelam ente entre s. En cam bio, en otros
tejidos, co m o el p arnquim a p ulm onar, las fibrillas m u estran una disposicin m s irre
gular. E n los huesos y los dientes, las fibras de colgeno se disponen fo rm an d o una red
trid im en sion al (estabilizada p o r la p resencia de un g ran n m ero de enlaces o puentes
cruzados) sobre la que se depositan, de m an era ordenada, cristales de hidroxiapatita (una
sal de fosfato de calcio). En los cartlagos, la fibrillas se estructuran en una red laxa que les
confiere elasticidad y flexibilidad.
C a p it u l o 2 . B io q u m ic a d el te jid o c o n ju n tiv o y d e l te jid o m u s c u la r ________________________________^
Elastina
La elastina, com o el colgeno, es una protena de tipo fibroso que, a diferencia de aqul,
est constituida por molculas parecidas a bastones, de alrededor de 10 nm de grosor, dis
puestos aparentemente al azar, sin una ordenacin precisa. Debido a este hecho, la elas
tina, examinada al microscopio electrnico, muestra una estructura amorfa, desordena
da, que no presenta las estriaciones caractersticas de las fibras de colgeno.
El constituyente bsico de la elastina, la denominada tropoelastina, est constituida
por una sola cadena polipeptdica caracterizada por la presencia de una elevada propor
cin de glicina, de prolina y de aminocidos de carcter hidrofbico y de una pequea
proporcin de residuos de carcter inico. Por otra parte, y a diferencia de lo que ocurre
en el colgeno, los residuos de lisina y de prolina no estn hidroxilados. Por todo ello, la
elastina madura es insoluble en agua, siendo especialmente inerte y muy resistente a la ac
cin de los cidos y lcalis diluidos as com o a la de las enzimas de carcter proteoltico.
La molcula de elastina contiene un considerable nmero de zonas o dominios hidrof-
bicos que se alternan con segmentos o regiones capaces de establecer uniones covalentes con
segmentos de molculas vecinas. Las propiedades elsticas de la molcula y, en conjunto, de
las fibras de elastina estn determinadas por el comportamiento de los segmentos de carcter
hidrofbico. La elastina, que por s sola dara lugar a la formacin de un material desorgani
zado, amorfo, se orienta y ordena en el espacio sobre un andamiaje o gua constituido por
molculas defibrilina (segregadas por los fibroblastos o por las clulas de msculo liso). De
esta manera, las molculas de elastina se organizan para constituir fibras elsticas que pueden
ser estiradas hasta ms de un 50 % de la longitud que poseen en condiciones de relajacin;
una vez estiradas, las fibras de elastina pueden recuperar rpidamente su longitud original.
Debido a la peculiar funcin que desarrollan, las cadenas polipeptdicas de elastina
adoptan una determinada longitud, com o en una espiral dispuesta al azar. Las m olcu
las de elastina, enrolladas y entrecruzadas, pueden estirarse y acortarse en el seno de la
malla tisular que las mantiene en posicin, de tal m anera que el conjunto se com porta
com o una cinta elstica. Desde el punto de vista fsico, un biopolmero que tiene puen
tes cruzados entre las molculas que lo constituyen puede pasar, cuando es estirado, de
una situacin en la cual se halla enrollado en mayor o m enor grado, al azar, a otra en la
que los distintos constituyentes se encuentran orientados, polarizados, en una posicin
definida. Las molculas estiradas se adaptan de m anera gradual y adoptan una longitud y
forma propias al alcanzar la nueva posicin, con un incremento en el grado de ordena
cin y de organizacin del sistema. Este mayor grado de ordenacin com porta una re
duccin en la entropa del sistema que, com o ocurre en cualquier otro caso, tiende a au
mentar de manera espontnea, y confiere la capacidad de recuperacin o rebote elstico
a las correspondientes fibras. Al cesar la fuerza externa, deformante, la energa acum u
lada en el muelle permite, por medio de un proceso de rebote, recuperar la situacin ori
ginal de la estructura enrollada al azar, dotada de un elevado grado de entropa.
Debido a sus peculiares caractersticas, las fibras de elastina constituyen un elemento
importante en tejidos com o la piel (donde forma una masa de fibras interconectadas), los
22__________________________________________________________ __________________ R. Segura Cardona
ligamentos (donde se dispone en forma de apretados haces fibrosos), las paredes de los
grandes vasos (en las que forma capas o placas circulares, fenestradas), etc.
Glucosaminoglicanos y proteoglicanos
El com portam iento fisicoqumico de este tipo de compuestos, com parado con el de
los polisacridos neutros, es totalmente distinto debido, sobre todo, a la presencia de los
grupos carboxilo, de carcter cido, en el carbono 6 (caractersticos de los cidos urni-
cos). Por otra parte, su elevado grado de polimerizacin determina su excepcional hi-
groscopia y capacidad de hinchamiento o retencin de agua, de form a que este tipo de
compuestos puede llegar a absorber agua en una proporcin varias veces superior a su
peso seco. As, contribuyen a controlar el contenido en agua del tejido conjuntivo.
En estado lquido, libre, las molculas de glucosaminoglicanos tienen una configura
cin extendida debido a la repulsin electrosttica que existe entre los distintos grupos car-
boxilados y sulfatados. Integrados en los distintos proteoglicanos dan lugar a la formacin
de dispersiones que presentan un elevado grado de viscosidad y que pueden convertirse en
geles dependiendo de la concentracin de los grupos cidos libres, el valor del pH, la
fuerza inica del medio, etc. En funcin del grado de viscosidad alcanzado, la sustancia
fundamental se com porta com o una barrera, ms o menos resistente, a la penetracin y
difusin de partculas extraas por el interior de los distintos rganos y tejidos.
Cuando existe un gran nmero de grupos cidos, libres, no esterificados, los iones di
valen tes (com o los de calcio) pueden inducir la gelatinizacin del sistema estableciendo
puentes o interacciones cruzadas entre cadenas contiguas. El proceso de gelatinizacin se
halla favorecido, adems, por la existencia de interacciones de carcter hidrofbico entre
los grupos m etilo de molculas contiguas as com o por la esterifcacin de los grupos
hidroxilo, presentes en los carbonos C -4 y C -6, con cido sulfrico. Los geles de polisac
ridos y de proteoglicanos hidratados, se caracterizan por su elevado grado de resistencia
a la com presin, lo cual, junto a la presencia de fibras de colgeno entremezcladas, les
confiere una gran resistencia a la deformacin.
La familia de los glucosaminoglicanos se divide en tres clases distintas, en fncin del
tipo de azcares constituyentes y de las uniones que se establecen entre ellos. Estas clases
son las siguientes:
tipo aninico en la parte lateral de la molcula, de carcter polar, se comportan como com
puestos extremadamente hidroflicos que retienen una gran cantidad de agua y, a la vez,
de iones electropositivos (en especial, sodio). Estas caractersticas constituyen la base del es
pacio lquido extracelular y confieren al tejido conjuntivo su particular turgencia.
Las propiedades mecnicas del tejido conjuntivo dependen de la presencia, en el seno
de la sustancia fundamental, de protenas fibrosas segregadas al espacio extracelular, las
cuales se hallan embebidas en el seno de la sustancia fundamental donde interaccionan
con sus componentes por medio de atracciones de carcter inico, de enlaces o puentes
de hidrgeno y por fuerzas de Van der Waals.
Est constituido por el m ism o tipo de com ponentes que el tejido laxo, pero presenta
un mayor contenido y proporcin de fibras de colgeno lo que le confiere ms resisten
cia, pero menos flexibilidad. En funcin de la ordenacin que experim entan las fibras
de colgeno, se distinguen dos variantes de tejido conjuntivo denso: no m odelado o
modelado.
C a p it u l o 2 . B io q u m ic a d el te jid o c o n ju n tiv o y d el te jid o m u s c u la r 25
Tejido cartilaginoso
Cartlago hialino
El cartlago hialino est constituido por agua, que representa alrededor del 75 % de la
masa total, y por fibras de colgeno y proteoglicanos, aproximadamente a partes iguales,
que constituyen el 25 % restante. Examinadas al microscopio ptico, la fibras de colge
no son, de manera habitual, invisibles debido a que presentan el mismo ndice de refrac
cin que la sustancia fundamental. Los proteoglicanos ms abundantes en el cartlago
26 R. Segura Cardona
cido hialurnico
Proteina de fijacin
Sulfato de queratn
Sulfato de condroitina
Protena central
compuestos que constituyen la matriz extracelular y, poco a poco, van quedando atrapa
dos o aislados en el seno de sta.
Los condroblastos rodeados por m atriz extracelular se denominan condrocitos, los
cuales, todava son capaces de dividirse y de form ar grupos de dos a cuatro clulas en
cada una de las zonas donde han quedado aislados. A medida que las clulas integrantes
de cada uno de estos pequeos grupos elabora ms material extracelular se distancian
unas de otras, en un proceso en el cual el cartlago crece o se ampla desde el interior; a
este tipo de crecimiento o expansin se le conoce con el nombre de crecimiento intersticial.
En contraposicin, las clulas situadas en la periferia del cartlago se diferencian para
form ar fibroblastos los cuales elaboran un tejido conjuntivo denso, irregular, conocido
com o pericondrio, encargado del crecimiento y del mantenimiento del cartlago en esta
zona. El pericondrio presenta dos capas: una externa, de naturaleza fibrosa, que contie
ne fibras de colgeno de tipo I y, naturalmente, fibroblastos, junto con una red vascular,
y otra, situada ms hacia el interior, de mayor densidad celular e integrada por clulas
condrognicas. Estas ltimas evolucionan a condroblastos responsables de sintetizar la
matriz intercelular. Debido a esta disposicin, el cartlago se expande o crece tambin por
la periferia a travs de un proceso conocido com o crecimiento por yuxtaposicin.
El crecimiento intersticial slo tiene lugar durante las etapas iniciales de la formacin
del cartlago hialino (sin embargo, el cartlago articular, que carece de pericondrio, slo se
expande por crecimiento intersticial). El cartlago del resto del cuerpo (a excepcin del
que constituye las placas epifisarias) crece bsicamente por yuxtaposicin o aposicin.
La matriz del cartlago hialino contiene sobre todo fibras de colgeno de tipo II y pe
queas cantidades de fibras de colgeno de los tipos IX, X y XI. Las fibras de colgeno de
tipo II forman haces de tamao medio, si bien su grosor se incrementa a medida que se
alejan de las clulas que los han formado. La orientacin de las fibras de colgeno guar
da relacin con las tensiones y fuerzas de compresin y descompresin a las que se halla
sometido el cartlago en cada zona. As, en el cartlago articular, las fibras prximas a la
superficie se disponen en direccin paralela a sta mientras que las situadas ms profun
damente se orientan con preferencia en forma de columnas ms o menos curvadas.
En el cartlago hialino articular, la red de fibras de colgeno constituye un elemento
de fijacin de ste al hueso subyacente, a la vez que le confiere resistencia tensional. Las
fibras de colgeno y los proteoglicanos de la sustancia fundamental actan conjunta
mente, com o una unidad funcional, y son responsables de las propiedades mecnicas de
la superficie articular. El cartlago articular m uestra una m arcada capacidad para de
formarse y recuperar la forma original as com o la de compensar las pequeas irregula
ridades que presenta la superficie del hueso, de form a que la carga o presin que se
ejerce sobre l se reparte sobre una superficie ms amplia, y de m anera ms uniforme,
durante la realizacin de los distintos movimientos. Por ltimo, el cartlago articular ac
ta com o un am ortiguador siendo capaz de absorber o reducir el im pacto, potencial
mente lesivo, producido por los incrementos bruscos de la carga o presin ejercida so
bre el corresp ond ien te hueso. En cualquier caso, la lisura del cartlago as co m o su
capacidad para resistir las fuerzas, tanto de tensin com o de compresin, son esencia
les para su funcin en la superficie articular.
Cartlago elstico
Tejido elstico
Est constituido por haces paralelos de fibras elsticas, de gran tamao, intercalados con
fibras de colgeno de pequeo tam ao y fibroblastos aplanados que ocupan el espacio
que queda entre las primeras. Debido al elevado contenido en fibras de elastina, este teji
do m uestra un color amarillento caracterstico. La propiedad funcional ms destacada
es su marcada elasticidad. Uno de los lugares donde existe gran cantidad de tejido elsti
co son los ligamentos amarillos de la columna vertebral.
Tejido reticular
Est integrado por fibras de naturaleza reticular, asociadas ntimamente a clulas reticu
lares, y constituye el armazn que delimita y da soporte a las distintas clulas que se en
cuentran en los rganos hematocitopoyticos (mdula sea hematopoytica y rganos
linfoides). Las clulas reticulares son fibroblastos especializados en la formacin de fibras
reticulares.
C a p it u l o 2. Bioqumica del tejido conjuntivo y del tejido muscular___________________________ W
Tejido mucoso
Estructura de la miofibrilla
Fibra muscular
Miofibrilla
Z Sarcmero Z
> -
OO
-< U X L m JM X
TT7 > - Miofibrilla
Molculas de actina G
-< m u > -
-< TT > -
T rr W
880688888068888806888880688
Filamento de actina F
J ) ) - i
>
Filamento de miosina
Molculas de miosina
Las miofibrillas del msculo estriado contiene cuatro protenas principales: miosina, actina,
tropomiosina y troponina. La primera constituye la base de los filamentos gruesos y las otras
tres forman parte de los filamentos delgados. Adems de estas cuatro protenas bsicas, la
miofibrilla posee muchas otras protenas cuya funcin, en algunos casos, no se ha podido
determinar todava. La protena ms abundante es la miosina, que representa el 44 % del to
tal de las protenas, seguida de la actina, que constituye el 22 % de stas; la tropomiosina y
la troponina contribuyen en un 5 %, cada una, al total de las protenas de la miofibrilla.
Si bien todas las protenas de la miofibrilla estn relacionadas con la contraccin, cada
una de ellas tiene una funcin especfica. El proceso bsico de la contraccin muscular
se lleva a cabo, fundamentalmente, gracias a la interaccin entre la actina y la miosina. No
obstante, estas dos protenas por s solas seran incapaces de producir la contraccin en el
msculo intacto; la tropomiosina y la troponina intervienen directamente en la activa
cin y la regulacin del proceso contrctil.
C a p it u l o 2. Bioqumica del tejido conjuntivo y del tejido muscular 33
Miosina
La miosina es una molcula de gran tamao, con un peso molecular de 485.000 D; tiene
forma de palo de golf con una parte lineal, larga, y una zona ovalada, globular, ms cor
ta. En conjunto, la molcula mide 150 nm de longitud y posee un grosor de alrededor de
2 nm en la parte lineal y de 5 nm en la parte globular. La miosina est constituida por seis
cadenas polipeptdicas: dos de gran tam ao y elevado peso molecular, y cuatro de pe
queo tamao y bajo peso molecular. Las dos primeras se encuentran enrolladas entre s,
y constituyen las denominadas subunidades o cadenas pesadas, mientras que las cuatro
cadenas de pequeo peso molecular estn adosadas a la superficie de la zona globular y
forman las denominadas cadenas o subunidades ligeras.
La parte de la cola de la m olcula de m iosina puede disociarse del resto de la m o
lcula por medio de digestin parcial con tripsina. Los fragmentos resultantes se cono
cen con el nom bre de meromiosina ligera, la parte que corresponde a la cola, con un
peso m olecular de 145.000 D, y de meromiosina pesada, la parte ms corta, correspon
diente a la cabeza la cual posee un peso m olecular aproximado de 340.000 D. La m e
romiosina pesada posee actividad enzimtica, es capaz de hidrolizar el trifosfato de ade-
nosina (ATP) y constituye la parte funcional ms im portante de la m olcula; la zona
globular de la meromiosina pesada interacciona y se fija con fuerza a la actina durante el
proceso contrctil. En contraposicin, la parte lineal, o cola, de la molcula no muestra
actividad enzimtica pero, en cambio, es la que determina todas las caractersticas de so
lubilidad y de capacidad de agregacin de unas molculas con otras cuando se consti
tuye el filamento grueso; este segm ento de la m olcula posee una configuracin casi
completamente helicoidal. Cada cadena polipeptdica de este segmento se enrolla sobre
otro formando una estructura en doble hlice. La meromiosina pesada puede ser diso
ciada, por medio de la digestin con papana, en tres fragmentos: dos de tipo Si y uno de
tipo S2 . Toda la capacidad enzimtica y de interaccin con la actina radica en los frag
mentos Si.
Cada filamento grueso est constituido por varios centenares de molculas de miosi
na asociadas entre s en la zona lineal, o bastn, del palo de golf a que se asemeja la m o
lcula entera. La estructura bsica de cada filamento grueso lo constituye el agregado de
molculas de miosina que se organizan de manera que todas las situadas en la parte de
recha poseen las cabezas situadas y orientadas hacia el extrem o derecho del filamento,
siguiendo el principio denominado de polaridad, mientras que las de la parte izquier
da del filamento se sitan y orientan hacia el extremo izquierdo del filamento, siguiendo
tambin el principio de polaridad. La parte central del filamento, donde se proyectan las
colas de las molculas de miosina ubicadas en las zonas perifricas de ste, carece de ca
bezas de miosina y, por tanto, de actividad enzimtica. Las colas, o parte lineal, de las m o
lculas de miosina, se adhieren o asocian unas a otras, formando la espina dorsal del fi
lamento, mientras que las cabezas sobresalen y se proyectan lateralmente por parejas,
enfrentadas entre s (es decir, formando un ngulo de 180) y separadas, o distanciadas a
lo largo del miofilamento, 14,3 nm. El resultado es la formacin de un haz de molculas
de miosina, con botones o protuberancias que sobresalen lateralmente y que muestran
un patrn que se repite cada 42,9 nm a lo largo del filamento grueso.
Actina
Tropomiosina
La tropomiosina es una protena muy estable que presenta propiedades nicas como pro
tena de tipo fibrilar. Junto a la troponina, constituye lo que se ha denominado tropo
miosina nativa, complejo por medio del cual los iones de calcio regulan el ciclo con
traccin/relajacin del complejo actina-miosina.
La tropomiosina es una molcula alargada, asimtrica, con un peso molecular de alre
dedor de 68.000 D y una longitud de 38,5 nm, y tiene una configuracin helicoidal en casi
toda su extensin. La caracterstica ms im portante de la tropomiosina es la de form ar
parejas de agregados, enrolladas entre s en form a de una doble hlice, colocadas a lo
largo de la ranura o canal que form an los siete restos de actina que cubren la distancia
de uno a otro entrecruzamiento del filamento delgado. Cuando el msculo est relaja
do, la tropom iosina se halla estratgicamente situada bloqueando las zonas de interac
cin que, en cada m onm ero de actina, sirven para activar las correspondientes cabezas
de miosina; en tanto en cuanto la tropomiosina se encuentra en dicha posicin (o confi
guracin) la miosina es incapaz de hidrolizar al ATP (al menos, al ritmo que se requiere
para producir la contraccin m uscular). Para que pueda producirse la activacin de la
miosina, y la contraccin de la fibra muscular, la tropomiosina debe desplazarse de su
posicin de bloqueo y dejar libres las zonas del m onm ero de actina que interaccionan
con las cabezas de miosina.
Troponina
La troponina es una protena de tipo globular con un peso m olecular aproxim ado de
70.000 D. La troponina muestra una especial afinidad para los iones de calcio y para la
tropomiosina. Est compuesta por tres polipptidos o subunidades: troponina C (TnC ),
troponina T (TnT) y troponina I (T nl).
Las molculas de troponina se hallan unidas a uno de los extremos de las cintas o ca
denas de tropomiosina a travs de la subunidad TnT, de manera que existen dos m olcu
las de troponina cada 38,5-40 nm de distancia sobre el filamento delgado. Las otras dos
subunidades de la troponina, la TnC (fijadora de calcio) y la Tnl (subunidad inhibidora),
poseen la propiedad de fijar iones de calcio y de inhibir o impedir la activacin de la m i-
C a p it u l o 2 . B io q u m ic a d el te jid o c o n ju n tiv o y d el te jid o m u s c u la r ________________________________^
'/21 Y2 i
i-------1-------------- A--------------- ^
------ i------ 1
I H I
% a
S 2,8 nm
120 I | A 1,5
I 1 ,3 |jm
100 I
-----------------------S-
I |
S 2 ,3 nm
A 1,5
I 0,8 |am
S 2 ,0 lam
90 I I A 1,5|im
I 0 ,5 ntn
- - S ----- ------------ 1
Figura 2-5.
Esquema del proceso
de acortamiento de
un sarcmero, por medio
del deslizamiento de los
miofilamentos delgados
\ - S ------------------- 1
S 1,8 nm
^ 1,5 nm
' 0,3 nm
de stos) y las molculas de actina situadas en los filamentos delgados. Las cabezas de
miosina, que forman un ngulo de aproximadamente 90 con el eje del filamento grueso,
se unen fuertemente con determinados puntos de las molculas de actina y, a continua
cin, experimentan un movimiento de remo o flexin de alrededor de 45, y arrastran
consigo a la estructura sobre la que se han fijado (el filamento delgado). Llegado este
punto, las cabezas de miosina se separan o disocian de los puntos de fijacin y vuelven
C a p t u l o 2 . B io q u m ic a d e l te jid o c o n ju n tiv o y d el te jid o m u s c u la r ________________________________^
a su posicin inicial donde se enfrentan a otros puntos del filamento delgado y se ini
cia un nuevo m ovim iento o ciclo de fijacin-flexin-arrastre-disociacin-extensin
(o recuperacin de la posicin vertical).
El proceso de fijacin o de interaccin de las cabezas de miosina sobre las molculas de
actina se conoce como establecimiento de puentes cruzados entre uno y otro filamento.
Dada la orientacin (polaridad) y la simetra que muestran las cabezas de miosina situadas
a uno y otro lado del sarcmero, los consecutivos movimientos de flexin pueden ser com
parados a dos equipos o grupos que reman hacia el centro de la banda A, con lo cual se pro
duce el acercamiento progresivo de los filamentos delgados hacia la parte central, y as se
reduce la distancia entre los discos o lneas Z y se acorta el msculo correspondiente.
Para conseguir un efecto apreciable, cada etapa o ciclo de fijacin-flexin-arrastre-di-
sociacin-extensin debe repetirse varias veces dado que en cada ciclo se logra un des
plazamiento relativo de unos 10 nm, que corresponde a un acortam iento de tan slo el
1 % de la longitud del sarcmero en reposo.
La energa necesaria para inducir las modificaciones que experimentan las cabezas de
miosina (y que se ha comparado grficamente a los movimientos de un equipo de remo
sobre una em barcacin) se obtiene por medio de la hidrhsis del ltimo enlace fosfato
del ATP y la liberacin de sus productos. Debido a su reducido tamao, es imposible ob
servar directamente el ciclo de formacin y de disociacin de los puentes cruzados entre
ambos filamentos (los m ovim ientos de flexin y extensin de las cabezas de miosina,
com o en un movimiento de rem o); no obstante, disponemos de considerables datos in
directos que confirman esta interpretacin.
Las cabezas de miosina son capaces de hidrolizar, por s mismas, al ATP. Sin embargo,
lo hacen a un ritm o muy lento; se calcula que una molcula o cabeza de miosina es ca
paz de hidrolizar tan slo una molcula de ATP cada veinte segundos, o ms, lo que no
permite (a todas luces) generar energa a la velocidad que se necesita o consume durante
el desarrollo de una contraccin normal. De hecho, las primeras molculas de ATP que se
unen a las cabezas de miosina son escindidas rpidamente a nivel del ltimo enlace fos
fato, pero los productos de la reaccin, ADP y fosfato, se separan o disocian muy lenta
mente, y permanecen durante un cierto tiempo en el centro activo de la parte enzimti-
ca con lo que enlentecen o bloquean todo el proceso.
As, la lentitud en el proceso de disociacin del ADP y del fosfato constituira el factor
limitante en el proceso de hidrlisis del ATP por parte de las cabezas de miosina aisladas,
sin conexin con la actina. En cambio, en el momento en que se aade actina o, in situ, las
cabezas de miosina interaccionan con determinadas regiones o zonas de los monmeros
de actina, se desbloquea el proceso y la hidrlisis del ATP (con la correspondiente libera
cin de sus productos) se produce de m anera explosiva. Se calcula que, en estas condi
ciones, cada cabeza de miosina es capaz de hidrolizar una molcula de ATP cada 50 mi-
lisegundos, de manera que el ritm o de transform acin del ATP es ahora 400 veces ms
rpido que cuando acta la miosina sola.
De acuerdo con lo expuesto en el prrafo anterior, puede decirse que la actina poten
cia (activa) la accin hidroltica, ATPsica, de la miosina, acelerando la liberacin de los
productos de la reaccin y dejando libre el centro activo para actuar sobre nuevas m ol
culas de ATP. En realidad, es la actina filamentosa (la actina polimerizada), y no los m o
nmeros de actina, la que posee la capacidad de activar a la miosina.
Inmediatamente antes y durante la reaccin que da lugar a la disociacin del ADP y
del fosfato, resultantes de la hidrlisis del ATP, la actina y la miosina se hallan estrecha
mente unidas formando un complejo conocido com o actomiosina. Cuando se escinde
el ATP y se libera la energa acumulada en el sistema se produce un cambio en la confi-
38 R. Segura Cardona
com plejos tem porales de actom iosina, a expensas de la participacin del ATP en los
procesos de asociacin y de disociacin entre actina y miosina.
Cuando este proceso tiene lugar in vitro, es decir en un tubo de ensayo, la repetida in
teraccin entre la actina y la miosina, a expensas del ATP, produce una progresiva reduc
cin en la con cen tracin de este nucletido y la consiguiente acum ulacin de ADP y
fosfato. En el m om ento en que la concentracin de ATP disminuye por debajo de unos
valores mnimos, el proceso se bloquea y la actina y la miosina quedan fijadas entre s de
manera permanente, dando lugar a la form acin de un denso precipitado, o mazacote
proteico, conocido com o superprecipitado de actomiosina. Este proceso en el msculo
intacto corresponde al fenmeno conocido com o rigidez cadavrica, situacin a la cual
se llega por las mismas razones que las que impiden la disociacin del com plejo acti-
na-miosina in vitro. Con la muerte de la persona, o del animal, cesa la sntesis de ATP, por
lo que el existente en el momento de la muerte se va degradando, si bien muy lentamen
te, por efecto de la accin ATPsica de las cabezas de miosina. Cuando la concentracin
de ATP se reduce por debajo de un determinado valor, las cabezas de miosina permane
cen unidas a los correspondientes puntos de fijacin de la actina y el m sculo queda
congelado, rgido, en la posicin en que se encuentra en ese momento.
BIBLIOGRAFA
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Captulo 3
Biomecnica del liueso
A. ViLADOT VOEGELI Y J. C. LORENZO ROLDN
Clulas
Osteoblasto
Es una clula de forma cbica y con citoplasma basio (aparato de Golgi muy desarro
llado y gran cantidad de reticuloendoplasmtico rugoso), que probablemente se origina
de las clulas precursoras que existen en la mdula sea.
El osteoblasto es la clula que produce el hueso y es la responsable de la sntesis, orga
nizacin del colgeno y de las protenas no colgenas de ste, as com o de la mineraliza-
cin del osteoide (colgeno organizado). Los osteocitos son clulas que trabajan local
mente en la superficie sea y depositan osteoide en superficies mineralizadas com o hueso
o cartlago calcificado.
El osteoblasto al quedar atrapado en el osteoide que l mism o ha ido fabricando, y
previa mineralizacin de ste, se convierte en osteocito.
pequea lmina de tejido fibroso y por tanto facilitan el acceso a los osteoclastos en el pro
ceso de modelacin sea. No est claro si estas clulas se diferencian a osteoblastos activos.
Osteocito
Se caracteriza por ser la clula que se encuentra dentro del hueso calcificado. Es caracte
rstico en ella que, aunque parezca estar rodeada de hueso calcificado, sus prolongaciones
citoplasmticas estn en conexin con las de otros osteocitos, a travs de una red de ca
nales finos presentes en la sustancia intercelular, llamados canalculos a travs de los cua
les se pasa informacin de un osteocito al otro y de ah a las clulas de la superficie sea
(osteoblasto, osteoclasto y clulas de superficie en descanso).
Osteodasto
Sustancia intercelular
1. Form a macroscpica. La forma de los huesos refleja una adaptacin a cargas estticas
y dinmicas, as com o a su funcin de proteccin y soporte de rganos adyacentes
(huesos planos).
Los huesos pueden clasificarse, en dos tipos; tubulares (fmur, hmero, tibia, etc.) y no
tubulares. stos pueden dividirse a su vez en huesos planos (escpula, crneo, etc.) y
huesos cubiformes (vrtebras, huesos del carpo, huesos del tarso).
2. Form a microscpica. Depende de la organizacin del colgeno, de la organizacin de
la hidroxiapatita y de la organizacin de los vasos sanguneos.
El hueso maduro tiene una estructura laminada, constituida por fibras colgenas m i
neralizadas y que guardan paralelismo entre ellas, bien sea en forma concntrica bien en
forma longitudinal.
El hueso inmaduro (en encaje, no laminar, etc.) se denomina as porque las fibras co
lgenas mineralizadas no guardan ningn paralelismo entre ellas. Esta clase de hueso es
el que primero aparece en cualquier tipo de osteognesis y que ms tarde es reemplaza
do por hueso laminar.
En el esqueleto adulto ha desaparecido por completo el hueso inmaduro, pero puede
reaparecer en casos de fracturas, tumores seos o en cualquier situacin de aumento en
la produccin de matriz sea.
El hueso cortical es el tejido seo laminar de textura densa que rodea el hueso esponjo
so. Su grosor es variable, pero en cualquier caso est formado por un complicado sistema
44 A. Viladot Voegeli y J. C. Lorenzo Roldn
de canales que en su mayora siguen un curso paralelo al eje mayor del hueso (canales
longitudinales) rodeados por un cilindro de lminas concntricas (fibras de colgeno cal
cificadas) entre las cuales se encuentran los osteocitos.
A travs de estos canales, los vasos sanguneos permeabilizan todas las zonas del hue
so cortical, de form a que no existe clula sea que est a ms de 100/ 150 | j l de un vaso
sanguneo (fig. 3-2).
Existen otros canales (canales de Volkmann) orientados perpendicularmente al eje
longitudinal del hueso que sirven de conexin entre los canales longitudinales.
La estructura cilindrica compuesta por un canal central que contiene vasos y nervios
y est rodeada de lminas concntricas de sustancia intercelular y osteocitos, recibe el
nombre de sistema de Havers u osteona.
En los huesos largos, los canales de Havers suelen ser paralelos al eje mayor del hueso
y presentan numerosas ramificaciones y anastomosis entre ellos. El conocimiento de las
relaciones tridimensionales de los sistemas de Havers es muy limitado, debido a las difi
cultades tcnicas para su estudio.
Entre un canal de Havers y otro puede existir una porcin de hueso laminar que no
posea canal central y cuyas laminillas de colgeno calcificado no estn ordenadas de for
ma concntrica. A esta porcin del hueso cortical se la denomina hueso intersticial.
El anlisis tridimensional del hueso intersticial ha mostrado que estas lminas inters
ticiales estn en continuidad con las lminas concntricas perifricas del sistema de H a
vers y que, por tanto, pueden ser consideradas com o una continuacin de ste.
Lnea de cementacin
- Sistema haversiano
Vaso sanguneo y
revestimiento endstico de
un conducto haversiano
Conductos de Volkmann
Compresin Traccin Flexin Cizallamiento Torsin
Fuerzas de compresin
Fuerzas de traccin
En este caso, dos fuerzas iguales se aplican en sentido con trario sobre el hueso. C o m o re
sultado el hueso tiene tendencia a alargarse y a hacerse m s estrecho. AI igual que en el caso
anterior las fuerzas m xim as tienen lugar en un plano perpendicular a la lnea de carga.
U n ejem plo de fractu ra p o r este m ecan ism o es el arra n ca m ie n to de la estiloides del
quinto m etatarsiano, p o r tracci n del tendn del p eroneo lateral corto.
Fuerzas de cizallamiento
La fuerza se aplica perpendicular a la superficie del hueso y las fuerzas m xim as tienen lu
gar en un plano p aralelo a la d ireccin de aplicacin de la fuerza. El hueso co rtica l so-
C a p it u l o 3 . Biom ecnica del hueso 49
Fuerzas de flexin
Las fuerzas aplicadas sobre el hueso hacen que ste se doble sobre su eje mayor, y apare
cen en el interior del hueso fuerzas de compresin en el lado de aplicacin de la fuerza y
fuerzas de traccin en el lado opuesto. Estas fuerzas son mayores cuanto ms alejadas es
tn del eje neutro del hueso. Ejemplo de este tipo de fractura seran las del antebrazo al
caer y poner la mano en el suelo.
Fuerzas de torsin
En este caso, la fuerza aplicada sobre el hueso tiende a hacerlo rotar alrededor de su eje.
Aparecen fuerzas de cizallamiento que se distribuyen a lo largo de toda la estructura, sien
do ms intensas, cuanto ms alejadas estn del eje neutro del hueso.
Ejemplo de este tipo de fuerzas sobre el hueso es la fractura espiroidea de tibia, que se
produce cuando se esqua al caer rotando sobre el pie fijo anclado por el esqu.
carga tienen una alta incidencia en deportistas, ya que stos solicitan mecnicamente su
aparato locom otor de forma muy superior al resto de la poblacin.
Por otra parte, hay que recordar que el hueso humano es una estructura viva que est
constantem ente sometida a un proceso de form acin-resorcin. Por tanto, para que se
produzca este tipo de fractura es importante que no slo exista un nmero elevado de re
peticiones de carga, sino que su frecuencia de aplicacin sea elevada, para no dar tiempo
a que el hueso se recupere.
La resistencia del hueso, tanto a la compresin com o a la traccin, est influenciada por
su tamao. Cuanto mayor es el hueso, mayor es su resistencia.
La resistencia del hueso a la flexin est determinada tambin por su form a (distri
bucin del tejido seo alrededor del eje neutro del hueso) y por su longitud. Cuanto
mayor cantidad de tejido seo existe alrededor del eje neutro, ms resistente es a la fle
xin. Cuanto mayor es la longitud del hueso, mayor es el m om ento flector de la fuerza
aplicada sobre l. Por ello, los huesos tubulares largos del cuerpo son los que principal
mente se fracturan por este mecanismo.
La resistencia del hueso a la torsin tambin est determinada por el tamao y la for
m a del hueso. Cuanto ms grande es el hueso y cuanto ms alejada del eje neutro est si
tuada la masa sea, ms resistente es. Por ello, las tibias sometidas a una fuerza de to r
sin se fracturan antes por el tercio distal, de m enor dimetro, que por el proximal.
Actividad muscular
En el esqueleto humano, los ejes anatmicos y mecnicos de los huesos no coinciden, por
lo que el hueso vivo, adems de ser solicitado mecnicamente a compresin, tambin lo
es en flexin. La contraccin m uscular tiene com o funcin regularizar las cargas que
son transmitidas por el hueso, neutralizando las fuerzas de traccin y haciendo trabajar
el hueso a compresin.
Para ilustrar lo expuesto tomamos com o ejemplo la tibia de un esquiador que cae ha
cia delante (fig. 3-8 ). En esta situacin, la tibia es sometida a una fuerza de flexin en la
que aparecen fuerzas de compresin en la cortical anterior, y fuerzas de traccin en la cor
tical posterior. Al contraerse el trceps sural aparecen fuerzas de compresin en la parte
posterior que neutralizan la fuerzas de traccin citadas, con lo cual el hueso en su con
junto trabaja a compresin que es el tipo de solicitacin mecnica que mejor soporta.
Los msculos tienen, por tanto, una funcin protectora del hueso. Cuando falla la
contraccin muscular, por fatiga o por parlisis, se favorecen las lesiones seas. De ah
la mayor incidencia de fracturas en los huesos poliomielticos o las fracturas por sobre
carga en los deportistas cuando stos alcanzan estados de fatiga importantes.
Remodelacin sea
Por la ley de Wolff sabemos que el hueso adapta su tamao, forma y estructura a las soli
citaciones mecnicas que recibe. C om o se ha com entado, el hueso vivo est sometido
constantemente a un proceso continuo de formacin-resorcin.
Este proceso tiene lugar de forma equilibrada bajo unas condiciones mecnicas que
podramos llamar ideales. Si las solicitaciones mecnicas reales son superiores o infe
riores a las ideales, aumenta o disminuye la formacin sea, hasta un techo m xim o en
que aparece una resorcin patolgica de hueso. Esto explica hechos tan frecuentes en la
prctica diaria com o que el tamao del hueso de una pierna paralizada sea inferior al de
una pierna sana, que despus de la inmovilizacin de una fractura el hueso pierda masa
sea, o que el hiimero de un tenista est ms desarrollado en la extremidad que soporta
52______________________________________________________ A. Viladot Voegeli y ). C. Lorenzo Roldn
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Captulo 4
La articulacin
A. VlLADOT VO EG ELIY J. C. LORENZO ROLDAN
Introduccin
Se denomina articulacin a aquella unidad funcional constituida por un conjunto de ele
mentos que permiten a dos o ms huesos estar unidos entre s, ejerciendo una funcin
fundamental que es el movimiento. Segn la amplitud de este movimiento las articula
ciones se clasifican en tres grupos:
Movilidad articular
Una articulacin colocada en un punto del espacio tendr com o mximo tres ejes de m o
vimiento, cada uno de los cuales pasar por su centro:
La forma de las superficies articulares determina el tipo de movimientos que una arti
culacin puede realizar.
Existen dos tipos articulares que se mueven en un solo eje, las articulaciones trocoides y
las trocleartrosis.
Las articulaciones trocoides (fig. 4-1 A) presentan una superficie articular cilindrica, un
lado cncavo y el otro convexo, y en su interior se realizan nicamente movimientos de
rotacin (p. ej., la articulacin radiocubital).
El segundo grupo lo constituyen las trocleartrosis (fig. 4 - IB) cuya superficie articular
se asemeja a una polea y en la que se realizan movimientos de flexoextensin (p. ej., la ar
ticulacin del codo).
Las articulaciones en silla de montar {g. 4 -lD ) tienen unas superficies convexas en
un sentido y cncavas en el sentido perpendicular (p. ej., la articulacin trapecio-m eta-
carpiana).
Estas articulaciones realizan movimientos de flexoextensin y de abduccin-aduccin,
teniendo limitadas las rotaciones.
Son las denominadas enartrosis (fig. 4 -lE ). Presentan una forma semiesfrica con una su
perficie cncava y otra convexa. Son las articulaciones ms mviles y a la vez ms inesta
bles; un ejemplo caracterstico es la articulacin de la cadera.
Las artrodias son articulaciones planas que realizan movimientos por deslizamiento en
los tres ejes del espacio (p. ej., las articulaciones interapofisarias de la columna vertebral).
Para producir un movimiento, sobre las articulaciones actan dos tipos de fiierzas:
1. Fuerzas internas que realizan un movimiento activo y que son producidas por la ac
cin muscular.
2. Fuerzas externas que realizan un movimiento pasivo y que estn representadas por la
accin de la gravedad.
Com o se ha comentado en el captulo 2, tanto la cpsula com o los ligamentos estn for
mados por tejido conjuntivo denso modelado, en el que se encuentran fibras de colgeno
y de elastina que constituyen el 90 % de la totalidad del tejido.
El com portam iento mecnico de ambos tipos de fibras sometidas a traccin es dife
rente. Las fibras de colgeno son resistentes a la traccin y se com portan com o un mate
rial dctil, mientras que las fibras elsticas son poco resistentes a la traccin y se co m
p ortan com o un m aterial frgil. Se ha com p rob ado que la resistencia de las fibras
colgenas a la traccin es aproximadamente la mitad de la del hueso cortical, mientras
que la de las fibras elsticas slo alcanza una dcima parte.
La capacidad de deformacin de ambos tipos de fibras tambin es diferente; las fibras
colgenas sometidas a traccin alcanzan un 8 % ms de su longitud total, mientras que
las fibras elsticas pueden llegar a alcanzar el doble de su longitud inicial.
Los ligamentos adaptan su estructura a la funcin que deben realizar. As, ligamentos
sometidos a fuerzas importantes com o los cruzados de la rodilla, presentan en su estruc
tura un 90 % de fibras colgenas, mientras que la estructura del ligamento amarillo de la
columna vertebral slo posee dos tercios de fibras elsticas.
56 A. Viladot Voegeli y J. C. Lorenzo Roldan
Lesiones ligamentosas
Una vez producida la lesin el ligamento tiene capacidad de remodelacin, la cual est
condicionada por las sohcitaciones que recibe. Los ligamentos se debilitan en reposo y
se refuerzan con el movimiento. Noyes ha demostrado que despus de un perodo de in
movilizacin, los ligamentos tardan alrededor de un ao en adquirir sus propiedades m e
cnicas iniciales. Ello pone de relieve la importancia del tratam iento funcional en la re
cuperacin de estas lesiones.
Insercin
Los ligamentos y la cpsula constituyen el nexo de unin entre los elementos seos que
forman la articulacin. Las caractersticas mecnicas de la cpsula y los ligamentos son
diferentes de las del hueso cortical donde se insertan, el cual es m ucho ms rgido con
un mdulo de Young ms elevado.
Para evitar un exceso de tensin en el punto de anclaje del ligamento al hueso, la in
sercin se encuentra dividida en cuatro zonas (fig. 4 -3 ) que incrementan de forma pro
gresiva su mdulo de elasticidad:
' t' y . . t ;
Cartlago
En las articulaciones sinoviales o diartrosis, los extremos seos que forman la articula
cin se encuentran recubiertos de cartlago hialino.
M acroscpicamente el color del cartlago articular vara con la edad de la persona, en
el nio y el joven es blanco con un ligero tono azulado y en el adulto suele tener un color
amarillento-marronoso. El grosor, en general de 2 o 3 m m , vara en las diferentes articu
laciones; siendo de 5 m m en la rtula y de 1 m m en las falanges.
Las funciones principales del cartlago articular son dos:
1. Transmitir las fuerzas entre los extremos seos a travs de una amplia superficie de con
tacto, evitando as la existencia de cargas puntuales que podran lesionar la articulacin.
2. Permitir el movimiento entre las superficies articulares con un mnimo de friccin y,
por tanto, de desgaste de sus superficies.
Clulas
Sustancia intercelular
Superficie articular
-C S D --------
CE?
Zona I Superficial
$ i
Hueso
Zona transicional
La microscopa de luz muestra clulas redondeadas con tendencia a form ar grupos. Con
microscopa electrnica se observan fibras colgenas de entre 300-600 que no forman
haces ni presentan una orientacin definida. Esta zona posee un mayor contenido de pro
teoglicanos.
Zona radial
Superficie articular
Zona superficial
tangencial 20%
O
o
Zona transicional 50 %
o o o o G o C t
O o o o o C> O O Zona radial 30 %
Lnea azul
O o o o o a o o
O o o o o o o o
Zona calcificada
Hueso
Zona calcificada
La microscopa de luz delimita esta zona de la zona radial por la lnea azul.
Las clulas son similares a las de la zona radial pero comienzan a m ostrar signos de
generativos. En esta zona se encuentran fibras de entre 400 y 700 A con una periodici
dad de 640 A sin una orientacin definida. Se observan abundantes cristales de hidro-
xiapatita clcica y no existen proteoglicanos.
Hay que resahar que el cartlago articular no posee vasos sanguneos, linfticos ni
terminaciones nerviosas. Su nutricin se realiza a travs del tejido seo subcondral y del
lquido sinovial.
Las propiedades biomecnicas del cartlago articular estn directamente relacionadas con
la estructura orgnica y el elevado contenido de agua que presenta la sustancia intercelular.
Se trata de un modelo bifsico con una fase slida, la matriz orgnica con poros elsticos,
y una fase lquida constituida por el agua. El conjunto hace que el cartlago pueda com pa
rarse a una esponja empapada en agua, que presenta un comportamiento viscoelstico.
La respuesta del cartlago bajo diferentes condiciones de carga est influenciada por las
caractersticas mecnicas de su matriz slida y por su permeabilidad.
El cartlago normal, gracias a la gran hidrofilia que poseen los proteoglicanos, se en
cuentra en un estado de hiperhidratacin que lo convierte en un tejido presurizado que
puede llegar a tener 2 atmsferas de presin hidrosttica.
C a p t u l o 4. La articulacin___________________________________________________________________ W
Cuando som etem os el cartlago a una fuerza de com presin se produce una defor
macin ocasionada por la deformacin de sus fibras colgenas, un incremento de la pre
sin local y, gracias a la permeabilidad del tejido, una exudacin de lquido hacia las zo
nas no comprimidas y al espacio articular.
La permeabilidad del tejido es baja, es decir, ofrece una resistencia importante al paso
del fluido a travs de l. Adems, el grado de permeabilidad desciende an ms con el
incremento de la presin y de la deformacin. Esto constituye un mecanismo de auto-
proteccin del cartlago para evitar quedarse sin lquido intersticial, y es im portante
para mantener la nutricin y el trofismo del tejido, la lubricacin de la articulacin y la
transmisin de cargas a travs de ellas.
Cuando cesa la compresin, el cartlago vuelve a hidratarse y la propia presin osm
tica hace que las fibras colgenas recuperen su forma inicial.
Debido a la baja permeabilidad que posee el cartlago, su respuesta vara en funcin de
la velocidad con que se aplique una carga.
Si la carga se aplica de forma constante y durante un tiempo prolongado, por ejemplo al
estar en bipedestacin, la deformidad aumentar de forma progresiva a medida que el l
quido intersticial es expulsado al exterior. Cuando cesa la carga, si la articulacin reposa el
tiempo adecuado y existe suficiente lquido articular, el cartlago recupera su forma original.
Si la carga se aplica de forma puntual, por ejemplo al realizar un sako, no existe tiem
po suficiente para que se produzca la exudacin del tejido. En este caso el cartlago se
deformar y se recuperar de manera instantnea.
En el primer caso el cartlago se ha comportado com o un material viscoelstico y en el
segundo, com o un material elstico.
Por ltimo hay que sealar que el cartlago es un material anisotrpico, que se defor
ma de m anera diferente en funcin de la direccin de la carga que recibe y de las diver
sas concentraciones de fibras colgenas que posee en su estructura.
1. Lubricacin por capa limite: consiste en una monocapa de molculas de lquido sino-
vial que actan com o lubricante y que estn adheridas a las superficies de contacto
de tal forma que son las molculas las que se deslizan unas sobre otras. Esta lubrica
cin es dbil para soportar cargas elevadas con fuerzas importantes de cizallamiento.
2. Lubricacin por pelcula de fluido: en este caso existe una pelcula de lquido sinovial
que separa las dos superficies articulares. Esta capa es mucho ms espesa que la capa
molecular, y la carga es soportada por la pelcula de lquido.
Cartlago articular
Capa lmite
Pelcula de lquido
sinovial
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Captulo 5
Biomecnica del tendn
J. N a r d i V il a r d a g a y a . C o m b a l Ia A l e u
Introduccin
En todos los tratados clsicos, ya sean anatmicos o clnicos, cuando tratan del aparato
musculotendinoso, de los elementos activos del aparato locomotor, siempre se describe el
tendn como una estructura blanca, nacarada, de consistencia fibroelstica, resistente a la
traccin, interpuesta entre el msculo y el hueso. Y se ha considerado clsicamente al ten
dn com o una estructura inerte, con una funcin pasiva, es decir, com o un mero trans
misor de la energa de contraccin del msculo al hueso.
Hasta 1980, tras los trabajos de Ippolito y cois. (1980), no se describi la existencia de
las protenas de la contraccin, actina y miosina, en el interior de la clula tendinosa, en
el tenocito. A partir de ese m om ento debe considerarse el tendn com o un rgano con
trctil, lo que obliga a cambiar todas las teoras mecanicistas que regan sobre las funcio
nes y la biomecnica del tendn. La biomecnica de cualquier parte del cuerpo humano
puede estudiarse desde distintos puntos de vista:
Tendn normal
El tendn sirve para realizar la funcin, el movimiento, y ello en ocasiones se realiza en
condiciones biomecnicas fciles, com o en el caso de los tendones cortos: tendn del cu-
68 J. Nardi Vlardaga y A. Combala Aleu
Estructura
Los tendones estn formados por clulas, colgeno y una sustancia fundamental en la que
predomina el agua, los proteoglicanos, las glucoprotenas y la elastina.
Las clulas, tenocitos, estn presentes en el entramado de fibras de colgeno, en gran
nmero, tienen un ncleo alargado y estn dispuestos en hileras en el sentido del eje de
fuerza del tendn. Pero su caracterstica ms importante, com o se ha expuesto anterior
mente, es la presencia de actina y miosina, que convierte al tendn en un rgano co n
trctil (Ippolito y c o k , 1980) (fig. 5-1).
El colgeno es una protena de 300.000 D de peso molecular, con una longitud apro
ximada de 3.000 A y un dimetro de 14 A . Tiene forma alargada, y las fibras de colgeno
forman grupos fasciculares, de entre 1 y 50 |x de tam ao, dispuestos tambin en forma
longitudinal a lo largo del eje de fuerza del tendn. Predomina el colgeno de tipo I lo que
proporciona a los tendones una mayor elasticidad. En menor cantidad se encuentra tam
bin colgeno de tipos III, IV y V.
Con el microscopio electrnico se aprecia esta disposicin longitudinal del colgeno y
la presencia de una estriacin transversal, de carcter peridico, similar a la estriacin que
presenta el msculo. Podra ser debida a la form a helicoidal de los haces de fibras, ya
que esta estriacin desaparece tras repetidas tracciones del tendn (fig. 5-2).
La proporcin de colgeno en el tendn disminuye con la edad, tanto en nmero como
en dimetro, por lo que con el paso de los aos se reduce tambin la elasticidad del tendn.
En el tendn se encuentra, adems, la sustancia fundam ental constituida por agua
(58-70 % ), proteoglicanos (4 % ), glucoprotenas (2 % ) y elastina (4 % ), con la funcin de
dar cohesin a las fibras de colgeno y permitir su deslizamiento. Igual que stas, su con
centracin disminuye con la edad, afectando lgicamente la elasticidad del tendn.
Mencin especial merece la estructura de la unin musculotendinosa, en la que a lo
largo de amplias lminas de insercin, se produce un entrecruzamiento de clulas y fibras
musculares con clulas y fibras tendinosas, com o se aprecia en la figura 5-3. De todas for
mas su com portam iento biomecnico es mucho ms parecido al del msculo que al del
tendn.
En la unin oseotendinosa, de la entesis, se describen clsicamente, desde Dolgo-Sa-
buroff (1929), cuatro zonas bien diferenciadas:
1. Zona 1: en la que existe una estructura tpicamente tendinosa, con tenocitos, colgeno
y sustancia fundamental.
2 . Zona 2: dispuesta unos milmetros ms hacia la insercin; en ella los tenocitos cam
3. Zona 3: aparece ya en este momento la lnea cementante o lnea azul, as llamada por su
coloracin tras tincin por hematoxilina-eosina, traduccin histolgica del primer ves
tigio de sustancia osteoide. Aparece entre la estructura tendinosa y los condrocitos. Es
la zona de fibrocartlago calcificado o mineralizado, con un espesor de 100 a 300 |x.
4. Zona 4: en esta zona se encuentra una estructura tpicamente sea por acumulacin
progresiva de cristales de hidroxiapatita en el interior de las fibras de colgeno.
Forma externa
form a trenzada sobre s mismos y enrollados entre s en los 3 planos del espacio, com o
se muestra en la figura 5-4.
Esta forma estructural permitir que se desenrolle el tendn cuando soporte fuerzas
de traccin, lo que contribuye a mantener un mayor grado de elasticidad, ya que cuando
las fibras tendinosas estn sometidas a traccin, se pierde la ondulacin y se hacen recti
lneas. Esto ocurre ya con tracciones mnimas, entre el 2 y el 4 %.
Vascularizacin e inervacin
Al valorar los condicionantes biom ecnicos del tendn tam bin es m uy im portante
considerar la vascularizacin.
En general, el tendn se irriga a partir de dos zonas: de la unin musculotendinosa y
de la unin osteotendinosa. Se desarrolla un entramado vascular, la red vascular intra-
tendinosa, que se desenvuelve entre los distintos grupos fasciculares. Esta red es conse
cuencia de la anastomosis entre ambas circulaciones.
Pero en los tendones largos, los que llegan a la mano o al pie, esta circulacin no es su
ficiente para mantener el estado nutricional y, por tanto, funcional y biomecnico nece
sario, por lo que se aade al anterior circuito vascular un aporte suplementario a expen
sas de nuevas arterias de la regin. El ejemplo ms caracterstico es la presencia de la
irrigacin procedente de las vinculas en los tendones flexores de los dedos, o de la tibial
posterior en el tendn de Aquiles.
A pesar de todo, existen zonas tendinosas, en determinados tendones, con una dismi
nucin de la irrigacin lo que condiciona la reduccin de la elasticidad en esta regin y
por tanto una mayor propensin a la lesin (fig. 5 -5 ). Por ello, algunos autores com o
Lundborg y cois. (1980), admiten la existencia de una nutricin complementaria del ten
dn por difusin a travs de la sinovial y de los tejidos vecinos, de igual forma a lo que
ocurre en el cartlago articular. Dicha teora no est demostrada en la actualidad.
M enor im portancia tiene la inervacin del tendn en relacin con sus propiedades
biomecnicas. Recordemos, no obstante, que esta inervacin proviene sobre todo de la
unin musculotendinosa, complementada por filetes nerviosos procedentes de los ner
vios de la vecindad.
72 J. Nardi Vilardaga y A. Combala Aleu
Todos estos condicionantes estructurales del tendn se traducen en una mayor capacidad
de sus propiedades biomecnicas, en un aumento de la elasticidad, de la plasticidad y de la
viscosidad. Ello se traduce en la form a especial de la curva de tensin-deform acin
C a p it u l o 5. Biom ecnica del tendn 73
(fig. 5-6), en la que se observa que cuando un tendn es sometido a una fuerza de traccin
sufre una elongacin inicial, una deformacin, de alrededor del 2 % de su longitud. Si per
sisten las fuerzas de traccin, el tendn responde con una importante resistencia a la de
formacin, por lo que hacen falta fuerzas de traccin muy elevadas para romper el tendn.
Del anlisis de la curva de tensin-deformacin podemos deducir, adems, que en la
primera parte de la curva, con un trayecto casi lineal, el tendn sigue el com portam ien
to de un material elstico: la deform acin aum enta de form a proporcional a la fuerza
aplicada, sin que se produzcan cambios estructurales en l y adquiere de nuevo su forma
inicial al ceder la fuerza de traccin. En esta fase la forma externa del tendn, la ondula
cin, el trenzado de los fascculos, ya que el tendn responde a la traccin con la desapa
ricin de la ondulacin y el aplanamiento de las fibras tendinosas, ayuda en gran medi
da a la elasticidad del tendn.
La segunda parte de la curva pone en evidencia la plasticidad del tejido tendinoso. En esta
fase hacen falta grandes aumentos de la fuerza de traccin para que el tendn sufra peque
as deformaciones. Colabora tambin en esta fase la contractilidad de las clulas tendinosas,
a expensas de la actina y la miosina, que contribuyen a esa resistencia a la deformacin.
Por ltimo, en la tercera parte de la curva, se observa una progresiva elongacin del te
jido tendinoso ante mnimas fuerzas de traccin. Esto ocurre por el agotamiento de to
dos los mecanismos compensadores que actuaban en las primeras fases y por haber lie-
74_________________________________________________________ ) Nardi Vilardaga y A. Combala Aleu
Tendn patolgico
Todo lo expuesto ocurre en el tendn sano, con una estructura normal, com o se ha des
crito en los captulos anteriores, pero por el nmero cada vez mayor de personas que se de
dican a la prctica de deporte y que, proporcionalmente, lo hacen en la edad media de la
vida, y por el hecho de que esta prctica deportiva se realiza en muchas ocasiones de m a
nera discontinua y agresiva, han aumentado de forma notoria las lesiones tendinosas en el
deporte, en particular en personas de edad media, habiendo pasado del 20 % al 34,5 %
en estos pacientes, com o motivo de consulta por lesin deportiva (Sandelin y cois., 1985;
Jozsay cois., 1989).
En estos pacientes se han de valorar las distintas alteraciones estructurales o m ecni
cas que condicionan los cambios biomecnicos del tendn, que favorecen la disminucin
de sus propiedades biomecnicas y que conducen a la aparicin ms frecuente de la le
sin o al fracaso completo del tendn com o es su rotura espontnea. Por ello creemos
que esta parte del tema debe centrarse no en las manifestaciones cUnicas ni en el trata
miento de estas lesiones sino en los cambios estructurales y en su repercusin sobre las
propiedades de los tendones, para proceder a la prevencin de la lesin (Williams, 1986;
G aley cois., 1992).
En la patognesis de las lesiones tendinosas se han invocado distintas causas: las alte
raciones vasculares, las alteraciones del colgeno, ciertos factores genticos, as com o el
entrenamiento mal dirigido, causa de incoordinacin motora-muscular.
Varios han sido los estudios efectuados sobre la vascularizacin tendinosa (Carr y No-
rris, 1989; Graf y cois., 1990; Backman y cois., 1990; Schmidt-Rohlfing y cois., 1992) con
el fin de conocer la vascularizacin y microcirculacin del tendn en sus distintas zonas.
De estos estudios parece desprenderse que el tendn es una estructura pobremente vas-
cularizada y que la disminucin del aporte arterial podra determinar la degeneracin
tendinosa y abocar a la patologa crnica cuyo final es la rotura espontnea del tendn.
Ms importante podra ser la predisposicin a estas lesiones, debido a una alteracin
preexistente en la matriz tendinosa, ya sea por alteraciones del colgeno (Di Stefano, 1975;
Coom bs y cois., 1980; Holz, 1980) de la laminina y la fibronectina (Kvist y cois., 1988;
Jozsa y cois., 1989), o de otras estructuras del tendn, debidas a microtraumatismos, en
fermedades generales o tratamiento con corticoides in situ (Newnham y cois., 1991).
Finalmente, diversos autores (Genety, 1972) insisten sobre el automatismo equivoca
do, un esquema de incoordinacin de los distintos msculos que colocaran al tendn en
condiciones de tensin suprafisiolgicas. Inglis y Sculco (1981) sealan que existira un
fallo del mecanismo regulador de la contraccin muscular.
Por todo lo expuesto, creemos que es imprescindible valorar, en nuestra poblacin, el
estado de la vascularizacin tendinosa, de la estructura, la ultraestructura, la presencia de
C a p it u l o 5 . Biomecnica del tendn__________________________________________________________ ^
Material y mtodos
Se ha dividido la exposicin en cuatro grandes apartados que se corresponden con cada
uno de los objetivos expuestos anteriormente: estudio de la vascularizacin intratendi-
nosa, estudio estructural, estudio ultraestructural e inmunohistoquimia.
Por otro lado, se procesaron 23 muestras procedentes del tratam iento quirrgico de
las roturas espontneas del tendn de Aquiles en deportistas.
Una vez obtenidas las muestras de los tendones, se seccionaban en bloques de 1 mm^
para su procesamiento segn la tcnica clsica para microscopa electrnica de transmi
sin, realizndose cortes sem ifinos a 2 |x de espesor, y se m ontaban sobre rejillas de
300 mallas. Las preparaciones fueron observadas al microscopio electrnico de transmi
sin Philips Em 301.
Inmunohistoquimia
Resultados
Los resultados obtenidos se exponen atendiendo a los cuatro apartados en que hemos di
vidido el estudio.
Se exponen por separado los resultados obtenidos del estudio de los tendones sanos, de
donantes de rganos, y de los patolgicos, provenientes de roturas espontneas del ten
dn de Aquiles.
78 J. Nardi Vilardaga y A. Combala Aleu
Tendones sanos
En los tendones estudiados se observa una ondulacin de las fibras. Por regla general, en
la observacin al microscopio ptico no se aprecia la constitucin fibrilar de las fibras
tendinosas, aunque se provoque una hidratacin, por encontrarse las fibrillas agrupadas
de forma densa. Entre los haces de fibras se encuentran encajadas las prolongaciones de
las clulas tendinosas.
Las clulas tendinosas son los fibrocitos, adaptados a las especiales condiciones exis
tentes en el tendn, y dispuestos en largas series entre las fibras de colgeno. Observadas
al microscopio ptico, las clulas se presentan com o formaciones aplanadas y alargadas,
triangulares o cuadrangulares, con un citoplasma intensamente basfilo y un niicleo re
dondeado y laxo. En ocasiones slo encuentran separadas unas de otras por finos res
quicios (fig. 5-1).
Los tendones se encuentran constituidos por colgeno y elastina incluida en una m a
triz de proteoglicanos y agua, constituyendo el colgeno el 65 % del contenido seco del
tendn. Estos elementos se producen en el interior del fibroblasto y se organizan en una
estructura tridimensional. La organizacin de las fibras tendinosas en una disposicin
paralela a lo largo del eje longitudinal es la que se observa con microscopa ptica.
Al microscopio electrnico de transmisin y con el microscopio de barrido, las fibras
de colgeno se observan, no slo en una orientacin longitudinal, sino tambin orien
tadas de forma horizontal y transversal (fig. 5 -2 ), adems se aprecia la perfecta agrupa
cin en fascculos (fig. 5-8). Adems, con el microscopio de barrido se observa la orien
tacin en espiral de las fibras de colgeno (fig. 5-4).
Estos hallazgos han sido constantes en todos estos tendones, sin haber encontrado
diferencias por la edad o el sexo.
no. Este hecho com porta un aumento en la ondulacin de la estructura del tejido co n
juntivo. Varias fibras de colgeno mostraban signos de degeneracin. De forma constan
te se observaban pocos ncleos en estas zonas. Con frecuencia, se apreciaba la existencia
de reas bien conservadas, alternando con otras con claras lesiones degenerativas.
Las alteraciones histolgicas encontradas en la estructura del tendn son de cuatro
tipos:
dn. En las fases ms avanzadas, las clulas adiposas interrumpen la continuidad de las
fibras de colgeno (fig. 5-11). Con microscopia electrnica se aprecia, en fases inicia
les, la desaparicin del patrn norm al de los haces de colgeno, que estn adelgaza
dos en las zonas en las que hay mayor ntimero de adipocitos. En fases avanzadas se for
man cadenas de adipocitos que se agregan en agrupaciones tridimensionales.
4. Calcificacin tendinosa. En dos casos se encontraron depsitos de calcio y metaplasia
del tejido tendinoso en cartilaginoso y seo. Se observan en estos casos amplios de
psitos de calcio entre las fibras de colgeno, que incluso pueden unirse ntimamente
a ellas.
Estudio inmunohistoqumico
Discusin
Se han propuesto distintas causas de la etiopatogenia de las alteraciones tendinosas;
trastornos vasculares que producen una isquemia del tendn, alteraciones degenerativas
de la matriz tendinosa, en especial del colgeno, factores genticos y el entrenamiento mal
dirigido, causa de incoordinacin muscular-motora.
Si valoramos en primer lugar la vascularizacin tendinosa, podemos afirmar que, en
general, el tejido tendinoso se encuentra correctam ente vascularizado, ya sea a expensas
de la unin musculotendinosa, osteotendinosa o a expensas de arteriolas segmentarias
que, en el tendn de Aquiles, proceden de la tibial posterior y de la peronea. No obstan
te, estamos de acuerdo con Fisher y cois. (1976) en que esta circulacin local se distribu
ye por el paratendn y, en general, no proporciona una irrigacin importante al interior
del tendn.
Podemos afirmar, de acuerdo con C arr y N orris (1 9 8 9 ) y Schm itd-Rohlfmg y cois.
(1992), que el tercio medio del tendn de Aquiles, a una distancia entre 3 y 5 cm de su in
sercin en el calcneo, se encuentra menos irrigado que el resto del tendn.
Por otra parte, sta es la zona del tendn en la que asientan la mayora de las roturas
del tendn de Aquiles, a lo que debe aadirse el hecho com probado por Kannus y Jozsa
(1991), de que la irrigacin tendinosa se encuentra disminuida en las zonas de friccin,
torsin o compresin, y sealar que sta es la zona de apoyo posterior de la mayora del
calzado deportivo.
De todo ello puede desprenderse el hecho de que ante una disminucin de la irriga
cin tendinosa, puede ocurrir una cierta isquemia del tendn, llegando incluso a fen
82_________________________________________________________ J. Nardi Vilardaga y A. Combala Aleu
menos de necrosis tisular, tal com o hemos observado en nuestros resultados y en los des
critos por Kannus y Jozsa (1 9 9 1 ). Este hecho se admite tambin en la gnesis de otras
roturas tendinosas, com o la del tendn del tibial posterior (Frey y cois., 1990) o del su-
praespinoso (Lohr y Uhthoff, 1990).
En el examen con microscopio electrnico de transmisin y de barrido, las fibras de
colgeno presentan no slo en una orientacin longitudinal, sino que tambin estn
orientadas de forma horizontal y transversal; asimismo, hemos podido valorar fibras en
espiral con formacin de bucles.
Esta estructura compleja tridimensional slo se comprende si tenemos en cuenta que
el tendn se encuentra expuesto a solicitaciones multidireccionales y no slo en sentido
longitudinal. Esta estructura tridimensional form ara, de acuerdo con Kannus y Jozsa
(1991), un entramado de fibras dispuestas para soportar las fuerzas en varias direcciones,
en prevencin de la desconexin de dichas fibras y por tanto de la rotura.
En todos los tendones de Aquiles que han sufrido ya la rotura, hemos encontrado al
teraciones patolgicas preexistentes, que eran poco frecuentes en los tendones proceden
tes de donantes, o tendones control.
Estas observaciones confirm an los estudios de Arner y cois. (1 9 5 8 ) y de Kannus y
Jozsa (1 9 9 1 ), entre otros, quienes afirmaban que la rotura de un tendn se encontrara
precedida por alteraciones degenerativas, es decir, una tendinopata degenerativa, una de
generacin mixoide, una degeneracin grasa o una degeneracin calcificante.
La presencia de una degeneracin grasa puede por s m ism a producir la rotura del
tendn sin que existan otros cambios degenerativos en el tejido colgeno (Kannus y Joz
sa, 1991).
La degeneracin hipxica es el hallazgo ms frecuente en los tendones que han sufri
do una rotura, ya sea de forma aislada o en combinacin con otros tipos de degeneracin.
Algunos autores, com o Kannus (1991), describen dentro de lo que denominan tendino
pata hipxica degenerativa, la existencia de calcificaciones intramitocondriales, que n o
sotros no hemos podido encontrar.
En el grupo control de este estudio, con una media de edad de 33,7 aos, y quienes se
encontraban presumiblemente sanos en el m om ento de su muerte accidental, algo ms
de la cuarta parte presentaban alteraciones patolgicas en el tendn de Aquiles. Estos
hallazgos sugieren que, en una poblacin urbana com o la estudiada, la presencia de cam
bios degenerativos en los tendones puede ser frecuente en los sujetos mayores de los
30 aos, y parece lgico que estas alteraciones puedan predisponer a la rotura.
No es conocida la razn de por qu los tenocitos y las fibras de colgeno degeneran o
por qu existen diferencias en los distintos tendones en cuanto al tipo de degeneracin.
No obstante, la evidencia que se posee en la actualidad indica que la disminucin del
aporte arterial de oxgeno, con la consecuente hipoxia tisular y la alteracin que com por
ta en el metabolismo y la nutricin del tendn, pueden ser los factores desencadenantes
(Hess y cois., 1989).
Por ltimo, tras los estudios inmunohistoqumicos, pensamos que la laminina, que
encontram os en el tendn sano en la unin musculotendinosa y el endomisio, no es un
mtodo fiable en el tendn patolgico, mientras que la deteccin de fibronectina en la su
perficie de las fibras de colgeno o de los tenocitos, es indicativa de degeneracin de di
chas estructuras. De acuerdo con Kvist y cois. (1 9 8 8 ), pensamos que la presencia de fi
bronectina confirma la existencia de un tejido colgeno inmaduro en la tendinitis crnica
que favorece el riesgo de rotura.
En conclusin, tras la valoracin de estos tendones patolgicos, podem os afirm ar
que la irrigacin del tendn y los cambios estructurales que se producen en l de forma
C a p it u l o 5 . Biom ecnica del tendn__________________________________________________________ ^
subclnica a lo largo de la vida, son los responsables de una disminucin de las propie
dades biomecnicas del tendn, que com portan una disminucin de la resistencia a las
solicitaciones a las que est expuesto el tendn y que provocan un aplanamiento de la
curva de traccin-deformacin y, por tanto, una precoz aparicin de la lesin y el fraca
so completo del tendn com o en la rotura espontnea de ste.
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Captulo 6
Biomecnica del msculo
F. B a l a g u V iv e s y S. R a m n R o a
Introduccin
El cuerpo humano muestra constantemente actividades de tipo mecnico. Ello es debido
por una parte a las funciones de sus rganos vitales, com o la circulacin de la sangre, la
respiracin y la digestin y, por otra, a las actividades asociadas a la vida diaria y social,
com o la locomocin y las tareas manuales ms sofisticadas.
El movimiento voluntario es un requisito indispensable para una vida activa. La pr
dida de movilidad conduce al deterioro incional y a la incapacidad para realizar las ac
tividades de la vida diaria. La biomecnica es la aplicacin de los principios de la fsica al
estudio de los sistemas biolgicos. Permite el estudio del movimiento corporal y de las
fuerzas necesarias para producir movimiento.
Desde el entrenamiento muscular de potencia practicado por los culturistas, al m ovi
miento de precisin realizado por los msicos, toda actividad musculosqueltica respon
de bsicamente a un nico patrn, por unas mismas unidades bsicas contrctiles, com o
se detallar a continuacin. Las actividades humanas no son tan simples, y algunas re
quieren interacciones complejas de grupos musculares sinrgicos. Aunque se conocen las
caractersticas bsicas de la biomecnica muscular, los datos cientficos no son todava su
ficientemente concluyentes. En este captulo se exponen los conceptos bsicos de la bio
mecnica muscular.
El msculo est rodeado de una vaina de tejido conjuntivo llamada epimisio. El tejido
conjuntivo penetra en el msculo formando el perimisio, que divide al msculo en fas
cculos musculares que a su vez contienen varias fibras o clulas musculares. Dentro de
cada fascculo, las fibras o clulas estn separadas entre s por el endomisio. Todos estos
elementos constituyen el componente elstico paralelo a las fibras. El contenido en tejido
conjuntivo es variable de un msculo a otro y de una especie a otra. Su funcin es ase
gurar la cohesin de las fibras musculares. Adems permite la circulacin sangunea y lin
ftica, y contiene una red nerviosa (fig. 6 - 1 ).
Los componentes contrctiles son de dos tipos: la fibra muscular o fibra extrafusal y el
huso neuromuscular o fibra intrafusal. La fibra muscular ejerce una fuerza mediante su
contraccin, com o se explicar ms adelante. La fibra m uscular estriada es una clula
alargada, con una longitud que varia entre 1 m m (tensor del tmpano) y 35 cm (sartorio),
y cuyo dimetro vara entre 10 y 100 fim. En el hombre, el nmero de fibras musculares
que constituye un msculo est predeterminado aproximadamente a los cuatro meses de
vida embrionaria. Cada fibra o clula constituye un sincitio que puede contener hasta va
rios centenares de ncleos. La fibra muscular est constituida por: a) el sarcolema; b) las
miofibrillas, y cj el sarcoplasma.
El sarcolema es la m em brana de la fibra muscular estriada, con un grosor inferior a
10 A. Su estructura es muy similar a la de las membranas de otras clulas, com o las ner
viosas. Se localiza debajo del endomisio. Presenta numerosos tneles o invaginaciones
C a p it u l o 6. Biom ecnica del msculo 87
Fascculo muscular
Miofibrilla
Figura 6-1. Estructura del msculo esqueltico. Organizacin del msculo esqueltico, desde el ni
vel macroscpico al molecular. (Adaptado de Netter, 1990.)
que forman vesculas abiertas, y que son las manifestaciones morfolgicas de los proce
sos de transporte activo.
Las miofibrillas constituyen el elemento contrctil de la clula. Tienen entre 1 y 3 (jim
de dim etro y ocupan dos tercios del citoplasm a (m s de 100 millones p or cm^). La
miofibrilla est constituida por la asociacin de sarcmeros en serie, entre 100 y 400. Al
microscopio ptico, muestra un patrn en bandas formado por unas bandas isotrpicas
(banda I) y otras anisotrpicas (banda A). Esta disposicin confiere al msculo su as
pecto estriado. Al microscopio electrnico, la ultraestructura permite definir m ejor la
estructura de otras bandas en su interior. Las miofibrillas estn constituidas a su vez por
miofilamentos o filamentos contrctiles, compuestos por protenas contrctiles. Los fi
lamentos pueden ser delgados (filamentos de actina) o gruesos (filamentos de miosina)
y se alternan a lo largo de la fibra. Su posicin permite la interdigitacin entre ellos, de
m anera que cada filamento grueso queda situado entre miofilamentos delgados, y vi
ceversa.
El sarcoplasma es semejante al citoplasma de otras clulas, contiene matriz celular y
organelas, com o el aparato de Golgi, mitocondrias y retculo sarcoplasmtico.
As, las miofibrillas estn formadas por varios sarcmeros. Al microscopio electrni
co, el sarcmero es el espacio entre dos lneas Z (Zwischenscheibe) consecutivas, que se
presentan a intervalos regulares. Com o se ha mencionado, puede diferenciarse la banda A
(anisotrpica, bsicamente miosina) opaca en el centro del sarcmero, de la banda I (iso-
trpica, actina principalmente) que es la banda clara intercalada en los extremos. La l
nea Z (actina y molculas asociadas) se encuentra en el centro de la banda I (fig. 6 -2 ).
En el centro de la banda A, se encuentra una zona clara, la zona H (disco de Hansen).
88 F. Balagu Vives y S. Ram n Roa
r r /i
1
a
- Banda I Banda A - Banda I
Zona H
Sarcmero
Msculo contrado
Figura 6-2. Estructura microscpica del msculo. Durante la contraccin se produce el acortamien
to del sarcmero, por deslizamiento de los filamentos finos entre dos lneas Z (se acortan las ban
das I, sin modificarse la longitud de las bandas A), acortamiento de la mi fibrilla y fibra muscular, y
por tanto el msculo aumenta de espesor. Durante la relajacin, ocurre lo contrario (vase texto).
El estudio al m icroscopio electrnico de un sarcm ero perm ite diferenciar los fila
mentos gruesos, de 16 nm de dimetro, de los filamentos finos, de 7 nm (fig. 6 -3 ). Los fi
lamentos gruesos se localizan en el medio del sarcmero, en la banda A. Estn formados
por miosina (1,5 |xm de longitud y 15 nm de espesor) y se disponen en sentido longitu-
C a p it u l o 6. Biom ecnica del msculo 89
0*0
Molculas de actina Molculas de tropomiosina Molculas de troponna
Banda Z
Actina Tropomiosina Troponna
Filamento
fino
Puentes cruzados
Filamento (grupos de cabeza
grueso de las molculas
de miosina)
Filamento
fino
Molcula de miosina
(del filamento grueso)
Huso neuromuscular
a y
Terminacin Cavidad
motora gamma lquida Fibras
Terminacin intrafusales
primaria
1 cm
Figura 6-4. Estructura del huso muscular. El huso muscular y su relacin con las grandes fibras
musculares esquelticas extrafusales, con la inervacin doble motora y sensitiva del huso muscular.
magnitud del cambio de longitud, al SNC; y b ) rgano tendinoso de Golgi que transm i
te informacin al SNC sobre la tensin o la magnitud del cambio de sta, lo cual no es ob
jetivo de este captulo.
El huso neurom uscular o fibra intrafusal es un propioceptor m uscular sensible a la
distensin, dispuesto en paralelo con las fibras de los miisculos estriados. Tiene form a
de huso, con una longitud aproximada de 4 a 10 mm y una anchura de 80 a 100 (xm. Se
localiza a nivel profundo de la masa muscular y posee un componente muscular deno
minado haz intrafusal com puesto por varias fibras musculares estriadas rodeadas por
una cpsula, con una expansin en su regin central. Cada huso est constituido por va
rias fibras intrafusales pequeas, entre 3 y 12, que se unen en sus extremos y se insertan
en las fibras musculares esquelticas extrafusales circundantes. Cada fibra intrafusal es
una fibra muy pequea de msculo esqueltico. Es el rgano bsico del reflejo miottico
de extensin, de naturaleza monosinptica. El estiramiento pasivo produce tensin en el
huso, mientras que la contraccin muscular disminuye esta tensin (reflejo de proteccin
muscular).
La va aferente est constituida por dos tipos de fibra. Las fibras del grupo lA establecen
sinapsis con la motoneurona a en el asta anterior de la mdula. Son gruesas e inervan las
fibras intrafusales en su regin central o nuclear. Las fibras del grupo II, son ms pequeas
y estn situadas ms externamente que las anteriores. La excitabilidad de los haces neuro-
musculares est controlada por motoneuronas y (fig. 6 -4 ). Tanto las fibras 7 com o las a
poseen sus cuerpos celulares en el asta anterior medular. El grupo I se articula con las c
lulas motoras, de forma monosinptica. El grupo II es polisinptico. La activacin se rea
liza tambin por mediacin de fibras del grupo 7 , procedentes de las m otoneuronas 7 .
Producen la contraccin de los extremos polares de las fibras intrafusales, lo que provoca
la extensin de la regin central, que posee pocas miofibrillas y, por tanto, escasa contrac
tilidad.
C a p it u l o 6. Biom ecnica del msculo 91
La va eferente est formada por fibras motoras destinadas a la inervacin de las fibras
musculares extrafusales (fibras a ).
Las fibras eferentes y deben diferenciarse de las fibras eferentes a que inervan el
msculo esqueltico extrafusal.
El cuerpo humano realiza mltiples actividades fsicas. Las fibras musculares poseen ca
ractersticas individuales que les confieren una cierta especializacin, y aunque combinan
modalidades de velocidad, potencia y resistencia, en general predomina una de ellas so
bre las otras. En la actualidad, las fibras se diferencian segn criterios estructurales, me-
tablicos, en especial por la capacidad de generar adenosintrifosfato (ATP), y por la ca
pacidad de facilitar su accin energtica al sistema contrctil del sarcmero, influyendo
en la velocidad de contraccin. La cantidad y distribucin de las fibras est determinada
genticamente. Com o se observa en la tabla 6-1, las fibras pueden clasificarse en:
1. Fibras de tipo I o lentas: son fibras de contraccin y relajacin potente, lenta, durade
ra y por tanto resistente a la fatiga. Obtienen su energa del oxgeno de la sangre, es de
cir, poseen capacidad aerbica. Presentan un elevado contenido en mioglobina, enzi
mas oxidativas y mitocondrias.
2. Fibras de tipo II o rpidas: son fibras de co n tracci n rpida y precisa. Utilizan la
energa almacenada en el msculo. Se dividen a su vez en IIA, que son fibras interme
dias entre las de tipo I y II, y contienen enzimas glucolticas, y por tanto capacidad
anaerbica, que con un adecuado entrenamiento pueden llegar a utilizar el oxgeno
com o las fibras de tipo I, y las IIB, cuya nica fuente de energa es la glucosa m uscu
lar. Las fibras IIC son raras en condiciones normales. Se consideran fibras indiferen-
ciadas, capaces de convertirse en el tipo IIA o en el tipo IIB. Se han asociado a la rei
nervacin del msculo lesionado.
Figura 6-5. Tipos de msculos del cuerpo humano, segn la disposicin de sus fibras musculares.
gran resistencia pero una fuerza dbil, y un elevado contenido en hemoglobina que da al
msculo un color rojizo. Al aumentar el esfuerzo, actan las de tipo IIA y en ltimo lugar
intervienen las de tipo IIB. La clula de tipo IIB se caracteriza por desarrollar una gran
fuerza durante un tiempo muy corto.
Segn la distribucin de las fibras musculares, los msculos se clasifican en (fig. 6-5):
1. Fusiformes: sus fibras son paralelas a la longitud del msculo (bceps braquial).
2. Penniformes (penne = pluma): sus fibras son oblicuas a la direccin de traccin (fle
xor largo del pulgar, tibial posterior).
3. Bipenniformes o circunpenniformes: com o el tibial anterior.
4. Multipenniformes: com o el deltoides.
5. Segmentados.
El msculo estriado est controlado por el SNC, segmentos medulares y rganos propio-
ceptores, com o el haz de Golgi. El msculo, al contraerse, realiza una fuerza conocida
com o fuerza interna o tensin que se diferencia de la fuerza externa o carga, que es la re
sistencia que se opone especialmente a la gravedad o a las fuerzas de friccin.
La com b inacin de una nica neurona m o to ra y todas las fibras m usculares que
inerva se denomina unidad m otora del asta anterior medular, y es la unidad funcional del
msculo estriado. Cuando es estimulada, todas las fibras musculares que dependen de
ella reaccionan a la vez. Responden a la ley del todo o nada, es decir, tras el estmulo ner
vioso se contraen al mximo y al unsono, o no se contraen en absoluto.
Durante la contraccin muscular tienen lugar fenmenos mecnicos, qumicos y elc
tricos. La teora de la contraccin m uscular ms aceptada es la denominada teora del
C a p it u l o 6. Biom ecnica del m sculo 93
desplazamiento miofibrilar, propuesta por Huxley (1957). Segn esta teora, los elemen
tos contrctiles de las miofibrillas -actin a y m iosina- se deslizan unos sobre otros, m an
teniendo su longitud. El deslizamiento hace que millares de estriaciones se acerquen y la
totalidad de la fibra se acorte. En definitiva, durante la contraccin, se produce un acor
tamiento del sarcmero, es decir, una aproximacin de las lneas Z, por el aumento en el
solapamiento entre los filamentos de actina y miosina. Tambin se conoce com o teora
del deslizamiento filamentoso de la contraccin muscular.
Adems del fenmeno m ecnico, durante la contraccin m uscular tienen lugar fe
nm enos qumicos y elctricos. Los fenmenos bioqumicos se deben bsicamente a la
interaccin del complejo actina-m iosina, en presencia de ATP, y de Mg^+. En repo
so, las dos protenas (actina y miosina) estn intercaladas en la banda A. Tras el estmu
lo nervioso, en presencia de Ca^^, se libera acetilcolina en la unin neurom uscular, lo
que produce un potencial de accin que despolariza la membrana de la fibra muscular.
La acetilcolina es el m ediador qumico de los impulsos nerviosos en la unin n eu ro
muscular.
El mecanismo regulador inico est en ntima relacin con los fenmenos elctricos
que ocurren en la membrana fibrilar y con el estmulo neural, lo que constituye las bases
neurofisiolgicas de la contraccin muscular. La unidad motora est formada por el con
junto de varias fibras musculares y su nervio m otor correspondiente, la m otoneurona y
el axn.
La fibra muscular puede acortarse hasta un tercio de su longitud de reposo. Este pro
ceso continuo puede generar tensin que resulta en el desarrollo de una fuerza concn
trica (acortam iento), de una fuerza excntrica (alargamiento) o de una fuerza isomtri-
ca (esttica), com o se expone ms adelante.
Todo este proceso se consigue a travs de un sistema de tbulos T, que son ramifica
ciones de la membrana celular dentro de la clula que constituyen un entramado de t
bulos finos, que transmiten el potencial de accin a travs de la clula (fig. 6 - 6 ). Por tan
to, en la con traccin coexisten fenm enos neurolgicos, elctricos y qum icos, cuyo
resultado es una accin de carcter mecnico.
En la bibliografa mdica existen diversos modelos mecnicos que explican la biome
cnica muscular. El primero y ms conocido es el modelo de Hill, que describe el mscu
lo esqueltico compuesto por tres elementos (fig. 6-7). Uno de ellos es contrctil, activo, es
decir, el m sculo responde a la estimulacin en serie con un elemento elstico. Existe
otro elemento elstico, esta vez en paralelo con los dos citados anteriormente (contrctil
y elstico, ambos en serie). Este ltimo, que es independiente del elemento contrctil, re
presenta la tensin que se ejerce sobre el tejido conjuntivo muscular. El elemento elstico
en serie se localiza en el tendn y en los puentes cruzados entre los filamentos de actina y
miosina. El modelo de Hill proporciona una idea simplificada bsica del comportamiento
muscular.
La contraccin m uscular produce una fuerza que acta sobre su origen e insercin
con una fuerza exactamente igual pero de sentido opuesto. La tensin desarrollada por
un msculo estimulado depende de la longitud final que pueden alcanzar sus fibras. En
la figura 6 - 8 , se aprecia la relacin entre longitud del msculo y fuerza isomtrica, de m a
nera que al aplicar una fuerza sobre el msculo, ste aumenta su longitud, por la elasti
cidad de sus fibras. La tensin o fuerza se produce nicam ente cuando los filamentos
gruesos interaccionan con los filamentos finos. La m xima fuerza se obtiene cuando la fi
bra est en la denominada longitud de reposo, es decir, cuando la longitud del sarcme
ro permite la activacin de todos los puentes cruzados entre filamentos gruesos y finos. Si
se provoca un acortamiento mayor, la fuerza que desarrolla disminuye de forma lenta al
Banda A i
Lnea Z Lnea Z
principio y despus con rapidez. Estos cambios de ftierza, segn la fibra se acorte o alar
gue, se deben a caractersticas moleculares especficas del proceso de contraccin y en
especial al tejido conjuntivo que se encuentra alrededor de las fibras musculares y de las
fascias del vientre muscular. La ultraestructura de la miofibrilla es la que explica la rela
cin longitud de la fibra y tensin.
Cuando se quiere analizar la ftierza producida por todo el msculo, se ha de tener en
cuenta las llamadas tensin activa y tensin pasiva. La tensin activa representa la ftierza
desarrollada por los elem entos contrctiles del m sculo. La tensin pasiva indica la
fuerza desarrollada cuando el m sculo sobrepasa su longitud de reposo y se estiran o
elongan las partes no contrctiles de ste. Cuando se elonga progresivamente un m scu
lo por encima de su longitud de reposo se produce un aumento de la ftierza pasiva y una
disminucin de la ftierza activa. En la situacin contraria, es decir, al disminuir la longi
tud del sarcmero, existe inicialmente ms sobreposicin de filamentos gruesos y finos.
Un m ayor acortam iento causa mayor aproxim acin de los filamentos y prdida de la
fuerza contrctil.
En la figura 6 -9 se observa la relacin entre fuerza y velocidad de acortam iento
muscular, de manera que la tensin m xima que puede desarrollar un msculo depende
C a p t u l o 6. Biom ecnica del msculo 95
c
-o
c
co
o
c
CL
(F + a ) - ( V - f b ) = (F,x + a ) - b
donde F es la fuerza de tensin del msculo, Via velocidad de contraccin, F^ xla fuerza
isomtrica m xim a, y a y b constantes cuyos valores varan para cada msculo (general
mente 0,25). Segn esta ecuacin, existe una relacin inversa entre fuerza de traccin y
velocidad de contraccin. Esta teora se aplica a la fibra individual del msculo, lo que
limita la extrapolacin directa al estudio de los sistemas musculares globales y a la prc
tica clnica.
C om o aplicacin del estudio muscular, el anlisis cuantitativo de las propiedades
mecnicas del msculo puede realizarse con la ayuda del registro electromiogrfico de la
contraccin muscular, y en la actualidad con el anlisis isocintico de la contraccin y de
la fatiga muscular.
Debido a la gran diversidad de sus constituyentes, cada msculo puede ser considerado
com o un sistema musculosqueltico cuyas propiedades biomecnicas ms importantes
son elasticidad, viscosidad y contractilidad.
C a p t u l o 6. Biom ecnica del msculo 97
Elasticidad
Viscosidad
Contractilidad
Las fibras de un m sculo que se orientan con cierto grado de inclinacin en relacin
con la direccin de traccin, com o el glteo medio, estn ms juntas y por el efecto del
empaquetado, hay mayor nmero de fibras en una misma seccin transversal. Por tanto,
la fuerza generada por msculos penniformes ser superior a la de los msculos fusifor
mes, cuyas fibras siguen la misma direccin longitudinal del msculo.
Los msculos fusiformes son los que permiten al cuerpo la realizacin de movimientos
rpidos y de gran amplitud, los msculos penniformes son los que permiten movimien
tos de m enor amplitud, pero ms potentes. El msculo fusiforme puede acortarse mucho
ms que el penniforme.
Modalidad de la contraccin
Factores fisiolgicos
1. Edad. Los valores m xim os de fuerza se alcanzan a la edad de 25 aos aproxim ada
mente, en que empieza a disminuir la fuerza contrctil, en especial en sujetos no en
trenados. En individuos jvenes, los resultados pueden ser mejores en funcin del
peso, y en personas ms mayores en funcin del entrenamiento.
2. Sexo. Hasta la pubertad prcticamente no existen diferencias valorables entre ambos
sexos. A partir de ese m om ento, la fuerza muscular m xim a que puede alcanzarse es
inferior en la mujer, debido quizs al aumento de la grasa corporal en relacin con la
musculatura y a las influencias hormonales (bajo nivel de andrgenos y anabolizan-
tes), adems de otros factores socioculturales.
3. Peso corporal. Si se tiene en cuenta que la musculatura constituye el 43 % del peso cor
poral total, el peso de un individuo puede estar directamente relacionado con el de
sarrollo de su musculatura, siempre que no se trate de un obeso. En general, el mscu
lo de gran dimensin suele poseer mayor capacidad de tensin, aunque no siempre
es as, ya que en algunos casos el mayor volumen puede deberse a un alto contenido en
fibras de colgeno.
4. Entrenamiento. Es un factor altamente decisivo, tanto por la hipertrofia muscular (res
ponsable directa del aumento de los valores de tensin muscular alcanzables), com o
por el aumento de la resistencia a la fatiga, y por las modificaciones metablicas de la
fibra, con el incremento de las actividades enzimticas y bioqumicas.
5. Otros factores.
Motivacin del individuo.
El aumento relativo de la fuerza inmediatamente despus del estiramiento pasivo de
un msculo, que dura unos segundos. Este fenmeno puede experimentarse des
pus de un ejercicio de levantamiento de pesas; puede comprobarse que es ms f
cil volver a levantar el peso al poco rato de haberlo dejado, que si ha transcurrido
cierto tiempo.
Trabajo
Desde el punto de vista mecnico, el msculo es capaz de producir trabajo tanto esttico
com o dinmico. Cuando un msculo se contrae sin que se produzca ningn movimien
to en la articulacin se dice que el trabajo es esttico o isomtrico. Es el que permite el
mantenimiento de la postura corporal (fig. 6-10). En el trabajo dinmico la longitud del
msculo se modifica por la fuerza que acta sobre el origen e insercin de ste. Es el que
permite actividades com o la marcha. Cuando el msculo se contrae aproximando sus in
serciones, realiza un trabajo concntrico (acortam iento). Si la finahdad del trabajo del
msculo es el alejamiento entre sus inserciones, trabaja de forma excntrica. Cuando el
msculo se contrae al realizar un trabajo excntrico mximo, es un 40 % ms potente que
si realiza un trabajo esttico mximo. La capacidad de desarrollar una fuerza concntri
ca disminuye con ms rapidez que el tiempo de trabajo del msculo.
100 F. Balagu Vives y S. Ram n Roa
Ejercicio fsico
El hbito sedentario eleva la morbimortalidad. El beneficio del ejercicio fsico regular se uti
liza com o medida preventiva y teraputica adicional en mltiples enfermedades, como la
obesidad, diabetes e hipertensin. La sociedad americana de medicina deportiva y el centro
de control de enfermedades de Atlanta (Center for diseases Control, CDC) han editado la
Gua de evaluacin y prescripcin de ejercicio en la que la calidad y la cantidad de ejerci
cio, as como los programas de entrenamiento para desarrollar y mantener la forma fsica.
La masa muscular vara con el crecimiento. Entre los 25 y 50 aos, aumenta lentamente
la atrofia muscular. Esta prdida de tamao y fuerza muscular puede retrasarse con la po
tenciacin muscular adecuada. Con la edad, el dimetro de la fibra muscular disminuye,
en especial el nmero de fibras de tipo IL Estos efectos se deben, en parte, a la disminu
cin de la actividad del individuo y al sedentarismo. Tras un programa de entrenamien
to apropiado, sobre todo mediante ejercicios de carga, el msculo puede aumentar su ca
pacidad funcional, en respuesta al estmulo. El entrenam iento de resistencia, es decir,
entrenam iento de baja fuerza y alta repeticin com o en el corredor de fondo, redunda
en una elevada resistencia del individuo, y tambin de resistencia a la fatiga. El entrena
miento de fuerza, alta fuerza y baja repeticin, desarrolla mayor masa muscular y poten
cia que el de resistencia, com o ocurre en el corredor de velocidad (sprinter) o en el le
vantamiento de pesas. En general, el aumento de la masa muscular se debe a la hipertrofia
de las fibras de tipo II y maximiza el metabolismo anaerbico. Esto beneficia al sprinter,
aunque requiere perodos de reposo y de recuperacin.
C a p t u l o 6. Biomecnica del msculo_______________________________________________________ 1 ^
Inmovilizacin y desuso
Las principales hormonas anablicas son la testosterona, la horm ona del crecimiento y el
factor de crecim iento dependiente de la insulina (IGF-1), mientras que las horm onas
catablicas ms importantes son el cortisol y las catecolaminas.
1. Testosterona: ejerce tambin un papel anablico, promotor del crecimiento del mscu
lo esqueltico y del hueso. Los andrgenos favorecen el cierre fisario de los huesos largos.
2. H orm ona del crecimiento; tiene una funcin anablica, sinrgica con la insulina, y un
efecto estimulante del crecim iento. Permite el desarrollo de tejidos com o el hueso,
conjuntivo, visceral, adiposo y musculosqueltico.
3. Insulina: tiene un efecto anablico neto sobre el msculo. Favorece el depsito de hi
dratos de carbono y protenas, lo que conduce a la utilizacin de glucosa.
4. Glucocorticoides: producen el efecto contrario a la horm ona del crecimiento y la in
sulina, que aceleran la degradacin proteica y liberacin de aminocidos.
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PARTE II
Biomecnica regional
t e ^ s
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4T ^
Captulo 7
Biomecnica de la columna vertebral
A . G m ez P rat y J. R o c a B u r n i o l
Introduccin
La colum na vertebral es una estructura esencialmente mecnica. Cada vrtebra se a r
ticula con otra de forma controlada a travs de un complejo sistema de articulaciones,
ligam entos y palancas (costillas). Aunque la colum na presenta una estabilidad li
gamentosa inherente, la mayor parte de esta estabilidad m ecnica se debe a su altsimo
desarrollo, tanto de las estructuras neurom usculares dinm icas com o del sistema de
control.
La columna vertebral cumple tres funciones biomecnicas fundamentales;
1. Soporta la mitad superior del cuerpo (tronco y cabeza), lo que representa el 60 % del
peso total, que gravita sobre ella en posicin erecta.
2. Posee una flexibilidad suficiente para permitir los movimientos del tronco en los tres
planos, permitiendo no slo la marcha, sino el alcance y la carga de objetos.
3. Por ltimo, y la ms importante, protege las delicadas estructuras nerviosas medula
res y radiculares.
Disco intervertebral
Vrtebra
Cuerpo vertebral
El cuerpo vertebral soporta grandes esfuerzos antes de fracturarse, dada la enorme capaci
dad de absorcin de energa que posee el hueso esponjoso. En general, la resistencia de la
vrtebra disminuye con la edad, en especial a partir de los 40 aos. Bell demostr que existe
una correlacin entre la resistencia y la masa sea. As, la prdida progresiva de masa sea
se traduce en una menor resistencia. Una prdida de masa del 25 % supone una disminu
cin de resistencia del 50 %. La prdida sea trabecular es mayor en el centro del cuerpo ver
tebral, de ah que la fractura por osteoporosis tenga el aspecto caracterstico de un hundi
miento central. Tambin se han estudiado por separado los componentes somtico cortical
(paredes verticales y platillos) y esponjoso. Estructuralmente este ltimo presenta una orien
tacin preferentemente vertical y transversa de sus trabculas. Esta disposicin es necesaria
para neutralizar cargas en sentido craneocaudal. La existencia de un considerable nmero
de trabculas de interconexin en diversos planos oblicuos se relacionar con la capaci
dad de resistencia frente a fuerzas de cizallamiento o compresin de mltiples direcciones.
Por lo que respecta al componente somtico cortical, ste participa en un 45 a un 75 %
en la resistencia global. Es decir, tanto uno com o otro contribuyen sustancialmente a la
rigidez del soporte corpreo vertebral.
Apfisis articulares
A causa de la angulacin brusca entre el sacro y la ltima vrtebra lumbar, las carillas
interarticulares frenan la tendencia potencial de la columna a deslizarse sobre el sacro y,
en este sentido, soportan el 33 % de las fuerzas de cizallamiento. Por ltimo cabe destacar
que la orientacin de las facetas determina los grados de libertad de movimiento. En un
estudio comparativo de los diversos componentes del segmento de movimiento con res
pecto a su contribucin a la fuerza de torsin, Farfan encontr que el disco y el ligamen
to longitudinal, a partes iguales con las dos facetas incluyendo el ligamento capsular, con
tribuan en un 45 % cada una. El restante 10 % de la fuerza de torsin es proporcionado
por el ligamento interespinoso. La colum na lum bar posee una rotacin limitada y las
carillas soportan un 45 % de las fuerzas de torsin. La asimetra de las carillas, denomi
nada tropismo, provoca una rotacin vertebral asimtrica.
En definitiva, las carillas articulares protegen al disco de las fuerzas de cizallamiento y
torsin, pero no estn diseadas para resistir las fuerzas de compresin intervertebral,
funcin que asume casi ntegramente el disco.
Istmo y pedculos
El istmo y pedculo resisten cargas de hasta 100 kg. Ms interesante es el com portam ien
to del arco neural com o unidad funcional. No hay estudios biomecnicos que traten por
separado los componentes del arco neural. Cuando se estudia el arco neural (pedculos
y lminas) ante fuerzas cclicas en flexin, extensin o torsin, se observa que las tensio
nes se distribuyen en una zona com n situada en la superficie inferior del pedculo, en
la unin de ste con la lmina.
Ligamentos
12 13
res tangenciales, que son atenuadas por el com portam iento viscoelstico del anillo. Esta
tensin circunferencial es mxima en la periferia del anillo y decrece radialmente hacia el
centro por accin de las fibras colgenas. Los movimientos de flexin anterior y lateral y
los de extensin provocan en el disco esfuerzos de tensin y compresin, mientras que los
movimientos de rotacin producen esfuerzos constantes. El disco normal, por tanto, apor
ta al segmento de movimiento una funcin hidrosttica, y acta com o un colchn entre
las vrtebras que ahorra energa y distribuye las cargas. Por otro lado, en el platillo verte
bral ocurre lo contrario, el mximo estrs se encuentra en la porcin central y disminuye
en la periferia. Con la compresin, el disco experimenta una disminucin de altura y en las
superficies de contacto de las carillas articulares aum enta mucho la presin, se aproxi
man las superficies articulares de las pequeas articulaciones y se ampla la superficie de
contacto. De esta forma, la unidad vertebral segmentaria incrementa la rigidez del siste
ma en un 60 % por efecto del acoplamiento de sus diferentes elementos.
Se admite que las articulaciones soportan entre el Oy el 30 % de la carga, funcin que
se hace ms evidente cuando la columna se encuentra en hiperextensin.
Cinemtica
La movilidad de la columna ha sido estudiada en cadveres desde tiempos de Galeno. Ve-
salio, en 1543, describi las primeras estructuras anatmicas que soportan el m ovimien
to. Winslow en 1730 y Weber en 1827 efectuaron las primeras m ediciones de arcos de
m ovim iento. Volkmann describi los m ovim ientos de rotacin en 1872, y Guerin en
1877, la inclinacin lateral y la flexoextensin. Lovett en 1900 demostr la existencia de
una rotacin axial automtica en el curso de una inflexin lateral.
En 1929 los estudios radiolgicos de Dittman mostraron que en flexoextensin: aj la ex
tensin es mayor para la columna lumbar que la flexin; b) el centro del movimiento sagital
entre dos cuerpos vertebrales se encuentra a nivel del ncleo pulposo del disco, y c) no existe
un centro nico, sino mltiples ejes transitorios en situacin cambiante, dado que, durante el
movimiento de flexoextensin, se produce un cizallamiento notable en los discos lumbares.
Las caractersticas del movimiento de la columna estn determinadas por los elemen
tos pasivos (apfisis articulares, disco, ligamentos, estructuras seas) y activos (msculos).
La disfuncin de uno de estos elementos da lugar a una modificacin cinemtica.
El movimiento de la columna vertebral tiene lugar gracias a la accin combinada del
sistema neuromuscular agonista, que lo produce, y del antagonista, que lo controla.
El grado de movilidad es diferente en los distintos segmentos de la columna y depende de
la orientacin de las carillas articulares de cada zona. Esta movilidad se produce por la accin
coordinada de varios segmentos, que en la regin dorsal se encuentra limitada por la caja to
rcica y en todo el tronco est aumentada por la accin de la bscula plvica. Ambas, caja
torcica y pelvis, son estructuras esquelticas que influyen en la cinemtica vertebral.
El estudio cinemtico de la columna vertebral puede efectuarse en un doble aspecto:
a) movilidad segmentaria, referida exclusivamente a un solo segmento vertebral, y b) m o
vilidad global de la columna.
Movilidad segmentaria
Flexoextensin
Los movimientos de flexoextensin son posibles por la capacidad del disco para ser ten
sado o comprimido en un 2 0 % de su altura original, elongndose en el lado convexo de
la curva raqudea y pinzndose en el cncavo.
El movimiento est guiado por las apfisis articulares y limitado por el estiramiento
de sus elementos capsulares. El ligamento vertebral com n posterior y el interespinoso
constituyen un freno para la flexin, y el ligamento vertebral com n anterior para la ex
tensin. En los segmentos torcicos superiores, el valor representativo para la flexoex
tensin es de 4, en la regin torcica media es de 6 y en los segmentos inferiores de 12.
El grado de flexoextensin aumenta en los segmentos lumbares donde alcanza un mxi
mo de 20 a nivel lumbosacro. As un 20 % de la flexoextensin que ocurre en la colum
na lumbar tiene lugar en el segmento lumbosacro y un 25 % a nivel de L4-L5.
Mediante anlisis radiolgicos minuciosos, en la actualidad se ha invalidado la teora
de Dittman, segn la cual en la columna lumbar la extensin es mayor que la flexin. En
realidad, todos los segmentos tienen ms movilidad en flexin que en extensin, excep
tuando L5-S1.
En la colum na cervical, a nivel de la articulacin atlantooccipital, la flexoextensin
alcanza aproximadamente 25 y en la articulacin atlantoaxoidea alrededor de 20; las
articulaciones de la columna vertebral cervical media e inferior permiten de 1 0 a 2 0 de
flexoextensin; estos valores son aproximadamente de 20 de C4 a C 6 .
Inclinacin lateral
Rotacin axial
Movimientos combinados
CiZALLAMIENTO
El movimiento de rotacin de la vrtebra se acom paa de su desplazamiento hacia de
lante con discreta flexin (cizallam iento). La carilla articular del lado hacia el que se
produce la rotacin se com prim e, m ientras que la carilla articular contralateral se dis
tiende. Al suprimir la rotacin, el arco neural deja de sufrir tensiones y las carillas arti
culares vuelven a su posicin.
Existen grandes variaciones individuales y entre sexos y est muy condicionada por la
edad (fig. 7-2). Los primeros 50-60 de flexin se producen en la columna lumbar (seg
m entos inferiores). Esta flexin est favorecida por la bscula an terior de la pelvis
(fig. 7-3) y se inicia gracias a la accin del psoas y la musculatura abdominal. A partir de
ese m om ento el peso de la parte superior del cuerpo contribuye al aum ento de la fle
xin, entonces se incrementa de manera gradual la actividad de los msculos erectores de
la colum na que sern los que controlarn la flexin. El segmento torcico contribuye
poco a la flexin de la columna en su conjunto.
Los msculos posteriores de la cadera actan controlando la bscula anterior de la
pelvis. Cuando se alcanza la flexin m xim a, los msculos erectores de la colum na se
vuelven menos activos. En esta posicin, el movimiento de flexin se equilibra pasiva
mente por medio de los ligamentos posteriores, los cuales, inicialmente laxos, se tensan
debido a la elongacin de la columna.
Al pasar de la mxima flexin a la posicin erecta, se produce la secuencia inversa. La
pelvis bascula hacia atrs y entonces la columna se extiende. Cuando el tronco se extien
de, la musculatura dorsal est activa en la fase inicial del movimiento. Esta accin inicial
disminuye en los siguientes grados de extensin y la m usculatura abdominal se activa
para controlar el movimiento. La extensin m xim a o forzada requiere nuevamente la
actuacin de la musculatura extensora.
Durante la flexin lateral del tronco, el movimiento puede estar centrado principal
mente en la colum na dorsal o lumbar. Aunque las formas de las carillas articulares en
la colum na dorsal perm iten la flexin lateral, sta se encuentra restringida por la caja
torcica en un grado variable segn los individuos. Los sistemas espinotransversales y
transversoespinales de los msculos erectores de la colum na, junto con la m usculatu
ra abdominal, actan en la flexin lateral de la colum na. El movimiento se origina por
una contraccin ipsolateral de estos msculos y se modifica por contracciones contra-
laterales.
La rotacin se com bina con la flexin lateral del trax. Tambin se produce un pa
trn combinado de rotacin y flexin lateral en la columna lumbar. La rotacin tiene lu-
C a p t u l o 7. Biom ecnica de la colum na vertebral 113
Figura 7-3. Los primeros 50-60 de flexin tienen lugar en la columna lumbar. Una flexin adi
cional del tronco se consigue principalmente por la basculacin anterior de la pelvis. (Adaptada
de Farman, 1975.)
gar tanto en la columna dorsal com o a nivel lumbosacro. La rotacin lumbar, con excep
cin del nivel lumbosacro, es mnima debido a la orientacin de las carillas articulares.
D urante la rotacin, la m usculatura posterior y abdominal acta a los dos lados de la
columna, cooperando la musculatura ipsolateral con la contralateral. El movimiento pl
vico es fundamental para aumentar la rotacin funcional del tronco.
Estabilidad intrnseca
Presin intradiscal
- hC ) ( . i X ) iX)
La orientacin de las carillas articulares controla y dirige los grados de movimiento, per
mitiendo cierta traslacin anteroposterior y bloqueando la rotacin. Los ligamentos cap
sulares e interespinosos coadyuvan a limitar el arco de movimiento con su tensin.
Estabilidad extrnseca
Musculatura
C o m po r ta m ien to m u s c u la r en p o s ic i n er ec ta
C o m po r ta m ien to m u s c u la r d u r a n t e el e je r c ic io
Presin intraabdominal
tar levantar un peso contraemos la prensa abdominal, lo cual descarga las fuerzas de ci-
zallamiento del disco de un 5-10 % hasta un 30 %.
Esta teora tradicional que otorga un poder de descarga a la maniobra de Valsalva fue
contradicha por Nachemson. Al medir la presin intradiscal en voluntarios, no observ
tal efecto de descarga, sino que, al contrario, encontr un aumento sustancial en la pre
sin del disco. Explica el hecho sealando que mientras la maniobra provoca un aum en
to de la presin intraabdom inal que tiende a descargar la espalda, al mismo tiempo se
contrae con gran potencia la m usculatura paravertebral, lo cual se traduce en un aumen
to de la presin en el disco.
Es de suponer que este efecto nocivo slo se desencadene al practicar la maniobra de
Valsalva y que en circunstancias normales una buena prensa abdominal sigue descar
gando la presin del disco.
Fasda dorsolumbar
Los msculos erectores del tronco se mantienen adosados a los canales vertebrales por
medio de la fascia dorsolumbar. Cuando estos msculos se contraen, sus fibras tienden a
acortar la distancia entre sus inserciones y en ese momento ejercen una fuerza contra la
fascia dorsolumbar. Esto permite que el msculo al contraerse traccione de las vrtebras
hacia atrs aplanando la curva lumbar.
Este m ecanism o ejerce una apreciable fuerza de tracci n hacia atrs a nivel de la
cu arta y quinta vrtebras lumbares, que se calcula en alrededor de 25 kg, y se supone
que llega a descargar la presin del disco en un 1 0 - 2 0 %.
Com o resumen de todo lo expuesto, podemos establecer que el disco se encuentra ali
viado en el soporte de las cargas por diferentes mecanismos adicionales de estabilidad in
trnseca o extrnseca.
C a p it u l o 7 . B io m e c n ic a d e la c o lu m n a v e r te b ra l 117
Las fuerzas que contrarrestan el cizallamiento durante la flexin son las siguientes:
Reflejo fibroneuromuscular
Los discos intervertebrales, las articulaciones posteriores, las cpsulas y los ligamentos
contribuyen a la estabilidad de la columna por una accin puramente mecnica de con
tencin. Actan, adems, com o rganos efectores de un reflejo fibroneuromuscular, cuyo
estmulo inductor es el estiramiento de las diferentes estructuras provocado por el m o
vimiento forzado (m ecanorreceptores de Freeman y Wyke), y su consecuencia, la co n
traccin coordinada de los grupos musculares gravitatorios que se oponen a dicho m o
vimiento. Recientemente se ha descubierto que la cpsula contiene tambin un sistema
receptor nociceptivo (corpsculos de tipo IV de Nade), normalmente inactivo, y que se
estimula frente a sobrecargas mecnicas en las pequeas articulaciones y en los procesos
inflamatorios. Este sistema alertara a la musculatura para que el arco de movimiento no
sobrepase ni alcance los lmites de la resistencia articular.
Escoliosis
La escoliosis es la desviacin de la columna vertebral en los tres planos del espacio. En ella
se observan dos cambios importantes:
1. La curva lateral est en rotacin, de tal forma que el cuerpo vertebral est rotado hacia
la convexidad de la curva.
2. La vrtebra situada en el rea de mxim a desviacin lateral est deformada, con una
lmina estrecha en la concavidad y con unos pedculos y apfisis transversas angula
das posteriormente en la convexidad.
tructura y la funcin y establece que cada cambio en la forma y/o funcin de los huesos
es seguida por cambios en su estructura interna. Adems, estas fuerzas afectan el creci
miento del hueso.
En el caso de la escoliosis idioptica el crecim iento de la colum na, es un factor im
portante que debe tenerse en cuenta para evaluar la evolucin de la deformidad escoli-
tica, ya que cuando el crecim iento ha cesado, la progresin de sta no es muy im p or
tante.
En los tejidos vivos la progresin de la deformidad ocurre igual que en el material
inerte. La recuperacin de los efectos de carga requiere un tiempo determinado. Si la car
ga se aplica antes de que se complete la recuperacin se producir una deformacin. A
este fenmeno se aade el efecto de la ley de Huerter-Wolkmann (la compresin inhibe
el crecimiento mientras que la tensin lo estimula). En el caso de la columna torcica el
borde anterior crece ms rpidam ente y el posterior ms lentamente, es decir, se p ro
duce un acuam iento posterior y com o consecuencia de l la evolucin hacia una lor-
dosis. En lordosis, las facetas de la columna torcica no estn alineadas para permitir ro
tacin alguna, y por tanto se deformarn. La siguiente carga deformante aplicada antes de
que se consiga la recuperacin a la carga previa, unido al efecto de aumento de la carga
sobre tejidos en crecimiento en el lado de la compresin y de la disminucin en el lado de
la tensin, provocar que a la alteracin en la velocidad del crecim ien to se aada el
aumento de la deformidad. Esta deformidad esencialmente lordtica provoca que la par
te posterior de la columna deformada sea ms corta que la anterior. La carga sobre la ep
fisis del lado del cuerpo vertebral (que est ahora dirigida ms ventralmente), aumenta
conforme progresa la rotacin y com o est todava detrs del centro de gravedad se pro
ducir una deformacin lateral por acuamiento de la vrtebra. Por tanto, en la escolio
sis, se produce una deformidad triplanar: lordosis, rotacin y acuamiento lateral de las
vrtebras afectadas.
Cifosis
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Captulo 8
Biomecnica de la cintura escapular
J. B o r r e ll P ed r s y J. P u ig d e l l Iv o l G r if e l l
Introduccin
La cintura escapular es el complejo articular de ms movilidad del organismo, con sus
tres ejes de trabajo y sus tres grados de movilidad. Se com pone de tres articulaciones
verdaderas; esternocostoclavicular (1 0 % de participacin), acromioclavicular (4 0 % de
participacin), escapulohum eral (5 0 % de participacin), y de un espacio de desliza
miento escapulotorcico. Es curioso el hecho de que la porcin de esfera en la que pue
den desplazarse las dos m anos corresponde casi exactam ente a la que es visible con el
simple movimiento de los ojos con la cabeza inmvil.
El complejo articular de la cintura escapular necesita para su funcionamiento 19 mscu
los, sobre un total de 54 msculos en el miembro superior. Estos 19 msculos actan bajo
la form a de 25 pares de rotaciones que aseguran el m ovim iento y la estabilidad en los
3 planos del espacio. Los msculos periarticulares tienen un papel preponderante. Segn
Bonnel, podemos considerar a la cintura escapular com o un verdadero msculo y no
como una articulacin propiamente dicha.
Anatoma funcional
Complejo seo
Los tres elementos seos, hmero, clavcula y escpula, en s mismos, son inestables por
su discordancia con las superficies articulares de contacto y su tam ao reducido com o
son la cavidad glenoidea de 6 cm^, la acromioclavicular de 3 cm^ y la esternoclavicular
de 4 cm^. Todo ello favorece la inestabilidad rotatoria tridimensional (fig. 8-1 A).
La clavcula es un hueso de unin con el esqueleto axial, muy delgado, que mantiene
la distancia entre las superficies articulares ms lmites. El omoplato est incorporado al
esqueleto axial a travs del ngulo superoexterno con las articulaciones acromioclavicu
lar y escapulohumeral. La terminologa anatmica slo distingue los desplazamientos ar
ticulares con el movimiento de exin-extensin, abduccin-aduccin, elevacin-des
censo y rotacin externa e interna. De hecho, sobre el plano puramente mecnico todos
los movimientos tienen com o sustrato mecnico el de la rotacin.
122 ). Borrell Pedros y J. Puigdellvol Grifell
Menisco
Ligamento esternoclavicular----
anterior
Superficie articular
Ligamento
esternoclavicular
posterior
Ligamento
esternoclavicular
posterior
Ligamento
interclavicular
Figura 8-1.
A. Articulaciones
de la cintura escapular: Ligamento
1: glenohumeral; costoclavicular
2: esternoclavicular;
3: acromioclavicular;
4: escapulotorcica.
B. Articulacin
esterno-costo-clavicular.
Articulacin esternocostoclavicular
Esta articulacin es el nico elemento de unin articular del miembro superior al esquele
to axial. La superficie articular de la clavcula, por su parte inferior se prolonga con el primer
cartlago costal, constituyendo la articulacin esternocostoclavicular (fig. 8 -lB ). Un fibro-
cartlago intraarticular se interpone aumentando la estabilidad. La cpsula articular es grue
sa y est formada por los ligamentos esternoclavicular anterior, posterior e interclavicular.
C a p t u l o 8. Biom ecnica de la cintura escapular 123
Figura 8-1.
C. Articulacin
acromioclavicular.
Articulacin acromioclavicular
Es una articulacin flexible, donde las carillas articulares en contacto por la mitad inferior es
tn separadas de la mitad superior por un croissant prismtico o por un menisco completo.
Este menisco est slidamente anclado al acromion y ms dbilmente a la clavcula. La for
ma y sobre todo la orientacin de las superficies articulares estn destinadas a impedir el des
plazamiento hacia abajo de la clavcula (firecuencia de luxaciones superiores). La continuidad
entre la articulacin esternoclavicular y escapulohumeral se realiza en un ngulo de 90. La
presencia de la articulacin acromioclavicular permite una transmisin flexible de las solici
tudes y evita que el omoplato sea propulsado lejos de la caja torcica en un plano horizontal.
La estabilidad est asegurada accesoriamente por la cpsula y reforzada por el ligamento
acromioclavicular. Los ligamentos principales son extrnsecos (fig. 8 -lC ):
Inman explica la posibilidad de rotacin axial gracias a la forma en S. As, los m ovi
m ientos de elevacin y descenso estn controlados por la tensin del ligamento acro
mioclavicular, y los movimientos de rotacin axial de la clavcula por los ligamentos co-
racoclaviculares.
A esta articulacin acrom ioclavicular se ancla la unin sindesmtica coracoidecla-
vicular.
La cara inferior de la clavcula entra en contacto con la apfisis coracoide, en el curso
de ciertos movimientos de la cintura escapular, deslizndose una sobre la otra.
En cuanto a las acciones musculares, el trapecio tiende a aplicar el acrom ion sobre la
clavcula reforzando el contacto entre las superficies articulares. El pectoral mayor y el
subclavicular tienden a placar la clavcula sobre el acromion. El esternocleidomastoideo
abre las superficies articulares al elevar la clavcula. El dorsal ancho y el serrato anterior
actan indirectamente en el mantenimiento de la unin de las superficies articulares.
Articulacin escapuiohumeral
Es una articulacin enartrsica con una superficie esfrica humeral y una cavidad glenoi-
dea recubierta de cartlago que la vuelve plana. Participa en un 50 % en la movilidad total del
hombro. La cabeza humeral representa el tercio de una esfera en la cual, sobre el plano me
cnico, los tres ejes de trabajo respondern a tres grados de libertad articular. La superficie
cartilaginosa de la cabeza humeral presenta un ngulo entre 150 y 160, y el valor angular gle-
noideo es de 60. La orientacin en retroversin de 30 a 40 (fig. 8-2A) asegura un mnimo
de estabilidad anteroposterior, limitando los riesgos de luxacin. La cavidad glenoidea del
omoplato presenta una inclinacin hacia arriba y adentro de unos 5 y una retroversin de
7 (fig. 8-2B). Dicha cavidad al ser casi plana favorece la amplitud de los movimientos. Las
superficies articulares son discordantes y existe un fibrocartlago de ensanchamiento o rode
te glenoideo en el permetro de la cavidad glenoidea que aumenta la congruencia articular.
Los ligamentos glenohumerales (fig. 8-2C ) estn formados por tres fascculos:
B Ligamento trapezoide
del ligamento
Clavicula coracoclavicular
Ligamento acromioclavicular
Acromion
Ligamento conoideo
del ligamento coracoclavicular
Apfisis coracoides
Ligamento acromiocoracoideo
3-5
Ligamento coracoglenoideo
Ligamento coracohumeral
Ligamento glenohumeral superior
! Ligamento coracohumeral
Tendn del
supraespinoso - Ligamento
glenohumeral Tendn del
superior supraespinoso
Ligamento
glenohumeral
medio
Bursa subacromiodeltoidea
Complejo muscular
El miembro superior est unido al esqueleto axial por la cintura escapular. Los principa
les elementos estabilizadores son los msculos periarticulares que intervienen en dife
rentes grados del movimiento.
Estos msculos (fig. 8-3) no representan ms que un tercio del nmero total, aunque
les corresponde ms de la mitad del peso de toda la masa muscular del miembro superior.
Su importancia se fundamenta en la necesidad de realizar grandes fuerzas, tanto en la
funcin de suspensin-elevacin de todo el cuerpo por el miembro superior como en la de
sostenimiento y de transporte de cargas pesadas. Entre otras funciones estn el despla
zamiento angular de las superficies articulares con una gran amplitud, permitiendo el po-
sicionamiento de la mano en todas las direcciones.
Los msculos m otores del omoplato son seis: romboide, angular del om oplato, tra
pecio, serrato anterior, pectoral menor y accesorio del omohioideo. Los msculos m oto
res de la clavcula son dos: subclavicular y esternocleidomastoideo. Los msculos motores
del hmero son once: deltoides, pectoral mayor, subescapular, supraespinoso, infraespi-
C a p it u l o 8 . Biom ecnica de la cintura escapular 127
M. esternocleidomastoideo. A
M. subclavio M. trapecio
M. esternohioideo
M. pectoral mayor, porcin clavicular - M. deltoides
M. elevador de la escpula-''^ M. supraespinoso
M. supraespinoso ^ M. infraespinoso
M. romboide menor' -M. trceps braquial,
porcin larga
M. trapecio
M. redondo menor
M. infraespinoso ^ M. trceps braquial
vasto lateral
M. romboide mayor M. deltoides
M. braquial
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
M. trceps braquial
M. trapecio
IV!. esternocleidomastoideo B
M. deltoides M. pectoral mayor,
M. pectoral menor porcin clavicular
M. bceps braquial, porcin corla ' M. subclavio
M. supraespinoso ^ ' Ligamento costoclavicular
M. subescapular ' M. omohioideo
M. bceps braquial, porcin larga M. serrato anterior
M. dorsal ancho
M. trceps, porcin larga M. subescapular
M. redondo mayor
M. pectoral mayor
M. deltoides M. serrato anterior
noso, redondo menor, redondo mayor, dorsal ancho, coracobraquial, porcin larga del
bceps y porcin larga del trceps. El bceps braquial tiene dos porciones con una inser
cin comn en la tuberosidad bicipital del radio. La porcin corta se origina en la apfi
sis coracoides y la porcin larga en el tubrculo supraglenoideo.
En la estabilizacin de la cabeza humeral participan la mayora de msculos pero so
bre todo los que estn en contacto directo con ella, que constituyen la llamada cofia de
los rotadores: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor de localizacin posterosu-
perior, y subescapular de localizacin anterior.
128_______________________________________________________J. Borrell Pedros y J. Puigdellvol Grifell
Bonnel establece una clasificacin que tiene en cuenta todas las articulaciones. Distin
gue cinco grupos: aductores, rotadores internos, rotadores externos, antepulsores y re-
tropulsores. No reconoce analticamente los msculos especficamente abductores ya que
la abduccin es el resultado de las acciones de pares musculares antagonistas.
Los msculos aductores del hmero son: pectoral mayor, dorsal ancho y redondo m a
yor. Los aductores del omoplato son; trapecio medio y romboides.
Los msculos rotadores internos del hm ero son: pectoral mayor, dorsal ancho y re
dondo mayor. Los del omoplato son: serrato anterior y pectoral menor.
Los msculos rotadores externos del hmero son: redondo menor e infi-aespinoso. Y los
del omoplato: romboide y trapecio.
Los msculos antepulsores del hmero son: coracobraquial, deltoides anterior y pec
toral mayor. Y del omoplato, el serrato anterior.
Los msculos retropulsores del hmero son: redondo menor, redondo mayor, deltoides
posterior y dorsal ancho. Y del omoplato: romboide y trapecio.
Cintica
La articulacin escapulohumeral carece de una estabilidad intrnseca propia, por lo que
necesita el concurso de las partes blandas com o la cpsula articular, el labrum glenoideo,
los ligamentos glenohumerales y los msculos. Un mismo msculo durante su trayecto
puede tener diferentes acciones, por lo que es difcil calcular las fuerzas generales e indi
viduales de cada msculo.
Por ello es preciso simplificar el efecto de las fuerzas presentes y extrapolarlo al cuer
po humano.
Esttica
Figura 8-4. A. Balance de fuerzas y momentos de la articulacin glenohumeral. W; peso del brazo;
f: fuerza de friccin; C: resultante de las fuerzas de la cofia de los rotadores; D: fuerza del deltoides;
J: fuerza de reaccin articular. B. Par de fuerzas del hombro. RC: cofia de los rotadores; I: infraes-
pinoso; D: deltoides; o: centro de rotacin; S: subescapular. En el plano transverso (izquierda) for
mado por el subescapular anteriormente y el infraespinoso posteriormente. En el plano coronal
(derecha) formado por la contraposicin del deltoides a la porcin inferior de la cofia de los rota
dores. C. Alteracin del par de fuerzas. TM: redondo menor; I: infraespinoso; D: deltoides; o: cen
tro de rotacin; S: subescapular. Una alteracin en el plano transverso y/o coronal altera el fulcro de
movilidad glenohumeral. (Adaptada de Burkhart y cois., Clin Orthop Relat Reser 1991; 267.)
130 J. Borrell Pedros y J. Puigdellvol Grifell
Figura 8-5. Vectores de fuerza de reaccin articular glenohumeral. I: brazo en rotacin interna;
X: brazo en rotacin externa. (Adaptada de Poppen y Walker, 1976.)
Una lesin del supraespinoso causa una alteracin de las fuerzas de compresin y un
aumento de las fuerzas de deslizamiento, con un vector resultante que obliga a la cabeza
humeral a desplazarse proximalmente. Este hecho es im portante en las artroplastias de
hom bro, en relacin con el aflojamiento del componente glenoideo. Se ha calculado que
la m xim a fuerza de compresin en abduccin a 90 es 10 veces el peso de la extrem i
dad, y que la m xima fuerza de la cofia de los rotadores a 60 de abduccin es igual a nue
ve veces el peso de la extremidad.
En cuanto a la rotacin interna y externa, se ha demostrado que la eficacia muscular y
la estabilidad articular es superior con el brazo en rotacin externa que en rotacin inter
na. Las fuerzas en rotacin externa son similares a las generadas en posicin neutra, pero
con una resultante ms centrada en la cavidad glenoidea, por la accin predominante de
compresin del deltoides. Las fuerzas en rotacin interna son mayores que en posicin
neutra y rotacin externa, y la resultante se desplaza ms proximalmente por el predomi
nio de la accin deslizante del deltoides. La fuerza resultante articular a 90 de abduccin
es el doble que en rotacin externa, lo cual puede demostrarse si se solicita al sujeto que
ponga los dos brazos en abduccin a 90, pero uno en rotacin interna y el otro en rota
cin externa. El brazo en rotacin interna se cansar ms rpidamente y doler antes.
La direccin de la fuerza de reaccin articular vara sucesivamente cuando cambia la po
sicin del hombro. A 0 de abduccin la cabeza humeral es empujada hacia abajo con ten
dencia a subluxarse inferiormente. De 30 a 60, la fuerza resultante se sita cerca del reborde
glenoideo superior, con tendencia a subluxarse proximalmente. Y por encima de 60, la ca
beza humeral se encuentra perfectamente centrada dentro de la cavidad glenoidea (fig. 8-5).
C a p t u l o 8. Biomecnica de la cintura escapular 131
Dinmica
Cinemtica
El movimiento global del hombro en el espacio describe segn Gonon, un cono irregu
lar de base distal y vrtice proximal, en el que participan las articulaciones esternocla-
Plano frontal
A b d u c c i n
El movimiento de abduccin, cuya conservacin es fundamental en la funcin de todo
el miembro superior, consiste en la separacin del brazo del tronco hasta los 90; a partir
de 90 el brazo se acerca de nuevo al eje del cuerpo. El arco de movimiento es de 180. Si
nos referim os a la abduccin estricta, debe considerarse a aqulla realizada con una
orientacin del brazo hacia delante de alrededor de 30, debido a la orientacin de la
glena. En la abduccin del brazo intervienen todos los componentes de la cintura esca
pular. La articulacin escapulohumeral participa sobre todo de 0 a 90 (incluso hasta
110 si el movimiento es en el plano de la escpula), de 50 a 60 corresponde al espacio de
deslizamiento escapulotorcico, de 20 a 30 corresponde a la columna vertebral. Tambin
participan en el movimiento de abduccin las articulaciones acromioclavicular y ester-
noclavicular.
pase por debajo del acromion y pueda aproximarse el brazo a la cabeza. Por el contrario,
cuando se eleva el brazo en la rotacin interna, el troquiter choca con el ligamento acro-
miocoracoideo, de forma que el movimiento de abduccin queda limitado a 60. El m o
vimiento de rotacin escapular proporciona los 60 restantes de abduccin.
C a p it u l o 8 . B io m e c n ic a d e la c in t u r a e s c a p u la r____________________________________________________
B
Ascenso
del hmero
Omoplato
Cabeza
Figura 8-9. humeral
A. Diferentes porciones
del msculo deltoides.
B. Pares musculares
de la abduccin de la
articulacin glenohumeral.
1: ascenso del hmero por
el deltoides; 2: resultado
final, abduccin
del hmero;
3: el supraespinoso coapta
la cabeza humeral;
4: descenso de la cabeza
humeral por
el infraespinoso,
subescapular, pectoral
mayor y dorsal ancho.
cuestiones anatmicas, el peso del brazo y por los relativos desequilibrios musculares en
tre los rotadores de la escpula y el deltoides.
17
45
t 28
va la clavcula y la hace girar sobre su eje longitudinal, arrastrada por los ligamentos co-
racoclaviculares. El movimiento clavicular durante la elevacin del brazo se inicia cuan
do ste alcanza una abduccin mayor de 90. Durante la abduccin la parte externa de la
clavcula est lim itada p or la tensin progresiva del ligam ento costoclavicular y del
msculo subclavicular. El desplazamiento posterior de la parte externa de la clavcula est
limitada por la tensin del ligamento costoclavicular y la del ligamento anterior de la ar
ticulacin. En la articulacin acromioclavicular, es la tensin del ligamento conoideo la
que frena la abertura del ngulo omoclavicular.
A d u c c i n
El movimiento de aduccin no puede realizarse ni en el plano de la escpula ni en el pla
no frontal estricto. Si tenemos en cuenta los 30 de orientacin de la glena, es posible rea
lizar una aduccin del hmero de 45, pero asociada a una antepulsin.
Trapecio
Msculo serrato anterior Msculo romboides Msculo redondo mayor Msculo dorsal ancho Msculo trceps braquial
O \
Infraespinoso
Msculos rotadores externos
Redondo menor
Dorsal ancho
Redondo mayor
Subescapular
I Msculos rotadores internos
Pectoral mayor
mente, permiten que la accin rotatoria de la escpula por el redondo mayor sea contra
rrestada p or el rom boides, y en consecuencia que el redondo m ayor actiie slo com o
aductor (fig. 8-12B ).
Porcin larga del trceps braquial-dorsal ancho. La subluxacin inferior que provocara la
contraccin aislada del dorsal ancho es contrarrestada por la contraccin del trceps braquial.
C a p t u l o 8. Biom ecnica de la cintura escapular 141
Plano sagital
R et r o p u l s i n ( ex t e n s i n ) y a n t e p u l s i n ( f l e x i n )
La elevacin del hmero en un plano perpendicular a la escpula, se llama flexin o an
tepulsin. La retropulsin o extensin se produce al llevar hacia atrs el hmero en un
plano perpendicular a la escpula. Estos movimientos se realizan bsicamente a dos ni
veles: escapulohumeral, y en el conjunto acromioclavicular, esternoclavicular y espacio de
deslizamiento escapulotorcico.
A n t e p u l s i n
Articulacin escapulohumeral-espacio de deslizamiento escapulotorcico-articula-
cin esternocostoclavicular. Si la amplitud global del m ovim iento alcanza 180, los
grados de participacin en el movimiento de flexin del hom bro corresponden de 80 a
100 a la articulacin escapulohumeral, 60 a la escapulotorcica, y alrededor de 40 a la
columna vertebral. La participacin de estas articulaciones no es sucesiva, sino simult
nea y de forma armoniosa. Hasta los 60 de flexin, el omoplato busca una posicin de
equilibrio. Existe tambin una relacin constante entre la articulacin escapulotorcica
y la escapulohumeral, as, cada vez que el brazo se eleva 15, 1 0 corresponden a la esca
pulohumeral y 5 a la escapulotorcica.
En la antepulsin existe un desplazamiento del omoplato de 8 a 15 cm. La unin es-
capuloclavicular durante la elevacin sufre tambin un desplazamiento de 8 a 1 2 cm.
En la cintura escapular los m ovim ientos son similares a los descritos en el m ovi
miento de la abduccin, excepto en su amplitud.
Columna vertebral. Participa en el movimiento en unos 30. Para elevar el brazo al cnit,
existen dos posibilidades o caminos que pueden seguirse; a) mediante la abduccin con
una ligera rotacin externa: va posterolateral, y b) mediante la antepulsin favorecida
por la rotacin interna (relaja al ligamento coracohum eral): va anterior.
R et r o p u l s i n
Cintura escapular-articulacin escapulohumeral. Durante el movimiento de retropul
sin, se constata esencialmente una aduccin de la escpula en el plano frontal, pivotando
ligeramente hacia abajo, pero sobre todo hacia dentro. En la extensin la amplitud del m o
vimiento se reparte entre 25 a 30 en la escapulohumeral, de 10 a 15 en la escapulotorci-
ca, y 10 en la columna vertebral. Estas etapas se superponen al realizar el movimiento.
Plano horizontal
R o taci n in t er n a y ro ta c i n e x t e r n a
Los lmites de la rotacin son complejos (fig. 8-12F).
R o ta c i n extern a
Articulacin escapulohumeral-cintura escapular. En la cintura escapular, durante la ro
tacin externa se observa una aduccin de la escpula. Si consideramos la posicin de re
ferencia (abduccin de 0 ), la amplitud de movimiento es de 80 para la rotacin externa.
La amplitud global de la rotacin externa puede incrementarse hasta 85, gracias a una
rotacin homolateral de la columna vertebral. El movimiento se reparte entre 25 a 35 en
la articulacin escapulohumeral, de 20 a 35 en la escapulotorcica, y unos 25 en la in
clinacin de la columna vertebral.
En el plano frontal hay 70 de rotacin externa. A los 90, en el plano sagital (fle-
xin-antepulsin) la rotacin externa se reduce a 15-20.
R o taci n in ter n a
Debido a la variabilidad durante los diferentes movimientos, las reas de contacto son di
fciles de precisar. Algunos estudios demuestran que en abduccin el rea de contacto se
centraliza, y tiende a la migracin proximal; en rotacin externa la zona de contacto se si
ta posteroinferior y en la rotacin interna anteroinferior. Pero si se combinan ambos
movimientos de rotacin de la cabeza humeral se centra en la glenoides (fig. 8-13).
-Trceps braquial
Omoplato
5 - Supraespinoso
Redondo menor
Porcin larga
del trceps
Redondo mayor
Dorsal ancho
Supraespinoso
Redondo menor
B
Tendn de la Clavcula Porcin larga
porcin larga
del bceps
Omoplato
Figura 8-14. A. Bisectriz vectorial de recentraje del trceps braquial. 1: de Oa 80 tiene funcin luxan-
te; 2; a partir de 90 de abduccin tiene una fiincin de coaptacin. 3 ,4 y 5: por encima de 90, se opo
ne a las acciones luxantes del infraespinoso, redondo menor y dorsal ancho. B. Bisectriz vectorial de
recentrado de la porcin larga del bceps braquial. 1: en esta posicin tiene una funcin de descenso
(recentrado); 2: a 90 tiene una funcin de coaptacin; 3: a 160 tiene una funcin luxante.
La porcin larga del bceps braquial tiene una funcin variable segn el ngulo esca-
pulohumeral:
La verdadera funcin que debe tenerse en cuenta de la porcin larga del bceps, es su
papel com o bisectriz vectorial, por la situacin de su tendn en medio del ngulo for
m ado por la unin del m sculo deltoides (p o r fuera) y el m sculo coracobraquial y
porcin corta del bceps (por dentro). Al realizarse la contraccin del msculo deltoides
y del coracobraquial y la porcin corta del bceps, se observa un ascenso de la cabeza hu
meral. Para proteger la cofia de los rotadores de esta sobrecarga m ecnica, la porcin
larga del bceps, por su trayecto intraarticular, contrarresta este efecto mediante una ac
cin de descenso dinmico (fig. 8 -1 4B).
Sobre el plano anatmico, las dos bisectrices vectoriales de recentrado con el tendn
de la porcin larga del bceps braquial en la parte superior de la cabeza (tubrculo su-
praglenoideo), y el tendn de la porcin larga del trceps braquial en la parte inferior de
la cabeza (tubrculo infraglenoideo) estn situadas en el mismo plano parasagital colo
cado justo en el eje axial del omoplato. De ah, la importancia de estas estructuras en las
inestabilidades inferiores o superiores.
Estos dos msculos en el movimiento de abduccin, de O a 90 y por encima de 90,
se contrarrestan en sus acciones, pero a 90 ambos tienen una accin de coaptacin.
El msculo bceps braquial acta constantemente contra gravedad y contra resisten
cia, cambio la accin del trceps braquial es bsicamente contrarresistencia.
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Captulo 9
Biomecnica del codo
P. G o la n lvarez , o . F arias B a rbera e I. S e n z N avarro
Introduccin
La articulacin del codo, que une el brazo con el antebrazo, es la articulacin intermedia
del miembro superior. Permite al antebrazo aproximarse o separarse del brazo, median
te los movimientos de flexoextensin, y as el miem bro superior puede trabajar a dife
rentes distancias del cuerpo. A su vez orienta la palma de la m ano, mediante los m ovi
mientos de pronosupinacin. Su movilidad y estabilidad son necesarias para el desarrollo
de las actividades cotidianas.
Anatoma
La articulacin del codo, desde un punto de vista funcional, est compuesta por tres arti
culaciones diferentes: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal. En las dos
primeras se realizan los movimientos de flexoextensin, mientras que en la radiocubital
proximal se llevan a cabo los movimientos de pronosupinacin (en ntima relacin con
la articulacin radiocubital distal). Sin embargo, el codo debe considerarse, desde un pun
to de vista anatmico, com o una sola articulacin; pues la cavidad articular, la membrana
sinovial, la cpsula, as com o los ligamentos son comunes a las citadas articulaciones.
Las estructuras seas que participan en su constitucin son la epfisis distal del hm e
ro y las epfisis proximales del radio y cbito (fig. 9-1).
Estructuras seas
8
5
Figura 9-1. Derecha. Vista anterior de la epfisis distal del hmero. Izquierda. Vista posterior de la
epfisis distal del hmero. 1: trclea; 2; cndilo; 3: canal cndilo-troclear; 4: epicndilo medial;
5: epicndilo lateral; 6: fosita radial; 7: fosa coronoidea; 8: fosa olecraniana.
Proximal a la trclea se localiza una prominencia sea que proporciona insercin a los
ligamentos colaterales cubitales de la articulacin y al grupo de msculos flexopronado-
res, la epitrclea o epicndilo medial. Lateralmente, y proximal al cndilo humeral, se en
cuentra tambin un relieve seo, aunque de m enor tam ao, denominado epicndilo o,
ms correctam ente, epicndilo lateral. Este relieve seo proporciona insercin a los liga
mentos colaterales laterales y a los msculos extensores y supinadores.
Justo por encima de ambas superficies articulares, se encuentran tres fosas que permi
ten alojar relieves seos de los huesos del antebrazo durante los movimientos de flexo-
extensin. Anteriormente, y proximal al cndilo, se localiza la fosita radial que recibe la
cabeza radial durante la flexin. Proximal a la trclea, anteriormente se encuentra la fosa
coronoidea, que aloja la apfisis coronoides del cbito durante el movimiento de flexin
del antebrazo, y posteriormente, la fosa olecraniana que, con un propsito similar, reci
be la punta o pico del olcranon en la extensin del antebrazo.
En ocasiones, con ms frecuencia en las mujeres y en el lado izquierdo, estas dos fosas,
que se hallan en contraposicin, son tan profundas que la delgada lmina que las separa
est perforada comunicndose entre s. A pesar de ello, este hecho no parece relacionar
se con un mayor rango de movimiento.
La existencia de las citadas fosas es indispensable para que los movimientos de flexo-
extensin del codo tengan el rango de amplitud normal (0-140/160).
En conjunto, la epfisis distal del hmero se halla proyectada hacia delante alrededor
de 30-45 respecto al eje diafisario, mientras que sus superficies articulares no forman un
ngulo recto con el citado eje, sino que se hallan en 6 de valgo aproxim adam ente
(fig. 9-2, derecha).
La epfisis proximal del radio (fig. 9 -3) incluye la cabeza radial, con su fosita articular
destinada al cndilo del hmero y la circunferencia articular (240) destinada a la esco
tadura radial del cbito, el cuello del radio, y la tuberosidad del radio destinada a la in
sercin del tendn del msculo bceps braquial.
La cabeza y el cuello del radio no se hallan en el mism o eje que la difisis, sino que
forman con ella un ngulo de aproximadamente 15, opuesto a la tuberosidad del radio.
La epfisis proximal del cbito proporciona la mayor superficie articular, y es respon
sable de la estabilidad inherente de la articulacin. Dicha superficie articular, denomina-
C a p t u l o 9. Biom ecnica del codo 149
- 7
izquierda). Esta configuracin se com plem enta perfectam ente con la que presenta en
conjunto la epfisis distal del hmero. Ello se debe a dos motivos: favorece la flexin re
trasando el impacto seo y permite que exista espacio entre ambos huesos para las masas
musculares anteriores. Estas condiciones que favorecen la flexin desapareceran si la ep
fisis distal del hmero estuviera en el eje diafisario del mismo (fig. 9 -4).
En la cara lateral de la apfisis coronoides se encuentra la escotadura radial, destina
da a articularse con la circunferencia radial, que representa una depresin con un arco de
aproximadamente 70 (fig. 9-3).
Cpsula articular
La cpsula articular es nica para las tres articulaciones integrantes del codo. Sus inser
ciones se realizan com o se muestra en la figura 9-5.
La capacidad articular m xima se consigue aproximadamente a los 80 de flexin, y es
de unos 25-30 mi.
C a p it u l o 9. Biom ecnica del codo 151
Ligamentos
Se origina en la zona medial inferior del epicndilo medial y se dirige distalmente adop
tando una forma en abanico. Se distinguen en l tres fascculos:
Figura 9-7. Complejo colateral lateral. 1: fascculo anterior; 2: fascculo medio; 3: fascculo poste
rior; 4: ligamento anular; 5: ligamento cuadrado de Denuc; 6; tendn del msculo trceps bra-
quial; 7; cpsula articular; 8: escotadura radial; 9: circunferencia articular.
Debido a la difcil individualizacin de sus fascculos durante las disecciones, sus des
cripciones son variables. En l se distinguen:
1. Fascculo anterior. Desde el epicndilo lateral alcanza la zona anterior del ligamento
anular, en el que se inserta.
2. Fascculo medio. Desde su origen en el epicndilo lateral se inserta en la zona posterior
del ligamento anular. Tiene un importante papel en la estabilidad humerocubital.
3. Fascculo posterior. Desde el mismo origen que los anteriores se inserta en la denomi
nada cresta del msculo supinador. Es un estabilizador accesorio.
4. Ligamento anular. Desde su origen e insercin en los mrgenes de la escotadura ra
dial form a las cuatro quintas partes del anillo osteofibroso del trochus radiocubital
proximal. Su cara interna se halla recubierta de cartlago hialino para articularse con
la circunferencia radial. Su porcin anterior se encuentra tensa en supinacin y la pos
terior en pronacin. Es un estabilizador de la cabeza del radio.
5. Ligamento cuadrado de Denuc. Consiste en una banda fibrosa que se extiende desde el
borde inferior de la escotadura radial al cuello del radio. Participa de forma accesoria
en la estabilidad de la articulacin radiocubital proximal. Su porcin anterior se ten
sa en supinacin y la posterior en pronacin.
Cinemtica
La articulacin del codo es una articulacin con dos grados de libertad de movimiento:
flexoextensin y pronosupinacin. Las articulaciones humerocubital y humerorradial
permiten los movimientos de flexoextensin, com portndose com o articulaciones de
tipo gnglimo. La articulacin radiocubital proximal (en estrecha relacin con la articu
lacin radiocubital distal), permite los movimientos de pronosupinacin del antebrazo,
C a p t u l o 9 . Biom ecnica del codo___________________________________________________________
com portndose com o una articulacin de tipo trocoide. Por este motivo podemos des
cribir la articulacin del codo com o una articulacin trocoginglimoide.
Debemos sealar, sin embargo, que aunque la articulacin hum erorradial es anat
micamente una articulacin esferoidea, su asociacin con la articulacin humerocubital
y radiocubital proximal restringe su movimiento a dos ejes.
Movimiento de flexoextensin
Se define la flexin com o el m ovim iento que aproxim a la cara anterior del antebrazo
con la cara anterior del brazo, y extensin com o el movimiento de retorno del antebrazo
a su posicin anatmica.
Com o se ha expuesto, el movimiento de flexoextensin se lleva a cabo por las articu
laciones humerocubital y hum erorradial. El rango de movimiento norm al oscila entre
0 (o extensin com pleta) y 140-146 de flexin, cuando sta es realizada activamente,
aum entado hasta los 160 (flexin m xim a), cuando lo es pasivamente. Sin embargo,
entre los 30 y 130 de arco de movimiento es posible realizar la mayora de actividades co
tidianas, es lo que conocemos com o arco funcional del codo. En ocasiones puede obser
varse en determinados individuos un cierto grado de hiperextensin del codo que, en
principio, se considera normal.
Este rango de movimiento se halla limitado principalmente por los propios elementos
seos, as com o por otras estructuras periarticulares, tal y com o se expone ms adelante.
As, la diferencia entre el valor angular de la superficie articular de la trclea, que es de
330, y el de la escotadura troclear del cbito, que es de 190, da com o resultado 140, que
no es ms que el rango de flexoextensin del codo. Lo mismo puede aplicarse a la dife
rencia entre la superficie articular de la cabeza humeral de 180 y la de la fosita de la ca
beza radial de 40.
El eje alrededor del cual se realiza la flexoextensin del codo ha sido m otivo de nu
merosos estudios, algunos de ellos incluso contradictorios. Estos movimientos de flexo
extensin se realizan a travs de un eje que discurre por el centro de la superficie articu
lar troclear y que emerge por el centro del cndilo humeral. Puesto que las superficies
articulares no estn orientadas formando ngulo recto con el eje diafisario, sino que se
hallan en valgo, el eje de flexoextensin se orienta oblicuamente, con su extremo medial
situado ligeramente por debajo del lateral (fig. 9-2, derecha).
Por ello, y debido a la forma helicoidal de la superficie troclear, el eje longitudinal del
hmero forma respecto al eje longitudinal del cbito, con el codo en extensin completa
y el antebrazo en supinacin, un ngulo obtuso abierto hacia fuera (en valgo) que se de
nomina valgo fisiolgico. En los adultos, este ngulo tiene de 10 a 15, y en general es m a
yor en la mujeres. Este valor puede variar, y en efecto vara (disminuye con la flexin), du
rante los m ovim ientos de flexoextensin. Sin embargo, este aspecto parece carecer de
significado clnico. La desviacin en valgo del antebrazo se hace evidente y es fcil de ob
servar en los individuos que cargan peso.
Estudios biomecnicos recientes han demostrado que durante los primeros y ltimos
grados de flexin (5), sta puede acom paarse de un ligero m ovim iento de rotacin
axial del cbito.
Los movimientos de flexin estn limitados por los siguientes factores:
Contacto entre
las masas
musculares
flexin pasiva por la posibilidad de aplastamiento que existe entre las masas m uscu
lares, al no estar contradas (fig. 9-8).
2. El choque seo entre la cabeza radial y la coronoides con los fondos de sus respecti
vas fosas de alojamiento, la fosita radial y la fosa coronoidea, respectivamente.
3. La tensin de la cpsula posterior y los fascculos posteriores de los ligamentos cola
terales.
4. La tensin pasiva del msculo trceps braquial.
Movimiento de pronosupinacin
Cintica
Los movimientos de flexoextensin y pronosupinacin son realiza
dos gracias a la accin de los msculos que rodean la articulacin
del codo.
Los citados movimientos son el resultado de la accin de ms de
un m sculo, pudiendo p articip ar a su vez cada m sculo en ms
de uno de tales movimientos, aunque es posible establecer una fun
cin principal para cada uno de eos. Adems de su papel m otor
debe recordarse, tal y com o se ha expuesto, su papel estabilizador.
Para poder comprender la accin muscular que llevarn a cabo
cada uno de los msculos o stos en su conjunto, debemos conocer
sus lugares de origen e insercin as com o su localizacin topogr
fica. Por ello, consideram os im portante recordar su ubicacin en Figura 9-10. Eje
cortes transversales en el tercio distal del brazo y en el tercio proxi de movimiento de
mal del antebrazo (fig. 9-11). pronosupinacin.
Msculos flexores
A B
Figura 9-11. A. Corte transversal en el tercio medio del brazo. B. Corte transversal en el tercio me
dio del antebrazo. 1: msculo bceps braquial; 2: msculo braquial anterior; 3: msculo trceps bra-
quial; 4: msculo braquiorradial.
Msculos extensores
El extensor primario del codo es el msculo trceps braquial. Est compuesto en su ori
gen por tres cabezas: la larga, originada en el tubrculo infraglenoideo de la escpula y,
la lateral y medial, que se originan en la cara posterior del hmero; y da lugar a un tendn
que se inserta en la apfisis olecraniana del cbito. Estudios electromiogrficos han de
mostrado que la cabeza de origen medial acta com o extensor primario, y las dems ca
bezas permanecen en fase de reserva. Al igual que ocurra con los msculos flexores, la
efectividad muscular del trceps braquial depende de la posicin del codo. Entre 20 y 30
de flexin, la accin del msculo trceps braquial es mxima, disminuyendo su eficacia en
favor de la estabilizacin articular.
O tro pequeo msculo extensor, con frecuencia omitido, es el msculo ancneo, el
cual interviene en la regulacin del movimiento de extensin y adquiere una funcin es-
tabilizadora del codo.
En extensin completa, la fuerza ejercida por el msculo trceps braquial tiende a la
luxacin posterior del cbito. Cuando acta sobre el codo flexionado, el componente de
C a p it u l o 9. Biom ecnica del codo 157
Figura 9-12. Variacin de las fuerzas de flexin (A) y de extensin (B) al pasar de la extensin a la
flexin del codo.
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Captulo 10
Biomecnica de la mueca
M. G a r c Ia - E l Ias C os
Introduccin
La m ueca es una de las articulaciones biom ecnicam ente ms complejas del cuerpo
hum ano, pues a la vez que perm ite una gran movilidad, es capaz de soportar im p or
tantes fuerzas de com presin, cizallamiento y torsin sin desestabilizarse. Movilidad
y estabilidad (capacidad de transm itir cargas sin sufrir subluxaciones) son sus carac
tersticas ms esenciales. En este captulo se expondr primero brevemente la anatoma
funcional de la m ueca, y a p artir de ah intentarem os com prender c m o consigue
sta su gran m ovilidad (cin em tica articu lar) sin perder la capacidad de tran sm itir
cargas (cintica). La articulacin distal radiocubital, aunque est implicada en deter
minados aspectos de la fisiologa articular de la mueca, no se estudia analizada en este
captulo.
Anatoma
Tradicionalmente a los huesos carpianos se los ha agrupado en dos hileras transversales.
La hilera proximal est formada, de fuera adentro, por el escafoides, el semilunar y el pi
ramidal, y la hilera distal, por el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el ganchoso
(fig. 10-1). Al pisiforme no se le considera un hueso de la hilera proximal dada su funcin
sesamoidal respecto del tendn cubital anterior.
La superficie articular distal del radio es levemente cncava y est inclinada en dos
sentidos: en el plano sagital, existe una inclinacin palmar de alrededor de 1 2 , mientras
que en el plano frontal existen 22 de promedio de inclinacin hacia el lado cubital. La
superficie articular distal del radio (glenoide radial) no finaliza en la articulacin radio-
cubital distal, sino que se contina medialmente por el discus articularis, tambin deno
minado fibrocartlago triangular de la mueca. Dicha estructura fibrocartilaginosa posee
una seccin bicncava, y est encargada, entre otras funciones, de estabilizar la articula
cin radiocubital, y a su vez de amortiguar las cargas existentes entre la superficie conve
xa de la cabeza del cbito con la tambin convexa parte medial del cndilo carpiano.
En la articulacin mediocarpiana se distinguen tres zonas con caractersticas articu
lares distintas: una zona lateral en la que se relaciona una superficie convexa proximal
(extrem o distal del escafoides) con una superficie cncava distal (trapecio, trapezoide y
cara lateral del hueso grande); una zona central, cncava proximalmente (cara interna del
escafoides y distal del sem ilunar) y convexa distalmente (cabeza del hueso grande), y
160 M. Garca-Elas Cos
Figura 10-2. Representacin esquemtica del origen, insercin y direccin de los diferentes fas
cculos que forman los principales ligamentos de la mueca, as como de los principales tendo
nes motores (flechas). No se incluyen los ligamentos intrnsecos interseos dorsales y palmares
(escafolunares, lunopiramidales, etc.). A. Cara palmar. 1: ligamentos extrnsecos radiocarpianos
palmares; 2: ligamentos extrnsecos cubitocarpianos palmares; 3: ligamentos intrnsecos medio-
carpianos palmares laterales; 4: ligamentos intrnsecos mediocarpianos palmares mediales; 5: ten
dn cubital anterior; 6: tendn palmar mayor. B. Cara dorsal. 7: ligamentos extrnsecos radiocar
pianos dorsales; 8: ligamentos intrnsecos mediocarpianos radiales; 9: ligamentos intrnsecos
mediocarpianos dorsales; 10; tendones radiales I y II; 11: tendn cubital posterior; 12: tendn
abductor largo del pulgar.
arcuato, a diferencia de los fascculos que convergen sobre el semilunar y piramidal, que
forman la denominada Vproximal. Entre las dos formaciones, proximal y distal, existe un
espacio relativamente dbil por lo que respecta a cobertura ligamentosa, denominado es
pacio de Poirier, donde suelen producirse todas las luxaciones mediocarpianas.
3. Ligamentos extrnsecos radiocarpianos dorsales. Constituyen un amplio conjunto liga
mentoso de forma triangular y base proximal, que emerge de la mitad interna del bor
de dorsal del radio, y converge en la cresta dorsal del piramidal.
4. Ligamentos intrnsecos mediocarpianos palmares. Bajo esta denominacin se incluyen
una serie de fascculos que convergen sobre la cara anterior del hueso grande y gan
choso, procedentes de la tuberosidad anterior del escafoides (sector lateral), y de la
cara anterior del piramidal (sector medial).
5. Ligamentos intrnsecos mediocarpianos radiales. Grupo de fascculos que se originan en
la cresta lateral de la tuberosidad del escafoides, y divergen en forma de abanico hacia
las caras dorsolaterales del trapecio y trapezoide.
6. Ligamentos intrnsecos mediocarpianos dorsales. Coleccin de fibras ligamentosas que
unen transversalmente el dorso del piramidal, con la cresta dorsal del escafoides y las
caras posteriores del trapecio y trapezoide.
162__________________________________________________________________________ M. Garcia-Elas Cos
Los huesos de la hilera proximal no poseen inserciones tendinosas directas (fig. 10-2)
En realidad, los principales tendones responsables de la movilidad de la m ueca se in
sertan o en la hilera distal [cubital anterior (flexor carpi ulnaris) en la apfisis unciforme
del ganchoso], o en las bases de los metacarpianos: primer radial (extensor carpi radialis
longus) en el dorso de la base del segundo metacarpiano, segundo radial (extensor carpi
radialis brevis) en el dorso del tercer metacarpiano, cubital posterior (extensor carpi ulna
ris) en el dorso del quinto metacarpiano, palmar mayor (flexor carpi radialis) en la cara
anterior de la base del segundo metacarpiano, y abductor largo del pulgar (abductor po-
llicis longus) en la cara dorsorradial del primer metacarpiano. Aparte de dichos tendones,
todos los msculos cuyo tendn cruza la articulacin de la mueca tambin son de algn
modo responsables de la movilidad de la mueca. Todos ellos producen ms o menos fle
xin o extensin y ms o menos inclinacin radial o cubital en funcin de la distancia
que los separa de los dos ejes principales de movimiento (flexin-extensin e inclinacin
radial-cubital) (fig. 10-3).
Movimiento de flexin-extensin
Se trata de aquel m ovim iento producido alrededor de un eje transversal que perm ite
acercar la palma de la mano a la cara anterior del antebrazo o alejarse de ella. Si bien exis
ten notables variaciones individuales, la flexin activa de la mueca, con los dedos exten
didos, raras veces supera los 90, y es mucho m enor con el puo cerrado (promedio 65).
La extensin activa es algo m enor (promedio 80), cualquiera que sea la posicin de los
dedos. La extensin pasiva es m xim a (promedio 95) cuando existe una ligera inclina
cin radial, mientras que la combinacin flexin-inclinacin cubital pasiva con los dedos
extendidos puede llegar a 125.
Toda contraccin muscular cuyo tendn est situado palmarmente al eje transversal
de rotacin de la mueca (eje de flexin-extensin) producir un momento de fuerza fle
xora sobre la mueca, proporcional a la distancia que existe entre dicho tendn y el cita
do eje. Del mismo modo, la contraccin de un tendn situado dorsalmente a l, dar lu-
C a p it u l o 10. Biomecnica de la mueca 163
X --------------
I
I
Y
gar a extensin (fig. 10-3). Com o los tendones flexores ms alejados de dicho eje (el cu
bital anterior, el palmar menor y el palmar mayor) estn situados en la mitad interna de
la cara anterior de la mueca, no es de extraar que su contraccin sinrgica produzca
una potente flexin-inclinacin cubital de la mueca. Del mismo m odo, com o los ten
dones mejor situados para la extensin (extensor largo del pulgar, y primer y segundo ra
diales) se encuentran en la mitad externa del dorso de la mueca, toda extensin suele
implicar una relativa inclinacin radial.
Los movimientos de rotacin siempre se inician en la hilera distal, y ocurren alrededor
de un eje que no es fijo, sino que, com o ocurre en la rodilla, cambia de posicin a medi
da que la mueca se horizontaliza. El conjunto de ejes parciales de rotacin suele conver
ger alrededor del borde proximal de la cabeza del hueso grande.
En dichos desplazamientos los huesos de la hilera distal perm anecen muy unidos,
com o si fueran una nica unidad funcional. La hilera proximal empieza a flexionarse a
continuacin, cuando el escafoides es comprimido por el trapecio hacia la cara palmar de
la mueca. El semilunar y el piramidal no empiezan a flexionarse hasta que los ligamen
tos interseos escafolunares y piramidolunares se tensan. Segn han demostrado diver-
164 M. Garca-Elas Cos
60%
Figura 10-5. En el movimiento de inclinacin radial (RD) la hilera proximal del carpo se desliza
hacia el lado cubital a la vez que experienta un cierto grado de flexin, mientras que en inclina
cin cubital (UD) se desplaza lateralmente y extiende. En ambos casos, el movimiento de extensin
suele ir acompaado de un cierto grado de pronacin del piramidal en inclinacin radial, y del es-
cafoides en inclinacin cubital. Ello puede comprobarse radiolgicamente por el hecho que el es-
cafoides en inclinacin radial se encuentra horizontalizado, mientras que en inclinacin cubital
muestra su mayor altura posible. (Cortesa de M. Garcia-Elias. Radiocarpal joint: Anatomy and
Biomechanics. En: Copeland SA, Gschwend N, Landi A, Saffar P, eds. Joint Stifness of the Upper
Limb. London: Martin Dunitz, 1997; 135-142.)
con el semilunar a travs de los ligamentos interseos, sino tambin por la traccin ejer
cida por los ligamentos intrnsecos mediocarpianos anteriores (fig. 10-2). De ah que pre
sente radiolgicamente su mayor altura posible. Segn se desprende de recientes estudios
de laboratorio, durante el movimiento de inclinacin cubital, el semilunar se desplaza
radialmente 15 y se extiende 5 de promedio. El escafoides, en cambio, se extiende 8 y se
desplaza 17 radialmente.
La inclinacin radial se origina en los huesos trapecio y trapezoide, los cuales, al acer
carse a la estiloides radial, ejercen presin sobre el escafoides obligndole a flexionarse.
Esta flexin puede comprobarse radiolgicamente: el escafoides pierde altura y muestra
en la proyeccin anteroposterior el caracterstico signo del anillo. A dicha flexin se le
suma un ligero desplazamiento hacia el lado cubital que es seguido por el resto de la hi
lera proximal. Con ello, el piramidal pierde toda relacin con el radio, y el hueso gan
choso, que sigue al hueso grande hacia el lado radial, pierde en buena parte contacto con
el piramidal (fig. 10-5).
de alrededor de 7 MPa (700 g/mm^). Por tanto, la mueca es una articulacin sometida a
importantes cargas a compresin que deben ser absorbidas ya sea provocando desplaza
mientos seos intracarpianos, con las correspondientes alteraciones en las tensiones cap-
suloligamentosas, o disipadas proximalmente sobre los huesos del antebrazo.
El cndilo carpiano se articula con una glenoide radial inclinada hacia el lado cubital y
palmar. Los ligamentos extrnsecos radiocarpianos palmares y dorsales evita que se desli
ce en sentido cubital. Tales ligamentos tienen una direccin obhcua de fuera adentro y de
proximal a distal que se opone a que el carpo se desplace hacia el lado cubital. Cuando el
carpo es com prim ido contra la glenoide radial, todos estos ligamentos se tensan y p ro
ducen una coaptacin transversal de los huesos de la hilera proximal, con lo cual aum en
ta su estabilidad (fig. 10-6). La rotura traum tica o degenerativa de dichos ligamentos
da lugar a un grave trastorno de la estabilidad carpiana que produce una subluxacin glo
bal de todo el carpo hacia una posicin ms cubital, con la consiguiente prdida de fuer
za por alteracin del balance muscular.
ramidolunares los que ceden, el semilunar es arrastrado por el escafoides a adoptar una
anorm al flexin palm ar, m ientras que el piram idal tiende a m igrar proxim alm ente.
Constituyen las inestabilidades disociativas lunopiramidales.
Com o se ha expuesto, el escafoides posee una tendencia a flexionarse bajo carga axial. Si
el escafoides se flexiona, el trapecio tiende a desplazarse en sentido palmar. El hueso gan
choso, en cambio, dada la oblicuidad dorsal de la articulacin ganchoso-piramidal, es obli
gado a desplazarse dorsalmente. Esta tendencia del trapecio y ganchoso a desplazarse en
sentidos opuestos genera un movimiento de rotacin axial (pronacin) de la hilera distal
C a p t u l o 1 0 . B io m e c n ic a d e la m u e c a 169
con respecto a la hilera proximal. La lesin de los ligamentos que limitan dicha rotacin
axial, desencadena una situacin de inestabilidad no disociativa mediocarpiana, caracteri
zada por la prdida de coordinacin de los movimientos de la hilera proximal con los de la
distal. La hilera proximal adopta una anormal flexin palmar que slo se corrige en m
xima inclinacin cubital, provocando un chasquido articular muy caracterstico.
Com o se ha descrito al explicar la cinemtica articular del carpo, existe muy poca movi
lidad entre los elementos que forman la hilera distal. Bajo carga axial toda ella se despla
za com o si fuera un nico bloque seo. Su estabilidad transversal se la proporcionan los
ligamentos interseos palmares y dorsales. La rotura, de dichos ligamentos, por lo gene
ral traumtica, provoca casos de una gran inestabilidad, denominada disociativa distal (o
axial) de los huesos de la hilera distaP.
La estabilidad es, por tanto, una caracterstica esencial de la mueca que involucra a to
dos y cada uno de los elementos anatmicos que la forman: elementos seos, ligamento
sos, capsulares y musculotendinosos. Cada uno de ellos colabora para conseguir la estabi
lidad. Si uno de ellos cede, y los dems de alguna manera no logran compensar el defecto,
se altera el equilibrio necesario para una adecuada transmisin de cargas, apareciendo un
modo u otro de inestabilidad segiin cul sea el mecanismo que se ha alterado.
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Captulo 11
Biomecnica de la mano
V. M. L e a l Se r r a y J. C . G o n z l e z C a s a n o v a
m etra del cuerpo, sino en relacin con los movimientos respecto al eje de la mano que
pasa por el tercer metacarpiano y al dedo medio que permanece inmvil; hablamos en
tonces de movimientos de aproximacin o separacin de los dedos.
Al aproximar los dedos (fig. 1 1 -lC ), sus ejes no son paralelos entre s, sino que con
vergen hipotticamente en un punto situado muy lejos de su borde libre, ya que los dedos
son ms anchos por la base que por la punta.
Al cerrar el puo, con las puntas de los dedos extendidas y el pulgar en aduccin
(fig. 11- ID ), los ejes de los dedos convergen en un punto situado en la base del taln de la
m ano. Es de resaltar que en este caso el eje de los dedos corresponde al dedo ndice y
a partir de l se hace cada vez ms oblicuo hasta llegar al dedo meique. Esta disposicin
es indispensable para que todos los dedos puedan m antener la m ism a oposicin con
respecto al dedo pulgar y realizar una pinza efectiva que permita ejecutar la funcin pri
mordial de la mano que es la de prensin.
Articulaciones metacarpofalngicas
Las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11-2) son de tipo condleo, y permiten por
tanto movimientos activos de flexoextensin, palmar y dorsal, abduccin y aduccin y
pequeos movimientos pasivos de rotacin axial.
La cabeza del metacarpiano, convexa en ambos sentidos (1 ), presenta una superficie
articular mucho ms amplia que la base de la primera falange que es cncava ( 2 ); pero
para conseguir una mayor estabilidad, existe un fibrocartlago glenoideo (3) que se in
serta en la cara palmar de la base de la falange con una pequea incisura que le sirve de
charnela (4). As, durante la extensin est en contacto con la cabeza del m etacarpiano
aum entando la superficie articular y en los movimientos de flexin, el fibrocartlago se
desliza sobre la cara palmar del metacarpiano girando sobre su charnela, lo que permite
toda la amplitud del movimiento.
Para estabilizar la articulacin y garantizar los movimientos articulares, es indispen
sable una cierta laxitud de la cpsula articular y de la sinovial (5 y 6 ) junto con la accin
de los ligamentos laterales que se distienden en la extensin y se tensan en la flexin, im
pidiendo los movimientos de lateralidad cuando estas articulaciones estn flexionadas.
Articulaciones interfalngicas
Las articulaciones interfalngicas son de tipo troclear, y permiten slo un tipo de movi
miento que es el de flexoextensin.
Al igual que en las articulaciones metacarpofalngicas, la superficie articular que pre
senta la cabeza de la primera falange es m ucho mayor que la de la base de la segunda fa
lange, por lo que por las mismas razones biomecnicas, en la base de la segunda falange
existe un fibrocartlago glenoideo que en el m om ento de la flexin se desliza sobre la cara
palmar de la falange proximal.
La carilla articular de la cabeza de la primera falange tiene forma de polea y la carilla
articular de la base de la segunda falange tiene dos pequeas cavidades glenoideas que se
adaptan a las carillas de la trclea.
Los ligamentos laterales se tensan en la flexin, lo que unido a un ensanchamiento de
la polea falngica, aumenta la tensin de los ligamentos, y proporciona un apoyo ms s
lido a la base de la falange distal. Por tanto, los movimientos de lateralidad en las articu
laciones interfalngicas proximales son nulos.
La flexin activa de las articulaciones interfalngicas proximales sobrepasa los 90,
aumentando desde el segundo al quinto dedo, hasta llegar a 135 en el dedo meique.
La flexin activa de las articulaciones interfalngicas distales es algo inferior a 90, pero
com o en las anteriores, va aum entando desde el dedo ndice hasta conseguir 90 en el
dedo meique.
La extensin activa de las articulaciones interfalngicas es nula, aunque en las articu
laciones distales puede haber un m nim o movim iento de alrededor de 5, siempre so
metido a variaciones individuales.
La extensin pasiva es nula en las articulaciones interfalngicas proxim ales, pero
puede llegar a 30 en las articulaciones interfalngicas distales, sobre todo en individuos
con laxitud ligamentosa o en determinadas profesiones que obliguen a una sobrecarga
constante de estas articulaciones en extensin.
Los movimientos de lateralidad pasivos pueden alcanzar 5 en las articulaciones in
terfalngicas distales, pero son nulos en las proximales, donde la estabilidad lateral con
diciona bsicamente la potencia de prensin de la mano.
Figura 11-3. Tendones de los msculos flexores y extensores de los dedos. EC: extensor comn;
FCS: flexor comn superficial; FCP: flexor comn profundo; LM: lengeta media; LL: lengetas
laterales.
Los tendones flexores estn envueltos por una vaina cilindrica que contiene un lquido si-
novial que acta como lubricante para evitar o disminuir la friccin en los movimientos del
tendn contra las prominencias seas o en los puntos de angulacin de las articulaciones.
Figura 11-4. Accin de los msculos interseos y lumbricales. EC; extensor comn; INT: inter
seos; LU: lumbricales.
176____________________________________________________ V. M. Leal Serra y J. C. Gonzlez Casanova
El extensor comn de los dedos es extensor de la primera falange y slo acta sobre la se
gunda y tercera, cuando la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas estn en flexin.
Los msculos interseos son flexores de la prim era falange y extensores de la segunda y
tercera, dependiendo del grado de flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y de
la tensin del extensor comn de los dedos.
Cuando la articulacin m etacarpofalngica est en extensin, por la accin del ex
tensor comn, la cubierta dorsal de los interseos se sita en el dorso del cuello del pri
mer metacarpiano, de manera que los msculos interseos pueden tensar las expansio
nes laterales y as extender la segunda y la tercera falanges (fig. 11-4A).
Cuando se flexiona la articulacin metacarpofalngica, por relajacin del extensor co
mn, la cubierta dorsal de los interseos se desliza sobre el dorso de la base de la prim e
ra falange en un recorrido de 7 m m aproximadamente. En consecuencia, los msculos
interseos al actuar directam ente sobre la cubierta dorsal, flexionan con fuerza la p ri
m era falange, pero las expansiones laterales quedan relajadas por la cubierta dorsal, y
pierden por tanto su accin extensora sobre la segunda y tercera falanges (fig. 11-4B).
De acuerdo con Bunnel, existe un balance sinrgico entre la accin del extensor co
m n y la de los interseos sobre la segunda y tercera falanges, de m anera que cuando la
articulacin metacarpofalngica est en flexin de 90, la accin extensora de los inter
seos sobre la segunda y tercera falanges es nula y la accin del extensor com n es m xi
ma. Pero cuando la articulacin metacarpofalngica est en extensin, la accin del ex
tensor comn sobre la segunda y tercera falanges es nula.
Ligamento retinacular
Descrito por Landsmeer en 1949, se encuentra a cada lado de la articulacin interfaln-
gica proximal, sin ninguna conexin muscular. Se inserta en la cara palmar de la prim e
C a p it u l o 1 1 . Biom ecnica de la m ano_______________________________________________________ YT1_
ra falange y se dirige a las cintillas laterales del extensor com n en el dorso de la segunda
falange, pasando por delante del eje de la articulacin interfalngica proximal, o sea, por
su cara palmar. De esta forma, la extensin de la articulacin interfalngica proximal ten
sa el ligamento retinacular y provoca de m anera automtica la extensin de la articula
cin interfalngica distal en la mitad de su recorrido.
En situaciones patolgicas, la accin de este ligamento es responsable de la deformi
dad en boutonire en las lesiones del aparato extensor a nivel de la articulacin interfa
lngica proximal, as com o de la hiperextensin de la articulacin interfalngica distal
en el grado cuatro de la enfermedad de Dupuytren.
Articulacin trapeciometacarpiana
Se trata de una articulacin bsica dentro de la biomecnica del pulgar, que integra la lla
mada columna osteoarticular de ste, compuesta por el escafoides, trapecio, primer m e
tacarpiano y primera y segunda falanges.
Est formada por la carilla articular inferior del trapecio, hueso situado entre el esca
foides y el primer metacarpiano, que es cncava en sentido transversal y convexa en sen
tido anteroposterior. Esta carilla clsicamente definida com o en silla de m ontar se arti
cula con la extremidad proximal del primer metacarpiano (flg. 11-5).
El primer metacarpiano, que es el ms corto de la mano y que presenta un cuerpo ms
aplanado en sentido dorsopalmar que los restantes, representa la primera falange de los
otros dedos. Su carilla articular para el trapecio tambin es cncava en un sentido y con
vexa en otro.
En el trapecio se asientan las inserciones musculares del oponente, del flexor corto y
del abductor corto del pulgar, y en ocasiones se inserta el abductor largo.
En la base del primer metacarpiano se inserta el abductor largo del pulgar, el exten
sor corto de ste y el primer interseo dorsal.
Esta articulacin de anclaje recproco, con superficies articulares en forma de silla de
montar, permite al pulgar orientarse en relacin con el resto de la mano en todos los planos
del espacio, ya que el trapecio est fijo y el nico que se mueve es el primer metacarpiano.
Los movimientos que realiza el pulgar por la articulacin trapeciom etacarpiana son
de antepulsin y retropulsin y de aduccin y abduccin.
178____________________________________________________ V. M. Leal Serra y ). C. Gonzlez Casanova
Figura 11-5.
Articulacin
trapeciometacarpiana.
La m ano tiene mltiples funciones, siendo las ms im portantes la de tocar que es una
funcin sensitiva y la de prensin que es una funcin motora.
La posicin de los elementos mviles de la mano para asir los objetos y adaptarse a
su forma, presenta numerosas combinaciones. Existen varias modalidades de prensin en
C a p it u l o 11. Biom ecnica de la mano 181
una mano norm al, que se reparten entre las modalidades de fuerza en las que los dedos
mantienen los objetos contra la palma de la mano, y las modalidades de precisin reali
zadas por los dedos con o sin la participacin de la palma de la mano. Se exponen a con
tinuacin cada uno de los tipos de prensin.
La prensin terminal de los dedos (fig. 11-7A) se realiza por la oposicin del pulpejo del
dedo pulgar con la punta de los dems dedos, sobre todo el dedo ndice o en su defecto el
dedo medio. Es una pinza de precisin que se utiliza para coger objetos muy pequeos,
com o un cabello o un alfiler y requiere que todos los elementos de la mano estn en per
fecto estado de funcionalidad, tanto las articulaciones com o los ligamentos o los tendones.
Actan en este caso el flexor largo del ndice que fija la tercera falange en flexin y el fle
xor largo propio del pulgar que hace lo propio sobre la tercera falange del pulgar.
La prensin subterminal de los dedos (fig. 11-7B) se lleva a cabo por la oposicin del
pulgar con cualquiera de los dems dedos, a travs de la cara palm ar del pulpejo. Es
tam bin una pinza de precisin que sirve para m anejar objetos de m ediano tam ao
com o puede ser un lpiz, un pincel, monedas, etc. Es importante en este caso que la sen
sibilidad de los pulpejos de los dedos est conservada y desde el punto de vista motor, la
accin del flexor superficial del ndice que fija la segunda falange, y los msculos tena
res, flexor corto, abductor corto, primer interseo palmar y sobre todo el aductor, que fle-
xionan la prim era falange del pulgar. Sin embargo, la articulacin interfalngica distal
puede estar en extensin o incluso en semiflexin fija por una artrodesis.
La prensin subtrmino lateral de los dedos (fig. 11-7C) es ms grosera que las anterio
res, pero es fuerte y eficaz. Se realiza entre la cara palmar del pulpejo del dedo pulgar y la cara
182 V. M. Leal Serra y J. C. Gonzlez Casanova
lateral radial del dedo ndice. Se utiliza de manera habitual para sostener un Uavn en la ac
cin de abrir una puerta, pero tiene especial relevancia en los casos de amputacin de una
o las dos falanges distales del dedo ndice, en sustitucin de cualquiera de las dos modalida
des anteriores, por las dificultades inherentes al acortamiento del dedo. Los encargados de
llevar a cabo esta accin son el primer interseo dorsal del ndice que fija la posicin del
dedo y el flexor corto, el primer interseo palmar y, sobre todo, el aductor del pulgar.
La prensin digitopalmar completa (fig. 11-7D ), es decir, con participacin de todos los
dedos incluido el pulgar en oposicin hacia la palma de la mano. Es la modalidad de fiierza
por excelencia, capaz de asir o levantar los objetos ms pesados, con la ayuda en ocasiones
de la posicin de la mueca. Su eficacia est condicionada, aparte del peso, por el volumen de
los objetos, ya que su ftierza es tanto mayor cuanto ms pueda acercarse el dedo pulgar al
resto de los dems dedos. As se comprende que resulta m ucho ms fcil asir con fuerza
una raqueta de tenis que una pelota de baloncesto. Son fundamentales para completar esta
potente accin en la que participan todos los dedos, los flexores superficiales y profiindos de
los dedos, as como los interseos, que completan entre todos la flexin de la segunda y ter
cera falanges, sumando su accin a todos los msculos de la eminencia tenar, sobre todo el
aductor, y al flexor largo propio del pulgar que flexiona con fuerza la tercera falange.
La prensin digitopalmar incompleta (fig. 11-7E) en la que participan todos los dedos
en oposicin a la palma de la mano, excepto el dedo pulgar, es tambin una modalidad de
fuerza, pero no es tan slida com o la anterior ya que los objetos ms pesados pueden es
capar en la direccin de la mueca. Es la que se emplea para manejar objetos de tamao
relativamente reducido com o puede ser el mover una palanca, accionar un volante, suje
tar un remo, etc. Al igual que en la modalidad anterior se activan los flexores superficia
les y profundos de los dedos y tambin los interseos.
La prensin laterolateral de los dedos (fig. 11-7F) es una modalidad accesoria que en
general se realiza entre el dedo ndice y el medio para sostener objetos pequeos y livia
nos, com o por ejemplo un cigarrillo o juguetear con un lpiz. El dedo pulgar no partici
pa. No es una modalidad de fuerza, ni tam poco de precisin, pero en personas que han
perdido su dedo pulgar o carecen de l por causa congnita, puede llegar a potenciarse y
perfeccionarse en gran manera.
C a p it u l o 1 1 . Biom ecnica de la m ano 183
BIBLIOGRAFA
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Captulo 12
Biomecnica de la cadera
M. F e r n An d e z -F a ir n
Recuerdo anatmico
La cadera, com o el resto de las articulaciones de la econom a humana, presenta un alto
grado de eficacia en cuanto a su funcin de movilidad y transmisin de cargas, merced a
una adecuada disposicin anatmica.
El acetbulo se presenta com o una porcin esfrica, m enor que una hemiesfera si se le
quita el borde perifrico, de abertura dirigida hacia fuera, hacia delante, form ando un
ngulo de 40 con el plano sagital, y hacia abajo, con un ngulo de 60 respecto al plano
horizontal.
La cabeza femoral constituye dos tercios de esfera, y est cubierta de un cartlago hia
lino que se adelgaza hacia el surco subcapital, en la unin de la cabeza con el cuello fe
moral. En cualquier posicin de la cadera, el acetbulo est ocupado slo por dos quintos
de la cabeza.
Esta congruencia incongruente permite, com o es fcil entender, un amplsimo ran
go de movimientos. Ahora bien, com o la funcin de la articulacin exige adems de esa
movilidad un grado racional de estabilidad, la profundidad del acetbulo aumenta al es
tar rodeado por el borde, ya citado. ste no es ni ms ni menos que un ligamento fibro
so, o m ejor dicho fibrocartilaginoso, que se inserta en el margen seo del acetbulo, y
cubre la cabeza femoral ms all de su lnea ecuatorial.
Otro ligamento que tiene una funcin primordial de contencin anterior de la articu
lacin, dada la orientacin hacia delante del cotilo y del cuello, es el ligamento iliofemo-
ral, o de Bigelow, que se enrolla alrededor del cuello femoral, desde la zona periaceta-
bular del ilio hasta la lnea intertrocantrica.
El tam ao, la orientacin y la organizacin subestructural del cuello fem oral, son
factores de mxima importancia en la consecucin de los fines sealados al principio del
captulo. De la relacin dimetro del cuello/dimetro de la cabeza, que en la cadera hu
mana es aproximadamente de 0,7, depende en gran medida la libertad de movimiento
antes de que el cuello choque con el reborde acetabular.
La orientacin espacial del cuello es el segundo parmetro que debe considerarse al ana
lizar la anatoma articular en relacin con la mecnica de sta. En efecto, el cuello del fmur
forma con el fiaste femoral, es decir, con la difisis, un ngulo de 125-135 en el plano frontal,
y un ngulo de declinacin, entendiendo por tal el formado entre el eje de los cndilos fe
morales y el eje del cuello en un plano horizontal, de 1 2 de anteversin, por trmino medio.
Esta combinacin de abertura anterior del cotilo y anteversin del cuello ya se ha sealado
como fiindamental para permitir una gran movilidad articular, sobre todo en flexin.
186 M. Fernndez-Fairn
Cinemtica
La cadera es una articulacin de encaje esfrico (ball-and-socket), con posibilidad de
m ovim iento en todas las direcciones. El m ovim iento de la cabeza en el acetbulo se
realiza, pivotando alrededor del centro de rotacin de la cabeza femoral, mediante el
deslizamiento de las superficies articulares entre s. La direccin de este deslizamiento,
en las caderas normales, debe ser tangencial al punto de contacto de las superficies. Si no
es as, en estados patolgicos, aparecen picos de compresin o distraccin en determ i
nadas zonas, con la consiguiente alteracin de las superficies articulares y del patrn ci
nemtico.
No se ha efectuado el anlisis de los centros instantneos de rotacin respecto a los que
se efecta el correspondiente movimiento de la articulacin, dada la dificultad que supo
ne la realizacin simultnea del movimiento en tres planos.
La cinemtica global de la cadera ha sido estudiada mediante mtodos fotogrficos,
electrogoniomtricos, acelermetros, etc., de los que se desprenden datos referentes a los
desplazamientos, velocidades y aceleraciones del fmur respecto a la pelvis. Ello tiene una
gran importancia para el conocimiento de las posibilidades funcionales de la articulacin
en particular, y del individuo en general, de su afectacin por trastornos patolgicos,
implantes y explantes, la actividad y eficacia de los msculos periarticulares, y las fuer
zas y momentos que van a aplicarse sobre ella.
Rango de movilidad
Com o se ha expuesto, la cadera puede moverse en todos los planos del espacio. Debido a
la orientacin en anteversin de los dos componentes articulares, la m xima libertad de
m ovim iento se observa en el plano sagital, en el sentido de la flexin, que llega a ser
de 140, mientras que la extensin slo es de 15. Las estructuras capsuloligamentosas se
relajan con la flexin y se tensan en extensin, impactando por su torsin la cabeza fe
moral contra el acetbulo, atornillando la articulacin.
En el plano fi-ontal se produce un movimiento de separacin, o abduccin, respecto al
eje longitudinal del cuerpo, que alcanza 30, y otro de acercamiento, o aduccin, que pue
de ser de hasta 25.
Por ltimo, las rotaciones, en el plano horizontal o transverso, varan segn la cadera
est en extensin o flexionada. La rotacin externa vara entre 60 y 90 y la interna entre
30 y 60, dependiendo de su situacin en flexin o en extensin.
Com o se ha indicado, es importante considerar la ntima relacin que tiene la dispo
sicin de la cadera en los diferentes planos con la capacidad de movimiento en ellos y las
posibilidades de acoplamiento de esos movimientos. As, por ejemplo, la elevacin ante-
rolateral de la extremidad, flexin-abduccin de la cadera, logra su m xim o desarrollo
colocando la cadera en rotacin externa, ya que de esa forma el trocnter mayor pasa a ser
posterior y no entra en conflicto con el reborde acetabular. En consecuencia de la misma
manera que puede hablarse de un aumento de la amplitud del movimiento al combinar
las rotaciones y la flexin, cabe hacerlo con la asociacin abduccin-flexin-rotacin ex
terna.
La movilidad m xim a que puede ostentar la cadera acoplando los sentidos simples
de movimiento descritos, se expresa grficamente por el cono de circunduccin, o cono
m xim o generado por un punto distal sobre la extrem idad inferior que se mueve to
mando com o centro o vrtice la articulacin de la cadera (fig. 1 2 - 2 ).
188 M. Fernndez-Fairn
Tabla 12-1. Rango de movilidad de la cadera necesario para algunas actividades de la vida diaria
Tambin debe tenerse en cuenta que en la fuerza o m om ento producido por la con
traccin de esos msculos interviene no slo su volumen sino su brazo de palanca res
pecto al centro de rotacin de la cadera. Comparando los mom entos generados por los
grupos antagonistas, la relacin flexores/extensores es de 251/290, la de abductores/aduc-
tores de 347/210, y la de rotadores externos/rotadores internos de 146/54, en extensin.
La potencia de la rotacin externa es tres veces mayor que la de la interna, en la posi
cin acotada, pero puede modificarse si se flexiona la cadera, con lo que mejora la efica
cia rotadora interna de los glteos menor y medio, com o se ha expuesto.
Cintica
Sobre la cadera gravita el tronco y a su alrededor actan diversos grupos musculares que
prom ocionan su estabilidad, el equilibrio esttico y dinmico del tronco sobre la extre
midad inferior, y la funcin mvil de sta. Todo esto supone la produccin y aplicacin
sobre ella de una serie de fuerzas y momentos.
El conocimiento y la valoracin de esas fuerzas se ha realizado por diferentes mtodos,
considerando la situacin esttica, dinmica, de manera experimental cargando espec
menes cadavricos, o realizando mediciones directas in vivo.
De todos estos trabajos se obtienen un gran nm ero de datos, no siempre co n co r
dantes, ni tan siquiera congruentes, pero que analizados minuciosamente dan cierta luz
al problema.
A partir de los datos antropom tricos aportados por Braune y Fischer, Pauv^els (1 9 7 6 )
calcul, las fuerzas que actan en la cadera en equilibrio esttico bipodal y en la fase de
apoyo pleno m onopodal de la m archa, cuando el centro de gravedad del cuerpo pasa
por el mismo plano que el centro de rotacin de la cadera. De esta manera, reduce el pro
blema a un simple anlisis de fuerzas en dos dimensiones.
La fuerza de reaccin experimentada por la articulacin resulta de la suma del peso del
cuerpo, que provoca un momento aductor sobre la cadera, y de la fuerza producida por
la contraccin de la musculatura abductora, que neutraliza dicho m om ento (fig. 12-3).
La resultante aplicada sobre la cadera depender de la magnitud de sus componentes y de
sus distancias al centro de la articulacin. El brazo de palanca de los abductores ser m a
yor en una coxa vara que en una coxa valga, por lo que la potencia de su contraccin, para
equilibrar la carga gravitatoria, podr ser m enor en aquel caso que en ste. La resultante,
pues, disminuir al hacerlo la tensin abductora.
Segn este autor, la fuerza de reaccin equivaldra a 2,92 veces el peso corporal en la
estacin monopodal esttica, y alcanzara 4,5 veces el peso corporal en la fase de apoyo
m onopodal de la m archa, por el carcter dinmico de sta. Estos resultados son simila
res a los obtenidos por Inman y por Blount (tabla 12-2).
En cualquier caso, tal y com o se desprende tambin del estudio de Pauwels, una varia
cin en los brazos de palanca con la que actan las fuerzas, modifica de m anera conside
rable el valor de dicha carga. En efecto, com o ha recalcado y estudiado Frankel (1980), la
relacin entre el brazo de palanca de los abductores y el del peso corporal tiene una im
portancia capital en la determinacin de la magnitud de la fuerza de reaccin articular en
la cadera (fig. 12-4).
C a p it u l o 12. Biom ecnica de la cadera 191
Del trabajo de Frankel (1960) puede extraerse otra deduccin interesante. Debido a
la tendencia a la aduccin de la cadera en carga y a la contraccin simultnea de los ab
ductores, la solicitacin del cuello es compresiva en toda su seccin, lo cual es perfecta
mente asumido por su doble sistema fascicular trabecular, ya mencionado al comienzo
192 M. Fernndez-Fairn
del captulo. As, la extremidad proximal del fmur afronta de la manera ms favorable
posible los esfuerzos a los que est sometida, y se evitan la flexin del cuello y las solici
taciones en traccin que apareceran en la zona superior del cuello si su orientacin fue
ra ms en varo o los glteos no funcionasen.
Rydell (1966) realiz mediciones in vivo de dicha fuerza articular, en pacientes a los
que implant una prtesis de Austin Moore instrumentada con galgas. El valor m ximo
registrado fue de 4,33 veces el peso corporal cuando el paciente corra. Ese valor dismi
nua a 3,27 veces el peso corporal en la fase de apoyo monopodal de la marcha llana, y era
menos de la mitad en la fase oscilante. En apoyo esttico m onopodal, la fuerza experi
m entada p or la cadera era de 2 ,9 veces el peso corp oral. C om o puede observarse, la
fuerza articular se incrementaba de m anera significativa al aumentar la actividad m uscu
lar del individuo segn sus prestaciones funcionales.
Paul (1967), en sus estudios con plataforma dinamomtrica, ha cuantificado la fuer
za de reaccin articular de la cadera en las diferentes fases de la marcha, en el varn y en
la mujer, en relacin con la contraccin de los distintos grupos musculares registrada
electromiogrficamente.
Fundamentalmente, se aprecian dos picos de carga durante la fase de apoyo, que co
rresponden a la accin de los abductores que estabilizan la pelvis en ese equilibrio m o
nopodal. El primer pico, de 2,3-3,2 veces el peso corporal de promedio, aparece jiisto des
pus del apoyo del taln, y el segundo, previamente al despegue de los dedos. Entre esos
C a p it u l o 12. Biom ecnica de la cadera 193
dos instantes, en el apoyo plantar, la fuerza desciende hasta ser aproxim adam ente el
peso corporal, valor en el que se encuentra, o incluso algo menor, en la fase oscilante, al
decelerar los extensores.
Debe detectarse la enorme variacin de magnitudes registradas, que tienen casi un ca
rcter individual, sin duda debido a las considerables diferencias personales en la relacin
longitud del paso/altura del individuo. Por este factor, adems de otros, com o la mayor
anchura de la pelvis, el menor ngulo cervicodiafisario, o variaciones en el patrn gene
ral de la marcha, el esquema de cargas en la mujer es similar al del varn, pero con nive
les de carga inferiores.
Una aportacin importante del trabajo de Paul (1976) ha sido la determinacin de la
direccin del vector de carga en su incidencia sobre la cabeza femoral. En el plano fron
tal, dicha fuerza vara, en la fase de apoyo monopodal, desde 2 1 respecto a la vertical des
pus del apoyo del taln, hasta 12,5 antes del despegue de los dedos, ambos ngulos de
seno superomedial. En el plano sagital, en el apoyo del taln la resultante forma un n
gulo de 1 2 con la vertical, de seno anterior, mientras que en el despegue de los dedos di
cho ngulo es de 7 y de seno posterior a la vertical (fig. 12-5).
Los clculos realizados con posterioridad por otros autores concuerdan con los datos
de Paul, validndolos en lo esencial.
En esta referencia a las fuerzas que debe soportar la cadera, hay que hacer mencin a
dos cuestiones que tienen un gran inters prctico. Por un lado, los grandes esfuerzos que
194_________________________________________________________________________ M. Fernndez-Fairn
Solicitaciones en la cadera
Conocidas las cargas que gravitan sobre la cadera, las solicitaciones en la cadera depen
dern de aqullas y de la superficie en la que se repartan. A su vez, esta superficie de car
ga equivaldr, en mayor o m enor medida segn lo uniforme de dicha distribucin, a la
superficie de contacto entre la cabeza del fmur y el acetbulo. Y, adems, este contacto
ser fruto de la congruencia de ambas estructuras, en primer lugar por su form a y en se
gundo lugar por su deformabilidad.
La cabeza femoral tiene forma de una esfera casi perfecta, tal y com o mostraron Ham-
mond y Charnley en un cuidadoso estudio con siete mtodos diferentes. Las desviaciones
prom edio de circularidad en los cortes sagital, frontal y transverso, son de 1 ,2 ,0 ,0 4 y
0,6 % respectivamente, en cabezas de alrededor de 50 m m de dimetro. Tambin el ace
tbulo muestra cierta tendencia de orden ms arciforme que la cabeza femoral.
O tra cuestin es la congruencia entre esas dos estructuras. Para que sea posible la
realizacin de un movimiento de rotacin de una respecto a la otra, es preciso que exista
un espacio evolutivo entre las superficies. No pueden concebirse dos esferas concntri
cas con el mismo radio. La congruencia se restablece en cierta medida por la deformabi
lidad de los materiales, es decir, del conjunto osteocondral.
Al aplicar una carga sobre la articulacin, el cartlago experimenta una deformacin
instantnea, que de hecho ocurre en unas pocas centsimas de segundo. A esta defor
macin inicial le sigue una fase de fluencia rpida en un principio, que disminuye p ro
gresivamente con el paso del tiempo y se hace mnima al cabo de treinta minutos. As es
posible que la cadera no sea en realidad un sistema esfrico perfectamente congruente,
incom patible p or otra parte con el m ovim iento y con la nutricin del cartlago, sino
ms bien incongruente: una especie de revolucin ojival cotiloidea recubriendo una ca
beza femoral que tiende a la esfericidad. La deformabilidad de la interfase condral mejo
ra la situacin de concordancia y contacto de las superficies articulares.
Las reas de contacto variarn pues con la form a de la cadera y con el estado y p ro
piedades mecnicas del cartlago que la cubra, pero adems y en gran medida segn cul
sea la magnitud de la carga aplicada sobre la articulacin. En efecto Greenwald y Haynes
(1 972) determinaron y midieron las reas de contacto en una serie de especmenes ca
davricos adultos. Cargaban las caderas con 1,6 veces el peso corporal, y otras con slo
0,2 veces dicho peso. Con la carga mayor, obtuvieron unos contactos de entre 2 2 ,1 9 y
3 3,68 cm^, con un prom edio de 2 6,77 cm^, lo que equivala de m anera aproxim ada al
70 % de la superficie articular total de la cabeza femoral. Topogrficamente, se incluan en
C a p it u l o 12. Biom ecnica de la cadera 195
dicho contacto las zonas anterior, superior y posterior de la cabeza. Con la carga reduci
da disminua el rea de contacto, desapareciendo en la zona superior de la cabeza.
Esta relacin magnitud de carga-amplitud del contacto-reparto topogrfico de ste, ob
servada por todos los autores que se han ocupado del tema, diferencia, de manera esque
mtica, tres situaciones de base. Bajo pequeas cargas, el contacto se reduce, y las solicita
ciones se reparten por la periferia, paraecuatorialmente, en una especie de corona. Si se
incrementa la fuerza aplicada, el polo superior de la cabeza participa en el contacto, que pasa
a ser mayor, en forma de casquete esfrico, y las solicitaciones se igualan al mximo en toda
la zona de contacto. Por ltimo, si la carga se incrementa an ms, se mantiene el contacto
global y en la zona polar superior se produce un importante pico tensional (fig. 1 2 - 6 ).
En general, y en el conjunto de todas las actividades, el reparto de solicitaciones sobre la
articulacin tiende a ser uniforme entre todas las zonas, lo cual se traducira en el patrn
trabecular armonioso de las caderas normales. No obstante, hay que matizar un poco. Las
zonas perifricas reciben ese nivel tensional de manera ms igual y uniforme que la zona
polar, en la que las presiones sufren grandes oscilaciones, de casi nulas o picos enormes.
La cuantificacin de las solicitaciones experimentadas por la cadera, y que dependen
de los datos mencionados, las coloca en niveles que pueden asumirse por las estructuras
tisulares que la forman, com o es lgico y esperable. Greenwald y O Connor (1971) esta
blecieron un promedio de 2,2 MN/m^, durante la marcha. Freeman (1979) en su trabajo
obtiene valores de 1,98 MN/m^ y de 2,92 MN/cm^, para dos caderas normales dotadas de
cartlago ntegro. En la misma hnea se encuentran Day y cois. (1 9 7 5 ), que estiman es
fuerzos entre 1 y 2 MN/m^, con cargas de hasta tres veces el peso corporal.
196_________________________________________________________________________ M. Fernndez-Fairn
En este sentido, es importante el trabajo de Brown y Shaw (1983) que, con 24 capta
dores piezoelctricos, registraron, para una carga aplicada de 2 .700 N, una solicitacin
media en la cadera de 2,92 MN/cm^, y un pico local mxim o de 8 , 8 MN/m^.
La coxa valga, y en general todas las situaciones que conllevan una cobertura insufi
ciente de la cabeza femoral por parte del acetbulo, com o las displasias cotiloideas, pro
vocan una disminucin del rea de contacto y una concentracin polar de tensiones. Esto
unido al mayor esfuerzo realizado por la musculatura abductora en esas caderas en valgo,
com o se ha expuesto antes, produce una sobrecarga polar superior, que se traduce ra
diolgicamente en un casquete de condensacin trabecular en esa zona.
El anlisis de la respuesta del cartlago y el hueso a situaciones de hipersolicitacin o
de estrs, se expone en los captulos correspondientes a esas estructuras. Basta aqu se
alar que cada estado patolgico en el aparato locom otor tiene una base, causa y/o efec
to, en que es patente la alteracin de la mecnica normal. Por ello, el conocimiento de la
cadera normal, que se presenta com o una articulacin con cierto grado de incongruen
cia y deformabilidad, segn el nivel de carga, perfectamente dispuesta para soportar de
m anera racional y equilibrada las solicitaciones que gravitan sobre ella y que, gracias a
ello, permanecen dentro de lmites tolerables por la resistencia de las m acro y m icroes-
tructuras participantes, es fundamental para abordar la patogenia y el tratam iento de
los trastornos, con las consecuencias prcticas que de ello se derivan.
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Captulo 13
Biomecnica de la rodilla
A . ViLADOT VOEGELI
Recuerdo anatmico
Estructura sea
Los cndilos femorales son dos superficies convexas tanto en sentido sagital como transver
sal, alargadas de delante atrs y divergentes en sentido posterior. Si efectuamos un corte sa
gital a nivel de los cndilos, se aprecia que el radio de curvatura no es constante (fig. 13- lA)
sino que sufre variaciones com o en una espiral: a medida que el radio va aumentando su
ngulo de giro, tambin aumenta su longitud. Por otro lado, en los cndilos del fmur no
existe un centro de giro nico sino mltiples los cuales forman a su vez una espiral.
El radio de curvatura del cndilo externo es mayor que el del cndilo interno. En cam
bio este ltimo prolonga ms hacia delante su superficie articular. Estos dos hechos, jun
to a la divergencia de los cndilos en sentido posterior (fig. 1 3 -lB ), son factores funda
mentales para producir el autoatornillamiento de la rodilla que se expone ms adelante.
Los cndilos femorales se deslizan sobre los platillos tibiales. stos son diferentes en
tre s (g. 1 3 -lA ): el platillo interno es cncavo hacia arriba en ambos sentidos, m ien
tras que el externo es convexo hacia arriba en sentido sagital y casi plano en sentido trans
versal. Los radios de curvatura de los cndilos y de los platillos correspondientes no son
iguales, por lo que existe una discordancia de las superficies articulares: el restableci
miento de la congruencia articular corre a cargo de los meniscos.
Las espinas tibiales presentan una forma geomtrica troncocnica (fig. 13-lB ). Al estar
situadas en el surco intercondleo contribuyen a dar a la rodilla una cierta estabilidad, ya
que permiten unos movimientos entre fmur y tibia en el plano sagital, pero impiden gran
des movimientos laterales o rotaciones intempestuosas.
198 A. Viladot Voegeli
Las espinas tibiales junto a la concavidad de la meseta interna, que forma un encaje
para el cndilo interno, constituyen la estabilizacin sea de la rodilla.
Meniscos
Menisco externo
Ligamento
meniscofemoral
anterior
Ligamento
lateral interno
Ligamento lateral
externo
Menisco interno
Figura 13-2.
A. Relaciones anatmicas
de los meniscos.
B. Transmisin de fuerzas
a compresin en
la rodilla en extensin.
C. Situacin de los
meniscos en flexin y
extensin.
Estructura capsuloligamentosa
cndilo hacia abajo y adelante, hasta alcanzar la tuberosidad anterior de la tibia. Inm e
diatamente posterior se extiende el abanico medial formado por las capas superficiales y
profunda del ligamento lateral interno clsico.
En la zona posteromedial se hallan los tres fascculos de la entidad funcional a la que
Hughston y cois, han llamado ligamento oblicuo posterior. Todo este complejo interno
tiene com o misin el control del valgo y la rotacin externa de la tibia respecto al fmur.
En extensin estn tensas las fibras mediales y el ligamento oblicuo posterior junto a la
cpsula posterior, conjunto que en la bibliografa mdica francesa se ha englobado bajo
la denominacin de coque condylienne.
En la flexin, son las fibras anteriores las que permanecen tensas, ya que su insercin
es anterior al eje de movimiento, limitando la rotacin externa y el desplazamiento an
terior de la tibia, en una accin sintnica a la del cruzado anterior y hasta cierto punto
protectora de ste. Tambin el ligamento oblicuo posterior acta con cierto potencial es
tabilizador en flexin por el hecho de que sus fibras son tensadas por la contraccin del
semimembranoso. El complejo ligamentoso lateral, en la cara externa de la rodilla, est
mucho menos desarrollado que el medial. Esto es debido al valgo fisiolgico y al control
efectivo que los ligamentos cruzados ejercen sobre la rotacin tibial interna.
La parte anterior del compartimiento est ocupada por la cinta de Maissiat, que es una
continuacin de la fascia lata hasta su insercin en el tubrculo de Gardy, y que tiene poca
importancia com o ligamento funcional. En la parte posterior encontramos, entre el cn
dilo externo y la cabeza del peron, el ligamento lateral externo clsico, cruzado en su tra
yecto por el tendn del poplteo. Ms posteriorm ente se establecen una serie de cone
xiones fibrosas de la aponeurosis del poplteo con la periferia del m enisco externo,
ligamento arcuato y casquete capsular posterior.
Sistema muscular
El sistema muscular tiene sobre la rodilla una doble misin: por un lado propulsar la m o
vilidad activa y, por otro, al coaptar las superficies articulares, contribuye a su estabilidad.
El msculo ms importante es el cudriceps (fig. 13-4A) cuya funcin es la de exten
sor de la rodilla, al mismo tiempo que controla de forma pasiva la flexin, y acta com o
antagonista de los isquiotibiales y de la gravedad.
Com o elemento estabilizador tiene las siguientes misiones:
El sartorio, recto interno y semitendinoso (fig. 13-4B ), que forman la pata de ganso en
su insercin tibial, actan principalmente com o flexores de la rodilla, con una potencia
entre 4 a 10 veces mayor que la que desarrollan com o rotadores internos de la tibia. Su
efectividad com o rotadores aumenta cuando la flexin progresa de O a 90. Asisten pues
dinmicamente a las estructuras mediales y al cruzado anterior al oponerse a la rotacin
externa y al desplazamiento anterior de la tibia.
202 A. Viladot Voegeli
Vasto anterior B
Crural
Fibras verticales
Vasto
externo
; Vasto interno
Fibras
horizontales
Cintica
Estacin bipodal
B CG
za y extremidades superiores. Esto representa el 8 5 ,6 % del peso total del cuerpo (Brau-
ne y Fischer). El centro de gravedad (CG) de todos los segmentos citados se encuentra a
la altura de la tercera vrtebra lumbar. El peso concentrado en este centro de gravedad se
transmite por la pelvis al suelo a travs de ambas extremidades inferiores, por lo que cada
rodilla soporta la m itad de la carga (43 % ). En estas condiciones el esfuerzo m uscular
para mantener el equilibrio es prcticamente desechable (Maquet, 1984).
Estacin monopodal
En estas condiciones la carga soportada por la rodilla es la misma que en situacin bipo
dal ms el peso de la extremidad contralateral. El centro de gravedad de esta masa es dis
tinto del anterior y est localizado a la altura del disco intervertebral L4-L5. Desde este
204____________________________________________________________________________ A. Viladot Voegeli
punto, la fuerza es transmitida al suelo a travs de la rodilla. Esta fuerza vendra repre
sentada por un vector P que pasa por dentro de la articulacin de la rodilla, aplicndose
tangencialmente sobre ella (fig. 13-5B). Por ello se crea un mom ento varizante que har
girar la rodilla hacia fuera. Para que esto no ocurra y se mantenga el equilibrio de la ex
trem idad se precisa de una fuerza igual pero de signo contrario que la neutralice; esta
fuerza es de origen muscular M y est constituida por el tensor de la fascia lata, el bceps
y el glteo mayor y se transmite a la rodilla por la cintilla de Maissiat.
La aplicacin de estas dos fuerzas antagnicas sobre la rodilla crea una resultante R
que pasar aproximadamente por el centro de sta.
Cuando la rodilla presenta algn tipo de deformidad axial este sistema de equilibrio se
ve seriamente com prom etido y el resultado es la sobrecarga mecnica de un com porta
miento articular. Se exponen a continuacin las dos deformidades ms frecuentes.
En el genu varo P (fig. 13-5C ) se aleja del centro de la rodilla por lo que el momento
varizante (P x a) aum enta respecto al m om ento muscular (M x b). La resultante R de
ambas fuerzas se desplaza hacia dentro pasando por el com partim iento interno, con lo
cual ste se ve sobrecargado.
En el genu valgo P (fig. 13-5D ) se acerca al centro de la rodilla. En general el valgo es
bien tolerado debido a que disminuyen los valores del m om ento varizante y del oben
que externo y R se hace de m enor intensidad. Sin embargo, la potencia del obenque ex
terno depende tanto de la rodilla com o de la cadera. Si para el equilibrio de la cadera
sta necesita un potente obenque, en la rodilla se traduce en un aumento de R que se des
plaza hacia fiiera. Cuando este desplazamiento sobrepasa el centro de giro del cndilo fe
moral externo, el fmur bascula sobre la tibia, desestabilizando la rodilla (fig. 13-5D ).
Cinemtica
La rodilla presenta una movilidad en los tres planos del espacio: sagital, frontal y hori
zontal. El arco de mayor amplitud es el de flexoextensin que se produce en el plano sa
gital. La flexin activa llega a 140, la pasiva a 160 y la hiperextensin a 15. Este m ovi
miento de flexoextensin no es un movimiento simple com o el de una bisagra sino que
se acompaa de una rotacin automtica y de un deslizamiento del fmur sobre la tibia.
Figura 13-6. Cintica de la rodilla. Plano sagital.
Este movimiento complejo est determinado por la forma de los cndilos femorales
y de la meseta tibial y por el funcionamiento del complejo ligamentomeniscal que hemos
descrito.
El hecho de que la curvatura del cndilo externo sea mayor que la del interno y de que en
el plano sagital los cndilos sean divergentes hacia atrs, condiciona que en la flexin el des
plazamiento efectuado por el cndilo externo sea mayor que el interno, lo cual comporta
una rotacin externa del fmur sobre la tibia que alcanza un arco de aproximadamente 1 0 .
En la extensin, com o la superficie articular del cndilo interno llega ms adelante que
la del externo, cuando el cndilo externo ha agotado su recorrido se ve obligado a rotar
internamente lo que provoca el autoatornillamiento de la rodilla en mxim a extensin
(fig. 13-7A). En esta situacin se produce, com o se ha expuesto, la mejor coaptacin del
fmur sobre la tibia con la ayuda de ambos meniscos, favoreciendo el conjunto la trans
misin de las fiierzas de compresin y la estabilidad.
La flexin de la rodilla no es posible por la rodadura simple de los cndilos sobre la
m eseta, ya que la longitud condlea es doble que la de la tibia. Para que los cndilos
no se salgan de la meseta es necesario que adems del movimiento de rodadura, exista un
movimiento de deslizamiento (fig. 13-7B). La rodadura simple slo se produce en el cn
dilo interno en los primeros 1 0 de flexin y en el cndilo externo en los primeros 2 0 .
En el control de este m ovim iento complejo tienen un papel determ inante los liga
mentos cruzados, los cuales, junto con los segmentos seos comprendidos entre sus in
serciones, se han com parado a una cadena cinem tica cerrada de cuatro barras cuya
206 A. Viladot Voegeli
Recuerdo anatmico
Los com ponentes seos de la articulacin patelofem oral son dos: la trclea femoral y
la rtula.
La trclea est compuesta por la cara anterior de los cndilos femorales que presentan
una estructura asimtrica: el cndilo externo tiene m enor altura que el interno y una dis
tinta inclinacin para adaptarse a la forma de la rtula.
La rtula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla. Pre
senta una form a triangular con dos carillas articulares tambin asimtricas. La carilla
externa es ms ancha que la interna y con un ngulo de inclinacin m enor; ambas cari
llas forman un ngulo de 120. Este encaje que hace la forma triangular de la rtula en la
trclea femoral contribuye a la estabilidad de la articulacin que tiene una tendencia na
tural a la luxacin externa por accin del aparato musculotendinoso. El aparato exten
sor de la rodilla est formado por el cudriceps, la rtula y el tendn rotuliano. Este con
junto debe considerarse com o una unidad ftincional y tanto cudriceps com o tendn
rotuliano sirven para mantener la rtula en posicin.
El cudriceps, situado en el polo superior de la rtula, distribuye sus inserciones de la
siguiente m anera (fig. 13-4A ): el recto anterior se inserta en la parte superficial con una
direccin paralela a la difisis del fmur. Siguiendo la misma direccin, en el plano ms
profundo, encontram os el tendn del crural. Entre ambos, entrecruzando sus insercio
nes, encontram os el vasto externo y el vasto interno. La insercin del vasto externo pre
senta una inclinacin de alrededor de 30 respecto al eje de la rtula por lo que su con
tracci n tiende a luxarla externam ente. La insercin del vasto interno desciende
distalmente ms que la del externo, y se prolonga por el borde interno de la rtula. Las
fibras musculares del vasto interno a medida que descienden se horizontalizan y consti
tuyen la denominada porcin transversal del vasto interno que llega a form ar un n
gulo de casi 80 con el eje de la rtula. Esta especial configuracin del vasto interno tiene
importancia para estabilizar la rtula en la trclea femoral.
El tendn rotuliano se extiende desde el polo inferior de la rtula hasta la tuberosi
dad anterior de la tibia. Se trata de un tendn grueso de forma cnica, bien diferenciado
de las estructuras vecinas.
La rtula, para mantenerse en posicin, presenta tambin unos amarres laterales o ale
rones rotulianos.
El alern rotuliano interno est formado por el retinculo interno que va al cndilo in
terno, y por la parte distal del vasto interno.
El alern rotuliano externo est formado por el retinculo externo o ligamento pate
lofemoral, por la expansin rotuliana del tensor de la fascia lata y por la parte distal del
vasto externo.
Cintica
La rtula tiene dos funciones biomecnicas importantes. Por un lado ayuda a la extensin
de la rodilla al aumentar el brazo de palanca del cudriceps a lo largo de todo el arco de
movimiento. El brazo de palanca est constituido por la perpendicular que va desde el
tendn rotuliano hasta el centro de giro de la articulacin tibiofemoral. De ah que los
208 A. Viladot Voegeli
pacientes patelectomizados deban compensar la falta de rtula con una mayor potencia
del cudriceps (fig. 13-8B).
La segunda funcin biomecnica de la rtula consiste en permitir una mejor distribu
cin de las fuerzas de compresin sobre el fmur ya que aum enta la superficie de con
tacto entre ste y el tendn rotuliano.
Desde los trabajos de Kummer (1962) se conoce bien el anlisis fsico de las fuerzas
ejercidas sobre la rodilla en el plano sagital. En este plano, sobre la rtula actan dos fuer
zas: una es la del cudriceps y otra de sentido opuesto, que es la del tendn rotuliano. Con
la rodilla en extensin ambas fuerzas se neutralizan. Cuando la rodilla inicia la flexin se
crea una fuerza resultante que aplasta la rtula contra el fmur. A medida que aumenta la
flexin se increm enta tambin esta fuerza resultante (fig. 13-8A ). Lo mismo ocurre si
aumenta el valor de alguna de las fuerzas que se aplican sobre la rtula, lo cual viene re
presentado clnicamente por el aumento de la contraccin del cudriceps.
Durante la m archa normal sobre un terreno llano, en la que la flexin de la rodilla es
pequea, la fuerza de reaccin en la articulacin patelofemoral es aproxim adamente la
mitad del peso corporal, es decir de 35 kg. En cambio cuando se suben o bajan escaleras,
lo que requiere una flexin de la rodilla de aproximadamente 90, provoca la aparicin de
unas fuerzas patelofemorales del triple del peso corporal. Ello explica el por qu los pa
cientes que presentan un trastorno patelofemoral inician su sintom atologa clnica al
subir y bajar escaleras.
Existen tres tipos de rtulas segn la superficie articular total que presentan: las pe
queas de 9 cm^, las medianas de 12 cm^ y las grandes 16 cm^. Dada la pequea superfi-
C a p t u l o 13. Biom ecnica de la rodilla 209
30 60 90
Cinemtica
La rtula alta es causa muy frecuente de condromalacia. Ello es debido a que este tipo
de rtula precisa un mayor grado de flexin para introducirse en el desfiladero troclear,
y permanece durante un mayor arco del movimiento en situacin inestable.
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Captulo 14
Biomecnica del tobillo
A. ViLADOT VOEGELI
Recuerdo anatmico
La articulacin del tobillo est formada por la trclea astragalina y por la mortaja tibio-
peronea (fig. 14-1).
Trclea astragalina
y la posterior. Debido a esta forma en cua de la trclea, los planos que pasan por sus bordes
laterales son convergentes hacia atrs formando un ngulo abierto hacia delante de 5.
Vista por su parte superior, la superficie de la trclea es ligeramente acanalada, lo que
contribuye a su estabilidad dentro de la mortaja.
En el plano longitudinal, las caras laterales son muy diferentes: la interna se halla poco
desarrollada y su arco total es ligeramente inferior al de la externa. Esta ltima es mucho
ms amplia y su arco es superior, siendo tambin el radio de la curvatura mayor que el de
la interna. Esta diferencia entre la porcin externa e interna de la trclea hace que en su
conjunto no forme un cilindro perfecto, sino ms bien un tronco de cono con el vrtice
hacia la parte interna, com o han demostrado Barnett (1952) y Hicks (1993).
Esta forma determina que cuando existe un movimiento de flexoextensin en el pla
no sagital, existe otro de aduccin-abduccin en el plano transversal.
Mortaja tibioperonea
Est formada por la zona ms distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia inter
vienen dos superficies articulares: la cara inferior de su extremidad dista! que, al igual que la
trclea astragalina, es ms ancha por delante que por detrs, y la cara externa del malolo ti
bial para articularse con la cara interna del astrgalo. Por parte del peron interviene la par
te interna del malolo peroneo que se articula con la carilla correspondiente del astrgalo.
Los dos malolos son ligeramente divergentes en su porcin anterior para adaptarse
a la parte anterior de la trclea astragalina, siendo tambin los planos que pasan por las
carillas articulares de ambos malolos convergentes hacia atrs.
El malolo interno tibial se halla poco desarrollado y su principal accin mecnica es
mantener las fuerzas de traccin que le llegan a travs del ligamento deltoideo. El malolo ex
terno peroneo es mucho ms potente y distal que el interno y encaja con la amplia carilla
articular del astrgalo. Trabaja a compresin impidiendo que el taln se derrumbe en valgo.
Por tanto, la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la trclea astragalina. Tie
ne form a de un semicilindro de 65, es decir, cubre ms de la mitad de la superficie tro-
clear, lo que confiere una gran estabilidad a la articulacin.
Con independencia de las estructuras seas comentadas, que confieren al tobillo una
gran estabilidad, existen tambin unas estructuras capsuloligamentosas que participan en
la estabilidad de la articulacin y que forman parte de lo que Neer denomina mecanismo
de aprensin elstica del astrgalo dentro de la mortaja tibioperonea (fig. 14-2). Segn este
concepto, el astrgalo quedara encerrado en un crculo elstico con unos topes seos: el pi
ln tibial, los malolos y la articulacin subastragalina. La cpsula y los ligamentos de la
articulacin tibioperoneoastragalina seran los responsables de proporcionar la elasticidad
al conjunto. Se exponen a continuacin las dos articulaciones de forma independiente.
Esta articulacin es una artrodia con muy poca movilidad y se encuentra desprovista de
cpsula. Est unida por tres ligamentos:
1. Ligamento interseo. Ocupa el espacio entre los dos huesos y es una prolongacin de la
membrana intersea. Est constituido por unos fascculos cortos que se dirigen obli
cuamente hacia abajo y afuera.
C a p it u l o 14. Biom ecnica del tobillo 215
2. Ligamento anterior. Es una delgada cintilla fibrosa que se dirige oblicuamente hacia
abajo y afuera desde la cara anterior del piln tibial hasta el borde anterior del malolo
peroneo.
3. Ligamento posterior. Mucho ms grueso y resistente que el anterior, sigue tambin un
trayecto oblicuo hacia abajo y afuera, desde la parte posteroexterna del piln tibial
hasta el borde posterior del malolo peroneo.
Articulacin tibiotarsiana
Es una articulacin troclear que presenta cpsula y ligamentos (fig. 14-3). De stos, los
ms importantes son los laterales.
La cpsula articular es ms gruesa por delante que por detrs, se inserta en la tibia y
el peron en el lmite de las superficies articulares sobrepasando en unos milmetros la
cara anterior del piln tibial. En el astrgalo se inserta tambin en el lmite de la superfi
cie articular, excepto en la cara anterior donde se inserta en el cuello del astrgalo.
El ligamento lateral externo est constituido por tres fascculos:
El fascculo anterior, desde el borde anterior del malolo tibial a la parte interna del
cuello del astrgalo.
El fascculo posterior, oblicuo hacia atrs, desde la parte inferior del malolo tibial al
tubrculo interno de la cara posterior del astrgalo.
peroneocalcneo
Vista lateral Vista medial
Ligamento
tibioperoneo Ligamento
posterior tibioperoneo'
anterior
Ligamento Ligamento
deltoideo, anterior
fascculo Ligamento
profundo peroneocalcneo Ligamento
lateral,
fascculo
Ligamento anterior
peroneoastragalino
posterior
Cinemtica
El tobillo presenta un movimiento principal que tiene lugar en el plano longitudinal, y
que es el de flexin plantar y dorsal del pie. Su valor es difcil de determinar con exactitud
con mediciones no invasivas, ya que son movimientos que se amplan con los de las arti
culaciones subastragalina y mediotarsiana. En general se acepta que existen alrededor de
15-20 de dorsiflexin y 40-50 de flexin plantar.
C a p it u l o 14. Biom ecnica del tobillo 217
Figura 14-4. Accin de los fascculos del ligamento lateral externo. A. Flexin plantar. B. Flexin
neutra. C. Flexin dorsal.
En los casos en que el ngulo entre los dos ligamentos es superior a 120, al alcanzar
se la flexin plantar m xima, el peroneoastragalino anterior no se encuentra en la posi
cin ideal para frenar la inversin. Esto explica que el pequeo grado de bscula articular
o bostezo que tiene el astrgalo dentro de la m ortaja en el plano frontal, sea superior en
flexin plantar que en posicin neutra o flexin dorsal.
El hecho de que la trclea astragalina sea ms ancha por delante que por detrs en el
plano horizontal hace que en el movimiento de flexin dorsal el malolo peroneo, ms
mvil, deba realizar un movimiento de separacin o abduccin, ascenso y rotacin exter
na (fig. 14-5A). El conjunto ensancha la mortaja tibioperonea aproximadamente 2 m m y
permite alojar en su interior la trclea. En flexin plantar ocurre lo contrario (fig. 14-5B).
Los movimientos descritos tienen lugar en la sindosmosis tibioperonea y estn con
trolados por los ligamentos interseos, la membrana tibioperonea y el tono de los m scu
los profundos de la cara posterior de la pierna.
La perfecta armona del movimiento de flexoextensin del tobillo requiere com o se ha
expuesto un correcto funcionamiento de la pinza maleolar. Ello explica que cuando se
produce una fractura a este nivel, si no es bien reducida, la disminucin de la movilidad
y la artrosis aparecen con gran rapidez.
El eje del movim iento de flexoextensin del tobillo pasa ligeramente p or debajo de
las puntas de los malolos (fig. 14-6). Teniendo en cuenta la rotacin externa de la tibia
y la situacin ms distal del malolo peroneo, el eje se dirige de arriba abajo, de dentro
afuera y de delante atrs. El ngulo que forma con el plano horizontal es de 8 , con el sa
gital de 2 0 y con el frontal de 6 , aproximadamente.
La situacin espacial de este eje, junto a las ligeras diferencias que existen entre las cur
vaturas de los dos bordes de la trclea, condicionan que los movimientos de flexin plan
tar y dorsal del tobillo no sean puros (fig. 14-7). Con la pierna fija, en la flexin dorsal del
pie existe una ligera rotacin externa (el dedo gordo se dirige hacia fuera). A la inversa,
con el pie fijo en el suelo, la pierna no realiza rotacin alguna y s una desviacin lateral,
hacia dentro en la flexin dorsal y hacia fuera en la flexin plantar.
Cintica
Com o ya se ha comentado, el tobillo tiene una amplia superficie de carga lo cual deter
mina que las presiones que soporta el cartlago articular sean inferiores a las de la cadera
C a p it u l o 1 4 . B io m e c n ic a d e l to b illo 219
o la rodilla. Por esta razn entre otros factores, la artrosis esencial de tobillo es poco fre
cuente.
En situacin bipodal, en la que la accin m uscular es m nim a, cada tobillo soporta
aproximadamente la mitad del peso del cuerpo.
Durante la m archa adems del peso del cuerpo y de las fuerzas de reaccin del suelo,
hay que considerar las fuerzas ejercidas por la accin muscular. Stauffer (1977) ha estu
diado estas fuerzas y ha podido comprobar que la mayora son ejercidas por el trceps su
ral y transmitidas a travs del tendn de Aquiles. El grupo muscular pretibial acta slo
al principio del perodo de apoyo de la m archa y ejerce fuerzas de baja intensidad: apro
ximadamente el 2 0 % del peso del cuerpo.
Para calcular la magnitud de estas fuerzas en el plano sagital podem os considerar el
pie com o una palanca de segundo gnero (fig. 14-8).
El punto de apoyo est constituido por el apoyo metatarsiano.
La resistencia la constituye el peso del cuerpo que es transmitido por la tibia al pie a
travs del tobillo.
La fuerza es ejercida por el tendn de Aquiles a travs de su insercin en el calcneo.
Este tendn es el segundo ms potente del organismo, despus del rotuliano.
La distancia que separa el punto de apoyo de la resistencia se llama brazo de resis
tencia. La distancia que separa la fuerza del punto de apoyo se llama brazo de fuerza o
220 A. Viladot Voegeli
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Captulo 15
Biomecnica del pie
A . ViLADOT VOEGELI
El pie, eslabn ms distal de nuestra extremidad inferior, sirve para conectar el organis
mo con el medio que lo rodea y es la base de sustentacin de nuestro aparato locomotor.
Gracias a l son posibles la bipedestacin y la marcha. Com o se expone a lo largo de este
captulo, el pie tiene la capacidad, merced a su peculiar biomecnica, de convertirse en
una estructura rgida o flexible en funcin de las necesidades para que es requerido y las
caractersticas del terreno en que se mueve.
Por otra parte, el pie constituye una puerta de entrada fundamental para los estmulos
propioceptivos y exteroceptivos que, por un mecanismo defeed-back, nos permite m an
tener el equilibrio tanto en situacin esttica com o en dinmica.
Recuerdo anatmico
En este captulo no se describen cada uno de los 26 huesos que form an el pie, sino que,
atendiendo a criterios funcionales, se exponen por separado sus tres partes fundamenta
les: la bveda plantar, su apoyo posterior o taln y su apoyo anterior o antepi.
Bveda plantar
La bveda plantar tiene forma de media concha abierta por la parte interna, la cual, si se
uniese a la del otro pie formara una bveda esfrica completa.
La parte superior de la bveda, que soporta fuerzas a compresin, est formada por los
huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de traccin, est constituida por ligamentos, apo-
neurosis y msculos cortos, que son las estructuras preparadas mecnicamente para esta
funcin.
Pueden distinguirse en ella (fig. 15-lA ) unos arcos longitudinales y otros transversales.
Los arcos longitudinales, convexos hacia arriba, parten del calcneo hacia la porcin
anterior. Son tanto ms elevados cuanto ms internos. En nmero de cinco, correspon
de cada uno a un metatarsiano:
IV V
Los arcos transversales (fig. 1 5 -IB) son convexos por detrs, pero se hacen cncavos y
se aplanan a medida que se acercan al apoyo anterior. Por su parte externa contactan
con el suelo, siendo su extremo interno el ms elevado. Se diferencian los siguientes:
1. Astrgalo y calcneo.
2. Cuboides-escafoides. Es el arco ms alto de todos. Se encuentra en la unin del tercio
posterior con el tercio medio del pie.
3. Cuboides y cuas.
4. Metatarsianos.
La bveda plantar mantiene su form a gracias a una serie de estructuras que la esta
bilizan. Estas estructuras son los huesos, las cpsulas y ligamentos y los msculos. Los
dos primeros lo hacen de forma pasiva mientras que los ltimos lo hacen de forma ac
tiva.
Los huesos contribuyen al mantenimiento de la bveda plantar debido a que encajan
perfectamente entre s a travs de sus superficies articulares, del m odo com o lo haran las
piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas seas aisladas, el esqueleto del pie
se derrum ba, se aplana y cae hacia dentro en un m ovim iento de pronacin del tarso
(fig. 15-2B). Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posicin fisiolgica, es ne
cesaria la accin estabilizadora de las estructuras fibroelsticas: las cpsulas y los liga
mentos. Los de mayor relevancia en el mantenim iento de la bveda plantar son los si
guientes (fig. 15-2A):
Ligamento de Lisfranc
Figura 15-2. A. Principales ligamentos del pie. B. Desestructuracin de la bveda al seccionar los
ligamentos.
Com o describi ya hace tiempo Ombrdanne (fig. 15-3), los tendones de los m scu
los largos representaran en el pie las diversas cuerdas que haran mover una marioneta.
Su contraccin provoca distintos movimientos. El equilibrio entre todos ellos, con acti
vidad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptura de este equilibrio deforma el pie.
Esto se observa con claridad en las alteraciones neuromusculares, en especial en la p o
liomielitis. La parlisis del grupo extensor ocasiona un predominio de los flexores y una
deformidad en equino; a la inversa, la falta de funcin de los flexores plantares da origen
a un pie talo. Lo mismo podramos decir en relacin con los inversores y eversores, cuya
parlisis provoca la deformidad en varo o en valgo.
Adems de todas las estructuras comentadas, para el mantenimiento del pie en posi
cin fisiolgica es absolutamente necesario que la pinza maleolar sujete el astrgalo y
mantenga el taln correctamente alineado com o se expone a continuacin.
Taln
Es la parte ms caracterstica del pie hum ano, gracias a la cual es posible la bipedesta-
cin y la marcha.
Visto por detrs, el taln debe seguir la lnea de Helbing (vertical que pasa por el cen
tro del hueco poplteo y por el centro del taln), o desviarse alrededor de 5 de valgo, lo
cual contribuye a amortiguar el choque del taln con el suelo durante la marcha.
Visto por la parte externa, el taln contacta con el suelo formando la parte posterior
del arco de apoyo. Visto por la parte interna form a, al dirigirse hacia arriba y adelante,
un ngulo con la horizontal de 30, siendo la parte ms posterior del arco interno o di
nmico.
En posicin fisiolgica, el taln forma en el plano frontal un ngulo de 5-15 con la ver
tical, y en el plano sagital un ngulo de 30. El astrgalo y el calcneo, separados de la pin
za maleolar y de sus conexiones musculoligamentosas, se derrumban en valgo y en equi
no. El astrgalo cae hacia delante, abajo y adentro del calcneo. Para que esto no ocurra
existen unas estructuras que mantienen el taln en el plano frontal y sagital.
1. El malolo peroneo. Es un potente tope, situado en la parte externa del astrgalo, que
impide el valgo de ste; adems de su propia forma, es especialmente importante que
se haya efectuado con normalidad la rotacin de la tibia, cuando persiste una rotacin
interna de sta el malolo peroneo queda en posicin excesivamente posterior, lo que
hace que su accin de contencin sea insuficiente.
2. El sistema de sustentaculum tali. Est form ado por unas trabculas verticales en el
calcneo que mantienen la carilla articular anterointerna, y que sostiene la plataforma
simtrica del astrgalo en la cual terminan, a su vez, unas trabculas verticales proce
dentes de la tibia.
1. El ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, que impide la pronacin de este ltimo.
2. El ligamento interseo tibioperoneo, que impide la separacin entre la tibia y el pe
ron, y con ello la abertura de la mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el astrga
lo es bsico para la estabilidad de la regin.
C a p t u l o 15. Biom ecnica del pe___________________________________________________________ 2 ^
Al igual que suceda en la bveda, los msculos tambin participan de m anera secun
daria al mantenimiento de la estabilidad del taln en el sentido frontal. En este aspecto
destacamos:
1. La accin de los tres tendones retromaleolares internos (tibial posterior, flexor comn
y flexor propio), que al pasar por el canal tarsiano, por debajo del sustentaculum tali,
contribuyen a la estabilizacin de ste.
2. La propia insercin de los msculos en los dos huesos de la pierna. Com o muy bien ha
resaltado Lequeur, la simple contraccin de los msculos largos del pie tiende a ce
rrar la mortaja y fuerza la aproximacin de la tibia al peron.
Antepi
Cuando se examinan los diversos tipos de antepis, se aprecia una variabilidad en la ter
minacin anterior de los dedos y los metatarsianos, que da origen a las llamadas frm u
las digital y metatarsal (g. 15-5A).
Frmula digital
Segn la longitud relativa de los dedos, los pies se clasican en: pie griego, cuando el dedo
gordo es ms corto que el segundo y cada uno de los siguientes va hacindose ms corto
con relacin con el segundo; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadam ente
igual al segundo y los dems van decreciendo en longitud, y pie egipcio, cuando el dedo
gordo es ms largo que el segundo y los dems progresivamente ms cortos.
Frmula metatarsal
9% 22% 69%
In d e x p lu s
28% 56% 16 %
Figura 15-5.
A. Frmulas metatarsal
y digital. B. Apoyo de las
cabezas metatarsianas.
C. Arco metatarsal en el
plano horizontal.
C a p t u l o 1 5 . Biom ecnica del pie___________________________________________________________ 2^
los dems cada vez ms cortos; b) index plus minus, el primero y el segundo son sensible
mente iguales, y c) index plus, el primer metatarsiano es ms largo que el segundo.
Cualquiera de estos tipos de frmula metatarsal o digital es completamente normal y
pueden combinarse entre s de manera indistinta. Ahora bien, existe mayor frecuencia de
alteraciones biomecnicas del antepi en los casos del dedo gordo largo de tipo egipcio.
Cuando se combina con un metatarsiano dbil, corto y en varo, aparece el hallux valgus.
Cuando lo hace con un prim er metatarsiano index plus, potente y recto, existe una pre
disposicin al hallux rigidus o a la sesamoiditis.
Apoyo metatarsal
En la actualidad pueden considerarse superadas tanto la vieja teora del trpode, segn la
cual el pie slo se apoyaba por las cabezas del primero y quinto metatarsianos, com o su
contraria, defendida por algunos autores alemanes, de que el mximo apoyo recaa en la
cabeza de los metatarsianos centrales, basndose en la frecuencia de las callosidades en
esta regin. Desde los trabajos de M orton (1935), la mayora de autores admite que todos
los metatarsianos soportan carga (fig. 15-5B). Si consideramos com o de seis unidades la
carga que llega al antepi, una unidad cae en cada uno de los ltimos metatarsianos y dos
a travs de cada uno de los sesamoideos en el prim er metatarsiano que est ms desa
rrollado y es por tanto ms potente. El primer metatarsiano soporta, com o mnim o, el
doble de peso que cada uno de los restantes.
Con el pie en situacin de carga no existe por tanto el arco anterior que describan
los autores clsicos en el plano frontal. Este arco slo lo podemos encontrar con el pie en
descarga. Ahora bien, tal com o seala Lake (1952) (fig. 15-5C ),lo s metatarsianos forman
un tronco de cono que se ensancha ligeramente de atrs adelante y que al llegar al suelo
forman un arco de concavidad posterior en el plano horizontal. La desestructuracin de
este arco por diferencias en la longitud de los diferentes m etatarsianos es causa de im
portantes metatarsalgias de origen biomecnico.
La tendencia natural del antepi, bajo el efecto del peso del cuerpo, es abrirse com o un
abanico en el plano transversal y a la desalineacin de las cabezas metatarsianas en el pla
no frontal. Para evitar estos movimientos tienen especial relevancia la accin de los liga
mentos y msculos. Entre los ligamentos los ms im portantes son el ligamento de Lis-
franc, ya com entado, y el ligamento intermetatarsiano transverso, refuerzo de la fascia
plantar que evita que los metatarsianos se desparramen. La misma accin es ejercida de
forma activa por el fascculo transverso del abductor del hallux.
La accin de los msculos y ligamentos en las articulaciones metatarsofalngicas se ex
pone ms adelante en el apartado de la cinemtica de estas articulaciones.
Cinemtica
El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los tres pla
nos del espacio. Estos m ovim ientos son de flexin-extensin, rotacin interna (aduc-
cin)-rotacin externa (abduccin) y pronacin-supinacin. Desde un punto de vista
funcional podemos agrupar las articulaciones en dos grandes grupos:
1. Articulaciones de acomodacin. Tienen com o misin amortiguar el choque del pie con
el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y
tarsometatarsianas.
230 A. Viladot Voegeli
Ligamento
calcaneocuboideo
Subastragalina
Figura 15-6.
anterior
A. Ligamentos de la
articulacin subastragalina.
B. Acetabulum pedis.
Articulaciones de acomodacin
con el plano horizontal y de 57 con el plano sagital. Alrededor de este eje se realizan los
movimientos de flexin y extensin del mediopi.
Con el astrgalo fijo, el calcneo realiza cuatro movimientos:
Este movim iento fue descrito por prim era vez por Viladot en 1963, junto con Roig
Puerta y Escarpenter, basndose en estudios cinerradiolgicos. Es muy evidente en el pie
infantil, exagerado en los pies laxos, disminuye en el adulto, y desaparece precozmente
tanto en las artrosis com o en las artritis de esta articulacin.
Este conjunto de movimientos constituyen la inversin del pie, que alcanza 30. En la
eversin que llega a 1 0 , los movimientos se realizan en sentido contrario, de manera que
el calcneo se coloca en talo, en valgo, en pronacin y hacia delante del astrgalo.
En la articulacin mediotarsiana, estos movimientos se amplan de m anera que en la
inversin; aj el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara astragalina y realiza un li
gero movimiento de supinacin, y el cuboides sigue al escafoides, deslizndose hacia
dentro del calcneo, al mismo tiempo que supina.
En la eversin se efectan los mismos movimientos en sentido contrario.
C aptulo 15. Biomecnica del pie 233
Inversin Eversin
Las articulaciones de los huesos del tarso anterior son las siguientes:
Figura 15-8. A. Interrelacin de las rotaciones de la tibia y el pie. B. Mecanismo de bloqueo y des
bloqueo de la articulacin de Chopart.
Corresponden al grupo de las artrodias. Estn unidas por ligamentos dorsales y plan
tares, as com o por algn ligamento interseo, cortos y resistentes.
Tienen muy poca movilidad, slo realizan algn movimiento de deslizamiento, y su
funcin es de mera adaptacin.
Articulacin de Lisfranc
porcin media. Algunos autores consideran que una mayor oblicuidad o una direccin
arciform e de la articulacin cuneom etatarsiana, facilitara la desviacin del metatarso
en varo y con ello el hallux valgus.
En la articulacin externa cabe destacar que el plano de sta es ligeramente oblicuo ha
cia abajo y hacia dentro, en especial en la articulacin entre el quinto metatarsiano y el
cuboides, en el cual el eje que prolongara el plano articular tocara el prim er m etatar
siano por su porcin ms distal.
En conjunto, la posibilidad de m ovim iento en la articulacin de Lisfranc media es
mucho ms limitada que los movimientos en las articulaciones de Lisfranc laterales. La
central sera prcticamente rgida, en tanto que, la externa y la interna tendran una am
plia movilidad hacia abajo y adentro. La central acta com o el cuerpo de un pjaro y.las
laterales, com o las alas de ste. Estas ltimas poseeran un efecto estabilizador. Cuando le
vantamos el pie del suelo, se dirigen hacia abajo el primer metatarsiano y los dos ltimos,
mientras que se colocan en el plano horizontal cuando se carga el pie. Por eso, con el pie
en descarga descienden ms el primero y el quinto metatarsianos, y aparece el arco trans
verso lo cual no ocurre con la bipedestacin.
Articulaciones de movimiento
Figura 15-10.
Cinemtica de los dedos.
A. Dedo gordo. B. Dedos
laterales.
bricales e interseos que, en la flexin dorsal de los dedos, aplican la prim era falange al
suelo, y facilitan as el equilibrio en posicin de puntillas.
En resumen podemos decir que el conjunto de las articulaciones del pie realizan los
movimientos de flexin-extensin, rotacin interna (adu ccin )-rotacin externa (ab
duccin) y pronacin-supinacin.
Flexin-extensin
Segn que el eje longitudinal del pie se dirija hacia dentro o hacia fuera del eje medio del
cuerpo. Estos movimientos tienen lugar en su mxima amplitud por encima del pie, en la
articulacin coxofemoral. Adems de este movimiento general del pie, existen otros ms
pequeos de abduccin y aduccin en las articulaciones subastragalina y de Chopart.
Pronacin-supinacin
1. Grupo anterointerno. Est formado por los extensores de los dedos y el tibial anterior.
Cuando actan normalmente los lumbricales e interseos, que mantienen fijos los de
dos al metatarsiano, la accin conjunta de este grupo muscular es la flexin dorsal del
pie. El tibial anterior, junto con el posterior, tambin tiene una accin inversora.
2. Grupo externo. Est constituido por los peroneos y tiene com o funcin principal la
eversin del pie; secundariamente, son flexores plantares. Duchenne de Boulogne ya in
dic la importancia del peroneo lateral largo en el mantenimiento de la bveda plantar.
3. Grupo posterior superficial. Es, con m ucha diferencia, el ms potente. Form ado por el
trceps sural que a travs del tendn de Aquiles es un flexor plantar.
4. Grupo posterior profundo. Form ado por los flexores de los dedos y el tibial posterior,
que es otro flexor plantar. El flexor propio del dedo gordo adquiere especial im por
238____________________________________________________________________________ A. Viladot Voegeli
1. Grupo interno del dedo gordo. Constituido por el abductor, el aductor y el flexor del
hallux, y cuya funcin ya se ha descrito.
2. Grupo externo del quinto dedo. Es mucho menos importante que el anterior, tambin
est formado por el flexor y el abductor, que flexiona el dedo hacia dentro.
3. Grupo central. Est constituido por el flexor corto y el cuadrado carnoso, cuya funcin
es mantener la bveda plantar durante la marcha. Los lumbricales e interseos m an
tienen alineados los dedos en relacin con los m etatarsianos, evitando su luxacin
dorsal en garra com o ocurre en el pie cavo.
Cintica
En posicin bipodal el peso del cuerpo es transm itido por la pelvis al suelo a travs de
las extremidades inferiores. Cada pie soporta por tanto la mitad del peso del cuerpo.
Cuando las fuerzas llegan al pie el primer hueso que encuentran es el astrgalo, cuya
principal funcin cintica es distribuir las fuerzas hacia los diferentes puntos de apoyo.
Al estudiar las fuerzas en el plano sagital (fig. 15-11 A) se ha podido com probar por
anlisis baropodom trico que el 60 % de las fuerzas se dirigen al calcneo y el 40 % al
antepi. Esta proporcin vara considerablemente al levantar el taln del suelo en que
aumenta la carga que recibe el antepi.
En el plano transversal (fig. 15-1 IB) el astrgalo tambin desempea el papel de dis
tribuidor de cargas. Hacia atrs, transmite la mayor parte de la carga, que llega al suelo a
travs de la tuberosidad del calcneo. Hacia delante, una parte de la fuerza se transmite a
travs de la cabeza del astrgalo a las cuas y a los tres primeros metatarsianos, es decir, al
llamado pie dinmico. En el lado externo, las fuerzas llegan al suelo a travs de calcneo,
cuboides y metatarsianos, es decir, al pie esttico.
En el antepi, com o se ha comentado, la carga se distribuye a travs de todos los m e
tatarsianos, con la particularidad de que el primero, anatmicamente el ms dotado, ab
sorbe com o m nim o el doble de fuerza que cada uno de los restantes, y la transm ite al
suelo a travs de los sesamoideos.
Esta descripcin esttica de la mecnica podlica es slo un aspecto de la realidad. El
pie no es una estructura absolutamente rgida, sino que est constituido p or una serie
de articulaciones, en especial aquellas que hemos denominado de adaptacin o am orti
guacin, que le confieren una form a variable, lo cual le convierte en un eficaz muelle
cuando choca con el suelo y permite que se acomode con facilidad a las irregularidades
del terreno.
En esta funcin amortiguadora desempea un papel fundamental la fascia y la m us
culatura corta plantar. Situadas en la planta del pie a modo de cuerda que tensa un arco,
actan soportando fuerzas de distraccin y com o mecanismo de absorcin energtico.
Por otra parte, la fascia, al tener su insercin distal a nivel de los dedos, cuando el pie se
apoya en el antepi en el m om ento del despegue de la m archa y los dedos estn en dorsi-
flexin, queda tensada aproximando el taln al antepi (fig. 1 5 -1 IC ). Ello constituye un
C a p i t u l o 15. Biom ecnica del pie 239
Figura 15-12. Sistemas trabeculares. A. 1: sistema de proyeccin anterior; 2: sistema talmico; 3: sis
tema de cohesin interna; 4; sistema aquleo. B. Sistema maleolar. C. Sistemas metatarsianos.
que este ltimo no se encuentra en la prolongacin sino por fuera del primero; y otra en el
plano horizontal, con una parte posterior formada por el calcneo y otra anterior formada
por el tercero y cuarto metatarsianos. Ms hacia el antepi, la rigidez de la parte central de
la articulacin de Lisfranc, junto con la mayor movidad de las porciones interna y exter
na de sta, permiten una constante acomodacin y adaptacin del apoyo metatarsal.
C om o ya se ha comentado en el captulo 3, sabemos por la ley de Wolff que el hueso
adapta su form a y estructura a las solicitaciones mecnicas que recibe. Si estudiamos la
trabeculacin de los huesos del pie, obtenemos una representacin plstica de las fuer
zas a las que son sometidos (fig. 15-12).
Los sistemas trabeculares ms importantes son los siguientes:
sistema sustentaculum tali. El prim ero denom inado tambin sistema aquleo, sirve
para transmitir la fuerza ejercida por el tendn de Aquiles a la planta del pie, y cons
tituye la rtula del sistema aquleo-calcneo-plantar. El sistema sustentaculum tali ya
ha sido descrito al com entar la estabilidad del taln. Se dirige verticalmente desde la
parte interna de la tibia por el astrgalo hasta el calcneo pasando por la carilla arti
cular anterointerna.
7. Sistemas metatarsianos. Presentan tres sistemas trabeculares: longitudinal superior,
longitudinal inferior y un sistema transversal de cohesin interna que se localiza sobre
todo en las epfisis proximales y distales. Este sistema transversal se encuentra espe
cialm ente desarrollado en la estiloides del quinto m etatarsiano p ara sop ortar las
fuerzas del peroneo lateral corto. Los sistemas longitudinales sirven para transm itir
la carga del retropi al antepi.
b ib l io g r a f a
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Captulo 16
Estudio de la marcha humana
A . ViLADOT VOEGELI
Introduccin
La m archa bipodal, la forma ms caracterstica de desplazarse del hombre, se ha defini
do de diferentes maneras: sucesin de pasos, movimiento por sucesin alternante del
apoyo de un pie o de los dos o com o form a de locom ocin bipodal con actividad al
ternante de los miembros inferiores y mantenimiento del equilibrio dinmico. Es decir,
la m archa es una form a de locom ocin en la cual el hom bre erecto en m ovim iento es
soportado de manera alternativa por ambas extremidades inferiores.
La m archa humana, ms que el desarrollo de un reflejo innato, parece ser un proce
so aprendido; todos podemos observar las tentativas que realiza un nio antes de llegar
a caminar. El aprendizaje se desarrolla en fases sucesivas que aproximadamente son las
siguientes: a los 8 meses de edad el nio consigue mantenerse en pie unos instantes si
se le dan las dos manos, a los 1 0 meses se coloca espontneamente en pie si tiene algn
lugar donde sujetarse, al ao consigue cam in ar si se le dan las dos m an os, a los
14-15 meses ya cam ina completamente solo. Ahora bien, la forma de m archa que un in
dividuo m antiene en la edad adulta no es alcanzada por el nio hasta los 7 -9 aos de
edad. Antes de esa edad el nio est experimentando con todo su sistema neuro-m scu-
lo-esqueltico, modificando los desplazamientos que tienen lugar en las diferentes par
tes de su cuerpo, hasta llegar a alcanzar un verdadero control neural, el cual est m ucho
ms desarrollado en el hom bre que en el resto de los m am feros que realizan una de
ambulacin cuadrpeda.
Al ser la m archa un proceso que cada persona aprende no es de extraar que cada
una muestre en su desarrollo unas caractersticas propias. Estas caractersticas perso
nales vienen dadas por mltiples factores: de una persona a otra pueden diferir la lon
gitud de los segmentos del cuerpo o la masa de cada uno de ellos; por otro lado, estos
segmentos deben ser puestos en movimiento por unas fibras musculares que tambin
pueden ser de diferente longitud o grosor. Hay que destacar que, aunque las diferencias
entre individuos pueden ser grandes, las diferencias en las m ediciones angulares du
rante la mar-cha son pequeas. De o tra p arte, un m ism o individuo puede variar su
m archa en funcin de diferentes circunstancias com o pueden ser el terreno en que se
mueve, el calzado que utiliza, la velocidad a que cam in a o incluso el propio estado
emocional.
Para el estudio de la m arch a existen diferentes tcn icas que se exponen a co n ti
nuacin.
244____________________________________________________________________________ A. Viladot Voegeli
Mtodos cinemticos
Estudian la dinmica del movimiento sin ocuparse de las fuerzas que lo originan.
Inspeccin. La marcha puede estudiarse por simple observacin del individuo mientras
camina. Es de gran utilidad el pasillo de espejos de Ducroquet, que consta de un conjun
to de cinco espejos que permite al observador visualizar simultneamente todos los pla
nos del individuo mientras camina.
Vdeo. Mtodo con las mismas bases que el anterior para el estudio de la marcha. Tiene
la ventaja de ser m ucho ms econm ico y el inconveniente de que no se consiguen las
mismas velocidades ni la misma calidad de fotografa que con la cinematografa. Conec
tados a un ordenador suministran informacin cuantitativa del movimiento.
Acelermetros. Miden la aceleracin de las diversas partes del cuerpo. Se utilizan para
valorar la dinmica del centro de gravedad del organismo o de un segmento determina
do. Este mtodo se utiliza habitualmente en asociacin con mtodos fotogrficos.
Mtodos cinticos
Estudian las fuerzas que se producen durante la marcha. Son las siguientes:
Longitud del paso. Distancia entre ambos pies cuando contactan con el suelo. Se mide
en centmetros. Disminuye con el tacn alto.
Choque del taln. M omento en que el taln contacta con el suelo. M arca el principio
y el final del ciclo.
Despegue del dedo gordo. Momento en que el dedo gordo deja de contactar con el sue
lo. Marca el final del perodo de apoyo y el principio del perodo de oscilacin.
Cinemtica
Al realizar un estudio de la m archa de diferentes individuos vemos que desaparecen las
caractersticas personales y aparecen elementos comunes. La m archa normal se realiza en
cuatro tiempos (fig. 16-1).
Tiempos de la marcha
1. P rim er doble apoyo. Se caracteriza porque los dos pies contactan con el suelo: uno
est iniciando el contacto con el taln mientras que el otro, prxim o a la fase de des
pegue, se apoya por la cabeza del primer metatarsiano y el pulpejo del dedo gordo.
2. Prim er apoyo unilateral. El pie que en el tiempo anterior slo se apoyaba por el dedo
gordo ha despegado del suelo e inicia su perodo de oscilacin. El peso del cuerpo, por
tanto, recae en una sola extremidad. El m om ento en que la pierna oscilante pasa a la
altura de la pierna que soporta el peso del cuerpo se denomina paso de la vertical y
divide el perodo de oscilacin en dos fases, segn si la pierna pndulo se encuentra
por detrs o por delante del eje de gravedad del cuerpo.
3. Segundo doble apoyo. Es simtrico al prim er doble apoyo, pero aqu el pie que antes
despegaba es el que ahora contacta con el taln finalizando su perodo de oscilacin.
El otro pie se encuentra apoyado por el dedo gordo, preparndose para el despegue.
C a p i t u l o 16. Estudio de la m archa humana 247
Choque
del taln
Despegue de Choque
los dedos del taln
Choque Choque
Despegue Despegue de
del taln del taln
del taln los dedos
4. Segundo apoyo unilateral. Es simtrico al segundo tiempo pero con los pies cambiados:
el que antes estaba en perodo de oscilacin ahora se encuentra en perodo de apoyo
y viceversa.
Durante los perodos de doble apoyo se realiza la transmisin del peso de una pierna
a la otra.
Se denom ina doble apoyo posterior o de empuje cuando el pie tom ado com o refe
rencia est en situacin posterior. En esta posicin el pie, apoyado por su parte anterior,
est acelerando el cuerpo hacia delante.
Se denomina doble apoyo anterior o de frenado cuando el pie tomado com o referen
cia est en situacin anterior. En esta posicin el pie, apoyado por el taln, est frenando
la aceleracin del cuerpo hacia delante.
Cuando se analiza el ciclo de marcha, es decir, el perodo de tiempo comprendido en
tre dos choques de taln consecutivos de un mismo pie, se observa que los tiempos de la
m archa descritos tienen lugar en las proporciones indicadas en la igura 16-2. Hay que
destacar que a medida que aum enta la velocidad de m archa, disminuye el tiem po del
doble apoyo, el cual desaparece del todo en la carrera. En el curso de sta los dos pies nun
ca contactan simultneamente con el suelo.
Clsicamente se aceptaba que el pie en contacto con el suelo se apoyaba en cuatro fases
sucesivas: a) choque del taln; b) apoyo del taln, borde externo y antepi; c) apoyo del
antepi, y d) despegue del antepi finalizando por el dedo gordo.
Viladot realiz un estudio ptico-cinematogrfico en el pasillo de espejos de D ucroc-
quet sobre 2 0 0 pies norm ales y pudo observar que la form a clsica de desarrollo del
paso slo tiene lugar en el 30 % de los individuos. En el 70 % de los casos restantes el de
sarrollo del paso tiene lugar en la forma descrita por Lelivre (fig. 16-3): a) choque del ta-
248 A. Viladot Voegeli
f e
ln; b) apoyo del taln y antepi; c) apoyo del taln, antepi y apoyo fiigaz del borde ex
terno; d) apoyo del antepi, y e ) despegue del antepi finalizando por el dedo gordo.
Estas fases de apoyo plantar han sido confirmadas en la actualidad mediante la baro-
podometra electrnica.
Es decir, durante la m archa el pie normal se com porta com o si fiiese cavo, y slo exis
te un apoyo muy fugaz del borde externo. El 30 % de pies que se apoyan en la form a cl
sica tienen una cierta insuficiencia de la bveda plantar.
Mecanismo de la marcha
Si nos planteamos el mecanismo por el que se produce la marcha debemos tener en cuen
ta que el cuerpo humano al caminar se com porta com o un sistema fsico y com o un o r
ganismo biolgico y, por consiguiente, est sujeto tanto a las leyes fsicas del movimien
to com o a las leyes biolgicas de la accin m uscular. Inm an (1 9 8 1 ) ha planteado las
hiptesis de que el cuerpo humano integra el movimiento de todos sus segmentos y la ac
tividad muscular para disminuir al mximo la energa necesaria para dar un paso. Rals
ton ha estudiado los requerimientos energticos de una persona adulta norm al cam i
nando a diferentes velocidades y ha comprobado que toda persona tiene una velocidad de
marcha que requiere un mnimo de energa y, que al cam inar ms deprisa o ms despa
cio, el requerimiento energtico vara. Se ha calculado que la velocidad de m archa que re
quiere m enor coste energtico es de 4,5 km/hora, aproximadamente.
Si queremos estudiar cm o se realiza el gasto energtico durante la marcha y los m e
canismos que posee el cuerpo humano para hacer que ese gasto sea mnimo, nos intere
sa analizar los desplazamientos que sufre el centro de gravedad del cuerpo que aproxi
madamente se sita por delante de la segunda vrtebra sacra.
Durante la marcha el cuerpo sufre un rtmico desplazamiento hacia arriba y abajo, lo que
puede observarse con facilidad en un desfile cuando hay un soldado que lleva el paso
cambiado. Este desplazamiento vertical (fig. 16-4) est en ntima relacin con la locom o
cin bipodal: en las fases de doble apoyo en que las dos piernas estn separadas en con
tacto con el suelo, el centro de gravedad se encuentra en el punto ms bajo; en las fases de
apoyo unilateral en que el cuerpo es propulsado por encima de la pierna extendida, el
C a p i t u l o 16. Estudio de la m archa hum ana 249
centro de gravedad alcanza su punto ms alto. Saunders y cois. (1953) han medido la dis
tancia entre estos dos puntos extrem os, com probando que es de 4 o 5 cm . Por tanto el
cuerpo durante la m archa debe ascender y descender a esa distancia, para lo que requie
re un gasto energtico. Se ha com probado que el centro de gravedad en su desplaza
miento describe una curva sinusoidal que es la que requiere un m enor consumo energ
tico. Para conseguir este desplazamiento sinusoidal existen una serie de movim ientos
coordinados de la extremidad inferior que se realizan en los tres planos del espacio. La
pelvis, la cadera y la rodilla actan de manera coordinada para disminuir la amplitud de
la curva m ientras que la rodilla, el tobillo y el pie trabajan para suavizar los cam bios
de sentido de la curva.
M o v i m i e n t o s d e l a p e l v is
La pelvis contribuye al desplazamiento suave del centro de gravedad con tres movimien
tos. En el plano horizontal (fig. 16-5) realiza un m ovim iento de rotacin parecido al
movimiento de un comps que puede desplazarse sin cambiar la altura de la cruz. En el
m om ento de despegar el pie del suelo, la pelvis empieza a rotar hacia dentro y contina
este movimiento hasta que el taln vuelve a contactar con el suelo. A partir de ese m o-
250 A. Viladot Voegeli
ment desacelera bruscamente y empieza a rotar hacia fuera hasta que un pie se apoya
plano en el suelo y el otro inicia su perodo de oscilacin. Se trata pues de una rotacin si
m trica para cada extremidad, lo cual es lgico si pensamos que la cintura plvica fun
ciona igual para ambas extremidades inferiores. La amplitud de este movimiento es de al
rededor de 10 de ro taci n interna y externa. Si el hom bre no pudiera realizar este
movimiento cam inara con el movimiento de unas tijeras, abriendo y cerrando las h o
jas, lo cual implica variaciones importantes en la altura de la cruz. Al caminar adaptamos
los dos tipos de movimientos: el de comps con la rotacin plvica y el de las tijeras con
la flexoextensin de la cadera (fig. 16-6).
El segundo movimiento de la pelvis que nos interesa, ocurre en el plano frontal y con
siste en la inclinacin de la pelvis hacia el lado de la pierna oscilante (fig. 16-7); es decir,
que cam inam os con un ligero Trendelenburg que, al igual que el movimiento de ro ta
cin, contribuye a disminuir el desplazamiento vertical del centro de gravedad. La am
plitud de este movimiento, tambin simtrico para cada extremidad inferior, es de apro
ximadamente 5 hacia arriba y hacia abajo.
C a p t u l o 16. Estudio de la m archa hum ana 251
M o v im ie n t o d e la c a d e r a
El movim iento principal de la cadera durante la m archa es el de flexoextensin que se
realiza en el plano sagital. Se calcula a partir del ngulo formado por la pelvis y el fmur
(fig. 16-6). Com o se ha expuesto al tratar el movimiento bascular de la pelvis hacia de
lante, sta no se encuentra nunca horizontal, sino que mantiene siempre una ligera fle
xin mnima de 18 durante la marcha. Ello explica que, aunque durante la marcha n or
mal parezca que hiperextendemos la cadera, esto nunca llega realmente a ocurrir porque
existe un cierto grado de flexin de la pelvis.
En el m om ento de iniciarse el ciclo (fig. 16-8A ), la cadera se encuentra en 45 de fle
xin. A partir de ese momento y hasta el 50 % del ciclo, la cadera se va extendiendo; este
perodo de extensin coincide con el soporte por parte de la extremidad de todo el peso
del cuerpo que se est balanceando por encima en su progresin hacia delante.
252________________________________________________________________________ A. Viladot Voegeli
En la mitad del ciclo, coincidiendo con el choque de la pierna contraria que finaliza su fase
de oscilacin, la cadera alcanza su mxima extensin y se encuentra aproximadamente a 0 .
A partir de ese m om ento, en que la pierna contraria empieza a com partir el peso, la
cadera inicia su flexin. Cuando se despega la extremidad del suelo, en el 62 % del ciclo,
la cadera se encuentra a 10 de flexin y contina flexionndose hasta el 90 % del ciclo en
que alcanza otra vez su mxima flexin de 45, y se prepara para iniciar el siguiente ciclo.
Esta flexin de la cadera, al igual que la flexin de la rodilla, que se produce en esta
parte del ciclo, acorta la longitud de la extremidad oscilante, lo cual permite que la pier
na pueda oscilar en el vaco a pesar de la cada de la pelvis que tiene lugar en la fase de os
cilacin. Asimismo, este acortamiento de la extremidad tiene un efecto mecnico: al acor
tar la longitud del miembro, el esfuerzo muscular necesario para acelerarlo hacia delante
es menor, lo cual contribuye a disminuir la fatiga de la marcha.
El segundo movimiento de la cadera durante la marcha tiene lugar en el plano fron
tal y es el de abduccin-aduccin. Est influenciado por dos hechos: por el movimiento
de bscula de la pelvis, que ya se ha com entado, y por la transferencia del peso de una
pierna a la otra. En el m om ento del choque del taln, al inicio del ciclo, la cadera se en
cuentra en una posicin neutra y se aduce alrededor de 6 hasta la mitad del perodo de
apoyo: a partir de aqu, cuando el tronco inicia el desplazamiento hacia la pierna contra-
lateral, la cadera se abduce hasta 8 en el m om ento del despegue, en que vuelve a aducir
se progresivamente.
El tercer movimiento de la cadera es el de rotacin en el plano horizontal. Este movi
miento se comenta con el del resto de la extremidad inferior, ms adelante.
M o v i m i e n t o s d e l a r o d il l a
M o v im ie n t o s d e l t o b il l o
M o v i m i e n t o d e r o t a c i n d e l a e x t r e m i d a d i n f e r i o r
A partir del 12 % del ciclo en que se inicia la fase de apoyo unilateral, se produce el
movimiento de rotacin externa que dura hasta el final del perodo de oscilacin. Al igual
que antes puede observarse que la tibia rota algo ms que la pelvis.
De lo expuesto puede deducirse que los movimientos de rotacin de la extremidad in
ferior estn en relacin con el soporte del peso del cuerpo por parte de la extremidad:
desde el momento en que la extremidad deja de soportar peso al despegar del suelo (62 %
del ciclo) hasta que lo soporta todo ( 1 2 % del ciclo) realiza un movimiento de rotacin
interna, mientras que desde el m om ento que soporta todo el peso hasta que deja de so
portarlo, realiza un movimiento de rotacin externa.
En este movimiento de rotacin de la extremidad inferior participan com o es lgico la
cadera y la rodilla. Para medir la magnitud de esta participacin restamos a la rotacin de
la pelvis la rotacin del fmur y obtenemos la rotacin de la cadera respecto a la pelvis; y
si restamos a la rotacin del fmur la rotacin de la tibia obtenemos la rotacin relativa
de la rodilla respecto al fmur. La primera es de 7, y la segunda de 12.
Estos movimientos de rotacin de la cadera respecto a la pelvis y de la rodilla respec
to al fmur tienen, a pesar de su pequeez, una importancia capital, por ejemplo, en el di
seo de una prtesis: si en una amputacin por encima de la rodilla la prtesis no tiene
un pequeo juego de rotacin a nivel de la rodilla artificial, el movimiento de rotacin
ocurrir entre el mun y la prtesis con las consiguientes molestias para el paciente.
La rotacin del pie durante la marcha est influida por dos hechos fundamentales:
se despega del suelo ocurre el movimiento contrario: el taln se sita en varo y el an-
tepi supina (fig. 15-8A). La flexibilidad del pie en el momento de la acomodacin y la
rigidez en el m om ento del impulso, estn determinadas, com o ya se ha dicho, por la
orientacin de los ejes de la articulacin astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.
hace muy difcil porque aumentan los requerimientos energticos. Por ello podemos de
cir que este sistema de rotacin de la cintura escapular y balanceo de los brazos, en sen
tido contrario a la pelviana, constituye un sistema de am ortiguacin que proporciona
mayor suavidad a la marcha.
Cintica de la marcha
El hom bre se co m p o rta durante la m arch a co m o una m quina autopropulsada: las
nicas fuerzas que actan son las de la gravedad y la accin muscular. Los msculos es
triados estn dispuestos de tal manera que slo pueden producir movimientos de rota
cin alrededor de los ejes de las articulaciones. Si estuvisemos suspendidos por enci
m a del suelo p od ram os realizar tod o tipo de giros con los distintos segm entos de
nuestro cuerpo, pero no nos sera posible iniciar y mantener un movimiento continuo
hacia delante. Para poder realizarlo necesitamos un punto fijo externo a nosotros sobre
el que poder aplicar las diferentes fuerzas ejercidas por el cuerpo. En la locom ocin, este
punto fijo es el suelo, y con la ayuda de una plataforma de fuerzas, podemos medir la in
tensidad de stas.
Esta fuerza, representada en la figura 16-11, traduce los desplazamientos verticales del
centro de gravedad. En el choque del taln, cuando el cuerpo es impulsado hacia arriba
para pasar por encima de la pierna que apoya, aumenta la fuerza de reaccin del suelo;
cuando el cuerpo desciende para ir a apoyarse en la pierna contraria disminuye la fuerza
vertical sobre el suelo. Cuando la extremidad despega, impulsa el cuerpo hacia arriba y
adelante, apareciendo el segundo pico de la curva.
De estos datos podemos deducir que la energa potencial del cuerpo, que es igual al
peso corporal por la altura en que se encuentra su centro de gravedad, alcanza su valor
m xim o en el m om ento de m xim a elevacin. Al descender el cuerpo, esta energa se
convierte en cintica, que es empleada para acelerar el cuerpo hacia delante, y a su vez se
convertir en potencial con la siguiente elevacin del cuerpo.
Esta transferencia entre energa potencial y energa cintica no se realiza en un 100 %.
Si as fuera, la m archa no producira ningn coste energtico, pero ello no es cierto.
Existen prdidas energticas que son compensadas por la accin muscular. No obstante,
en trminos de consumo energtico, hay que destacar que la marcha normal es una acti
vidad relativamente econm ica, ya que el consum o energtico de un individuo, cam i
nando a su velocidad de m archa cm oda, es de aproximadamente 80 caloras por minu
to y kilo de peso. Para este mismo individuo, en situacin de reposo absoluto, el consumo
energtico es de 17 caloras por minuto y kilo de peso.
Esta fuerza, representada en la figura 16-11, traduce las fuerzas de frenado y empuje que
hemos comentado al explicar los tiempos de la marcha.
C a p t u l o 16. Estudio de la m archa hum ana 257
FUERZA ANTEROPOSTERIOR
O 25 50 75 100
Choque del taln Despegue de los dedos
En el momento del choque del taln, producimos una fuerza de frenado, mientras que
en el m om ento del despegue producim os una fuerza de empuje hacia delante. Ambas
fuerzas son mucho menores que la fuerza vertical.
Esta fuerza, que com o se refleja en la figura 16-11 es de muy baja intensidad, traduce los
desplazamientos laterales del centro de gravedad.
Fuerza de torsin
El pie ejerce sobre el suelo una fuerza de torsin, que es la traduccin del movimiento
de rotacin de la extremidad inferior durante la marcha. La intensidad y direccin de la
fuerza est en relacin con el soporte de carga: desde el mom ento que la extremidad con
tacta con el suelo en el choque del taln, y hasta que soporta todo el peso, realiza un m o
vimiento de rotacin interna y aparece una fuerza de torsin interna. A partir de aqu y
hasta que la extremidad est totalmente descargada, realiza una rotacin externa con la
correspondiente fuerza de torsin externa. Al igual que la fuerza lateral, es una fuerza de
baja intensidad (fig. 16-11).
258 A. Viladot Voegeli
Psoasilaco
Ilaco
Sartorio
Grcil
Recto femoral
Aductor corto
Aductor mediano
Aductor mayor
Vasto intermedio
Vasto externo
Vasto interno
Tensor de la fascia lata
Glteo mayor
Semitendinoso
Semimembranoso
Glteo medio
Glteo menor
L. H. bceps femoral
S. M. bceps femoral
Tibial anterior
Extensor largo de los dedos (del pie)
Extensor largo del dedo gordo
Gastrocnemio
Soleo
Poplteo
Flexor largo de los dedos
Flexor largo del dedo gordo
Tibial posterior
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PARTE III
Biomecnica aplicada
Captulo 17
Biomecnica deportiva
A. G a r c I a - F o g e d a H e r r e r a y F. B i o s c a E s t e l a
Introduccin
El deporte es uno de los fenmenos sociales ms im portantes de finales del siglo x x, y
com o tal, conlleva unos intereses econm icos de gran magnitud. La mxim a expresin
del deporte est representada en las Olimpiadas, que se celebran cada cuatro aos, y en
los Campeonatos del Mundo por especialidades. Muchos gobiernos han pretendido que
las competiciones deportivas sean un escaparate y un reflejo de los avances y el progreso
social de los pases que representan, intentando tapar con xitos deportivos deficiencias
en otros mbitos de sus polticas, adems de proporcionarles una presencia internacional
que resulta difcil conseguir por otras vas.
La mejora en las marcas y resultados de una gran parte de las especialidades deporti
vas se deben sobre todo a los siguientes hechos:
Los parm etros an trop om tricos com o la talla, envergadura, y las longitudes seg
mentarias de los deportistas que practican una determinada especialidad, deben valorar
se en el momento de la seleccin, teniendo en cuenta que adems de la antropometra hay
que considerar la condicin fsica, la tcnica, la preparacin mental, etc. Estas medidas
antropomtricas, no pueden modificarse con el entrenamiento, ya que estn condiciona
das por factores genticos.
El entrenamiento fsico, tiene com o objetivo m ejorar las condiciones fisiolgicas de
los deportistas, y con ello las prestaciones de stos. El problema aparece cuando lo que
intentam os m ejorar ha llegado a unos niveles prxim os a los m xim os que puede al
canzar el hom bre de form a natural, teniendo que recurrir a productos farmacolgicos,
o a procedimientos prohibidos para conseguir la mejora. Esto es lo que se conoce com o
doping, que est muy perseguido y castigado por las autoridades deportivas. La va de la
m ejora por medio del entrenamiento fsico, sin ayuda del doping, en algunas especiali
dades deportivas es un logro muy difcil de alcanzar, y m uchas marcas se han estancado
e incluso han retrocedido debido a los controles antidoping impuestos en estas especia
lidades.
264___________________________________________________ A. Garca-Fogeda Herrera y F. Biosca Estela
Concepto de biomecnica
Podra definirse la biomecnica deportiva com o la ciencia, o conjunto de conocimientos
asociados, orientados al estudio de los movimientos deportivos desde una perspectiva m e
cnica, con el objetivo de mejorar el rendimiento y la seguridad, eliminando riesgos de le
sin. La mejora del rendimiento puede comportar la mejora de la eficacia y/o de la eficien
cia, y los mtodos de estudio que utiliza varan segn el tipo de anlisis que deba realizarse.
En algunos casos basta con la observacin sistemtica del movimiento, mientras que en
otros son los propios de la ingeniera mecnica, que permite modelar el cuerpo humano,
medir parmetros como el tiempo, las posiciones y las fiierzas actuantes en los sistemas.
La biomecnica permite obtener una informacin pormenorizada de los movimien
tos deportivos, y cuantificar y expresar en valores numricos las acciones deportivas. En
m uchas ocasiones esto ha provocado conflictos entre el biom ecnico del laboratorio,
que es el que estudia, analiza el movimiento y obtiene unos resultados, y el entrenador que
es el que debe llevar a la prctica con los deportistas, las recomendaciones del biom ec
nico. Esto se ha debido a la utilizacin de un lenguaje y terminologa que ha dificultado la
comunicacin por parte del biomecnico, y a la falta de conocimientos bsicos sobre m e
cnica que en muchas ocasiones ha tenido el entrenador. Por fortuna, estos conflictos,
cada vez son menos frecuentes, y aumenta da a da la colaboracin entre el tcnico y el
biomecnico, lo que facilitar la mejora de resultados.
Las destrezas motrices se han clasificado de diversas maneras. Schmidt (1982) las di
vide en abiertas y cerradas. Las destrezas abiertas son aquellas que se realizan en un en
torno y ambiente no predecibles, y en las que la respuesta m otora depende de condicio
nes y situaciones incontrolables y que necesitan tomas de decisin rpidas, com o pueden
ser las situaciones de lucha, la defensa ante un dribling en fiitbol, etc. Las destrezas cerra
das son las que se realizan en entornos y situaciones controladas; el ejecutante en este
caso no tiene que tom ar decisin alguna y p or tanto el resultado depende slo de l.
Ejemplo de estas destrezas son el salto de longitud, el lanzamiento de peso o un tiro libre
en baloncesto.
O tra clasificacin que sigue un criterio cinemtico es la de destrezas acclicas, no re
petitivas o discretas, y destrezas cclicas, repetitivas o continuas. El primer grupo se ca
racteriza por tratarse de destrezas, en las que existe un principio y un final en la ejecucin,
aunque pueden repetirse varias veces en una situacin deportiva. Ejemplos de destrezas
acclicas, no repetitivas o discretas, son el salto de longitud, el salto con pirueta de un gim
nasta, un lanzamiento en balonmano, o un golpe de golf, entre otros muchos. Estas des
trezas se dividen en: fase preparatoria, fase principal y fase final (Mainel y Schanabel,
1977). Las destrezas cclicas, repetitivas o continuas, son com o su nombre indica aquellas
en que el movimiento es continuo, repetitivo y cclico, y no existe un punto de inicio y
final, por coincidir el final de una accin con el inicio de la siguiente. La carrera, el ciclis
mo, la natacin y el piragismo en pista son claros ejemplos de estas destrezas. Para su
anlisis tambin se dividen en fases, pero cada destreza se presta a una divisin diferen
te, por ejemplo, la carrera puede dividirse en fase de aterrizaje o frenado, fase de impulso
y fase de vuelo, mientras que el ciclo de pedaleo en ciclismo (360) puede dividirse en pe
rodos de 45 o de 90, determinado as las fases de anlisis de esta destreza.
El anlisis cualitativo permite observar los errores de ejecucin y nos ayuda a proponer
soluciones a estos problemas. Para este fin es muy conveniente tener al menos la filma
cin desde un punto de vista de la destreza que debe analizarse, y visionar repetidas ve
ces el m ovim iento, para poder percatarse de todos los detalles. El proceso de anlisis
puede dividirse en etapas, que varan ligeramente segn el enfoque que se le quiera dar
266___________________________________________________A. G arca-Fogeda Herrera y F. Biosca Estela
a este anlisis. En este captulo se expone una adaptacin del propuesto p or Luttgen y
W ell(1982):
Breve descripcin.
Nombre y propsito primario de la destreza.
Clasificacin.
3. Anlisis anatmico:
Actuacin articular.
Actuacin muscular.
Consideraciones anatmicas para una ejecucin segura y efectiva.
4. Anlisis mecnico:
- Tipo(s) de m ovimiento(s).
- Fuerzas que intervienen.
- Errores detectados.
- Principios mecnicos violados.
- Causas de los errores.
Descripcin de la destreza
Resulta conveniente realizar una descripcin de la destreza que debe analizarse a modo de
introduccin del anlisis. sta debe ser breve y clara.
La identificacin del objetivo principal de la destreza es fundamental para su anli
sis. Se exponen a continuacin los objetivos ms com unes, para facilitar su identifi
cacin:
Puede realizarse siguiendo los criterios de destrezas cclicas o acclicas. Esta divisin de
pender de la destreza que se analice, por ejemplo en natacin, donde se ejecutan movi
mientos cclicos, una brazada de crol, puede dividirse en fase acutica y en fase area, y su
vez la fase acutica puede subdividirse en entrada, deslizamiento, agarre, tirn, empuje y
rapaleo, y la fase area en subfase de recobro y de ataque. Otro ejemplo, en esta ocasin de
un movimiento acclico, puede ser el lanzamiento de disco, que podra dividirse en fase
preparatoria, fase principal y fase final, y a su vez la fase preparatoria, en primera, segun
da, y tercera torsin del tronco, la fase principal en subfase de primer doble apoyo, subfase
de primer apoyo unipodal subfase area, subfase de segundo apoyo unipodal, y subfase de
segundo doble apoyo, y la fase final, podra ser nica de control y equilibrio (fig. 17-1).
Anlisis anatmico
vimientos, y el tipo de contraccin que realizan. Las consideraciones anatmicas para una
ejecucin segura y efectiva, haran referencia a la observacin de cualquier movimiento
que pueda estar relacionado con los mecanismos lesinales.
Anlisis mecnico
El objetivo del anlisis m ecnico es identificar los principios y leyes mecnicas que in
tervienen en la ejecucin de una destreza.
I d e n t if ic a c i n d e l o s o b je t iv o s
N atu ra leza d e l m o v im ie n t o
I d e n t if ic a c i n d e l o s p r in c ip io s
Figura 17-3. En un
lanzamiento de disco,
puede apreciarse cmo
a partir del tiempo T3
1,4 (eje de las X),
correspondiente a la
ltima fase del
lanzamiento, existe una
coordinacin de los
impulsos del tronco,
brazo y antebrazo,
Tiempo (seg)
representados por la
velocidad de la cadera,
Disco Codo Hombro Cadera
hombro, codo y disco.
do caso es cuando lo que se pretende es acelerar el centro de gravedad del cuerpo, com o
en un salto vertical, donde la coordinacin de los impulsos, de todos los agentes acelera
dores com o son piernas, tronco, brazos y cabeza, deben coincidir temporalmente y en su
direccin con el fin de conseguir una elevada velocidad final del cuerpo. El prim er su
puesto explicado, no coincide con exactitud con el expuesto por H ochm uth (1 9 7 3 ), por
haber superado los conocimientos actuales la exposicin realizada por este autor.
El principio de la conservacin del impulso, consiste en que en todos los movimientos
que impliquen giros debe aprovecharse la ley de la conservacin del impulso. En el caso
del hombre, al tratarse de un cuerpo poliarticulado, si se mantiene la cantidad de movi
miento de rotacin constante, puede cambiarse su velocidad angular, modificando la po
sicin de los segmentos, aproximndolos o alejndolos del eje de giro. Esto se realiza en
la fase area de muchos saltos, y en especial en los giros respecto al eje transversal (saltos
mortales), ya sean agrupados o estirados que se realizan en gimnasia deportiva. El primer
caso del principio de la coordinacin de los impulsos parciales, tambin se fundamenta
en el principio de la conservacin del impulso.
V io l a c i n d e lo s p r in c ip io s
La violacin de los principios enunciados, o su falta de aprovechamiento, produce erro
res de ejecucin, que deben ser identificados para proponer las correspondientes correc
ciones tcnicas.
Figura 17-4. Diagrama en el que se explican las fases y el proceso del anlisis biomecnico cuanti
tativo (Vera y Hoyos, 1988).
za y del individuo que debe estudiarse. Vera y Hoyos (1988) presentan en form a de o r
ganigrama un proceso que contempla las fases de medicin, tratamiento y aplicacin. El
que se expone en la figura 17-4 es el de estos autores con muy ligeras adaptaciones.
Medicin
Cada individuo tiene unas medidas antropomtricas distintas, por lo que todos los suje
tos objeto de estudio deben ser medidos para tener en cuenta los resultados al realizar la
fase de tratamiento de los datos. Las medidas ms importantes para el caso que nos ocu
pa son el peso, la talla, la envergadura y las longitudes y permetros segmentarios.
Las tcnicas instrumentales utilizadas en el proceso de medicin pueden dividirse en
dos grandes apartados: tcnicas de medicin directa y tcnicas de medicin indirecta. Las
mediciones directas son aquellas que se efectan m ientras se ejecuta la accin. Presen
tan la gran ventaja de la inmediatez, ya que las mediciones se realizan prcticamente en
tiempo real, adems de la gran fiabilidad de los datos registrados, cuando los equipos es
tn bien calibrados y se usan correctamente. El inconveniente de este grupo de tcnicas es
que en la mayora de los casos tenemos que instrumentalizar a los individuos con dispo
sitivos y cables que perturban la normal ejecucin de los movimientos, y son tcnicas que
no pueden usarse -excep to rarsimas excepciones- mientras se realizan competiciones
272___________________________________________________ A. Garca-Fogeda Herrera y F. Biosca Estela
por las molestias que causan o por las limitaciones reglamentarias de las especialidades
deportivas. Las mediciones indirectas son aquellas que se realizan de imgenes previa
mente gravadas. La gran ventaja de este grupo de tcnicas es la libertad que permite a los
individuos, ya que incluso pueden ser filmados sin que se den cuenta, y por eso son las
tcnicas ms usadas en biomecnica deportiva sobre todo en competiciones. Com o in
convenientes se encuentran el tiempo que requieren, y el gran trabajo que debe realizar
se hasta que se obtienen las mediciones de las filmaciones. stas tambin pueden efec
tuarse de forma automtica, por medio del reconocimiento de marcadores colocados en
distintos puntos del cuerpo, pero en este caso nos encontramos ya con algunos de los in
convenientes de las tcnicas de medicin directa.
La medicin de las posiciones que ocupa el cuerpo a lo largo del tiempo, puede reali
zarse con mtodos directos. Los ms usuales son los electrogonimetros, que son instru
m entos que se fijan a las articulaciones para medir los ngulos relativos entre segmen
tos, y que son capaces de medir ngulos en diferentes ejes del espacio. Estos dispositivos
cada vez son ms pequeos y verstiles, e interfieren menos el movimiento norm al del
deportista. O tro instrum ento de m edicin directa son los acelermetros, que com o su
nom bre indica, permiten m edir las aceleraciones a que se somete a una parte del cuer
po. Tienen un tamao muy reducido (1 X 1 x 1 cm ), y son muy ligeros 1-2 g, y deben fi
jarse firmemente a los puntos corporales en los que se desee medir la aceleracin. Hay
que tener en cuenta que si deseamos medir la aceleracin de un segmento, la fijacin no
debe hacerse sobre tejidos blandos, y que la aceleracin medida ser exclusivamente la del
punto donde est fijado el acelermetro. Estos instrumentos son muy utilizados para m e
dir las vibraciones a que se ven sometidas diferentes partes del cuerpo, sobre todo por
los impactos. Las velocidades y posiciones relativas de los puntos donde estn fijados los
acelermetros, pueden calcularse por integracin de la aceleracin medida.
Las tcnicas indirectas utilizadas para la medicin de las posiciones del cuerpo a lo lar
go del tiempo, son distintos tipos de fotografa, el cine y el vdeo. Por la relacin coste-ca-
lidad que en la actualidad presenta el vdeo, ste es sin lugar a dudas el equipamiento
ms usado, pero no podemos olvidarnos en ningn caso del cine, porque ofrece una cali
dad muy superior a la del vdeo, y por las prestaciones referentes a las filmaciones de alta
velocidad con las que puede captarse informacin que no es accesible con el vdeo estn
dar. Las mediciones de las filmaciones pueden ser bidimensionales o tridimensionales, y
segn el caso la tcnica de grabacin vara. Para mediciones bidimensionales, la grabacin
se realiza con una sola cmara, y es suficiente un sistema de referencia espacial compues
to por dos puntos colocados a una distancia conocida. Se recomienda tambin para sim
plificar el proceso de medicin de las grabaciones, que la cmara est esttica sobre un tr
pode y que el eje ptico de la cm ara sea perpendicular al plano principal de ejecucin,
que la filmacin se realice lo ms lejos posible de la accin, con la ayuda del zoom para
minimizar el error de perspectiva y que se utilicen ropas ajustadas al cuerpo para la mejor
localizacin posterior de los puntos anatmicos corporales. El proceso de medicin de las
grabaciones se realiza por el establecimiento de escalas entre el sistema de referencia es
pacial en su medida real y el de su medida en la proyeccin. Las referencias temporales se
obtienen directamente del vdeo, sabiendo que ste graba a una frecuencia de 50 Hz, y
reproduce segn el aparato a 25 o 50 Hz, por lo que el tiempo entre imgenes reproduci
das es de 0,04 a 0,02 segundos (algunos aparatos en la reproduccin del vdeo imagen a
imagen, slo reproducen los campos impares de la grabacin, lo que equivale a 25 Hz).
Las grabaciones de las que se deseen realizar mediciones tridimensionales, deben efec
tuarse simultneamente, con al menos dos cm aras situadas de tal form a que el ngulo
que formen sus ejes pticos est comprendido ente 60 y 120. Para la reconstruccin del
C a p it u l o 17. Biom ecnica deportiva 273
R e g is t r o y m e d ic i n d e c a r g a s e x t e r n a s
Para el registro y m edicin de las cargas externas, los instrumentos ms usados son las
plataformas de presiones, las plantillas instrumentadas y las plataformas de fuerza. Todos
ellos realizan las mediciones en tiempo real con ayuda de equipos informticos. Las pla
taform as de presiones, son aquellas que proporcionan mediciones cuantitativas de las
cargas que soportan por unidad pequea de superficie, y cada vez son ms utilizadas
com o podmetros. Las plantillas instrumentadas tambin proporcionan las cargas que
soportan por pequeas unidades de superficie, pero en este caso las plataformas tienen
forma de plantilla y se colocan entre el calzado y el pie. Las fuerzas medidas en ambos ca
sos son nicamente la com ponente vertical de las fuerzas ejercidas. Las plataformas de
fuerzas o dinamomtricas son unas estructuras por lo general rectangulares, instrumen
tadas con diversos dinammetros, que miden las tres componentes de las fuerzas ejerci
das sobre ellas a lo largo del tiempo. El tratam iento de la fuerza captada por cada dina
m m etro, permite calcular la fuerza total ejercida, cada una de las componentes de esta
fuerza (fig. 17-5), el punto de aplicacin de la resultante, el impulso mecnico acumula
do y el m om ento de torsin que acta sobre el plano de la plataforma.
E l e c t r o m i o g r a f Ia
La electromiografa (EMG) es la tcnica utilizada para detectar y medir los niveles de ac
tivacin muscular, por medio del registro de los potenciales de accin muscular, genera
dos para realizar la contraccin de las fibras musculares. Este registro puede realizarse por
medio de electrodos insertados en el msculo, que miden el potencial de accin de los
puntos donde estn colocados, y por electrodos colocados sobre la piel, que m iden el
potencial de accin que fluye hacia la superficie corporal. Los electrodos de insercin son
usados sobre todo en clnica, mientras que en el estudio de destrezas m otoras, se utilizan
los electrodos de superficie (fig. 17-6). La base del uso de la EMG en el estudio cuantita
tivo del m ovim iento, es la relacin entre diferencia de potencial de accin , tensin
274 A. G arca-Fogeda H errera y F. Biosca Estela
muscular y fuerza generada por el msculo, por lo que las mediciones de EMG, pueden
relacionarse con la fuerza muscular segn diversos autores. La EMG tiene otras mltiples
aplicaciones com o son los estudios de la participacin muscular en un movimiento, de la
coordinacin m otora, de la fatiga muscular, etc. Es recomendable la lectura de la obra, de
De Luca (1997) para las personas interesadas en este tipo de estudio, por la claridad, con
crecin y al mismo tiempo profundidad con que aborda el problema.
A n l is i s c in e m t ic o
El anlisis cinemtico del movimiento se efecta a partir de los obtenidos medidos por
los equipos utilizados. Los anlisis bidimensionales, aunque son una simplificacin de la
realidad, pueden ser suficientes para el estudio de muchos movimientos que se ejecutan
en el plano de filmacin. Los anlisis tridimensionales presentan, com o ya se ha expues
to, una mayor complejidad, pero permiten valorar el movimiento efectuado en cualquier
plano del espacio. Los descriptores del movimiento que permiten conocer el anlisis ci
nemtico mediante el modelo de segmentos rgidos articulados son: las posiciones, las ve
locidades y aceleraciones lineales de los puntos articulares, de los centro de gravedad de
cada segmento corporal y del centro de gravedad del conjunto del cuerpo, as com o las
posiciones, las velocidades y aceleraciones angulares de cada segmento corporal.
A n l is i s c in t ic o
El anlisis cintico se realiza con los datos obtenidos de las mediciones de las cargas ex
ternas, de las mediciones cinemticas y de los parm etros inerciales corporales utiliza
dos en el modelo de segmentos rgidos articulados. Con ellos y a partir de condiciones de
C a p it u l o 17. Biom ecnica deportiva________________________________________________________ 2 ^
equilibrio, pueden calcularse tericam ente las cargas puntuales y los m om entos sopor
tados por los segmentos y articulaciones. El clculo est basado en modelos, por lo que
los errores pueden llegar a ser de magnitud considerable, en especial cuando los clculos
se refieren a segmentos alejados del punto de medicin de las cargas externas.
A n l is is e n e r g t ic o
El anlisis energtico se realiza a partir de la inform acin obtenida de los anlisis cine
mtico y cintico. Con esta informacin puede calcularse la energa total, la cintica, la
potencial y los flujos de energa entre los distintos segmentos corporales.
Resultados
Los resultados de los diferentes anlisis efectuados deben comunicarse al deportista con
la m xima rapidez posible, desde el m om ento en que se realiza la medicin, si queremos
que sirvan de retroalim entacin al sistema. Los resultados se entregan en form a de in
forme, con un lenguaje fcil de entender, y deben recoger toda la informacin que se crea
de inters, as com o las recomendaciones tcnicas que se deriven de las observaciones rea
lizadas.
BIBLIOGRAFIA
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CDINEF, 1988.
Gutirrez M, Soto V, Martnez M. Sistemas de anlisis computarizado para el movimiento humano. Mlaga:
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Kreighbaum E, Barthels K. Biomechanics. A qualitative approach for studying human movement. Boston: Allyn
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Luttgen K, Well K. Cinesiologa, bases cientficas del movimiento humano. Madrid: Pila Telea, 1982.
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Vera P, Hoyos JV, Nieto J. Biom ecnica del aparato locom otor. Valencia: Instituto de Biom ecnica de Valen
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Vera P, Hoyos V. Bases elementales de biom ecnica aplicables al estudio de ios m ovim ientos hum anos. En:
Llanos F, ed. Introduccin a la biom ecnica del aparato locom otor. Madrid: Editorial de la Universidad
Complutense, 1988.
Captulo 18
Biomecnica de las ortesis y prtesis
A. P a s a r in M a r t n e z y R. V i l a d o t P e r i c
Ortesis
Concepto de ortesis
Activas dinmicas. Sustituyen una funcin muscular, por ejemplo, la frula de Klen-
zac sustituye los dorsiflexores del pie; la ortesis de Mowsen sustituye los msculos
dependientes del nervio radial.
Activas estabilizadoras. Sustituyen la funcin de uno o varios ligamentos. Por ejemplo,
la rodillera estabilizadora para lesiones del ligamento cruzado anterior de rodilla.
2. Pasivas. Son ortesis que pretenden mantener un segmento del aparato locom otor en
determinada posicin. Se dividen en;
Pasivas correctoras. Intentan corregir una deformidad, por ejemplo, el cors para la
escoliosis.
Pasivas pastrales. Pretenden mantener un ngulo articular obtenido por otros m e
dios, por ejemplo, ortesis postural para el tratamiento de una rigidez del codo.
En la construccin de una ortesis deben seguirse una serie de criterios biomecnicos para
que sta cumpla su objetivo: suplir una funcin del aparato locomotor.
Materiales
Todas las ortesis se aplican sobre segmentos mviles del cuerpo, por ello tanto si son ac
tivas com o pasivas la alineacin de los ejes de movimiento en las primeras o los puntos de
angulacin en las segundas debern coincidir perfectamente con los ejes de la articula
cin sobre la que actan, teniendo en cuenta que aunque se apliquen sobre articulaciones
con ms de un eje de movimiento las ortesis en general slo van a suplir el movimiento
principal o el ms funcional de ese segmento.
Las funciones que suple una ortesis siempre las realiza por medio de las fuerzas que
ejerce sobre el segmento que debe tratarse, por tanto, en el diseo de todas las ortesis se
tiene en cuenta la longitud de los brazos de palanca para disminuir o aumentar la fuerza
que hay que conseguir, lo cual estar condicionado por la existencia de estructuras sus
ceptibles de lesin en la regin donde se aplique la fuerza.
Son las ortesis que se utilizan para suplir la funcin de un msculo que ha perdido su
funcin por parlisis, tanto central com o perifrica, o por lesin del propio m sculo
com o en el caso de las roturas tendinosas.
Slo se utilizan en los segmentos distales de las extremidades (musculatura de ante
b razo-m an o o pierna-pie) ya que suplir la funcin de m sculos ms potentes com o
C a p t u l o 1 8 . Biom ecnica de las ortesis y prtesis 279
1. Debe dejar libre el m ovim iento de las articulaciones que mueve el m sculo afec
tado.
2. La alineacin del sistema mecnico debe ser lo ms perpendicular posible al eje de la
articulacin que hay que movilizar y tangencial a la direccin del msculo.
3. El anclaje distal debe estar lo ms cercano posible a la insercin anatmica del m scu
lo que suplen (figs. 18-1 y 18-2).
Son las ortesis que se utilizan para suplir la funcin de ligamentos lesionados; en general
se trata de ortesis de uso tem poral aunque no es raro su empleo com o definitivas. En
este caso no existen diferencias en cuanto a materiales ni costes entre unas y otras.
280 A. Pasarin M artnez y R. Viladot Peric
Las ms representativas son las de rodilla y tobillo ya que son las articulaciones cuya
inestabilidad discapacita ms al individuo. Las caractersticas generales de estas ortesis son:
1. Una base que transmite las fuerzas que puede ser rgida o realizada en tejidos elsti
cos com o el neopreno, la eleccin entre las dos estar determinada por la intensidad
de las fuerzas que queramos que ejerza y esa intensidad depender de la inestabilidad
o de las solicitaciones a las que someta la articulacin el individuo.
2. Sistemas mecnicos que suplen el ligamento que a su vez pueden ser rgidos, blandos
o mixtos.
En el primer caso se tratar de barras metlicas con una articulacin que deber estar
alineada con el eje de flexin de la rodilla. Aunque la flexoextensin de la rodilla pase por
un eje policntrico y existen articulaciones que lo simulan, su uso no est muy extendido.
En el segundo caso se trata de bandas de tejido que forman un entrecruzado en el pun
to de mayor tensin del ligamento que se suple, de forma similar a los vendajes de taping.
La ortesis con sistemas mixtos ms utilizada es la que se emplea en las lesiones del li
gamento cruzado anterior de la rodilla. Poseen barras laterales articuladas sobre las que
se fijan bandas de tejido para lim itar los m ovim ientos anteroposteriores de la rodilla
(fig. 1 8 -3 ).
Son ortesis que no poseen ningn m ecanism o y que slo actan por las fuerzas que
ejercen directamente sobre los segmentos del individuo; el tipo ms habitual son todos
los corss para la escoliosis.
La fisiologa articular de la columna vertebral muestra que cualquier movimiento de
sta se realiza en los tres ejes del espacio en mayor o menor grado en funcin del sector de
la colum na de que se trate. Cualquier lateroflexin de la columna se acompaa de rota-
C a p it u l o 18. Biom ecnica de las ortesis y prtesis 281
cin y flexoextensin en uno u otro sentido. Por ello todas las ortesis correctoras de tron
co buscan realizar estas fuerzas en los tres planos del espacio para corregir la deform i
dad (fig. 18-4).
Las caractersticas biomecnicas generales de este tipo de ortesis son;
Figura 18-5.
Ortesis pasivas posturales.
Rodilleras.
El segundo tipo de ortesis posturales son las ortesis elsticas (fajas, rodilleras, code
ras, etc.) (fig. 18-5).
En estas ortesis, ampliamente utilizadas de form a intuitiva por los pacientes para el
tratam iento del dolor, los m ecanism os de accin son ms complejos que los estricta
mente ligados a la biomecnica.
Se ha referido que aumentan la sensibilidad propioceptiva. Este hecho puede produ
cirse por dos vas; la primera es la conocida teora de la puerta de entrada de Melzack y
Wall, y la segunda es que si mejora la informacin propioceptiva de un segmento mejo
ra por ende el control de ste.
Tambin se ha descrito el aumento de calor que producen en la zona. Este incremen
to de tem peratura m ejora las condiciones elsticas de los tejidos, su flexibilidad, y por
tanto su capacidad de adaptacin al trabajo.
C a p t u l o 1 8 . B io m e c n ic a d e las o rte s is y p r te sis __________________________________________________
Prtesis
La prtesis es aquel aparato que suple una parte del cuerpo y restituye su funcin.
Clasificacin
Endoprtesis
Son prtesis internas que precisan de procedim ientos quirrgicos para su colocacin
(p. ej., prtesis de cadera, prtesis valvular cardaca, prtesis de m am a interna).
Exoprtesis
Son prtesis que el propio paciente puede colocarse y que suplen, en la mayora de los ca
sos, parte de extremidades. Son aparatos ortopdicos, por ejemplo, prtesis para ampu
tacin de pierna-pie.
Las prtesis intentan suplir las funciones del miembro perdido. Las funciones de las ex
tremidades que debe sustituir una prtesis pueden resumirse de m anera esquemtica
del siguiente modo:
1. Motoras. Son con las que ejecutamos una accin, coger con la mano un objeto, andar, etc.
2. Sensoriales. Ambas extremidades nos informan de aspectos de nuestra relacin con el
entorno. As, con la mano adems de conocer el tacto de un objeto tambin calcula
m os de forma automtica la cantidad de fuerza que debemos hacer con nuestro apa
rato locom otor para moverlo. El pie nos informa de la situacin o irregularidad del te
rreno para alinear nuestro centro de gravedad co rp o ral de m anera que no nos
caigamos durante la marcha.
1. Encaje. Es el sistema de anclaje del aparato ortopdico al cuerpo a nivel del mun.
Debe conjugar por un lado una buena sujecin para que la prtesis pueda realizar su
funcin y por otro que sta no produzca lesiones en el mun.
2. Estructura. Sera el equivalente al esqueleto del miembro, le proporciona solidez. Tam
bin da form a a la prtesis desde el punto de vista esttico. Existen dos tipos de es
tructuras:
3. Articulaciones. Son los mecanismos que suplen el movimiento de los segmentos per
didos. En la mayora de los casos los movimientos se sustituyen por articulaciones de
un solo grado de movimiento, aunque las articulaciones fisiolgicas correspondientes
posean ms de un arco de movimiento (fig. 18-6).
4. Energa. Para realizar los movimientos de las articulaciones protsicas, al igual que en
nuestro aparato locom otor, es necesaria una fuente de energa. Los tipos de energa
son los siguientes:
Interna: es el propio individuo el que mueve la articulacin protsica con el resto del
aparato locomotor.
Externa: son sistemas mecnicos, hidrulicos o elctricos sobre los que el individuo
acta de forma indirecta para activarlos.
1. Encaje. En las prtesis de extremidad superior los encajes siempre son de contacto total
construidos sobre moldes idnticos al mun y busca una amplia base de apoyo apro
vechando los relieves seos y musculares (fig. 18-7). Hay que tener en cuenta que estos
encajes no soportan carga com o los de la extremidad inferior, pero la sujecin enea-
C a p it u l o 1 8 . B io m e c n ic a d e las o r te s is y p r te sis 285
A r t i c u l a c io n e s m e c n i c a s d e e n e r g a in t e r n a
A r t i c u l a c io n e s d e e n e r g a e x t e r n a
Existen dos subtipos: las electrnicas y las mioelctricas. En ambos casos las articulacio
nes son movidas por pequeos motores que se alimentan de bateras incorporadas en la
estructura de la prtesis.
Existen motores para la flexoextensin del codo, y la pronosupinacin de 360.
Las m anos accionadas por energa externa tienen un sistema de pinza tridigital que
con la funda cosmtica corresponde a los 3 primeros dedos, y pueden tener una fuerza de
prensin superior a las cinemticas.
La diferencia entre las electrnicas y las mioelctricas radica en el sistema que utiliza
el amputado para accionar los distintos motores de la prtesis.
Las electrnicas slo se utilizan en malformaciones congnitas cuando quedan restos
de la extremidad (un radio de la mano, un dedo) que presentan la suficiente movilidad
para manipular los interruptores correspondientes a cada m otor de la prtesis.
Las mioelctricas aprovechan los potenciales que generan los msculos proximales del
mun que son los que activan cada uno de los motores.
En general, las prtesis de extremidad superior son difciles de utilizar y ofrecen un ra
dio de accin con la extremidad protsica muy limitado, por lo que se obtiene un nivel de
eficacia que slo es til en los amputados bilaterales.
Slo se tratarn las caractersticas mecnicas de las prtesis de los amputados por en
cima (femorales) y por debajo de rodilla (tibiales), ya que son los dos tipos ms repre
sentativos de amputados de extremidad inferior.
Las caractersticas de los elementos que las componen son las siguientes:
1. Encaje. Son encajes de contacto total, pero sin transmitir el mxim o de cargas a nivel
de la punta del mun ya que no es tolerado por el amputado. Los sistemas de suje
cin ms utilizados son el KBM o el SCG en los que el encaje realiza presin sobre am
bos cndilos femorales. En la actualidad existen sistemas de cerrojo aadidos a este
tipo de encajes que an aum entan ms la fijacin m un-prtesis y, por tanto, las
prestaciones (fig. 18-8).
2. Estructura. Se utilizan indistintamente las endoesquelticas y las exoesquelticas; sta
es la parte de la prtesis que condicionar su alineacin. La alineacin de la prtesis,
con independencia del resto de las partes, es la que determina la calidad de la marcha
del amputado. Est demostrado que en muones tibiales inferiores a 6 cm es preferi
ble realizar una alineacin en valgo, que aumenta la anchura del paso, pero estabiliza
las fuerzas mediolaterales durante la fase de apoyo unipodal sobre la prtesis. En m u
ones superiores a 6 cm la alineacin se realiza en varo.
C a p t u l o 1 8 . B io m e c n ic a d e las o r te s is y p r te sis 287
3. Articulaciones (conjunto pie-tobillo). Todos los tipos del conjunto pie-tobillo perte
necen al grupo de energa interna, aunque pueden diferenciarse tres grupos con ca
ractersticas mecnicas diferentes.
Las caractersticas de las partes que las componen son las siguientes: Figura 18-9.
Pie protsico con
1. Encaje. El encaje ms utilizado contina siendo el cuadrangular. articulacin
Es un encaje de seccin cuadrangular que ejerce presin sobre la de tobillo elstica.
288_______________________________________________________ A. Pasarin M artnez y R. Viladot Peric
cara anterior del mun, tringulo de Scarpa y recto anterior, cara posterior del mun
sobre el glteo mayor, cara medial algo acanalada para dejar pasar los tendones de los
aductores e isquiotibiales y cara lateral redondeada para adaptarse a la regin trocant-
rea. En la tuberosidad isquitica presentan una aleta donde descansa aqulla en la fase
de apoyo unipodal, y por la que pasa el 30 % de la carga del individuo. As como en las
prtesis tibiales la alineacin est determinada por la estructura, en las femorales el ele
mento principal de la alineacin y estabilidad de la prtesis es el correcto moldeado del
encaje ya que ha de estabilizar las fuerzas mediolaterales y anteroposteriores que son muy
asimtricas en estos amputados. Un amputado femoral ha perdido la funcin estabiliza-
dora del cudriceps, aductores e isquiotibiales. Los sistemas de sujecin del encaje son:
Rodillas mecnicas. Son rodillas de energa interna y pueden ser unicntrica o poli-
cntricas, estas ltimas realizan un movimiento de flexin por la inercia del indivi
duo parecido al fisiolgico. Las primeras pueden bloquearse en extensin para la
m archa y as aumentar su seguridad en individuos de edad avanzada.
Rodillas hidrulicas. Son rodillas que podran clasificarse dentro de las de energa ex
terna, ya que merced a un pistn hidrulico se realiza la flexoextensin en respuesta
a la fuerza que efecta el individuo durante la m archa, y as vara la velocidad del
movimiento de la rodilla.
En cuanto al conjunto tobillo-pie los conceptos son los mismos que en las prtesis ti
biales.
C a p it u l o 1 8 . B io m e c n ic a d e las o rte s is y p r te sis __________________________________________________ 2 8 9
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Captulo 19
Biomaterales
J. A. P l a n e l l E s t a n y , F. J. G i l M ur y M . P. G i n e b r a M o l in s
Introduccin
La investigacin en el rea de los biomateriales en sentido amplio se inici hace ya m u
chos siglos puesto que es posible encontrar trazas de prtesis implantadas en momias
egipcias. Sin embargo, es a partir de la segunda guerra mundial cuando, en un intento
de resolver los problemas cotidianos asociados al tratam iento masivo de pacientes, apa
rece un vasto cam po asociado a la tecnologa mdica y en concreto va tom ando cuerpo
una ciencia de los biomateriales. La definicin de biomaterial ha sido muy laboriosa y di
fcil. Tanto es as que no es hasta marzo de 1986, en una conferencia celebrada en Ches-
ter (Reino Unido) y convocada por las diferentes Sociedades Internacionales de Bioma
teriales con el fin de encontrar por consenso definiciones comunes, cuando se aprueba
la prim era definicin de biomaterial: un material no vivo utilizado en un aparato m
dico y concebido para interaccionar con sistemas biolgicos. La segunda conferencia de
consenso sobre definiciones en el cam po de biomateriales, celebrada en Chester (Reino
Unido) en 1991, consensu una definicin de biom aterial ms amplia y ajustada: un
material diseado para actuar interfacialmente con sistemas biolgicos con el fin de eva
luar, tratar, aumentar o reemplazar algn tejido, rgano o funcin del cuerpo.
La implantacin de un biomaterial com porta una lesin en los tejidos vivos, que reac
cionan frente a la lesin, siendo su primera respuesta de tipo inflamatorio, a la que sigue
un proceso reparador y finalmente la cicatrizacin de la incisin. En muchas ocasiones,
el tejido conjuntivo responde a la implantacin con una fibrosis. La biocompatibilidad
podra definirse com o la aceptabilidad biolgica y el estudio de la interaccin de los bio
materiales con los tejidos susceptibles de estar en contacto con ellos. Aunque en la pri
mera conferencia de Chester del ao 1986 se elabor un concepto de biocompatibilidad,
este trmino no se defini con claridad en la segunda conferencia de Chester de 1991, ya
que la biocom patibilidad no es una propiedad intrnseca de un m aterial, es decir, un
biomaterial no es en cualquier condicin biocompatible. Este hecho se pone de m ani
fiesto por ejemplo con el polietileno de ultra alta densidad, que es un material bioinerte
cuando se utiliza en forma msica, com o acetbulo de prtesis articulares. En cambio, las
partculas de desgaste que se producen por la friccin producen reaccin a cuerpo ex
trao, y com o consecuencia ostelisis y aflojamiento de la prtesis.
Las funciones que debe cumplir un biomaterial pueden ser muy variadas: desde una
funcin mecnica, com o en las prtesis ortopdicas hasta una funcin elctrica, com o en
los m arcapasos o quim icobiolgica com o en el caso de m em branas para dilisis. Por
otra parte, para ciertas aplicaciones son necesarios biomateriales biodegradables, y para
292_______________________________________ J. A. Planell Estany, F. J. Gil M ur y M . P. Ginebra Molins
otras biom ateriales inertes que a la larga no encuentren ningn tipo de rechazo. En
cualquier caso, es imprescindible la estrecha colaboracin entre expertos en ciencia de
materiales, expertos en fsica y qumica de superficies, bilogos celulares, y mdicos y ci
rujanos de las distintas especialidades involucradas para evaluar y seleccionar los bio
materiales ms adecuados para cada aplicacin.
Biocompatibilidad
Adems, la interaccin debe considerarse tanto del implante hacia el tejido com o a la
inversa. Cualquier riesgo biolgico que pueda ser consecuencia de la utilizacin de bio
materiales depende de una serie de factores, incluyendo el uso, frecuencia, duracin de
la exposicin, cantidad o identidad de sustancias migradas al cuerpo humano, as como la
actividad biolgica de dicha sustancia.
La respuesta del tejido conjuntivo cuando se implanta un biomaterial puede ser de dis
tintos tipos:
Com o factores que influyen en las distintas respuestas que un tejido puede presentar
frente a un implante, pueden mencionarse los efectos de la superficie, tanto fsicos como
qumicos, y las variables fisiolgicas que incluyen edad, sexo, estado de salud, farm aco-
dinmica, etc.
El hueso responde de diversas maneras frente a los implantes, en funcin, por ejemplo, del
tipo de hueso, o de la relacin que existe entre el hueso y el implante. Tambin tienen im
portancia las tensiones producidas, as com o los distintos materiales utilizados. La reac
cin del hueso tiende hacia un crecimiento o remodelacin sea. Esta reaccin es distinta
si se produce frente a un defecto seo, frente a un implante monoltico o frente a partcu
294_______________________________________ J. A. Planell Estany, R J. Gil M ur y M. P. Ginebra Molins
Respuesta de la sangre
Evaluacin de la biocompatibilidad
sayos de mutagnesis y carcinognesis. Entre las pruebas m vivo se encuentran los ensa
yos de hemolisis, implantes tisulares, irritacin cutaneom ucosa, ensayos de sensibiliza
cin, inmunolgicos, irritacin ocular, toxicidad general, pirgeno e histoqumica enzi-
mtica. Las pruebas se realizan siguiendo unas normas internacionales, y abarcan un gran
abanico de estudio. Los ms utilizados son los cultivos celulares y los implantes tisulares,
pero es importante la respuesta global que puedan presentar todos ellos.
Materiales implantables
Materiales metlicos
Aceros inoxidables
Los primeros aceros inoxidables que se utilizaron para implantes fueron los austenticos
de tipo 18 % C r - 8 % Ni. Posteriorm ente se aadi M o para m ejorar la resistencia a la
corrosin en agua salina. En la actualidad se utilizan aceros del tipo AISI 316 y 3 16L, con
contenidos de carbono inferiores al 0,08 y al 0,03 % , respectivamente.
Los aceros inoxidables martensticos se utilizan para la fabricacin de material qui
rrgico. Por su parte, los aceros inoxidables ferrticos, aunque poseen una excelente re
sistencia a la corrosin bajo tensiones, tienen propiedades mecnicas y capacidad de en
durecim iento p or trabajo claram ente inferiores a la de los austenticos, por lo que no
tienen ninguna aplicacin. Los aceros inoxidables austenticos de tipo 316L pueden llegar
a corroerse a largo plazo en el interior del cuerpo humano. Por ello estos materiales slo
se utilizan y recomiendan en implantes temporales com o placas, tornillos y clavos utili
zados en traumatologa para osteosntesis.
Los aceros inoxidables austenticos se endurecen por deformacin con m ucha rapidez
y por consiguiente en muchos casos pueden trabajarse en fro sin recocidos intermedios.
As, es posible obtener agujas con resistencia a la traccin de alrededor de L 4 0 0 MPa. Los
implantes de aceros inoxidables austenticos se obtienen por trabajo en fro y rara vez se
someten a soldadura. Su superficie se pule y pasiva con cido ntrico antes de esterilizar
y empaquetar. En la tabla 19-1 se relacionan algunas propiedades mecnicas de los aceros
inoxidables y otras aleaciones utilizadas com o biomateriales.
que en la actualidad slo la aleacin colable y la forjada CoN iCrM o se utilizan de for
m a habitual.
Los dos principales elementos de dichas aleaciones, Co y Cr, forman una solucin s
lida de 65 % de Co y 35 % de Cr. El Mo se aade para obtener un tamao de grano ms
fino. Quiz la aleacin con mayores posibilidades es la CoNiCrMo, que contiene un 35 %
tanto de Co com o de Ni. Esta aleacin posee una excelente resistencia a la corrosin
bajo tensiones en agua de mar. Es muy difcil trabajarla en fro y en consecuencia slo se
forja en caliente. Dicha aleacin se utiliza tambin para sinterizar por H IP (prensado
isosttico en caliente). Con la aleacin colable CoCrM o se suelen moldear los implantes
utilizando el mtodo de la cera perdida. El control de la temperatura del molde permite
controlar el tamao de grano, as com o la distancia libre media entre carburos.
Estas aleaciones poseen un pobre com portam iento frente a la friccin, tanto entre s
com o con otros materiales. Por ello las cabezas articulares de prtesis de Co-Cr, no se fa
brican del mismo material, y en general se utilizan cabezas cermicas. La ductilidad de las
aleaciones forjadas es mayor, y tambin es mayor la resistencia a la traccin, no estando
claro si existen ventajas en cuanto al comportamiento respecto a la fatiga. Es de destacar
que el mdulo elstico de dichas aleaciones est entre 220 y 235 GPa, es decir, entre un
10 y un 15 % superior al de los aceros inoxidables y el doble del correspondiente al Ti y
sus aleaciones. En consecuencia los m odos de transferencia de carga desde la prtesis al
hueso sern distintos en cada caso.
Otros metales
Materiales cermicos
El uso de materiales cerm icos es bien conocido en odontologa, pero su uso en otro
tipo de implantes mdicos es relativamente nuevo. Teniendo en cuenta el tipo de res
puesta que inducen en el tejido circundante, puede establecerse una clasificacin de las
biocermicas en distintos grupos:
1. Cermicas casi inertes, que provocan la formacin de una cpsula fibrosa entre el te
jido circundante y la superficie del implante. Pueden ser utilizadas en forma densa o
porosa, para facilitar el crecimiento seo entre los poros del implante, lo que confiere
a ste una fijacin mecnica. Un ejemplo es la almina ( A I 2 O 3 ) , que fue la prim era
cerm ica utilizada ampliamente en la prctica clnica, en algunos com ponentes de
prtesis articulares y com o implantes dentales, por sus excelentes cualidades de resis
tencia mecnica y resistencia al desgaste.
2 . Cermicas bioactivas, que provocan una respuesta biolgica especfica en la interfase
del material, que lleva a la formacin de un enlace entre el tejido seo y el implante.
298_______________________________________ J. A. Planell Estany, F. J. Gil Mur y M. P. Ginebra Molins
Dentro de este grupo pueden distinguirse dos categoras muy amplias: los vidrios bio-
activos, y las cermicas con hidroxiapatita y otros fosfatos de calcio.
3. Cermicas reabsorbibles, que despus de ser implantadas son reabsorbidas. El objeti
vo es que vayan siendo reemplazadas por el tejido seo. Sin embargo, esto implica una
correlacin entre la velocidad de reabsorcin de la cermica y la velocidad de regene
racin del hueso, que no siempre se produce. En este grupo se encuentran el sulfato
clcico y ciertos fosfatos de calcio.
Almina
Su elevada dureza combinada con propiedades de baja friccin y bajo desgaste hacen de
la almina un material idneo para prtesis articulares, a pesar de su fragilidad y de las
dificultades de fabricacin. Dado que se acostumbra a obtener por sinterizacin, la poro
sidad desempea un papel muy importante en las propiedades mecnicas.
a la compresin es inferior a 500 MPa y la dureza no es superior a 5 GPa. Todo ello indi
ca que el com portam iento mecnico de la hidroxiapatita es claramente inferior al de la
almina y otras cermicas. Una de las propiedades relevantes es la fatiga esttica, es de
cir, el tiempo de fractura cuando se le aplica una carga constante en un medio acuoso,
similar al fisiolgico. La fatiga esttica es una propiedad que debe tenerse en cuenta en las
cermicas, a diferencia de la fatiga dinmica que se mide en los dems materiales. En el
caso de la hidroxiapatita, cabe destacar que su tiempo de fractura en medio acuoso y bajo
una carga de 40 M Pa en condiciones de fatiga esttica es inferior a un m inuto, lo que
significa que en estado denso y com o elemento nico sustitutivo del hueso es totalmente
inapropiada.
En la prctica clnica se presentan algunos inconvenientes derivados de los procesos de
obtencin de las cermicas de fosfatos de calcio. La sinterizacin a alta temperatura im
plica que deben ser preformadas, y pueden presentar problemas de una mala adaptacin
a la cavidad sea que se pretende llenar, con la consiguiente falta de fijacin. Para obtener
un mejor llenado de la cavidad se ha recurrido en ocasiones a la utilizacin de grnulos.
Sin embargo, es frecuente que se produzca la migracin de stos fuera del lugar de im
plantacin.
Un primer paso para superar estos inconvenientes se dio en los aos ochenta, al des
cubrirse la posibilidad de obtener hidroxiapatita monoltica a tem peratura ambiente, a
partir de una reaccin de tipo cemento entre una fase slida formada por polvos de fosfa
tos de calcio, y una fase lquida. Se aadan as a las propiedades de biocompatibilidad y
bioactividad de las cermicas de fosfatos de calcio, unas caractersticas especficas de los ce
mentos, com o la moldeabilidad y la capacidad de fraguar in situ, que podan resolver los
problemas de fijacin y adaptacin planteados por las cermicas de fosfatos de calcio.
Carbonos
Los carbonos pueden obtenerse de form as muy distintas: alotrpico, cristalino (dia
mante y grafito), vitreo casi cristalino y piroltico. De entre ellos slo el carbono pirolti-
co se utiliza ampliamente en la fabricacin de implantes.
Los carbonos pueden depositarse sobre superficies de implantes a partir de un gas de
hidrocarburo en un lecho fluidificado a temperatura controlada. La anisotropa, la den
sidad, el tam ao cristalino y la estructura del carbono depositado pueden controlarse a
travs de la tem peratura, com posicin del gas fluidificante, geometra del lecho y p er
manencia de las molculas de gas en el lecho. Todo ello es importante puesto que deter
mina la estructura del depsito y en consecuencia su com portam iento m ecnico. Re
cientemente, se ha conseguido depositar con xito carbono piroltico sobre las superficies
de implantes vasculares. Dicho carbono es lo suficientemente delgado com o para no
impedir la flexibilidad de los injertos y a la vez presenta una excelente compatibilidad con
la sangre.
Materiales polimricos
Las posibilidades que ofrecen los polmeros para ser implantados en el cuerpo humano
son muy numerosas debido a que pueden fabricarse con facilidad en geometras muy dis
tintas com o fibras, tejidos, pehculas y bloques de diferentes tam aos y form as. Cabe
destacar que en realidad los constituyentes principales de los tejidos naturales no son ms
que estructuras polimricas, y en este sentido los polmeros sintticos poseen una gran si
C a p t u l o 19. Biomateriales 301
militud con aqullas. Sus aplicaciones comprenden cementos seos acrlicos, sustitutos
de venas o arterias, fibras de sujecin de rganos, hilos de sutura, etc.
Un aspecto que no hay que olvidar al estudiar los biomateriales polimricos es que los
polmeros se deterioran con cierta facilidad debido a factores qumicos, trmicos y fsicos.
Sin entrar a analizar procesos especficos, conviene mencionar el deterioro debido a la es
terilizacin. Todas las tcnicas de esterilizacin contribuyen al deterioro del polmero
considerado. La esterilizacin por calor seco se lleva a cabo entre 160 y 190 C, lo cual est
por encima de las tem peraturas de reblandecimiento o de fusin de la mayora de ter-
moplsticos. Por su parte, la esterilizacin por vapor o autoclave se realiza entre 120 y
135 C. En este caso no slo la temperatura es importante, sino que el vapor de agua pue
de atacar enlaces en determinados polmeros. Agentes qumicos com o xidos de etileno
o de propileno en forma de gas, y soluciones fenlicas y de hipocloruro pueden utilizar
se a bajas temperaturas, aunque estos mtodos requieren mucho tiempo, son ms costo
sos y a veces los agentes qumicos pueden ser altamente txicos y difciles de eliminar o
simplemente pueden causar el deterioro del polmero. Por ltimo, la esterilizacin por ra
diacin deteriora, por encima de ciertas dosis, toda clase de polmeros tanto al rom per
cadenas com o al recombinar enlaces.
Una vez mencionado este aspecto, a continuacin se describen brevemente algunos de
los materiales polimricos ms utilizados com o biomateriales.
PoHolefinas
Dentro de esta categora se incluyen los polmeros lineales termoplsticos com o el polie-
tileno y el polipropileno. El polietileno se encuentra en el mercado en tres grados funda
mentales: baja y alta densidad y ultra-alto peso molecular. Su estructura consiste en una
unidad repetida de tipo - ( C H 2 - C H 2 )n-- Su ndice de cristalinidad puede alcanzar el
80 % . El polietileno de ultra-alto peso molecular es muy utilizado en implantes ortop
dicos, sobre todo en superficies sometidas a fuertes tensiones, com o el cotilo de las pr
tesis de cadera o el plato tibial en prtesis de rodilla. No existe para este material ningn
disolvente conocido a tem peratura ambiente. Para producirlo no pueden utilizarse sis
temas de extrusin o de moldeado convencionales.
Por su p arte, la unidad bsica del polipropileno tiene una estru ctu ra de tipo
- ( C H 2 - C H 2 C H 3 )n-. Segn la posicin del grupo metilo, existen tres tipos de polipro
pileno: atctico, isotctico y sindiotctico. Los materiales isotcticos pueden poseer un
95 % de cristalinidad. Las propiedades del polipropileno dependen en gran medida del
porcentaje de material isotctico presente, de la cristalinidad y del peso molecular, que
al aumentar, incrementarn la densidad, la tem peratura de reblandecimiento y la resis
tencia al ataque qumico. Debido a la excelente resistencia a la flexin del polipropile
no, se utiliza com o bisagra moldeada para prtesis articulares de dedos. Posee tambin
un excelente com portam iento frente al agrietamiento bajo tensiones en ambientes hos
tiles.
PoUamidas
Las poliamidas se conocen tambin com o nailons. Presentan una excelente capacidad
para ser transform adas en fibras debido al enlace de hidrgeno entre las cadenas, as
com o un alto grado de cristalinidad lo cual incrementa su resistencia en la direccin de la
fibra. Sin em bargo, los enlaces de hidrgeno pueden ser destruidos en condiciones in
vivo, p or lo cual es posible utilizar estos m ateriales en aplicaciones biodegradables.
302_______________________________________ J. A. Planell Estany, R J. Gil Mur y M . P. Ginebra Molins
com o suturas absorbibles. La atraccin entre cadenas a travs de los enlaces de hidrge
no, est controlada por la presencia de grupos de la forma -C O N H -. El nmero y distri
bucin de dichos grupos son los que determinan sus propiedades.
Polmeros fluorocarbonados
la del polietileno, salvo que los tomos de hidrgeno han sido sustituidos por tomos de
flor: - ( C F 2 - C F 2 )n - Su cristalinidad es elevada (ms del 94 % de cristalinidad), y tam
bin su peso molecular y su densidad muy elevada (2,2). Su resistencia a la traccin y su
mdulo de elasticidad son bajos (17-28 MPa y 0,5 GPa, respectivamente). Posee adems
un coeficiente de friccin muy bajo ( 0 , 1 ), por lo que es ideal para superficies de contacto.
El PTFE no puede moldearse por inyeccin ni extruirse, debido a su elevada viscosidad
y a que no puede plastificarse. Por ello, para producir implantes, su polvo debe sinteri-
zarse por encima de los 327 C y bajo presin.
Polisteres biodegradables
Para que un polm ero reabsorbible sea biocom patible es necesario que los productos
resultantes de su degradacin no sean txicos, y a ser posible sean metabolitos que pue
dan incorporarse a alguno de los ciclos m etablicos del organismo hum ano. Con este
criterio se han desarrollado los sistemas que derivan de hidroxicidos (cido lctico,
cido gliclico).
El cido poligliclico (PGA) es un poli (a-hidroxi-ster) de frm ula - ( C H 2 - C O O ) n - ,
que se utiliza sobre todo para hilos de sutura reabsorbibles. El cido polilctico (PLA) es
tambin un polister, con frmula - ( C H 2 C H 3 -C O O )n -. La presencia de carbonos asi
mtricos en distintas posiciones de su molcula da lugar a cuatro diastereoismeros, de
nominados L-, D -, Meso- y racmico. La polimerizacin de los distintos diastereoisme
ros produce polmeros estereorregulares con una distribucin de secuencias que depende
de la forma de adicin de las unidades estructurales. Sus propiedades mecnicas y el com
portamiento biodegradativo dependen no slo del peso molecular y de la distribucin de
pesos moleculares, sino tambin de la pureza de enantimeros. En concreto, el m ante
nim iento de la resistencia m ecnica de los implantes de PLA depende directam ente
del contenido de estereosecuencias del enantimero L-lctico. Una de las aplicaciones del
PLA es com o dispositivos reabsorbibles de aplicacin en osteosntesis para la fijacin de
fracturas seas, com o placas y tornillos.
Se utilizan tambin copolmeros PLA-PGA para la fabricacin de suturas y para sis
temas de dosificacin o liberacin controlada de frmacos.
Gomas
La goma de silicona es uno de los pocos polmeros desarrollados para uso mdico. Se
obtiene con bajo peso molecular y baja viscosidad y puede reticularse para conseguir un
material de caractersticas gomosas. Pueden utilizarse dos tipos distintos de vulcaniza
cin (reticulacin): por calor o a tem peratura ambiente. En cada caso se utilizan dife
rentes tipos de agentes reticulantes. Estas gomas pueden utilizar polvo de slice (SO 2 )
com o carga para mejorar las propiedades mecnicas.
Resumen
El cam po de la ciencia y la tecnologa de los biomateriales es joven y slo se ha consoli
dado en los ltimos quince a veinte aos. Por ello todava no existe una slida norm ati
va relativa a la evaluacin del com portam iento biolgico de los biomateriales ni de su
com portam iento a largo plazo in vivo. El presente trabajo pretende introducir el con
cepto de biomaterial, as com o describir sus tipos y sus aplicaciones mdicas y quirrgi
cas. El tema de los biomateriales es un rea interdisciplinaria donde deben intervenir tan
to ingenieros mecnicos y de materiales, como bilogos celulares, mdicos y cirujanos. La
primera caracterstica que debe cumplir todo biomaterial es ser biolgicamente acepta
ble. En consecuencia, se analiza en prim er lugar el concepto de biocompatibilidad y las
tcnicas habituales para evaluarla. A continuacin se describen los tipos de materiales
que se emplean com o biomateriales en tecnologa mdica o bioingeniera. Por ltimo se
hace una descripcin de los mecanismos o sistemas en los que encuentran aplicacin los
biomateriales. Estos aparatos abarcan un espectro tan amplio que comprende desde su
turas hasta prtesis vasculares u ortopdicas y rganos artificiales.
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Captulo 20
Conceptos bsicos sobre osteosntesis
R. O r o z c o D elclo s y J. M. Sales P rez
Definicin
La osteosntesis es el procedimiento quirrgico por el cual se estabilizan fragmentos seos
por medio de implantes metlicos situados en contacto directo con el hueso, atendiendo
a normas biolgicas y mecnicas. Tambin se llama fijacin interna, en contraposicin
a la fijacin externa u osteotaxis, que se realiza con explantes o tutores externos.
Objetivos
El objetivo de cualquier osteosntesis debe ser conseguir una estabilidad suficiente y du
radera entre los fragmentos seos que permita la fiincin inmediata del miembro afec
tado, mientras se forma el callo curativo.
Estos objetivos de carcter biolgico y mecnico se consiguen mediante:
Principios de la tcnica
La tcnica quirrgica de osteosntesis se fundamenta en principios biolgicos y mecnicos.
Principios biolgicos
El abordaje quirrgico de un hueso para reducir una fractura, tratar una seudoartrosis o
fijar una osteotoma, requiere, de forma inevitable, la diseccin de partes blandas. Cuan-
306 R. Orozco P ed o s y J. M. Sales Prez
Principios mecnicos
Medios de osteosintesis
Para conseguir la estabilidad inmediata y duradera, a favor de la compresin, se utilizan
diversos implantes, solos o combinados. Cada implante debe cumplir una funcin pre
determinada.
308 R. Orozco P ed o s y J. M. Sales Prez
Su misin principal es realizar compresin entre dos fragmentos. Para que ejerzan trac
cin de un fragm ento sobre otro, el paso de rosca slo deber hacer presa en un frag
mento, el opuesto al de la introduccin del tornillo. Si se utiliza un tornillo de cortical,
con fileteado total, deber agrandarse su agujero de entrada en la primera cortical para
que slo realice presa en la segunda. Los tornillos de esponjosa con fileteado distal, de
bern colocarse de forma que la totalidad del fileteado quede situado en la masa espon
josa contralateral, ya que si parte de la rosca ocupa ambos fragmentos, la compresin es
imposible (fig. 20-3).
La utilizacin de tornillos para aplicar la placa al hueso, no requiere agrandar su agu
jero de entrada. Sin em bargo, pueden realizar com presin interfragm entaria al pasar
por uno de los agujeros de la placa, si se agranda su paso por la primera cortical.
Placas rectas
Se utilizan com o implantes protectores de la com presin ejercida por los tornillos de
traccin. Cuando se moldean con una tcnica especfica y utilizan correctam ente los
tornillos que penetran por sus agujeros, se consigue con la placa un efecto aadido de
compresin axial.
En el fmur y la tibia siempre deben colocarse tornillos de compresin interfragmen
taria y reservar el efecto de la placa com o proteccin o neutralizacin de las solicitaciones
que inciden sobre el foco comprimido (fig. 2 0-4). En la extremidad superior es recom en
dable utilizar el mismo principio, pero si es imposible, la placa tensada para compresin
axial puede ofrecer suficiente estabilidad para la funcin (placa con efecto de soporte).
Cualquier placa recta debe ser moldeada para aplicarla exactamente sobre las super
ficies curvas y en algunos casos torsionadas para adaptarlas al perfil de las corticales (ti
bia). Este aspecto mecnico es fundamental, porque de no observarse, al atornillar con
C a p i t u l o 20. Conceptos bsicos sobre osteosintesis 309
Placas anguladas
Figura 2 0 -5 . Fractura diafisaria del f Figura 20-6. Fractura supracondlea del fmur. Re
mur. Compresin interfragmentaria de la duccin anatmica. Fijacin por placa de 95 tensa
fractura por un tornillo de traccin obli da y aporte de injerto seo. Osteosntesis esttica.
cuo, a travs de la placa. La placa acta
como proteccin del efecto del tornillo, el
cual representa el implante principal. Os-
teosntesis esttica.
Figura 20-7. Fractura del cuello femoral. Reduccin anatmica y fijacin por placa de 130. Se ob
serva el progresivo empotramiento de ambos fragmentos, la penetracin de la lmina en la cabeza
femoral y la expulsin lateral del tornillo. Osteosntesis dinmica.
C a p i t u l o 20. Conceptos bsicos sobre osteosntesis 311
Figura 20-8. Fractura de la regin subtrocantrea del fmur. Osteosntesis con DHS. Puede obser
varse cmo la compresin dinmica origina la expulsin lateral de los tornillos los cuales no pe
netran en la cabeza femoral.
En la prctica, la placa de 130 ha sido ampliamente sustituida por las placas con tor
nillo de compresin dinmica (DHS) que facilita este tipo de compresin en las fracturas
de la regin proximal del fmur (fig. 2 0-8). Este implante nada tiene que ver con la placa
de 95 provista de tornillo de compresin (DCS), cuya funcin es de soporte y esttica.
Las placas con tornillo deslizante ofrecen com o ventaja la facilidad de orientar el torni
llo con la ayuda de agujas cuya posicin puede visualizarse con RX. Tienen com o incon
venientes su mayor volumen y rigidez.
Clavos intramedulares
rrojo bloquea las rotaciones y evita el colapso del foco fracturario que queda suspendido en
tre los tornillos y alineado por el clavo. Aunque la tcnica parece lgica y fcil, en la prctica
ofrece multitud de complicaciones secundarias si no se realiza la indicacin con precisin.
De lo expuesto se desprende que la compresin favorece la estabilidad: el clavo doble
mente encerrojado bloquea la compresin y puede ser causa de retraso de la consolidacin
y seudoartrosis. La palabra dinamizarlo expresa precisamente el acto de extirpacin de
los tornillos de un extremo, para que el clavo realice su funcin bsica de osteosntesis di
nmica. Con frecuencia, las solicitaciones funcionales precoces, que justifican y son obje
tivo primordial de toda osteosntesis, causan la rotura de los tornillos-cerrojo por cizalla-
m iento, en cuyo m om ento la fractu ra se com prim e o colapsa. Es entonces cuando
consolida. En las indicaciones adecuadas (algunos polifracturados) y con una tcnica
perfecta (com o ocurre con cualquier tipo de osteosntesis) este tipo de enclavado es eficaz.
Alambres
Los alambres son implantes muy poco resistentes a todas las solicitaciones, excepto a la de
traccin. Por esta razn slo se utiliza, en general apoyado sobre agujas de Kirschner,
con una funcin de obenque y por tanto situado en la cara de traccin del hueso, de tal
forma que al ser solicitado aumenta su tensin y comprime an ms la fractura. Si no se
realiza este efecto secundario, el obenque es inefectivo y probablemente se romper. Su
principal indicacin se encuentra en las fracturas de rtula, de olcranon y en arranca
mientos apofisarios (fig. 2 0 - 1 0 ).
Combinaciones de principios
El arte de la osteosntesis consiste en combinar adecuadamente el m enor nmero de im
plantes para aprovechar al mximo sus efectos mecnicos y conseguir una mejor estabi
lidad inmediata.
C a p t u l o 20. Conceptos bsicos sobre osteosntesis 313
Osteosntesis biolgica
En los ltimos aos se ha utilizado con frecuencia el trm ino osteosntesis biolgica,
que suele identificarse con los montajes de osteosntesis en los que se han empleado po
cos tornillos o clavos delgados. Este trmino, por otra parte muy antiguo, induce a m u
chas confusiones y constituye un gran error conceptual. De hecho, los autores modernos,
miembros del grupo AO, que han rememorado el trmino, lo reservan para las fracturas
multifragmentarias de la difisis femoral.
La palabra biolgica es seductora, y en la interpretacin que suele drsele, juega a fa
vor de los detractores de las tcnicas de osteosntesis. En realidad, el respeto por la biolo
ga sea constituye un objetivo, desde los inicios de la tcnica (1950) propuesta por Mau-
rice E. Mller y el grupo AO. El fin biolgico que persigue la osteosntesis es la curacin
de la fractura, lo cual se consigue respetando la vascularizacin de los fragmentos y ofre
cindoles la estabilidad necesaria y suficiente para que el hematoma en evolucin pueda
mineralizarse y ser entonces revascularizado, o se realice una consolidacin directa p er
primam.
El ahorro indiscriminado de material de sntesis puede producir inestabilidad o colo
carla en el lmite de su eficacia, siendo causa inexorable de retraso de la consolidacin y
seudoartrosis. El exceso de implantes es innecesario o francam ente perjudicial porque
aumenta la rigidez de un segmento seo y provoca stress protection o simplemente p or
que destruye la masa sea. As pues, debe entenderse com o tcnica biolgica, no aque
lla que utiliza pocos implantes, sino la que ofrece estabiUdad suficiente, necesaria y con
tinuada para conseguir la consolidacin.
316 R. Orozco P ed o s y J. M. Sales Prez
Injerto seo
Cemento
Las prdidas de sustancia sea en huesos muy osteoporticos, fracturas del anciano, de
ben ser sustituidas com o las del joven o adulto. Sin embargo, en muchas ocasiones, ade
ms de la prdida real o relativa que representa el aplastamiento trabecular, existe una
verdadera dificultad e incluso imposibilidad de que los tornillos hagan presa en las co r
ticales o esponjosa porticas.
En estas circunstancias hay que recordar, una vez ms, que es imprescindible conse
guir una estabilidad duradera. El recurso estriba en la utilizacin de cemento acrlico, con
preferencia mezclado con antibitico. Debe tenerse en cuenta que si el cemento se sita
entre lneas de fractura, impide la consolidacin. Por tanto, debe observarse una tcnica
estricta, sobre la base de una indicacin ponderada, com o rescate (fig. 20-14).
No existe ningn producto que sustituya con ventaja el poder biolgico neoformador del
injerto autlogo. El hueso lioflizado es til para sustituir masas perdidas de hueso es
ponjoso, sobre todo si se mezcla con injerto autlogo. En la actualidad se estn ensayan
do com o sustitutos las protenas morfogenticas y cementos con hidroxiapatita, cuyos re
sultados habr que evaluar en el tiempo.
318__________________________________________________________R. O rozco P ed o s y J. M. Sales Prez
Rehabilitacin
El objetivo principal de la osteosntesis es conseguir la recuperacin funcional precoz,
mientras se est formando el callo curativo. La estabilidad que ofrece la osteosntesis es
la causa de la ausencia de dolor que permite la movilizacin inmediata y espontnea
del miembro. Hacemos especial nfasis en que la movilizacin debe ser activa por parte del
paciente. La fisioterapia, com o asistencia externa, no es una consecuencia inevitable sino
todo lo contrario. Cuando sea precisa, debe ser cuidadosa, sin forzar la osteosntesis, y
en cualquier caso slo favorecedora de movimientos activos. El consejo del cirujano que
ha realizado la intervencin es imprescindible, com o lo es la cualificacin tcnica del fi-
sioterapeuta, el cual, en situacin ideal, debera asistir al acto quirrgico.
Deporte
Una vez consolidada la fractura, el paciente puede realizar deporte aun sin extirpar los
implantes. En personas jvenes es aconsejable la extirpacin del material de sntesis en
la extrem idad inferior, despus de 18 meses de la intervencin. Una vez extirpado, no
debe efectuarse ningn deporte, en especial el esqu, durante 2 a 3 meses.
Resumen
La tcnica quirrgica requiere un respeto estricto de los tejidos y montajes estables du
raderos que permitan la funcin activa precoz.
Las fracturas articulares requieren reduccin anatm ica y movilizacin precoz, por
lo que todas pueden beneficiarse de la osteosntesis. Casi todas las fracturas diafsarias
pueden beneficiarse de la osteosntesis si se pretende reducirlas anatmicamente y favo
recer la funcin precoz.
Para que sea adecuada la indicacin de osteosntesis, se requiere: preparacin cient
fica y tcnica del cirujano, planificacin preoperatoria minuciosa, disponer de todo el
instrumental e implantes y medios de asepsia hospitalaria rigurosos. Los grandes fraca
sos y los errores que se cometen en el tratamiento quirrgico de fracturas y seudoartro-
sis son debidos a la infravaloracin de cualquiera de estos tres puntos.
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Captulo 21
Biomecnica de la fijacin externa en la patologa
del aparato locomotor: conceptos bsicos
J. M. Sa l O r f il a
Introduccin
El tratamiento de las lesiones del aparato locomotor, requiere hoy en da gran cantidad y
calidad de recursos tcnicos. Los recientes avances en esta especialidad han proporcio
nado al cirujano ortopdico numerosas opciones teraputicas que le permiten xitos cada
vez ms notables.
Este incuestionable progreso ha exigido y exige al profesional un gran bagaje de cono
cimientos que estn incluidos en otros campos de las ciencias.
La fijacin externa (FE) es en la actualidad un mtodo til y aceptado para el trata
miento de las fracturas, en especial aquellas en las que existe lesin de partes blandas, en
los politraumatizados, en infecciones o prdidas de sustancia. Resulta tambin impres
cindible para llevar a cabo diversos procedimientos ortopdicos entre los que destacan los
alargamientos segmentarios.
Para poder optimizar el rendimiento de este mtodo teraputico, es necesario conocer
unos conceptos bsicos sobre el com portam iento m ecnico de los dispositivos que el
mercado pone a disposicin del profesional, lo cual tiene una trascendencia prctica de
primera magnitud y que, por tanto, todo cirujano ortopdico debe saber.
El fijador externo es un instrumento relativamente nuevo. Los primeros diseos co
nocidos datan de finales del siglo pasado y principios de ste. Malgaigne (1853) y Lam-
botte (1907) dejaron constancia de sus primeros fijadores. Sin embargo, el primer estu
dio y diseo con base cientfica se debe al suizo Raoul Hoffmann quien estandariza el
mtodo denominndolo osteotaxis, fabricando un conjunto de piezas adaptables para
poder con struir todo tipo de m ontajes. Posteriorm ente, Anderson (1 9 3 4 ), Charnley
(1 9 4 8), Judet (1956), Vidal (1968), Lazo (1986), Ilizarov (1987), Monticelli (1989) y m u
chos otros han acumulado gran experiencia en los diversos usos de la fijacin externa, lo
que nos permite hoy en da tener una base slida de conocim ientos para poder utilizarla
con las mayores garantas de xito.
Sin embargo, no debemos olvidar que el hueso se com porta com o un material aniso-
trpico (que tiene diferentes propiedades fsicas en diversas direcciones) y a la vez es vis-
coelstico (sus propiedades cambian segn la carga a que es sometido).
Por ello, con el objetivo de encontrar el material y el diseo ptim os, la FE ha sido
objeto en los ltimos aos de profundos estudios biomecnicos, en los que, com o se ex
pone a lo largo de este captulo, se ha analizado cuidadosamente el com portam iento de
los diferentes fijadores, su rigidez y estabilidad en funcin de su diseo, los materiales, la
disposicin de los diferentes montajes, el nm ero de clavos, sus caractersticas fsicas y
320______________________________________________________________________________ J. M. Sal Orfila
la tcnica de implantacin [Chao (1981), Behrens (1988), Kummer (1991), Caja (1994),
Gil Mur (1995) etc.].
1. Los clavos, agujas, fichas o pins: piezas que van ancladas al hueso y al fijador.
2. Las conexiones: sistema de sujecin entre los clavos y el cuerpo del fijador.
3. El cuerpo del fijador o soporte: presentan unas forma lineal o circular, rgida o articulada.
Figura 21-1.
La deformacin del clavo
sometido a carga se
calcula segn esta
frmula en la que I es el
momento de inercia y E
es el mdulo de Young.
I = 0,05 X D**
Clavos lisos
Es posible la FE del hueso mediante el uso de clavos lisos del mismo tipo que los utiliza
dos para la colocacin de tracciones esquelticas. Fueron muy empleados en aparatos an
tiguos diseados para intervenciones ortopdicas (Anderson, Charnley).
Este tipo de clavos pueden ser colocados manualmente por im pactacin, sin necesi
dad de m otor. Sin embargo, tienen varios inconvenientes ya que es necesario que atra
viesen las dos partes de la extremidad y su resistencia m ecnica al deslizamiento lateral
es muy dbil.
322 J. M. Sal Orfila
Para obviar uno de los principales defectos de los clavos lisos, es decir, su desplazamiento
lateral, se dise un clavo autoperforante con una parte roscada, continua o discontinua,
en su parte central (Hoffmann) que queda anclada a las corticales. Este tipo de clavo, to
dava se utiliza en la actualidad siempre y cuando se desee m ontar una FE transfixiante,
es decir, que atraviese por completo toda la extremidad con el fin de realizar un montaje
en doble cuadro (Vidal), com o se expone ms adelante.
Se han realizado varios estudios con el fin de establecer el dimetro y el diseo ideal de es
tos clavos, combinando su rigidez con la m enor debilitacin del hueso.
Hay que distinguir (fig. 2 1 -2 ), el dimetro mayor, el dimetro m enor o del nima, el
paso de rosca o distancia entre cada espira y el perfil de la rosca.
El dim etro mayor que ha resultado ms idneo es de 5 m m (Seligson, 1984). En la
prctica, los clavos ms usados tienen dimetros entre 5 y 6 m m. Los clavos de Hoffinann,
AO y otros, son de 5 m m . Orthofix, dispone de clavos de 5 y de 6 m m y el de Wagner es
de 6 mm.
El diseo del paso de rosca determ inar la resistencia del clavo a la traccin o pul
out. Puede comprenderse con facilidad que con un dimetro del nima menor, en rela
cin con el dim etro mayor, se obtendr una mayor superficie de la espira y por tanto
un mejor agarre. Prcticamente en todos los clavos, este dimetro menor mide 4 mm .
La distancia entre las espiras vara entre 1,5 m m (Hoffmann) y 2,7 (Schantz). El tr
mino medio de 1,8 (Orthofix) resulta el ms adecuado. Por lo general, se dispone de dos
tamaos de clavo con diferente paso de rosca para ser utilizados en el hueso cortical o en
el hueso esponjoso.
C a p i t u l o 2 1 . Biom ecnica de la fijacin externa en la patologa del aparato locom otor 323
Por ltimo, debe prestarse atencin a la forma de la espira, que puede ser en V, es de
cir, simtrica (Orthofix, Hofmann, Howmedica), o en forma de contrafuerte con un lado
plano (AO, Wagner). Este ltimo modelo es menos resistente.
Merece destacarse el hecho de que la parte roscada de algunos clavos (Orthofix) tiene
una forma cnica. Si bien ello presenta algunas ventajas entre las que destaca la posibili
dad de obtener siempre un mejor agarre cuanto ms se introduzca en el hueso, hay que
recordar que no permite ningn retroceso ya que perdera toda su solidez.
Agujas
Mencin especial merece la fijacin del esqueleto mediante agujas transfixiantes coloca
das a tensin mediante tensores apropiados. Las agujas o alambres tienen un dimetro de
1,5 o 1,8 m m , y se som eten a una tensin de alrededor 90 a 130 kg lo que les confiere
una resistencia y elasticidad similares a las del hueso (fig. 2 1-3).
A pesar de las ventajas de estos sistemas, las agujas tienden a deslizarse por lo que es
imprescindible situar por lo mnimo dos agujas cruzadas con un ngulo nunca inferior
a 45, lo que en muchas ocasiones obliga a la transfixin de grupos musculares o al paso
de las agujas por zonas inseguras.
Conexiones
Los clavos o agujas, una vez insertados en el hueso, deben lgicamente conectarse con el
cuerpo del fijador de form a slida. Cada tipo de fijador dispone de un sistema de cone
xin propio (fig. 21-4):
Conexin simple
Se trata de una mordaza que solidariza cada clavo directamente con el soporte del fijador
(Asif, Zim m er), por lo comn mediante un tornillo de bloqueo. Ofrece una buena soli
dez y una serie de ventajas e inconvenientes.
324 J. M. Sal Orfila
Conexin simple
----------- 3
7-----------
>
"i-----------
-----------
.a
Entre las ventajas, destaca el hecho de que cada clavo puede ser posicionado de la for
m a ms adecuada lo que permite una infinidad de posibles combinaciones; la distancia
entre ellos puede ser elegida libremente y es posible aadir nuevos clavos.
Entre los inconvenientes, hay que sealar el hecho de que no permiten la movilizacin
de los fragmentos seos despus de su colocacin ni correcciones rotacionales.
Mordaza
El sistema de sujecin de los clavos mediante mordazas se ha impuesto, tanto en los fija
dores monolaterales (Wagner, Hoffmann, Orthofix, LC, etc.) com o en los transfixiantes.
C a p it u l o 21. Biom ecnica de la fijacin externa en la patologa del aparato locom otor_______ 3 ^
En este sistema, los clavos que se insertan en cada uno de los fragmentos principales
que deseamos controlar, se agrupan en nmero de dos, tres o cuatro y son fijados por una
pieza nica que los contiene.
Ello perm ite una fijacin slida, que perm ite la m anipulacin de los fragm entos,
controlar tensiones en alargamientos, etc. Al mismo tiempo, en casi todos los fijadores es
tas mordazas tienen una libertad de movimiento con respecto al cuerpo de aqul. En al
gunos (W agner), slo en unos ejes y con restricciones; en otros ms modernos, la liber
tad es casi total (Orthofix, LC, Kirschner, etc.) en los tres planos del espacio.
Si se practica una fijacin transfixiante bilateral, la ventaja del sistema es evidente, y
permite combinaciones en doble o triple cuadro (Hoffmann-Vidal).
Los inconvenientes del sistema de mordaza son bsicamente tres. El primero y ms
importante es que debe disponerse de un fragmento seo lo suficientemente grande para
dar cabida a 2 o 3 clavos. El segundo estriba en el hecho de que si debe retirarse un clavo,
por ejemplo por intolerancia o infeccin, debe soltarse toda la sujecin. La tercera des
ventaja consiste en la limitacin relativa para la colocacin de los clavos en diferentes po
siciones.
Fijadores rgidos
Pueden ser monolaterales, com o por ejemplo el de Wagner, diseado bsicamente com o
d istractor pero que puede utilizarse para otras aplicaciones, bilaterales com o los de
Charnley o Vidal cuya principal caracterstica es la gran rigidez, por lo que es til cuan
do lo que se pretende en una estricta inm ovilizacin y multiplanares, com o el de AO
que permite la colocacin de montajes en diferentes planos del espacio.
Fijadores dinmicos
Aunque, siendo estrictos, casi todos los fijadores tienen la posibilidad de ser dinamiza-
dos, algunos, ya disponen de los mecanismos apropiados para ello. Otros, por sus pro
pias caractersticas, com o los fijadores circulares, obtienen la elasticidad del propio m on
taje al estar sujeto a agujas que permiten movimientos de amortiguacin telescpica.
Entre los fijadores monolaterales que renen estas caractersticas destacan los cono
cidos diseos de Orthofix, en los que la dinamizacin se consigue de m odo pasivo m e
diante la liberacin del sistema, y el de Lazo-Caadell de Howmedica en el que existen
unos resortes que permiten controlar las fuerzas.
326______________________________________________________________________________ J. M. Sal Orfila
Fijadores especficos
No puede concluirse este apartado, sin sealar la constante aparicin de diseos de fija
dores destinados a regiones anatmicas concretas o a funciones especficas, lo que con
firma la utihdad de la FE.
Hay que destacar la frecuente utilizacin de fijadores construidos para el tratamiento
de fracturas de la mueca, de pequeos huesos, de la mandbula y de la pelvis, as com o de
aparatos de relativamente bajo coste que pueden utilizarse en los servicios de urgencias.
Se ha realizado alguna FE incluso en la columna vertebral.
Clavos autoperforantes
Son aquellos cuya punta perfora el hueso, lo cual permite el posterior anclaje en la rosca.
Este sistema, usado sobre todo en el fijador de Hoffmann, tiene dos inconvenientes
importantes.
El primero de ellos es que cuando la rosca est fija en la prim era cortical, al intentar
la perforacin de la segunda o se produce un pasado de rosca o se provoca una fractu
ra de la cortical (fig. 21-5).
El segundo efecto no deseado es el gran calentam iento de los bordes de la perfora
cin que puede llegar a 55 (M atthew s), con la consiguiente necrosis de los bordes y
posterior aflojamiento.
La gran mayora de los fijadores actuales colocan sus clavos m ediante la perforacin
previa de un agujero con una broca de tamao proporcional al dimetro de aqullos.
C a p it u l o 21. Biom ecnica de la fijacin externa en la patologa del aparato locom otor 327
Esta perforacin con broca, debe realizarse con una velocidad de rotacin lenta, con el
fin de minimizar el calentamiento del hueso. Tiene el inconveniente de que al retirar la
broca para insertar el clavo puede ser difcil encontrar el mismo agujero. Para solucionar
este problema, la mayora de fijadores disponen de mecanismos y maquetas que perm i
ten mantener la alineacin durante el cambio.
Por ltimo debe hacerse mencin al especial cuidado que hay que tener en la prepara
cin de la piel que en ningn caso debe quedar a tensin.
Asimismo, hay que sealar que todo cirujano que se disponga a la colocacin de un fi
jador, debe conocer con detalle la anatoma de la zona y los caminos o corredores de se
guridad por donde debe colocar los clavos.
Rigidez
Nmero de clavos
Los estudios experimentales (Chao, 1982), demuestran que la mxima rigidez para las so
licitaciones en flexin, compresin axial y rotaciones, se obtiene con la colocacin de tres
clavos en cada lado del foco. Con dos clavos en cada lado, existe relativamente poca dife
rencia para la resistencia a la compresin axial y a las rotaciones, pero disminuye de for
m a notable el control de la flexin. Por ello, en los huesos que tienen curvaturas com o el
fmur y en los alargamientos, es ms recomendable la colocacin de tres clavos por cada
extremo.
De manera experimental, el aumento del nmero de clavos a ocho o ms, situados en
un mismo plano, produce un incremento relativamente poco significativo que no com
pensa sus inconvenientes.
La situacin ideal es aquella en la que al menos uno de los clavos est situado muy p r
xim o al foco que deseamos inmovilizar. Por ello, siempre que sea posible deberemos bus
car esta colocacin (flg. 2 1 - 6 ).
C a p t u l o 21. Biom ecnica de la fijacin externa en la patologa del aparato locom otor 329
Rigidez
5 cm
En muchos casos este factor no puede modificarse por el cirujano ya que en los fijadores
de uso ms com n, con mordaza, sta ya determina la separacin entre ellos. Hay que
destacar que cuando se emplean mordazas que permiten la implantacin de tres clavos,
si slo se desea poner dos, stos debern estar situados en los extremos.
La estabilidad de los montajes est muy influida por la distancia entre el cuerpo del fija
dor y el hueso. Cuanto ms alejado est, se increm enta el brazo de palanca del clavo y
por tanto sus posibles solicitaciones en flexin. En este caso, es tambin factor determi
nante el mdulo de elasticidad del propio material del clavo.
Se ha dem ostrado experim entalm ente (fig. 2 1 -7 ) que reduciendo la distancia fija-
dor-hueso a la mitad, la resistencia aumenta 3,3 veces.
Es obvio que este factor es difcilmente modificable puesto que depende en gran m e
dida del grosor de las partes blandas y de una distancia de seguridad que se debe dejar
para permitir cambios de grosor, edemas, etc.
Los dispositivos de FE de uso ms comn pueden clasificarse de acuerdo con cinco con
figuraciones geomtricas, a partir del montaje especfico del cuadro (fig. 2 1 - 8 ): unilate
ral, bilateral en uno o dos planos, triangular y circular.
330 J. M. Sal Orfila
O
*
T37
Bilateral Bilateral con
doble barra
Los montajes unilaterales, tienen la gran ventaja de que pueden situarse siguiendo los
caminos de seguridad de las partes blandas. Por regla general, su estabilidad mecnica es
suficiente para contener la mayora de las situaciones. Evidentemente, el punto db del fi
jador unilateral se encuentra en la contencin de la flexin en el mismo plano de los clavos.
Las solicitaciones en flexin en el plano perpendicular, la torsin y las cargas en com
presin, son bien estabilizadas por este montaje.
La construccin que Vidal populariz con el uso del fijador de Hoffmann -e n doble
cu a d ro - bilateral m ontado en un solo plano con clavos transfixiantes, con uno o dos
m arcos a cada lado de la extrem idad, ha sido objeto de estudios particulares (Briggs,
1982; Behrens, 1988).
De estos trabajos, puede deducirse que su estabilidad no supera de m anera significati
va la de los montajes unilaterales, y que presenta el grave inconveniente de que slo pue
de emplearse en la tibia y situado en el plano fi'ontal, transfixiando necesariamente im
portantes grupos musculares. Hoy en da, puede decirse que este tipo de estructura ha
dejado de usarse.
En los casos en que sea necesario controlar la debilidad que presentan los fijadores uni
laterales en el plano frontal, puede recurrirse a colocar otro fijador unilateral de m odo per
pendicular, es decir, un montaje bilateral en dos planos. Esta situacin se produce cuando
el brazo de palanca de los firagmentos seos es muy grande y existe muy poca estabilidad
intrnseca entre esos fragmentos. Un ejemplo caracterstico lo constituye la artrodesis de
rodilla, bastante frecuente hoy en da en los casos de extracciones de artroplastias totales.
Un caso particular lo constituye la fijacin externa de las fracturas de la pelvis que re
quieren m ontajes que pueden ser descritos com o triangulares ya que se conectan dos
C a p t u l o 21. Biom ecnica de la fijacin externa en la patologa del aparato locom otor_______ 331
sistemas de clavos y fijadores situados en planos oblicuos. Ello les confiere una notable es
tabilidad a la vez que posibilita las maniobras de reduccin.
Comentario aparte merecen los fijadores circulares.
El comportamiento mecnico del fijador externo de Ilizarov ha sido estudiado con de
talle (Kummer, Merloz), as com o el de Monticelli-Spinelli (Caja, 1994).
Este tipo de fijadores ofrecen ciertas ventajas en com paracin con los dems siste
mas. En general, los fijadores circulares tienen unas propiedades mecnicas isotrpicas
parecidas a las del hueso.
Es un hecho comprobado que un fijador de Ilizarov, correctam ente instalado, es decir,
con las agujas de 1,8, tensadas a 130 kg y con un ngulo entre ellas de 90, es menos rgi
do que uno monolateral en todos los planos, pero en especial para la carga axial. Esta ca
racterstica ha sido valorada com o muy positiva puesto que puede favorecer la regenera
cin del hueso. Quiz sea sta, junto con su versatilidad, su mayor virtud.
Evidentemente, las propiedades mecnicas de estos sistemas estn condicionadas por
el nmero de aros y de agujas. Los trabajos de Caja, demuestran que la configuracin es
tndar debe estar compuesta por cuatro aros y ocho agujas.
Resumen
En el transcurso del tiempo, la fijacin externa ha interesado a muchos cirujanos o rto
pdicos por su aparente simplicidad y posibilidades de solucionar difciles problemas. Por
desgracia, an podemos encontrar algunos casos en los que atractivos y bruidos fijado
res han ocasionado grandes problemas y complicaciones.
En la actualidad, el avance en los conocim ientos clnicos y biomecnicos, la mejora
en la metalurgia de los dispositivos, las nuevas instrumentaciones y tcnicas de insercin,
han reducido las tasas de complicaciones y fracasos.
El fijador ideal todava no ha sido diseado, sin embargo, la tendencia actual se fun
damenta en los dispositivos monolaterales, de mordaza con movilidad multiplanar, con
posibilidades de elongacin y acortamiento, en los que existe un mecanismo de dinami-
zacin controlada y que se anclan en el hueso mediante clavos roscados, rgidos, de ace
ro forjado y de un dimetro de 5 a 6 m m , insertados en el tejido seo previa perforacin
con broca de las dos corticales.
Los fijadores circulares debern ser utilizados para casos seleccionados, en determina
das partes de las extremidades y para indicaciones especficas.
En todos los casos, por qu no decirlo, los sistemas de fijacin externa producirn m e
jores resultados si son implantados por un profesional conocedor de las tcnicas y de la
anatom a y que posee unos sencillos pero slidos conocim ientos del com portam iento
mecnico de stos.
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Captulo 22
Biomecnica de los reemplazos protsicos
J. B a l les t ee So le d a , P. lvarez DIa z y M. T by P ons
introduccin
La prdida de la funcin articular acom paada de dolor, sea cual fuere su origen, en
frenta al cirujano ortopdico a la necesidad de eliminar el dolor y, a ser posible, de resta
blecer la funcin perdida.
Si bien la supresin del dolor puede conseguirse a travs de una artrodesis de la arti
culacin afectada, la grave impotencia funcional que de ello se deriva, ha favorecido una
importante evolucin de las tcnicas de reemplazo articular para conseguir una mejor to
lerancia, durabilidad y funcin de las prtesis.
La sustitucin de los elementos articulares deteriorados puede limitarse tan slo a uno
de los cuerpos articulares, en cuyo caso la prtesis se denomina prtesis parcial, o a am
bos cuerpos articulares, lo que se denomina prtesis total.
En ambos casos y partiendo de la base de que la prtesis est construida en un m ate
rial biocompatible, el implante protsico debe reunir determinadas caractersticas bio
mecnicas para garantizar su durabilidad.
Desde los diseos protsicos pioneros, que podemos calificar com o intuitivos, y ante
la presentacin constante del fracaso clnico a corto o medio plazo, se han incorporado
elementos tecnolgicos de la ingeniera y de la m ecnica en el estudio, diseo y fabrica
cin de los implantes articulares para m ejorar su supervivencia, configurando de este
modo el mapa actual de la biomecnica protsica.
La prtesis ideal sera aquella que: a) estuviera construida en materiales perfecta
mente tolerados por el organismo; b) fuera capaz de cumplir las demandas de movilidad,
comportamiento y resistencia de una articulacin normal; c) permaneciera slidamente
anclada en el hueso receptor de m anera permanente, y d) sufriera un m nim o desgaste
con su utilizacin.
Esta prtesis ideal no existe y la m ayora de los produ ctos actuales establecen un
compromiso entre los cuatro requisitos indicados. El fallo de uno o varios de dichos re
quisitos aparece indefectiblemente con el transcurrir del tiempo, por lo que en la actua
lidad el pronstico de supervivencia de una prtesis es de alrededor de 1 2 aos.
En consecuencia, el concepto de prtesis ideal requiere el cumplimiento de unos cri
terios biom ecnicos que incluyen: a) eleccin del biom aterial; b) definicin de un di
seo adaptado a la funcin m ecnica y a la fijacin de la prtesis; c) seleccin del co
rrecto par de friccin de las superficies articulares, y d) la utilizacin de una tcnica
quirrgica depurada que permita una alineacin correcta de la prtesis de acuerdo con
su funcin.
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1. La cinemtica del implante que debe intentar ser lo ms similar posible al rango y tipo
de movimiento de la articulacin original.
2. El material y diseo de los componentes que deben conseguir un reparto uniforme y
adecuado de las cargas m ecnicas en la interfase prtesis-hueso o prtesis-cem en-
to-hueso, as com o un mdulo de elasticidad lo ms prxim o posible al del segmento
esqueltico correspondiente.
3. La estructura o perfil de la prtesis que debe ser capaz de soportar sin fenmenos de
fatiga las cargas mecnicas generadas por la funcin.
4. La fijacin prim aria y/o secundaria de la prtesis que debe garantizar una perfecta
estabilidad de los elementos implantados frente al hueso receptor.
Polietileno 1.500 34
Cemento (PMMA) 3.000 60
Acero inoxoxidable 316L 200.000 540-620
Cobalto-cromo 230.000 900
Titanio 110.000 900
Almina 363.000 490
Hidroxiapatita 120.000 150
Figura 22-1.
Incorporacin sea
en cobertura protsica
de hidroxiapatita.
Biomateriales
El material empleado en la fabricacin de una prtesis debe ser compatible con el orga
nismo en el aspecto mecnico, en trminos de resistencia mecnica y propiedades de re
sistencia a la fatiga, en el aspecto qumico, en trminos de estabilidad qumica y ausencia
de corrosin, y biolgicamente por su comportamiento inerte o para facilitar la incorpo
racin o crecimiento de elementos celulares y al mismo tiem po por no presentar reac
ciones alrgicas, txicas o carcinognicas.
En la tabla 22-1 pueden apreciarse algunos de los elementos empleados en la fabricacin
de material protsico y sus caractersticas mecnicas en relacin con el hueso receptor.
En lneas generales y desde un punto de vista conceptual podemos concluir este aparta
do recomendando como biomateriales metlicos el acero inoxidable y las aleaciones de cro-
mo-cobalto para la construccin de las prtesis cementadas, y las aleaciones cromo-cobal
to y el titanio para las no cementadas, por sus ventajas de biointegracin.
La utilizacin de biomateriales compuestos denominados composites para la fabrica
cin de prtesis es un campo conceptualmente atractivo, pero que an precisa de resulta
dos de seguimiento a largo plazo, con valoracin de la tasa de supervivencia clnica, antes de
incluirlos de manera sistemtica entre los posibles biomateriales que pueden utilizarse.
La utilizacin de recubrimientos bioactivos que favorecen la osteointegracin y que se
incluyen dentro del grupo genrico de cermicas bioactivas, ha obtenido resultados favo
rables en el cam po de las prtesis no cementadas, sea cual fuere el material empleado en
su construccin (fig. 2 2 - 1 ).
336 J. Ballester Soleda, P. varez Daz y M. Tey Pons
A# jf 'V '
Cemento
Anclaje protsico
1. Prtesis cementadas. Utilizan cem ento acrlico para su fijacin sea. Su diseo debe
permitir la existencia de un manto de cemento entre la prtesis y el hueso, cuyo gro
sor en las zonas de m xim o estrs mecnico es conveniente que sea com o mnimo de
2 mm. Se aconseja que el material empleado en su construccin sea rgido para evitar
la fatiga del cemento. La superficie de la prtesis en contacto con el cemento suele ser
lisa. La tcnica de cementacin con lavado a presin de la superficie sea y la presuri-
zacin del cemento de viscosidad adecuada son fiindamentales (fig. 22-3).
2. Prtesis no cementadas. La superficie de la prtesis est recubierta total o parcialmente
por una estructura m icroportica o reticulada que favorece el anclaje seo mecnico
(fig. 22-4), o por materiales bioactivos que favorecen el anclaje denominado qumico. En
ambos casos la prtesis debe tener un diseo adecuado para conseguir una estabilidad
mecnica primaria, en espera de la fijacin biolgica secundaria. La colocacin de estas
prtesis requiere una tcnica quirrgica muy depurada y la utilizacin de guas y mate
rial de preparacin de superficies seas muy precisos para conseguir un encaje perfecto
de la prtesis (fig. 22-5). El titanio ha mostrado ser ms efectivo, a nivel experimental,
para favorecer el crecimiento seo y para mantener a medio plazo el porcentaje de in
vasin sea protsica. Los recubrimientos de sales clcicas muestran, tambin a nivel ex
perimental, una mayor velocidad de osteointegracin.
Diseo
El diseo de la prtesis debe observar bsicamente dos requisitos. Por una parte, cu m
plir los requerimientos mecnicos de resistencia a la carga y a la fatiga y por otra, procu
rar una perfecta adaptabilidad, la garanta de la reproduccin de la funcin sin interfe
rencias y un correcto reparto y transmisin de fuerzas hacia el hueso que la soporta.
La adaptacin de la superficie de la prtesis al hueso receptor depender, com o se ha
m encionado anteriorm ente, del tipo de anclaje protsico elegido, sea cem entada o no
cementada.
338 J. Ballester Soleda, P. varez Daz y M. Tey Pons
Dado que un implante protsico tiene como objetivo primordial sustituir la funcin de una
articulacin deteriorada, parece lgico incluir en su diseo todos aquellos elementos de
valoracin que se han utilizado de manera habitual en el estudio de la fisiologa articular.
1. Cinemtica articular. Estudio de la m archa, anlisis del m ovim iento, anlisis de los
movimientos extremos, cinerradiograa.
2. Cintica articular. Elementos estabilizadores, estudio de las fuerzas globales, modelos
cinticos, plataforma de marcha.
3. Distribucin de tensiones. Modelo fotoelstico, estado tensional, modelos matemticos,
modelos de elementos finitos.
4. Pruebas de laboratorio. Pruebas de espcimen en banco de pruebas, pruebas de espci
men en simuladores articulares (fig. 2 2 - 6 ).
C a p itu lo 21. Biom ecnica de los reemplazos protsicos 339
Par de friccin
La obtencin de unas superficies articulares artificiales que presenten las mismas carac
tersticas biom ecnicas de una articulacin norm al es asimismo complejo. La dureza,
elasticidad, microdeformabilidad, friccin, coeficiente de deslizamiento y caractersticas
reolgicas del lquido sinovial son prcticamente irrepetibles. Por otra parte, la inciden
cia cada vez mayor de la enfermedad de la partcula com o causa del aflojamiento prot
sico ha hecho que se preste especial atencin al estudio de pares de materiales capaces
de acercarse lo mximo posible a las caractersticas biomecnicas de la funcin articular
y de disminuir lo ms posible el fenmeno de suelta de partculas.
El par m etal-m etal fue uno de los prim eros pares de friccin utilizados en la cons
truccin protsica. En un principio la utilizacin en la cadera de cabezas sobredimen-
sionadas, junto al pulido defectuoso de las superficies metlicas, desacredit el empleo de
dicho par de friccin debido a la elevada frecuencia de aflojamientos m ecnicos. Sin
embargo, los estudios histopatolgicos del tejido periprotsico han m ostrado la casi au
sencia de enfermedad de la partcula, por lo que su reutilizacin ha ganado muchos adep
tos. La disminucin del tam ao de la cabeza femoral, la mejora de las caractersticas m e
talrgicas y la aplicacin del m icropulido de superficie ha contribuido m ucho en la
notable mejora de sus resultados clnicos.
La introduccin del par polietileno-metal fue otro de los adelantos que m arcaron un
hito en la historia de la ciruga protsica. El elevado desgaste de los polietenos iniciales dis
minuy al conseguir polietenos endurecidos de alta densidad. Las caractersticas del m a
terial junto con su termodeformabilidad lo hacen especialmente adecuado com o par de
friccin. Sin embargo, la reaccin histopatolgica que produce la eliminacin de sus par
tculas de desgaste ha hecho peligrar su aplicacin com o biomaterial protsico. El perfec
cionamiento de la tcnica de enlaces cruzados con la consiguiente disminucin de su ca
pacidad de oxidacin, tanto en el manipulado como en el envasado, parece haber mejorado
sus perspectivas de utilizacin al disminuir la incidencia de la enfermedad de la partcula.
En el estudio mecnico de los pares de friccin, por lo que respecta a la cadera, la uti
lizacin del par cerm ica-cerm ica se ha com portado en estudios experimentales com o
el mejor par de friccin, tanto por su capacidad de deslizamiento, com o por su bajsimo
ndice de liberacin de partculas. La gran dureza y rigidez de su superficie, sin embargo,
a la vez que disminuye la liberacin de partculas, hace ms frgil el par de friccin y fa
vorece la aparicin de microfracturas que conducen tambin al deterioro del par de fric
cin. La introduccin del par polietileno-cermica ha mejorado este inconveniente. No
obstante el elevado coste de fabricacin ha contribuido a la poca expansin de la aplica
cin de este par de friccin.
Alineacin protsica
L La alineacin, es decir, la correcta implantacin del implante siguiendo los ejes de car
ga de la extremidad con la finalidad de que la interfase prtesis-hueso o prtesis-ce
C a p i t u l o 22. Biom ecnica de los reemplazos protsicos 341
m ento-hueso reciba las solicitaciones mecnicas para las cuales fue diseada y para
que el par de friccin trabaje en armona con su arco y direccin de movilidad.
2. El balance ligamentoso, o sea, la correcta tensin de los elementos naturales estabili
zadores de la articulacin para perm itir una cintica adecuada. Este ltimo aspecto
tiene menor relevancia en la cadera, debido a las caractersticas mecnicas de su dise
o natural autorretentivo, pero es de vital importancia en articulaciones com o la ro
dilla o el hombro.
Genu varo
Genu valgo
Genu flexo
Genu recurvatum
Normoalineacin-interlnea
Oblicua
Torsin interna
Torsin externa
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Varo-valgo
Flexin-extensin
Medial-lateral
Proximal-distal
Anterior-posterior
Rotacin interna-rotacin externa
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