BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. RR
TTL : 28-10-1980
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Piru
Pekerjaan :-
Status pernikahan : Menikah
No.RM : 190865
Ruangan : Ginekologi
Tanggal MRS : 3 Februari 2016 pukul 16.00 WIT

B. Anamnesis
Keluhan utama : perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis terpimpin : Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari
jalan lahir sejak 2 bulan terakhir. Keluar darah segar bercampur
gumpalan-gumpalan darah. Pasien mengaku kadang saat menstruasi
lamanya bisa hingga 1 bulan, hal ini dialami sejak tahun 2015. Namun
biasanya tiap kali menstruasi pasien mengganti pembalut 4-5 kali/hari dan
lama haid hingga 7 hari. Selain itu perut pasien bertambah besar sejak 1
bulan yang lalu dan kadang terasa nyeri. Keluhan ini baru pertama kali
dialami. Pasien juga mengeluh sering kencing sejak 1 bulan , pusing (-),
mual (-), muntah (-). Makan minum baik, BAB biasa.
Riwayat penyakit dahulu : hipertensi disangkal, penyakit jantung
disangkal
Riwayat pengobatan : obat tradisional (daun-daun)
 Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang mempunyai
keluhan yang sama.
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat Haid
Menarche: 15 tahun Lama haid: 5 hari
Riwayat Perkawinan
Menikah ke: 1 Usia pernikahan: 16tahun

C. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : komposmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi :84x/m
Pernapasan : 20x/m
Suhu :36,70C
Kepala : normocephal
Mata : Ca +/+, Si-/-
Hidung : rinorea -/-
Telinga : otorea -/-
Mulut : tidak kering
Tenggorokan : Hiperemis -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada : normochest, pergerakan dada simetris kiri= kanan, nyeri tekan (-),
Paru
a. Inspeksi : gerakan nafas simetris (kiri-kanan), bentuk normochest, simetris,
pembuluh darah venektasi (-), buah dada simetris, sela iga pelebaran (-),
deformitas (-), benjolan (-), jaringan parut (-), bentuk tulang belakang normal
b. Palpasi: tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-), fremitus taktil normal
(tidak meningkat maupun berkurang)
c. Perkusi: paru kiri dan kanan = sonor, batas bawah paru belakang setinggi
torakal X dan batas kanan lebih tinggi 1 jari dari batas kiri
d. Auskultasi : bunyi pernafasan : vesikuler kiri-kanan
 bunyi tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V sejajar midclavicula sinistra, kuat
angkat (+), thrill (-)
c. Perkusi : pinggang jantung di ICS III dextra, batas jantung di linea sternalis
dextra, batas kiri jantung di linea midclavicula sinistra
d. Auskultasi : bunyi jantung I/I murni regular normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
a. Inspeksi : cembung, massa (-), dilatasi vena (-), striae (-), jaringan parut (-).
b. Palpasi : lunak, massa (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : peritaltik usus normal 5x/menit
Punggung
a. Inspeksi : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), massa (-)
b. Palpasi : nyeri tekan (-)
c. Nyeri ketok : CVA (-/-)
d. Auskultasi : vesikuler
e. Gerakan : simetris kiri kanan

Genitalia eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-), atrofi otot (-/-),
turgor baik.
Pemeriksaan Obstetri
Inspeksi : cembung, striae (-), linea (-).
Palpasi : Tinggi fundus uteri diatas umbilikus, nyeri tekan (-)
Vaginal toucher : portio utuh, OUE tertutup, nyeri goyan porsio (-),
adneksa dan parametrium dalam batas normal, cavum douglas tidak
menonjol
D. Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
RBC = 3,9 juta sel/mm3
Hb = 5,9 gr.dL
Hct = 17,7 %
Plt = 298 juta sel/mm3
WBC = 7.200 sel/mm3
Masa pembekuan : 6
Masa perdarahan : 2
Golongan darah : O

EKG : kesan normal

USG :

E. Diagnosis
Pre Operatif : Mioma uteri
Post Operatif : Mioma uteri
F. Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr/iv
Transamin 2x500 mg/iv
Sohobion 1 ampul drips/24 jam
Pro Transfusi PRC sampai hb lebih dari 10gr/dl
G. Prognosis
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Hari/Tgl Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
4/2/2016 S : pusing, perdarahan IVFD RL 20 tpm
pervaginam (+)
H1 Ceftriaxone 2x1 gr/iv
O:
CA +/+ Transamin 2x500 mg/iv
TD / mmHg
Sohobion 1 ampul drips/24
Nadi 90xm
Suhu 370C jam
RR 22x/m
TFU : tepat di atas umbilikus
Genitalia : gumpalan darah (+)

A : mioma uteri

5/2/2016 S : nyeri perut bawah, IVFD RL 20 tpm

perdarahan berkurang
H2 Ceftriaxone 2x1 gr/iv
O:
CA +/+ Transamin 2x500 mg/iv
TD 110/70 mmHg
Sohobion 1 ampul drips/24
Nadi 80xm
Suhu 36,60C jam
RR 20x/m
TFU : tepat di atas umbilikus
Genitalia : gumpalan darah (+)

A : mioma uteri

6/2/2016 S : nyeri perut bawah,

perdarahan berkurang
H3
O:
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas umbilikus
Genitalia : gumpalan darah (+)

A:

7/2/2016 S : nyeri perut bawah,

perdarahan berkurang
H4
O:
 CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : gumpalan darah (+)

A:
8/2/2016 S : nyeri perut bawah,
perdarahan berkurang
H5
O:
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : gumpalan darah (+)
A:
9/2/2016 S : nyeri perut bawah,
perdarahan berkurang
H6
O:
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : gumpalan darah (+)
A:
10/2/2016 S : nyeri perut bawah,
perdarahan berkurang
H7
O:
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : gumpalan darah (+)

A:

11/2/2016 S : nyeri perut bawah, Pro Laparotomi eksplorasi

perdarahan berkurang
 H8 O: besok
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : tampak tali pusat,
gumpalan darah (+)

A : mioma uteri

12/2/2016 S : nyeri perut bawah,

perdarahan berkurang
H9
O:
CA +/+
TD 120/70 mmHg
Nadi 82xm
Suhu 36,50C
RR 20x/m
TFU : 3 jari di atas pusat
Genitalia : gumpalan darah (+)

A : mioma uteri