Formato N 1

DECLARACION JURADA

Yo ................................................................................, identificado con

DNI. N ................ con domicilio en ...............................................................
....................................................................... ...............................distrito
de ..................., Provincia de ....................., departamento de ..........................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

D La veracidad de la informacin consignada en mi Currculo Vitae y que a la

fecha NO TENGO ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.

D Gozar de buena Salud y contar con disponibilidad para realizar trabajo de

campo en el Programa de Monitores.

D NO cuento con titulo profesional, ni est en vas de ser expedido por la

autoridad universitaria.

En caso de transgredir lo declarado me someto a lo dispuesto en la Ley N 27444 -

Ley General de Procedimientos Administrativos.

Con el fin de acreditar lo declarado en la presente procedo a firmar este documento.

, __de _____de 2017

Firma

NOTA: De ser admitido el postulante, ste deber presentar el respectivo Certificado de Salud
expedido por el departamento Medico de la Universidad o por la autoridad competente.