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INTERVENCIONES SAnitarias

AUGE, el primer paso a la consagracin del

enfoque de derechos sociales en Chile
El Programa AUGE Acceso Universal a Garantas Explcitas es de esas reformas que marcan un hito. Ms
an, instaura en Chile el enfoque de los derechos sociales garantizados mediante ley y en el marco de la
reforma del sistema de salud. El anlisis de la brecha entre lo planificado y lo realizado permite sealar
algunas de las principales falencias de implementacin que ha tenido. Se concluye que es un proceso
en marcha, que avanza, mejora y, al mismo tiempo, se complejiza. Sin embargo, dado que el tema en
cuestin es la salud de la poblacin y los derechos garantizados, compartimos la visin de que el sistema
est compelido a seguir mejorando.

Ren Fernndez Montt1, Andrs Daz Trujillo2

1
Universidad de Santiago de Chile
2
Universidad Andrs Bello

INTRODUCCIN subsistema pblico o privado segn AUGE-GES

El Programa AUGE define a las Garan-
tas Explcitas en Salud (GES) como
derechos de los beneficiarios relativos
al acceso, calidad, oportunidad y pro-
teccin financiera de las prestaciones
de salud. Las mismas son determi-
nadas por decreto, en funcin de un
listado de patologas que se ampla
cada ao.
Consideramos que se trata de una
reforma que ha constituido un aporte
significativo al desarrollo de las polti-
Rev Argent Salud Pblica, Vol. 1 - N 5, Diciembre 2010
la voluntad del cotizante.
Este modelo funciona bajo el siste-
ma de seguros de salud, denominado
Fondo Nacional de Salud (FONASA),
en el caso del seguro pblico, e Insti-
tuciones de Salud Previsional (ISAPRE)
para el seguro privado. Estos seguros
responden a lgicas diversas, ya que
mientras que el primero se caracteriza
por ser solidario y estar orientado a
una poltica distributiva, el segundo
se constituye a partir de una relacin
La reforma del sistema de salud de
2004 tuvo dos ejes centrales:
Reforma de la institucionalidad, en
particular en lo referido a la gestin
de salud.
Reforma sanitaria, a travs de la
creacin de un rgimen que prioriz
las enfermedades con mayor impacto
sanitario.
A partir de la publicacin de la Ley
19996 en 2005, durante el gobierno
de Ricardo Lagos, el sistema de salud

cas pblicas en Chile, debido a que
ha instalado el enfoque de derechos
sociales como asunto clave que per-
mitir dar continuidad a los programas
de proteccin social.
La salud en Chile antes del AUGE
Es importante mencionar que Chile
fue la primera nacin latinoamericana
que incluy el derecho a la salud en
su Constitucin en 1925, aunque con
referencia limitada a la salud pblica.
El actual sistema de salud chileno
es mixto y est constituido por el
sector pblico y el privado. El subsis-
tema pblico tiene 11,5 millones de
beneficiarios, mientras que el privado
posee 1,5 millones de afiliados. El
sistema se sustenta por el pago de
cotizaciones, las cuales se destinan al
individual entre el cotizante-asegurado
y la aseguradora.
Durante los aos 90, se invirti un
monto promedio seis veces superior
al de la dcada precedente para re-
cuperar la capacidad productiva de la
red pblica de salud. Cabe destacar
que tal inversin ha constituido un
valioso aporte para el sector sanitario
durante los ltimos aos, que ha
tenido como marco de referencia a
la salud bajo una doble concepcin,
por un lado, como un derecho ciu-
dadano que contribuye a la libertad
de la persona, y por otro lado, como
una obligacin de la sociedad, que
quiere que las personas participen
en las mejores condiciones en las
actividades productivas que desa-
rrollan.1
chileno avanz en lo que respecta al
derecho a la salud y a la moderniza-
cin del sistema pblico de salud,
con algunos alcances para el sector
privado, pero por sobretodo con con-
secuencias para el paciente, ya que le
permiti acceder en mejores condicio-
nes a las patologas cubiertas. Cabe
recordar que en sus comienzos este
sistema slo inclua 25 patologas que
deban ser cubiertas con costos muy
bajos para los pacientes.
Resultados esperados
y conseguidos
No obstante la clara importancia del
AUGE a favor de un mejoramiento del
derecho a la salud en Chile, existen
limitaciones e inconsistencias entre
lo esperado y lo conseguido, que
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INTERVENCIONES SANITARIAS - Fernndez Montt y Col. - AUGE, el primer paso a la consagracin del enfoque de derechos sociales en Chile
Tabla 1. Evolucin del cumplimiento regional para las patologas garantizadas. proporcional de casos de garantas

retrasadas, aun cuando el nmero de
Garantas patologas cubiertas ha aumentado.
Regin N de casos Evaluadas Retrasadas Retraso (%) Lo anterior permite concluir que, no
II 300 475 245 52 obstante la agregacin de patologas,
es posible apreciar un aumento de
V 957 1.611 472 29
la eficiencia del sistema, tal como se
VI 437 780 211 27 observa en la Tabla 2.
VII 564 997 350 35 La referida disminucin de la tasa
VIII 612 1.331 191 14 de retrasos no es razn suficiente
IX 262 478 98 21 para evaluar en forma positiva el
AUGE, ya que referirse al grado de
X 406 540 297 55
incumplimiento de una garanta es
RM 1.251 2.107 483 23 inaceptable, y ms aun considerando
Total 4.799 8.319 2.347 28 la trascendencia del impacto de estos
RM: Regin Metropolitana retrasos en la poblacin.
Fuente: Documentos de fiscalizacin. Seguro de invalidez y sobrevivencia, 2008. Ahora bien, entendiendo la pro-
gresividad que implica una mega
reforma, es necesario sumar nuevos
sern descritas a continuacin a travs cin, esto no afecta a la Garanta de eslabones para cuando el grado de
del anlisis del cumplimiento de las Oportunidad. cumplimiento de los plazos estipu-
garantas GES: lados para cada patologa alcance el
II. Garanta de Oportunidad 100%. Por consiguiente, la imple-
I. Garanta de Acceso La ley establece que se debe atender mentacin de polticas pblicas de
La garanta de acceso guarda rela- al paciente dentro del plazo mxi- mejoramiento continuo sugerira que
cin con la obligacin de asegurar mo de espera establecido para cada tras cumplirse esta meta se agrega-
las prestaciones de salud necesarias. patologa. En este sentido, fueron sen nuevas patologas o se hicieran
Esta garanta, as como la de financia- atendidos el 77% de los casos de la ms exigentes los plazos de atencin
miento, no presenta mayor cantidad Regin Metropolitana en 2008. En la de las actuales.
de reclamos, puesto que solamente Tabla 1 se observa la evolucin del
con su inscripcin los beneficiarios resto de las regiones. III. Garanta de Calidad
del FONASA pueden acceder a las El origen de este incumplimiento En cuanto a la garanta de calidad, los
prestaciones a travs del consultorio se explica principalmente por la fal- problemas con los que se enfrentaba
correspondiente. En consecuencia, ta de profesionales que cubran las el sistema de salud antes de la re-
los problemas que puede adolecer patologas con peores indicadores forma eran bsicamente los mismos,
esta garanta son los referidos a las de desempeo. aunque con un mejoramiento pro-
carencias y falencias estructurales, de Una alternativa de mayor robustez, gresivo en la situacin. Por ejemplo,
gestin y financieras, entre otras, que ya que es til para evaluar el grado se pretenda resolver el problema de
presentan los propios consultorios. de incumplimiento total del AUGE, la inseguridad financiera del sistema
Otra de las posibles complicaciones es analizar los datos acumulados ISAPRE, dadas las caractersticas es-
se presenta en la consulta con el es- de retrasos desde su puesta en vi- tructurales propias de un seguro a
pecialista, que aunque en ocasiones gencia. De esta manera, es posible corto plazo.
puede generar una distorsin en el apreciar que el incumplimiento ha Otro punto relevante para el an-
tiempo de espera real para la aten- registrado un descenso progresivo del lisis, es la segmentacin del sistema
de seguridad social entre los estratos
pblico y privado. Son mltiples las
Tabla 2. Evolucin del cumplimiento nacional para las patologas garantizadas. barreras que impone esta segmenta-
Garanta acumulada Total cin para aprovechar a la competencia
Ao N de PSD como elemento perfeccionador de la
Cumplida % Retrasada % acumulado
calidad desde el punto de vista de la
2005 25 1.263.254 91,34 119.836 8,66 1.383.090
equidad. Mientras que en el sistema
2006 40 2.776.714 93,52 192.414 6,48 2.969.128 pblico el beneficiario se encuentra
2007 56 4.434.328 93,79 293.578 6,21 4.727.906 cautivo de una oferta monoplica,
2008 56 6.734.892 96,85 219.247 3,15 6.954.139 que le garantiza la atencin, aunque
no siempre en plazos razonables, en
PSD: Problema de Salud por Decreto. Fuente: Fondo Nacional de Salud. el sistema privado, en cambio, los
 40
clientes muchas veces son vctimas
de su propia libertad de elegir, dada
la ausencia de aseguramiento de la
calidad tcnica de los prestadores.2
Asimismo, la calidad tampoco est
completamente asegurada en el siste-
ma pblico, la que no siempre puede
ser alcanzada por profesionales de la
salud que trabajan bajo circunstancias
que dificultan su cumplimiento.
En definitiva, las principales fa-
llas en la calidad de atencin son
de gestin, de falta de regulacin y,
en algunos casos, por ausencia de
financiamiento. Por lo tanto, resulta
fundamental que el Ministerio de
Salud de Chile genere una estrategia
ms all de los manuales, que ase-
gure el cumplimiento de la garanta
de calidad establecida por ley, modifi-
cando la voluntariedad e imprimiendo
obligatoriedad en la integracin de
este modelo.
IV. Garanta de Proteccin
Financiera
Esta garanta atiende la contribucin
mxima que deber hacer un be-
neficiario por prestacin o grupo de
prestaciones garantizadas. Existen
diferencias entre FONASA e ISAPRE,
puesto que en el primero el pago es
diferenciado segn el grupo al cual
pertenece el afiliado, mientras que
para el segundo, se establece un
copago del 20% de las prestaciones
Rev Argent Salud Pblica, Vol. 1 - N 5, Diciembre 2010
segn el arancel de referencia. Sin
embargo, tal como se aprecia en la
Tabla 3, si consideramos el total de
cuentas AUGE, la mayor parte de
ellas presenta un copago igual a cero.
Es importante sealar que el sistema
prev procedimientos de resolucin de
conflictos ante el incumplimiento de
proteccin financiera. En este contexto,
es destacable que aunque los reclamos
han experimentado un aumento signi-
ficativo en los ltimos aos, sobretodo
en 2007, la capacidad de respuesta y
resolucin de los mismos se ha man-
tenido por sobre el 95%.
DISCUSIN
Las principales problemticas del sec-
tor privado estn relacionadas con
clusulas de exclusin, transparen-
Tabla 3. Monto de copago en cuentas AUGE (Pesos Chilenos).
Cuentas copago AUGE N de cuentas
Copago = 0 208.404
Copago > 0 44.482
Total 252.886
Fuente: Boletn Estadstico AUGE. Primera edicin.
cia en sus decisiones y con polticas
abusivas con respecto a, por ejemplo,
los aumentos unilaterales de tarifas
de los planes. Por tanto, es funda-
mental ahondar en los derechos de
quienes pertenezcan a este sector,
con normativa que apoye o simplifi-
que el trabajo de la Superintendencia
de Salud referido a la supervisin y
control de las Isapre.
Ahora bien, desde el punto de vista
del sector pblico, la problemtica
radica en la falta de recursos y su
consecuente impacto en el acceso
de los beneficiarios. Las principales
soluciones consistiran en aumentar el
presupuesto y en alcanzar mejoras de
gestin para incrementar las patolo-
gas que debiesen estar garantizadas.
Por otro lado, uno de los efectos
colaterales de la reforma del sistema
de salud, que afecta directamente a
los ms desposedos, es el eviden-
te aumento que se registra en los
tiempos de espera para la atencin
de patologas no incluidas en el pro-
grama AUGE, las cuales pudiesen ser
cubiertas mediante una ampliacin
del seguro catastrfico.
Otra problemtica relevante del
sector pblico, es el dficit de es-
pecialistas en las regiones y en los
consultorios municipalizados. Son dos
las medidas que permitiran enfren-
tar este problema. La primera sera
aumentar la cantidad de especialis-
tas, pues resulta paradjico que las
universidades decidan la oferta de
acuerdo a lo requerido por el pas,
cuando en otro tipo de postgrados,
como las maestras de administracin
de negocios (MBA, segn su sigla
en ingls), se intenta matricular a la
mayor cantidad posible de alumnos,
hasta incluso saturar el mercado. La
segunda de estas medidas consistira
Participacin % Monto total de copago
82,41 0
17,59 563.496.349
100 563.496.349
en dirigir a los egresados recientes
hacia el sector pblico de salud a
travs de un sistema de incentivos.
Es fundamental destacar cmo por
medio de la mayor cobertura de un
grupo de patologas de relevancia a
travs de las GES se dio el primer
paso en la consecucin de los dere-
chos sociales de los beneficiarios y,
en funcin de ello, en la potencial
consolidacin de la red de protec-
cin social, durante el gobierno de
Michelle Bachelet.
No obstante, el aumento de las
patologas incluidas por las GES de-
pende de los recursos del Estado,
adems el sistema an no cumple
los estndares internacionales re-
feridos a la correcta garanta de los
derechos sociales, ya que la exigencia
de su cumplimiento se cursa por va
administrativa y no por instancias
judiciales.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1
Lagos R. Conversaciones en el camino,
Ediciones B, Chile, 2003.
2
Fernndez Montt R. GES o No GES? Esa es
la cuestin. Revista Espaola de Economa de
la Salud, 2006; 5(6):361-368.