SHOCK HIPOVOLMICO

DEFINICIN

Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin del

volumen sanguneo. Est desencadenado por una inadecuada perfusin aguda
sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxgeno a los tejidos por
aporte inadecuado o mala utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a
disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin del volumen sanguneo
circulante.

FISIOPATOLOGA

Es un proceso cclico que una vez desencadenado genera una secuencia de fenmenos
cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo
sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribucin
inadecuada de oxgeno, responsable de las graves alteraciones que genera este estado
de insuficiencia microcirculatoria.

En el anlisis hemodinmico de este tipo de shock se seala: Presiones de llenado bajas

(baja presin venosa central, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco) y resistencias
sistmicas altas.

CLASIFICACIN

Por hemorragias

Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas, complicaciones del

embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin
Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras, vrices), traumatolgicas,
renal (infecciones, tumores)
Por deplecin de fluidos

Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias

(diurticos, Diabetes)
Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas
generalizados por quemaduras

La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le

denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los
politraumatizados.

DIAGNSTICO

Anamnesis

Precisar:

Traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal
Diarreas
Vmitos
Amenorrea
Sangramiento

SNTOMAS

Sed
Decaimiento
Mareos o sensacin de fatiga
Dolor en sitio de lesin
EXAMEN FSICO

Precisar:

Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin de la tensin arterial sistlica

por debajo de 90 mmHg o reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales
previas en hipertensos
Sudacin profusa
Piel fra y pegajosa
Palidez cutnea mucosa
Sangramiento externo visible
Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la prdida de volumen
Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos perifricos indica mayor
gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinmico
importante y la posibilidad de parada cardiaca
Polipnea superficial
Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada
perfusin renal
Reaccin peritoneal en procesos de origen intraabdominal
Cianosis distal
Llenado capilar pobre
Livideces (Vasoconstriccin perifrica)
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
Confusin mental

COMPLEMENTARIOS

Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si hemorragias

Hematocrito: Normal o disminuido en las hemorragias agudas
Grupo y factor sanguneos
Glicemia
Creatinina
 UTS abdominal: Si se sospecha causa intraabdominal del shock puede aparecer
sangre o lquido
Rx de trax si sospecha de hemotrax
Gasometra

- Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria

- Progresivamente: Acidosis metablica con hiperventilacin que no compensa

- Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia, hipoxemia

Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si el UTS no es concluyente

Tenga en cuenta aspectos esenciales en la valoracin del paciente en shock

Reconocimiento rpido del mismo

Correccin de la agresin inicial
Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock
Conservacin de la funciones de rganos vitales
Identificacin y correccin de factores agravantes

PRONSTICO

La supervivencia de los pacientes en shock hipovlemico depende de la rapidez con

que se diagnostique y se acte.

ESTRATEGIAS DE RESUCITACIN

La meta de la resucitacin en los pacientes con shock hipovlemico es: Corregir

la hipovolemia, mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega de oxgeno a los
tejidos.
 El diagnstico de la causa que motiva el shock es esencial para su tratamiento
adecuado, no obstante existen medidas generales que se deben tomar

MEDIDAS GENERALES

Reposo horizontal de 10
Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se necesita:
Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de pulso si disponible
Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara con reservorio o catter
nasal si disminuye la saturacin medida (recordar que los pacientes en shock
tienen incrementadas sus demandas de oxgeno)
Monitorizar:

- Tensin arterial

- Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad)

- Frecuencia respiratoria

- Temperatura

- Estado neurolgico

- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario

Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con signos de hemorragias

y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar
de contener sangrado
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas peri- fricas cortas y gruesas desde
que se reconoce el cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud del cuadro
realizar abordaje venoso profundo
Sondaje vesical y medir diuresis horaria
 Sonda de Levine abierta a frasco
Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que:

- Baja indica necesidad de administracin de volumen (valor normal: 8-12 cm H2O)

- PVC que persiste baja o en descenso sugiere

persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del

paciente y adems aumentar la administracin de volumen

Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre (presente

en deshidrataciones hipertnicas)

Medidas especficas

Si el paciente no mejora oxigenacin con la oxigenoterapia y presenta dificultad

respiratoria o depresin respiratoria, intubar para ventilacin mecnica. Tener
en cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de
insuficiencia respiratoria aguda (PaO < 60, relacin PaO /FiO < 200 y/o retencin
de PCO ) o signos de fatiga muscular
Correccin de alteraciones del equilibrio cido bsico sobre todo de la acidosis
metablica. Si acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar bicarbonato de
sodio: 0,3 meq x kg x EB de la gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y
repetir gasometra para valorar necesidad de administrar resto de lo calculado
Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo en cuenta:

- Si hay shock y traumatismo torcico el uso de este puede agravar la hemorragia

y aumentar la posibilidad de muerte

- Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede
estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal

- Reposicin de la volemia:
Clase I y II: Reanimar con soluciones crista- loides isotnicas utilizando la regla 3:1 en
que el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea
calculada o de forma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kg en una hora y en el
adulto 1 500 mL en la primera hora siempre valorando el estado hemodinmico del
paciente, de ser necesario repetir estas dosis

Clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea

Tener en cuenta que:

Debe hacerse desde el momento en que se identifica el cuadro de shock

No usar soluciones hipotnicas
Se sugiere inicio con solucin salina isotnica
Existe controversia entre el uso de coloides y cristaloides aunque se sugiere
usar cristaloides de inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso
Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son solucin salina al 0,9 % y el Ringer
lactato
Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede utilizar en bolo de 4-6 mL/kg en
15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes politraumatizados que presentan
traumatismo craneoenceflico
Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas y almidones (producen mayor
expansin de volumen efectivo con menos prdidas hacia espacios
intersticiales, algunos dicen que los resultados no son mejores con su uso al
comparar con cristaloides)
No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre total
Si se necesita transfundir un paciente y no existe tiraje de grupos usar sangre
del tipo 0 Rh negativa
Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est por debajo de 10 g /L (o Hto
menor de 30) (la administracin de glbulos no repone volumen pero s mejora
el transporte de oxgeno)
Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco
 Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre
Si existe sangramiento por coagulopata, transfundir plasma fresco congelado
10-15 mL x kg

La respuesta a la administracin de volumen se puede evaluar por

Elevacin de la tensin arterial

Disminucin de la taquicardia, mejora de las caractersticas del pulso (aparicin
de pulsos que estaban ausentes, ms llenos)
Mejora de los valores de la presin venosa central
Aparicin o mejora de la diuresis
Disminucin de la sed
Mejora del estado de conciencia

Debe controlarse la causa que motiva el shock hipovlemico. Si la respuesta al volumen

no es adecuada o hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin que no se
controle, evacue al paciente hacia el hospital donde se le pueda ofrecer cuidados
definitivos.

Manejo del Shock Hipovolmico:

Este puede ser de tipo hemorrgico o no hemorrgico y usualmente se

establecen tres categoras o grados de hipovolemia:

a. Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una prdida menor de 20% del
volumen circulatorio; los fenmenos compensatorios mantienen la PA,
pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos
tejidos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos.
b. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una prdida de 20-40%
del volumen circulatorio. Se afectan rganos que toleran mal la
hipoperfusin: hgado, pncreas, bazo, riones. Aparece la sed como
 manifestacin clnica; puede haber hipotensin en la posicin de decbito
dorsal; la hipotensin postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia
leve o moderada.
c. Hipovolemia severa (grado III). El dficit del volumen circulatorio es > 40%,
las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusin del corazn y
del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones
mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis
metablica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido,
el cuadro evoluciona hacia la muerte.

El tratamiento consiste en la restauracin inmediata del volumen circulatorio y

del dficit de lquido extracelular, con proteccin de la vas areas.

El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

Infusin vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a travs de

dos catteres venosos perifricos de 14G o 16G. Tanto el lactato de Ringer
(solucin de Hartmann) como la solucin salina normal son adecuados. Este
es el proceso de reanimacin, que en general se logra con los primeros dos
litros de cristaloides en 30 minutos, si el shock hipovolmico es de origen
hemorrgico la localizacin y control del foco de prdida son pasos
fundamentales para el manejo del shock.
Transfusiones de sangre total, lo ms fresca posible, que provee plasma y
componentes hemostticos.
Las soluciones salinas hipertnicas han demostrado su utilidad en ciertas
condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de
agua que debe ser infundida.
TAQUICARDIA PAROXSTICA

La taquicardia paroxstica es un trmino mdico utilizado para describir un ritmo cardaco

acelerado que es causado por una disfuncin del sistema elctrico del corazn. La mayora de
los casos de este tipo de aumento del ritmo cardaco son breves y no presentan ningn riesgo
para la salud.

SNTOMAS

Los sntomas pueden incluir dificultad para respirar, dolor de pecho o mareos.

Los pacientes con casos leves de la taquicardia paroxstica pueden no experimentar

ningn sntoma perceptible de esta afeccin. Los que s experimentan sntomas puede
notar una sensacin de opresin en el pecho o falta de aire. Las palpitaciones o una
sensacin de extrema ansiedad tambin pueden ocurrir.

Estos sntomas por lo general ocurren espordicamente y duran slo unos pocos
segundos o unos pocos minutos. En los casos ms graves, los sntomas pueden llegar a
ser muy incmodo y duran varias horas.

CAUSAS

Las cmaras del corazn estn divididos en las aurculas y los ventrculos, y estas
cmaras suelen funcionar de forma coordinada, haciendo que el corazn lata a un
ritmo constante. En las personas con taquicardia paroxstica, estas reas del corazn
no se contraen a un ritmo constante, lo que lleva a episodios peridicos de latido del
corazn rpido.

Las posibles causas de la taquicardia paroxstica incluyen la enfermedad fsica, el

consumo de drogas ilcitas y el alcohol o la cafena uso. Los fumadores tambin pueden
tener un mayor riesgo de desarrollar esta afeccin.
COMPLICACIONES

En algunos casos, la taquicardia paroxstica puede durar varios minutos u horas y puede
llevar a complicaciones potencialmente mortales.

DIAGNSTICO

No se necesita tratamiento si no hay sntomas asociados con taquicardia paroxstica,

aunque el mdico supervisor puede ordenar pruebas adicionales para asegurarse de
que no hay condiciones mdicas adicionales presentes que pueden requerir
tratamiento.

Algunas de estas pruebas pueden incluir:

Electrocardiograma, tambin conocido como ECG. Registra la actividad elctrica del

corazn para que el mdico pueda ver las incoherencias que pueden requerir una
nueva evaluacin.

Monitor Holter. Requiere que el paciente use un dispositivo para un perodo de 24

horas, y el mdico evaluar los resultados para determinar si el paciente tiene
taquicardia paroxstica.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la taquicardia paroxstica se basa en los sntomas especficos, as

como el estado general de salud del paciente y puede incluir el uso de medicamentos
recetados, aplicacin de descargas elctricas, o intervencin quirrgica.

Los medicamentos recetados pueden ser utilizados en un intento de regular la

frecuencia cardaca del paciente. En algunos casos, el tratamiento de choque elctrico
puede ser utilizado para sorprender al corazn a un ritmo normal.

La intervencin quirrgica se utiliza a menudo como un ltimo recurso y no puede ser

posible si el paciente tiene problemas mdicos subyacentes que hacen que sea
peligroso para someterse a un procedimiento quirrgico.