Standar :

2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria :
2.6.1. 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Maksud dan Tujuan : PJ DOKUMEN

Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan
yang siap pakai
Seluruh dan
sarana danterpelihara
peralatan dengan baik.
yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar
Program sarana dansarana
pemeliharaan peralatan
danPuskesmas.
peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program
kegiatan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
Telusur sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola 0 ? (sk pegawai)
inventaris Puskesmas barang
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun 10 ada
untuk penyelenggaraan
program.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program 10 ada
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja
peralatan sesuai program 5 ada
kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang pengelolaan barang dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya 0 ?
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan
penyimpanan

6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas.
Puskesmas Program kerja kebersihan 0 HS
lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja
sesuai dengan program 0 ?
kerja.
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti SK Penanggungjawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan 0 ?
dua. pemeliharaan
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 0 ?
sesuai program kerja kendaraan
10. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang 10 ada
inventaris
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manaj

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 35 100 35.00%

Total Skor 460

Total EP 1210
CAPAIAN 51.11%
 PEMERIKSAAN FASILITAS

No RUANGAN

Bangunan secara
1. keseluruhan

2. Ruang Rawat Jalan

3. Ruang IGD

4. Ruang Rawat Inap

5. Laboratorium

6. Radiologi

7. Sterilisasi

8. Gizi/Dapur

7. Laundry

Daerah beresiko
lihat dokumen
identifikasi risiko dari
fasyankes (Daerah yang
ditetapkan sebagai
8. daerah berbahaya
seperti, locker,ruangan
untuk linen kotor dan
bersih,tempat
menyimpan oksigen

9. Gudang Umum

Gudang Tempat
10. menyimpan bahan
berbahaya

11. Gudang Farmasi

 Gudang tempat
12. meyimpan oksigen

Dok tempat
13. penerimaan Barang

14. Genset

15. Kamar mandi/WC

Sarana Pembuangan
16. Air Limbah

17. Incinerator

18. Atap
 PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur
evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
 REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab II PJ. DOKUMEN VERIFIKATOR

2.3.6.EP4
Monitoring dan Penilaian kinerja
puskesmas/program/upaya
1 puskemas yang melibatkan lintas
program dan lintas sector
2.3.7.EP2

Bukti monitoring pemeliharaan

2 2.1.4.EP3,EP4,EP5
sarana dan tindak lanjutnya

2.1.5.EP1

Daftar inventaris peralatan dan

3 2.6.1.EP2
pelaporannya

2.6.1.EP10

2.1.5.EP2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
4 peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,

Bukti pelaksanaan program

5 2.6.1.EP6,EP7
kebersihan lingkungan

Bukti pemeliharaan kendaraan

6 2.6.1.EP8
roda empat dan roda dua

Bukti monitoring peralatan dan 2.1.5.EP4,EP5,EP6,E

7 bukti kalibrasi P7

8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7

9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4

2.2.2.EP1
Hasil analisis dan evaluasi
10 kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3

11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5

Bukti Evaluasi uraian tugas,

12 2.3.2.EP3
analisis, dan tindak lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1

14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3

15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi
16 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil sesudah

17 2.3.4.EP6
mengikuti pelatihan

Bukti pelaksanaan program

18 2.3.5.EP2
orientasi

Bukti tinjauan thd tata nilai dan

19 2.3.6.EP3
tujuan

Bukti pelaksanaan komunikasi

20 2.3.12.EP4,EP5
internal dan tindak lanjutnya

Bukti dan hasil pelaksanaan

21 2.3.10.EP1
lokakarya mini

22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

Hasil analisis risiko dan tindak

23 lanjut risiko dan dampak 2.3.13.EP1,EP2,EP3
terhadap lingkungan

Bukti audit keuangan, hasil dan

24 2.3.16.EP5
tindak lanjut

Hasil evaluasi thd pengelolaan

25 data dan informasi dan tindak 2.3.17.EP5
lanjutnya

Kontrak pihak ketiga, monitoring 2.5.2.EP1,EP2,EP3

26 dan tindak lanjutnya
 KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

5 Kegiatan orientasi 2.3.5.EP2

karyawan

Kerangka acuan penilaian

6 akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1
pimpinan

7 Kerangka acuan program 2.3.12.EP1

program/upaya

5 Kegiatan orientasi 2.3.5.EP2

karyawan

Kerangka acuan penilaian

6 akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1
pimpinan

7 Kerangka acuan program 2.3.12.EP1

program/upaya

5 Kegiatan orientasi 2.3.5.EP2

karyawan

Kerangka acuan penilaian

6 akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1
pimpinan

Kerangka acuan program

7 program/upaya 2.3.12.EP1
 PEDOMAN

No PEDOMAN tentang Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1

2 PEDOMAN 2.2
PENGELOLAAN SDM

PEDOMAN KERJA
3 UNTUK TIAP 2.3.11.EP2
PELAYANAN/UPAYA
PUSKESMAS
 SPO

No SPO tentang Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

PROSEDUR
KOMUNIKASI DAN
1 2.3.10.EP3
KOORDINASI LINTAS
SEKTOR

PROSESDUR
2 PENGYELENGGARAAN 2.3.11.EP3
TIAP UPAYA

PROSEDUR
PENGENDALIAN
3 2.3.11.EP4
DOKUMEN DAN
REKAMAN

PROSEDUR
4 KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2

PROSEDUR
PENGELOLAAN DATA,
5 2.3.17.EP2,EP3,EP4
INFORMASI, DAN
PELAPORAN

SPO komunikasi dan

6 2.3.1.EP3
koordinasi

SPO untuk mengikuti

7 seminar,pendidikan,pela 2.3.1.EP3
tihan

SPO komunikasi
8 visi,misi,tujuan tata nilai 2.3.6.EP2
puskesmas

SPO Peninjauan kembali

9 tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
puskesmas
SPO penilaian kinerja
10 sesuai
visi,misi,tujuan,tata nilai 2.3.6.EP4
puskesmas
SPO pengarahan oleh
11 kepala puskesmas 2.3.7.EP1
maupun penanggung
jawab

12 SPO penilaian kinerja 2.3.7.EP2

13 SPO pencatatan dan 2.3.7.EP4
pelaporan

SPO pemberdayaan
14 masyarakat dlm
perencanaan maupun 2.3.8.EP2
pelaksana program pusk

SPO komunikasi dgn

sasaran program dan
15 masyarakat ttg 2.3.8.EP3
penyelenggaraan
program

16 SPO pendelegasian 2.3.9.EP2

wewenang

SPO umpan
balika(pelaporan) dari
17 pelaksana ke 2.3.9.EP2
penanggung jawab dan
pimpinan puskesmas

18 SPO evaluasi peran 2.3.10.EP4

pihak terkait

SPO kajian dampak

19 negatif kegiatan 2.3.13.EP1
puskesmas thp
lingkungan

SPO penilaian kinerja

20 oleh kepala puskesmas 2.3.14.EP1
dan penanggung jawab

21 SPO monitoring kinerja 2.3.14.EP4

SPO untuk memenuhi

22 hak dan kewajiban 2.4.1.EP3
pengguna

23 SPO monitoring kinerja 2.5.2.EP2

pihak ketiga
 SPO penyimpanan
24 barang termasuk bahan 2.6.1.EP5
berbahaya
 PERENCANAAN

No RENCANA Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

RENCANA
1 2.3
PENGEMBANGAN SDM
BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program
Elemen Penilaian
1 PEDOMAN MUTU 2.3.11. EP. 1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UPAYA
3 PUSKESMAS 2.3.11. EP. 2

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian Pj Program
Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan 2.2.2. EP. 2
non klinis), termasuk Pola Ketenagaan, 2.3.4. EP. 1
1 persyaratan kompetensi dsb 2.3.4. EP. 3
2.3.5. EP. 1

2 Struktur organisasi 2.3.1. EP. 1

Penanggung jawab Upaya Puskesmas
3 2.3.1. EP. 2

4 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1. EP. 3

5 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6. EP. 1

6 Pendelegasian wewenang 2.3.9. EP. 2
7 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10. EP. 2
8 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11. EP. 4
9 Komunikasi internal 2.3.12. EP. 1
Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan
10 puskesmas 2.3.13. EP. 2

11 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14. EP. 3

2.3.15. EP. 2
12 Penanggung jawab keuangan 2.3.16. EP. 1
13 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1. EP. 1
14 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2. EP. 1
Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar
15 kinerja pihak ketiga 2.5.2. EP. 1

16 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 2.6.1. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program
Elemen Penilaian
1 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5. EP. 2
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja
2 pimpinan 2.3.9. EP. 1

3 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12. EP. 1

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program
Elemen Penilaian
 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS
1 2.3.10
SEKTOR

2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA 2.3.11. E. P3

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

3 2.3.11. EP. 4
REKAMAN
4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. EP. 2
2.3.17. EP. 2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17. EP. 3
5 PELAPORAN 2.3.17. EP. 4

SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas
6 2.3.6EP2

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
7 peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 2.3.6EP3
penyelenggaraan program dan pelayanan

SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai

8 dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 2.3.6EP4

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program
Elemen Penilaian
Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP4
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP4,EP5
2 lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,
5 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP7
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan
6 2.6.1.EP8
roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak
12 2.3.2.EP3
lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

16 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti

17 2.3.4.EP6
pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,EP5
20 lanjutnya
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1
22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
23 2.3.13.EP1,EP2,EP3
dampak terhadap lingkungan
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi 2.3.17.EP5
25 dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak
26 2.5.2.EP1,EP2,EP3
lanjutnya

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk

1 jadual, dsb (brosur, leaflet, papan 1.1.1.EP1
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1.1.1.E
2 pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb) P4
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3.
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3

5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3

1.1.5.EP1.EP3,
Bukti pelaksanaan monitoring thd 1.2.2.EP2
6 pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2
1.2.3.EP3
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
1.2.4.EP3

9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5

Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial

10 1.2.5.EP3,EP4
dan tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
13 keluhan/umpan balik 1.2.6.EP2,EP3,EP4
Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP4
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang 1.3.1.EP2,EP3
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa
perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas
15 1.3.2.EP4,EP5
program dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)
 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan
16 dari masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan

Bukti adanya pertemuan dengan tokoh

17 masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta masyarakat dalam
18 perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
Bukti pertemuan pembahasan kinerja program
19 dan upaya perbaikan
Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada
20 lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut
21 1.3.2.EP4, EP5
kaji banding
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak
2 2.1.4.EP3,EP4,EP5
lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,

5 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP7

Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan

6 2.6.1.EP8
roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak
12 2.3.2.EP3
lanjut
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan
34 pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak
lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
37 Hasil analisis kompetensi pegawai
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

16 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan

40 baru, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti
17 2.3.4.EP6
pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak
20 2.3.12.EP4,EP5
lanjutnya
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program

 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas
47 program (mini lokakarya, dsb)

Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program

48 dan lintas sector, dan tindak lanjutnya

22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
23 2.3.13.EP1,EP2,EP3
dampak terhadap lingkungan
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi
25 2.3.17.EP5
dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak
26 2.5.2.EP1,EP2,EP3
lanjutnya

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II

1.1.1
EP4
1.1.2
1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan
upaya/pelayanan puskesmas
EP1,EP
2,EP4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2
3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3

4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn

jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas

5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2

6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1

pimpinan
7 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12.EP1

PEDOMAN

No PEDOMAN tentang Bab II PJ DOKUMEN

1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UPAYA 2.3.11.EP2

PUSKESMAS

SPO

No SPO tentang Bab II PJ DOKUMEN

PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS 2.3.10

1 SEKTOR

2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA 2.3.11.EP3

 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
3 2.3.11.EP4
REKAMAN
4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17.EP2,EP3,EP4
5 PELAPORAN

PERENCANAAN

No RENCANA Bab I Bab II

1 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3

Skor Keterangan

Skor Keterangan

Skor Keterangan

Skor Keterangan
Skor Keterangan
AGAI BUKTI

PJ.
DOKUME VERIFIKATOR
N
N

PJ
DOKUME VERIVIKATOR
N

VERIVIKA
TOR

VERIVIKA
TOR
PJ
DOKUME VERIVIKATOR
N