Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use.
Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Apunts Med Esport. 2012;47(176):143---168
www.apunts/org
ARTICLE ESPECIAL
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic,
tractament i prevenci
Guide to clinical practice for tendinopathies: diagnosis, treatment and
prevention
Futbol Club Barcelona1
Serveis Mdics Futbol Club Barcelona, Barcelona, Espanya
Rebut el 3 de setembre de 2012; acceptat el 10 de setembre de 2012
Disponible a Internet el 24 de octubre de 2012
Introducci
El dolor localitzat en el tend, especialment en el tend
dAquilles i el tend rotuli, conegut com a tendinopatia,
s molt com en individus que practiquen esport a nivell
competitiu o de lleure. Tanmateix, i segons diversos estudis,
sha demostrat que individus fsicament inactius tamb en
pateixen. Per tant, es pot afirmar que lactivitat fsica no es
pot associar directament a la histopatologia i que lexercici
fsic pot ser ms important en la provocaci dels smp-
tomes que en ser el causant de la lesi1,2 . Es considera
que la sobrecrrega indueix aquesta condici, per
letiologia i la patognia no estan clarificades cientficam-
ent.
La nomenclatura entorn del dolor crnic del tend s con-
fusa. Fins fa poc es considerava que el dolor crnic a nivell
aquilli i rotuli comportava la presncia dun component
inflamatori i els termes tendinitis i tendonitis susaven
de forma habitual. Actualment, lavaluaci histolgica de
les bipsies, la microdilisi intratendinosa i les anlisis
gentiques tecnolgiques de les bipsies han mostrat que
no hi ha signes dinflamaci per prostaglandina i, per tant,
no shan dutilitzar aquests termes3 .
Per altra banda, tamb sha demostrat que els tendons
sn metablicament ms actius; actualment sutilitza el
1 Correu electrnic: daniel.medina@fcbarcelona.cat (D. Medina)
1886-6581/$ see front matter 2012 Publicat per Elsevier Espaa, S.L. en nom del Consell Catal de lEsport. Generalitat de Catalunya.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2012.09.001
terme tendinopatia per designar els smptomes dolorosos
crnics duna zona sensible i dolorosa del tend3 .
Aquests quadres clnics poden veures complicats per
la inflamaci de la beina externa del tend, anome-
nada paratend. La inflamaci daquest embolcall con-
juntiu pot presentar-se de forma allada, i rep el nom de
paratendinitis o de forma associada a una tendinopatia o
tendinosi, caracteritzada gaireb sempre per una crepitaci
de lestructura3,4 (taula 1).
Les tendinopaties sn una patologia de tractament difcil.
Diverses teories intenten explicar lorigen del dolor, i actual-
ment la ms acceptada s la basada en el model vascular,
tot i que hi ha diferents lnies dinvestigaci pel que fa al
mecanisme de producci del dolor. Aquesta teoria se centra
en el desenvolupament neovascular local en les patologies
crniques del tend, cosa que suggereix noves idees en-
torn als models de tractament, com ls de les injeccions
esclerosants5 .
Sha demostrat que el tractament conservador amb
exercicis excntrics (amb o sense dolor) proporciona
resultats molt bons, a curt i mitj termini, a pacients que
presenten tendinosi, i sassocia a una disminuci de la fra-
gilitat i aprimament, cosa que afavoreix una hipertrfia i
un aspecte ms normal a lestructura del tend. Tanmateix,
no existeix evidncia cientfica de les adaptacions histolg-
iques provocades per lentrenament excntric6 . Hi ha certs
indicis que fan pensar que el rgim dentrenament amb
exercicis excntrics pot actuar interferint la transmissi
vasculonerviosa, cosa que laproparia a lacci que es
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
144
Taula 1 Classificaci de les tendinopaties.
Diagnstic Descobertes microscpiques
Tendinosi Degeneraci tendinosa causada
per ledat, envelliment del teixit
conjuntiu, sobrecrrega
i comproms vascular
Tendinopatia/ Degeneraci simptomtica
trencament parcial amb disrupci vascular
Paratendinitis Inflamaci del paratend, sense
tenir en compte si est cobert
o no de sinovial
Paratendinitis amb Paratendinitis associada amb
tendinosi degeneraci intratendinosa
Adaptat de Brukner i Khan (1993)21 .
busca amb les injeccions esclerosants. Tamb es planteja
si la prpia destrucci del tend degenerat pot iniciar un
procs de remodelaci amb lajuda del programa dexercicis
excntrics i els agents esclerosants. Aquestes i altres qest-
ions encara shan de resoldre.
Lobjectiu daquesta guia de prctica clnica dels Serveis
Mdics del FC Barcelona ha estat protocolitzar les acti-
tuds diagnstiques, teraputiques i preventives que shan
de prendre davant les diferents tendinopaties, especialment
de la tendinopatia aqullea i rotuliana.
Aquesta guia no pretn ser una revisi exhaustiva de la
patologia tendinosa en lesport sin un document de treball
clar, prctic i complet. Aix doncs, els protocols que es
presenten es basen en el coneixement cientfic actual i en
lexperincia dels darrers anys en el treball diari enfront
daquest tipus de lesions.
Fisiopatologia de les tendinopaties
Hi ha 4 models que intenten explicar el dolor en les
tendinopaties per sobrecrrega:
Model tradicional
Proposa que la sobrecrrega del tend provoca inflamaci
i, per tant, dolor. Com es veur, labsncia de marcadors
inflamatoris posar en dubte aquesta teoria. Diversos au-
tors han observat macroscpicament que els pacients amb
tendinopatia rotuliana es caracteritzen per la presncia
dun tend de consistncia tova o amb fibres de collagen
desorganitzades i de color groc fosc en la part posterior
profunda del pol inferior de la rtula. Aquesta aparenca
macroscpica es descriu com a degeneraci mucoide o
mixoide. A travs del microscopi sobserva com les fibres
de collagen estan desorganitzades i separades per un aug-
ment de la substncia fonamental. Per tant, la degeneraci
del collagen, junt amb una fibrosi variable i una neovas-
cularitzaci, han estat les descobertes bsiques dels estudis
esmentats anteriorment6,7 .
Altres autors proposen una fase de transici des dun
tend normal fins a una tendinosi o degeneraci de la
substncia mucoide en qu la fase inflamatria, si existeix,
realment seria molt curta, com ho demostren nombrosos
estudis8,9 .
D. Medina
Model mecnic
Atribueix el dolor a 2 situacions10 : per una banda, a una
lesi de les fibres de collagen, tot i que hi ha situacions
en les quals el tend est completament intacte i tamb
hi ha dolor. Una variant daquesta teoria afirma que no s
el trencament del collagen el que produeix dolor, sin el
collagen intacte residual contigu al lesionat, degut a lestrs
afegit que supera la seva capacitat normal de crrega.
Dades procedents de nombrosos estudis que han
utilitzat tcniques dimatge contradiuen aquesta darrera
variant8,11,12 , ja que pacients amb dolor en el tend
rotuli poden tenir una ressonncia magntica (RM) normal
(un pacient pot tenir una anomalia morfolgica molt petita
o inexistent i presentar smptomes significatius), cosa que
demostra que el dolor en el tend s degut a alguna cosa
ms que a la prdua de continutat del collagen.
En el cas de limpingement (compressi) tissular,
el tend sinsereix en una localitzaci en qu sofreix
una compressi per part de los. Suposadament aquests
pacients haurien daconseguir una millora simptomtica
quan el tend sallibera de la compressi, i no s aix.
Model bioqumic
Proposa que la causa del dolor s una irritaci qumica
deguda a una hipxia regional i a la falta de cllules
fagocitries per eliminar productes nocius de lactivitat cell-
ular. Per tant, el dolor en les tendinosis podria ser causat per
factors bioqumics que activen els nociceptors, la substncia
P i els neuropptids.
Els nociceptors es localitzen en els alerons rotulians
lateral i medial, la membrana sinovial, el periosti i el greix
infrapatelar. Totes aquestes estructures poden desenvolupar
un paper important en lorigen del dolor. Aquest tercer
model es dna per vlid10 .
Model vasculonervis
Basat en el dany neural i la hiperinnervaci, suggereix que
les fibres nervioses positives per a la substncia P es troben
localitzades a la uni os-periosti-tend, de tal manera que
els microtraumatismes repetits a la inserci del tend donen
lloc a un procs cclic disqumies repetides que afavor-
eix lalliberament de factor de creixement neural i, per
tant, de substncia P que facilita la hiperinnervaci sensitiva
nociceptiva en el lloc de la inserci.
Segons aquest model, quan hi ha una lesi del tend
per degeneraci, les cllules afectades alliberen substncies
qumiques txiques que impacten sobre les cllules venes
intactes8,13---15 .
Aquest ltim model s el ms acceptat actualment,
tot i que hi ha diferents autors que opten per un model
integrador que engloba els 4 models explicats fins ara.
Etiologia de les tendinopaties. Factors de risc
Lorigen de les lesions tendinoses t una relaci directa amb
el tipus de forca que actua sobre el tend16 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
Taula 2 Resum dels factors intrnsecs associats a tendinop-
atia per sobrecrrega.
Generals Locals
Sexe Malalineacions: peu hiperpronat o
hipopronat, genu valg/var, anteversi
del coll femoral. . .
Edat Dissimetria de membres inferiors
Debilitats musculars
Desequilibris musculars
Laxitud articular
Disminuci de la flexibilitat
De Paavola et al. (2005)16 .
Principalment les lesions tendinoses sn produdes per
forces de compressi, forces de frec o fricci, forces de tra-
cci, o per diferents estmuls dintensitat lleu aplicats de
forma repetitiva. Degut a aix, aquestes lesions poden tenir
lorigen en factors interns o inherents al propi individu, tant
si es troben o no en la prpia estructura del tend o en
factors externs o extrnsecs, entre els que podem trobar
lentrenament, el calcat o la superfcie de joc17 .
Factors intrnsecs
Diversos estudis fan referncia a la isqumia com a causa
principal de la tendinopatia18,19 . Aquesta situaci es pro-
dueix quan el tend est sotms a una crrega mxima o
est comprimit per una prominncia ssia.
Com a factor lesional del tend sn freqents les
alteracions biomecniques. El problema ms com s la
hiperpronaci del peu ocasionada per problemes anatmics,
com lavantpeu valg, la laxitud lligamentosa del peu mitj
o la debilitat del trceps sural16,20 .
Altres alteracions biomecniques determinants de
laparici de tendinopaties sn la torsi tibial lateral,
la tbia vara, el peu pla i la dissimetria dels membres
inferiors16 . En aquest darrer cas, la majoria dautors
apunten que quan aquestes dissimetries sn superiors a
1,5 cm shan de considerar com a factor de risc, tot i
que en esportistes dalt nivell cal corregir aquest defecte
biomecnic per damunt els 0,5 cm de diferncia entre un
membre i laltre.
Tamb cal esmentar el component actiu del nostre cos. El
desequilibri dimportants grups musculars agonistes i anta-
gonistes, o el tipus de treball o entrenament, sn factors
que tamb predisposen, en alguns casos, a patir lesions
tendinoses16,21,22 .
Finalment, el sexe tamb es considera un factor que
predisposa, essent el femen el ms procliu a patir tendino-
paties. Aix pot ser degut a la menor capacitat del sistema
musculotendins de la dona per absorbir impactes repetits,
units a desajustos hormonals i a carncies nutricionals. Per
altra banda, el sobreps s tamb un factor de risc intrnsec
de patir tendinopaties16,23---25 (taula 2).
Factors extrnsecs
Destaquem com a causa principal una planificaci indeguda
dels entrenaments o una atenci incorrecta als criteris de
145
Taula 3 Resum dels factors extrnsecs.
Mtodes dentrenament
Duraci o intensitat excessiva
Dficit dadaptaci fisiolgica
Inadaptaci a lespecificitat de lentrenament
Increments sobtats del programa dentrenament
Errors en ladaptaci individual a lentrenament
Canvis de superfcie dentrenament/joc
Escalfament insuficient
Entrenament general inadequat
Recuperaci insuficient
Problemes derivats del material
De Paavola (2005)16 i Brukner i Kahn (2007)21 .
progressi. Aix, laugment excessiu del temps de treball,
els entrenaments en superfcies molt dures, els canvis
sistemtics de superfcie, la disminuci dels perodes de des-
cans, etc., sn causa moltes vegades de laparici de lesions
tendinoses. El tipus de superfcie dentrenament hi juga un
paper considerable precisament per la capacitat dabsorbir
limpacte del peu contra el terra. Aix doncs, resulta
molt significatiu un estudi sobre laparici de tendinopatia
aqullea de les ballarines realitzat per Fernndez-Palazzi
et al. (1990), que observ que la superfcie de treball s
de fusta en el 4% dels casos, el 23% sinttica i el 45% de
ciment, superfcies classificades de major a menor capacitat
dabsorci8,21,26 .
Un altre aspecte remarcable s la manca daclimataci
(el pas dun ambient fred a un de calors o la quan-
titat dhumitat relativa) que fa que lindividu no reguli
b la prdua daigua i altres minerals, cosa que incideix
directament sobre el collagen. No hi ha evidncia
cientfica daquestes adaptacions provocades per la manca
daclimataci.
En definitiva, podem observar molts condicionants que
influeixen en la lesionabilitat dun tend, cosa que aconsella
fer una anlisi biomecnica de la disciplina esportiva, un
estudi dels antecedents i condicionants del esportistes
i tamb dels factors externs que, tot i que nhi ha
dincontrolables, permeten reduir les influncies sobre els
jugadors. s a dir, un tend esdev patolgic quan no pot
suportar la seqncia de crregues a qu sel sotmet; un
dels nostres objectius principals s entrenar-lo per tal que
sadapti a aquest ritme de treball o saber disminuir les solli-
citacions sobre el tend8 (taula 3).
La identificaci i posterior eliminaci dels factors afavor-
idors de la producci de la lesi s el tractament fonamental
de les tendinopaties, cosa que s essencial si volem evitar
una nova lesi del tend.
Epidemiologia
s imprescindible conixer la incidncia que tenen aquestes
patologies en lesport dalt nivell i molt concretament en el
mn del futbol.
Segons estudis de la Uni Europea de Futbol Amateur
(UEFA), des de la temporada 2001-2002 a la 2008-2009 es
comptabilitzaren 32 lesions tendinoses en el total dequips
participants en competicions europees, fet que representa
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
146
un 6% del total de les lesions. Daquestes 32 lesions, 7 foren
del tend dAquilles (2,7% del total) i 6 del tend rotuli
(2,2% del total)27 .
Diferents estudis demostren que entre el 30 i el 50% del
total de les lesions esportives es produeixen per sobrecr-
rega, de les quals les alteracions del tend dAquilles sn
considerades de les ms comunes28,29 .
A ms, altres estudis depidemiologia de la tendinopatia
rotuliana fan referncia a com incideix aquesta tendinopatia
en diferents esports com el ciclisme, el futbol, el voleibol,
latletisme, etc. Aquest estudi conclou que la incidncia
mitjana de la tendinopatia rotuliana s dun 14%. Ara b, els
esports que requereixen una velocitat major de contracci i
ms potncia de la musculatura extensora del genoll (salts)
tenen major incidncia, fins arribar als casos del bsquet
(31%) i del voleibol (44%)30 .
Diagnstic
Una exploraci fsica profunda i detallada, combinada amb
lecografia i la RM (tot i que lespecificitat daquesta darrera
no s total) o la bipsia, ajudaran a establir un diagnstic
correcte.
Normalment lexploraci fsica mostra un rea del tend
ms sensible i amb dolor durant lactivitat de crrega,
generalment accentuada a 30 graus de flexi. Tamb
observem amb molta freqncia una prdua de volum i
de forca muscular causada per la inhibici reflexa (mec-
anisme de protecci del dolor), sobretot del qudriceps,
per tamb, en certa manera, dels isquiotibials.
En la prctica esportiva la limitaci funcional s con-
siderable i depn del nivell dafectaci de les fibres de
collagen.
La rigidesa articular s un signe clnic que cal tenir en
compte, perqu es produeix quan larticulaci es defensa
del dolor o de la poca massa muscular protectora, sobretot
en crrega. El vessament sinovial no s un signe guia per
al diagnstic, per no obstant aix, la seva aparici s de
vital importncia per descartar altres lesions com lhoffitis,
una sndrome femoropatellar o lesions condrals, sobretot del
cartleg patellar.
Una bona anamnesi i la identificaci dels condicionants
biotipolgics/morfolgics comportar la detecci dels fac-
tors de risc fonamentals i, conseqentment, laportaci de
mesures teraputiques i preventives.
Actualment, lescala Victorian Institute Sport Assessment
(en endavant VISA) permet avaluar clnicament les tendino-
paties rotulianes i aqullees (VISA-A) i aporta informaci
sobre la severitat simptomtica i la capacitat esportiva i
funcional de lesportista valorat31,32 . Malgrat que la VISA-A
ha estat traduda a diferents idiomes, actualment no est
validada ni en catal ni en castell33---37 .
Ls de lecografia i el doppler s considerat un mtode
fiable per estudiar lestructura del tend, donat que permet
identificar una neovascularitzaci dins i fora de
lrea amb canvis estructurals del tend (nicament
en tendons amb tendinosi i no en tendons normals)38 .
Amb ls de bipsies a nivell de tend shan trobat
neuropptids, cosa que indica no una inflamaci qumica
(per prostaglandina E2), sin una inflamaci neurognica
via neuropptids com la substncia-P (SP). De tota manera,
D. Medina
la dificultat o lexcessiva agressivitat per fer una biopsia
del tend fa que quedi en un segon pla, pel que fa a la
metodologia destudi.
Proves complementries
Radiologia simple
Tot i que no s una prova vital per avaluar les estruc-
tures tendinoses, la radiologia simple pot ajudar a excloure
patologies com els tumors ossis que es manifesten clnicam-
ent com a lesions tendinoses, o calcificacions de parts
toves. En els esquelets immadurs permetr visualitzar
avulsions apofisries38 . s utilitzada per detectar factors
predisposants: calcificacions intratendinoses, posici de
la rtula, existncia dOsgood-Schlatter, ossos trigonum,
exstosi calcnia, etc.
Ecografia
Actualment s la prova ms utilitzada, tant per la seva
fiabilitat com per la facilitat en realitzar-la. Lecografia
aporta una bona imatge de lestat de les fibres de collagen,
aix com els vasos nous que hi ha al voltant del tend.
Una de les claus de lecografia s que s una exploraci
dinmica que permet complementar lexploraci clnica.
Aporta, doncs, informaci transcendent de la funcionalitat
del tend. Lecografia dels tendons requereix experincia
i s operador depenent (tant la RM com lecografia sn
operadors dependents)38 .
Ressonncia magntica
La RM s actualment menys utilitzada que lecografia tot
i que proporciona imatges amb informaci considerable.
Aporta tamb dades sobre lestat daltres estructures arti-
culars i s vital en el diagnstic diferencial. El principal
avantatge de la RM enfront a lecografia s que proporciona
una visi reproduble de lrea destudi en mltiples plans i
permet descartar altres patologies dorigen no tendins38 .
Actualment lRM, en crrega i dinmica, s una prova
delecci per valorar la tendinopatia.
Tomografia computeritzada
La tomografia computeritzada (TC) t un paper molt li-
mitat en el diagnstic per imatge del tend. Tant la RM com
lecografia permeten un visualitzaci millor sense exposar
el pacient a radiacions ionitzants38 .
Tractament mdic
Shan descrit nombrosos tipus de terpies en el tracta-
ment conservador de la patologia tendinosa. Malauradam-
ent, molt poques han demostrat una base cientfica
important, tret del treball excntric39,40 .
Tractaments farmacolgics i biolgics
Antiinflamatoris no esterodals
El paper dels antiinflamatoris no esterodals (AINE) en
les tendinopaties s controvertit40---43 . Els AINE inhib-
eixen lactivitat de la ciclooxigenasa i provoquen una
reducci de la sntesi de prostaglandines proinflamatries41 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
Addicionalment, es postula que tenen un efecte analgsic,
possiblement independent de lacci antiinflamatria40 .
En el cas de les tendinopaties agudes es debat si blo-
quejar la resposta inflamatria immediata s til o no, donat
que irnicament lefecte analgsic permetria als pacients
obviar els smptomes inicials, tot afavorint levoluci latent
del quadre i dificultant el procs de reparaci i afavorint la
cronificaci40,41 . Actualment levidncia demostra que els
AINE no prevenen la degradaci del collagen ni la prdua
de les forces tensils dels tendons en patologia tendinosa
aguda44 , per com succeeix en moltes ocasions, aquestes
troballes no sn universals40 . Aix doncs, en els quadres aguts
no associats a bursitis, tenosinovitis o qualsevol patologia
inflamatria acompanyant, sembla indicat el tractament
amb paracetamol per comptes dAINE42 .
Respecte a la tendinopatia crnica, el paper dels AINE
s igualment incert. La literatura suggereix que la tendino-
patia crnica no presenta reacci inflamatria, ms enll de
bursitis o sinovitis associades43 , per la qual cosa no existeix
un fonament racional per a ls dels AINE41 en aquest tipus
de patologia quan no es troba associada a processos infla-
matoris concurrents.
Segons la nostra experincia, tant en la patologia aguda
com en la crnica, ls dAINE durant un perode curt de
temps (fins a 7 dies) permet assolir un nivell danalgsia
que facilita linici efectiu de tractaments que shan mostrat
eficacos en la modificaci de la patologia a llarg termini,
com el treball excntric. Tanmateix, hem de tenir en
compte que s una medicaci no exempta de riscos mdics
potencialment seriosos (gastrointestinals, renals i card-
iovasculars), per la qual cosa el seu s racional ha de
fonamentar-se en una anamnesi adequada i una exploraci
fsica i un diagnstic mdic correcte45 .
Corticoides
Les injeccions de corticoides han estat, i sn, administrades
amb freqncia en el tractament de les tendinopaties40,45,46 .
Tanmateix, no es tracta duna tcnica carent defectes
no desitjats, tant locals (atrfia drmica, necrosi grassa,
hipopigmentaci, augment de la simptomatologia post-
injecci, infecci) com sistmics (hiperglucmia transitria,
leucocitosi)40,45 . Tamb sembla que s possible que la inte-
gritat mecnica del tend pugui veures afectada40 .
Les revisions sistemtiques publicades sobre lefecte de
les infiltracions de corticoides en epicondilitis i tendinop-
atia del manegot rotador han confirmat lefecte inicial
beneficis (3 setmanes) per no demostren beneficis pel
que fa als resultats a llarg termini i/o als ndexs de
recaiguda40,46 .
Han estat descrits trencaments tendinosos desprs
dinfiltracions de corticoides, en particular en el tend
dAquilles. Malgrat que els estudis suggereixen que
els corticoides redueixen la forca tensil del tend, i
nafavoreixen tericament el trencament, aquests resultats
han esat qestionats per diversos autors perqu no
existeixen estudis controlats39,40 .
Actualment no hi ha bibliografia que pugui avalar ls sis-
temtic de corticoides en la patologia tendinosa, per aix
la seva indicaci correcta recau en una valoraci clnica
mdica acurada, racional i individualitzada en cada cas45 .
147
Heparina
Lheparina s un glucosaminogluc format per la uni dcid-
D-glucurnic i D-glucosamina. Es troba naturalment en els
pulmons, en el fetge, en la pell i en els mastcits. s un
anticoagulant ben caracteritzat i t efectes profilctics i ter-
aputics en les trombosis arterial i venoses47 . Tericament
lheparina en la patologia tendinosa, i particularment en la
patologia aguda, podria ajudar a reduir les adhesions i els
transsudats de fibrina40 .
Williams et al. (1986) observaren en un model de
tendinopatia crnica aqullea en conills tractats amb
heparina, que havia millorat lorientaci de les fibres de
collagen, i que la cellularitat i la neovascularitzaci havien
disminut40,48 . Posteriorment, Tatari et al. (2001) estudiaren
lefecte de lheparina en un model de tendinopatia aqullea
crnica en rates. Tanmateix, segons aquest estudi sembla
que lheparina tenia un efecte degeneratiu, sense evitar-
ne el procs degeneratiu40,47 . No hi ha evidncia cientfica
suficient que justifiqui ls daquesta terpia de forma
sistemtica39,40 .
Dextrosa
La dextrosa hiperosmolar ha estat utilitzada durant anys
com a part dels tractaments de proloterpia per al dolor
musculoesqueltic crnic. La proloterpia s una tcnica
en la qual una petita quantitat duna soluci irritant s
injectada entorn de la inserci del tend o lligament49,50 .
Sespecula que la dextrosa provoca una resposta prolif-
erativa cellular degut a la major osmolaritat de la soluci
respecte al teixit intersticial50 , i indueix un procs inflama-
tori que facilitaria la producci de factors de creixement
i afavoriria la proliferaci de fibroblasts, incrementant
la producci de matriu extracellular51 . En lmbit de les
tendinopaties shan publicat sries de tendinopatia de
ladductor en jugadors de futbol i rugbi, tendinopatia rotul-
iana i aqullea, tractats satisfactriament amb proloterpia
amb dextrosa51 .
Un primer treball publicat el 2007 per Maxwell et al.
modific la tcnica en realitzar la injecci de forma intra-
tendinosa guiada ecogrficament, amb la intenci dinduir
una reacci inflamatria i iniciar la cascada de cicatritzaci
i la subsegent sntesi de collagen. Lestudi es dugu a
terme amb pacients afectats de tendinosi crnica del tend
dAquilles, i es redu significativament el dolor en reps
i durant les activitats de crrega. Tot i linters clnic
daquests resultats cal assenyalar, com a limitaci, que
lestudi est mancat de grup control49 .
Uns resultats similars shan observat en pacients afectats
de fascitis plantar crnica als quals sels realitz la infil-
traci mitjancant control ecogrfic de dextrosa. Tal com
en el cas anterior, lestudi est mancat de grup control i
protocol daleatoritzaci50 .
Posteriorment, el mateix grup ha publicat un seguiment
a 2 anys, clnic i ecogrfic, de pacients afectats de tendino-
patia aqullea (insercional i del cos del tend) tractats
mitjancant la injecci de dextrosa intratendinosa sota
control ecogrfic51 . Sobserv una millora significativa del
dolor en ambds casos (insercional i del cos del tend)
en reps i en les activitats diries. Des del punt de vista
ecogrfic, sobjectiv una reducci de la grandria i de la
severitat de la hipoecogeneicitat i la neovascularitzaci.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
148
Aix no obstant, lestudi est mancat de grup control i dun
protocol daleatoritzaci51 .
En resum, calen ms dades destudis controlats i aleato-
ritzats per recomanar aquest tractament.
Proloterpia amb glucosa/ropivacana/lidocana
La proloterpia s una tcnica en qu una petita quantitat
duna soluci irritant s injectada en torn de la inserci del
tend o lligament. Recentment sha publicat un estudi ale-
atori que compar lefectivitat del treball excntric, amb
laplicaci duna combinaci de glucosa, ropivacana i
lidocana mitjancant proloterpia i la combinaci
dambdues tcniques (treball excntric ms prolot-
erpia) en pacients amb tendinopatia aqullea no
insercional52 . La proloterpia ----i especialment la
proloterpia combinada amb el treball excntric----
provoc una millora clnica ms rpida que el treball
excntric allat; no obstant aix, els resultats als
12 mesos, valorats mitjancant VISA-A, foren similars en
ambds casos. Com en la majoria de tractaments conservad-
ors de la patologia tendinosa, sn necessaris ms estudis
per avaluar-ne leficcia.
Aprotinina
Laprotinina s un inhibidor de la proteasa dampli espectre.
Habitualment sutilitza en cirurgia cardaca per a la reducci
profilctica de les prdues sangunies40 .
A la literatura hi ha 2 estudis, tots 2 aleatoritzats amb
grup control, i amb un nombre de subjectes proper a
100. Ambds estudis mostraren beneficis significatius en pa-
tologia aqullea (insercional i paratendinopatia) i tendons
rotulians (insercional i cos del tend). Els autors suggereixen
que la inhibici dels enzims que degraden el tend s el
mecanisme dacci que afavoreix la resposta reparadora40 .
Tanmateix, laprotinina (trasylol) fou retirada del mercat el
2008.
Polidocanol
Hoksrud et al. (2006) sostenen que lorigen del dolor en
la tendinopatia aqullea crnica est relacionat amb la
neovascularitzaci. Lesclerosi amb polidocanol es mos-
tr efectiva i redu el dolor perqu, presumiblement, dis-
minueix la neovascularitzaci i la innervaci sensitiva que
lacompanya5,40 .
Aquests resultats van fer crixer la hiptesi que els vasos
i els nervis de lentorn eren els responsables del dolor en les
zones amb tendinosi. Per confirmar aquest fet, es van fer
diferents estudis i experiments utilitzant petits volums dun
agent esclerosant de vasos fora del tend (polidocanol), i
sobservaren els resultats que, tant a curt com a llarg term-
ini, foren positius5 .
El perode necessari de rehabilitaci estipulat desprs
de rebre una infiltraci dagent esclerosant inclou d1 a
3 dies de reps. No es podr aplicar la crrega mxima,
a nivell del tend, fins al cap de 2 setmanes. Actualment,
aquesta tcnica pot considerar-se experimental per 2 raons:
el procediment s tcnicament demandant i no shan publi-
cat estudis aleatoritzats controlats40 .
D. Medina
Trinitrat de glicerol
Recentment shan publicat alguns treballs de patologia
tendinosa aqullea, extensora de lavantbrac i tend del
supraespins. En comparar-la amb el grup control, sobserv
millora en la patologia del membre superior amb ls del
trinitrat de glicerol. El mecanisme dacci resulta incert,
tot i que els autors especulen amb un increment de la vas-
cularitzaci per vasodilataci40 .
Glucosaminoglucans polisulfatats
Sha descrit a la literatura la millora de la patologia del
tend dAquilles dels humans i del tend flexor digital
superficial dels cavalls, desprs del tractament amb gluco-
saminoglucans polisulfatats (GAGPS). A lestudi realitzat
amb humans es compar GAGPS amb indometacina oral. En
el seguiment a un any el 66% del grup GAGPS present una
bona resposta, enfront del 33% del grup dendometacina.
Entre altres aspectes metodolgics, com labsncia de grup
control, lestudi es limit a lavaluaci de la patologia pe-
ritendinosa. Sn necessries ms dades per poder recomanar
aquest tractament39,40 .
Factors de creixement autlegs (plasma ric en plaquetes)
Ls de factors de creixement autlegs ha causat, en els
ltims anys, una gran expectativa davant els aparents
bons resultats clnics obtinguts. Es creu que poden afavorir
el procs de cicatritzaci mitjancant la regeneraci del
collagen i lestmul duna angiognesi ben ordenada40,53 .
Els factors poden ser administrats en forma de sang aut-
loga o plasma ric en plaquetes (PRP). Edwards et al. van
descriure ls dinfiltracions de sang autloga en epicon-
dilitis crniques amb bon resultat. Tanmateix, una revisi
sistemtica recent respecte a ls daquesta tcnica en
patologia aqullea crnica mostra una forta evidncia que
les infiltracions de sang autloga no milloren el dolor o la
funci54,55 .
Respecte al PRP, aquesta mateixa revisi mostr una
evidncia limitada pel que fa a ls en patologia tendinosa
crnica54 . En un estudi previ daquest mateix grup, en els
pacients tractats amb treball excntric ls de PRP no mos-
tr millora en la funci ni en el dolor desprs de ls de PRP,
en comparar-lo amb injeccions de srum sal55 .
Addicionalment, existeixen moltes preguntes sense res-
posta en el camp dels factors derivats del PRP: quin s el
volum ptim i la freqncia daplicaci?55 .
Per ltim, cal recordar que ls de factors de creixement
est regulat especficament per la WADA56 .
Cllules mare (steam cells)
Actualment hi ha gran inters en investigar el paper que
poden jugar les cllules mare en el tractament de les
lesions tendinoses. Existeixen dos tipus fonamentals de
cllules mare: embrionries (pluripotencials, tot i que
la investigaci est restringida per motius tics) i
postnatals40,53 .
Les cllules mare postnatals es subdivideixen en cllules
mare hematopotiques i cllules mare mesenquimals.
Les cllules mare mesenquimals tenen la capacitat de
diferenciar-se en nombroses cllules incloent-hi tencits,
condrcits i fibroblasts. Per aix presenten un potencial
interessant com a alternativa futura de tractament40,53,57,58 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
Les cllules mare mesenquimals han demostrat que
sn capaces de promoure la cicatritzaci del tend en
models animals de lesi tendinosa aguda40,58 . En aquesta
tcnica les cllules mare sobtingueren de la medulla ssia
i foren implantades sota control ecogrfic en el cos de
la lesi tendinosa. No shan publicat estudis de resultats
a llarg termini, per els resultats a curt termini resulten
esperancadors53 .
Injeccions de grans volums guiades per imatge
Darrerament sha descrit la injecci de volums dentre 20
i 50 ml duna combinaci de bupivacana, hidrocortisona i
srum sal com a tractament de diferents tendinopaties.
Tant en la patologia aqullea com en la rotuliana, els autors
suggereixen que la injecci daquests volums produeix un
efecte mecnic local que destrueix la neovascularitzaci
i afecta tamb la innervaci que lacompanya, tant per
traumatisme directe com per isqumia, cosa que provoca
una millora immediata del pacient i permet que inici el
treball excntric59,60 .
El perode estipulat necessari de rehabilitaci,
desprs de rebre una infiltraci amb alts volums, inclou
d1 a 3 dies de reps. Fins a la segona setmana no es
podr aplicar la crrega mxima a nivell del tend. Actual-
ment, aquesta tcnica pot considerar-se experimental per
dues raons: el procediment s tcnicament demandant i no
shan publicat estudis aleatoritzats controlats.
Tractament rehabilitador
Crioterpia
Ls de la crioterpia en la lesi aguda del tend s una
prctica habitual40 . Sovint saplica amb forma de bos-
ses de gel (picat), bosses de gel qumic, banys de gel
(whirlpool, banys de contrast) i massatges amb gel61 .
Tanmateix, tal com ocorre en moltes de les terpies util-
itzades, hi ha pocs treballs que nhagin analitzat, des duna
perspectiva cientfica, la utilitat real40,61 . Es creu que el fred
redueix el flux sanguini tisular, el dolor, la velocitat de con-
ducci nerviosa, la taxa metablica del tend i, per tant,
ledema i la inflamaci de la lesi aguda40,49 . Sembla que el
principal benefici sigui lanalgsia, cosa que en justifica la
popularitat40 .
Calor
Com la crioterpia, lescalfor s un altre tractament ds
com en la patologia tendinosa40 . Clssicament se separa
en 2 categories: superficial i profunda. Dins la superficial
sinclouen hot packs, lmpades dinfrarojos, whirlpool,
banys de parafina i fludoterpia. En la modalitat de calor
profunda sinclou lultras i la diatrmia61 .
Lultras t un efecte trmic en els teixits i provoca un
escalfament local, tot i que aquest escalfament pot ser
palliat si semet per pulsacions (intermitent). Malgrat la
popularitat de lultras, hi ha poques evidncies cientfiques
que en justifiquin ls40 .
Hi ha 3 tipus de diatrmia: ona llarga, ona curta i
microones. Actualment ls de lona llarga (longwave) no t
utilitat clnica, degut al risc de cremades. Respecte a lona
curta i a les microones, la literatura no recull cap treball que
en descrigui limpacte en el procs reparador del tend40 .
149
Lser
Alguns autors han preconitzat ls de lser fred de baixa
intensitat en el tractament de les tendinopaties. Tanmateix,
els resultats sn contradictoris, i per tant no es pot reco-
manar el lser fins que noves evidncies en clarifiquin el
paper40,61 .
Terpia manual
Algunes terpies manuals gaudeixen de popularitat en el
tractament de les lesions tendinoses. Les dues ms comunes
sn el massatge transvers profund (popularitzat per Cyriax)
i la mobilitzaci de parts toves40 .
El massatge transvers profund ha estat objecte de revisi
per part de la Cochrane. Noms es localitzaren 2 treballs
aleatoritzats de suficient qualitat per ser-hi inclusos: un
sobre el tractament de tendinopaties de lextensor radial
del carp (epicondilitis) i un altre sobre el tractament de la
sndrome de fricci de la cinta de Maissiat (iliotibial). En cap
dells el massatge transvers profund mostr benefici sobre
el grup control respecte al dolor, forca o funcionalitat, tot
i que les conclusions foren limitades per la petita grandria
mostral40 .
La mobilitzaci de parts toves consisteix en la mobi-
litzaci via massatge de lrea del voltant del tend que
estimularia laportaci sangunia en lrea prxima a la
lesi, afavorint la cicatritzaci del tend. De tota ma-
nera, no existeixen estudis que justifiquin ls daquesta
tcnica40 .
rtesi
Ls de taloneres s un tractament utilitzat sovint com a
adjuvant en la patologia tendinosa de lAquilles. Noms hi ha
un article aleatoritzat en el qual no es van observar difern-
cies entre els que usaven taloneres i el grup que no en va
fer servir, ni als 10 dies, ni als 2 mesos40 .
En lepicondilitis, ls drtesi fou motiu duna revisi
Cochrane que comprengu 5 treballs aleatoritzats, per
les evidncies sn insuficients per justificar-ne ls. En la
tendinopatia del tend tibial posterior es recomana ls dun
suport de larc longitudinal medial del peu. No hi ha estudis
controlats sobre aix.
Treball excntric
El treball excntric provoca un augment de la longitud, de
forma activa, de la uni musculotendinosa40 .
La millora del dolor basada en un programa excntric sha
demostrat en el tractament de la tendinopatia de lAquilles,
per no en la del tend rotuli. Tanmateix, com veurem
ms endavant, tamb shan trobat resultats esperancadors
en ls dexercicis excntrics per abordar les tendinopaties
a nivell del tend rotuli i, recentment, en la tendinopatia
del supraespins de llarga evoluci. El grup de Curwin fou
el primer, els anys vuitanta del segle passat, que ho va des-
criure, i posteriorment ho va demostrar Alfredson1,62 . Podem
establir diverses hiptesis sobre els bons resultats obtinguts
amb el treball excntric:
Augment del gruix del tend (o manteniment) i de la forca
de tracci que afavoriria la recuperaci posterior de la
seva estructura normal.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
150
Un efecte destirament de la unitat miotendinosa i, per
consegent, disminuci de la tensi.
Dolor en el treball excntric que es pot associar amb una
alteraci en la percepci.
Una darrera explicaci, associada a la teoria vasculo-
nerviosa, ens indica que, amb ls dexercicis excntrics,
els nervis i els vasos del voltant de la zona lesionada es
trenquen i desapareixen i, per tant, no transmeten dolor.
Malgrat que en la poblaci escandinava els exercicis
excntrics shan mostrat molt efectius63 , a lestudi realitzat
per un altre grup angls leficcia va arribar al 60%58 .
Electroterpia
Lefecte fisiolgic de lelectricitat pot variar depenent de la
polaritat, la freqncia, la durada de la pulsaci, la longitud
dona, la intensitat, el cicle, la collocaci dels elctrodes i
el temps del tractament61 .
Aquests darrers anys ha augmentat linters per
lanomenada electrlisi percutnia intratendinosa (EPI),
donats els aparentment bons resultats obtinguts. Terica-
ment consisteix en provocar una reacci electroqumica
(alcalina fins a la liqefacci) a la regi degenerada del
tend, mitjancant laplicaci de corrent galvnic dalta
intensitat a travs dagulles catdiques (pol negatiu).
A lmbit espanyol aquesta tcnica sest convertint en
una tendncia ds habitual en tot tipus de patologies
tendinoses. Recentment, Snchez Ibnez (2008) va reportar
resultats satisfactoris en pacients afectats de tendinopatia
rotuliana insercional crnica desprs de 15 a 17 sessions
dEPI en un perode comprs entre 2 i 6 setmanes. El me-
canisme dacci proposat fou la dissociaci de les molcules
daigua i sal en els seus elements constitucionals que, per
inestabilitat inica, dna lloc a la formaci de molcules
dhidrxid de sodi. Aquestes molcules dhidrxid de sodi,
produdes a nivell de lelctrode actiu, provocarien una res-
posta inflamatria molt localitzada noms, i exclusivament,
en la regi tractada, que facilitaria un fenomen de fago-
citosi i una posterior regeneraci del tend64 . Tanmateix no
hem pogut trobar en la literatura cap treball que justifiqui
ls del corrent galvnic intratendins en el tractament de
la patologia tendinosa, aguda o crnica.
Ones de xoc extracorpries
Ls dones de xoc extracorpries ha obtingut protagonisme
aquests darrers anys, particularment en les tendinopaties
calcificants40,65 .
Recentment sha demostrat que en el tractament de la
tendinopatia aqullea la combinaci de treball excntric i
del tractament repetitiu dones de xoc de baixa energia s
ms efectiu que el treball excntric allat66 .
Tanmateix, hi ha poca evidncia en la resta dafeccions
tendinoses40,61 .
Hidrocinesiterpia
No hem pogut trobar a la literatura estudis que protegeixin
ls de la hidrocinesiterpia en la patologia tendinosa, aguda
o crnica.
Preconitzada per treballar en descrrega de pes corp-
oral, en lactualitat per realitzar treball de descrrega
ls de piscines est sent desplacat per les cintes
D. Medina
transportadores antigravetat, en ser ms econmiques,
higiniques, fcils de mantenir i adaptables a qualsevol
installaci esportiva o de tractament.
Es tracta de cintes transportadores que permeten reduir
el pes corporal fins a un 80% mitjancant la creaci dun
compartiment estanc, cosa que permet treballar en descr-
rega des de fases molt primerenques durant la rehabilitaci,
fins a la realitzaci de lentrenament dalta intensitat,
minimitzant la crrega articular.
Tendinopatia aqullea (no insercional)
Com hem comentat, les lesions tendinoses, i en
especial les tendinopaties aqullees, es produeixen per
microtraumatismes repetits que condueixen al fracs en
leficincia mecnica dels fascicles del tend26,67,68 . Aquests
microtraumatismes originen una zona de degeneraci, una
inflamaci (que, com ja sha explicat, en els darrers estudis
no sha objectivat en els models de producci de la lesi
tendinosa) i una necrosi que alguna vegada pot produir
petites ruptures de lestructura del tend39 .
El tend dAquilles, com se sap, s capac de supor-
tar fins a 17 vegades el pes corporal67 . Durant la carrera
s capac de suportar fins a un 10% destirament des
de la seva longitud de reps sense patir canvis69,70 .
Tamb sha pogut veure que durant la fase de carrera
el tend dAquilles est sotms a una crrega que equ-
ival a 6-8 vegades el pes corporal de lindividu71,72 , i
malgrat que la majoria destudis realitzats en labora-
tori es refereixen a tendons que shan sotms a trac-
cions constants, no hi ha dubte que la submissi del tend
dAquilles a fortes crregues repetides fa que es provoqui la
lesi.
Etiologia i factors de risc
En parlar detiologia hem desmentar factors intrnsecs,
com les malalineacions, els desajustaments biomecnics,
etc., i factors extrnsecs, entre els quals esmentarem
principalment les causes traumtiques, els errors
dentrenament, els factors ambientals, etc.8,16 .
Factors intrnsecs
La hipxia es considera com un factor etiolgic determi-
nant que, en el cas del tend dAquilles, est accentuat
pel seu peculiar disseny anatmic que provoca que la porci
ms central del tend, a uns 4 cm de la inserci a la
zona calcnia, sigui la ms vulnerable durant les accions
dimpacte repetit. Donada lestructura mateixa del tend,
en aquesta zona s on es produeixen els estrangulaments
majors de vasos i, conseqentment, els canvis isqumics
majors67,73 .
Aix, les malalineacions de maluc, genoll, turmell i peu
produeixen una accentuaci major dels esforcos que duu
a terme el tend dAquilles, amb el risc consegent de
lesi23,24 .
Podrem fixar-nos especialment en la pronaci del
peu, ja que ha estat la ms associada a aquesta pat-
ologia per diversos autors67,74,75 . Diversos estudis tamb
consideren el rerepeu var, juntament amb la rotaci medial
de la tbia, el genoll var, lavantversi femoral, etc.76 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
Taula 4 Resum de factors intrnsecs associats a lesions per
sobres del tend dAquilles.
Malalineacions
Hiperpronaci del rerepeu
Peu pla
Genu var o valg
Desequilibris i/o debilitat muscular
Inextensibilitat de parts toves
Laxitud articular
Sobreps
Aportaci sangunia: isqumia o hipxia
De Kader et al. (2005)76 i Jurado y Medina (2008)10 .
Per altra banda, el to del reps del trceps sural, ja sigui
per debilitat o per desequilibri, pot alterar lextensibilitat
del complex musculotendins i dificultar aix labsorci
dimpactes i augmentar el grau de pronaci amb el risc
consegent de lesions (taula 4).
Factors extrnsecs
Entre els factors extrnsecs, els ms significatius podrien
ser la mala planificaci de la crrega o de les sessions
dentrenament, de manera que tant la quantitat desforcos
repetits sense un descans adequat, com la qualitat
dels esforcos, sn determinants en laparici de la patologia
del tend dAquilles41,71,77 .
Per altra banda, dins daquest apartat podem fer
referncia al calcat esportiu inadequat, ja que una mala dis-
tribuci de les crregues o una mala absorci de limpacte
produt poden fer que es desencadeni la lesi68,76 (taula 5).
Valoraci i diagnstic clnic
A ms de la valoraci i dels criteris dexploraci descrits
anteriorment i tal com veurem en la tendinopatia rotuliana,
es tindran presents altres elements de mesura i quantificaci
de la severitat de la lesi que estem analitzant. Mafulli et al.
(1998) han elegit el dolor, la inflamaci i el deteriorament
del rendiment com a segell clnic3 .
Lescala del Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A)
permet una classificaci clnica de la tendinopatia aqullea
basada en la severitat simptomtica, la capacitat funcional
i la capacitat esportiva31 .
El dolor en el tend dAquilles i la seva implicaci
funcional foren valorats tal com ho estableixen Blazina et al.
(1973) pel tend rotuli. A lestadi 1 el dolor noms apareix
desprs de lactivitat esportiva i no influeix en el rendiment
de lesportista; a lestadi 2, el pacient presenta dolor a
Taula 5 Resum de factors extrnsecs associats a lesions por
sobres del tend dAquilles.
Errors de lentrenament: excs de temps dentrenament,
mala recuperaci, tcnica deficient, fatiga, etc.
Crrega de treball excessiva (moltes repeticions, molts
exercicis similars, etc.)
Equipament inadequat: calcat, superfcies de joc
De Kader et al. (2005)76 i Jurado y Medina (2008)10 .
151
Figura 1 Treball longitudinal sobre la beina peritendinosa.
linici de lactivitat esportiva, per amb lescalfament
desapareix i tampoc no afecta de forma significativa el
rendiment esportiu; a lestadi 3, el dolor est present
durant i desprs de lactivitat esportiva i provoca, fins i
tot, que lesportista es vegi obligat a deixar lactivitat
esportiva78 .
El qestionari VISA per a les tendinopaties aqullees
(annex I) consta de 8 tems amb un rang de valoraci de 0 a
100. Lestat ms satisfactori correspondria a una puntuaci
de 100, i a mesura que ens apropem al 0 ens estarem apro-
pant a un estat pitjor o menys satisfactori del tend. Tant
la classificaci clnica de Blazina et al. (1973), com lescala
del VISA-A, estan validades per la comunitat cientfica31,78 .
Lescala VISA-A ha estat traduda i validada en diferents
idiomes, per encara no ho ha estat ni en catal ni en
espanyol33---37 .
Tractament conservador
Hi ha molta controvrsia sobre el tractament conservador
de la tendinopatia aqullea no insercional (taula 6). Una
revisi del Grup Cochrane, feta el 2001, va trobar tanmateix
poques evidncies que justifiquen ls de qualsevol de les
terpies usades ms comunament en aquesta patologia39,79
(taula 6).
Tractament en fase aguda
En fase aguda la prioritat s aconseguir que el tend ad-
quireixi una extensibilitat i una viscoelasticitat adequades i,
en cas de peritendinitis, disminuir el component inflamatori
de la beina. Per tant, abans dintroduir-se en el protocol
de treball excntric cal condicionar lestructura seguint els
passos segents:
Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del
tend.
Terpia manual.
--- Mobilitzaci de les articulacions del turmell i del
peu + escalfament del tend pre sessi de tractament.
--- Treball transversal i dextensibilitat del tend previ als
excntrics (fig. 1).
--- Treball longitudinal sobre la beina peritendinosa.
Estiraments en tensi activa del trceps sural previs al
treball excntric.
Massatge de descrrega dels bessons/soli/planta del peu.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

152 D. Medina

Taula 6 Graus de recomanaci pel tractament de la tendinopatia aqullea no insercional.

Recomanacions grau A: opcions de tractament que demostren una forta evidncia (estudis de nivell I o II)
Cap opci no compleix aquest criteri
Recomanacions grau B: opcions de tractament que demostren alguna evidncia (estudis de nivell III o IV)
Tractament quirrgic de la tendinopatia recalcitrant
Recomanacions grau C: opcions de tractament que demostren una pobre o contradictria evidncia (estudis de nivell IV)
Treball excntric Trinitrat de glicerol Injeccions esclerosants/proloterpia
Recomanacions grau D: evidncia insuficient per ser recomanats (estudis de nivell I o II)
Reps i modificaci de lactivitat Ultras
Ones de xoc Lser de nivell baix
Infiltracions amb corticoides Plasma ric en plaquetes
Injeccions daprotinina
De Courville et al. (2009)79 .
Els criteris que estableixen el nivell de recomanaci en funci del nivell devidncia cientfica es defineixen a la taula 9.

Exercicis excntrics. El tractament mijancant exercicis
excntrics ha presentat resultats esperancadors i molt
positius, a curt i a mitj termini (a diferncia del tractament
de rgim concntric) en estudis realitzats amb pacients amb
tendinopatia a 2-6 cm per sobre del nivell dinserci en el
calcani, per no en els que el dolor del tend es presentava
just a nivell de la inserci63,80,81 .
El protocol utilitzat en aquest cas, independentment del
tipus o nombre dexercici que es faci, s el segent (protocol
estndard proposat per Norregaard et al. [2007]80 , Alfredson
et al. [1998]63 i hberg et al. [2004]81 ):
Realitzaci dels exercicis durant 12 setmanes seguides (en
cas que el jugador estigui a la fase final de la recuperaci
es mantindran les 12 setmanes a partir daquest moment).
Realitzaci dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de la
setmana.
Sis sries de 10 repeticions fent la baixada (fase excn-
trica) sobre la cama afectada o les 2 cames, i la pujada
(fase concntrica) sobre la cama sana o les dues cames.
En les tendinopaties en fase aguda sutilitza el protocol
dAlfredson (1998) que acabem de definir, encara que, en
aquests casos, donada lagressivitat del protocol, donem
preferncia al treball excntric a la llitera, amb lajuda del
fisioterapeuta, de forma manual i en desgravitaci durant la
primera setmana.
Utilitzarem, a ms, variants del protocol dAlfredson
(1998)63 usant una plataforma de vibracions mecniques a
35 Hz84,85 , un cop shagin superat amb facilitat els exercicis
sense vibraci, tal com els planteja lautor.
Hi ha diversos estudis realitzats amb grup control que
intenten comparar el treball de forca neuromuscular amb
vibracions mecniques amb el realitzat amb la crrega con-
vencional. En quasi tots els casos, els autors han comprobat
que tant els guanys de forca com leficincia neuromuscular
han estat considerables84---86 (fig. 2).
Treball de descrrega parcial. En aquest apartat, en fases
agudes de les tendinopaties aqullees sutilitzar el treball
en cinta transportadora antigravetat, ajustat a les possib-
ilitats funcionals del pacient.
Electroterpia.

Els pacients saben que poden realitzar el protocol amb

dolor i que poden patir dolor muscular dorigen retardat
(DOMS) durant les primeres sessions; a les sessions segents,
a mesura que es repeteix lexercici, lefecte desapareix82,83 .
La crrega tamb es pot augmentar afegint una motxilla
amb pesos per intensificar lexercici.
Desprs de les 12 setmanes de rgim dentrenament
excntric, es redueix el dolor i saconsegueix que
lesportista torni al nivell dabans de la lesi1 .
Alguns estudis recomanen que, durant les primeres
8 setmanes daplicaci del tractament mitjancant el prot-
ocol dexercicis excntrics, no sentreni ni es jugui a alt
nivell competitiu73 , mentre que altres permeten que els jug-
adors continuin la prctica esportiva diria des del primer
dia de la posada en marxa. Aquests darrers obtenen resultats
millors desprs de 12 mesos de seguiment.
Malgrat que hem comentat que es poden realitzar els
exercicis amb dolor o amb molsties, s important progres-
sar adequadament en la intensitat dels exercicis proposats.
A mesura que es superen els exercicis excntrics a la
llitera, es comencar el treball excntric diari amb autocr-
rega.
Corrents galvnics post activitat esportiva o post sessi
de tractament amb pol positiu, prop de la zona de dolor
o dinflamaci.
US (pulstil a 0,55 W/cm2 post sessi. No passar, en cap
cas, dels 2 min de tractament).
TENS o interferencials combinat amb crioterpia.
Aquests darrers tipus de corrents saplicaran els dies que
no sapliqui la microregeneraci endgena guiada.
La microregeneraci endgena guiada s una tcnica
aplicable en casos aguts, quan desprs de 3 o 4 sessions de
tractament el dolor no remet. Consisteix en un tipus
de corrent amb ona alterna, bifsica i de freqncia
modulada, que saplica de forma intratendinosa, intra-
muscular i/o transcutnia, mitjancant agulles, per obt-
enir lanalgsia i la regeneraci del teixit tou.
Crioterpia. Saplicar en la fase inicial, 3 o 4 vegades al
dia.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
0 Excntric manual
1 Excntric dAquil.les
2 Excntric dAquil.les
Tractament en fase crnica
Abans diniciar la pauta dexercicis excntrics, aconsellem
sempre un treball de condicionament de lestructura tendi-
nosa:
Bicicleta o treball sense impacte per tal descalfar el
tend.
Terpia manual:
--- Mobilitzaci de les articulacions del turmell i del peu.
--- Treball transversal i dextensibilitat de les fibres de
collagen.
--- Massoterpia dactivaci del trceps sural.
--- Estiraments en tensi activa de la cadena posterior dels
membres inferiors (fig. 3).
Pauta dexercici excntric. En patologia crnica
comencarem amb lexercici nm. 1 del protocol dAlfredson
et al. (1998)63 . Els exercicis excntrics del nm. 2 al 3 es
duran a terme dacord amb levoluci clnica.
Proposem variants dels exercicis excntrics que es
podran fer en fases avancades del protocol de trac-
tament en tendinopaties crniques abans de la incorporaci
als entrenaments (exercicis excntrics des del nm. 4 al 7,
dacord amb levoluci i la tolerncia del jugador) (fig. 4).
Figura 3 Treball transversal i dextensibilitat de les fibres de
collagen.
153
El fisioterapeuta far els exercicis excntrics
al jugador a la llitera i de forma progressiva
dacord amb la tolerncia
Amb el peu en posici horitzontal en el pla de
lesgla i el genoll flexionat un mx. de 50 a
10, realitzar la fase de baixada molt poc a poc
en uns 10 a 15 s i mantenir uns 3-4 s a baix.
Desprs pujar noms fins a lhoritzontal amb
el genoll en la mateixa flexi i sense passar la
lnia de lesgla
dem que a lexercici 1 per sinclou la
vibraci mecnica a 35 Hz
Figura 2
Treball amb descrrega parcial. Sutilizar el treball amb
cinta transportadora antigravetat, ajustada a les possibil-
itats funcionals del pacient.
Electroterpia. Corrents galvnics post activitat esportiva
o post sessi amb pol negatiu prop de la zona de dolor o
dinflamaci.
Ones de xoc. De 5 a 10 sessions en les tendinopaties que no
milloren amb el tractament estndard. El tractament dones
de xoc mai no es far de forma simultnia en el temps amb
el de la microelectrlisi percutnia, donat que ambds trac-
taments produeixen efectes agressius sobre lestructura del
tend i la suma dels 2 pot resultar massa arriscada.
Crioterpia. En fase inicial, 3 o 4 vegades al dia, i en fase
no inicial, post activitat esportiva.
Retorn a la competici. Els jugadors cal que compleixin
determinats requisits per poder ser donats dalta duna lesi
tendinosa, com la que hem contemplat fins ara, i poder
tornar a competir amb normalitat i evitar possibles rec-
aigudes. Un dels criteris ser en relaci amb lescala VISA:
No podran tornar al treball de camp els que estiguin per
sota duna puntuaci de 60.
Per incorporar-se al grup hauran de tenir una puntuaci
per sobre de 80.
Haur dhaver millorat, almenys en 30 punts, des de la
primera vegada que es pass el qestionari, sempre que
se sobrepassin els 70 punts.
Per altra banda la sensaci subjectiva de dolor en
fer exercici excntric pel tend dAquilles (tal com reco-
manen Young et al. (2005)2 ----exercici nm. 1 dels proposats
anteriorment----, almenys ha dhaver disminuit a la meitat
respecte a linici del tractament, dacord amb lescala sub-
jectiva del dolor, amb puntuaci de 0 a 10.
A ms, caldria complir els requisits segents:
Nivells de forca i de volum muscular adequats.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

154 D. Medina

Excntrics
3 dem a lexercici 2, per shi inclou lelectroestimulaci en el trceps sural
dAquil.les

Dempeus amb els talons al terra. Es fa una flexi simultnia de malucs, genoll i flexi dorsal
4 Reverncia bipodal del turmell sense aixecar el tal fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es mant
aquesta posici final durant 3-4 s per tornar desprs a la posici de partida

Reverncia
5 dem a lexercici 5, per aquesta vegada amb recolzament unipodal
unipodal

Partint de davant dun esgla, es far un pas enrere amb la cama afectada, de manera que es
6 recolzi primer la punta del peu per anar passant el pes del cos de forma progressiva sobre la
Pas enrere resta del peu a mesura que el cos saixequi cap a lesgla. Simultniament el peu que queda
avanat ajudar lleugerament en la fase dascens del cos fins que quedi por sobre
de lesgla recolzat de nou sobre les dues cames

7 Pas enrere dem que lexercici 6, per amb vibraci mecnica a 35 Hz

Figura 4

Desaparici de la neovascularitzaci al voltant del tend.
Haver fet almenys 5 entrenaments complets amb el grup.
Exercicis de prevenci secundria
Els jugadors que han sofert i han estat diagnosticats de
tendinopatia aqullea en algun moment de la temporada,
un cop incorporats al treball de grup, hauran de seguir i
mantenir el treball preventiu per tal devitar recaigudes de
la lesi, durant almenys 12 setmanes, en sessions de 3 cops
per setmana, tal com es recomana a la bibliografia existent1 .
Aquest treball de manteniment tindr les cara-
cterstiques segents:
Els principals exercicis que es realitzaran en aquesta fase
de manteniment seran els exercicis nm. 1, 2 i 3 dels di-
buixats anteriorment a lannex dexercicis excntrics per
a la tendinopatia aqullea.
Es faran almenys 3 cops per setmana abans dels entren-
aments i desprs de fer un escalfament especfic per als
exercicis esmentats.
Al final de les sessions es far una descrrega manual i
un treball dextensibilitat del tend dAquilles, almenys
2 cops per setmana.
En els casos en qu el jugador amb molsties segueixi el
mateix rgim dentrenaments que els seus companys haur
de dur a terme unes mesures profilctiques:
Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del
tend, sempre abans de les sessions.
Treball transversal i dextensibilitat del tend, abans de
la sessi, de forma obligatria i diriament.
Massoterpia pre activaci del trceps sural.
Treball excntric manual 3-4 15 repeticions, alternant
la velocitat dexecuci.
Estiraments en tensi activa abans dels entrenaments.
Exercicis excntrics combinant 2 tipus dels exercicis
explicats: el nm. 1 amb el nm. 4, el nm. 2 amb el 5,
etc., abans dels entrenaments.
Inici de la fase dimpacte en el terreny de joc especfic una
mica abans que la resta del grup i de forma ms gradual.
Al final dels entrenaments, acabar sempre amb descr-
rega del trceps sural i estiraments en tensi pasiva.
Acabar les sessions amb 15 min de crioterpia de forma
sistemtica.
Exercicis de prevenci primria
s cert que aquests darrers anys hi ha una evidncia
cientfica suficient que demostra que un determinat tipus
de treball simultani denfortiment i estirament del sistema
musculotendins prev algunes lesions i millora determin-
ades patologies de les estructures esmentades, per tamb
hi ha estudis recents que parlen duna possibilitat de
despertar una simptomatologia dolorosa en determinades
estructures tendinoses, que fins ara no lhavien presentat,
desprs de fer el treball musculotendins en qesti85 . En
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 155

aquests casos es va comencar amb el treball esmentat en

Taula 7 Resum dels factors intrnsecs associats a la
tendinopaties que ecogrficament presentaven imatges de
tendinopatia rotuliana.
tendinosi, per que, com ja sha comentat, no presentaven
clnica dolorosa. Alteracions biomecniques:
A ms de seguir els exercicis preventius per a les Pronaci excessiva del peu
tendinopaties aqullees, donarem algunes recomanacions Anteversi femoral
que poden ajudar a evitar laparici daquest tipus de Tbia vara
patologa crnica, sobretot en perodes ms agressius, com Rtula alta
la pretemporada. Angle Q augmentat
Rigidesa dels teixits tous:
Banda iliotibial
Qestionaris Retinacle extern
Seria convenient passar un qestionari als jugadors en qu Vast extern
apareguin dades com ledat, el temps de prctica esportiva, Trceps sural
les lesions tendinoses prvies, el temps de baixa per la lesi Isquiosurals
esmentada, etc. Tensor de la fscia lata
Disfuncions musculars:
Anlisi biomecnica de la bipedestaci, carrera i marxa, Atrfia del vast intern
per tal de veure si hi ha alguna alteraci del recolzament, Abductors de maluc/rotadors externs
peu valg/var, pronaci anterior, limitaci en la dorsiflexi,
De Jurado y Medina (2007)10 .
genu valg, etc.
Estudi del calcat utilitzat ms freqentment per cada ju-
gador. Etiologia i factors de risc en la tendinopatia
Estudi de les superfcies on es realitzen normalment els rotuliana
entrenaments durant la temporada i en especial durant el
perode de pretemporada. Factors intrnsecs
Escalfaments especfics previs a les sessions. Es reco- Abans danalitzar un problema en el tend rotuli s indis-
manen principalment estiraments en tensi activa i de pensable fer una anlisi de tota la cadena cintica inferior,
contrast a linici de la sessi i estiraments passius al final ja que qualsevol problema del maluc, del turmell o del tr
de la sessi. ceps sural pot tenir manifestacions en el genoll. Per
Incloure, almenys dues vegades per setmana, exercicis exemple, els peus plans generen un augment considerable
preventius de les tendinopaties aqullees. En els estira- de la forca reactiva sobre lavantpeu i sobre les estructures
ments diaris, recomanats anteriorment, que actuaran baixes dels membres inferiors, que es poden associar amb
sobre lestructura musculotendinosa, sinclour un treball tendinopaties rotulianes8,10,78 .
de 2 vegades per setmana, de 6 sries de 10 repetic- La teoria ms acceptada s la de lesgotament per
ions amb cada cama de lexercici excntric nm. 1, vist sobres, cosa que comporta un augment de la rigidesa mus-
anteriorment (fig. 5). cular amb una disminuci de lextensibilitat del complex
musculotendins i una menor capacitat de contracci rpida
que fa que augmenti en gran mesura la tracci sobre el
Es podr alternar fent nicament la fase de descens (fase
tend88,89 .
excntrica), la fase de descens seguida de la fase dascens
Diversos autors han associat la tendinopatia rotul-
(concntrica) noms fins a 90 o la fase de descens seguida
iana amb atrfies del qudriceps, condropaties rotulianes,
de la fase dascens fins a la flexi plantar mxima.
hipermobilitat de la rtula, etc. Tanmateix, el principal
factor etiolgic daquest tipus de patologa s limportant
desacceleraci en el moment de laterratge al sl des-
Tendinopatia rotuliana prs dun salt90 . A aquest factor caldria afegir-nhi daltres,
com el tipus dentrenament, les superfcies, etc. Altres au-
Molts autors han descrit, a mitjan segle passat, la relaci tors alludeixen al paquet greixs subjacent com a origen
entre la tendinopatia rotuliana i determinats esports de salt del dolor, en detriment del tend esmentat. s un dels
i dimpacte, com per exemple el voleibol. Blazina et al.
(1973) sn els primers que denominen, lany 1972, jumpers
knee, o sigui, genoll del saltador, a aquest tipus de pa- Taula 8 Resum dels factors extrnsecs associats a la
tologia associada a esports78 en qu laparell extensor del tendinopatia rotuliana.
genoll es veu sotms a determinats traumatismes repetits,
Entrenament:
repentins i balstics amb moments de forca molt elevats.
Crrega de treball excessiva
Per altra banda, en individus en edat de creixement, les
Planificacions de la crrega inadequada
tendinopaties a nivell daquest tend es presenten en forma
Superfcies i material esportiu inadequat:
de punts dossificaci secundria, en la tuberositat anterior
Superfcies dentrenament molt dures o molt toves
de la tbia, que rep el nom de malaltia dOsgood-Schlatter,
Calcat esportiu inadequat
o en el pol inferior de la tbia, que s coneguda com a lesi
de Sinding-Larse-Johansson87 . De Jurado i Medina (2007)10 .
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
156
Figura 5
models de producci del dolor tendins descrit a les pgines
inicials91---94 .
Finalment, el que sembla evident s que hi ha una clara
relaci entre els desajustos biomecnics de la rtula i les
tendinopaties dinserci rotuliana (taula 7).
Factors extrnsecs
Tal com hem vist en pgines anteriors en parlar de la
tendinopatia aqullea, la majoria dautors coincideixen
en assenyalar la mala planificaci de les crregues
dentrenament com a principal factor extern que pot influir
en laparici duna tendinopatia rotuliana95 (taula 8).
Diagnstic clnic
La classificaci clnica ms utilitzada per determinar la
gravetat daquesta lesi s lescala de Blazina et al.
(1973)78 , basada en criteris devoluci del dolor segons la
seva funcionalitat. Les fases 1 i 2 generalment responen
b al tractament conservador, mentre que els pacients
en la fase 3 requereixen un temps prolongat de reps i a
vegades es veuen obligats a abandonar la prctica esportiva.
Lescala del VISA permet una classificaci clnica basada en
la severitat simptomtica, en la capacitat funcional i en la
capacitat esportiva31 .
A ms de la valoraci per palpaci del tend rotuli i
de la grassa dHoffa, la valoraci de la malalineaci de
laparell extensor, de langle Q de Insall, la pronaci del
rerepeu, lassimetria de les extremitats inferiors, latrfia
del qudriceps i la flexibilitat muscular dels isquiosurals, els
gastrocnemis i el qudriceps, es passar un qestionari VISA
a tots els jugadors amb patologia del tend rotuli. Aquest
qestionari consta de 8 tems amb un rang de valoraci de 0
a 100. Lestat ms satisfactori correspondria a una puntuaci
de 100.
Proposem que el dolor en el tend rotuli i la seva
implicaci funcional es valorin segons la classificaci de
Blazina et al. (1873)78 .
A lestadi 1, el dolor noms apareix desprs de lactivitat
esportiva i no influeix en el rendiment de lesportista.
A lestadi 2, el pacient presenta dolor a linici de
lactivitat esportiva, per amb lescalfament desapareix
i tampoc no afecta de forma significativa el rendiment
esportiu.
D. Medina
A lestadi 3, el dolor s present durant i desprs de
lactivitat esportiva i s posible que lesportista es vegi
obligat a deixar-la.
La valoraci tamb es far amb lescala VISA per a
la tendinopatia rotuliana (annex II). Malgrat que lescala
VISA-A ha estat traduda i validada en diferents idiomes,
actualment no es troba validada ni en catal ni en
espanyol33---37 . La VISA-P, en canvi, ha estat traduda rec-
entment a lespanyol (VISA-P-Sp, annex II)96 .
Tractament
En la fase aguda
Com en la patologia aqullea, en el tractament de la pato-
logia aguda del tend rotuli saplicar una seqncia amb
els apartats segents:
Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del
tend.
Terpia manual:
--- Massatge de descrrega del qudriceps crural.--- Mobi-
litzaci de la rtula + escalfament del tend pre activitat
esportiva o sessi de tractament.--- Extensibilitat manual del
tend transversal i longitudinal en els casos en qu hi ha
afectaci del paratend.--- Estiraments en tensi activa del
qudriceps. Tamb la cadena posterior (fig. 6).
Pauta de treball excntric. Com en les tendinopaties
aqullees, el treball de les tendinopaties rotulianes es basa
en un protocol dexcntrics. Tal com demostr el grup de
Curling62 per al tend dAquilles als anys vuitanta, els grups
dAlfredson63 i Cannell et al. (2001) han demostrat recent-
ment tamb la seva utilitat en el tend rotuli.
El treball excntric provoca una major hipertrfia que el
treball convencional de forca concntrica o isomtrica84---86 ,
fet de vital importncia per al qudriceps en aquestes le-
sions. Els protocols descrits de forma clara i amb resultats
esperancadors en les tendinopaties sn els que fan re-
ferncia a la tendinopatia aqullea. Ens basarem, doncs, en
aquests principis per dur a terme la sistemtica dexercicis
excntrics que apliquem en la tendinopatia rotuliana. El
protocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus
o del nmero de lexercici que es faci, s el segent:
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 157

Figura 6 Extensibilitat manual del tend transversal i longitudinal en els casos en qu hi ha afectaci del paratend.

Realitzaci dels exercicis durant 12 setmanes seguides. En
cas que el jugador estigui a la fase final de la recuperaci,
es mantindran les 12 setmanes a partir daquest moment.
Realitzaci dels exercicis 2 vegades al dia, els 7 dies de
la setmana.
Sis sries de 10 repeticions realitzant la baixada (fase
excntrica) sobre la cama afectada o les 2 cames, i
la pujada (fase concntrica) sobre la cama sana o les
2 cames.
Treball excntric manual (nm. 1). 4 sries per 12 re-
peticions, alternant la velocitat dexecuci. El jugador
sasseur al caire de la llitera i mantindr una contracci
isomtrica i ser el terapeuta qui, amb els bracos, faci
la resistncia per generar una contracci excntrica. Cal
respectar en aquesta fase el dolor del jugador. A mesura
que es tolerin els exercicis excntrics de forma manual,
es podr comencar amb la resta dexercicis excntrics
proposats a continuaci.
Destaquem la possibilitat de laugment de la crrega (en
cas de no tenir dolor ni molsties) afegint una motxilla amb
pesos82,83 (fig. 7).
Treball en descrrega parcial: cinta transportadora
antigravetat. En aquest apartat, i ms concretament en
les fases agudes i subagudes de la sessi, farem bsicament
el treball al 60-70% del pes corporal, a baixa intensitat, en
cinta transportadora antigravetat.
Electroterpia.
Corrents galvnics post activitat esportiva o al final de
la sessi de tractament, principalment si els exercicis sn
una mica agressius per al tend. Saplicar amb pol positiu
vora la zona de dolor o dinflamaci (sempre que hi hagi
afectaci del paratend).
US (pulstil a 0,55 W/cm2 post sessi i continu a
0,50 W/cm2 abans de la sessi. No passar en cap cas de
2 min i de 60 J de potncia total de tractament).
TENS o interferencials combinat amb crioterpia, al final
de la sessi. Aquests darrers tipus de corrent saplicaran
els dies que no sapliqui la microregeneraci endgena
guiada (tcnica descrita anteriorment a la part de la
tendinopatia aqullea).
Crioterpia. Saplicar en fase inicial 3 o 4 cops al dia.

Nm. Nom

1 Excntric El jugador se situa al caire de la lliotera i mant una contracci

manual isomtrica del qudriceps en extensi completa del genoll. El
terapeuta intentar, mitjanant la fora, fer arribar el genoll fins a
uns 15-20 de flexi del genoll a velocitat mitjana

2 Excntric En principi es far sempre en recorregut sense dolor i noms en fase

amb estirador de baixada. Una cop en la posici ms baixa es mantindr uns
musculador. 3-4 segons
Noms
baixada

3 Excntric dem que lexercici 2, per sinclou la fase concntrica de pujada,

amb estirador que es far a una velocitat major
musculador.
Baixada
i pujada

Figura 7
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

158 D. Medina

Nm. Nom
Excntric amb tirant
musculador amb dem a lexercici 2, per sinclou electroestimulaci en el qudriceps
4
electroestimulaci

Es far el treball amb mquines de qudriceps convencionals tant en CCA com

en CCC, fent mfasi en la fase excntrica del moviment. Es podr incloure o no
Excntric electroestimulador. Sinicia en extensi completa de genoll i es comena a fer la
5
amb mquina fase de baixada, tant en CCC com en CCA, fins als graus de flexi recomanats
per protegir la femoropatelar. Es far la fase de baixada de forma molt lenta i la
fase de pujada a velocitat rpida

El jugador se situa mirant cap al pendent i far un quart desquat unipodal. La

Excntrics en pla
6 fase de baixada es far noms en recorregut sense dolor i es mantindr a uns 15
inclinat
de flexi uns 3-4 s

Excntrics en pla
7 inclinat ms vibraci
mecnica

Figura 8

En la fase crnica
Se seguir la mateixa seqncia que a la fase aguda.
Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del
tend.
Terpia manual:
--- Massatge de descrrega del qudriceps crural.
--- Mobilitzaci de la rtula + escalfament del tend pre
activitat esportiva o sessi de tractament.
--- Extensibilitat manual del tend transversal, i longitu-
dinal en cas que hi hagi afectaci del paratend.
Estiraments en tensi activa del qudriceps. Tamb de
cadena posterior.
Pauta dels exercicis excntrics.
Treball excntric manual tal com es descriu a la fase aguda
del protocol per a la tendinopatia rotuliana en fase
aguda. Quatre per 15 repeticions alternant la velocitat
dexecuci. Es faran els exercicis excntrics de forma
progressiva depenent de la tolerncia del pacient, de la
sensaci de dolor i de la complexitat dels exercicis.
En les primeres sessions es far mfasi en els exercicis que
sexpliquen en el protocol de treball de les tendinopaties
rotulianes en fase aguda.
Un cop shan superat satisfactriament, es passar als
exercicis 3 (descrit a la fase aguda) i 4. Per acabar, abans de
la fase de readaptaci i incorporaci als entrenaments ----en
el cas dels jugadors que estiguin de baixa mdica----, insistir
en els exercicis 5, 6 i 7 (fig. 8).
Treball en descrrega parcial: cinta transportadora
antigravetat. Es far a la fase final del procs de
recuperaci i inici de la fase de readaptaci comencant el
treball dimpacte de mitjana i baixa intensitat.
Electroterpia.
Corrents galvnics post activitat esportiva o al final de la
sessi de tractament amb pol negatiu prop de la zona de
dolor o inflamaci (en cas dafectaci del paratend).
En aquesta fase es podr seguir tamb amb el tracta-
ment dultrasonoterpia, laserterpia, aix com algun
altre tipus de corrent analgsic aplicat tamb en fases
agudes de la lesi.
Crioterpia. Saplicar de 3 a 4 vegades al dia.
Retorn a la competici
Tal com passava en la tendinopatia aqullea, els esportistes
hauran de complir determinats requisits per tal de poder
ser donats dalta mdica en una tendinopatia rotuliana. En
aquest cas tamb hauran de complir certs requisits en
relaci amb lescala VISA:
No podran tornar al treball de camp els que estiguin per
sota duna puntuaci de 50.
Per incorporar-se al grup hauran de tenir una puntuaci
per sobre de 60.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 159

Taula 9
Nivell devidncia cientfica Nivell de recomanaci
1++ Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC delevada qualitat A
o EAC amb un molt baix risc de subjectivitat
1+ Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC de bon nivell o EAC A
amb un baix risc de subjectivitat
1--- Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC o EAC amb un alt No en t
risc de subjectivitat
2++ Revisions sistemtiques destudis de cohorts o casos control B
delevada qualitat o estudis de cohorts o casos control amb un
molt baix risc de subjectivitat o de possibilitat de que la relaci
sigui causal
2+ Estudis de cohorts o casos control amb un baix risc de C
subjectivitat i possibilitat moderada de que la relaci sigui causal
2--- Estudis de cohorts o casos control amb un alt risc de subjectivitat No en t
i de que la relaci no sigui causal
3 Estudis no analtics (casos clnics, sries, etc.) D
4 Opini dexperts D
EAC: estudis aleatoritzats i controlats.
Levidncia que pot extrapolar-se dels estudis categoritzats amb un nivell devidncia cientfica pot determinar que el nivell de recom-
anaci dalgunes categories es classifiqui en una categoria inferior. Aix, 1+ pot ser B, 2++ pot ser C i 2+ pot ser D.

Hauran dhaver millorat almenys en 30 punts des de la

primera vegada que es va passar el qestionari, per a
ser donats dalta mdica, sempre que es sobrepassin els
60 punts.

Per altra banda, la sensaci subjectiva de dolor en fer

els exercicis excntrics nms. 1 i 6 dels proposats anterior-
ment ha dhaver disminuit almenys a la meitat respecte a
linici del tractament, segons lescala subjectiva de dolor,
amb puntuaci de 0 a 10.
A ms, mdicament haurien de complir-se els requisits
segents:
Compliment dalmenys 5 sessions completes dentrena-
ment amb el grup.
Recuperaci dels nivells de forca i dels volums dels grups
musculars.
Desaparici de la neovascularitzaci al voltant del tend.
Realitzaci dimpactes amb la pilota i salts individuals
sense cap molstia.
Treball preventiu
s cert que els darrers anys hi ha evidncia cientfica
suficient que demostra que un determinat tipus de treball
simultani denfortiment i estirament del sistema mus-
culotendins prev algunes lesions i millora determinades
patologies daquestes estructures, i tamb hi ha estudis
recents que parlen duna possibilitat de despertar una
simptomatologia dolorosa en determinades estructures
tendinoses que fins ara no lhavien presentat (desprs de
fer un treball musculotendins preventiu97 ).
En aquells casos es comenc amb aquest treball en
tendinopaties que ecogrficament presentaven imatges de
tendinosi, per, com sha comentat abans, no presentaven
clnica dolorosa. Cal comentar, per, que aquests estudis
Figura 9
foren tots realitzats amb tendinopaties dAquilles i no en
tendinopaties rotulianes.
Per tant, ms que fer una bateria dexercicis prevent-
ius de les tendinopaties aqullees, donarem algunes recoma-
nacions que podrien ajudar a evitar laparici daquest tipus
de patologia crnica, sobretot en perodes ms agressius per
aquestes parts toves, com pot ser la pretemporada.
Qestionaris
Seria convenient passar un qestionari als jugadors en qu
apareguin dades com ledat, el temps de prctica esportiva,
les lesions tendinoses prvies, el temps de baixa per aquesta
lesi, etc.
Anlisi biomecnica de la bipedestaci, carrera i marxa
per veure si hi ha alteraci del recolzament, genu var o
valg, falta dADM en larticulaci del genoll, limitaci de
lextensi, etc.
Estudi del calcat usat normalment per cada jugador.
Estudi de les superfcies en qu es fan sovint els entrena-
ments durant la temporada i, en especial, durant el
perode de la pretemporada.
Escalfaments especfics previs a les sessions i reco-
manar especialment els estiraments en tensi activa i de
contrast a linici de la sessi i els estiraments passius al
final de la sessi.
Almenys 2 cops per setmana inclourem exercicis preven-
tius de les tendinopaties del tend rotuli que actuaran
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

160 D. Medina

sobre lestructura musculotendinosa (6 sries de 10 rep- Conflicte dinteressos

eticions amb cada cama dels exercicis excntrics nm. 2
i/o 3, vistos anteriorment) (fig. 9). Els autors declaren que no tenen cap conflicte dinteressos.

Al final de cada cita hi figura una lletra majscula (A,

Annex I. Qestionari Victorian Institute of
B, C, D) que indica el nivell de recomanaci, en funci del
nivell devidncia cientfica. Els criteris sestableixen a la Sport Assessment (VISA) per a les
taula 9. tendinopaties aqullees
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 161

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

162 D. Medina

Annex II. Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 163

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

164 D. Medina

Cuestionario de valoracin VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATA ROTULIA NA

0-15 min 15-30 min 30-60 min 60-90 min 90-120 min >120 min

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Sin problemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz

Dolor muy
Sin dolor intenso/
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incapaz

1
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 165

Cuestionario de valoracin VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATA ROTULIA NA

0
4
7
10

0-20 20-40 40-60 60-90 > 90

minutos minutos minutos minutos minutos

6 12 18 24 30

0-15 15-30 30-45 45-60 > 60

minutos minutos minutos minutos minutos

0 5 10 15 20

0-10 10-20 20-30 > 30

Nada
minutos minutos minutos minutos

0 2 5 7 10

Bibliografia 5. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Ultrasound-

1. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon:
research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports.
2005;15:252---9.
2. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H.
Eccentric decline squat protocol offers superior results at
12 months compared with traditional eccentric protocol for
patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med.
2005;39:102---5.
3. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time
to change a confusing terminology. Arthroscopy. 1998;14:840---3.
4. Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. 2nd Ed. Sydney: Mc
Graw-Hill; 2001.
guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar
tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med.
2006;34:1738---46.
6. Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG, Denaro V. Eccentric
calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinop-
athy. Disabil Rehabil. 2008;30:1677---84.
7. Karlson EW, Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hen-
nekens CH. Comparison of self-reported diagnosis of connective
tissue disease with medical records in female health profess-
ionals: the Womens Health Cohort Study. Am J Epidemiol.
1999;150:652---60.
8. Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ,
et al. Patellar tendinosis (jumpers knee): findings at
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
166
histopathologic examination, US, and MR imaging. Vic-
torian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology.
1996;200:821---7.
9. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spont-
aneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients.
J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1507---25.
10. Jurado A, Medina I. Tendn. In: Valoracin y tratamiento en
fisioterapia. Barcelona: Paidotribo; 2008.
11. Cook JL, Khan K, Purdam C. Conservative treatment of patellar
tendinopathy. Physical Therapy in Sport. 2001;2:54---65.
12. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between
symptoms of jumpers knee and the ultrasound characteristics
of the patellar tendon among high level male volleyball players.
Scand J Med Sci Sports. 1996;6:291---6.
13. Dye SF. Functional morphologic features of the human
knee: an evolutionary perspective. Clin Orthop Relat Res.
2003;410:19---24.
14. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain:a
tissue homeostasis, perspective. Clin Orthop Relat Res.
2005;436:100---10.
15. Dye SF, Campagna-Pinto D, Dye CC, Shifflett S, Eiman T. Soft-
tissue anatomy anterior to the human patella. J Bone Joint Surg
Am. 2003;85-A:1012---7.
16. Paavola M, Kannus P, Jrvinen M. Epidemiology of Tendon Prob-
lems in Sport. In: Maffulli N, Renstrm P, Leadbetter W, editors.
Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London:
Springer-Verlag London Limited; 2005.
17. Bestwick CS, Maffulli N. Reactive oxygen species and tendinop-
athy: do they matter? Br J Sports Med. 2004;38:672---4.
18. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing
and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:187---202.
19. Uhthoff HK, Sarkar K. Classification and definition of tendinop-
athies. Clin Sports Med. 1991;10:707---20.
20. Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther.
2002;7:121---30.
21. Brukner P, Khan K. Sports Injuries. In: Brukner P, Khan K, editors.
Clinical Sports Medicine. 3rd Ed. Sydney: Mc Graw Hill; 2007.
22. Kannus P. Etiology and pathophysiology of chronic tendon disor-
ders in sports. Scand J Med Sci Sports. 1997;7:78---85.
23. Hales TR, Bernard BP. Epidemiology of work-related musculos-
keletal disorders. Orthop Clin North Am. 1996;27:679---709.
24. Jones BH, Bovee MW, Harris 3rd JM, Cowan DN. Intrinsic risk
factors for exercise-related injuries among male and female
army trainees. Am J Sports Med. 1993;21:705---10.
25. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in
the masters runners. Clin J Sport Med. 2006;16:149---54.
26. Fernandez-Palazzi F, Rivas S, Mujica P. Achilles tendinitis in
ballet dancers. Clin Orthop Relat Res. 1990;257:257---61.
27. Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Injury incidence and injury
patterns in professional football ---- the UEFA injury study. Br J
Sports Med. 2009.
28. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin
Sports Med. 1992;11:493---504.
29. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued
sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabil-
itation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized
controlled study. Am J Sports Med. 2007;35:897---906.
30. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumpers knee
among elite athletes from different sports: a cross-sectional
study. Am J Sports Med. 2005;33:561---7.
31. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J,
Maffulli N, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and rel-
iable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br
J Sports Med. 2001;35:335---41.
32. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD.
The VISA score: an index of severity of symptoms in patients
with jumpers knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of
Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 1998;1:22---8.
D. Medina
33. Dogramaci Y, Kalaci A, Kckkbas N, Inandi T, Esen E, Yanat AN.
Validation of the VISA-A questionnaire for Turkish language: the
VISA-A-Tr study. Br J Sports Med. 2010.
34. Lohrer H, Nauck T. Cross-cultural adaptation and validation
of the VISA ---- A questionnaire for German-speaking achilles
tendinopathy patients. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:134.
35. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V. Ital-
ian translation of the VISA-A score for tendinopathy of the main
body of the Achilles tendon. Disabil Rehabil. 2008;30:1635---9.
36. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V.
VISA-P score for patellar tendinopathy in males: adaptation to
Italian. Disabil Rehabil. 2008;30:1621---4.
37. Silbernagel KG, Thomee R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation
of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for
patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and
structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:12.
38. Hughes TH. Imaging of Tendon Ailments. In: Maffulli N, Ren-
strm P, Leadbetter W, editors. Tendon injuries: basic science
and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited;
2005.
39. McLauchlan G, Handoll H. Intervenciones para el tratamiento
de la tendinitis aguda y crnica del tendn de Aquiles (Revis-
in Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Fecha de la
modificacin ms reciente: 16 de febrero de 2001. Fecha
de la modificacin significativa ms reciente: 30 de diciem-
bre de 2000. Disponible en: http://www.update-software.com
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
40. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the
management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford).
2006;45:508---21.
41. Magra M, Maffulli N. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in
tendinopathy: friend or foe. Clin J Sport Med. 2006;16:1---3.
42. Paoloni JA, Milne C, Orchard J, Hamilton B. Non-steroidal anti-
inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical
but sensible use. Br J Sports Med. 2009;43:863---5.
43. Ziltener JL, Leal S, Fournier PE. Non-steroidal anti-
inflammatory drugs for athletes: An update. Ann Phys
Rehabil Med. 2010.
44. Marsolais D, Cote CH, Frenette J. Nonsteroidal anti-
inflammatory drug reduces neutrophil and macrophage
accumulation but does not improve tendon regeneration. Lab
Invest. 2003;83:991---9.
45. Leadbetter W. Anti-inflammatory therapy in tendinopathy: the
role of nonsteroidal drugs and corticosteroid injections. In:
Maffulli N, Renstrm P, Leadbetter W, editors. Tendon Injuries:
Basic Science and Clinical Medicine. London: Springer-Verlag
London Limited; 2005.
46. Coombes BK, Bisset L, Connelly LB, Brooks P, Vicenzino B. Optim-
ising corticosteroid injection for lateral epicondylalgia with the
addition of physiotherapy: a protocol for a randomised control
trial with placebo comparison. BMC Musculoskelet Disord.
2009;10:76.
47. Tatari H, Kosay C, Baran O, Ozcan O, Ozer E, Ulukus C. Effect
of heparin on tendon degeneration: an experimental study on
rats. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:247---53.
48. Williams IF, Nicholls JS, Goodship AE, Silver IA. Experimental
treatment of tendon injury with heparin. Br J Plast Surg.
1986;39:367---72.
49. Maxwell NJ, Ryan MB, Taunton JE, Gillies JH, Wong AD. Son-
ographically guided intratendinous injection of hyperosmolar
dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon: a
pilot study. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W215---20.
50. Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, Wong J, Taunton JE. Son-
ographically guided intratendinous injections of hyperosmolar
dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic
plantar fasciitis. Br J Sports Med. 2009;43:303---6.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci
51. Ryan M, Wong A, Taunton J. Favorable outcomes after son-
ographically guided intratendinous injection of hyperosmolar
dextrose for chronic insertional and midportion achilles tendin-
osis. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:1047---53.
52. Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA,
Evans KA. Prolotherapy injections and eccentric loading
exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br
J Sports Med. 2009.
53. Martinek V, Huard J, Fu F. Gene therapy in tendon ailments. In:
Maffulli N, Renstrm P, Leadbetter W, editors. Tendon Injuries:
Basic Science and Clinical Medicine. London: Springer-Verlag
London Limited; 2005.
54. de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, Weir A, Tol JL,
Maffulli N. Autologous growth factor injections in chronic
tendinopathy: a systematic review. Br Med Bull. 2010.
55. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM,
Verhaar JA, Weinans H, et al. Platelet-rich plasma injection for
chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial.
JAMA. 2010;303:144---9.
56. Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA.
Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications.
Am J Sports Med. 2009;37:2259---72.
57. Hui JH, Ouyang HW, Hutmacher DW, Goh JC, Lee EH. Mes-
enchymal stem cells in musculoskeletal tissue engineering:
a review of recent advances in National University of Singapore.
Ann Acad Med Singapore. 2005;34:206---12.
58. Smith RK, Webbon PM. Harnessing the stem cell for the treatm-
ent of tendon injuries: heralding a new dawn? Br J Sports Med.
2005;39:582---4.
59. Chan O, ODowd D, Padhiar N, Morrissey D, King J, Jalan R,
et al. High volume image guided injections in chronic Achilles
tendinopathy. Disabil Rehabil. 2008;30:1697---708.
60. Humphrey J, Chan O, Crisp T, Padhiar N, Morrissey D, Twycross-
Lewis R, et al. The short-term effects of high volume image
guided injections in resistant non-insertional Achilles tendinop-
athy. J Sci Med Sport. 2010 May;13:295---8.
61. Leadbetter J. The effect of therapeutic modalities on tendinop-
athy. In: Maffulli N, Renstrm P, Leadbetter W, editors. Tendon
injuries: Basic Science and Clinical Medicine. London: Springer-
Verlag London Limited; 2005.
62. Curwin S, Stanish W. Tendinitis its etiology and treatment. 1st
ed. Lexington: Collamore; 1984.
63. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load ecc-
entric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles
tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26:360---6.
64. Snchez J, Roldan J. Treatment of painful chronic patellar
tendinopathy in sportsmen through Intratendon Electrical
Stimulation. Bolonia: XIV International Congress on Sports
Rehabilitation and Traumatology; 2005.
65. Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extra-
corporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy.
A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys
Fitness. 2009;49:171---6.
66. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccen-
tric loading plus shock-wave treatment for midportion Achilles
tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med.
2009;37:463---70.
67. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and
peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med.
1984;12:179---84.
68. Galloway MT, Jokl P, Dayton OW. Achilles tendon overuse injur-
ies. Clin Sports Med. 1992;11:771---82.
69. Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo achillis. J Bone Joint
Surg Br. 2002;84:1---8.
70. Komi PV, Fukashiro S, Jarvinen M. Biomechanical loading of
Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med.
1992;11:521---31.
167
71. Allenmark C. Partial Achilles tendon tears. Clin Sports Med.
1992;11:759---69.
72. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle.
1992;13:482---7.
73. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon.
J Bone Joint Surg Br. 1989;71:100---1.
74. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR.
The effect of foot structure and range of motion on musculos-
keletal overuse injuries. Am J Sports Med. 1999;27:585---93.
75. Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvinen
M. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-
A:2062---76.
76. Kader D, Maffulli N, Leadbetter WB, Renstrm P. Achilles
Tendinopathy. In: Maffulli N, Renstrm P, Leadbetter W, editors.
Tendon Injuries: Basic Science and Clinical Medicine. London:
Springer-Verlag London Limited; 2005.
77. Rolf CG, Fu BS, Pau A, Wang W, Chan B. Increased cell pro-
liferation and associated expression of PDGFRbeta causing
hypercellularity in patellar tendinosis. Rheumatology (Oxford).
2001;40:256---61.
78. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumpers
knee. Orthop Clin North Am. 1973;4:665---78.
79. Courville XF, Coe MP, Hecht PJ. Current concepts rev-
iew: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int.
2009;30:1132---42.
80. Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Eccentric
exercise in treatment of Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci
Sports. 2007;17:133---8.
81. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in
patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon
structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med.
2004;38:8---11, discussion 11.
82. Clarkson PM, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exercise-
induced muscle damage and rapid adaptation. Med Sci Sports
Exerc. 1992;24:512---20.
83. Donnelly AE, Clarkson PM, Maughan RJ. Exercise-induced muscle
damage: effects of light exercise on damaged muscle. Eur J Appl
Physiol Occup Physiol. 1992;64:350---3.
84. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibrat-
ion on mechanical power and electromyogram activity in
human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol.
1999;79:306---11.
85. Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory
stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes.
J Sports Sci. 1999;17:177---82.
86. Issurin VB. Vibrations and their applications in sport. A review.
J Sports Med Phys Fitness. 2005;45:324---36.
87. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiol-
ogy and natural history. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:1113---6.
88. Basso O, Amis AA, Race A, Johnson DP. Patellar tendon fiber
strains: their differential responses to quadriceps tension. Clin
Orthop Relat Res. 2002;400:246---53.
89. Micheli LJ, Fehlandt Jr AF. Overuse injuries to tendons and
apophyses in children and adolescents. Clin Sports Med.
1992;11:713---26.
90. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernicke RF. Knee joint
dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players.
Am J Sports Med. 1996;24:676---83.
91. King J. Patellar dislocation and lesions of the patella tendon. Br
J Sports Med. 2000;34:467---70.
92. McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man
Ther. 1996;1:60---6.
93. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Brunet JA, Zernicke RF. Relat-
ion between ankle joint dynamics and patellar tendinopathy in
elite volleyball players. Clin J Sport Med. 2002;12:266---72.
94. Schmid MR, Hodler J, Cathrein P, Duewell S, Jacob HA, Romero J.
Is impingement the cause of jumpers knee? Dynamic and static
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 29/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

168 D. Medina

magnetic resonance imaging of patellar tendinitis in an open-
configuration system. Am J Sports Med. 2002;30:388---95.
95. Colosimo AJ, Bassett 3rd FH. Jumpers knee. Diagnosis and tre-
atment. Orthop Rev. 1990;19:139---49.
96. Hernandez-Sanchez S, Hidalgo MD, Gomez A. Cross-cultural
adaptation of VISA-P score for patellar tendinopathy in
Spanish population. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:
581---91.
97. Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in
asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormal-
ities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League
Study. Am J Sports Med. 2008;36:451---60.