ManifestacionesNeurolgicasdelosTrastornosMetablicos

Dr.PabloAmbrosoni

Lostrastornosmetablicosdelsistemanerviosopuedensercongnitosoadquiridos.
Lostrastornoscongnitossonhabitualmenteresortedelespecialista,neurlogooneuropediatraynoestncontenidos
enloslmitesestaexposicin.

Lostrastornosmetablicosadquiridosdelsistemanerviosocomprendentodasaquellasmanifestacionesneurolgicas
quesonconsecuenciadeuntrastornodelahomeostasisdelorganismoodelfallodeotrosrganos,porejemplolas
manifestacionesneurolgicasdelasdisioniasodelfallorenalohepatoctico.

Amenudolasalteracionesneurolgicassonmsprominentesquelasdelfalloorgnicocausalsubyacente,deallsu
importanciadiagnstica.

Porotrapartelapersistenciadelaperturbacinmetablica,juntoconsuintensidadpuedendeterminarunalesin
orgnicaneurolgicaporloquesureconocimientoprecozycorreccinadquierenungranvalorpronstico.

Desdeelpuntodevistaconceptual,lamayoradelasenfermedadesensuperododeestado,cuandosus
manifestacionessonseveraspuedenafectaralsistemanervioso.Lasenfermedadesinfecciosasporejemplo,atravs
delahipertermia,enunterrenopredispuesto,osimplementeenlasedadesextremasdelavida,niezoancianidad,
puedengenerar,confusin,deliriooconvulsionesatravsdediversosmecanismosmetablicos.Vistadeesemodola
latituddeltemaloharainabordableeneltiempodeestaconferencia.Porestaraznnosotrosnoscircunscribiremosa,
lasmanifestacionesneurolgicasdeaquellostrastornosmetablicosmscomunes,enlosquesehaestablecidoel
vnculoentrelaperturbacinmetablicayelolossntomasclnicosyenparticulardeaquellosquepornuestroejercido
comointernistaynefrlogohemostenidomayoresoportunidadesdeenfrentar.

Sibienlasmanifestacionesclnicas,comoveremosluego,puedenserdiversassegneltrastornooriginal,enlos
trastornosmetablicosseproduceamenudountrastornoneurolgico,llamadoSindrmeConfusionaloEncefalopata
Aguda,queserefiereaunaalteracinglobal,progresivadelaconcienciasinelementosfocalesneurolgicosque
puededesembocarenelCOMA.Juntoconlaintoxicacinporfrmacos,lasalteracionesmetablicasson,ennuestra
experiencia,lacausamsfrecuentedeSndromeConfusional.

Enrazndelamultiplicidaddecausas,yelhechodequeenlaclnicaseentremezclenmsdeunadeellas,esdifcilla
sistematizacinetiolgicadelasllamadasEncefalopatasMetablicas.
Alosefectosdenuestraexposicin,sinpretenderserexhaustivos,ysinqueelanlisispuedaendetallealcanzarlosa
todos,losordenaramosen:

1.TRASTORNOSDELATERMORREGULACION:
Tantolahipertermiacomolahipotermiapuedengenerarsntomasneurolgicos.Sesealademaneraclaraelvnculode

lahipertermiaconelS.N.C.,sobretodocuandohayunascensorpidodelatemperatura,habitualmentecon
temperaturascercanasatos40.LaIncidenciaesmayorenniosyancianos.Enlosniospuedeacompaarsede
convulsionesoponerenevidenciaunaenfermedadconvulsivasubyacente.
Laformagraveacompaaralllamado"coupdechaleur"afectandoenformadifusaalS.N.C.con
letargayespecialmenteaparicindemanifestacionescerebelosas.
Simejoraelcuadropuedenquedarsecuelasmotorasocerebelosas.
Lahipotermiaesmejortoleradaquelahipertermia.
Ocurresobretodoenalcohlicos,enlaencefalopatadeWernicke,enelhipotiroidismograve,o
intoxicacinmedicamentosa,asociadaalaexposicinalfro.
Seproduceunadepresinprogresivadelaconcienciaquepuedellegaralcoma.
Lacorreccindebeserprogresivaylascomplicacionesmshabitualessonlasarritmias,ladeshidratacinylaacidosis
lctica.

HIPOXIAEHIPOGLICEMIA:
Sontrastornosclnicosfrecuentesysudiagnsticosehacevinculadoalaafeccinquelocausa,enfermedades
cardiopulmonaresy/ofallocirculatorioparala1.Diabetesenla2.
ElO2ylaglucosasonmetabolitosesencialesparaelfuncionamientocerebral(proveedoresdeenerga).
Lostrastornosqueellosgenerandependenenambosdelaseveridadyladuracindeltrastornometablico.
EnrelacinalahipoxialafaltadeaportedelO2,isquemiacerebraldifusa,generaunavasodilatacincompensatoriade
lacirculacinintracraneal,buscandoaumentarelflujocerebral.Elsegundomecanismocompensadoreselaumentode
laextraccindeoxgenobuscandomantenerunmetabolismocelularadecuadomasalldelacompensacininicialen
generalalrededordelos5minutosdeisquemiacomienzalaprdidaneuronal.
Elcuadroclnicodependedelagravedadyduracindelahipoxia,aunqueestaltimaavecesesdifcildedeterminar,
sobretodoenelfallocirculatorio.
Losepisodiosmuybrevessemanifiestanporsncopeconrecuperacingeneralmentecompleta(alteracindel
hipocampo)avecesconamnesiaretrgrada.
Trashipoxiaimportante,encambio,elpacientepermaneceinconcienteuntiempovariableysubyacentepuedeexistir
unaalteracinmetablicareversibleounalesinpermanente.
Lahipoxiaprolongadageneralesionesisqumicasenlaszonaslimtrofesdelasgrandesarterias(reginparieto
occipital)generalmentebilateralesperounaateromatosispreexistentepuedemagnificarunalesinfocalizadaunilateral.
LossntomascaractersticoscuandosucedelarecuperacindelCOMAinicialson:cegueracortical,lesionesdeficitarias
motorassobretodoconparesiabibraquialconrespetodecaraypiernas.
Larecuperacintardasemanasomesesysueleserincompleta.
Otrosterritoriospuedenverseafectados(mdula,ncleosdelabase)peroconmenorfrecuencia.
Conlashipoxiasgravesyprolongadasseproduceunadestruccincorticaldifusayirreversibleylospacientesque
sobrevivenalafasecomatosapermanecenenestadovegetativo,deduracinvariable.

HIPOGLICEMIA:
Elcerebro,juntoconelcoraznsonlosrganosmsvulnerables.Lareservadeglucosasloalcanzaparaunaactividad
normaldeaproximadamente90minutosyaldescendereltenordeglucosaseproducendesvosmetablicosquelo
llevanautilizarotrossustratos.
Enhipoglicemiaagudaalalcanzarengeneralvaloresde0,30grs./ltaparecenerviosismoysudoracin,palpitacionesy
cefaleasquepuedenprogresaralaobnubilacinyalCOMA.Puedenpresentarseconvulsionesyelementosde
focalizacin(hemiparesla,etc.)sobretodoenpacientesdeedadavanzadayquesecorrigenconelrestablecimientode
lagllcemiaavaloresmayores.
Unelementoclavedeldiagnsticoeselcortejosintomticodeestimulacinsimpticaqueacompaaalasintomatologa
neurolgica.
Convaloresinferioresa0,1grs./ltsellegaalCOMAprofundo,palidezymidriasis.
Enestenivellarecuperacindelossntomasysignosdehipogllcemiapuedeserparcialydejarsecuelaspermanentes.
Laslesionesenestoscasossonsimilaresalahipoxia.
Quisiramossealarlaposibilidad,sobretodoconelusodehipoglucemiantesoralesdevidamediaintermediaylarga,la
posibilidaddereentradaauncomafarmacolgico,minutosoInclusoalgunashorasdespusdelarecuperacindeuna
hipoglicemiaimportante.
EstehechoseveconmsfrecuenciasiexisteInsuficienciarenal,basadoenlavidamedialargadeestosproductosyla
vadeeliminacinrenaldemuchosdeestosfrmacos.

TRASTORNOSHIDROELECTROLITICOS:
Delasencefalopatasenlostrastornoshidroelectrolticosdebemossealar:
Sualtafrecuencia,sobretodoenpacientesdeedadyenmedicinahospitalaria.
Ensegundolugarlaimportanciaquetienelalatrogeniaensugeneracin.
Entercerlugarquelasmanifestacionesdelasperturbacionesdelaguaydelsodiosonpredominantesaniveldel
SistemaNerviosoCentralentantoquelasdelpotasiosonpredominantementeneuromuscutares.
LasperturbacionesdelosionesdivalentesdadalaImportanciaqueestostienenenlaexitabilidaddelamembrana,son
Importantesenelsectorneuromuscular,perolasperturbacionesgravesdelCaydelMgseacompaanademsde
manifestacionescentralescuyapresenciatiene,engeneral,unmalpronstico.
Adjuntamos(tabla2)unatablaqueincluyelasmanifestacionesmsfrecuentesaniveldelsiistemaneuromuscularde
lasdisionas.

TABLA2MANIFESTACIONESNEUROLOGICASDELOSTRASTORNOSELECTROLITICOS.

EnelanlisisIndividualdeellasdiremosdelaaltafrecuenciadelasperturbacionesdelNayelaguaenpacientes
hospitalizados,sobretodoancianosenlasllamadas"casasdesalud"(?).
Lahipernatremiaseacompaaregularmentedeunasituacindehiperosmolaridadyfrecuentementedeuna
deshidratacinhipertnica.

Enellalasintomalogaaparececuandosesuperannivelesde155160Meq./lt.Estosnivelessealcanzanconfrecuencia
enquemadosextensos(msde30%desuperficiecorporal)endondelareposicindebeserenrgicaaunquecuidadosa.
Conlaprdidadeaguaintracerebraldisminuyesuvolumenpudiendoaparecerhemorragiaparenquimatosa,
subaracnoideaoextradural,comocomplicacin2adelaroturadevenasintracraneales.

Poraccindelahiperosmolaridad,tantocomoporsucorreccinexcesivamenterpidapuedenaparecerconvulsiones.
Lagravedaddelcuadroylafrecuenciadecomplicacionesseverasestnenrelacindirectaalamagnituddela
hipernatremiaysurapidezdelainstalacin.

Lacorreccindebeserprogresivayllegaranivelesnormalesenunplazodeaproxidamente48horasutilizandoen
generalsueromediosalino(al45%NaCl)antesqueglucosadopuesestepodraaumentarlaformacindelactatoyla
acidosislcticaesunmedioinadecuadoparalarecuperacincelular.

HIPONATREMIA:
SeconsiderahiponatremiaunvalordeNaplasmticoinferiora135Meq/lt..
1.Lahiponatremiaesquizslaanomalamsfrecuenteenelpacientehospitalizadoalcanzndoseunafrecuenciaentre
1y2%.Loesmsenelpostoperatorioinmediatodonde,comomecanismodeadaptacinseproduceenelorganismo
unaumentodelaconcentracindevasopresina.

Saestoagregamoslaaccinmdicaenque,enlashorasinmediatasacirugaalestarsuspendidalav/o,esfrecuente
laindicacindesolucioneshipotnicas(sueroglucofsiolglco,porejemplo,concontenidosdeNaqueoscilanentre2,5y
4,5%)lafrecuenciadehiponatremiaenesteperodoesunas4vecesmayor.
TeniendoencuentaquelamedidadelaNatremianoesreflejodelcontenidototaldesodio(capitalsdico)sinoen
realidadlaexpresindelarelacinentredichocapitalyelcontenidodeaguadelespacioextracelular,lamayoradelas
hiponatremiasquevemosenlaclnicasondeltipodelasllamadas"dilucionales"esdecircorrespondenaunaumento
inadecuadodeagualibreenrelacinalcapitalsdico.Esteexcesodeagualibre,quepuedellegaralcuadroclinicode
"intoxicacinporagua"",generaunmovimientodeaguahaciadentrodelaclula,queenelSNCseexpresaporedema
cerebral.
Lahiponatremiapuedecursarconvolemianormal,aumentadaodisminuda,dependiendosobretododelanormalidadde
lafuncincardiovascularyrenal,perolapresenciadesntomasnodependedeellosinodelamagnituddela
hiponatremiaydesuvelocidaddeinstalacin.
Comodecamos,lossntomassonpredominantementeneurolgicoscorrespondiendoinicialmenteaunaalteracin
difusaneurolgica,conobnubilacinprogresiva,agitacinalucinaciones,pudiendoalcanzarsntomasdedecorticacin
convulsionesyfinalmenteCOMA.

Lossntomasextraneurolgicosqueprecedenavecesalainstalacindeestecuadro,figuranlaastemiaysobretodo
nuseas,vmitos,manifestacionesdeileointestinalparaltico.Engenerallasintomatotogadigestivaaparecerecin
pordbajodetos130MeqdeNaenplasmaytossntomasneurolgicospordebajode120a115Meq.
Elriesgodeuncuadroconvulsivo,deunparorespiratorioydetrastornosdelatermoregulacinestpatentepordebajo
de110Meq.deNa,loquedebeserconsideradounasituacindeextremagravedad.
Estosereflejaenquelospacientesconhiponatremiatienenunamortalidadde7a60veces(segnelgradode
hiponatremiaalcanzadoyelterrenoenquestasedesarrolla)mayorqueaquellospacientesque,enlasmismas
condiciones,nolapresentan.

Lacorreccincomoparaelcasodelahipernatremiadebeserprogresiva,sobretodocuandosepartedeniveles
inferioresalos120Meq.,paraevitarlesionesaadidasdefinitivasdelSNC.Nosreferimosalamielinlisiscentral
pontina.Estaesunalesinquegeneraungravetrastornoneurolgicoyqueocurretraslacorreccinrpidadeuna
hiponatremiagrave.
Clnicamentesecaracterizaportetraparesiayparlisisseudobulbar,condepresindeconcienciaysignos
neurooftalmolgicos(anomalaspupilaresy/oparlisisoculomotoras.Aparecenlossntomasen4872luegodela
correccindelahiponatremiaysupronsticoesmuypobre.Seobservaconmayorfrecuenciaenmujeresypacientes
conantecedentesalcoholismo.

Estetrastornopuedeaparecer,cualquierasealacausadelahiponatremia,noexistiendountratamientoeficaz.La
conductaestadirigidaalaprevencinbuscandoquelacorreccindelahiponatremia,sealomsgradualposible.Se
recomiendanocorregirlanatremiaenmsde10Meq./da,o0,5Meq./hora,detenindoseeltratamientomsenrgico
inicialunavezquesealcanzan125130Meq.denatremia.

Eltratamientoseextiendedesdelasimplerestriccinenelaportehdrico,enlospacientesasintomticos,hastaun
tratamientoenrgico,deurgenciaenaquelloscasosdehiponatremiaseverasintomtica.
Enrazndelaextensindeltemanoesposibleabordartodaslasentidades(enfermedadessistmicas,fallosorgnicos
mayores,intoxicaciones)capacesdegenerartrastornosmetablicosaniveldelSNC.

Noshemoslimitadoaejemplificaralgunasdeellasperoloquelasunificaes,enprimerlugarlaaltasensibilidaddel
sistemanerviosoalaagresinmetablica,ensegundolugar,comolasintomatotoganeurolgicapuedeesconderla
enfermedadsubyacente,laimportanciadetenerpresenteydebuscarlostrastornosmetablicoseneldeterioro
neurolgicosinclaraexplicacinlesionalyfinalmenteteniendoencuentaquelaimportanciadelalesinneurolgicaysu
reversibilidadposibledependendelamagnitudyeltiempoenquesedesarrolla,eltrastornometablicocomprenderla
jerarquaqueadquiereundiagnsticoprecozyuntratamientoeficazybienconducido