KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien

RUMAH SAKIT
Rencana Keperawatan
Tanggal :
TTD &
Diagnosa Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)
Nama
Defisit Volume Cairan (00027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x pasien menunjukkan: Manajemen cairan / elektrolit (2080)
Batasan Karakteristik 1 Monitor abnormalitas serum elektrolit
Perubahan status mental Hidrasi (0602) 2 Kolaborasi pemberian cairan intravena yang sesuai
Perubahan turgor kulit 3 Tingkatkan intake cairan per oral
Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=penyimpangan
Penurunan tekanan darah Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan 4 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada pasien
Penurunan tekanan nadi Kode Indikator 1 2 3 4 5 diare
Penurunan output urine 060201 Turgor kulit 5 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
Membran mukosa kering 060202 Kelembaban membran mukosa 6 Catat intake dan output cairan secara ketat
Kulit kering 060215 Intake cairan 7 Monitor tanda-tanda vital pasien
Peningkatan suhu tubuh 060211 Urine output 8 Monitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat, dll)
Peningkatan frekuensi nadi 060216 Serum sodium
Peningkatan hematokrit 060217 Perfusi jaringan Manajemen hipovolemia (4170)
Peningkatan konsentrasi urine 060218 Fungsi kognitif 9 Monitor status cairan, termasuk intake dan output secara tepat
Haus 10 Monitor kadar hemoglobin dan hematokrit, jika ada
Kelemahan Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada 11 Hitung kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan luas luka
Kode Indikator 1 2 3 4 5 bakar secara tepat
Faktor Yang Berhubungan 060205 Kehausan 12 Berikan cairan hipotonik untuk rehidrasi intraseluler, sesuai indikasi
Kehilangan volume cairan secara aktif 060219 Urine pekat 13 Berikan cairan isotonik dan koloid untuk mengembalikan volume intravaskuler
Intubasi gastric 060208 Mata cekung 14 Monitor kehilangan cairan insensible (diaphoresis dan infeksi pernapasan)
Diare akut atau kronis 060220 Ubun-ubun cekung 15 Bantu ambulasi pasien dalam kasus hipotensi postural
Luka 060212 Penurunan tekanan darah 16 Amati tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit buruk, penisian kapiler lambat, nadi
Ca abdomen 060221 Nadi cepat lemah, haus berat, membran mukosa kering, penurunan output urine, hipotensi)
Luka bakar 060213 Hematokrit meningkat 17 Pertahankan kestabilan laju aliran infus intravena
060223 Kram otot 18 Kolaborasi pemberian produk darah, bila perlu
060225 Kejang otot 19 Posisikan pasien trendelenburg jika terjadi hipotensi
060226 Diare 20 Kolaborasi pemberian vasodilator
060227 Peningkatan suhu tubuh 21 Monitor tanda-tanda gagal ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin, penurunan
output urine)
Keparahan kehilangan darah (0431)
Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada Pencegahan Shock (4260)
Kode Indikator 1 2 3 4 5 22 Monitor kompensasi awal respon shock (tekanan darah normal, tekanan nadi
041301 Nampak kehilangan darah melemah, hipotensi ortostatik ringan (15-25 mmHg), CRT sedikit terlambat, kulit
041302 Hematuria pucat/dingin atau kulit memerah, takipnea ringan, peningkatan rasa haus, lemah)
041303 Darah dari anus 23 Monitor tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (ketakutan, kecemasan,
041304 Hemoptosis perubahan status mental, agitasi, oliguri)
041305 Hematemesis 24 Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
041306 Distensi abdomen 25 Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor presipitasi, tanda dan gejala, serta
041307 Perdarahan pervagina penanganan gejala shock
041308 Perdarahan pasca bedah
041313 Kulit dan membran mukosa pucat
041315 Penurunan kesadaran
041316 Penurunan hemoglobin
041317 Penurunan hematokrit
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT
Implementasi Keperawatan : Defisit Volume Cairan
Tanggal :
Shift Pagi TTD & Shift Sore TTD & Shift Malam TTD &
Implementasi
Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama
Manajemen cairan / elektrolit (2080)
1 Memonitor abnormalitas serum elektrolit
2 Berkolaborasi pemberian cairan intravena yang sesuai
3 Meningkatkan intake cairan per oral
4 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada pasien
diare
5 Memantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
6 Mencatat intake dan output cairan secara ketat
7 Memonitor tanda-tanda vital pasien
8 Memonitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat, dll)

Manajemen hipovolemia (4170)

9 Memonitor status cairan, termasuk intake dan output secara tepat
10 Memonitor kadar hemoglobin dan hematokrit, jika ada
11 Menghitung kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan luas luka
bakar secara tepat
12 Memberikan cairan hipotonik untuk rehidrasi intraseluler, sesuai indikasi
13 Memberikan cairan isotonik dan koloid untuk mengembalikan volume intravaskuler
14 Memonitor kehilangan cairan insensible (diaphoresis dan infeksi pernapasan)
15 Membantu ambulasi pasien dalam kasus hipotensi postural
16 Mengamati tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit buruk, penisian kapiler lambat, nadi
lemah, haus berat, membran mukosa kering, penurunan output urine, hipotensi)
17 Mempertahankan kestabilan laju aliran infus intravena
18 Berkolaborasi pemberian produk darah, bila perlu
19 Memposisikan pasien trendelenburg jika terjadi hipotensi
20 Berkolaborasi pemberian vasodilator
21 Memonitor tanda-tanda gagal ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin, penurunan
output urine)

Pencegahan Shock (4260)

22 Memonitor kompensasi awal respon shock (tekanan darah normal, tekanan nadi
melemah, hipotensi ortostatik ringan (15-25 mmHg), CRT sedikit terlambat, kulit
 pucat/dingin atau kulit memerah, takipnea ringan, peningkatan rasa haus, lemah)
23 Memonitor tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (ketakutan, kecemasan,
perubahan status mental, agitasi, oliguri)
24 Berkolaborasi pemberian terapi farmakologis
25 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang faktor presipitasi, tanda dan gejala, serta
penanganan gejala shock
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT

Evaluasi Keperawatan & Catatan Perkembangan : Defisit Volume Cairan

Hari / Tgl No. Dx TTD &
Evaluasi & Catatan Perkembangan
Jam Kep Nama
S:

O:

NOC:
Hidrasi (0602)
Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan berat, 3=penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan
Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060201 Turgor kulit
060202 Kelembaban membran mukosa
060215 Intake cairan
060211 Urine output
060216 Serum sodium
060217 Perfusi jaringan
060218 Fungsi kognitif

Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada

Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060205 Kehausan
060219 Urine pekat
060208 Mata cekung
060220 Ubun-ubun cekung
060212 Penurunan tekanan darah
060221 Nadi cepat
060213 Hematokrit meningkat
060223 Kram otot
060225 Kejang otot
060226 Diare
060227 Peningkatan suhu tubuh

Keparahan kehilangan darah (0431)

Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
041301 Nampak kehilangan darah
041302 Hematuria
041303 Darah dari anus
041304 Hemoptosis
041305 Hematemesis
041306 Distensi abdomen
041307 Perdarahan pervagina
041308 Perdarahan pasca bedah
041313 Kulit dan membran mukosa pucat
041315 Penurunan kesadaran
041316 Penurunan hemoglobin
041317 Penurunan hematokrit

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan:

1. NIC :
2. NIC :
3. NIC :
Keterangan : A (Awal) T (Target) S (Sekarang)