DATOS PERSONALES

Ciudad:_________ Fecha:_____________
Nombre:_____________________________________________________
Edad:________ Sexo:________
Documento de identificacin:_____________________________
Profesin u ocupacin:__________________________________________
Direccin:____________________________________________________
Telfono:_________________ Cel.:___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo glicemia:______;

Hipertensin:______; Hipotensin:______; Cncer:______; Problemas
cardiacos:_______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugas:____

cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______;
Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cncer:____; Diabetes:_____;
Fracturas:____; Implantes metlicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____;
Cefaleas:____; Escoliosis:______; Hper lordosis:____; Hper cifosis:____;
Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensin:____; Hipotensin:_____;
Nervio citico:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______.

PROCEDIMIENTOS

Masaje relajante:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________

Reflexologa:____ General:____ Localizado:____ Donde:___________
Masaje deportivo:___ General:____ Localizado:____ Donde:___________
Drenaje linftico:____ General:_____ Localizado:____ Donde:___________

TECNICAS A SEGUIR
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1
PRODUCTOS A USAR
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PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_________________________________________________
TALLA:_____________
PESO:______________
IMC:______________

CONTROL

FECHA HORA ROCEDIMIENTO FIRMA

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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del paciente
C.C_______________________ C.C_______________________

Nombre y firma del aprendiz

C.C________________________ Recibido por_____________________