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000 9 - 21 - SET/2010
Fascculo 02
orofacial
neuroptica
1.DEFINIO
DOR NEUROPTICA especialmente no termo disfuno, que poderia ser uma fonte de confuso.
Aps vrios anos, em 2008, o Grupo de Interesse em Dor Neuroptica da IASP
Joo Batista Santos Garcia props uma nova definio, dor que ocorre como uma consequncia direta
de uma doena ou leso que afete o sistema somatosensorial. Com esta
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de
nova proposta faz-se uma aluso ao fato de que DN necessita ser diferenciada
Anestesiologia da Universidade Federal do
de dor secundria a neuroplasticidade no sistema nociceptivo (sensibilizao
Maranho (UFMA).
central), como por exemplo, condies dolorosas inflamatrias que gerem
Responsvel pelo Ambulatrio de Dor do intensa estimulao nociceptiva. Ainda, DN diferente de dor musculo-
Hospital Universitrio da UFMA (HUUFMA) e esqueltica ou outra dor que ocorra indiretamente no curso de doenas
pelo Servio de Terapia Anti-lgica do neurolgicas. O termo doena refere-se a processos patolgicos espec-
Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora
ficos, como doenas autoimunes, canalopatias e o termo leso refere-se a
Belo (IMOAB).
um dano macro ou microscopicamente identificvel. A DN uma sndrome
Presidente da Sociedade Brasileira para o dolorosa crnica em que o mecanismo que gera a dor encontrado em
Estudo da Dor (SBED) em exerccio 2010. algum local das vias nociceptivas, sem inicialmente estimular os nociceptores,
contrariamente ao que acontece com a dor nociceptiva ou fisiolgica.
2. DADOS EPIDEMIOLGICOS
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que a prevalncia de neuropatia dolorosa em pacientes diabticos alcance 16%. Quando se suspeita de DN importante avaliar algumas modalidades
Em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral, estima-se 8% de dor somatosensoriais, como o toque, a vibrao e a temperatura. Tcnicas para
neuroptica central e em torno de 28% em pacientes com esclerose mltipla. quantificar estas modalidades incluem o uso de filamentos de Von Frey,
vibrametria e equipamentos para verificar a percepo trmica de calor e frio.
3. CRITRIOS DIAGNSTICOS
Em suma, o diagnstico de DN perifrica ou central deve ser considerado
O diagnstico de DN baseado em pelo menos trs itens: somente quando a histria e sinais so indicativos de leso nervosa que afete
o sistema somatosensorial em conjunto com uma distribuio da dor
a. Descrio da dor pelo paciente e outros sintomas subjetivos (quei- relacionada de forma neuroanatmica e com anormalidades sensoriais
mao, fisgadas, choques eltricos, etc) dentro desta rea dolorosa.
c. Resposta positiva a um tratamento com frmacos que so do H sinais e sintomas que alertam o clnico para a necessidade de prioridade
manejo da dor neuroptica. na avaliao em condies mdicas mais srias. Nestes casos importante a
interveno de um especialista. Estes sinais sero divididos em bandeiras
A avaliao do paciente deve-se focalizar no grau de comprometimento do vermelhas e amarelas.
sistema somatosensorial, em dficits neurolgicos, em comorbidades do
sistema lmbico e da cognio, e finalmente, no impacto geral da dor na a. Bandeiras Vermelhas
sade e qualidade de vida dos pacientes. No se pode deixar de pesquisar a Quando h histria de:
presena de depresso, ansiedade, ideao suicida, distrbios do sono, cncer,
agitao psicomotora, desiluses, alterao de ateno e de memria,
infeco nos ltimos trs meses,
mudanas de comportamento social, etc.
terapia anticoagulante ou discrasia,
A dor neuroptica pode ser projetada, isto , pode ser percebida em um uso de sangue ou imunossupressores (ex. corticoesteroides),
territrio da inervao de um nervo lesado devido a organizao somato-
doena ssea metablica,
tpica cerebral. A distribuio neuroanatmica correlaciona-se com o nvel
significante perda de peso nos ltimos seis meses de causa
da leso e d suporte para o diagnstico de DN. Em algumas situaes, como
desconhecida,
a dor de origem central, isto mais difcil pois nem sempre h uma correlao
perda auditiva, tinidos, instabilidade postural,
adequada.
sintomas neurolgicos focais ou progressivos,
A DN habitualmente est associada a sensaes anormais espontneas e alteraes de marcha, poliartralgia, doena cardaca,
fenmenos sensoriais como parestesias e disestesias. A alodinia (sensao
sudorese noturna,
de dor aps estmulos no dolorosos) geralmente est presente, mas tam-
diabetes mellitus com pobre controle da glicemia,
bm pode ocorrer em outras condies dolorosas, tais como queimaduras
inmeras visitas mdicas sem sucesso,
de pele e artrite reumatoide.
tentativa de suicdio,
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massa abdominal pulstil, c. Reaes inflamatrias em razes nervosas que induzem atividade
alteraes trficas na rea dolorosa, ectpica em nociceptores aferentes primrios e podem ser a causa de
alodinia e dor espontnea.
sinais de desnutrio, perda de controle esfincteriano,
d. Aumento da atividade do sistema nervoso simptico que causa maior
fraturas patolgicas com DN,
liberao de noradrenalina dos terminais simpticos e causa uma
neuropatia devido a HIV, expresso de novos receptores no neurnio aferente. O resultado
DN em crianas, exacerbao da atividade de nociceptores sensibilizados e manu-
teno de dor e alodinia.
abuso de drogas,
e. Mudanas neuroplsticas como uma consequncia de leso central ou
alcoolismo, etc.
perifrica, que iro tambm alterar o processamento da informao
nociceptiva em vrias regies cerebrais.
b. Bandeiras amarelas
Na DN, em contraste com outras condies, h usualmente uma perda do
Estas so para aviso de que h um importante componente psicossocial
impulso, que resulta em um modelo especfico no compartilhado por outras
ou disabilidade ao trabalho, que so indicativos de pobre resposta ao
dores crnicas, como a inflamatria. H uma combinao paradoxal de perda
tratamento. Tambm requerem o manejo por um especialista.
de sensibilidade e ao mesmo tempo hipersensibilidade a uma ou mais
Sintomas de depresso: importante usar escalas de avaliao
modalidades dentro da rea dolorosa.
como a de Beck,
doena ocupacional, com forte suspeita de ganho secundrio, Um grande problema na compreenso da DN a nossa inabilidade em fazer
histria de verdadeira depresso ou desordens psiquitricas, uma traduo dos sinais e sintomas para os mecanismos. O paciente refere
inconsistncia entre a queixa e o exame fsico. Entretanto, note queixas ao clnico que no se encaixam necessariamente a mecanismos
que em alguns pacientes com DN isto pode ocorrer, especficos. A razo para esta complexidade que um sintoma, por exemplo,
abuso prvio de opioides ou drogas recreacionais. a alodinia ao frio, pode ser causada por diferentes mecanismos e um
mecanismo isolado pode gerar vrios diferentes sintomas.
5. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
6. TRATAMENTO
A partir de estudos experimentais em animais e pacientes, temos atualmente
novas idias sobre os mecanismos fisiopatolgicos que esto subjacentes DN. Baseado nos mecanismos neuronais envolvidos na DN, todo tratamento
sintomtico que possa reduzir a hiperexcitabilidade nervosa de grande
Os mais importantes mecanismos so: valor. Tal hiperexcitabilidade pode ser abordada em diferentes alvos no
a. Atividade patolgica que ocorre em nociceptores ou em axnios, sistema nervoso, tais como:
que induzem mudanas secundrias no processamento central de Reduo de sensibilizao perifrica
neurnios localizados em regies espinais ou supraespinais.
Reduo de atividade ectpica
b. Perda ou reduo persistente de impulsos aferentes podem alterar a
Diminuio de sensibilizao central
modulao segmentar e descendente e causar mudanas na atividade
sinptica no corno dorsal da medula espinal, resultando em hiperex- Reduo da facilitao central
citabilidade de neurnios de segunda ordem e dor, apesar da perda
Aumento da inibio central.
de atividade.
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H elementos que so princpios essenciais para o sucesso do tratamento da os inibidores seletivos da recaptao da noradrenalina e serotonina (dulo-
DN, entre eles podemos citar: xetina e venlafaxina) apresentam melhores resultados que os inibidores
Alvio da dor na maior quantidade possvel de pacientes seletivos da recaptao da serotonina (fluoxetina, paroxetina).
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7. CONCLUSO
A dor neuroptica uma condio dolorosa complexa, de difcil diagnstico e
tratamento, mas que tem sido alvo de muitas pesquisas que mostram
resultados cada vez mais promissores na busca de seu controle.
No tratamento da dor oncolgica,
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no-oncolgica e neuroptica
8. REFERNCIAS
a. Acevedo JC, Amaya A, Casasola DL ET al. Guidelines fot the diagnosis and management Efeitos benficos em pacientes com falncia
of neuropathic pain: consensus of a group of latin american experts. J Pain Palliat Care renal e alrgicos a outros opioides.(1)
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b. Backonja MM, Irving G, Argoff C. Rational multidrug therapy in the treatment of Prolongada ao analgsica
neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep 2006;10:34-38. em baixas dosagens.(2) Apresentaes
5 mg. Caixa com 20 comprimidos sulcados.
c. Baron R. Diagnosis and treament of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006,103:2720- Baixo custo de tratamento.(3) 10 mg. Caixa com 20 comprimidos sulcados.
2730. 10 mg/mL. Injetvel. Caixa com 10 ampolas com 1 mL.
d. Casasola DL. Multimodal aproaches to the management of neuropathic pain: the role of REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Bryson J, Tamber A, Seccareccia D, Zimmermann C.: Methadone for
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g. Gilron I, Bailey JM, Tu D et al. Morphine, gabapentin, or their combinations for
opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
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2003;7:353-357. narcticos. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade a algum dos componentes da frmula. Insuficincia respiratria grave. CUIDADOS E
ADVERTNCIAS: dependncia fsica e psquica e a tolerncia podem desenvolver-se aps repetida administrao, a dose inicial deve ser
j. Hansson PT. Neuropathic pain: definition, diagnostic criteria, clinical phenomenology, reduzida em idosos ou debilitados, para pacientes com grave diminuio da funo heptica e renal, hipotireoidismo, doena de Addison,
and differential diagnostic issues. Pain 2008. An Updated Review. Refresher Course hipertrofia prosttica ou estreitamento uretral. INTERAES MEDICAMENTOSAS: - lcool: ocorre aumento do efeito sedativo da
Syllabus. Seattle. IASP Press, 2008. metadona. A alterao do estado de vigilncia pode tornar perigosa a conduo de veculos ou a utilizao de mquinas. -
agonistas/antagonistas morfnicos: h o aparecimento de sintomas de supresso pelo bloqueio competitivo dos receptores. - inibidores da
k. Jensen TS. Management of neuropathic pain. Pain 2008. An Updated Review. Refresher monoamino oxidase (IMAO): Pode haver estmulo ou depresso do SNC - outros derivados morfnicos: pode ocorrer depresso
Course Syllabus. Seattle. IASP Press, 2008. respiratria por potencializao dos efeitos depressores dos morfnicos. - outros depressores do SNC: certos antidepressivos, anti-
l. Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain histamnicos H1, sedativos, barbitricos, benzodiazepnicos, outros ansiolticos que no os benzodiazepnicos, neurolpticos, clonidina e
syndromes and definition of pain terms. Seattle: IASP Press, 1994. similares: ocorre aumento da depresso central. - fluoxetina e outros serotoninrgicos: ocorre aumento das taxas plasmticas de metadona.
- cimetidina: h potencializao dos efeitos da metadona por deslocamento dos stios de fixao protica. - rifampicina, fenitona e outros
m. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS ET al. Symptoms and signs in patients with indutores enzimticos hepticos: diminuio dos efeitos da metadona e risco de sndrome de abstinncia. - acidificantes e alcalinizantes
suspected neuropathic pain. Pain 2004;110:461-469. urinrios: aumento do clearance da metadona ao pH cido e diminuio ao pH alcalino. REAES ADVERSAS: depresso respiratria e,
em menor grau, depresso circulatria, parada respiratria, choque e parada cardaca. As reaes adversas mais freqentemente
n. Torrance N, Smith BH, Benett MI ET al. The epidemiology of chronic pain of observadas incluem, delrio, tontura, sedao, nuseas, vmitos e transpirao. POSOLOGIA: Comprimidos - Dor: - Adultos: 2,5 a 10 mg a
predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain, cada 3 ou 4 horas, se necessrio. - Crianas: a dosagem deve ser individualizada pelo mdico. Dependncia de Narcticos: - Adultos de 18
2006;7:281-289. anos de idade ou mais: Para desintoxicao: 15 a 40 mg uma vez ao dia. Para manuteno: A dose deve ser determinada pelas
o. Treed RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain. Redefinition and a grading necessidades de cada paciente, at um mximo de 120 mg. Soluo Injetvel - Dor: - Adultos: 2,5 a 10 mg, por Via Intramuscular ou
system for clinical research purposes. Neurology, 2008;70:1630-1635. Subcutnea, a cada 3 ou 4 horas se necessrio. - Crianas: A dose deve ser determinada pelo mdico. Dependncia de Narcticos: -
Adultos de 18 anos ou mais: Para a desintoxicao 15 a 40 mg por dia. CRISTLIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda. - Farm.
p. Woolf CL. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n. 5061 - Rod. Itapira-Lindia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N. 44.734.671/0001-51 - SAC (Servio
pharmacologic management. Ann Intern Med 2004;140:441-451. de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 - CLASSIFICAO: VENDA SOB PRESCRIO MDICA - VENDA SOB RETENO DE
RECEITA - Reg. MS N. 1.0298.0138 - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
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DC UVF LD - 11.000 9 - 21 - SET/2010
Fascculo 02
orofacial
neuroptica