PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las crisis epilpticas

en Urgencias
J. Fernndez Herranz, A.I. Castuera Gil, P. Dez Romero y M. Fernndez Cardona
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Crisis epilptica Las crisis convulsivas son una de las urgencias neurolgicas ms frecuentes. No todas ellas tie-
- Convulsin nen etiologa epilptica sino que tambin pueden ser secundarias a procesos sistmicos como in-
- Estatus epilptico fecciones, arritmias, alteraciones del equilibrio cido-base o por consumo de txicos. Es importan-
te una buena anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa para el diagnstico diferencial. Las
- Frmacos antiepilpticos
pruebas a realizar son una analtica de sangre completa (con niveles de frmacos antiepilpticos
si el paciente los toma de forma crnica), electrocardiograma y tomografa computadorizada cra-
neal en el caso de un primer episodio. La mayora de las crisis se autolimitan en menos de 5 minu-
tos. En caso de una mayor duracin es necesario iniciar un tratamiento con benzodiacepinas y di-
ferentes frmacos antiepilpticos para evitar la progresin a estatus, que conlleva una importante
morbimortalidad y puede requerir el ingreso en cuidados intensivos. En general, tras una crisis ais-
lada no se debe pautar tratamiento antiepilptico crnico salvo que el riesgo de recurrencia sea
elevado.

Keywords: Abstract
- Seizures
Therapeutic protocol of status epilepticus in the emergency department
- Convulsion
- Status epilepticus Seizures are one of the most common neurological emergencies. Not all of them have epileptic
- Antiepileptic drugs etiology but can also be secondary to systemic processes such as infections, arrhythmias, chan-
ges in acid-base balance or consuming toxic. It is important a good history and careful physical
examination for differential diagnosis. The investigations include an analytical whole blood (with
antiepileptic drug levels if the patient takes chronically), electrocardiogram and cranial computed
tomography in the case of a first episode. Most crises are self-limiting in less than 5 minutes. If a
longer duration is necessary to start treatment with benzodiazepines and different antiepileptic
drugs to prevent progression to status, leading to significant morbidity and mortality and may requi-
re admission to intensive care. In general, after an isolated crisis should not pautar chronic antiepi-
leptic treatment unless the risk of recurrence is high.

gas que pueden provocar convulsiones. Su diagnstico dife-

Introduccin
Las crisis convulsivas son las Urgencias neurolgicas ms fre-
cuentes tras los eventos vasculares cerebrales. Alrededor de un
5% de la poblacin puede presentar una crisis en algn mo-
mento de su vida1. No todas ellas, tras un apropiado estudio
etiolgico, corresponden a una epilepsia (que supone un 40%
del total): hay una gran variedad de procesos mdicos y patolo-
rencial es amplio, fundamentalmente con los sncopes convul-
sivos, las arritmias cardacas, los accidentes isqumicos
transitorios cerebrales, las hipoglucemias y las crisis psicgenas.
En general, son cuadros aparatosos que causan gran alar-
ma tanto al paciente y a sus acompaantes como al personal
sanitario que se enfrenta a ellas. En la mayora de los casos,
el episodio habr cedido cuando el enfermo llegue al Servi-
cio de Urgencias, por lo que es fundamental realizar una his-

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 PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS EN URGENCIAS
toria clnica y una anamnesis exhaustiva al paciente y a los
posibles testigos del episodio. Es importante recabar infor-
macin sobre los siguientes puntos: si existe historial de crisis
previas (incluida la infancia), antecedentes familiares de epi-
lepsia, consumo de frmacos y txicos, existencia de otras
patologas a nivel neurolgico o cardiovascular, situacin en
la que se ha producido la convulsin, etc.
Lo primero que hay que saber es que la mayora de las
crisis son breves y se autolimitan de forma espontnea en 2-3
minutos. Solo, si pasado ese tiempo continan, hay que plan-
tearse iniciar tratamiento farmacolgico.
Tipos de crisis
Las crisis epilpticas se deben a una descarga elctrica anormal
a nivel cerebral, ya sea en una zona localizada (lo que corres-
pondera a una crisis focal, con sntomas motores, sensitivos o
autonmicos) o bien difusa (crisis generalizada, con prdida
del nivel de conciencia y movimientos corporales anmalos)2.
De forma general, las crisis convulsivas, sean estas de
etiologa epilptica o no, se dividen en tres grandes grupos
que enumeramos a continuacin.
Provocadas o sintomticas
Son secundarias a un proceso intercurrente: infeccioso (me-
ningitis, encefalitis), metablico (alteraciones del pH san-
guneo, alteraciones inicas) o txico (alcohol, cocana, lizacin en Urgencias de una tomografa computadorizada
anfetaminas, opiceos).
No provocadas
No hay un desencadenante claro del episodio. Son las que se
pueden corresponder con procesos epileptiformes con ma-
yor frecuencia.
Remotas
En pacientes con algn tipo de alteracin estructural a nivel
cerebral (secuelas de accidente cerebrovascular ACV, mi-
croangiopata, malformaciones vasculares, etc.).
Manejo inicial y ubicacin del
paciente en Urgencias
En principio, ante la sospecha de crisis convulsiva, el pacien-
te debe ser ubicado en un rea de observacin que tenga fcil
acceso para los mdicos y en la que pueda ser monitorizado.
Ante la aparicin de una crisis generalizada tnico-clni-
ca con prdida del nivel de conciencia debemos seguir la si-
guiente secuencia de actuacin:
1. Asegurar la va area: insertar tubo de Guedel para
evitar la cada de la lengua hacia la hipofaringe; colocar al
paciente en posicin de seguridad (decbito lateral).
2. Monitorizacin electrocardiogrfica y pulsioximetra.
3. Toma de constantes vitales: temperatura, tensin arte-
rial, frecuencia cardaca, glucemia capilar y saturacin de
oxgeno.
4. Canalizar dos accesos venosos de buen calibre en am-
bos miembros superiores.
5. Si existe hipoglucemia administrar 50 cc de suero glu-
cosado al 50%. Si el paciente es consumidor habitual de al-
cohol (y/o se sospecha deprivacin) infundir 100 mg de tia-
mina por va intravenosa.
5. Si la crisis persiste, valorar el uso de benzodiacepinas
para yugularla: diacepam (5-10 mg por va intravenosa con
un mximo de 20 mg y velocidad mxima de 2,5-5 mg/minu-
to); clonacepam (1 mg por va intravenosa con un mximo de
10 mg por va intravenosa y una velocidad mxima de
0,2 mg/minuto); midazolam (1 mg por va intravenosa; mxi-
mo 5-10 mg; velocidad mxima 2 mg/minuto).
Pruebas complementarias
De forma general, en toda crisis convulsiva debemos solicitar
las siguientes pruebas complementarias: hemograma, coagu-
lacin, gasometra venosa con lactato, bioqumica completa y
electrocardiograma. En el caso de sospecha de consumo de
txicos se solicitar un barrido de los mismos. En el paciente
epilptico conocido es conveniente determinar los niveles
sanguneos de los frmacos antiepilpticos que est tomando.
Respecto a los estudios de imagen, se recomienda la rea-
(TC) craneal de forma rutinaria tras una primera crisis (obli-
gatorio si existe algn tipo de focalidad neurolgica, bajo
nivel de conciencia persistente, sospecha de procesos infec-
ciosos/tumorales cerebrales y en pacientes inmunodeprimi-
dos). Si est disponible en el centro y el nivel de sospecha de
etiologa epilptica es elevado se recomienda la realizacin
de un electroencefalograma (EEG) (cuya rentabilidad es
mxima en las 24 horas posteriores a la crisis)3.
Actitud a seguir en pacientes
epilpticos conocidos
En estos pacientes, las crisis suelen estar desencadenadas por
alguno de los siguientes motivos: omisin del tratamiento o
cambios recientes de la dosis o del tipo de frmaco; depriva-
cin de sueo o situaciones de estrs; consumo de txicos o
alcohol o procesos infecciosos intercurrentes. Se recomienda
la determinacin de niveles de frmacos si es posible para su
ajuste al alta. En este subgrupo no se debe realizar una TC
craneal de rutina (salvo en las excepciones mencionadas an-
teriormente de forma general).
Estatus epilptico
Se trata de una de las urgencias neurolgicas ms graves por
su alta mortalidad y potenciales secuelas si no se trata de
forma intensiva desde el comienzo del cuadro. Ms de la mi-
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URGENCIAS (III)

Crisis convulsiva

Asegurar va area
Monitor ECG y pulsioxmetro
Canalizar dos vas venosas perifricas

Glucemia capilar: si < 70 mg/dl: 50 cc sg 50%

Si antecedente de consumo OH: tiamina 100 mg IV

5 minutos

Benzodiacepinas IV (una de ellas)

Diazepam: 5-10 mg IV (mximo 20 mg; vel. mx: 2,5-5 mg/min)
Clonazepam: 1 mg IV (mximo 10 mg; vel. mx: 0,2 mg/min)
Midazolam: 1 mg IV (mximo 5-10 mg; vel. mx: 2 mg/min)

10 minutos

Frmacos antiepilpticos IV (por orden de preferencia)

Fenitona (primera eleccin)
15-20 mg/kg (mximo 50 mg/kg) en 30 minutos
cido valproico (si inestabilidad hemodinmica o arritmias)
20-30 mg/kg (bolo) + 1 mg/kg/h (perfusin continua)
Levetiracetam (2 lnea si fracaso de los dos anteriores)
20 mg/kg (bolo) en 5-15 minutos seguido de 1.500 mg/12 h

25-30 minutos

Ingreso en la UCI
IOT + monitorizacin invasiva
Registro EEG continuo
Profopol
Tiopental
Fenobarbital

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de tratamiento del estatus epilptico convulsivo.

ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; IOT: intubacin orotraqueal; IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

tad de los estados epilpticos se deben a causas sintomticas
agudas que provocan una hiperexcitabilidad neuronal man-
tenida.
Se divide en dos tipos: el estatus epilptico convulsivo y
el no convulsivo o focal.
Estatus epilptico convulsivo
En los ltimos aos ha ido variando su definicin, sobre todo
en cuanto a la duracin mnima de las crisis para empezar a
considerarlas como un estatus: en general se define como
una serie de crisis continuadas (sin recuperacin del nivel de
conciencia entre ellas) o bien de una crisis cuya duracin sea
igual o superior a 30 minutos. Estudios recientes han demos-
trado que puede existir dao neurolgico a partir de los 10-
15 minutos de duracin, por lo que su tratamiento precoz es
clave. Otra definicin ms prctica es que cualquier crisis que
dura 5 minutos se considera que potencialmente puede dar
lugar a un estatus y debe ser tratada como tal4.
Se trata de una urgencia grave que necesita tratamiento
inmediato. Su objetivo es la finalizacin rpida de la activi-
dad crtica (clnica y EEG) y la prevencin de su recurrencia
con los menores efectos adversos posibles. Se describe la se-
cuencia a seguir en la figura 1. Puede requerir el ingreso en
una unidad de crticos y medidas agresivas como la intuba-
cin orotraqueal (IOT) y la induccin de coma.
Estatus epilptico no convulsivo
La etiologa es el principal determinante de los tipos de es-
tatus no epilptico y su pronstico5. Es una situacin difcil
de diagnosticar (en ocasiones solamente es posible tras reali-

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 PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS EN URGENCIAS
TABLA 1
Indicacin de tratamiento antiepilptico tras una primera crisis
Profesin o situacin social de alto riesgo en caso de una segunda crisis
Comienzo en forma de estado epilptico
Actividad epileptiforme en electroencefalograma
Anomala estructural cerebral detectada en pruebas de imagen
Exploracin neurolgica anormal
Primera crisis en paciente con > 60 aos
Crisis parcial o existencia de dficit focal postcrtico
zar un EEG). Hay que plantear este diagnstico en cuadros
confusionales o alteraciones del nivel de conciencia en el que
se hayan descartado otras causas orgnicas.
Respecto a su tratamiento, hay mayor discusin que en el
estatus convulsivo, ya que, en principio, la mayora de los
protocolos establecen un enfoque ms conservador, dada su
menor morbimortalidad. En general, los estatus generaliza-
dos de ausencias tpicas suelen controlarse tras la administra-
cin de benzodiacepinas. En el estado epilptico parcial
complejo y en el generalizado sutil, si no se controlan a cor-
to plazo, se debe seguir el mismo algoritmo de tratamiento
que en los estados epilpticos convulsivos.
Tratamiento tras la primera crisis
convulsiva
No todos los primeros episodios de crisis convulsivas requie-
ren un tratamiento antiepilptico de entrada. La decisin de
iniciar la medicacin depende de varios factores que deter-
minan la posibilidad de recurrencia del episodio. El riesgo en
los pacientes no tratados es del 40-50% en los dos primeros
aos, con un mximo en los 6 primeros meses6. En general,
es razonable esperar a una segunda crisis salvo en los casos
mencionados en la tabla 1.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee,
Clinical Policies Subcommittee on seizures, Clinical policy: Critical is-
sues in the evaluation and management of adult patients presenting to the
emergency department with seizures. Ann Amerg Med. 2004;43:605-25.
2. Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizu-
res and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification
and Terminology. Epilepsia. 2001;42:796-803.
3. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al.
Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in
adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Sub-
committee of the American Academy of Neurology and the American
Epilepsy Society. Neurology. 2007;69(21):1996-2007.
4. r Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ.
2005;331:673-7.
5. Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epilep-
sia. 2000;41Suppl2:23-30.
6. Angus-Leppan H. First seizures in adults. BMJ. 2014;348:g2470.
Medicine. 2015;11(89):5352-5 5355