PERMISO PARA REALIZAR EXCAVACIONES Y ZANJAS

EMPRESA ECF CRC

LUGAR Y DESCRIPCION UBICACIN DE LA OBRA

FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO CODIGO /N PLANO

DETALLE:

DELIMITACIN ZONA DE TRABAJO

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

OTRAS EXIGENCIAS
"ADICIONAL O ESPECIFICO"

SI NO
CASCO DE SEGURIDAD CINTA DE PELIGRO
SE REQUIERE PERMISO DE TRABAJO
PROTECCIN RESPIRATORIA CONOS
ANTIPARRAS LETREROS
ACCESO CON ESCALERAS
TRAJE DE PVC BALIZAS
BUZO ANTICIDO SEALEROS
DEFICIENCIA DE OXIGENO, GASES, CONTAMINACIN
PROTECTOR AUDITIVO DRENAJES
LENTES DE SEGURIDAD ESTIBACIONES
TALUD ENTIBACION ADECUADA
GUANTES DE CUERO CIERRE PERIMETRAL
CALZADO DE SEGURIDAD OTROS PROFUNDIDAD MAS DE 2 MTS. ( DISEO DEBE SER REALIZADO POR UN INGENIERO
BUZO DE TRABAJO CIVIL )
OTROS
MAQUINARIA PESADA, REQUIERE DE PERSONAL DE APOYO ( SEALERO )

EQUIPOS MANUALES ( MARTILLO NEUMATICO, O ELECTRICO ) PERSONAL DE APOYO (

AYUDANTE )
REVISION DE PLANOS PARA LA LOCALIZACION DE CANALIZACIONES
INDICAR TIPO DE MAQUINARIA A UTILIZAR
SUBTERRANEAS
PROFUNDIDAD CANTIDAD DE
SI NO APROX. SI NO EQUIPO
RED DE ALCANTARILLADO Mts. RETROECAVADORA
RED DE AGUA POTABLE Mts. EXCAVADORA
RED DE AGUA PROCESO Mts. CARGADOR
RED DE AGUA INDUSTRIAL Mts. MOTONIVELADORA
CABLES ELECTRICOS Mts. BULLDOZER
CABLES TELEFONICOS Mts. ROTOMARTILLO
FIBRA OPTICA Mts. OTROS
RED DE LINEA DE ACIDO Mts.
OTROS Mts.

DIMENSIONES DE EXCAVACION O ZANJA

PLANO DE UBICACIN ZONA DE TRABAJO

PROFUNDIDAD 80 cms LARGO 50 mtrs ANCHO

Nombre y Firma Cliente Nombre y Firma Sup. del rea