BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai

tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif
pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya
dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang
harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik
pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari
operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa
anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.1, 2, 3
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher
yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Santosa (1988) mendapatkan jumlah 716
(8,46%) penderita KNF berdasarkan data patologi yang diperoleh di Laboratorium
Patologi anatomi FK Unair Surabaya (1973 1976) diantara 8463 kasus keganasan
di Seluruh tubuh. Diagnosis dini menentukan prognosis pasien cukup sulit
dilakukan karena letak nasofaring serta berhubungan dengan banyak daerah penting
di dalam tengkorak, ke lateral maupun ke posterior leher. Oleh sebab itu, sering kali
tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher yang lebih sering
ditemukan sebagai gejala pertama. 4, 5
Dengan makin terlambatnya diagnosis maka prognosis ( angka bertahan
hidup 5 tahun) semakin buruk. Sangat mencolok perbedaan prognosisdari stadium
awal sampai stadium lanjut yaitu 76,9% stadium I, 56,0% stadium II, 38,4%
3
stadium III dan hanya 16,4% untuk stadium IV. Salah satu pemeriksaan yang
dapat dilakukan adalah dengan cara nasoendoskopi. Apabila ahli tht berpendapat
jika pasien tersebut menderita tumor nasofaring maka untuk evaluasi selanjutnya
dapat dilakukan biopsy untuk mengethaui jenis tumor pada pasien tersebut.

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Tanggal : 26 Mei 2017

Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun TB/BB/IMT : 165 cm/65 kg/23.3
Alamat : RT 8 Ma. Sebo ilir Gol Darah :A
No Reg : 822748
Ruangan : Kelas II
Diagnosis : tumor nasofaring suspek knf
Tindakan : biopsi nasofaring
MRS : 25 Mei 2017

2.2 HASIL KUNJUNGAN PRA ANESTESI

2.2.1 ANAMNESIS

a. Keluhan Utama:

Benjolan pada leher kiri

b. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Benjolan pada leher kiri muncul kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu.
Benjolan terletak 6 cm dibawah lubang telinga kiri, ukuran 6x2cm, awalnya
berukuran kecil namun lama kelamaan semakin membesar, namun benjolan ini
dikatakan tidak nyeri apabila diberikan penekanan. Keluhan ini juga disertai dengan

2
keluhan berupa telinga berdengung yang hilang timbul. Telinga berdengung ini
dirasakan di telinga kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala
yang hilang timbul sejak kurang dari 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh pilek
yang tidak sembuh sembuh sejak 1 bulan yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi : (-) disangkal

- Riwayat DM : (-) disangkal
- Riwayat Asma : (-) disangkal
- Riwayat Batuk lama : (-) disangkal
- Riwayat Operasi : (-) disangkal
- Riwayat sakit jantung : (-) disangkal
- Riwayat stroke : (-) disangkal
- Riwayat alergi obat : (-) disangkal
- Riwayat minum obat rutin : (-) disangkal
d. Riwayat Kebiasaan:

- Merokok : (+)
- Minum Alkohol : (+)
- Minum jamu-jamuan : (-)
- Riwayat alergi makanan : (-)
e. Tidak menggunakan gigi palsu

2.2.2 PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Vital Sign

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
TD : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/ menit
Nadi : 88 x/ menit, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,5 C

3
b. Kepala : Normocephal, jejas (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)
c. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, Reflek
Cahaya (+/+)
d. THT : Perdarahan (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Mallampati 1
e. Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (+/-), pembesaran tiroid (-)
f. Thorax:
Paru :
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : Vocal Fremitus normal, kanan kiri sama
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis ICS V linea midclavikula
sinistra, Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
g. Abdomen :
- Inspeksi : Datar, sikatriks (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar
lien tidak teraba,
- Perkusi : Timpani
h. Ekstremitas:
- Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)
- Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

2.2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

a. Darah rutin (25-5-2017)

4
 WBC : 9,2 x 103/mm3
RBC : 3,69 x 106/mm3
HB : 11,0 g/dl
HT : 33,4 %
PLT : 271 x 103/mm3
CT : 4 menit
BT : 2 menit
GDS : 97 mg/dl
b. Fungsi Hepar: (25-5-2017)
SGOT : 23 U/L
SGPT : 28 U/L
c. Fungsi Ginjal (25-5-2017)
Ureum : 17,7 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl

RADIOLOGI
d. Rontgen-Thorax PA
Kesan: Cor dan pulmo normal
e. Endoskopi (24-5-2017)
Kesan: tumor nasofaring

Penentuan Status Fisik ASA : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Mallapati :I
Persiapan Pra Anestesi :
- Informed Consent dan SIO
- Puasa 6 jam sebelum operasi

2.3 RENCANA TINDAKAN ANESTESI

1. Diagnosis pra bedah : tumor nasofaring suspek knf

2. Tindakan Bedah : biopsy nasofaring

5
3. Status fisik ASA : 2 Non EMG

4. Jenis tindakan anestesi : Anastesi Umum

1) Metode : Anestesi Umum (Intubasi)

2) Premedikasi :
- Ondansentron (0,05-0,2 mg/kgBB) = 3,25 - 13 mg
- Ranitidin (1 mg/KgBB) = 65 mg
- Asam Traneksamat (20 mg/KgBB) = 1300 mg
- Dexametason 10 mg
- Phentanyl (1-2 mcg/KgBB) = 65-130 mcg
3) Induksi :
Recofol (Propofol) (2-2,5 mg/KgBB) = 130-162.5 mg
4) Persiapan alat :
STATICS
Scope : Stetoskop dan Laringoskop dewasa
Tube : ETT Non Kinking no 7
Airway : Goodle No 3
Tape : Plaster Panjang 2 buah dan pendek 2 buah
Intorducer : Mandrin 1 buah dilumurin dengan xylocain gel
Connector : Penyambung Pipa
Suction : Suction No 12
5) Relaksan : Atracurium (0,5-0,6 mg/KgBB) = 32,539
6) Intubasi : Insersi ETT no.7
7) Maintenance : Sevoflurans + N2O : O2

Kebutuhan Cairan Perioperatif

Maintenance (M)
M = 2 cc/KgBB/jam

M = 2 x 65 ml 130 cc/jam

6
 Pengganti Puasa (P)
P = M X Lama puasa

P = 130X 6 780 cc

Stres operasi (O)

O = BB X 6 (Operasi Sedang)

O = 65X 6 390 ml

EBV : 65 x BB
EBV : 65 x 65 4225 cc

EBL : 20% x EBV

EBL : 20% x 4225 cc 845 cc
Kebutuhan cairan selama operasi :

Jam I :1/2 (780 ml) + 130 ml + 390 ml = 910 ml

Jam II : 1/4 (780 ml) + 130 ml + 390 ml = 715 ml
Total cairan 1625 ml

7
 BAB III

LAPORAN ANESTESI

Tanggal : 27 Mei 2017

Ahli bedah : dr. Yulianti, Sp.THT

Ahli anestesi : dr. Sulistyowati, Sp.An

Asisten anestesi : DP Anestesi

3.1 TINDAKAN ANESTESI

- Metode : Anestesi umum (intubasi)
- Premedikasi : Ondansetron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Asam Traneksamat 1000 mg
Dexametason 10 mg
Fentanyl 100 g
- Induksi : Recofol (propofol) 140 mg
- Relaksasi : Atracurium 35 mg
- Insersi ETT ukuran 7 dengan balon
- Pemeliharaan : sevofluran 1-2 % + N2O 50% : O2 100%
- Pemulihan diberikan O2
- Medikasi tambahan :
1. Kaltrofen supp II
2. Tramadol 100mg + Ketorolac 30 mg + Ondansentron 4mg
dalam RL 500 cc drip 30 tts/i
- Respirasi: nafas kendali
- Ekstubasi : setelah pasien sadar

8
 3.2 KEADAAN SELAMA OPERASI
- Keadaan selama operasi
1) Posisi Penderita : supine
2) Penyulit waktu anestesi : tidak ada
3) Lama Anestesi : 45 menit (09.40 10.25)
4) Jumlah Cairan
Input : RL 2 Kolf 1000 ml
Total 1000 ml
Output :
Urin : tidak dapat dinilai, kateter tidak terpasang
Perdarahan : 20 cc

MONITORING

TD awal: 130/70 mmHg, N: 68 x/I, RR: 18x/i

Jam Tindakan Tekanan Nadi Saturasi
Darah (x/menit) O2 (%)
(mmHg)
09.25 Pasien masuk ke kamar operasi, 130/70 68 100
dan dipindahkan ke meja operasi
Pemasangan monitoring tekanan
darah, nadi, saturasi O2
Infus RL drip Ondansetron 4 mg,
Ranitidin 50 mg, Asam
Traneksamat 1000 mg,
Dexametason 10 mg, terpasang
pada tangan kanan

9
09.40 Fentanyl 100 g dimasukkan iv 110/70 67 100
- Obat induksi dimasukkan secara
09.45 iv:
o Propofol 140 mg
Kemudian mengecek apakah refleks
bulu mata masih ada atau sudah
hilang.
Lalu dilakukan tindakan face
mask dengan sungkup no.3, dan
diberikan:
O2 : 2 L
N2O : 2 L
sevoflurane : 1,5 vol%
09.45 Dimasukkan Atracurium 35 mg 108/60 68 98
secara iv
09.50 Dilakukan tindakan pemasangan
endotracheal tube non kinking no. 7
dengan menggunakan laringoskop
Kedua mata pasien ditutup dengan
kassa dan ivafix
09.50 Operasi dimulai 97/58 67 100
Kondisi terkontrol
09.55 Kondisi terkontrol 100/59 68 100
10.00 Kondisi terkontrol 100/58 68 100
sevoflurane diturunkan menjadi 1
vol%
10.05 Kondisi terkontrol 100/65 68 100
Dilakukan penggantian infus RL 500
cc (kolf II)
10.10 Kondisi terkontrol 112/70 68 100

10
 Diberikan ketorolac 30mg +
Tramadol diberikan 100 mg secara iv
drip
10.15 Operasi selesai 108/66 74 100
dilakukan suction , dan pelepasan
endotracheal tube
10.20 Gas N2O dan sevoflurane dimatikan, 108/70 70 100
dan gas O2 dinaikkan menjadi 5 vol
% (oksigenisasi) dengan
menggunakan face mask
Gas 02 dihentikan
Pelepasan alat monitoring
Pasien dipindahkan ke ruang
recovery room
10.25 Dilakukan pemasangan alat 112/76 82 99
monitoring pada recovery room

3.3 RUANG PEMULIHAN

a. Masuk jam : 10 : 25 WIB
b. Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
Tekanan darah : 112/76mmHg
Nadi : 82 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 18 x/mnt
c. Pernafasan : Baik
Skoring alderette

- Aktifitas :2
- Pernafasan :2
- Warna kulit :2
- Sirkulasi :2

11
 - Kesadaran :2
Jumlah : 10

Instruksi anestesi post operasi :

- Observasi keadaan umum, vital sign, dan perdarahan tiap 15 menit

selama 24 jam
- Tirah baring tanpa menggunakan bantal 1x24 jam
- Makan minum bertahap hingga bising usus (+)
- Terapi selanjutnya disesuaikan dengan dr. Yuli Sp.THT

12
 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

4.1 General Anastesi

Kata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell holmes yang

menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian
obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan.1 Tindakan anastesia
pertama kali dilakukan di dunia moderen dan ditujukan untuk mengurangi rasa
nyeri didepan publik oleh Williem T.G Morton (1819-1868) pada tahun 1846.
Beliau adalah seorang dokter gigi yang menggunakan eter sebagai zat anestesi.
Beliau mendemostrasikan penggunaan eter secara inhalasi untuk operasi vaskuler
di daerah leher.2
Pada anestesi umum dikenal trias anestesia yakni hipnosis (hilangnya
kesadaran), analgesia (hilangnya rasa sakit), arefleksia (hilangnya refleks-refleks
motorik tubuh). Kini bertambah dua komponen lagi yakni relaksasi otot dan
amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalani prosedur).2
Tidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah
anestesia umum. Namun demikian, semua teknik anestesi harus dapat sewaktu-
waktu dikonversikan menjadi anestesia umum. Keuntungan anestesia umum
adalah:
1. Pasien tidak sadar, mencegah kecemasan pasien selama prosedur
berlangsung
2. Efek amnesia menghilangkan memori buruk akibat kecemasan dan
kejadian intraoperatif yang dapat menimbulkan trauma psikologis
3. Memungkinkan prosedur yang dapat memakan waktu lama
4. Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasien
Sedangkan kerugian anestesia umum adalah:

1. Sangat mempengaruhi fisiologis, hampir semua regulasi tubuh tumpul

dibawah anestesia umum

13
 2. Memerlukan pemantauan yang lebih holistik
3. Tidak dapat mendeteksi gangguan sistem saraf pusat misalnya perubahan
kesadaran
4. Risiko komplikasi pasca bedah lebih besar
5. Memerlukan persiapan pasien lebih seksama2

4.1.1 Fisiologi hilangnya kesadaran

Secara klasik dipercaya bahwa kesadaran hilang melalui peningkatan tonus
GABA atau inhibisi reseptor yang diaktifasi glutamat. GABA bersifat menginhibisi
impuls otak.2
Gamma aminobutyric acid (GABA) adalah neurotransmiter inhibitori SSP,
bekerja dengan berikatan pada reseptor di membran sel. Ikatan ini menyebabkan
terbukanya kanal ion yang memungkinkan masuknya ion Cl- atau keluarnya ion K+
sehingga terjadi hiperpolarisasi sel. Obat yang bekerja pada reseptor GABA
(GABAadrenergic) memiliki efek depresif di SSP. Obat-obaan ini biasnaya bersifat
antiansietas, antikonfulsan, menimbulkan amnesia, dan sebagainya. Contoh obat
tipikal GABA adalah golongan barbiturat, benzodiazepin, etomidat, kloralhidrat,
dan zat-zat anestetik inhalasi. Selain GABA, terdapat neurotranmiter inhibitorik
yang juga dimodulasi oleh obat anestetik yakni glisin. Obat-obat anestetik
menimbulkan potensial pada reseptor GABA dan glisin.2
Glutamat adalah neurotransmiter eksitasi utama pada SSP mamalia melalui
reseptornya yaitu NMDA (N-methyl-D-aspartate receptore), kainat, dan AMPA.
Salah satu efek unik antagonis reseptor glutamat adalah halusinogenik sehingga
kini sering digunakan sebagai recreational drug. Diantara antagonis NMDA yang
terkenal adalah ketamin, N2O, dekstrometorfan, etanol, dan xenon.2

14
4.1.2 Stadium anestesi
Dibuat berdasarkan penggunaan ether oleh Arthur Ernest Guedel tahun
1937 dan disebut klasifikasi Guedel, yaitu:
1. Stadium induksi : Periode sejak masuknya obat induksi hingga
hilangnya kesadaran yang ditandai antara lain dengan hilangnya reflek
bulu mata
2. Stadium eksitasi : setelah kesadaran hilang, timbul eksitasi dan delirium.
Pernafasan menjadi ireguler, pasien dapat menahan nafas. Terjadi REM.
Timbul gerakan-gerakan involuntari dan pasien dapat muntah sehingga
membahayakan jalan nafas. Aritmia dapat terjadi pada stadium ini dan
pupil berdilatasi sebagai tanda peningkatan simpatis
3. Stadium pembedahan : terbagi atas empat pelana yakni plana satu : mata
berputar lalu terfiksasi; plana dua: refleks kornea dan laring hilang;
plana tiga: dilatasi pupil dan refleks cahaya hilang; plana 4: kelumpuhan
otot interkostal, pernafasan abdominal dan dangkal. Pada stadium ini,
otot-otot skeletal akan relaks dan pembedahan dapat dilakukan.
4. Stadium overdosis : anestesi menjadi terlalu dalam, terjadi depresi berat
semua sistem tubuh, termasuk batang otak.
Anestesia modern saat ini telah berubah, obat induksi masa kini bekerja
cepat dan telah melampaui stadium dua. Kini hanya dikenal tiga stadium dalam
anestesi yakni induksi, rumatan, dan emergensi.2

4.1.3 Penilaian dan persiapan pra-anestesi

Persiapan prabedah yang kurang memadai bisa menjadi faktor penyumbang
sebab-sebab terjadinya kecelakaan anastesi. Tujuan utama kunjungan pra anestesia
adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
a. Anamnesis
Saat menganamnesis pasien, konfirmasi identitas pasien secara lengkap,
tanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita termasuk riwayat pengobatan,

15
 tanyakan mengenai gaya hidup menyangkut kebiasaan merokok, minum
alkohol, dan penggunaan obat-obat rekreasional (metemfetamin, heroin, dan
kokain). Riwayat mual muntah, gata-gatal, nyeri otot, sesak nafas pasca
pembedahan/ operasi sebelumnya juga penting untuk ditanyakan.1,2
b. Pemeriksaan fisik
Kemungkinan kesulitan intubasi dapat diperkirakan dari bentuk wajah, leher
pendek dan kaku, jarak tiromental, lidah besar, maksila yang protursif, gigi
geligi yang goyah dan sebagainya. Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi organ secara menyeluruh juga tidak boleh dilewatkan.1
c. Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium harus sesuai indikasi. Pada usia pasien diatas 50 tahun
disarankan untuk melakukan EKG dan foto toraks.
d. Kebugaran untuk anestesi
Klasifikasi yang lazim digunakan adalah berdasarkan American Society of
Anesthesiologysts (ASA) yaitu:
ASA 1 : pasien sehat yang akan menjalani operasi
ASA 2 : pasien yang memiliki penyakit sitemik ringan sedang tanpa
pembatasan aktifitas
ASA 3 : pasien dengan penyakit sistemik berat yang membatasi aktivitas
rutin
ASA 4 : pasien dengan kelainan sistemik berat yang menyebabkan
ketidakmampuan melakukan aktivitas rutin dan mengancam nyawanya setiap
waktu
ASA 5 : pasien tidak ada harapan, dengan atau tanpa pembedahan
diperkirakan akan meninggal dalam 24 jam1,2,3
e. Masukan oral
Lamanya puasa disesuaikan dengan umur pasien, kondisi fisis, dan rencana
operasinya. Umumnya pasien dewasa puasa 6-8 jam, anak besar perlu 4-6 jam,
sedangkan anak kecil dan bayi perlu 4 jam. Cairan bening dapat diminum
sedikit-sedikit hingga dua jam prabedah. Jika pasien rentan terhadap kondisi

16
 dehidrasi, perlu dipertimbangkan untuk memberikan cairan intravena selama
periode ini.1,2
f. Premedikasi
Merupakan tindakan pemberian obat 1-2 jam sebelum tindakan anestesia untuk
mendapatkan kondisi yang diharapkan oleh anestesiologis. Premedikasi
bukanlah suatu keharusan karena tidak semua pasien butuh premedikasi dan
premedikasi pun tidak bisa diberikan pada semua pasien. Tujuan premedikasi
adalah mencegah ansietas, mengurangi nyeri, mengurangi kebutuhan obat-obat
anestetik, mengurangi sekresi saluran nafas, menyebabkan amnesia,
mengurangi mual-muntah pasca operasi, membantu pengosongan lambung dan
mengurangi sekresi asam lambung, mencegah reflek-refleks yang tidak
diinginkan.2,3

4.1.4 Induksi dan rumatan anestesia

Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi
tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Dapat
dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuskular, atau rektal.
Induksi intravena diberikan pada pasien koperatif dengan memberikan
bolus obat perlahan selama 30-60 detik. Obat yang sering diberikan adalah tiopental
(tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dosis 3-7 mg/kgBB. Propofol
(recofol, diprivan) intravena dengan dosis 2-3 mg/kgBB. Ketamin (ketalar)
intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB yang sebelum nya diberikan midazolam.
Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan TD >160 mmHg. Ketamin
menyebabkan tidak sadar dengan amta terbuka.
Rumatan anestesi dapat dikerjakan secra intravena atau inhalasi. Rumatan
intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi seperti fentanil 10-50
mcg/kgBB, atau propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Rumatan inhalasi biasanya
menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,50-2 vol% atau
isofluran 2-14vol% atau sevofluran 2-4vol% bergantung apakah pasien bernafas
spontan, dibantu ventilasi, atau dikendalikan.1

17
 4.1.5 Tatalaksana jalan nafas
Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesia posisi terlentang,
tonus otot jalan nafas atas, otot genioglosus hilang, sehingga lidah akan menyumbat
hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan nafas baik totoal maupun parsial.
Keadaan ini sering terjadi dan dapat diatasi dengan manuver tripel airway,
pemasangan pharyngeal airway, laryngeal mask airway, dan endotracheal tube.
a. Tripel manuver
b. Pharyngeal airway
Digunakan jika tripel manuver tidak berhasil membuka jalan nafas.

Gambar 4.1 pharyngeal airway. A. Oropharyngeal airway, B.

Nasopharyngeal airway3

c. Sungkup muka
Bentuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia dan
pembuatnya. Ukuran 03 untuk bayi baru lahir, 02, 01, 1 untuk anak
kecil, 2, 3 untuk anak besar, dan 4, 5 untuk orang dewasa.

Gambar 4.2. Sungkup muka3

d. Laryngeal mask airway

18
 Merupakan jalan nafas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar
berlubang dengan ujung menyerupai sendok dengan tepi yang dapat
dikembang kempiskan.1

Gambar 4.3. Pemasangan LMA3

e. Endotracheal tube
Pipa trakea akan mengantarkan gas anastetik langsung ke dalam trakea.
Pada bayi dan anak, penampang pipa trakea berbentuk bulat sementara
pada orang dewasa berbentuk D, dan pada bayi dibuat tanpa kaf (cuff)
dan untuk anak besar dengan kaf agar tidak bocor.

Gambar 4.4 Endotrakeal tube

Untuk menentukan ukuran ETT dapat digunakan rumus 4 + usia/ 4

untuk diameter pipa dan panjang pipa menggunakan rumus 14 + usia/2

19
 pada anak anak. Sedangkan untuk orang dewasa wanita digunakan
diameter 7-7,5 mm dan panjang 24 cm. Untuk laki-laki digunakan
ukuran diameter 7,5-9 mm dan panjang 24 cm.3

4.1.6 Pelumpuh otot

Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anastesia umum
inhalasi, melakukan blokade saraf regional, dan memberikan pelumpuh otot.
Terdapat dua jenis pelumpuh otot yakni depolarisasi dan non depolarisasi.
Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin sementara non depolarisasi
berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik tetapi tak menyebabkan depolarisasi
hanya menghalangi asetilkolin menempatinya sehingga asetilkolin tak dapat
bekerja.
Jenis pelumpuh otot salah satunya adalah atrakurium dengan dosis awal 0,5-
0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasi 20-45 menit dan bersifat aman
untuk hepar. Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot adalah cegukan, ada tahanan
pada inflasi paru, dan dinding perut kaku.
Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase yang paling sering digunakan
adalah neostigmin, piridostigmin, dan edroponium. Dosis neogstigmin adalah 0,04-
0,08 mg/kgBB. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga menimbulkan
hipersaliva, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus, pandangan
kabur, sehingga pemberiannya harus disertai dengan vagolitik seperti atropin dosis
0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,001 mg/kg BB pada dewasa.1

4.1.7 Monitoring perianestesi

Anestesi bertujuan menghasilkan blokade terhadap rangsangan nyeri,
blokade terhadap memori dan kesadaran, dan blokade kerja otot lurik. Untuk
meniadakan atau mengurangi efek samping dari obat-obatan anestesi perlu
monitoring untuk mengetahui apakah ketiga hal diatas cukup adekuat, kelebihan
dosis, atau malah perlu ditambah.1
a. Monitoring kardiovaskular

20
 Dilakukan secara non invasif dengan menilai nadi, tekanan darah dan
jumlah pendarahan selama tidakan bedah atau anestesi berlangsung
menggunakan palpasi atau tensimeter atau mesin EKG. Secara invasif,
tindakan ini dilakukan dengan kanulasi vena sentral, kanulasi swan-
ganz, atau kanulasi arteri
b. Monitoring respirasi
Dapat dilakukan dengan mengamati naik turunnya dada pasien,
stetoskop prekordial atau esofageal, oksimetri, dan kapnometri.
c. Monitoring suhu badan
Dilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil
d. Monitoring ginjal
Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal
minimal adalah 0,5-1 ml/kgBB/jamdimonitor pada bedah lama dan
sangat bermanfaat untuk menghindari retensi dan distensi buli-buli. Jika
produksi urin >1ml/kgBB/jam dan reduksi urin +2 dicurigai adanya
hiperglikemia.
e. Monitoring saraf
Dilakukan dnegan melihat respon pupil terhadap cahaya, terhadapa pembedahan,
terhadap otot, apakah relaksasi cukup atau tidak.1

4.2 Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel
epitel nasofaring. Tumor ini bermula dari dinding lateral nasofaring (fossa
Rosenmuller) dan dapat menyebar kedalam atau keluar nasofaring menuju dinding
lateral, posterosuperior, dasar tengkorak, palatum, kavum nasi, dan orofaring serta
metastasis ke kelenjar limfe leher.4,5

4.2.1 Anamnesis 4,5,6

Benjolan di leher yang semakin membesar

21
1. Lamanya benjolan
2. Hidung tersumbat
3. Riwayat mimisan
4. Gangguan pendengaran
5. Telinga terasa tersumbat
6. Penglihatan ganda
7. Sakit kepala
8. Penurunan berat badan
9. Riwayat kemoradiasi
10. Riwayat mengkonsumsi ikan asin/makanan yang diawetkan
11. Riwayat merokok, minum alcohol
12. Riwayat keluarga yang mempunyai tumor ganas

4.2.2 Pemeriksaan fisik 4-7

1. Benjolan di leher/ Neck mass sebanyak 43% kasus metastasis ke kelenjar
getah bening leher, di bawah angulus mandibula (Level IIb) dan atau di level
III KGB jugularis superior), di bawah lobulus daun telinga 36% unilateral,
6% bilateral.
2. Gejala Hidung sebanyak 30%, berupa sekret bercampur darah (blood
stained discharge), sumbatan hidung unilateral dan bilateral serta epistaksis.
3. Gejala Telinga sebanyak 17%, berupa, tuli konduktif unilateral, tinitus,
otalgia, dan otore.
4. Gejala lain akibat kelumpuhan atau terkenanya saraf kranial sebanyak
10% berupa, sakit kepala hebat, diplopia, parastesia wajah, kelumpuhan
otot fasial, serak, disfagia, kelumpuhan otot lidah, kelemahan otot bahu,
trismus, vertigo dan kebutaan.

4.2.3 Pemeriksaan penunjang 7, 8

1. Tomografi komputer/pencitraan magnetik resonansi, untuk mengetahui
besar tumor, perluasan tumor, destruksi tumor
2. Foto toraks posisi AP, menilai ada/tidak metastasis jauh ke Paru

22
 3. USG abdomen, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke hati
4. Bone Scan, menilai ada/tidaknya metastasis jauh ke tulang
5. Serologi Virus Eptein Barr
6. Pemeriksaan laboratorium:
a. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan hemostasis
b. Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati
c. Pemeriksaan elektrolit
7. Pemeriksaan patologi anatomi melalui nasofaringoskopi dan biopsi
nasofaring

4.2.4 Kriteria diagnosis 6, 9

Ditemukannya karsinoma nasofaring WHO tipe I, II, atau III melalui
pemeriksaan jaringan nasofaring.

4.2.5 Diagnosis banding 5, 6, 7

1. Hipertrofi adenoid
2. Nasofaringitis
3. Jaringan fibrosis
4. Angiofibroma nasofaring
5. Limfoma

4.2.6 Terapi 7, 8, 9
1. Radioterapi
KNF stadium I dan IIa (T1N0M0, T2aN0M0) Radioterapi definitif pada
Nasofaring ( 70 Gy) dan elektif RT di daerah leher (N0) 40Gy)
2. Kemoradiasi
KNF Stadium IIb, III, IVa, (T1-T4, N1,2, M0) Radioterapi definitif
(70 Gy) pada nasofaring dan leher disertai kemoterapi setiap minggu
(kemoterapi sensitisiser) dengan Sisplatin 30-40 mg/m atau paclitaksel
40 mg atau dengan Nimotuzumab 200mg. Dilanjutkan Kemoterapi
Fulldose 3 siklus.

23
 KNF Stadium IVB (T1-4 N3M0) neo-ajuvan kemoterapi (kemoterapi
full dose) selama 3 siklus dan dilanjutkan dengan kemoradiasi
(radioterapi definitif di daerah nasofaring dan leher masing-masing 70
Gy dan kemoterapi dosis sensitisasi setiap minggu).
3. Kemoterapi
KNF Stadium IVC (T1-4N0-3,M1) kemoterapi full dose, kombinasi
antara Sisplatin 100mg/m dan 5 FU 1000mg/m atau Paclitaksel 75
mg/m atau dengan Nimotuzumab 200mg diberikan setiap 3 minggu,
sebanyak 6- 8 siklus.
Pada metastasis tulang yang mengenai weight bearing bone (tulang yang
menyangga tubuh), daerah pergerakan ini harus di tunjang dengan
korset (konsul ke dokter spesialis rehabilitasi medis) dan diberikan
obat2 antiosteoporosis 1 bulan sekali.
Bila ada rasa nyeri akibat metastasis tulang, diberikan radioterapi lokal
sebanyak 2Gy.
4. Penanganan suportif
Bila ada nyeri hebat di kepala harus diatasi sebagai nyeri kanker sesuai
protokol nyeri (stepladder WHO)
Bila ada kesulitan makan /asupan nutrisi kurang, pasang
NGT/gastrostomy
Bila ada tanda-tanda infeksi di daerah saluran nafas atas, telinga tengah,
diberikan antibiotika sistemik (oral/injeksi) atau dan topikal tetes
telinga konsultasi ke ahli otologi.
Bila terdapat obstruksi jalan napas atas sesuai dengan protokol
obstruksi jalan napas atas.

4.2.7 Edukasi 6, 9
Penjelasan mengenai tujuan dan resiko biopsi, penjelasan tentang stadium
tumor, hasil pertemuaan tumor, rencana terapi serta akibat dan efek samping yang
dapat terjadi selama dan setelah pengobatan

24
 BAB V
ANALISIS KASUS

5.1 Pemeriksaan pra anestesi

Kunjungan pra anestesia dilakukan kurang dari 24 jam sebelum operasi, hal
ini benar dilakukan karena sangat penting untuk memberi penjelasan mengenai
masalah pembedahan dan anestesi yang dilakukan. Pada kunjungan tersebut
dilakukan penilaian tentang keadaan pasien secara umum, keadaan fisik dan mental
penderita dimana didapatkan keadaan pasien secara umum baik. Dimana
Berdasarkan The American Society of Anesthesiologists (ASA), pasien Tn.Y
merupakan ASA II, yaitu terdapat penyakit sistemik ringan atau sedang. Tidak ada
hambatan yang membatasi pasien melaksanakan aktivitas rutin.

5.2 Kebutuhan cairan

Pada pasien ini kebutuhan cairan telah dihitung dan didapatkan :

Jam I :1/2 (780 ml) + 130 ml + 390 ml = 910 ml

Total kebutuhan cairan selama operasi 1 jam 910 ml
Selama operasi jumlah carian yang diberikan adalah

Input : RL 1000 ml
Total 1000 ml
Output : tidak dapat dinilai, kateter tidak terpasang
Perdarahan : 20 ml

Maka dapat disimpulkan, pada kasus ini pemberian cairan perioperasinya

kurang lebih sudah sesuai dengan kebutuhan pasien.

5.3 Pemilihan Teknik Anestesi

Ekslporasi nasofaring dengan anstesi umum jika:

25
 1. Dari biopsy dengan anastesi lokal tidak didapatkan hasil yang positif
sedangkan gejala dan tanda yang ditemukan menunjukkan ciri karsinoma
nasofaring.
Sebelumnya pada pasien ini telah dilakukan nasoendoskopi dengan
dengan menggunakan anastesi lokal (xylokain) di poli klinik tht. Dari
hasil nasoendoskopi didapatkan kavum nasi yang sempit, masa
kemerahan , rapuh dan mudah berdarah pada posterior nasofaring.
2. Penderita tidak kooperatif
Ketika pasien sadar endoskopi masuk ke cavum nasi, pasien bergerak
mengelak hal ini dapat menimbulkan trauma. Disamping itu pasien
kesulitan untuk bernafas lewat mulut, sehingga gambaran endoskopi
menjadi berembun.

5.4 Tindakan induksi anestesi

Induksi anestesi adalah tindakan yang bertujuan membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehinggga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan. Tindakan induksi anestesi dapat dilakukan dengan cara intravena,
inhalasi, intramuscular atau rectal.
Induksi dengan cara intravena lebih mudah dikerjakan dan obat induksi
yang dibolus disuntikkan dalam kecepatan 30-60 detik memiliki kerja yang cepat.
Obat induksi yang dipakai yang menimbulkan efek induksi yang baik adalah
propofol. Pada pasien ini induksi dilakukan secara intravena dengan propofol 140
mg. Dosis propofol adalah 2-2,5 mg/kgBB. Dosis propofol yang seharusnya
diberikan adalah 130-162.5 mg. Dosis propofol pada pasien ini cukup tepat.
Propofol dipilih karena kelebihan propofol dari obat lain yaitu muntah pasca
operasi tidak ditemukan dan dapat bersifat antiemetik. Secara khusus, penderita
dapat beraktivitas dengan cepat setelah pemberian propofol. Propofol mengalami
biotransformasi cepat di hepar menjadi bentuk inaktif yang dieksresi oleh ginjal.

5.5 Tindakan intubasi

26
 Sebelum dilakukan intubasi, pasien diberikan obat pelumpuh otot. Pada
kasus ini, atracurium di berikan sebanyak 35 mg. Dosis atracurium berdasarkan
berat badan adalah 0,5-0,6 mg/kgBB/iv pada pasien ini yaitu 32,5-39 mg.
Atracurium besilat (Tracium) yang merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi
yang relative baru yang mempunyai struktur benzilisoquinolon yang berasal dari
tanaman. Kelebihan obat ini dari yang lain adalah tidak mempunyai efek akumulasi
pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular
secara bermakna. Atracurium aksinya memanjang pada penurunan fungsi ginjal.
Intubasi dilakukan pada operasi yang lebih dari 20 menit. Sementara
intubasi tidak diperlukan jika anestesi hanya dibutuhkan untuk waktu 10 menit atau
kurang. Pada pasien ini dilakukan intubasi karena tindakan biopsi dilakukan
melewati cavum nasi, apabila pasien bernafas melalui hidung maka akan
menganggu pandangan endoskopi, selain itu diperkirakan waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan tindakan eksplorasi/biopsi lebih dari 20 menit. Pada pasien ini
diintubasi dengan ETT ukuran 7, Tindakan intubasi pada pasien ini berjalan
sempurna tanpa ada faktor penyulit (leher tidak pendek, gigi depan tidak menonjol,
dan mallampati grade 1 karena terlihat uvula, palatum mole, serta pilar faring).

27
5.6 Monitoring
TD awal: 130/70 mmHg, N: 68 x/I, RR: 18x/i
Jam Tindakan Tekanan Nadi Saturasi
Darah (x/menit) O2 (%)
(mmHg)
09.25 Pasien masuk ke kamar operasi, 130/70 68 100
dan dipindahkan ke meja operasi
Pemasangan monitoring tekanan
darah, nadi, saturasi O2
Infus RL drip Ondansetron 4 mg,
Ranitidin 50 mg, Asam
Traneksamat 1000 mg,
Dexametason 10 mg, terpasang
pada tangan kanan
09.40 Fentanyl 100 g dimasukkan iv 110/70 67 100
- Obat induksi dimasukkan secara
09.45 iv:
o Propofol 140 mg
Kemudian mengecek apakah refleks
bulu mata masih ada atau sudah
hilang.
Lalu dilakukan tindakan face
mask dengan sungkup no.3, dan
diberikan:
O2 : 2 L
N2O : 2 L
sevoflurane : 1,5 vol%

28
09.45 Dimasukkan Atracurium 35 mg 108/60 68 98
secara iv
09.50 Dilakukan tindakan pemasangan
endotracheal tube non kinking no. 7
dengan menggunakan laringoskop
Kedua mata pasien ditutup dengan
kassa dan ivafix
09.50 Operasi dimulai 97/58 67 100
Kondisi terkontrol
09.55 Kondisi terkontrol 100/59 68 100
10.00 Kondisi terkontrol 100/58 68 100
sevoflurane diturunkan menjadi 1
vol%
10.05 Kondisi terkontrol 100/65 68 100
Dilakukan penggantian infus RL 500
cc (kolf II)
10.10 Kondisi terkontrol 112/70 68 100
Diberikan ketorolac 30mg +
Tramadol diberikan 100 mg secara iv
drip
10.15 Operasi selesai 108/66 74 100
dilakukan suction , dan pelepasan
endotracheal tube
10.20 Gas N2O dan sevoflurane dimatikan, 108/70 70 100
dan gas O2 dinaikkan menjadi 5 vol
% (oksigenisasi) dengan
menggunakan face mask
Gas 02 dihentikan
Pelepasan alat monitoring

29
 Pasien dipindahkan ke ruang
recovery room
10.25 Dilakukan pemasangan alat 112/76 82 99
monitoring pada recovery room

5.6 Ekstubasi
Sejalan dengan berkurangnya efek anestesi, dilakukan suction pada pasien.
Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika intubasi kembali
menimbulkan kesulitan dan adanya resiko aspirasi. Ekstubasi umumnya dikerjakan
pada keadaan anestesia sudah ringan dengan catatan tidak terjadi spasme laring.
Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring, dari sekret dan cairan
lainnya. Pada pasien ini, ekstubasi telah tepat dilakukan dimana ekstubasi dilakukan
ketika efek anestesi sudah ringan dan pasien sudah mulai bernafas spontan serta
tidak ditemukan kesulitan saat ekstubasi.

5.7 Ruang Pemulihan (RR)

Pasien masuk pukul 10 : 25 wib dengan kesadaran compos mentis, gcs : 15,
tekanan darah 112/76mmhg, nadi : 82 x/mnt, isi dan tegangan cukup, respirasi :
18 x/mnt, pernafasan baik.

30
Skoring alderette

- Aktifitas :2
- Pernafasan :2
- Warna kulit :2
- Sirkulasi :2
- Kesadaran :2
Jumlah : 10
Instruksi anestesi post operasi :

Observasi keadaan umum, vital sign, dan perdarahan tiap 15 menit

selama 24 jam
Tirah baring tanpa menggunakan bantal 1x24 jam
Makan minum bertahap hingga bising usus (+)
Terapi selanjutnya disesuaikan dengan dr. Yuli Sp.THT
o Ivfd RL + drip ketorolac 30 mg + tramadol 100mg. 15 tpm
o Injeksi cefotaxim 2g tiap 8 jam

31
 BAB VI
KESIMPULAN

Pasien bernama Tn. Y didiagnosis tumor nasofaring suspek knf dan pada
pemeriksaan penunjang didapatkan status asa II, sebab penyakit yang dideritanya
merupakan penyakit sistemik ringan sampai sedang, yang tidak mengganggu
aktifitas rutinnya.
Selama proses berlangsung baik dari proses pre anestesi maupun sampai
akhir proses anestesi berlangsung tidak ditemukan penyulit. Pre anestesi dilakukan
tanggal 26 Mei 2017. Operasi dan anestesi pada tanggal 27 Mei 2017 pada pikul
09.25 WIB dan berakhir pada pukul 10.25 WIB dengan operator dr.Yulianti,
Sp.THT dengan ahli Anestesi dr. Sulistyowati,Sp.An
Selama operasi baik pada saat premedikasi maupun medikasi selama sampai
proses anestesi selesai tidak ditemukan penyulit. Dosis yang diberikan pada saat
proses anestesi sesuai dosis. Efek samping pemberian obat minimal tanpa ada
permasalahan yang berarti.
Setelah selesai proses anestesi pasien langsung pindah ke ruang recovery,
kesadaran pasien compos mentis dan tanda vital baik. Alderete score 10. Pukul
11.00 WIB pasien dipindahkan ke zal THT. Dapat disimpukan proses anestesi
berlangsung baik tanpa ditemukan komplikasi.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi
ke-2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta: 2002. Hal.
31-2.
2. Sugiarto, Adhrie, dkk. 2012. Buku Ajar Anestesiologi. Departemen
Anstesiologi dan Intensive care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
: Jakarta.
3. Morgan GE, Mikhail MS, Clinical anesthesiology. Stamford: Appleton &
Lange, 1996.
4. Anderson,M., Forsby,N., Klein, G.,Henle, W., 2007, Relationship between
the Epstein-Barr Viral and Undifferential Nasopharyngeal Carcinoma:
Corelated nucleic acid hybridation and histopatological examination. Int.J.
Cancer 20: 486-494.
5. Bernadette Brennan. 2009. Nasopharyngeal Carcinoma. Orphanet J rare
Disease. June 2009.
6. Christopher M Nutting , Christopher P Cottrill and William I Wei. 2009.
Tumors of the Nasopharynx in Principles and Practice of Head and Neck
Surgery and Oncology.; 2 nd ed. Informa UK Ltd. 342 254
7. Ho-Sheng et al. 2009. Malignant nasopharyngeal tumors.Chinese Journal of
Cancer. Vol V. 2009
8. Lin HS. 2013. Malignant Nasopharyngeal Tumors. Review: Annals of
Oncology. 2013
9. William IW, Daniel T.T.Chua, 2014. Nasopharyngeal Carcinoma. BJ
Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pp: 1875-97

33