Professional Documents
Culture Documents
OSTEOMYELITIS
Oleh :
Muhammad Dhiya Rahadian
30101206667
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
LEMBAR PENGESAHAN
TUTORIAL
OSTEOMYELITIS
2.2 Definisi
Osteomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada
tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik
(Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa Osteomyelitis adalah
radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen
infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat
tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan
periosteum. (Dorland, 2002).
2.3 Etiologi
Mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui
pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau
melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.
Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.
Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses
subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan
tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah
tulang belakang dan tulang panggul.
Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian
proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang
paling beresiko untuk terkena Osteomyelitis karena merupakan tulang yang
banyak vaskularisasinya.
Umur Organisme
S. aureus, Enterobacter species, and group A and B
Neonatus (<4 bulan)
Streptococcus species
S. aureus, group A Streptococcus species,
Anak-anak (4 bulan - 4 tahun)
Haemophilus influenzae, and Enterobacter species
S. aureus (80%), group A Streptococcus species, H.
Anak-anak, remaja ( >4 Tahun)
influenzae, and Enterobacter species
S. aureus and occasionally Enterobacter or
Orang dewasa
Streptococcus species
Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui
fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi.
Osteomyelitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis
paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi,
pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi)
sebelum menginfeksi tulang. Pada Osteomyelitis tuberkulosis, tulang panjang dan
tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.
Osteomyelitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang
pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat
juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomyelitis juga dapat terjadi akibat
penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada
orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi
radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit
sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau
gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab Osteomyelitis biasanya
adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus
pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif
Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif
lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan
Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut.
Penyebab Osteomyelitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus
aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),
Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran
darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat
lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter,
jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor.
Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik
pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan
sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.
2.4 Patofisiologi
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa
cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung,
melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur
lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan
lingkungan sekitarnya.
Osteomyelitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang
biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang
merupakan tempat predileksi untuk Osteomyelitis hematogen. End-artery dari
pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang
berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang
lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri
untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang.
Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan
aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total
lempeng epifiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga
Osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang
jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh
darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang
kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan
lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal
Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri
lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi
pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks,
pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan
kulit, membentuk suatu sinus drainase. Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai
cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :
Melalui aliran darah.
Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau
infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang
melemah di tulang. Pada anak-anak, Osteomyelitis paling umum terjadi di
daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua
ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.
Dari infeksi di dekatnya.
Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam
tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.
Kontaminasi langsung
Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak
langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi
kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk
mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).
Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang
dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks
(fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen-
binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.
Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri
untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah
dijelaskan
S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan
hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler
(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul
sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi
tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali,
mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan
antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka
kegagalan dari terapi jangka pendek.
Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang
baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan
TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan
factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling
tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi
infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan,
dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim
proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri
secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang
memodulasi tulang (bone modulating factors).
Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang
merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang,
menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan
infeksi. (Daniel,1997).
Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan
intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil
pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh
darah merupakan temuan histologis utama dalam Osteomyelitis akut. Salah satu
penampakan yang membedakan dari Osteomyelitis kronis adalah tulang yang
mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang
hidup.
2.5 Klasifikasi Osteomyelitis
Osteomyelitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan
klinis, yaitu Osteomyelitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari
intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.
Osteomyelitis Kronis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari
luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang
disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak
tertentu.
Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi
dengan bakteri yang menyebabkan Osteomyelitis dan memiliki penggunaan
yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan
Osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin
menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik
sekitar 77% pada semua studi.
Radiologi
- Foto polos
Pada Osteomyelitis awal, tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area
osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone.
- Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan
untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak
dengan Osteomyelitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan
sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan
lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi
memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan
untuk evaluasi korteks tulang.
- Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi Osteomyelitis akut. Pencitraan ini
sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang.
Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma,
gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun,
radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi
sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.
- CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk
menidentifikasi sequestra pada Osteomyelitis kronik. Sequestra akan
tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.
- MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.
Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan
radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai
pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi
positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.
- Radionuklida scanning tulang
Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih
menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan
pencitraan MRI.
Gambar 5. Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion
Osteomyelitis Kronis
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis
dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin
adanya sekuestrum.
Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive
dibagian distal metafisis pada radius
Gambar 8. Osteomyelitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan
adanya gambaran sekuestrum (panah).
b. Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau
ekstraksi gigi. Namun, infeksi Osteomyelitis juga dapat
menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal
pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang
buruk dan kerusakan gigi.
Gambar 11. Osteomyelitis pada mandibula.
c. Pelvis
Osteomyelitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada
bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka.
Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran
destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan
sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi.
Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan
tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada
tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis
diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
Gambar 12. Osteomyelitis pada pelvis
.
Osteomyelitis Pada Tulang Belakang
Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa
terjadi Osteomyelitis secara hematogen. Organisme mencapai badan
vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang
dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian
ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih
(terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan
lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia
tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien.
Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang
melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma
yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang
melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan Osteomyelitis vertebral
nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.
Sarkoma Ewing
Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.
Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang
iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15
tahun.
Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat
yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen.
Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis
garis yang berlapis lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance).
Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak
destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar
karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.
Gambar 15. Gambaran radiologis sendi kaki kanan : terdapat plebaran sendi dan
penebalan jaringan lunak
2.8 Penatalaksanaan
Setelah mendiagnosa Osteomyelitis, mengklasifikasikan dan mengetahui
penyebabnya, pengobatan yang dilakukan terdiri dari antibakteri, debridement dan
jika perlu dilakukan penstabilan tulang. Kebanyakan pasien dengan Osteomyelitis
berhasil diobati dengan terapi antibiotik. Antibakteri harus diberikan selama
minimum 4 minggu (sebenarnya, 6 minggu) untuk mencapai penyembuhan.
Untuk mengurangi biaya pengobatan, antibiotik parenteral untuk pasien rawat
jalan dapat diganti dengan antibiotik oral.
Beberapa penelitian telah membuktikan pengobatan untuk Osteomyelitis.
Salah satu hasil menunjukkan bahwa hanya 5 penelitian yang mencakup 154
pasien dengan infeksi tulang. Perencanaan pengobatan sulit dilakukan karena
beberapa alasan: debridement tidak secara jelas mempengaruhi kerja antibiotik,
keadaan klinis dan mikroorganisme patogen yang heterogen dan evaluasi
bertahun-tahun diperlukan untuk menentukan ada atau tidak adanya remisi.
Banyak penelitian yang tidak secara acak, tidak mempunyai grup sebagai kontrol
dan hanya mencatat sejumlah kecil pasien.
Terapi Antibiotik
Osteomyelitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi
tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme
tersebut dan 4-6 minggu terapi antbiotik yang tepat.
Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis Osteomyelitis
hematogen telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang
memerlukan debridement. Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal,
debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral
sangat diperlukan. Setelah kutur mikroorganisme dilakukan, regimen
antibiotik parenteral (nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain [Claforan] atau
ceftriaxone [Rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organisme
tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau
kembali. Anak-anak dengan Osteomyelitis akut harus menjalani 2 minggu
pengobatan dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan
antibiotik oral.
Osteomyelitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan
umumya diobati dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi
antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis
Osteomyelitis kronis, pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral
selam 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus,
osteomyielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen
antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk
pasien rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai
dalam jangka waktu lama (contohnya : kateter Hickman) akan
menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.
Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk
organisme gram negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan
Osteomyelitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai
antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang penting dari insidensi
kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus.
Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan
pengobatan terhadap patogen yang anaerob.
Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat
dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam
suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah
hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang
dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead
space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan
antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk
meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.
2.9 Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya Osteomyelitis akut menunjukkan
hasil yang memuaskan. Prognosis Osteomyelitis kronik umumnya buruk
walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu,
bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada
pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang
mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis
sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
mendapatkan Osteomyelitis.
BAB III
PENUTUP