Kajian Penggunaan Skoring

dalam Sistem Rujukan Maternal

Ova Emilia

PIT POGI XXII, 8 Agustus 2016

 Sistem rujukan maternal

Skoring untuk mengidentifikasi kehamilan

risiko tinggi
 Sistem rujukan
RS
rujukan III

Pembinaan
RS daerah II
Rujukan

Faskes I

Keluarga/Masyarakat
 Sistem Rujukan
Pengertian Operasional:
Suatu tatanan dimana berbagai komponen dalam jaringan
pelayanan kebidanan berinteraksi timbal balik:
Posyandu/Polindes, Pkm PONED dan RS. PONEK

Tujuan
Menjembatani, menghilangkan kesenjangan antar pelayanan
dasar dengan Pusat Rujukan
Menggunakan sumber daya kes.efisien, efektif,relevan, rasional
Mengembangkan RS.tanpa dinding, membina wilayah berjenjang
Siapa yang dirujuk
 PENGEMBANGAN: PELAYANAN KESEHATAN IBU
Konsep INTERNASIONAL Kebijakan INDONESIA

1978 WHO: Risk Approach Strategy Primary Health Care SKN I -1982

1987 SAFE MOTHERHOOD INITIATIVE

4 Pilar

Bidan di Desa1990
Hak Asasi Manusia Pemberdayaan Wanita Sektor Kesehatan Pendidikan Pembangunan Sosial Ekonomi

GSI 1996
Paradigma Sehat -1999
2000 WHO
Making Pregnancy Safer
Renstra MPS - 2001
3 Pesan Kunci 4 Strategi Utama

Kualitas dan Kemitraan Pemberdayaan Pemberdayaa

Cakupan Pelayanan Lintas Sektor Wanita dan Keluarga n Masyarakat

Pendekatan Risiko Sistim GSI P4K 2007 Desa Siaga 2006

Rujukan-Rujukan
 WHO 1978 RISK APPROACH STRATEGY
PRIMARY HEALTH CARE
Deklarasi Alma-Ata: Kesehatan bagi Semua - th 2000

Str. Pendekatan Risiko: Konsep POTENSI RISIKO

tidak ada Ibu hamil tanpa risiko atau komplikasi persalinan

Dampak: kematian, kesakitan, kecacatan, ketidak-puasan, ketidak-

nyamanan - 5 K

Th 1982: SISTIM KESEHATAN NASIONAL I

Pelayanan Kesehatan Dasar - mendekatkan
Pelayanan ke Masyarakat
Ibu Risiko Tinggi butuh RUJUKAN ke RS
 SISTIM RUJUKAN
Paripurna Terpadu Kabupaten/ Kota

RUJUKAN yang AMAN

Mata Rantai Rujukan:
Kesamanan Persepsi
Yan Dasar-Pusat Rujukan
Kesamaan perilaku: RS PONEK
PARADIGMA SEHAT

Waktu Tanggap
Pkm PONED

di Perjalanan: infra-struktur transportasi

Waktu Tempuh

PELAYANAN DASAR
KELUARGA/ DASA WISMA - POSYANDU, POLINDES - DESA SIAGA
Deteksi dini Ibu RISTI- Klinis: Ibu Gawat-Obstetrik/ GO
Ibu Gawat-Darurat-Obstetrik/ GDO

Model Rujukan: Rujukan Terencana, Rujukan Tepat Waktu

 Nairobi, 1987

Berencana SAFE MOTHERHOOD

Persalinan

dan Aman

Pelayanan
Antenatal
Keluarga

Obstetri
Esensial
Asuhan

Bersih
ASUHAN KEBIDANAN DASAR
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
 Global campaign 1987: UNFPA, World bank, WHO,
International safe motherhood conference in Kenya
Latar belakang: 1985 Rosenfield dan Maine mengkritik
bahwa program KIA hampir seluruhnya untuk
kepentingan anak dan tidak memperhatikan faktor
yang menyebabkan ibu meninggal

1987: Safe motherhood strategy

Antenatal care with a focus on screening women to
identify those at risk of complications, and training of
tba to improve delivery care at the community level
 Kajian sistem skoring
Data base: Pubmed, Medline, Embase
Kata kunci:
Antenatal risk assessment
Antenatal risk screening
Score card
Kombinasi dengan pregnancy, prenatal, obstetric
 Sistem Skoring
Artikel tahun 1969 -2014
Meminimalkan risiko potensial tidak dikenali yang
berpengaruh pada morbiditas dan mortalitas
Aplikasi pada awal ANC dan menjelang persalinan.
Skoring efektif mengidentifikasi risiko morbiditas dan
mortalitas perinatal (Sokol et al, 1977; Nuovo et al, 1985)
Bisa mengidentifikasi kehamilan risiko tinggi (36%), yang
menyumbang morbiditas 67%. (Nuovo et al, 1985)
KRT 11% (risiko mortalitas dan morbiditas perinatal, angka
operasi), menyumbang luaran intrapartum abnormal 71%nya
(Morrison et al. 1980)
Review: Metode skoring menunjukkan PPV rendah dan lebih
akurat bila dinilai dekat persalinan (Wall EM, 1988)
 Coopland et al., 1977
Pemberian skor:Low risk 0-2, high risk 3-6, extreme risk 7
or more
Dipakai untuk melengkapi penilaian klinik karena 40%
kejadian komplikasi tidak bisa dikenali awal.
Knox et al., 1993
Identifikasi Kehamilan risiko tinggi sangat bermanfaat bagi
pasien dan juga sistem kesehatan
Penilaian saat awal ANC dan menjelang persalinan
Sistim skoring tidak dapat memprediksi semua kejadian
Jain, Anand, Aherwar. 2014.
Sistem skoring memiliki sensitifitas tinggi untuk
memprediksi BBLR, persalinan preterm dan mortalitas
perinatal pada kelompok KRT, tetapi sensitifitas rendah
pada kelompok risiko rendah.
 Domain skoring
Social domain
sociodemographic
Life style domain
Smoking, alkohol, obat, makanan tinggi serat, BMI
General domain
RPD, STD, risiko toxoplasmosis, gg kejiwaan
Obstetric domain (antenatal, intrapartum,
neonatal)
KTD, usia, ANC, paritas,jarak kehamilan, riwayat
obstetrik
Rangkuman kajian instrumen: output
mortalitas dan morbiditas perinatal

Booking Onset of
labor

Sensitivity 34-76 56-90

Specificity 46-76 62-97
PPV 7-16 6-42
Jumlah item 15-91 14-27
 Maine D and Rosenfield A, 1999.

Safe motherhood initiative is failed

Penyebab 1: programnya terlalu luas

dibanding child survival initiative.
Karena terlalu luas programnya maka manajer
program dan pembuat kebijakan merasa
sudah melakukan program2 yg dianjurkan
 Penyebab 2. Adanya miskonsepsi:
MMR bisa diturunkan bila sosek baik. Di Eropa dan
Amerika thn 1840-1930an sosek diperbaiki maka
infant death dan kematian ok infeksi turun tetapi
MMR tetap tinggi. Turunnya MMR di th 1950 karena
teknologi manajemen komplikasi obstetrik termasuk
antibiotik, bank darah, teknik operasi
Kematian bisa dicegah melalui program antenatal
yang mendeteksi kemungkinan komplikasi obstetrik.
Literatur: Komplikasi obstetrik tidak dapat diprediksi
ataupun dicegah
 Di Gambia dg antenatal care yang berkualitas tetapi tdk
disertai fasilitas kesehatan maka MMR ttp tinggi lebih
dari 2000/100.000 (Greenwood et al, 1987)
Risk factors do not predict which individuals will have
complications
Emergency obstetric care would be necessary even if
obstetric emergencies could be predicted
Emergency obstetric care is the first and absolutely
necessary step.

The best strategy is to assure that all pregnant women

are at risk for serious complications and to focus
efforts on improving the quality of, access to, and
utilization of emergency obstetric care services.
 1997 refocusing of key action messages on
safe motherhood

Every pregnancy faces risks

Ensure skilled attendance at delivery
 PANDUAN: RUJUKAN MATERNAL, memakai KSPR
KEHAMILAN - MASALAH MEDIK Klinis: Ibu Risiko Tinggi RUJUKAN

Skor
KELOMPOK I 1. Primi muda 4
2. Primi tua 4 BIAYA AKI
APGO
3. Primi tua sekunder 4
4. Anak terkecil < 2 th 4 Ada - Potensi - Gawat- Obstetrik Rujukan Dini Berencana/ RDB
5. Grande multi 4 Rujukan Dalam Rahim/ RDR
6. Umur ibu > 35 th 4
APGO
7. Tinggi adan < 145 cm 4
8. Pernah gagal kehamilan 4
9. Persalinan yl. dgn tindakan 4
10. Bekas operasi Sesar 8
Ada - Gawat -Obstetrik Rujukan Dini Berencana/ RDB
KELOMPOK II 11. Penyakit ibu 4 Rujukan Dalam Rahim/ RDR
12. Preeklampsi ringan 4 AGO
AGO
13. Gemeli 4
14. Hydramnion 4
15. IUFD 4
16. Hamil Serotinus 4
17. Letak sungsang 8
18. Letak lintang 8

KELOMPOK III 19. Perdarahan Antepartum 8 Ada -Gawat-Darurat- Obstetrik Rujukan Tepat Waktu/ RTW
AGDO 20. Preeklampsi berat/ eklampsi 8 AGDO

KELOMPOK RISIKO Jumlah Skor Komplikasi Obstetrik - KO Rujukan Tepat Waktu

MURAH TURUN
Kehamilan Risiko Rendah/ KRR 2 Dini RTW
KOMPLIKASI
Kehamilan Risiko Tinggi / KRT 6-10 PERSALINAN
Rujukan Terlambat MAHAL TINGGI
Kehamilan Risiko Sangat Tinggi/ KRST >12 Lanjut RTlt

BIAYA AKI
 SISTIM PELAYANAN KESEHATAN IBU

HULU - PELAYANAN DASAR RS RUJUKAN - HILIR

PAKET KEHAMILAN dan SISTIM RUJUKAN
PERSALINAN AMAN 3. K OMUNIKASI 4. PREVENSI PENCEGAHAN PARIPURNA TERPADU
I NFORMASI PRO-AKTIF
6 - SI E DUKASI/ KIE KEMATIAN IBU/ BAYI
2. PREDIKSI 5. ANTISIPASI
KOMPLIKASI
PERSALINAN RUJUKAN TERENCANA PERSALINAN AMAN
RUJUKAN TERENCANA

1. DETEKSI Pencegahan -4 Terlambat: 6. INTERVENSI

MASALAH/ FR PENANGANAN
IBU KRT
1. Pengenalan dini masalah/ ibu Risti
ADEKUAT
2. Pengambilan keputusan
3.Transportasi 4.Penanganan adekuat
Pencegahan: Pro-aktif, Antisipatif
Kematian, Kesakitan, Kecacatan

Masyarakat, PPK 1, PONED RUJUKAN TERLAMBAT

RS PONEK
PEMBERDAYAAN: BUMIL SUAMI KELUARGA
Pendekatan Akar-Rumput- DESA SIAGA GERAKAN SAYANG IBU
 Jahn and Brouwere. Referral in pregnancy and
childbirth: concepts and strategies
Masalah rujukan
6-15% bumil dirujuk hanya 25% yang melakukan
Referral based on antenatal risk assessment is controversial.
Shifted to emergency obstetric care.
Routine antenatal screening is not very effective because:
The risk categories are too wide and unspecific
Low quality of screening cause of inappropriate screening techniques
Low acceptability of referral advice
Ritualistic approach to antenatal care

Of course there is also evidence that selected screening

interventions and referral can be beneficial. Core set for elective
referral: previous CS, breech presentation, transverse lie, multiple
gestation, hypertension and severe anemia.
 Vos et al, 2015
R4U (Rotterdarm Reproductive Risk
Reduction) score card
Add care path: as a method for integrated risk
management
 Impact on service response
Ms X is 22 yo G2P1 with no medical history. In
the first pregnancy her daughter was born as
40 weeks of gestation with a birth weight of
2,500 g. The current pregnancy was
unplanned. Ms X is unemployed, receive
social welfare payment, and she smokes 2
cigarettes each day to relax.
 Impact on service response
Conventional
Risk assessment: anamnesis
Antenatal policy,response to
Obstetric history: no action
Smoking: passive approach
Social: no action
Multidisciplinary consult.:
none
Remark: no critical risk
factors
Comprehensive
Risk assessment: R4U (16)
Antenatal policy,response to
Obstetric history: LBW, smoking,
social condition needs extra effort
Smoking: theurapetic approach,
active cessation
Social: social service will be
involved
Multidisciplinary consult.:
trimester 1
Remark: this approach defines an
explicit monitoring and
prevention
CARE PATHWAYS
 Kesimpulan
Skoring kehamilan lebih banyak untuk tujuan
pencegahan mortalitas dan morbiditas janin
Skoring kehamilan bermanfaat lebih besar bila
dilakukan menjelang persalinan
Identifikasi risiko tinggi dengan skoring
kehamilan bermanfaat untuk ibu bila disertai
layanan obstetrik emergensi (Poned, Ponek)
Integrasi skrining dan care pathways
 Referensi
Coopland et al 1977. A simplified antepartum high-risk pregnancy scoring
form: statistical analysis of 5459 cases. CMA Journal 116:999-1001
Gede Danu Widarta et al. 2015. Deteksi Dini Risiko Ibu Hamil dengan Kartu
Skor Poedji Rochjati, Majalah Obstetri & Ginekologi, 23(1): 28-32
Jain, Anand, Aherwar. 2014. High risk scoring for prediction of pregnancy
outocme: a prospective study. International Journal of reproduction,
contraception, obstetrics and gynecology, 3(3): 516-522
Kartu Skor Poedji Rochjati
Knox et al. 1993. An obstetric scoring system: its development and
application in obstetric management. Obstetrics Gynecology, 81(2): 195-
199
Kuru A, Sofukpinar N, Akman L, Kazandi M. 2013. The determination of
high risk pregnancy: the use of antenatal scoring system. Clin Exp Obstet
Gynecol, 40(3): 381-3
Laura et al, 1979. A simplified antepartum risk scoring system, Obstetrics
& Gynecology
 Maine D and Rosenfield A. 1999. The safe motherhood initiative: why has
it stalled. American Journal of Public Health. 89(4): 480-482
Morrison et al. 1980. a simplified intrapartum numerical scoring system,
The prediction of high risk in labor. AJOG, 138(2): 175-180.
Nuovo J. 1985. Clinical application of a high risk scoring system on a family
practice obstetric service, the Journal of Family practice, 20(2): 139-144
Safe mother hood initiative: 20 years and counting. The lancet 2006, 368,
september 30, 1130-1132
Sokol et al, 1977. Clinical application of high-risk scoring on an obstetric
service. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 128 (6): 652-661
Vos etal 2015. An instrument for broadened risk assessment in antenatal
health care including no medical issues. Int journal of integrated care, 15:
1-15
Wall EM 1988. Assessing obstetric risk. A review of obstetric risk scoring
systems. The Journal of Family Planning, 27(2): 153-163.