INFEKSI VAGINA, adakah pandangan

baru dalam pengobatan?

Tono Djuwantono

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD/ RS dr. Hasan

Sadikin Bandung
Klinik Fertilitas ASTER-RS Hasan Sadikin Bandung
2Bandung Fertility Centre (BFC)-RSIA Limijati Bandung
 Perhatiakan Issue ini ?
Masalah utama wanita
Multiple sex partners
Asymtomatik
Douching (antiseptik /bahan yang mengurangi keasaman vagina)
Kehilangan bakteri lactobacillus
Penggunaan ANTIBIOTIK Anti Jamur, tidak terkendali
Resistensi anti mikroba !!
Infertilitas !!!
Kehamilan !!!
 #Akibatnya

Kasus Odds Ratio

Abortus OR 6.32 (95% CI 3.65-10.9)

Khorioamnionitis OR 7.2 (95% CI 2-7-19.5)

Prematuritas OR 2.16 (95% CI 1.56-3.00)

Endometritis pasca salin OR 2.5 ( 95% CI 1.25-5.08)

Infertilitas 18-26 %
 Temuan Hasil Laparoskopi Berdasarkan Diagnosis
Periode Januari 2013-Maret 2015 di RSIA Limijati Bandung
Diagnosis 2013 2014 2015 (maret) Jumlah(%)

Endometriosis 49 63 21 133(32,6)
Infeksi
Tuba/Hidrosalping 66 42 10 118(28,9)
PCO 3 13 11 27(6.6)
KET 8 9 2 19(4.6)
Adenomiosis 5 5 3 13(3.1)
Mioma 6 10 1 17(4.1)
Lain-lain 45 27 8 80(19,6)
Jumlah 182 169 56 407(100)

4
Fitz-Hugh-Curtis Syndrome
Kondisi normal dalam lingkungan Vagina

Ekosistem yg dinamis, mikroba 109 CFU

Didominasi Lactobacillus

PH berkisar 3.8-4.2 berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri

Beberapa spesies Lactobacillus menghasilkan peroksida (H2O2 ) , berfungsi

sebagai mikrobisida

6
Vaginitis
Ditandai dengan:
Keputihan
Rasa gatal
Iritasi
Bau amis atau busuk
Jenis Vaginitis, berdasar penyebab
Trichomoniasis (15%-20%)
Bacterial vaginosis (40%-45%)
Vulvovaginal candidiasis (20%-25%)
 Diferensial diagnosis Vaginitis
Normal Trichomoniasis Candidiasis Bacterial Vaginosis

Symptom Gatal,keputihan, Gatal, tidak nyaman, Gatal,berbau,

presentation 50% asymptomatic dysuria, lender tebal keputihan

Berbuih, abu-abu atau Homogen, tipis,

Karakteristik lender Bening agak Tebal, menggumpal,
hijau kekuningan , bau lengket, putih susu,
vagina putih putih
busuk bau amis

Cervical petechiae Inflamasi dan

Tampilan klinis
strawberry cervix erythema
pH lingk.vagina 3.8 - 4.2 > 4.5 Biasanya < 4.5 > 4.5

Uji KOH Negatif Seringkali positive Negatif Positif

Preparat basah Clue cells (> 20%),

Protozoa berflagela
Lacto-bacilli Leukosit sedikit Leukosit sedikit/tidak
NaCl motil, banyak leukosit
ada
Pseudohyphae atau
Preparat basah KOH spora jika spesies non-
8
albicans
Terapi Trichomoniasis
CDC-recommended regimen Untuk Wanita Hamil
Metronidazole; 2 g per oral; CDC-recommended regimen
dosis tunggal
Metronidazole; 2 g; per oral;
dosis tunggal
CDC-recommended
alternative regimen Tidak ada bukti teratogenitas
Metronidazole 500 mg; 2x/
hari; 7 hari

9
Rekomendasi Terapi Trichomoniasis
Terapi Dosis Durasi

Metronidazole 2 g per oral Dosis tunggal

Tinidazole 2 g per oral Dosis tunggal

 Terapi Dosis Durasi
(hari)
Agen Intravaginal
Krim Butoconazole 2% 5 g/malam 3
Terapi yang Krim Butoconazole 2%, dilepaskan secara 5 g/ malam Dosis tunggal

direkomendasikan bertahap
Krim Clotrimazole 1% 5 g/ malam 7-14 hari
untuk VVC Krim Clotrimazole 2% 5 g/ malam 3

Krim Miconazole 2% 5 g/ malam 7

Krim Miconazole 4% 5 g/malam 3
Miconazole 100 mg suppositori 100 mg/malam 7
Miconazole 200 mg suppositori 200 mg/malam 3
Miconazole 1200 mg suppositori 1200 mg/malam Dosis tunggal
Nystatin 100.000 unit vaginal tablet 1 tab /malam 14 hari

Salep Ticonazole 6.5% 5g Dosis tungal

Krim Terconazole 0.4% 5 g/malam 7
Krim Terconazole 0.8 % 5 g/malam 3
Terconazole 80 mg suppositori 1 sup/malam 3
Agen Per Oral
Fluconazole 150 mg tablet Dosis tunggal
 Rekomendasi Terapi Bacterial Vaginosis (BV)
Terapi Dosis Durasi
(hari)
Rejimen yang direkomendasikan
Metronidazole 500 mg per oral 2 x sehari 7
Gel metronidazole 0.75% 1X aplikasi /hari per vaginam 5
Krim clindamycin 2% 1X aplikasi/hari per vaginam 7

Alternatif rejimen
Tinidazole 2 g per oral; 1 x/ hari 2
Tinidazole 1 g per oral; 1 x/ hari 5
Clindamycin 300 mg per oral; 2x / hari 7
Clindamycin ovula 100 g per vaginam/ hari 3

Wanita hamil
Metronidazole 500 mg per oral; 2x/ hari 7
Metronidazole 250 mg per oral; 3x/hari 7
Clindamycin 300 mg per oral; 2x/hari 7
Dequalinium Chloride (DQC) : TERAPI ALTERNATIF
BARU YANG POTENSIAL UNTUK INFEKSI VAGINA
Bekerja efektif melawan bakteri
gram positif dan negatif, yeast Anti Mikroba yang ada saat ini:
(jamur), dan protozoa
Memiliki spektrum antimikroba
yang luas 1. Antibiotik bekerja secara spesifik
Memiliki banyak mekanisme aksi 2. Timbulnya resistensi mikroba
antimikroba, sehingga tidak
menimbulkan resistensi terhadap antibiotik
Tidak diabsorpsi tubuh, sehingga
aman digunakan
Tidak teratogen pada ibu hamil
Anti Infeksi baru dengan
beberapa keunggulan
 Mekanisme aksi Dequalinium chloride (DQC)

Sumber: Werner Mendling,dkk. Arch Gynecol Obstet.201622

Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in
the treatment of vaginal infections: a review. Arch Gynecol Obstet. 2015;293(3):469-84
 Resistensi
Kesimpulan
Probiotic
Infertilitas

CDC guidline 2015 Infeksi Vagina Abortus

Prematuritas
Dequalinium Chloride

Kehamilan
 Temuan Hasil Laparoskopi Berdasarkan Diagnosis
Periode Januari 2013-Maret 2015 di RSIA Limijati Bandung
Diagnosis 2013 2014 2015 (maret) Jumlah(%)

Endometriosis 49 63 21 133(32,6)
Tuba/Hidrosalping
66 42 10 118(28,9)
PCO 3 13 11 27(6.6)
KET 8 9 2 19(4.6)
Adenomiosis 5 5 3 13(3.1)
Mioma 6 10 1 17(4.1)
Lain-lain 45 27 8 80(19,6)
Jumlah 182 169 56 407(100)

16
 Formulasi DQC (10 mg; 6 hari) vaginal tablet menawarkan terapi infeksi vagina,
baik BV, CVV, dan juga mixed infection yang potensial
DQC tidak menimbulkan resitansi, memliki spektrum antimikroba yang luas, dan
tidak diabsorpsi oleh tubuh sehingga aman digunakan, terutama wanita hamil.
Terima Kasih
Padepokan Brojobuwono
Ditunggu di Bandung 17-21 November 2016
Meet The Expert
 Preparat Basah: Tampilan umum apusan lendir
vagina (perbesaran 40x)
RBCs Lactobacilli

Lactobacilli

PMN Artifact

Sperm Squamous NOT a clue cell

epithelial cell
RBCs

Artifact
Diagnosis Vaginitis
Riwayat
Inspeksi tampilan klinis internal/eksternal
organ genitalia
Karakteristik tampilan lendir vagina
Koleksi specimen lendir vagina
Pembuatan preparat lendir vagina dan
pemeriksaan preparat basah lendir vagina

20
Metode Diagnosis Vaginitis Terkini

DNA probes
Kultur
Fem Examine Test Card
PIP Activity Test Card

21
Trichomoniasis: Trichomonas vaginalis

PMN

Yeast
Trichomonas*
buds

Trichomonas*
Squamous
PMN epithelial
cells

Preparat Basah: Trichomoniasis (perbesaran 40x)

Strawberry cervix karena T. vaginalis

23
Faktor Risiko Trichomoniasis

Berganti-ganti pasangan

Kondisi sosioekonomi yg rendah

Riwayat penyakit seksual menular

Aktivitas seks tanpa pengaman

24
Penularan Trichomoniasis
Selalu ditularkan melalui aktivitas
seksual
T. vaginalis ada selama berbulan-
bulan sampai bertahun-tahun
dalam lekukan epitel dan area
periglandular
Penularan melalui hubungan
seksual antara pasangan lesbian

25
Mikrobiologi Trichomoniasis
Agen etiologis
Trichomonas vaginalis - protozoa berflagela anaerobiK
Berkaitan dengan
Ruptur membrane kurang bulan,
Kelahiran kurang bulan
Peningkatan risiko infeksi HIV

26
T. vaginalis pada Pria

Menyebabkan nongonococcal
urethritis (11-13%)
Biasanya asimptomatik
Urethral trichomoniasis
meningkatkan risiko infeksi HIV

27
Vulvovaginal Candidiasis (VVC)
Diagnosis VVC

Riwayat, tanda-tanda, gejala

Visualisasi pseudohypahae
(mycelia), dan/atau tunas
yeast pada preparat KOH atau Masses of yeast
salin pseudohyphae

pH normal (4.0 sampai 4.5)

Jika pH > 4.5, suspek
adanya BV atau infeksi
trichomoniasis

28
Pseudohypae pada VVC

Yeast Masses of yeast

pseudohyphae pseudohyphae
Yeast
buds
PMNs

Squamous epithelial cells

 Preparat basah lendir
Tampilan klinis VVC vagina pada VVC

Folded squamous
epithelial cells

Yeast
buds
PMNs
Bacterial Vaginosis (BV)

Penyebab utama vaginitis

Berhubungan ketuban pecah dini
kelahiran kurang bulan
berat badan rendah
HIV
penyakit radang panggul
infeksi pascaoperasi prosedur
ginekologis
Faktor Risiko
Wanita ras Amerika Afrika
Pasangan seks lebih dari 1
selama 6 bulan terakhir
Penggunaan vaginal douching
Berkurangnya atau tidak
adanya spesies Lactobacillus
Kurangnya/tidak ada
peroksidase H2O2- hasil
metabolisme Lactobacillus

32
Penularan
Infeksi BV berhubungan dengan aktivitas
seksual

33
Gejala dan Tampilan Klinis Bacterial Vaginosis (BV)

50% tanpa
gejala/asymptomatic
Ciri/ gejala, ketika ada :
50% melaporkan lendir
vagina berbau amis
adanya lendir
pascaintercourse dan
setelah haid

34
 Diagnosis BV: Kriteria Amsel
pH vagina >4.5

Adanya clue cells > 20 % per

lapang pandang
Kriteria Amsel
Hasil uji amine positif
Sedikitnya ditemukan Lendir vagina homogen, encer,
3 ciri berikut: berwarna putih susu, lender
menempel pada dinding vagina

35
Preparat Basah : Bacterial Vaginosis (BV)

NOT a clue cell

Saline: 40X objective

Clue cells

NOT a clue cell

36
Source: Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington
Cara lain untuk diagnosis BV
Vaginal Gram stain (kriteria Nugent)
Kultur
DNA probe
Modalitas diagnostik terbaru
FemExam
PIP Activity TestCard

37
DQC untuk Terapi Bacterial Vaginosis (BV)
DQC dengan dosis 10 mg (Fluomizin) sangat efektif untuk
terapi BV. Angka kesembuhan dari penggunaan 10 mg DQC
untuk terapi BV ternyata sama dengan angka kesembuhan
dari penggunaan krim vagina clindamycin 2%.
Gejala klinis mengalami perbaikan selama penggunaan terapi
DQC 10 mg;
DQC untuk Terapi Vulvovaginal Candidiasis (VVC)
Dequalinium chloride 10 mg dengan berbagai formulasi per vaginam
telah digunakan untuk mengobati 653 orang wanita dengan VVC, dan
angka kesembuhan yang dilaporkan mencapai 70-90%.
Angka kesembuhan pasien dengan VVC yang diterapi dengan depot
DQC mencapai 94%
DQC 20 mg vaginal ovula pada hari ke-1 dan ke-4 pada wanita dengan
VVC (n = 103); efek positif terjadi pada lebih dari 90% kasus
(kesembuhan atau perbaikan gejala).
DQC untuk Terapi Infeksi Vagina dengan Penyebab
Bakteri Aerob
Gejala infeksi vagina karena bakteri aerob mengalami
perbaikan gejala setelah 2 minggu dan kesembuhan
pada 70% kasus setelah terapi DQC 10 mg; 2X/hari; 3
minggu
Terapi tidak mengakibatkan iritasi atau sensitisasi
vagina
 DQC untuk Terapi Mixed Vaginal Infection
Setelah pemberian DQC ovula vagina 20 mg pada hari ke-1 dan hari ke-4 pada
pasien infeksi vagina karena VVC dengan ko-infeksi BV (n = 11)1/3 pasien
menunjukkan perbaikan gejala dan 2/3 pasien mengalami kesembuhan secara
total [ penuran pH vagina di bawah 4.5]
Terapi kombinasi DQC dengan estriol 0.0015% pada 49 orang wanita dengan
MV menunjukkan hilangnya flora campuran pada 80% apusan vagina, dan
terjadi penurunan flora campuran yang signifikan pada 4% kasus
DQC untuk Terapi Trichomoniasis
329 orang wanita dengan infeksi vaginal trichomoniasis diberi terapi DQC
per vaginam; 6 minggu; 1-2 X / hari
- 40-90% kasus T vaginalis dapat disembuhkan
- 10-60% kasus mengalami perbaikan gejala
Keberhasilan terapi DQC untuk trichomoniasis pada wanta yang sebelumnya
gagal merespon terhadap terapi lain, seperti pengunaan obat yang
mengandung oksitetrasiklin
Sebaiknya terapi DQC dikombinasikan dengan agentrichomonasidal, seperti
metronidazole agar trichomoniasis berhasil diatasi dengan baik
DQC pada Kehamilan
DQC per vaginam tidak menimbulkan adanya efek samping yang
merugikan terhadap fetus ataupun bayi baru lahir (berdasarkan pH,
skor Apgar, dan follow up sampai bayi berusia 1 tahun)
DQC depot yang secara kontinu melepaskan senyawa aktif selama 8-
10 hari, menunjukkan bahwa tingkat keamanan dan toleransi dari
DQC sangat bagus dan tidak ditemukan adanya efek samping
merugikan dari penggunaan DQC pada wanita hamil dan bayi baru
lahir.
DQC pada Kehamilan
DQC 10 mg pada 34 wania hamil yang mengalami BV; 1X/hari; 6 hari..
Ditemukan bahwa persentase insiden disfungsi plasenta pada minggu
ke-16 masa kehamilan pada wanita yang diterapi dengan DQC
ternyata lebih renda (29.4%) dibandingkan kelompok povidone iodine
(84.4%).
Pemberian DQC untuk terapi BV pada trimester awal kehamilan dapat
memperbaiki luaran perinatal