DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS DTP CIDAUN PUSKESMAS DTP CIDAUN
PUSKESMAS DTP CIDAUN Jln. Pelabuhan Jayanti, Telp. (0263) 5024095 Jln. Pelabuhan Jayanti, Telp. (0263) 5024095
Jln. Pelabuhan Jayanti, Telp. (0263) 5024095 Cidaun Cianjur 43275 Cidaun Cianjur 43275
Cidaun Cianjur 43275
FORMAT HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMAT HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
FORMAT HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nomor : ____________________________________________
Nomor : ____________________________________________ Nama : ____________________________________________ Nomor : ____________________________________________
Nama : ____________________________________________ Umur : _____ Tahun Nama : ____________________________________________
Umur : _____ Tahun Alamat : Kp. ______________________ RT. ___ RW. ___ Umur : _____ Tahun
Alamat : Kp. ______________________ RT. ___ RW. ___ Ds. ___________________ Kec. _______________ Alamat : Kp. ______________________ RT. ___ RW. ___
Ds. ___________________ Kec. _______________ Ds. ___________________ Kec. _______________
Hasil
No. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hasil Pemeriksaan Hasil
No. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal No. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan L : 14 16 gr % Pemeriksaan
1 HB tes meter
L : 14 16 gr % P : 12 14 gr % L : 14 16 gr %
1 HB tes meter 1 HB tes meter
P : 12 14 gr % 2 HB talquis > 50 % P : 12 14 gr %
2 HB talquis > 50 % 3 Gula Darah Sewaktu 80 140 kg/dl 2 HB talquis > 50 %
3 Gula Darah Sewaktu 80 140 kg/dl 3 Gula Darah Sewaktu 80 140 kg/dl
4 Gula Darah Puasa 80 100 kg/dl
4 Gula Darah Puasa 80 100 kg/dl L : mg/dl 4 Gula Darah Puasa 80 100 kg/dl
5 Asam urat
L : mg/dl P : mg/dl % L : mg/dl
5 Asam urat 5 Asam urat
P : mg/dl % 6 Cholesterol Total < 200 mg/dl P : mg/dl %
6 Cholesterol Total < 200 mg/dl 6 Cholesterol Total < 200 mg/dl
7 Protein Urine Pos / Neg
7 Protein Urine Pos / Neg 7 Protein Urine Pos / Neg
8 Glukosa Urine Pos / Neg
8 Glukosa Urine Pos / Neg 8 Glukosa Urine Pos / Neg
9 Beta-hCG Pos / Neg
9 Beta-hCG Pos / Neg 9 Beta-hCG Pos / Neg
10 BTA Pos / Neg
10 BTA Pos / Neg 10 BTA Pos / Neg

Tgl. ........................................ 20.....

Tgl. ........................................ 20..... Petugas Laboratorium, Tgl. ........................................ 20.....
Petugas Laboratorium, Petugas Laboratorium,

_ Rahmat Hidayat
Rahmat Hidayat
Rahmat Hidayat