LAPORAN HASIL PENGAMATAN

KEGIATAN KEDOKTERAN KELUARGA

TUGAS SISTEM IKATAN KEDOKTERAN
KOMUNITAS
JUDUL : HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI DESA PAMULANG

KECAMATAN CIPUTAT-TANGERANG SELATAN

Dosen Pembimbing
dr. Pitut Aprilia

Oleh :

Mirzan Zulyanda 2013730068

Nadia Santika Ayu 2013730074

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

0
 KATA PENGANTAR

Assalamua`alaikum, Wr. Wb

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan

terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul HIPERTENSI
GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah
dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga pada sistem
Ikatan Kedokteran Komunitas Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Tak ada gading yang tak retak itulah peribahasa yang cocok untuk
menggambarkan hasil laporan yang penulis buat. Kritik dan saran yang
membangun sangatlah penulis butuhkan demi kesempurnaan laporan yang telah
penulis buat ini.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang

sebesar-besarnya kepada tutor pembimbing dr. Pitut Aprilia yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan
laporan diskusi ini. Dan tak lupa penulis ucapkan terimakasih kepada segenap
pihak yang telah banyak membantu baik secara moril maupun materil hingga
laporan ini dapat terselesaikan.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamu`alaikum, Wr. Wb.

Jakarta, Mei 2016

Penulis

1
BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Rosadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jalan Oscar Raya rt 06/02 blok C2 bambu apus Pamulang
No. CM : 1754/12
Tanggal Berobat : 10 Mei 2012

B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 10 Mei 2016 pukul 10.00
WIB
1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas
2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu.
Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat.
Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan
kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan
keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal.
Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu
belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya.
Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada
gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan
hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan
penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan
asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat

2
 ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara
teratur.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan
kakak pasien menderita hipertensi.
- Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu,
dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya
pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp.
500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan
ekonomi menengah ke bawah.

7. Riwayat Kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah
berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek. Darah : 160/100 mmHg
Frek. Nadi : 84 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit

3
 Suhu : afebris

3. Status Generalis:
BB : 62 Kg
TB : 168 cm
BB Ideal : (168-100) (10 % x 62) = 61,2 kg
IMT : BB(kg) . = 21,96 kg/m2
TB2(m)

a. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : normocephal, simetris
- Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm
c. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
d. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis
f. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe,
tekanan vena jugularis tidak meningkat
g. Pemeriksaan thorak
- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada
saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan
paru-hati.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

4
 - Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra,
kuat angkat, dan tidak terdapat thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra,
batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas
pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi
besar jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur
dan bunyi gallop.

h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit,
tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis
terdengar.

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak
teraba.
Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak
beralih (-).

4. Status lokalis:
------

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin
- Urinalisa
- EKG
- Foto Thorax

5
 BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun.
b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Saadah berusia 64 tahun.
c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

Kedudukan Keterangan
No Nama dalam Jenis Umur Pendi- Pekerjaan Tambahan
Keluarga Kel dikan
1. Tn.Rosadi Kepala Keluarga L 65 th SD - pasien
2. Ny.Saadah Istri P 64 th SD Ibu Rumah -
Tangga
3. Ny.Kaya Anak P 31 th SMA Buruh -
4. Tn.Suharto Menantu L 35 th SMA Buruh -
5. Reki Cucu L 8 th SD Pelajar -

6
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri

Daerah perumahan: padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 9 x 5 m2 Tn. Rosadi tinggal di rumah yang
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang sederhana dengan jumlah
Tidak bertingkat penghuni 5 orang. Rumah terdiri
Lantai rumah dari: Semen dari ruang tamu dan ruang
Dinding rumah dari: Gypsum keluarga yg menjadi satu, serta
Jamban keluarga: Ada memiliki dua kamar tidur. Rumah
Tempat bermain: Tidak ada memiliki kamar mandi dan jamban

Penerangan listrik: 200 watt Pasien biasanya tidur di ruang

Ketersediaan air bersih: Ada keluarga bersama istrinya.

Tempat pembuangan sampah : Ada Ketersediaan air bersih dan

pembuangan sampah keluarga
cukup baik.

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan

RT)
- Sebuah sepeda motor
- Sebuah televisi
- Sebuah kompor gas
- Sebuah lemari es satu pintu
- Dua buah kipas angin

7
 c. Denah rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah.
b. Balita: -
c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat Angkot Pasien jika sakit berobat ke
pelayanan kesehatan puskesmas. Karena biaya
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan yang murah dan jarak cukup
murah jauh dari rumah, sehingga
Kualitas pelayanan Cukup memuaskan perjalanan ditempuh dengan
kesehatan angkot. Dan pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan kesehatan yang
ada di puskesmas.

8
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:
Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Saadah memiliki kebiasaan makan
sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak
tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Saadah adalah
nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin,
sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi
oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan.
Ny.Saadah memasak sendiri makanan untuk keluarganya.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini
karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi
seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga
ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini
mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah
protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn.
Rosadi juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi
garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh
Ny. Saadah, karena harganya relatif terjangkau.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat
membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah
dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah
dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol
rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh
pasien.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat,
namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat,

9
 pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar.
Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang
dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan
penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin
meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya
mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk
kehidupan sehari hari.

B. Genogram
1. Bentuk keluarga:
Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK)
bernama Tn. Rosadi berusia 65 tahun yang merupakan pasien yang
menderita hipertensi dan suami dari Ny. Saadah berusia 64 tahun. Bentuk
keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan
keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif.
2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Saadah termasuk ke
dalam beberapa tahap diantaranya :
- Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with
adolescent)
- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )
Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny.
Saadah, mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang
menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama
Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal
bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Saadah.

10
 3. Family map (gambar)

Tn. Rosadi (65 th) Ny. Saadah (64 th)

[pasien]

Tn. Suharto (35 th) Ny. Kaya (31 th)

Reki (8 th)

Keterangan :

: laki laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

11
 C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala

keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri
pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke
bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung
daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi
kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan
keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan
keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga
ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin
tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit

keluarga hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi
kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita
hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang
faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari
pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin
karena relatif terjangkau.

3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah
pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi
makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga
karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang
cukup jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan
menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat

12
 dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan
dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya
dapat menjadi beban keluarga.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil
pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien
diagnosis Hipertensi Grade II.

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)
Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas
jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli
di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang
tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak
menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham
dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah
berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup
keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung
kepada anak dan menantunya.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)
Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun
tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu
keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien
dapat hidup mandiri.

13
 E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

Aspek Menjelaskan kepada Pasien dan Pada saat Pemahaman pasien Bersedia
personal pasien tentang penyakit keluarga kunjungan ke tentang penyakit yang
hipertensi puskesmas dideritanya dan pasien
membutuhkan mau terus berobat
pengobatan yang
berkelanjutan dan
memerlukan ketekunan
berobat
Aspek klinik Memberikan obat Pasien Pada saat Pasien mampu Bersedia
Hipertensi: kunjungan ke meminum obat anti
Captopril 2 x 12,5 mg puskesmas hipertensi secara
dan teratur hingga
menjelaskan fungsi obat mencapai tekanan
dan cara konsumsinya darah stabil dan
mencegah komplikasi
Aspek risiko - Menganjurkan pasien Pasien dan Pada saat Pasien menghindari Bersedia
internal merubah pola makan keluarga kunjungan ke makanan penyebab
yang rendah garam rumah pasien meningkat kadar
dengan tekanan darah
memberitahukan
makanan apa yg boleh
dimakan sesuai
kebutuhan kalori pasien.
- Menganjurkan pasien
agar dapat
mengendalikan stress.
- Menganjurkan untuk
latihan jasmani
Aspek - Menganjurkan Pasien dan Saat Keluarga memberi Bersedia
psikososial keluarga memberi keluarga kunjungan ke perhatian lebih
keluarga dukungan kepada rumah pasien kepada pasien
pasien agar selalu (1x1 minggu)
menjaga kesehatannya
dan selalu
mengingatkan pasien
untuk kontrol berobat.
- Menganjurkan
keluarga memberikan
perhatian kepada pasien
untuk mengurangi
beban pikirannya
Aspek Menyarankan pasien Pasien dan Saat Kondisi tubuh pasien Bersedia
fungsional untuk latihan jasmani keluarga kunjungan ke lebih sehat dan kuat,
yang bersifat aerobik rumah pasien mencegah komplikasi
seperti : jalan kaki (1x1 minggu)

14
F. Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad bonam
2. Ad sanationam: dubia ad bonam
3. Ad fungsionam: dubia ad bonam

LAMPIRAN KEGIATAN

Foto-foto kegiatan

15