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Kinesiterapia respiratoria:
estudio diagnstico, tcnicas de evaluacin,
tcnicas kinesiterpicas
M Antonello
D Delplanque
8 Selleron
Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfun-
ciones. Desempea ms bien un papel en la prevencin o en el tratamiento de las complicacio-
nes de una afeccin respiratoria, tanto aguda como crnica. Tambin puede ser paliativa, edu-
cando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crnica.
Las principales aplicaciones son:
2014
Introduccin -
el tratamiento de la insuficiencia
una discapacidad. respiratoria aguda o crnica;
En funcin del paciente y del contexto Tiene utilidad para: -
la posible posologa;
su probable evolucin. Permite, ade-
diagnstico kinesiterpico trata de eva- -
la evolucin previsible;
diagnstico kinesiterpico
fuertes en los cuales el paciente y el La vinculacin de los datos de la valo-
-
siterpico consiste en reconocer las dis- kinesiterapia en la estrategia teraputi- los objetivos intermedios o particulares
funciones susceptibles de ser abordadas ca global, con: por conseguir.
2
Se trata de determinar la posibilidad de el primer momento. Hay que adaptar el
disminuir o paliar las disfunciones discurso, comprobar que el paciente ha
mediante el enfoque kinesiterpico, con comprendido perfectamente y replan-
el fin de permitir al paciente realizar su tearlo si es necesario, ya que stos son
proyecto de vida. los elementos clave para una buena
El verdadero pronstico kinesiterpico comunicacin.
permite juzgar la indicacin, la cohe- Existe a menudo una carencia de infor-
rencia y la jerarquizacin de los objeti- macin (no facilitada o mal comprendi-
vos de la reeducacin, tanto en funcin da) que puede crear una distorsin entre
de su posibilidad como en funcin de la lo que espera el paciente y lo que real-
disponibilidad de medios teraputicos mente se puede hacer. Para establecer
adaptados. Este pronstico resulta de la un plan teraputico realista, negociado
confrontacin del problema mdico del y compartido, el paciente debe disponer
paciente (entre otros, de la problemtica de toda la informacin.
kinesiterpica) con el conocimiento de Es entonces cuando el plan teraputico
las posibilidades teraputicas, en gene-
propuesto al paciente puede tener en
ral, y de la eficiencia de la kinesiterapia cuenta sus deseos, sus motivaciones, y su
en el tratamiento de la enfermedad o de
puesta en marcha ser evaluada segn
sus consecuencias, en particular. unos criterios comunes y realistas. En
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medad respiratoria en la calidad de
1 Planificacin y puesta vida del paciente. La imposibilidad de
en marcha de un plan
estandarizar esta sensacin y de esta-
kinesiterpico. La pala- blecer unas normas lleva a interpretar el
bra regulacin debe defi-
nirse como valoracin a significado para un individuo en una
distancia, redefinicin situacin particular, ms que a medir su
del sentido en relacin valor absoluto.
con el (los) objetivo(s) La evaluacin de la disnea estudia de
(no solamente en rela- forma cuantitativa y cualitativa la rela-
cin con las normas pre-
cin entre un estmulo (la situacin ven-
establecidas) y posterior
reajuste de la prctica y tilatoria) y la respuesta sensorial que
del (de los) plan(es). provoca (sensacin percibida). Este
enfoque puede ser interesante en la ree-
ducacin si se considera la actividad
fsica como el estmulo y la disnea como
respuesta a este estmulo. Se debe dar
una gran importancia a la comprensin
mutua paciente-terapeuta de la sensa-
cin denominada por el profesional con
el trmino de disnea. En el proceso de
evaluacin, esta ltima se considera
variable, es decir, sujeta a fluctuaciones.
La escala visual analgica (EVA) permi-
te medir la intensidad de la disnea, con-
virtindola en una variable cuantitati-
va, es decir, que puede tomar una infi-
nidad de valores (entre 0 y 10) (fig. 2).
Por tanto, es una escala ordinal que atri-
buye un valor numrico a la disnea. Sin
embargo, no tiene unidades que corres-
pondan a una realidad. Un valor situa-
do a 2 cm no indica necesariamente una
disnea del doble de intensidad a la mar-
cada a 1 cm 1121. Para medir variaciones
en el tiempo, la reproducibilidad es
buena para un mes si el paciente ha
sido capaz de identificar un punto clave
en la prueba inicial 128,29]. Sin embargo, la
EVA conlleva una distorsin con res-
pecto a las escalas de proporcin, lo que
produce una subestimacin del aumen-
-
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Grobois ha propuesto un cuestionario en
Cuadro 1. - Escala de Sadoul.
el que las respuestas estn puntuadas por
escalas visuales analgicas, lo que tiene la
ventaja de simplificar el procedimiento.
Los aspectos puntuados son el sueo, la
ansiedad, la fatiga, las capacidades fsicas
y la sensacin de bienestar. Este proceso,
sencillo en la prctica, requiere evaluacio-
nes complementarias (fig. 4).
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Cuadro 11. - Instrumentos genricos de calidad de vida. Segn Alvole. La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine,
Paris, 2000, p. 37.
Cuadro 111. - Instrumentos especficos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Segn Alvole. La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.
causas de una posible disfuncin Una respiracin con los labios fruncidos
chus) : son continuos y graves, se escu-
(trastorno ventilatorio restrictivo por dis- puede deberse a una obstruccin bron- chan tanto en inspiracin como en espi-
minucin de la distensibilidad torcica); quial, con prolongacin de la espiracin racin y se comparan con el sonido del
-
consecuencia de un posible trastor- y disminucin de la inspiracin y espi- agua hirviendo. La tos los modifica o
no obstructivo (signos de hiperinsufla- racin activa. los hace desaparecer. Indican una con-
cin : cuello corto, elevacin y rotacin La asimetra de movimientos de un gestin bronquial;
de los hombros, trax en tonel con cifo- hemitrax con respecto al otro suele -
soplo en
el grado de hipertrofia, el tono y la o comprobar la eficacia de un trata- espiracin. Se asemejan al ruido que
intensidad de la actividad de los mscu- miento ; hace el papel de seda al arrugarlo o al
cuero viejo cuando se despega y tradu-
los respiratorios; -
las condiciones mecnicas a las que tamiento dinmico de las vas areas, el
estn sometidos y que pueden modifi- reparto de la ventilacin durante los
car su eficacia. ejercicios para adaptar estos ltimos. Percusin torcica
Por ejemplo, la intervencin de los En kinesiterapia es til, sobre todo, para
msculos inspiratorios accesorios en
o Ruidosrespiratorios normales detectar una afectacin pleural o una
reposo o su actividad excesiva durante Son de baja intensidad. El murmullo condensacin pulmonar, que se mani-
el esfuerzo indican una ineficacia relati- vesicular, percibido en la periferia del fiestan por matidez.
va del diafragma. sta puede ser tam- pulmn, corresponde al llenado alveo-
bin la causa de trastornos del sincro- lar durante la inspiracin. El ruido res-
Contracturas musculares
nismo y de la amplitud de movimientos piratorio traqueobronquial de intensi-
de los compartimentos abdominal y dad ms fuerte se escucha en las zonas Son ms o menos dolorosas, localizadas
torcico (movilidad en bloque del trax, de proyeccin de las grandes vas are- en los msculos respiratorios propia-
respiracin paradjica o alternante, as en inspiracin y espiracin, aunque mente dichos o en los msculos espina-
signo de Hoover). el ruido es mayor en inspiracin. les y pueden dificultar la ventilacin.
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Cuando la tos es frecuente, no es raro . Valoracin de la tos, una disminucin en la eficacia fisiolgi-
encontrar dolores en la insercin de los la expectoracin ca de la expectoracin. De este modo, las
msculos espiratorios. y de la capacidad espontnea secreciones demasiado fluidas y poco
de drenaje bronquial elsticas no se expulsan mejor que las
Evaluacin de la disfuncin muscular secreciones demasiado espesas y elsti-
Tos cas. Las caractersticas de las secreciones
perifrica
Las enfermedades
La tos es un sntoma comn a muchas expectoradas permiten orientar las tc-
respiratorias produ- enfermedades que sirve para orientar el nicas desobstructivas.
cen en ocasiones, directa o indirecta-
mente, una afectacin muscular perif- diagnstico mdico pero que tambin
resulta til en la valoracin kinesiter- Capacidad espontnea de drenaje
rica. El trmino clsico amiotrofia indi-
ca la necesidad de explorar metodolgi- pica. En la enfermedad crnica, la persisten-
camente los distintos grados de trofis- La evaluacin de los factores desenca-
cia de la obstruccin y los signos clni-
mo muscular. La disminucin de la denantes (por ejemplo, modificaciones
cos de hipersecrecin (tos hmeda,
masa muscular puede determinarse de posturales) y de sus consecuencias a estertores a la auscultacin) permiten
forma global y con facilidad por impe- corto plazo (sobre la disnea, el bronco-
determinar que la causa de la retencin
danciometra. A nivel del cudriceps, la espasmo o la obstruccin, etc.) pueden de las secreciones bronquiales es la
evaluacin de la seccin muscular servir para elegir la terapia, sobre todo ausencia de un drenaje bronquial aut-
mediante la medicin del permetro es en las sesiones de descongestin.
nomo eficaz " ID="I126.1 8.3">[17 .
poco fiable; sin embargo, esto no debe La tos seca y quintosa refleja la irrita- La eficacia y rentabilidad del drenaje
excluir la evaluacin cualitativa de la cin que aparece al inicio de las infla-
maciones de la va area, pero tambin
bronquial autnomo espontneo o
morfologa del muslo y su palpacin. consciente tras aprendizaje pueden
No obstante, se pueden realizar dos tras la lesin del epitelio areo por valorarse con los siguientes criterios:
mtodos instrumentales en la prctica infecciones virales. Tambin puede -
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poralmente, impiden al paciente reali- -
una atelectasia;
tructivo, se puede realizar una evalua- cpula diafragmtica est asociada a un -
una neumona;
cin del patrn de ventilacin. Se trata engrosamiento pleural y a opacidades -
un derrame pleural;
de determinar la obstruccin, su reper- pleurales por traccin (fig. 5). -
un traumatismo torcico;
cusin en la calidad de vida del pacien- La realizacin de una parrilla costal -
un neumotrax.
te y las ventajas potenciales de la reedu- permite visualizar todos los arcos costa-
cacin. les. Por tanto, esta tcnica pone de ma-
nifiesto las fracturas costales, su nme- En la insuficiencia respiratoria crnica
ro, la localizacin de la o las lneas de (IRC)
RADIOGRAFA fractura y si se trata de un hemivolet o La observacin de la radiografa de
El conocimiento de la anatoma patol- de un volet costal completo. trax permite detectar anomalas mor-
gica y de las condiciones tcnicas de foestticas. Puede tratarse de:
realizacin son indispensables para
identificar y comprender las imgenes
En la obstruccin bronquial
-
de frente (proyeccin simtrica del arcos costales visibles, su horizontali- fragmtica y de la caja torcica, con el
extremo medial de las clavculas con zacin, as como el desplazamiento fin de evaluar la posibilidad de realizar
respecto a las lneas paravertebrales); anterior del esternn; ventilacin dirigida (fig. 8);
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-
(deformaciones).
GASOMETRA. PULSIOXIMETRA
La gasometra de sangre arterial (GSA)
permite valorar la calidad del intercam-
bio pulmonar, el trabajo ventilatorio y,
por tanto, el equilibrio entre la respira-
cin y el metabolismo mediante:
-
determinacin de la oxigenacin
arterial (Pao2, saturacin);
-
ventilacin alveolar (PaCo2);
-
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cional a la gravedad de la afectacin de
la mecnica ventilatoria externa. Una
disfuncin de esta ltima puede ser la
causa de una hipoventilacin alveolar;
sta puede ser grave (alteracin de la
relacin ventilacin/perfusin) y sobre
todo requiere una vigilancia estrecha
(pulsioximetra sistemtica) y los me-
dios kinesiterpicos adaptados.
En la obstruccin bronquial
La GSA y la pulsioximetra aportan poca
informacin sobre la obstruccin. Por el
contrario, pueden ayudar, junto con los
signos clnicos de hipoxemia e hipercap-
nia, a la adaptacin de la carga de traba-
jo y de la oxigenoterapia durante las
sesiones de kinesiterapia respiratoria.
En la congestin bronquial
8 Radiografa frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflacin: trax en tonel con cifosis dorsal y des- La GSA o la pulsioximetra informan
plazamiento anterior del esternn, horizontalizacin de las costillas y aumento de los espacios inter- poco de la congestin aunque parece
costales, aplanamiento de las cpulas diafragmticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmti- existiruna correlacin entre la viscosi-
cos,hiperclaridad del parnquima pulmonar, aparicin del espacio claro retroesternal e imagen del dad de las secreciones y la calidad del
corazn suspendido. intercambio gaseoso. Sin embargo, en
este caso, tambin pueden ser tiles, al
kinesiterapia respiratoria indica que se siterapia la mejora de la saturacin tras igual que los signos clnicos de hipoxe-
mia e hipercapnia, para adaptar la
est realizando una carga de trabajo la sesin.
demasiado importante. sta debe redu- carga de trabajo y la oxigenoterapia
durante las sesiones de kinesiterapia
cirse, bien en cuanto al esfuerzo requeri- Gasometra, pulsioximetra
do, bien disminuyendo la frecuencia de
respiratoria.
(medios de evaluacin
las sesiones. Por el contrario, una desa-
turacin puntual con recuperacin
en kinesiterapia respiratoria) En la insuficiencia respiratoria aguda
En la disfuncin de la mecnica
inmediata, no es, a priori, una indica- Los valores que se muestran a conti-
cin de reajuste del tratamiento. ventilatoria externa nuacin se consideran signos de grave-
Por ltimo, puede ser interesante desta- Los valores de la GSA deben relacionar- dad. En estos casos, la kinesiterapia res-
car como criterio de eficacia de la kine- se con las PFR. Su alteracin es propor- piratoria slo puede intervenir de for-
Cuadro IV - Variaciones del equilibrio cido-base. El equilibrio cido-base y la ventilacin alveolar se valoran con el pH, la concentracin
de bicarbonato y la PaC02. Estos tres parmetros se relacionan mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2
donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificacin del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metablico (HC03) o respiratorio
(PaC02) y produce una compensacin contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.
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ma secundaria en la colocacin de
soporte ventilatorio (ventilacin mec-
nica invasiva transitoria o VMIT):
-
hipoxemia basal con Pao2 < 8 kPa o y los trastornos ventilatorios restrictivos. CPQ capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CRF:
60 mmHg; capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratorio; VC: volumen corriente; VRE:
-
pH 7,40
= B. Valores normales
C. Sndrome restrictivo
-
aumento de la CRF;
PFR por la disminucin de la capacidad patrn ventilatorio incrementa la venti- -
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La estabilidad del FEM es un elemento piratoria primaria produce incapacidad para las mujeres: V02mx =
(42,8 + P)
-
EVALUACIN DE LA TOLERANCIA
AL ESFUERZO
La tolerancia al esfuerzo es un concepto
complejo que tiene un sentido especial
en la rehabilitacin respiratoria. En rea-
11 Evolucin de la ventilacin a lo largo de una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria.
lidad, se sabe que una enfermedad res-
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dos por los siguientes algoritmos [19J. La
12 Aparatos empleados distancia terica Dteo (en metros)
durante una prueba de
Determinacin de la capacidad
metablica en UV1 y de la CAM
Se pueden determinar los valores teri-
-
unanalizador del gas respirado, durante 12 minutos corriendo y el cos de la CAM (CAM que corresponde
que, por medio de una mascarilla, reco- V02mx En 1976, Mc Gavin " ID="I132.48.6">[31] adapt a la V2mJ y as estimar la capacidad
ge el aire espirado y naliza la evolu- este procedimiento a la evaluacin de la terica en UV1 (el 50-60 % de la CAM).
cin de VE, V02 y de VC02. capacidad de resistencia de los bronqu- Como existe una correlacin entre la
ticos crnicos mediante la prueba de distancia recorrida en la PDM6 y
Protocolo marcha de 12 minutos. Posteriormente,
Butland ampli el estudio comparando
V2mx 1"], se puede estimar la capaci-
La PECR se compone de cuatro fases:
dad metablica en UV1:
las pruebas de 12,6 y 2 minutos de mar-
-
fase corta de reposo, que permi-
una cha 161 . Este trabajo permiti validar la Capacidad metablica estimada en
te medir las actividades cardaca y res- UV1 capacidad terica en UV1 x (dis-
=
permite detenerse progresivamente. los pacientes ms mayores, en los cua- de variacin constituye la FCmeseta. Se
les la prueba de esfuerzo y medicin de
sus parmetros ventilatorios es difcil
puede predecir la FC del umbral venti-
Utilidad de los resultados latorio a partir de la FCmeseta (lpm), de
de llevar a cabo " ID="I132.67.5">[43]. la distancia recorrida (metros) y de la
Para el kinesiterapeuta, varios datos
edad (aos) mediante la ecuacin ~5~:
deben ser valorados en el contexto de
un reentrenamiento al ejercicio:
Realizacin prctica de la prueba FCumbral =
(0,75 x FCmeseta) - (0,03 x
-
causa de la interrupcin del es-
La prueba debe ser realizada, preferi- D) - (0,32 x edad) + 64,4.
fuerzo (disnea, cansancio de los miem- blemente, en interior, para asegurar que El cuadro V muestra un resumen de los
bros inferiores o limitacin cardiovas- no influyen los fenmenos atmosfricos diferentes criterios de evaluacin diag-
cular) ; y que la superficie sea plana. Debe utili- nstica segn el tipo de disfuncin.
zarse un dispositivo de medida fiable
-
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medad y su tratamiento (sobre todo
Cuadro V. - Resumen de las diferentes herramientas e indicadores de evaluacin diagnsti-
ca segn el tipo de disfuncin. para detectar los falsos conocimien-
tos que, en ocasiones, crean grandes
dificultades);
-
por un lado, para permitir el apren- primaria se dirige, principalmente, a la Los mtodos pedaggicos deben estar
poblacin general para evitar la apari- adaptados a los
objetivos pedaggicos,
dizaje ; a las capacidades y al ritmo de aprendi-
cin de enfermedades; se basa, nica-
por el otro, para permitir la acepta-
-
cin de una enfermedad crnica (traba- mente, en aportar informacin. zaje del paciente. Los objetivos siguen
En resumen, todo esto permite al una progresin. La adquisicin de
jo de duelo). conocimientos tericos debe aplicarse
Una enfermedad crnica representa paciente no vivir contra su enfermedad
en la prctica, as como la prctica debe
una ruptura definitiva con respecto al y con algo menos, sino tener algo ms y
modo de vida previo y la necesidad de convivir con ello. ser fuente de conocimientos. Los erro-
un tratamiento continuo para evitar o
res deben servir para reflexionar y con-
retrasar el deterioro del estado de salud. vertirse en factores de progresin.
Proceso pedaggico
Ser responsable de su propio tratamien- La alternancia del trabajo en grupo con
de la educacin teraputica
to puede permitir al paciente recuperar sesiones individuales puede ayudar al
del paciente
cierto control, tener ms autonoma, aprendizaje.
siendo menos dependiente de los tera- Diagnstico educativo
peutas, y favorecer la aceptacin de la El diagnstico educativo debe permitir Evaluacin del cumplimiento
cronicidad de la enfermedad. Del mis- identificar las necesidades que funda- de los objetivos
mo modo, los pacientes que aceptan
mentan el proyecto de formacin. Se
mejor su enfermedad son aquellos que
La evaluacin, y todava ms la auto-
trata de:
se tratan mejor. evaluacin, es el hilo conductor de la
evaluar la repercusin de la enfer-
progresin individual. El cumplimiento
-
Realmente, la motivacin del paciente medad crnica sobre la calidad de vida de cada objetivo debe ser evaluado
para entrar enproceso de forma-
este
del paciente y las ventajas potenciales
cin depende de su capacidad para pro- mediante las herramientas apropiadas,
de la educacin;
yectarse en el futuro y para comprender que dependen sobre todo del tipo de
la rentabilidad de la educacin terapu-
-
dos sern mayores que los problemas va autonoma en el control de la enfer- de educacin, sino que debe servir para
psicolgicos, sociales y econmicos re- medad ; valorar el aprendizaje continuo, a lo
lacionados con la enfermedad y su tra- -
comprobar sus conocimientos y los largo del tiempo, ya que se trata de una
tamiento). de sus allegados con respecto a la enfer- enfermedad crnica.
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TCNICAS DE MODULACIN la movilizacin de las secreciones bron- Diferentes tcnicas
DEL FLUJO ESPIRATORIO
quiales. de modulacin del flujo
Se agrupan bajo este trmino todas las La eficacia mxima del aumento del espiratorio " ID="I134.139.2">11,13,451
obtener ruidos respiratorios que indi- con bajo volumen pulmonar (VRE);
pus de dicho punto (lo cual sucede tam- res) aunque el paciente pueda conti- -
16
cin localizada, de
descongestionar un
VIBRACIONES TORCICAS
Bajo este trmino agrupan las aplica-
se
ciones de ondas vibratorias sobre la caja
torcica sea cual sea la fuente emisora,
la mano del terapeuta o un aparato
vibratorio.
Espiracin lenta total con glotis abierta nan, en ocasiones, huff coughing (lite-
y en decbito lateral " ID="I135.6.6">[37]
(ELTGADL) ralmente tos ventilada o jadeante). Las ondas vibratorias deberan aplicar-
se perpendicularmente a la pared de la
La ELTGADL es una tcnica de espira- Parece mejorar cuando se aade una
va area a descongestionar con el fin de
cin lenta, con glotis abierta, desde el postura que facilite el drenaje bron- modificar las caractersticas reolgicas
volumen corriente al volumen residual, quial 1",". de las secreciones bronquiales o, even-
cuya particularidad es que sita al tualmente, entrar en resonancia con el
paciente en decbito lateral sobre el COMPRESIONES MANUALES batido ciliar y mejorar el transporte
lado a descongestionar. Segn el autor TORCICAS Y/OABDOMINALES mucociliar. Hoy da, no existe ningn
de esta tcnica, el hecho de situar el pul- medio mecnico que permita esta apli-
Las compresiones torcicas y/o abdo-
mn a descongestionar en posicin minales son una ayuda espiratoria cacin. Los aparatos disponibles y la
declive favorece su vaciamiento as externa mediante la compresin manual mano del terapeuta slo producen
como la compresin de las vas areas. vibraciones tangenciales al trax.
sobre la caja torcica del paciente.
Todo esto parece favorecer su descon- Su frecuencia debe ser constante, alre-
Permiten:
gestin (fig. 14). -
17
nar est compuesto por elementos sli- -
un embudo circular de material duro; alcanza la CPT). Las presiones intrato- ms o menos grave, por el reflejo car-
-
una bola metlica de alta densidad rcicas producidas son, por ello, supe-
dioinhibidor de origen vagal en los
inoxidable; riores a las observadas durante la tos
pacientes con hipoxia grave. Este riesgo
-
una cubierta inmvil con perforacio- espontnea; todo ello gracias al aumen- debe anticiparse y prevenirse mediante
to de la fuerza muscular de la presin
nes en su parte superior. la realizacin de aspiraciones cortas,
Es un dispositivo lavable y esterilizable de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y de la retraccin elstica de perodos de reposo y con la estimula-
hasta 120 C, pero no debe ponerse en cin de una respiracin eficaz. La oxige-
contacto prolongado con productos clo- la caja torcica. Este aumento de pre-
sin no tiene efecto ms que en el seg- noterapia nasal previa o simultnea
rados. est indicada;
mento colapsable del rbol bronquial,
Los efectos kinesiolgicos seran: -
la inhalacin por regurgitacin gs-
aumentar la presin positiva endo-
ya que produce un aumento de la velo-
-
cidad lineal del flujo por aplastamiento trica. En caso de vmito, hay que colo-
bronquial, lo que permite retrasar el de los bronquios. Sin embargo, el aplas- car al paciente en posicin lateral de
colapso bronquial, aumentar el volu- tamiento puede, en ocasiones, inte- seguridad (sin retirar la sonda de aspi-
men espiratorio y obtener un mayor
rrumpir el flujo espiratorio. racin) y aspirar con la mayor rapidez
flujo espiratorio; La tos voluntaria en cascada correspon- posible las vas areas. La prevencin
-
movilizar las secreciones bronquiales de a sacudidas de tos repetidas a lo exige realizar la aspiracin nasotra-
mediante las vibraciones intemas gene- queal a distancia de las comidas, o si la
radas mediante esta tcnica, y disminuir largo de la capacidad vital. Las presio- alimentacin se hace por va enteral, la
nes caen entre las sacudidas sin llegar a
la viscosidad de las secreciones modifi- sonda gstrica se conecta a una bolsa
cero, y los valores pico de flujo dismi-
cando sus propiedades reolgicas. situada en posicin declive, para permi-
nuyen igualmente. La progresin del
La eficacia de esta tcnica depende moco durante las sacudidas sucesivas tir el vaciado del estmago;
mucho del control ejercido por el kine- la infeccin por grmenes patge-
depende de la frecuencia de repeticin. -
siterapeuta con el fin de que el paciente A mayor frecuencia, mayor es el volu- nos transportados de las vas areas
respete permanentemente los princi- men expectorado. superiores a la trquea y los bronquios
pios fundamentales de la ventilacin La tos provocada se consigue por una (bronconeumopatas secundarias) por
dirigida. presin ejercida sobre la trquea que la sonda de aspiracin que fuerza los
estimula los receptores sensibles al esti- mecanismos de proteccin gltica y
TOS DIRIGIDA ramiento. Las presiones observadas son larngea. La prevencin requiere la rea-
ligeramente superiores a las de la tos lizacin de aspiraciones bucofarngeas
La tos, espiracin forzada explosiva, es kinesiolgica. Los flujos son poco eleva- previas, el empleo de guantes desecha-
un acto reflejo que representa uno de dos. Sin embargo, el comportamiento bles y de una sonda estril para cada
los elementos de defensa mecnica del
rbol traqueobronquial. Sin embargo, la
mecnico vara de un sujeto a otro. aspiracin;
tos puede ser controlada voluntaria-
-
cierre de la glotis de alrededor de 0,2 minar fundamentalmente dos grandes tadas en suspensin por un gas.
segundos de duracin; indicaciones para mantener las vas Segn el producto, la aerosolterapia
-
contraccin isomtrica de los mscu- areas libres y permeables: tiene como fin:
los espiratorios que produce un aumen- -
humidificar;
to de la presin abdominal, torcica y tar el ahogamiento progresivo cuando -
18
de las complicaciones del tratamiento
15 Ventilacin dirigida
sistmico.
en sedestacin controlada
El tamao de las partculas de un aero- mediante pulsioximetra.
sol es definido por:
-
fundamentalmente alveolar. hipoventilacin alveolar ~2~. Est espe- La inclinacin del raquis condiciona una
cialmente indicada en los pacientes con
El flujo y el tipo de ventilacin influyen enfermedad obstructiva, pero tambin ventilacin asimtrica, que favorece la
en la penetracin y el depsito de las expansin del pulmn de la convexidad
puede tener inters en la enfermedad
partculas, debido a la naturaleza y restrictiva. Sin embargo, sus efectos raqudea y reduce la distensibilidad del
velocidad del flujo areo en las vas res- sobre la funcin diafragmtica son con- pulmn del lado cncavo (fig. 16). Esta
piratorias : trovertidos "1. inclinacin puede lograrse mediante
-
el mayor dimetro de los grandes Con el fin de favorecer la hematosis, la cojines, una mesa articulada o una
troncos bronquiales y el flujo areo rpi- ventilacin dirigida combina tres accio- espaldera, de acuerdo con la fisiologa
do producen un paso turbulento y favo- nes : el volumen corriente se aumenta y
costal, es decir, provocando la inclina-
recen el depsito por impactacin; cin a nivel dorsal. La orientacin y
desplaza hacia el VRE, mientras que la control manuales son importantes para
-
un volumen corriente grande con Las tcnicas de expansin torcica loca- Generalmente acompaa a las tcnicas
una frecuencia respiratoria lenta, favo- lizada se basan en la utilizacin de pos- de expansin localizada en la reeduca-
rece un depsito mayor y ms distal; turas que permiten una mayor expan- cin de algunos sndromes restrictivos.
19
-
un volumen movilizado cerca-
para
16 Expansin localizada no al 80 % de la CV y con una partici-
con inclinacin del ra-
el 40 y el 50 % de la CV, la distribucin
del aire inspirado vara con el volumen
preinspiratorio. Por ello, es preferible
situar el ejercicio alrededor de la CRF
para conseguir una ventilacin alveolar
homognea.
De este modo, el flujo inspiratorio influ-
ye en la distribucin de la ventilacin:
para mejorar los volmenes pul- cin y debe ser precisada, al igual que el
mediante apneas inspiratorias y aspira- monares, este valor debe aproximarse resto de las variables.
ciones cortas. al 80 %;
La reeducacin en fuerza y resistencia -
ESPIROMETRA INCITATIVA
y, sobre todo, reajustar permanente- que tiene la particularidad de evitar la
mente el nivel volumtrico de trabajo. intubacin y la traqueotoma. Las
DIRIGIDA ~3~8~"~
El nivel de volumen en el cual empieza mascarillas nasales o faciales, ya sean
La espirometra incitativa se basa en el el ejercicio condiciona la distribucin de comerciales o moldeadas para la cara
principio del feedback: el paciente visua- la ventilacin (fig. 17): del enfermo, son las ms empleadas,
liza sus movimientos inspiratorios y/o
espiratorios, lo que puede ayudarle a
mantener su esfuerzo. Por ello, este sis-
17 Espirometra de jlujo
tema facilitador puede optimizar la incitativa.
ventilacin dirigida o la ventilacin
localizada pero no sustituye el control
del kinesiterapeuta, sobre todo en la
precisin del ejercicio. Lo ideal es la
combinacin de las dos mediante espi-
rometra incitativa dirigida.
La espirometra incitativa inspiratoria,
como sucede en la ventilacin dirigida
aunque en ocasiones se utiliza el amb Ayuda inspiratoria terapia respiratoria, debido al sincronis-
(fig. 18). La ayuda inspiratoria (AI) o pressure
mo perfecto entre la demanda del
La ventilacin asistida permite mejorar
support ventilation acta aumentando la paciente y el flujo suministrado por el
la ventilacin alveolar, aumentar la
presin inspiratoria (presin positiva) respirador. Un flujo de insuflacin inicial
fraccin inspirada de oxgeno, disminu- en las vas areas, lo que favorece la (velocidad de ascenso de la presin) ele-
vado permite disminuir el trabajo respi-
yendo al mismo tiempo el trabajo de los expansin toracopulmonar. Este modo
msculos respiratorios. de ventilacin, que utiliza un generador ratorio, sobre todo en los enfermos cuyas
Con este fin, la VMNI es utilizada, resistencias de las vas areas estn ele-
de flujo regulado por presin, se dife-
desde hace mucho tiempo, por los kine- vadas (trabajo respiratorio con resisten-
rencia de la ventilacin con disminu-
cia al comienzo de la inspiracin).
siterapeutas en los pacientes cuyas cin de presin por la obtencin de un
En la actualidad, la posibilidad de dis-
capacidades ventilatorias se encuentran nivel estable (meseta) de presin y por
disminuidas, ya sea por una enferme- la posibilidad de funcionar en ciclos, lo poner de la ayuda inspiratoria con ven-
dad crnica o aguda (postoperatorio de cual no es posible en la ventilacin con tiladores de gama bsica o de domicilio,
debera permitir, a largo plazo, sustituir
ciruga abdominal, por ejemplo). disminucin de presin.
la ventilacin con disminucin de pre-
Adems, la VMNI facilita el drenaje Este modo se suele considerar como
sin en un buen nmero de indicacio-
bronquial por el aumento del volumen una ayuda neumtica a la contraccin
nes por la kinesiterapia respiratoria;
corriente y disminuye los posibles efec- diafragmtica. sobre todo, los casos en los que el obje-
tos deletreos de la sesin de kinesitera- Los efectos beneficiosos de esta tcnica tivo requiere un incremento activo del
pia, tanto en la gasometra como en la se deben, fundamentalmente, a la sin-
volumen corriente.
fatiga producida. cronizacin de la ventilacin mecnica
y de la respiracin espontnea del
Ventilacin con disminucin
Ventilacin controlada paciente, lo cual es un elemento de bie- de presin
nestar y de adaptacin sencilla y rpi-
La insuflacin de un volumen constan- da. As, se observa sobre todo una dis- La utilizacin de un generador con un
te predeterminado a una frecuencia fija minucin de la frecuencia respiratoria y
flujo regulado por presin asegura una
permite a la ventilacin controlada ase- un aumento del volumen corriente, ventilacin mecnica que permite insu-
gurar la ventilacin alveolar completa, ambos hechos relacionados con la dis- flar un volumen de gas en los pulmones
sin necesidad de ningn trabajo por minucin del trabajo total de los mscu- hasta una presin mxima predetermi-
parte del paciente (es decir, sin ningn los respiratorios, que se observa en el nada. Este modo ventilatorio, frecuen-
trabajo ventilatorio). La espiracin electromiograma (EMG) y con la reduc- temente denominado intermittent positi-
sigue siendo pasiva, por la elasticidad cin del consumo de oxgeno. Por ello, ve pressure breathing (IPPB) se denomina
toracopulmonar. La evolucin tecnol- la ayuda respiratoria relaja los mscu- en espaol: respiracin intermitente
gica ha permitido desarrollar variantes los respiratorios al realizar una parte con presin positiva o ventilacin con
a este modo de ventilacin. La ventila- importante del trabajo ventilatorio. Por disminucin de presin.
cin asistida controlada (VAC) se refie- otro lado, la disminucin de la frecuen- Este modo de ventilacin acta aumen-
re a un modo de ventilacin en el cual el cia respiratoria permite reducir la PEP tando la presin inspiratoria (presin
paciente puede activar ciclos comple- (presin espiratoria positiva) al alargar positiva) en las vas areas. Favorece la
mentarios denominados asistidos el tiempo espiratorio.
expansin toracopulmonar, no por el
(activados por el paciente y controlados Para el kinesiterapeuta, este modo de aumento activo de la presin transpul-
posteriormente por la mquina). La ventilacin permite empezar rpida- monar (mecanismo fisiolgico), sino de
ventilacin controlada intermitente mente la reeducacin respiratoria, sobre forma pasiva al aumentar ms la pre-
(VCI) y, posteriormente, la ventilacin todo en los pacientes intubados y con sin alveolar que la presin pleural
asistida controlada intermitente (VACI) ventilacin (ventilacin dirigida o des- (mecanismo no fisiolgico). El grado de
han permitido introducir ciclos espon- congestin bronquial) en condiciones variacin de presin depende tambin
tneos entre las fases mecnicas (asocia- mecnicas ms favorables. En realidad, de la actitud del paciente: insuflacin
cin de ventilacin controlada y respi- la ayuda inspiratoria se adapta bastante pasiva o participacin inspiratoria acti-
racin espontnea). bien, ms que otras tcnicas, a la kinesi- va durante la insuflacin.
21
La espiracin, pasiva, conduce al con- demostrado la importante relacin que
junto toracopulmonar a su posicin de existe entre los efectos del entrenamien-
reposo: la capacidad residual funcional to y las adaptaciones del msculo estria-
(CRF). Al final de la espiracin, la pre- do entrenado. Esto plantea el inters del
sin en las vas areas es, tericamente, entrenamiento especfico pero, a la vez,
igual a cero. sus limitaciones: el entrenamiento en
bicicleta no es especfico para preparar-
se para la marcha. Por ello, el entrena-
ENTRENAMIENTO
DE LOS MSCULOS
miento debera ofrecer cierta diversidad
INSPIRATORIOS (fig. 19) de ejercicios sacados de las actividades
funcionales incluidas dentro de la lgica
Como todo entrenamiento muscular, el de la reeducacin (marcha, movilidad,
entrenamiento de los msculos inspira-
escaleras, carga, etc.).
torios (EMI) presenta caractersticas
fundamentales.
Existe un nivel de eficacia por debajo Alternancia trabajo-reposo
del cual el entrenamiento no produce y cantidad de trabajo
efectos significativos. Para los msculos La progresin se entiende en un progra-
inspiratorios, se necesita un entrena- ma global de entrenamiento; pero en su
miento habitual de al menos 30 minu- planificacin deben considerarse pero-
tos, al menos al 30 % de la PImx 116]. Por dos de reposo, para evitar el agotamien-
ello, la evaluacin inicial debe permitir to fsico o psicolgico. De este modo, la
individualizar el EMI y requiere la 19 Entrenamiento de los msculos inspiratorios
controlado mediante pulsioximetra. fisiologa del deporte nos permite consi-
medicin de la PImx. derar mltiples aspectos directamente
El entrenamiento muscular es especfi- aplicables en reeducacin:
co para resistencia o para fuerza. Para el -
embargo, los estudios realizados hasta permanente. La progresin permite no o incluso con entrenamientos ms re-
ahora describen entrenamientos no sobrecargar ms all del consumo ener- cuentes, se pasa al mbito de las prcticas
especficos que combinan las dos moda- gtico deseado. El nmero y la duracin
lidades. de las sesiones y su intensidad deben atlticas, que presenta riesgo de fatiga
evitar la inadaptacin orgnica, que se excesiva en un sujeto con enfermedad;
Los beneficios del entrenamiento son
traduce en fatiga excesiva e incluso ago- -
22
exercice test), propuesto por Gimenez (221, tencia, no se mejoran las condiciones debe permanecer por debajo de la fre-
alterna perodos de 4 minutos en el fsicas " ID="I141.10.2">1 5, 361. La frecuencia cardaca, la cuencia cardaca mxima alcanzada
umbral ventilatorio y perodos de 1 mi- presin arterial y la saturacin de ox- durante la prueba de esfuerzo.
nuto al " ID="I141.4.3">V02mx (fig. 21).
). geno (Sao2) deben ser controladas, al El cuadro VI enumera los criterios
Para los dos protocolos, las sesiones menos durante las primeras sesiones.
que orientan la eleccin de las tcni-
duran 45 minutos, de tres a cinco veces La Sao2 no debe ser inferior al 92 %, lo cas de kinesiterapia, evalan su efi-
por semana. Se sabe que por debajo de que puede requerir el empleo de oxige- ciencia y miden el resultado de los
15 minutos de entrenamiento en resis- noterapia ~7], y la frecuencia cardaca tratamientos.
23
Cuadro VI. - Resumen de criterios de evaluacin que orientan en la eleccin de las tcnicas de kinesiterapia, que evalan la eficacia y per-
miten medir el resultado del tratamiento.
AFE: aumento del flujo espiratorio CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala analgica visual; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PEP: presin espiratoria posi-
tiva ; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficiencia respiratoria crnica; GSA: gasometra en sangre arterial; PECR: prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria; FC: frecuencia carda-
ca ; VNI: ventilacin no invasiva.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Antonello M, Delplanque D et Selleron 8. Kinsithrapie respiratoire: dmarche diagnostique, techniques dvalua-
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