Curso de Sistema de Gerenciamento da

Segurana Operacional (SGSO)

(Mdulo 2)

Nota de Estudo N. 1

Acidente com Aeronave de Instruo

 CURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA
OPERACIONAL (SGSO)

Exerccio N. 01 Acidente envolvendo Aeronave de Instruo

CENRIO:

Em 2002, uma aeronave modelo 5601, Paulistinha, pertencente ao aeroclube local,

decolou de um aerdromo no estado de So Paulo, por volta de 08:45P, tendo a bordo aluno e
instrutor. O objetivo da misso era a realizao de um voo local de instruo.
Aps a realizao de um circuito de trfego completo e uma arremetida, houve ingresso
na perna do vento normalmente. Ao iniciar a descida e a curva base pela esquerda para novo
procedimento de toque e arremetida, a aeronave foi envolvida por forte nevoeiro, entrando em
condies de voo por instrumentos, vindo a colidir em atitude descontrolada com o solo nas
proximidades do aerdromo. O tempo estimado de voo foi de aproximadamente dez minutos. A
aeronave ficou completamente destruda e os dois tripulantes faleceram no acidente. No foi
possvel estabelecer quem estava aos comandos da aeronave quando a mesma entrou em
atitude anormal.
O instrutor do aeroclube possua 4.014:00 horas voadas totais e 360:30 horas neste tipo
de aeronave e o aluno 33:10 horas voadas totais, todas na mesma aeronave. Ambos estavam
com os Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos. O instrutor possua Licena de Piloto
Comercial categoria avio e estava com as suas habilitaes, classe monomotor, multimotor,
instrutor de voo e IFR vlidas. O mesmo tinha experincia suficiente para operar a aeronave e
conduzir o voo. Foi verificado tambm que o mesmo j havia se envolvido em um acidente em
2001, no qual foi identificado indisciplina de voo.
A aeronave monomotora estava com os seus Certificados de Matrcula e de
Aeronavegabilidade vlidos. A ltima reviso geral, do tipo 1000 horas, foi realizada pelo
Aeroclube no ano anterior, tendo sido voadas 742 horas e 20 minutos ps-reviso. A ltima
inspeo, do tipo 100 horas, foi realizada pelo Aeroclube alguns dias antes do ocorrido, tendo
sido voadas 07 horas e 35 minutos aps esses trabalhos. Os servios de manuteno foram
considerados peridicos e adequados, bem como, se encontravam atualizadas as cadernetas
de clula, de hlice e de motor.

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 O acidente ocorreu em perodo diurno. A meteorologia demonstrava um sistema frontal
com atividade leve sobre os Estados do Mato Grosso do Sul, So Paulo e norte do Paran, com
chuvas em So Paulo e Paran. Havia um centro de alta presso sobre os estados do Rio
Grande do Sul e Santa Catarina. As informaes das estaes meteorolgicas de superfcie da
regio demonstravam que, no espao de duas horas (11:00 s 13:00Z), as duas localidades
vizinhas ao aerdromo sofreram uma degradao das condies meteorolgicas. O acidente
ocorreu por volta de 11:53 Z.
A anlise dos registros meteorolgicos, contidos do anemmetro de um posto na mesma
cidade, demonstrou que o dia amanheceu com vento calmo (vento zero). O vento comeou a
soprar s 08:25P (11:25Z), da direo W-SW, que gradualmente foi mudando para SW. A
velocidade, desde o incio, aumentou subitamente, em rajadas que atingiram s 08:29P
(11:29Z), o valor de pico de 23,1 ns. Outras rajadas significativas foram registradas s 08:37P
(11:37Z) de 16 ns e s 08:46P (11:46Z) de 11 ns. A partir de 08:46P (11:46Z), o vento
estabilizou de 08 06 ns, mudando para direo Sul. s 09:45P (12:45Z) ficou calmo,
permanecendo sem vento no restante do dia, at s 17:00P (20:00Z).
Os registros evidenciam por volta das 08:30P (11:30Z), a ocorrncia de um fenmeno
meteorolgico anmalo, consistindo num breve episdio de frente de rajada de vento, com pico
de 23 ns, prevalecendo da direo sudoeste (SW).
Testemunhas relataram a ocorrncia de forte nevoeiro que acabou afetando a cabeceira
da pista 17, onde a aeronave faria o pouso. O fenmeno meteorolgico, com idnticas
caractersticas observadas no posto (breves rajadas de vento), tambm foi detectado na
estao de um instituto na cidade vizinha, cerca de duas horas e trinta minutos depois.
Verificou-se que o fenmeno, chamado de frente de rajadas, aparentemente deslocou-
se de uma localidade a outra a uma velocidade mdia de 22 ns, aproximadamente, a mesma
velocidade das rajadas verificadas nessas localidades pelo posto e pelo instituto. Pelos
registros dos anemmetros das duas estaes, o episdio todo durou 20 minutos na primeira
regio e 28 minutos na segunda.
Alguns pilotos do aeroclube que observavam o voo afirmaram que tentaram fazer
contato com a aeronave por meio de telefone celular, a fim de alertar sobre o forte nevoeiro que
se aproximava com fortes ventos, mas no obtiveram sucesso. A aeronave no possua rdio
VHF a bordo, no sendo obrigatria a sua instalao na aeronave. Havia um costume dos
pilotos do aeroclube de voar com um rdio porttil, o que no ocorreu no voo do acidente.

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 O aerdromo no possua qualquer tipo de facilidades de trfego areo, seja uma sala
de trfego, seja uma estao de rdio. No havia estao meteorolgica de solo ou meios
orgnicos ao aerdromo para assessoria ou fornecimento de informaes de cunho
meteorolgico.

Nas investigaes tambm foi constatado que no haviam voos programados sob a
responsabilidade do instrutor, que se encontrava na sede do aeroclube. Conforme declaraes
colhidas de testemunhas, o instrutor chegou ao aeroclube por volta das oito horas e irritou-se
com a ausncia do instrutor escalado para aquela misso. Decidiu ento substitu-lo, realizando
a decolagem por volta das 08h45min. De acordo com os dados levantados, ele sempre
procurava aproveitar todas as oportunidades de fazer um voo. Era considerado experiente e
tinha conhecimento da regio em que atuava. O instrutor no realizou briefing, conforme
recomendvel para voos de instruo, considerando tratar-se ainda de um aluno iniciante e
inexperiente. Tambm houve uma avaliao inadequada por parte do instrutor das condies
meteorolgicas vigentes na rea do aerdromo, totalmente desfavorveis a um voo visual, sem
a adoo de um planejamento criterioso, considerando que o tempo estava piorando e havia a
ocorrncia de vento forte, com tendncia a aumentar de intensidade.
De acordo com as declaraes de amigos, na vspera do acidente o instrutor
permanecera nas instalaes do aeroclube, participando de um churrasco, tendo ingerido
bebida alcolica, sem ser possvel precisar a quantidade. O laudo toxicolgico realizado aps o
acidente, entretanto, foi negativo quanto presena de lcool no sangue. O instrutor saiu do
churrasco por volta de uma hora da manh, sem que fosse possvel determinar se havia
regressado diretamente a sua residncia, ou mesmo se repousara convenientemente.
Declararam, ainda, que o instrutor no usava medicamentos, sendo apenas considerado
tabagista, mas que estava em abstinncia nos ltimos meses. Conforme as declaraes de
testemunhas, o aluno teve descanso normal e estava em condies normais para o voo. O
mesmo foi retratado como aplicado e interessado, tendo realizado voo solo, porm era
considerado inexperiente.
No mbito organizacional, observou-se que a aeronave decolou sem superviso dos
responsveis pelo aeroclube, no que se refere avaliao das condies meteorolgicas para
a realizao de voos de instruo local.

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FATOS:

a) Os pilotos estavam com os CCF vlidos;

b) O instrutor estava com suas habilitaes vlidas e o aluno estava em instruo;
c) O instrutor era qualificado e possua experincia necessria para realizar o voo;
d) Os servios de manuteno eram considerados peridicos e adequados, estando a
aeronave com toda a sua documentao em dia e em ordem;
e) A aeronave encontrava-se dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento;
f) A aeronave no era homologada para voos IFR e no possua comunicao bilateral em
VHF;
g) As condies meteorolgicas eram desfavorveis, restringindo o desenvolvimento do
voo em condies visuais;
h) Ocorreu na localidade um fenmeno meteorolgico denominado frente de rajadas,
intensificando o vento;
i) O instrutor no efetuou uma anlise criteriosa da situao meteorolgica, iniciando o voo
sob condies inadequadas, quanto a visibilidade, teto e vento, foram piorando no
decorrer do voo;
j) A aeronave decolou para um voo de instruo, aps a primeira arremetida, ingressou na
perna do vento para novo pouso e, ao se aproximar da perna base, entrou em condies
IMC devido a nevoeiro;
k) A aeronave colidiu com o solo em atitude descontrolada;
l) A aeronave ficou completamente destruda; e
m) Os dois tripulantes faleceram no acidente.

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 EXERCCIO 02
Atividade do grupo

Dever ser designado um facilitador entre os participantes, que conduzir as

discusses.

Dever ser efetuado um resumo dos trabalhos e um membro do grupo apresentar os

resultados obtidos para os demais.

Tarefa solicitada

1) Leia o texto relacionado com o acidente envolvendo aeronave de instruo.

2) Da leitura do reporte do acidente mencionado, identificar:
a) Processos organizacionais que influenciaram a operao e que estejam sob
a responsabilidade da direo superior (Por exemplo: aquelas pessoas que
so responsveis pela alocao dos recursos);
b) Condies latentes no sistema de segurana que so os precursores das
falhas ativas;
c) Defesas que deveriam existir ou que falharam por serem frgeis, inadequadas
ou inexistentes;
d) Condies do local de trabalho que podem haver influenciado as decises
do pessoal operativo; e
e) Falhas ativas, incluindo os erros e as violaes
3) Quando tiverem concludo a anlise anterior, sua tarefa completar o Quadro 01
Anlise, classificando suas constataes de acordo com o modelo de Reason.

Modelo de Reason

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 Quadro 01 Anlise

Processos organizacionais
Atividades sobre as quais qualquer organizao mantm um grau razovel de controle direto.

Condies do local de trabalho Condies latentes

Fatores que influenciam diretamente a eficincia das Condies presentes no sistema antes do acidente que se
pessoas nos locais de trabalho da aviao. evidenciam pelos fatores desencadeantes.

Falhas ativas Defesas

Aes ou inaes das pessoas (pilotos, controladores, Recursos para proteger-se dos riscos que as organizaes
mecnicos, pessoal de aerdromo, etc.) que tm um que realizam atividades produtivas devem enfrentar.
efeito adverso imediato.

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