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Librosmedicospdf.net
EDICION
Dr. J. Fernando Arvalo
Servicio de Retina y Vtreo
Clinica Oftalmolgica Centro Caracas, Caracas - Venezuela
arevalojf2020@gmail.com
Agradecido:
A la APOSRUHOFRQVWDQWHDSR\R\FRQDQ]D
A todos los autores en esta publicacin que han contribuido
a la realizacion de esta obra.
Al Dr. Juan Verdaguer T.
A mi Padre el Dr. Walter Arzabe, y toda mi familia.
Gracias, que Dios siempre nos acompae.
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de
este libro podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en
ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas,
editor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento,
cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser imple -
mentadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias de
presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el
productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado
de la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita
de este libro o de la informacin por l impartida.
-
paldo por parte del autor o del productor.
Diseo Editorial
Oscar Escalier
escalier_hbs@hotmail.com
Sharbel Gonzales
-
Una vez ms Fernando Arvalo, ese trabajador in- La angiofluoresceinografa es el examen comple-
cansable, gran catalizador, ha logrado reunir a una mentario ms usado en el estudio de la retinopata
numerosa plyade de especialistas americanos y diabtica. Como lo establecen Arvalo, Wu y Lasave
de Espaa para ofrecernos uno de los libros ms slo debe ser solicitado en determinados casos. Un
completos que se haya escrito sobre Diabetes en paciente que presenta un anillo circinado que ame-
Oftalmologa. Esta vez le compaa, como editor el nace o comprometa la fvea puede ser tratado con
Dr. Carlos W. Arzabe, de Santa Cruz, Bolivia, quien realizo laser sin necesidad de angiografa; sin embargo, en la
un trabajo titnico para reunir este grupo extraordinario mayora de los casos de edema macular, es indispen-
de especialistas de dos continentes y organizar la obra sable para el tratamiento racional del paciente. La
en un esfuerzo de 2 aos. distincin que hacemos entre edema macular focal y
La Diabetes Mellitus es una de las principales causas GLIXVRHVPXFKDVYHFHVDUWLFLDOHQODPD\RUtDGHORV
de muerte, invalidez y prdida econmica en todo el FDVRVVHDVRFLDOWUDFLyQIRFDOSRUPLFURDQHXULVPDV\
mundo. difusa a partir de los capilares retinales. De acuerdo al
ETDRS. El edema es difuso si no ms del 33% se asocia
Como lo seala la doctora Demetrio en el libro, la
con microaneurismas, pero convengamos que ese
diabetes ha adquirido caractersticas de epidemia.
guarismo es puramente convencional.
El incremento en la incidencia de la enfermedad es
preferentemente a expensas de los pases con ingresos /DDQJLRJUDItDXRUHVFHtQLFDHQXQGLDEpWLFRGHEHUtD
bajos y medios y crecimiento rpido como son Latino ser siempre panormica y no restringida al polo pos-
Amrica, India y China. terior, puesto que debe poner en evidencia focos de
Como oftalmlogos, nos preocupa el impacto de la neovascularizacin perifricos y reas de cierre capi-
epidemia en los ndices de ceguera e invalidez visual. lar. Corcstegui nos presenta un retingrafo de cam-
Para la prevencin de la ceguera y la invalidez visual po amplio, que sin duda ser perfeccionado y puede
se requiere una evaluacin oportuna del fondo de llegar a ser tcnica estndar en el futuro. Quienes no
ojo y un tratamiento adecuado de su retinopata. No disponen de retingrafos especiales, podrn seguir
podemos pensar, ni remotamente, que todos los pa- usando, con provecho, mltiples tomas perifricas. Los
cientes diabticos van a concurrir espontneamente angigrafos retinales modernos pueden proporcionar-
al oftalmlogo. Como primera medida preventiva, se nos un fotomontaje automtico.
requiere salir a buscar a estos pacientes, practicando El OCT es un examen que hoy nos resulta imprescindi-
el screening o pesquisaje para retinopata diabtica y ble en el estudio del edema macular, como lo seala
en Latino Amrica, salvo excepciones, hemos estado Arvalo. Es la nica forma de documentar un com-
RMRVHQODRUJDQL]DFLyQGHHVWDVFDPSDxDV ponente traccional, a veces no evidente al examen
En prevencin de ceguera diabtica, la educacin es biomicroscpico y cuyo tratamiento racional no es otro
bsica, tanto de la poblacin como de los mdicos que la vitrectoma.
\GHORVRIWDOPyORJRV(VWHOLEURFRQWULEX\HVLJQLFD-
$UWXUR,UDUUi]DYDOQRVGHQHFRQPXFKRFULWHULRODV
tivamente a la educacin, entregando informacin
indicaciones de panfotocoagulacin con laser. Con-
veraz, basada en evidencia, en forma didctica y con
cuerdo con l, plenamente que la retinopata dia-
ilustraciones del mejor nivel.
btica no proliferante severa, especialmente en pa-
No es posible comentar, en un prlogo, todos los cap- cientes descuidados, renuentes a los controles o con
tulos del libro. Slo me permitir algunos comentarios. catarata potencialmente operable deben ser some-
La Organizacin Mundial de la Salud, recomend ya en tidos a panfotocoagulacin (PFC). En muchas guas
HODxRODDGRSFLyQGHXQDFODVLFDFLyQXQLIRUPH clnicas internacionales prestigiosas, se recomienda
SDUDODUHWLQRSDWtDGLDEpWLFD/D&ODVLFDFLyQ&OtQLFD,Q- slo controlar cada 2 meses, lo que resulta absolu-
ternacional de Retinopata Diabtica es el estndar m- tamente utpico para Latino Amrica, por razones
nimo para evaluacin de retinopata diabtica y tiene obvias. Incluye entre las indicaciones de PFC el cierre
XQDVyOLGDEDVHFLHQWtFD\PHUHFtDHVWDUH[SXHVWDHQ capilar muy extenso en la angiografa panormica.
este libro (Dr. Arzabe).
Prologo
Es cierto que es raro que esta isquemia no se asocie Mara Berrocal discute las ventajas y desventajas de
con signos oftalmoscpicos concordantes pero estos la vitrectoma mnimamente invasiva 25 G y 23 G en
casos, de haberlos, los hay. Irarrzaval ofrece conse- diabticos. Vaticina que sera la norma en el futuro,
jos prcticos para la PFC que sern muy tiles para FXDQGRVHFXHQWHFRQYLWUpFWRPRVPiVHFLHQWHV
el mdico en formacin. La vitrectoma en paciente diabtico est expuesta a
Arvalo y cols., Marcos vila y cols. y Francisco Ro- mltiples y severas complicaciones, descritas en deta-
drguez y cols., discuten el tratamiento del edema lle por Arvalo. No debe olvidarse que estos pacien-
macular diabtico. Nadie discute que el tratamiento tes, cuando llegan a la ciruga estn muy averiados
del edema macular diabtico focal es el laser focal. desde el punto de vista sistmico y estn expuestos
Estos autores tienen amplia experiencia en el uso de a complicaciones oculares postquirrgicas, a veces
triamcinolona y bevacizumab intravtreos. Esta expe- inesperadas.
riencia est documentada en varios trabajos publi- Este tratado no se restringe a la retinopata diabtica;
cados por PACORES, con metodologa irreprochable Roberta Ventura y Eduardo Alfonso nos dicen que el
y por eso son de un valor innegable. El bevacizumab resultado del trasplante corneal en el diabtico no es
alcanz un 51% de mejora anatmica y funcional diferente al del paciente no diabtico. Luis Izquierdo y
en trabajos de PACORES a largo plazo. Sin embargo, FROVKDFHQUHFRPHQGDFLRQHVHVSHFtFDVSDUDHO/$6,.
el efecto farmacolgico es transitorio y se requieren en diabticos. Lihteh Wu nos seala que la evidencia
inyecciones repetidas y por esta razn los autores FLHQWtFDLQGLFDTXHODFLUXJtDGHFDWDUDWDELHQKHFKD
sugieren que la farmacoterapia del edema macular
podra ser coadyuvante al tratamiento con laser. En
efecto, el DRCR Network, en resultados a un ao,
-
1 REVISIN CLNICA DE LA DIABETES ...................................................................................................... 17
Dr. Douglas Villarroel Z.
2 CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA (RD) ...................................................................... 23
Dr. Carlos Walter Arzabe
Dr. F. Hampton Roy
3 EPIDEMIOLOGA DE LA RETINOPATA DIABTICA .............................................................................. 31
Dra. Carmen Demetrio
4 DIABETES Y SUPERFICIE OCULAR ........................................................................................................... 41
Dr. Eduardo Maidana
Dr. Jos Alvaro Pereira Gomes
Dr. Denise de Freitas
5 RETINOPATIA DIABTICA E GRAVIDEZ .................................................................................................. 47
Dr. Joo Alberto Holanda de Freitas
Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi
6 ANGIOFLUORESCEINOGRAFA RETINAL EN RETINOPATA DIABTICA ........................................ 51
Dr. J. Fernando Arvalo
Dr. Lihteh Wu
Dr. Andrs F. Lasave
7 ANGIOGRAFA CON RETINGRAFOS DE CAMPO AMPLIO ............................................................... 61
Dr. Borja Corcstegui
Dr. Fernando C. Miassi
APLICACIONES CLNICAS DE LA TOMOGRAFA
8 65
DE COHERENCIA OPTICA (OCT) EN RETINOPATA DIABTICA ........................................................
Dr. J. Fernando Arvalo
Dr. Andrs F. Lasave
RETINAL THICKNESS ANALYZER (RTA)
9 77
EN RETINOPATIA DIABETICA....................................................................................................................
Dr. Carlos W. Arzabe
Dr. Manuel Jos Justiniano
Dr. Walter Arzabe F.
Dr. Jos Justiniano T.
10 TCNICA DE PANFOTOCOAGULACIN (PFC) CON LSER ................................................................. 83
Dr. L. Arturo Irarrzaval
Dr. Ricardo Dodds
11 CORTICOIDES EN EDEMA MACULAR DIABETICO ................................................................................ 89
1 Dr. J. Fernando Arvalo
Dr. Andrs F. Lasave
Indice
primario para la prdida de peso. Programas estruc- on the Diagnosis and Classification of Diabetes Me-
turados que enfaticen los cambios del estilo de vi- llitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes
da, incluyendo educacin, reduccin de la ingesta mellitus. Diabetes Care 2003; 26:31603167.
de grasas, actividad fsica regular y contacto regular, 8. Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH. Screening for
pueden producir prdidas a largo plazo en el orden type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:15631580.
de 5-7 % del peso inicial. 9. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G,
La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total Roumain J, Bennett PH, Knowler WC. The 1997 Ame-
de las caloras. rican Diabetes Association and 1999 World Health
Se debe minimizar la ingesta de grasas trans. Organization criteria for hyperglycemia in the diag-
La monitorizacin de la ingesta de carbohidratos nosis and prediction of diabetes. Diabetes Care 2000;
sigue siendo elemento clave del control de la glu- 23:11081112.
cemia, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, 10. Knowler WC, Barrett-Connor E, FowlerSE, Hamman RF,
intercambio de alimentos o estimaciones basadas en Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention
la experiencia. Program Research Group. Reduction in the incidence
Para personas con diabetes, el uso del ndice y carga of type 2 diabetes with lifestyle intervention or me-
glucmica pueden proveer un modesto beneficio tformin.NEngl J Med 2002; 346:393403.
para el control de las glucemias sobre lo que se ha 11. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT,
observado cuando se utiliza solamente el conteo to- Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-
tal de carbohidratos. Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M,
Las dietas bajas en carbohidratos (restringiendo los Salminen V, Uusitupa M, Finnish Diabetes Prevention
carbohidratos totales a <130 g/da) no son recomen- Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus
dadas en el tratamiento de sobrepeso y obesidad. by changes in lifestyle among subjects with impaired
glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344:13431350.
Referencias bibliogrficas 12. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX,
Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang
1. American Diabetes Asociation. Medical Management JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV. Effects
of Type 1 Diabetes. Alexandria, VA, American Diabetes of diet and exercise in preventing NIDDM in people
Association, 2008. with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and
2. American Diabetes Asociation. Medical Management Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20:537544.
of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA, American Diabetes 13. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin
Association, 2008. A, Goico J, Ochoa C, TanS, Berkowitz K, Hodis HN, Azen
3. American Diabetes Association. Intensive Diabetes SP. Preservation of pancreatic beta-cell function and
Management. Alexandria, VA, American Diabetes As- prevention of type 2 diabetes by pharmacological
sociation, 2009. treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic
4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification women. Diabetes 2002; 51:27962803.
of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee 14. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A,
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Melli- Laakso M, STOP-NIDDM Trail Research Group. Acarbo-
tus. Diabetes Care 1997; 20:11831197. se for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-
5. International Expert Committee. International Expert Com- NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359:20722077.
mittee report on the role of the A1C assay in the diagnosis 15. DREAM (Diabetes REduction Assessment with
of diabetes. Diabetes Care 2009; 32:13271334. ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Inves-
6. American Diabetes Association. Diagnosis and clas- tigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J,
sification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B,
33(Suppl. 1):S62S69. Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR.
7. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Effect of rosiglitazone on the frequency of diabe-
Kahn R, Kitzmiller J,Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark tes in patients with impaired glucose tolerance or
A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes impaired fasting glucose: a randomized controlled
M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet P, Expert Committee trial. Lancet 2006; 368:10961105.
Revisin clnica de la diabetes 21
16. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, 20. McCanceDR, Hanson RL, Pettitt DJ, Benett PH, Hadden
Bhaskar AD, Vijay V, Indian Diabetes Prevention Progra- DR, Knowler WC. Diagnosing diabetes mellitus: do we
mme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Program- need new criteria? Diabetologia 1997; 40:247-255.
me shows that lifestyle modification and metformin 21. Stolk RP, Orchard TJ, Grobbee DE. Why use the
prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with oral glucose tolerance test? Diabetes Care 1995;
impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006; 18:1045-1049.
49:289297. 22. Elks ML. Oral Glucose Tolerance Tests. Diabetes Care
17. Johnson SL, Tabaei BP, Herman WH. The efficacy and 1996; 19: 271.
cost of alternative strategies for systematic screening 23. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Ha-
for type 2 diabetes in the U.S. population 4574 years malainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of
of age. Diabetes Care 2005; 28:307311. Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle
18. Harris R, Donahue K, Rathore SS, Frame P, Woolf SH, among Subjects with Impaired Glucose Tolerance.
Lohr KN. Screening adults for type 2 diabetes: a review The New England Journal of Medicine 2001 May 3;
of the evidence for the U.S. Preventive Services Task 344(18):1343-50.
Force. Ann Intern Med 2003; 138:215229.
19. U.S. Preventive Services Task Force. S. Preventive Services
Task Force. S. Preventive Services Task Force: Screening
for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations
and rationale. Ann Intern Med 2003;138:212214.
23
CLASIFICACIN DE LA
(Figura 2-2,3)
(Figura 2-4,5)
(Figura 2-6)
(Figura 2-7,8,9,10)
(Figura 2-11)
(Figura 2-2)
(Figura 2-8)
(Figura 2-6,12)
EPIDEMIOLOGA DE LA
Definicin de Epidemiologa
Etimolgicamente procede del griego y significa tratado sobre el pueblo (epi = sobre, demo = pueblo, logos= tratado).
t Epidemiologa como la ciencia que estudia la distribucin y los determinantes del fenmeno salud-enfermedad
en las poblaciones humanas.
La comunidad sustituye al individuo a la hora de buscar la respuesta a ciertas preguntas sobre la etiologa, la prevencin
de la enfermedad, y sobre los recursos necesarios para los cuidados de salud de esa poblacin (Tabla 3-1).
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabli- De acuerdo a la World Health Organization, aproxima-
ca crnica de base gentica, caracterizada por un sndrome damente 180 millones de personas en el mundo tiene
metablico con hiperglucemia y alteraciones en el metabo- DM2 (llamada diabetes de comienzo adulto), ms del 95%
lismo de los lpidos y de las protenas, como consecuencia de personas tiene esta forma. El nmero de personas con
de un dficit absoluto o relativo de insulina, o de una resis- DM tipo 2 se estima que se duplicar en 2030.
tencia en los tejidos perifricos a la misma; y de un sndrome La alta morbilidad y mortalidad de los diabticos es
vascular, macro y/ o microangioptico, que da lugar a formas consecuencia de las complicaciones vasculares.
especficas de enfermedad cardiovascular, renal, neurolgi- La Diabetes es una enfermedad que est fuertemente
ca y ocular, de incidencia y prevalencia elevadas. asociada con complicaciones microvasculares y macrovas-
Se debe distinguir dos tipos de diabetes: la de inicio culares, incluyendo:
juvenil (DMJ), de aparicin antes de los 30 aos, Insulino- t Complicaciones microvasculares: retinopata,
dependiente, llamada Diabetes Mellitus Insulino Depen- nefropata y neuropata.
diente (DMID) o Tipo I; y la del Adulto, de aparicin luego t Complicaciones macrovasculares: enfermedad
de los 30 aos de edad, llamada Diabetes No Insulinode- cardaca isqumica, enfermedad vascular peri-
pendiente (DMNID) o tipo 2. frica y enfermedad cerebrovascular.
La relacion de diabetes tipo 1 (DM1) /diabetes tipo 2 DM Tipo 1 dao microangioptico.
(DM2) es aproximadamente 1/10. DM Tipo 2 dao macroangioptico (enfermedad co-
ronaria).
32 Diabetes en Oftalmologa
2003
n85%
0% - 3 aos 2005
Chile
7
ligado al aumento exponencial de la obesidad.
Supone del 80-90% de todos los casos de diabetes y
su prevalencia puede variar entre el 2-3% de Japn y otros
pases del sudeste asitico, el 12-15% de Estados Unidos y
las altas tasas en algunas islas del Pacfico7,8. Globalmente,
se puede considerar que afecta al 6-8% de la poblacin Prediccin en Latinos
mundial. Los resultados de los estudios epidemiolgicos Segn la Dra. Gloria Lopez Steward, los nmeros de
han puesto de manifiesto un incremento constante de la diabetes en Latinoamrica aumentara ms de 35 millones
prevalencia en los ltimos aos, con independencia de la en 2025.
regin geogrfica (Figura 3-2). Mayor costo por nefropata, retinopata y amputacio-
nes en poblaciones cada vez ms jvenes.
> 20
2.5 Mil
minica
Venezuela
Suriname
583,000
883,000
ones
495,000
Epidemiologa de la retinopata diabtica 35
250
333
200 280
Como frenar la Epidemia
Prevencin: Individual (educacin y motivacin). Acti-
150
vidad y bsqueda de informacin cierta y oportuna.
100 177
Sistemas de Salud: Prevencin en nivel de atencin prima-
50 ria. Promocin de Nutricin adecuada y Actividad Fsica.
120 150
0 Poltico: Cambio en legislaturas, adopcin de modelos
1997 2000 2010 2025
Dra. Gloria Lpez Stewart de xito, apertura comercial y de inversiones.
Programa
g de formacin en Diabetes, Facultad de Medicina Universidad de Chile
Responsabilidad social de los medios: Favorecer la
comunicacin a los pacientes con mensajes con evidencia
cientfica y con lenguaje adecuado.
Transmitir informacin para promocin de educacin
y motivacin.
36 Diabetes en Oftalmologa
Juicio crtico de elementos nocivos en el estilo de vi- logical Institute of Johns Hopkins University, and Helen
da (comida chatarra, tiempo excesivo frente a TV, video Keller International. New York. Oxford. OXFORD UNIVER-
juegos). SITY PRESS. 1980.
Promover en los pacientes, familiares y allegados cam- 9. International Epidemiology and Statistics for the
bios de hbito para aumentar la adherencia del paciente Ophthalmologist.Anjali D Deshpande, Marcie Harris-
al cuidado de su enfermedad. Hayes, Mario Schootman. Epidemiology of Diabetes
and Diabetes-Related Complications. Physical Therapy
Resumen Volume 88 Number 11 November 2008.
La diabetes es una enfermedad crnica y de alto costo 10. Epidemiology of Diabetes and Diabetes-Related Com-
personal y social. plication. Anjali D Deshpande, Marcie Harris-Hayes, Ma-
Las complicaciones crnicas son costosas y pueden rio Schootman. Physical Therapy Volume 88.Number 11
prevenirse. November 2008.
De no modificar el curso, habr poblaciones Latinas 11. Diabetic retinopathy and systemic vascular complica-
jvenes con ceguera, enfermedad renal y amputaciones tions. Ning Cheunga,b,Tien Y. Wonga,b,c,*. Progress in
en 2-3 dcadas. Retinal and Eye Research 27 (2008) 161176.
Se requiere intensa labor de educacin y motivacin 12. Epidemiologa, gentica y mecanismos patognicos
en diabetes a los pacientes. de la diabetes mellitus. Alberto Caldern Monter. Cen-
tro de Salud Rosa Luxemburgo. Madrid. Espaa. Rev
Referencias bibliogrficas Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H.
13. Diabetic Macular Edema: Pathogenesis and Treatment.
1. Elia Duh- Diabetic Retinopathy. In Diabetic Retinopathy, Neelakshi Bhagat, MD, MPH, Ruben A. Grigorian, MD,
Elia Duh and a panel of internationally recognized experts Arthur Tutela, MD, andMarco A. Zarbin, MD, PhD.. The
comprehensively assess the current state of knowledge Institute of Ophthalmology and Visual Science, New
regarding the clinical Diabetic Retinopathy. Publisher: Jersey Medical School, Newark, New Jersey, USA. Sur-
Humana Press; 1 edition (November 26, 2008) . Chapter 3. vey of Ophthalmology Volume 54. Number 1.January
2. Ronald Klein. The Epidemiology of Diabetic Retinopa- February 2009.
thy. From: Contemporary Diabetic: Diabetic Retinopa- 14. Anti-heat shock protein 27 antibody levels and diabe-
thy. Chapter 3 Pag 67-107. 2008. tes complications in the EURODIAB study. Burt D, Bru-
3. Prevalencia y gravedad de la retinopata diabtica en no G, Chaturvedi N, Schalkwijk C, Stehouwer CD, Witte
una poblacin del Estado de Durango / Diabetic reti- DR, Fuller JH, Pinach S, Perin PC, Gruden G.Diabetes
nopathy prevalence and severity in a Durango State Care. 2009 Jul;32(7):1269-71. Epub 2009 Apr 14.
community. Quiroz Mercado, Hugo; Melo Granados, 15. Microvascular disease: what does the UKPDS tell us
Enrique A. Roig; Morales Cantn, Virgilio; Garza Karren, about diabetic retinopathy? Kohner EM. Diabet Med.
Carlos; Guerrero Naranjo, Jos Luis; Barojas Weber, Eve- 2008 Aug;25 Suppl 2:20 4.
rardo.,. Rev. mex. oftalmol;74(6):263-6, nov.-dic. 2000. 16. Familial risk factors for microvascular complications
4. Stephen J. Ryan - David R. Hinton - Andrew P. Schachat and differential male-female risk in a large cohort
- Pat Wilkinson. Retina 21 septiembre 2005. of American families with type 1 diabetes. Monti
5. Ryan - Retina ( 3 vol.) Stephen J. Ryan, David R. Hinton, MC, Lonsdale JT, Montomoli C, Montross R, Schlag
Andrew P. Schachat, Charles P. Wilkinson, y ms de 200 E, Greenberg DA. J Clin Endocrinol Metab. 2007
coloboradores 4ta edicin en espaol, 2008 Dec;92(12):4650-5. Epub 2007 Sep 18.
6. Arvalo JF, Graue-Wiechers F, Quiroz Mercado H, Ro- 17. Plasma homocysteine and microvascular and macro-
drguez FJ, Wu L, eds. Retina Mdica. Temas selectos. vascular complications in type 1 diabetes: a cross-sec-
Caracas, Venezuela: AMOLCA 2007. tional nested case-control study. Soedamah-Muthu SS,
7. Costa Gil JE, Carrasco MA, et al. Cuidados oculares en Chaturvedi N, Teerlink T, Idzior-Walus B, Fuller JH, Ste-
las personas con diabetes. Opiniones y recomenda- houwer CD; Eurodiab ProspectivE Complications Study
ciones SAD-SARYV. Revista de la Sociedad Argentina Group. J Intern Med. 2005 Nov;258(5):450-9.
de Diabetes 2008,42(1):17-43. 18. Vascular risk factors and markers of endothelial
8. Epidemiology and Statistics for the. Ophthalmologist. function as determinants of inflammatory markers in
ALFRED SOMMER, M.D., M.R.Se. The Wilmer Ophthalmo- type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective Compli-
Epidemiologa de la retinopata diabtica 37
cations Study. Schram MT, Chaturvedi N, Schalkwijk C, M, Sewpaul N, Lavu D. Diabetes Res Clin Pract. 2009
Giorgino F, Ebeling P, Fuller JH, Stehouwer CD; EURO- Nov;86(2):e39-40. Epub 2009 Sep 18.
DIAB Prospective Complications Study. Diabetes Care. 31. Magnitude and determinants of ocular morbidities
2003 Jul;26(7):2165-73. among persons with diabetes in a project in Ahmeda-
19. Diabetic retinopathy: A clinical update. Porta M, Ban- bad, India. Vyas U, Khandekar R, Trivedi N, Desai T, Da-
dello F. Diabetologia. 2002 Dec;45(12):1617-34. Epub nayak P. Diabetes Technol Ther. 2009 Sep;11(9):601-7.
2002 Nov 16. Review. 32. Similar progression of diabetic retinopathy with insu-
20. Complications and cardiovascular risk factors in South lin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH)
Asians and Europeans with early-onset type 2 diabetes. insulin in patients with type 2 diabetes: a long-term,
Chowdhury TA, Lasker SS. QJM. 2002 Apr;95(4):241-6. randomised, open-label study. Rosenstock J, Fonseca
21. Diabetic retinopathy.Wong JS, Aiello LP. Ann Acad Med V, McGill JB, Riddle M, Hall JP, Hramiak I, Johnston P,
Singapore. 2000 Nov;29(6):745-52. Review. Davis M. Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1778-88. Epub
22. Influence of Serum Lipids on Clinically Significant ver- 2009 Jun 13.
sus Nonclinically Significant Macular Edema: Sankara 33. Hypoglycemia unawareness is associated with reduced
Nethralaya-Diabetic Retinopathy Epidemiology and adherence to therapeutic decisions in patients with ty-
Molecular Genetic Study Report Number 13. Raman pe 1 diabetes: evidence from a clinical audit. Smith CB,
R, Rani PK, Kulothungan V, Rachepalle SR, Kumarama- Choudhary P, Pernet A, Hopkins D, Amiel SA. Diabetes
nickavel G, Sharma T. Ophthalmology. 2009 Dec 31. Care. 2009 Jul;32(7):1196-8. Epub 2009 Apr 23.
23. PRELIMINARY ASSESSMENT OF CELECOXIB AND MI- 34. Relationship between glycated haemoglobin and
CRODIODE PULSE LASER TREATMENT OF DIABETIC microvascular complications: is there a natural cut-
MACULAR EDEMA. Chew EY, Kim J, Coleman HR, Aie- off point for the diagnosis of diabetes. Sabanayagam
llo LP, Fish G, Ip M, Haller JA, Figueroa M, Martin D, C, Liew G, Tai ES, Shankar A, Lim SC, Subramaniam T,
Callanan D, Avery R, Hammel K, Thompson DJ, Ferris Wong TY. Diabetologia. 2009 Jul;52(7):1279-89. Epub
FL 3rd. Retina. 2009 Dec 24. 2009 Apr 22.
24. Transition to adult care for youths with diabetes me- 35. Prevalence of diabetic retinopathy following a com-
llitus: findings from a Universal Health Care System. munity screening for diabetes. Paudyal G, Shrestha MK,
Nakhla M, Daneman D, To T, Paradis G, Guttmann A. Pe- Meyer JJ, Thapa R, Gurung R, Ruit S.Nepal Med Coll J.
diatrics. 2009 Dec;124(6):e1134-41. Epub 2009 Nov 23. 2008 Sep;10(3):160-3.
25. Micronutrients and Diabetic Retinopathy A Systematic 36. Prevalence of macro- and microvascular complications
Review. among patients with type 2 diabetes in Iran: a syste-
26. Lee CT, Gayton EL, Beulens JW, Flanagan DW, Adler matic review. Amini M, Parvaresh E. Diabetes Res Clin
AI.Ophthalmology. 2009 Nov 7. Pract. 2009 Jan;83(1):18-25. Epub 2008 Dec 16. Review.
27. Epidemiology of diabetic retinopathy: expected vs re- 37. Epidemiology and management of type 1 diabetes
ported prevalence of cases in the French population. mellitus at the ain shams university pediatric hospital.
Delcourt C, Massin P, Rosilio M. Ismail NA, Kasem OM, Abou-El-Asrar M, El-Samahy MH.
28. Gender inequality in vision loss and eye diseases: J Egypt Public Health Assoc. 2008;83(1-2):107-32.
evidence from the Sultanate of Oman.Khandekar 38. Accuracy of single-field nonmydriatic digital fun-
R, Mohammed AJ.Indian J Ophthalmol. 2009 Nov- dus image in screening for diabetic retinopathy.
Dec;57(6):443-9. Suansilpong A, Rawdaree P. J Med Assoc Thai. 2008
29. Characteristics of patients with type 2 diabetes of short Sep;91(9):1397-403.
duration in Poland: Rationale, design and preliminary 39. Epidemiology of diabetes and diabetes-related com-
results of the ARETAEUS1 study. Baa MM, Paczkiewicz- plications. Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman
Jankowska E, Topr-Madry R, Leniak W, Wierciska E, M. Phys Ther. 2008 Nov;88(11):1254-64. Epub 2008 Sep
Szczepaniak P, Jaeschke R, Sieradzki J, Grzeszczak W, 18. Review.
Banasiak W; ARETAEUS Study Group. Pol Arch Med 40. Microvascular disease: what does the UKPDS tell us
Wewn. 2009 Sep;119(9):533-40. about diabetic retinopathy? Kohner EM. Diabet Med.
30. Microvascular diabetic complications are more preva- 2008 Aug;25 Suppl 2:20-4.
lent in India compared to Mauritius and the UK due 41. Education for secondary prevention of foot ulcers in
to poorer diabetic control. Potluri R, Purmah Y, Dowlut people with diabetes: a randomised controlled trial.
38 Diabetes en Oftalmologa
Lincoln NB, Radford KA, Game FL, Jeffcoate WJ. Diabe- Shaw J. Lancet. 2008 Mar 1;371(9614):736-43. Erratum
tologia. 2008 Nov;51(11):1954-61. Epub 2008 Aug 30. in: Lancet. 2008 May 31;371(9627):1838.
42. Diabetes-specific or generic measures for health- 52. Birth weight is not related to risk of diabetic retino-
related quality of life? Evidence from psychometric pathy in type 2 diabetes: the Atherosclerosis Risk in
validation of the D-39 and SF-36. Huang IC, Hwang Communities Study. Liew G, Wang JJ, Klein R, Duncan
CC, Wu MY, Lin W, Leite W, Wu AW. Value Health. 2008 BB, Yeh HC, Brancati FL, Mitchell P, Wong TY. Curr Eye
May-Jun;11(3):450-61. Res. 2008 Feb;33(2):193-8.
43. Role of advanced glycation end products (AGEs) and 53. Low birthweight is associated with narrower arterioles
oxidative stress in diabetic retinopathy. Yamagishi S, in adults. Liew G, Wang JJ, Duncan BB, Klein R, Sharrett
Ueda S, Matsui T, Nakamura K, Okuda S. Curr Pharm AR, Brancati F, Yeh HC, Mitchell P, Wong TY; Atheroscle-
Des. 2008;14(10):962-8. Review. rosis Risk in Communities Study. Hypertension. 2008
44. Burden and predictors of undetected eye disease in Apr;51(4):933-8. Epub 2008 Feb 11.
Mexican-Americans: the Los Angeles Latino Eye Study. 54. Prevalence and determinants of microalbuminuria
Varma R, Mohanty SA, Deneen J, Wu J, Azen SP; LALES among diabetic patients in the United Arab Emirates.
Group. Med Care. 2008 May;46(5):497-506. Al-Maskari F, El-Sadig M, Obineche E. BMC Nephrol.
45. Sources of binocular suprathreshold visual field loss in 2008 Jan 29;9:1.
a cohort of older women being followed for risk of falls 55. Diabetic retinopathy and coronary artery disease from
(an American Ophthalmological Society thesis). Cole- the cardiac surgeons perspective. Ohno T, Takamoto
man AL. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:312-29. S, Motomura N. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):681-
46. Prevalence of osteoporosis and factors affecting bone 9. Review.
mineral density among postmenopausal Turkish wo- 56. Peripheral neuropathy is an early complication of ty-
men with type 2 diabetes. Anaforoglu I, Nar-Demirer pe 2 diabetes in adolescence. Karabouta Z, Barnett S,
A, Bascil-Tutuncu N, Ertorer ME. J Diabetes Complica- Shield JP, Ryan FJ, Crowne EC. Pediatr Diabetes. 2008
tions. 2009 Jan-Feb;23(1):12-7. Epub 2008 Apr 16. Apr;9(2):110-4. Epub 2008 Jan 19.
47. Factors affecting hospitalization costs in Type 2 dia- 57. Preconception care for diabetic women: background,
betic patients. Pagano E, Bo S, Petrinco M, Rosato R, barriers, and strategies for effective implementation.
Merletti F, Gregori D. J Diabetes Complications. 2009 Sacks DA. Curr Diabetes Rev. 2006 May;2(2):147-61.
Jan-Feb;23(1):1-6. Epub 2008 Apr 16. 58. Soy protein intake, cardiorenal indices, and C-reactive
48. Longitudinal association of glucose metabolism wi- protein in type 2 diabetes with nephropathy: a longi-
th retinopathy: results from the Australian Diabetes tudinal randomized clinical trial. Azadbakht L, Atabak
Obesity and Lifestyle (AusDiab) study. Tapp RJ, Tikellis S, Esmaillzadeh A. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):648-
G, Wong TY, Harper CA, Zimmet PZ, Shaw JE; Australian 54. Epub 2008 Jan 9.
Diabetes Obesity and Lifestyle Study Group. Diabetes 59. Diabetes mellitus and female lower urinary tract symp-
Care. 2008 Jul;31(7):1349-54. Epub 2008 Apr 14. toms: a review. Hill SR, Fayyad AM, Jones GR. Neurourol
49. Significant association of serum albumin with seve- Urodyn. 2008;27(5):362-7. Review.
rity of retinopathy and neuropathy, in addition to 60. Looking inside the black box: a theory-based
that of nephropathy, in Japanese type 2 diabetic pa- process evaluation alongside a randomised con-
tients. Iwasaki T, Togashi Y, Terauchi Y. Endocr J. 2008 trolled trial of printed educational materials (the
May;55(2):311-6. Epub 2008 Mar 7. Ontario printed educational message, OPEM) to
50. Proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetes improve referral and prescribing practices in pri-
is related to coronary artery calcium in the Veterans mary care in Ontario, Canada.
Affairs Diabetes Trial (VADT). Reaven PD, Emanuele N, 61. Grimshaw JM, Zwarenstein M, Tetroe JM, Godin
Moritz T, Klein R, Davis M, Glander K, Duckworth W, G, Graham ID, Lemyre L, Eccles MP, Johnston M,
Abraira C; Veterans Affairs Diabetes Trial. Diabetes Care. Francis JJ, Hux J, ORourke K, Lgar F, Presseau J.
2008 May;31(5):952-7. Epub 2008 Mar 3. Implement Sci. 2007 Nov 26;2:38.
51. Relation between fasting glucose and retinopathy for 62. Risk factors for coronary disease and stroke in previously
diagnosis of diabetes: three population-based cross- hospitalized African-Americans with Type 1 diabetes: a
sectional studies. Wong TY, Liew G, Tapp RJ, Schmidt 6-year follow-up. Roy MS, Peng B, Roy A. Diabet Med.
MI, Wang JJ, Mitchell P, Klein R, Klein BE, Zimmet P, 2007 Dec;24(12):1361-8. Epub 2007 Nov 1.
Epidemiologa de la retinopata diabtica 39
63. Ocular lesions in disseminated candidiasis. Mehta elderly, Japan. Fujisawa T, Ikegami H, Nojima K,
S, Jiandani P, Desai M. J Assoc Physicians India. Kawabata Y, Noso S, Asano K, Hiromine Y, Fukai A,
2007 Jul;55:483-5. Shindo N, Ogihara T. Diabetes Res Clin Pract. 2007
64. Screening for coronary artery disease in patients Sep;77 Suppl 1:S82-6. Epub 2007 Apr 30.
with diabetes. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow 74. Epidemiological data on postprandial glycae-
RO, Steinberg HO, Barrett EJ; ADA. Diabetes Care. mia. Balkau B, Eschwge E. Diabetes Metab. 2006
2007 Oct;30(10):2729-36. Sep;32 Spec No2:2S5-9.
65. Variants in the plasmacytoma variant transloca- 75. Reduction in microalbuminuria as an integrated
tion gene (PVT1) are associated with end-stage indicator for renal and cardiovascular risk re-
renal disease attributed to type 1 diabetes. Millis duction in patients with type 2 diabetes.Araki S,
MP, Bowen D, Kingsley C, Watanabe RM, Wolford Haneda M, Koya D, Hidaka H, Sugimoto T, Isono
JK. Diabetes. 2007 Dec;56(12):3027-32. Epub 2007 M, Isshiki K, Chin-Kanasaki M, Uzu T, Kashiwagi
Sep 19. A. Diabetes. 2007 Jun;56(6):1727-30. Epub 2007
66. Familial risk factors for microvascular complica- Mar 14.
tions and differential male-female risk in a large 76. Crossing the evidence chasm: building evidence
cohort of American families with type 1 diabetes. bridges from process changes to clinical outco-
Monti MC, Lonsdale JT, Montomoli C, Montross R, mes. Kendrick DC, Bu D, Pan E, Middleton B J Am
Schlag E, Greenberg DA. J Clin Endocrinol Metab. Med Inform Assoc. 2007 May-Jun;14(3):329-39.
2007 Dec;92(12):4650-5. Epub 2007 Sep 18. Epub 2007 Feb 28.
67. Screening for diabetic retinopathy: a comparative 77. The German program for disease management
study between hospital and community based guidelines: type 2 diabetes--diabetic retinopa-
screening and between paying and non-paying thy/maculopathy guideline 2006. Short review]
patients. Afghani T, Qureshi N, Chaudhry KS. J Ayub Ollenschlger G, Kopp I, Thole H, Lelgemann M;
Med Coll Abbottabad. 2007 Jan-Mar;19(1):16-22. Expertenkreis NVL Typ-2-Diabetes--Netzhautkom-
Diabetic retinopathy. Shaya FT, Aljawadi M. Clin plikationen beim AZQ. Med Klin (Munich). 2007
Ophthalmol. 2007 Sep;1(3):259-65. Feb 15;102(2):153-6. Review. German.
68. TGF-beta1 and TSC-22 gene polymorphisms and 78. The economic burden of major adult visual disor-
susceptibility to microvascular complications ders in the United States. Rein DB, Zhang P, Wirth
in type 2 diabetes. Buraczynska M, Baranowicz- KE, Lee PP, Hoerger TJ, McCall N, Klein R, Tielsch
Gaszczyk I, Borowicz E, Ksiazek A. Nephron Physiol. JM, Vijan S, Saaddine J. Arch Ophthalmol. 2006
2007;106(4):p69-75. Epub 2007 Jul 2. Dec;124(12):1754-60. Erratum in: Arch Ophthal-
69. Prevalence of diabetic retinopathy in the United mol. 2007 Sep;125(9):1304.
Arab Emirates: a cross-sectional survey. Al-Maskari 79. Diabetic microvascular complications: can
F, El-Sadig M. BMC Ophthalmol. 2007 Jun 16;7:11. patients at risk be identified? A review. Gira-
70. Acute and chronic complications of type 2 ch A, Manner D, Porta M. Int J Clin Pract. 2006
diabetes mellitus in children and adolescents. Nov;60(11):1471-83. Review.
Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. Lancet. 2007 May 80. Screening for subclinical complications in young ty-
26;369(9575):1823-31. Review. pe 1 diabetic patients: experience acquired in
71. Multiple variants in vascular endothelial growth Brussels. Dorchy H. Pediatr Endocrinol Rev. 2004
factor (VEGFA) are risk factors for time to severe Jun;1(4):380-403. Review.
retinopathy in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC 81. Retinopathy screening in individuals with type 2 dia-
genetics study. Al-Kateb H, Mirea L, Xie X, Sun betes: who, how, how often, and at what cost--
L, Liu M, Chen H, Bull SB, Boright AP, Paterson an epidemiologic review. Swanson M. Optometry.
AD; DCCT/EDIC Research Group. Diabetes. 2007 2005 Nov;76(11):636-46. Review.
Aug;56(8):2161-8. Epub 2007 May 18. 82. Screening for diabetic retinopathy using the mo-
72. Diabetic retinopathy: an Indian perspective. bile retinal camera: the Waikato experience.
Rema M, Pradeepa R. Indian J Med Res. 2007 Reda E, Dunn P, Straker C, Worsley D, Gross K,
Mar;125(3):297-310. Review. Trapski I, Whitcombe S. N Z Med J. 2003 Aug
73. Present state of diabetes management in the 22;116(1180):U562.PMID: 14581984 [PubMed -
40 Diabetes en Oftalmologa
indexed for MEDLINE]Related articles 86. Diabetic retinopathyA clinical update. Porta M,
83. Proposed international clinical diabetic retinopathy Bandello F. Diabetologia. 2002 Dec;45(12):1617-34.
and diabetic macular edema disease severity 87. Prevention of diabetic retinopathy in type 2 dia-
scales. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee betic patients. Risk factors for progression to pro-
PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Para- liferative diabetic retinopathy in the EURODIAB
rajasegaram R, Verdaguer JT; Global Diabetic Re- Prospective Complications Study. Porta M, Sjoelie
tinopathy Project Group. Ophthalmology. 2003 AK, Chaturvedi N, Stevens L, Rottiers R, Veglio M,
Sep;110(9):1677-82. Review. Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications
84. Vascular risk factors and markers of endothelial Study Group. Diabetologia. 2001 Dec;44(12):2203-
function as determinants of inflammatory mar- 9.
kers in type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective 88. Alcohol and eye diseases: a review of epidemiolo-
Complications Study. Schram MT, Chaturvedi N, gic studies. Hiratsuka Y, Li G. J Stud Alcohol. 2001
Schalkwijk C, Giorgino F, Ebeling P, Fuller JH, Ste- May;62(3):397-402. Review.
houwer CD; EURODIAB Prospective Complications 89. Prevalence and significance of retinopathy in
Study. Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2165-73. subjects with type 1 diabetes of less than 5 years
85. Decreasing incidence of severe diabetic microan- duration screened for the diabetes control and
giopathy in type 1 diabetes. Hovind P, Tarnow L, complications trial. Malone JI, Morrison AD, Pavan
Rossing K, Rossing P, Eising S, Larsen N, Binder C, Par- PR, Cuthbertson DD; Diabetic Control and Compli-
ving HH. Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1258-64. cations Trial. Diabetes Care. 2001 Mar;24(3):522-6.
41
Clsicamente, pacientes portadores de diabetes desa- puede ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con
rrollan retinopata y catarata. Lo que muchos oftalmlo- diabetes. Xantelasmas perioculares, depsitos de gor-
gos olvidan es que la superficie ocular, compuesta por los dura en el tejido subcutneo de los prpados, se ob-
epitelios de la conjuntiva, de la crnea y del limbo, junto servan ms comnmente en pacientes portadores de
con la pelcula lagrimal, tambin puede ser acometida. Ese diabetes, especialmente cuando est asociado a las
acometimiento puede ocurrir en forma de ojo seco, que- hiperlipidemias.
ratopata punteada, erosiones recidivantes, lceras trficas, Hay una mayor frecuencia de aislamiento de bacte-
infecciones, entre otras. rias de la superficie ocular en pacientes con diabetes.
Las alteraciones de la superficie ocular en el paciente Un estudio reciente demostr la presencia de Staphylo-
diabtico pueden ocurrir de manera aguda, como conse- coccus coagulasa negativo en 83,5% de los cultivos de
cuencia de trauma quirrgico, por ejemplo en la querato- conjuntiva en pacientes diabticos en comparacin con
pata, posterior a la realizacin de vitrectoma, o pueden 61,7% de los aislados en individuos no diabticos. En-
instalarse de manera lenta, crnicamente, como conse- tre los diabticos, aquellos que presentaban retinopata
cuencia del propio disturbio metablico. Una posible ex- tenan una frecuencia de 91,9% de cultivo conjuntival
plicacin combina deficiencia crnica en la secrecin de positivo para Staphylococcus coagulasa negativo. La flora
lgrima, neuropata perifrica e hiperglucemia llevando a bacteriana conjuntival de pacientes diabticos tambin
epiteliopata corneal y sus complicaciones. parece presentar mayor resistencia a ciertos antibiticos
Los ltimos adelantos en el diagnstico y tratamiento en comparacin a pacientes normales. Estos hechos son
de la diabetes han posibilitado mayor sobrevida de los particularmente importantes en la evaluacin preope-
pacientes diabticos. Al mismo tiempo, se observa un ratoria de pacientes que sern sometidos a cirugas in-
aumento de las condiciones ligadas a alteraciones crni- traoculares, especialmente catarata, por el mayor riesgo
cas de la hiperglucemia, especialmente en los casos mal de desarrollar endoftalmitis. Estos pacientes deben tener
controlados. Paralelamente, hubo un gran desarrollo en una atencin especial en relacin a la profilaxia antibi-
la comprensin de la patognesis y tratamiento de las al- tica preoperatoria.
teraciones de la superficie ocular y de la pelcula lagrimal. La conjuntiva de pacientes diabticos, como otros teji-
Este captulo tiene como objetivo revisar los principales dos vascularizados, tambin puede presentar alteraciones
aspectos clnicos ligados a este importante tpico en la vasculares como microaneurismas y dilatacin venosa.
prctica oftalmolgica.
Ojo seco y diabetes
Prpados y conjuntiva El sndrome de ojo seco es una de las enferme-
Pacientes con diabetes pueden presentar una ma- dades ms comunes en la clnica oftalmolgica y se
yor predisposicin a infecciones del borde palpebral define como una disfuncin de la pelcula lagrimal
por estafilococos y parsitos, como Demodex follicu- por deficiencia de lgrima o evaporacin excesiva
lorum. Fascitis necrotizante de los prpados tambin que causa dao a la superficie ocular y se asocia a
42 Diabetes en Oftalmologa
sntomas de malestar ocular. Posee causa multifacto- cuentemente se quejan de sntomas tpicos de ojo se-
rial, siendo las ms importantes el envejecimiento y el co, como ardor y sensacin de cuerpo extrao. En los
gnero femenino. Otros factores importantes incluyen casos leves de ojo seco, una reduccin transitoria de la
uso de ciertos medicamentos, como antidepresivos, agudeza visual debido a la inestabilidad de la pelcula
antihistamnicos, antihipertensivos, y enfermedades lagrimal tambin puede estar presente. En los casos
reumatolgicas. severos, la combinacin con queratopata neurotrfica
La literatura muestra que pacientes portadores de diabtica explica la ausencia de sntomas o aparente
diabetes tipo 2 tienen mayor predisposicin para desa- tolerancia al ojo seco y a la epiteliopata.
rrollar ojo seco y presentan secrecin lagrimal y tiempo La lgrima ejerce un importante papel de pro-
de rotura de la pelcula lagrimal (tear break up time) con teccin de la superficie ocular. Adems de eliminar
valores disminuidos en comparacin a controles normales. partculas y clulas muertas, proporciona nutrientes
La prevalencia ha sido ms alta en pacientes con mayor y oxgeno y posee una serie de sustancias con pro-
tiempo de enfermedad y vara de 8,4% en pacientes con piedades cicatrizantes y bactericidas. Los pacientes
menos de 60 aos de edad a 19,0% en los individuos con portadores de diabetes, que tienen una mayor inci-
ms de 80 aos. La prevalencia ajustada al gnero revela dencia de ojo seco, tienen una predisposicin innata
que en hombres diabticos el sndrome de ojo seco puede para desarrollar infeccin y dificultad de cicatrizacin.
afectar a 11,4% de los diabticos en comparacin con el Por tanto, es de fundamental importancia tanto la
16,7% de las mujeres. deteccin como el control del sndrome de ojo seco
Todava no est claro por qu los diabticos desarro- en estos pacientes.
llan ojo seco con mayor frecuencia que los individuos
normales. Una posible explicacin sera una disfuncin Deficiencia de clulas madre
excrina de la glndula lagrimal. Otra posible causa sera (stem cells) lmbicas
la reduccin de seales de estimulacin de la superficie Algunos estudios han sugerido que pacientes portado-
ocular para la glndula lagrimal como consecuencia de res de diabetes pueden presentar o, al menos, la condicin
una sensibilidad corneal reducida y su influencia en los puede contribuir para la reduccin de las clulas madre
sistemas reguladores. Neuropata perifrica, una compli- del epitelio corneal localizadas en el limbo. Clsicamente,
cacin comn en la diabetes, afecta la inervacin de la la deficiencia del limbo lleva a conjuntivalizacin y neovas-
superficie corneal y de la glndula lagrimal. La patog- cularizacin de la crnea, que puede ser parcial o total.
nesis es desconocida, sin embargo, se cree que exista En este ltimo caso, frecuentemente lleva a prdida de
una combinacin de un efecto metablico, dependiente la visin.
de la acumulacin de sorbitol en los axones, asociado al El tratamiento de la deficiencia del limbo total con-
dao isqumico neural, debido a la lesin microvascular. siste en la reposicin de estas clulas primordiales. Si
Administracin oral de inhibidores de la aldosa reductasa, hay algn remanente de clulas lmbicas en el ojo con-
primera enzima de la cadena del sorbitol, mejora signifi- tralateral, se puede realizar un transplante autlogo
cativamente la dinmica de la lgrima. de limbo o expansin ex vivo de estas clulas pro-
Se ha descrito en la literatura una correlacin en- genitoras para un futuro transplante en la superficie
tre la hemoglobina glucosilada y el sndrome de ojo ocular. Si la deficiencia total del limbo es bilateral, la
seco en pacientes con diabetes. Cuanto mayor sea la nica opcin sera un transplante algeno, con todos
hemoglobina glucosilada mayor es la probabilidad del los riesgos de la inmunosupresin sistmica en un pa-
paciente diabtico presentar ojo seco. La neuropata ciente diabtico.
tambin parece estar relacionada al desarrollo de ojo
seco en pacientes diabticos. Queratopata diabtica
Los hallazgos clnicos ms frecuentes son: reduc- El dao corneal en la diabetes es causado por la com-
cin de la secrecin lagrimal, inestabilidad de la pe- binacin de la deficiencia crnica en la secrecin lagrimal,
lcula lagrimal, metaplasia escamosa conjuntival, baja neuropata perifrica e hiperglucemia crnica causando
densidad de clulas caliciformes y sensibilidad corneal epiteliopata, queratitis punteada, erosin recidivante, de-
disminuida. La diabetes tambin reduce la capa lip- fectos epiteliales persistentes (Figura 4-1) y queratopata
dica de la pelcula lagrimal. A pesar de las diferentes neurotrfica. Esos casos tambin presentan mayor riesgo
presentaciones clnicas, los pacientes diabticos fre- de infecciones secundarias.
'LDEHWHV\VXSHUFLHRFXODU 43
para que redoblen sus cuidados en el uso y desinfeccin, El uso de insulina tpica (1U/gota 4 veces al da) en
evitando, tambin, otros riesgos, como exposicin de las crneas de ratones diabticos no controlados mostr ser
lentes a aguas potencialmente contaminadas (piscina, eficaz en la cicatrizacin de defectos epiteliales.
lago, baeras, etc), tabaquismo, dormir con las lentes de Cuidados durante la realizacin de procedimientos co-
contacto, entre otros. mo fotocoagulacin, capsulotoma, iridotoma y ciruga
vtreo-retiniana, principalmente cuando ocurre manipu-
Examen de la superficie ocular lacin del epitelio o uso de lentes de contacto, deben ser
en pacientes con diabetes considerados. En caso de defecto epitelial crnico, uso de
Adems de un examen oftalmolgico completo, debe lubricantes, suero autlogo, lentes de contacto teraputi-
ser examinada la sensibilidad corneal y realizarse una pro- cas o tarsorrafia pueden ser utilizados.
pedutica bsica para ojo seco, que incluye determinacin Por ltimo, el control clnico estricto de la glucemia
del tiempo de rotura de la pelcula lagrimal (BUT) (Figu- debe ser el objetivo, una vez que est comprobado que
ra 4-2), evaluacin de la superficie ocular con colorantes individuos diabticos no controlados presentan mayor
(fluorescena y rosa de bengala) (Figura 4-3), prueba de incidencia de complicaciones.
Schirmer y, cuando necesario (casos severos), exmenes
como la citologa de impresin, que evala la integridad de
las clulas epiteliales y el grado de metaplasia escamosa.
Tambin es importante evaluar el endotelio corneal a
travs de microscopa especular, sobre todo en pacientes
candidatos a ciruga intra-ocular.
Tratamiento de la superficie
ocular en el paciente diabtico
Adems de la terapia convencional para ojo seco, que
incluye lgrimas artificiales, lubricantes, suero autlogo y
lentes de contacto teraputicas, abordajes prometedores
usando inhibidores de la aldosa reductasa como sorbinil,
CT-112 y ONO-2235 va oral y tpica han sido descritas.
Esas sustancias mejoran la conduccin nerviosa, la sen-
sibilidad corneal, la lesin epitelial corneal y tambin los
parmetros funcionales de la pelcula lagrimal, mejorando
consecuentemente los sntomas relacionados a las altera-
ciones de la pelcula lagrimal.
Un estudio mostr que la asociacin de vitamina C
(1.000 mg/da) con vitamina E (400 UI/da) durante 10 das
result ser beneficioso para una serie de parmetros de ojo
seco en pacientes diabticos. Esa accin se debe al papel
antioxidante de estas vitaminas, que actuaran en oposicin
al estrs oxidativo presente en los pacientes diabticos.
Fue demostrado que retinoides tpicos estimulan la
produccin de componentes de la membrana basal y
la diferenciacin celular y pueden ser prometedores en
el tratamiento de la lesin epitelial conjuntival y corneal
diabtica.
Los estudios en animales diabticos han demostrado
que el naltrexone, un antagonista opioide, puede corregir
el patrn anormal de cicatrizacin de la crnea. El nal-
trexone, de uso tpico o de uso sistmico, aceler la re-
epitelizacin de la crnea.
'LDEHWHV\VXSHUFLHRFXODU 45
Referencias bibliogrficas 10. Durairaj VD, Hall JA. Multiple yellow plaques of the
eyelids. Am J Med. 2006 Jan;119(1):34-5.
1. Vyas U, Khandekar R, Trivedi N, Desai T, Danayak P. Magni- 11. Negi A, Vernon SA. An overview of the eye in diabetes.
tude and determinants of ocular morbidities among J R Soc Med 2003;96:266272.
persons with diabetes in a project in Ahmedabad, In- 12. Vemuganti GK, Fatima A, Madhira SL, Basti S, Sangwan
dia. Diabetes Technol Ther. 2009 Sep;11(9):601-7. VS, Limbal stem cells: application in ocular biomedici-
2. Fujishima H, Shimazaki J,YagiY,Tsubota K. Improvement of ne. Int Rev Cell Mol Biol. 2009;275:133-81.
corneal sensation and tear dynamics in diabetic pa- 13. Shenoy R, Khandekar R, Bialasiewicz A, Al Muniri A.
tients by oral aldose reductase inhibitor, ONO-2235: a Corneal endothelium in patients with diabetes melli-
preliminary study. Cornea. 1996 Jul;15(4):368-75. tus: a historical cohort study. Eur J Ophthalmol. 2009
3. Seifart U, Strempel I: The dry eye syndrome and diabetes May-Jun;19(3):369-75.
mellitus. Ophthalmologe 1994, 91(2):235-239. 14. Chen WL, Lin CT, Ko PS, Yeh PT, Kuan YH, Hu FR, Yang
4. Jin J, Chen LH, Liu XL, Jin GS, Lou SX, Fang FN: Tear CM. In vivo confocal microscopic findings of corneal
film function in non insulin dependent diabetics. wound healing after corneal epithelial debride-
Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2003, 39(1):10-3. ment in diabetic vitrectomy. Ophthalmology. 2009
5. Manaviat MR, Rashidi M, Afkhami-Ardekani M, Shoja MR, Jun;116(6):1038-47.
Prevalence of dry eye syndrome and diabetic retinopathy 15. Goldich Y, Barkana Y, Gerber Y, Rasko A, Morad Y, Hars-
in type 2 diabetic patients. BMC Ophthalmol. 2008; 8: 10. tein M, Avni I, Zadok D. Effect of diabetes mellitus on
6. Clifford CW, Fulk GW. Association of diabetes, lash loss, biomechanical parameters of the cornea. J Cataract Re-
and Staphylococcus aureus with infestation of eyelids fract Surg. 2009 Apr;35(4):715-9.
by Demodex folliculorum (Acari: Demodicidae). J Med 16. Alves Mde C, Carvalheira JB, Mdulo CM, Rocha EM. Tear
Entomol. 1990 Jul;27(4):467-70. film and ocular surface changes in diabetes mellitus.
7. Overholt EM, Flint PW, Overholt EL, Murakami CS. Ne- Arq Bras Oftalmol. 2008 Nov-Dec;71(6 Suppl):96-103.
crotizing fasciitis of the eyelids. Otolaryngol Head Neck 17. Tavakoli M, Kallinikos PA, Efron N, Boulton AJ, Malik RA.
Surg. 1992 Apr;106(4):339-44. Corneal sensitivity is reduced and relates to the seve-
8. Mio de Kaspar H, Shriver EM, Nguyen EV, Egbert PR, rity of neuropathy in patients with diabetes. Diabetes
Singh K, Blumenkranz MS, Ta CN. Risk factors for anti- Care. 2007 Jul;30(7):1895-7.
biotic-resistant conjunctival bacterial flora in patients 18. Weissman BA, Mondino BJ. Risk factors for contact lens
undergoing intraocular surgery. Graefes Arch Clin Exp associated microbial keratitis. Cont Lens Anterior Eye.
Ophthalmol. 2003 Sep;241(9):730-3 2002 Mar;25(1):3-9.
9. Mio De Kaspar H, Ta CN, Froehlich SJ, Schaller UC, 19. ODonnell C, Efron N. Contact lens wear and diabetes
Engelbert M, Klauss V, Kampik A. Prospective study mellitus. Cont Lens Anterior Eye. 1998;21(1):19-26.
of risk factors for conjunctival bacterial contamina-
tion in patients undergoing intraocular surgery. Eur J
Ophthalmol. 2009 Sep-Oct;19(5):717-22.
47
Retinopatia diabtica uma das maiores causas de ce- Proliferativa moderada durante a gravidez. Em pacientes
gueira evitvel entre pessoas de 24 a 64 anos em pases com RDNP moderada no incio da gravidez, 55% tiveram
desenvolvidos.1 Existem duas principais consideraes a progresso da RDNP, e 22,5% desenvolveram retinopatia
serem tratadas, quando se fala em retinopatia diabtica proliferativa requerendo panfotocoagulaao retiniana.
e gravidez. A primeira como a gravidez afeta o curso da Retinopatia diabtica que se desenvolve durante o
retinopatia diabtica;e a segunda se existe associao curso da gravidez apresenta maiores ndices de regresso
entre retinopatia diabtica e o bem estar tanto da me espontnea aps o parto.
quanto do feto. Neste estudo feito por Axer-Seigel6 demonstrou que
Os avanos na rea de endocrinologia e da obstetrcia, pacientes que no tinham retinopatia diabtica no mo-
junto com o manuseio da oftalmoscopia binocular indireta mento da concepo e que desenvolveram RDNP durante
e o advento da fotocoagulao com laser argnio, muda- a gestao 50% tiveram total regresso e 30 % regresso
ram muito os conceitos clssicos e os riscos de progresso parcial aps o parto. As taxas de regresso no foram to
da retinopatia diabtica para a me e para a sade do feto.2 altas nos pacientes que tinham moderada RDNP no inicio
da gravidez e progrediram para RDNP grave. Neste grupo
Progresso da Retinopatia Diabtica apenas 17% tiveram regresso total e 58 % regresso par-
Durante a Gestao cial depois do parto. Edema macular diabtico tambm
Apesar de alguns estudos sugerirem que a gravidez pode ocorrer durante a gravidez11 e assim como a retino-
no afeta o curso da retinopatia diabtica3-4 a maioria re- patia tem uma alta taxa de regresso aps o parto.
porta que a gestao traz efeitos adversos a mesma.5-9
Um estudo chamado DCCT ( Diabetes Control and Fatores de Risco associados
Complications Trial ) avaliou os efeitos da gravidez na reti- progresso
nopatia e nefropata diabtica.10 Foi um estudo multicn- Vrios fatores influenciam na progresso da retinopatia
trico que comparava os efeitos do tratamento intensivo diabtica durante a gravidez.
da diabetes com o tratamento convencional. Uma analise A prpria gravidez em si, a durao da diabetes, o grau
longitudinal foi conduzida em 180 mulheres que tiveram da retinopatia diabtica durante a concepo, o controle
270 gestaoes e 500 mulheres no grvidas durante uma metablico antes e durante a gestao, e a coexistncia
mdia de 6,5 anos. Neste estudo foi concludo que mulhe- de hipertenso.12
res grvidas apresentaram um risco maior na progresso
da retinopatia diabtica quando comparadas com mulhe- Gravidez
res no grvidas. Klein et al13 destacou que a gravidez em si considera-
Outros estudos apiam a observao de que existe da um fator de risco maior para a progresso da retinopatia
piora na retinopatia diabtica durante a gestao. Axer- diabtica.
Seiger et al.6 examinou 65 pacientes com diabetes insuli-
no dependentes que ficaram grvidas. Neste estudo 26% Durao da Diabetes
dos pacientes que no tinham nenhum tipo de retino- A durao da diabetes outro fator de risco para a
patia a concepo envolveram retinopatia diabtica no progresso da retinopatia diabtica durante a gestao.
48 Diabetes en Oftalmologa
btica proliferativa sozinha no parecia ser perigosa ao feto Maioria das vezes severo acompanhado de retinopa-
e que no deveria ser desencorajada. tia pr-proliferativa e proliferativa.
Outro estudo envolvendo 22 grvidas com nefropata A proliferao na maioria das vezes controlada com
e/ou retinopatia no mostrou nenhuma morte neonatal a panfotocoagulao podendo a mesma agravar o edema
e apenas uma patologia perinatal.20 de mcula.
Porm outros estudos mostram o contrrio. Em um foi Em algumas pacientes o edema e a retinopatia regri-
notado que todas as mulheres com retinopatia prolifera- dem aps o parto, porm em outras causam perda visual
tiva desenvolviam hipertenso induzida pela gravidez e severa.
outras complicaes obsttricas.13 Se retinopatia diabtica proliferativa se desenvolver,
Em outro estudo 43 % das mulheres com retinopatia panfotocoagulao esta indicada mesmo com a provvel
diabtica proliferativa tiveram um resultado ruim, compa- piora do edema.26
rando com 13 % em mulheres com retinopatia no proli- Terapias alternativas para esta condio incluem res-
ferativa ou sem retinopatia. trio de sal na dieta e uso de diurticos. Todas estas se
No geral, um quinto das gestaes resultaram em fetos mostraram limitadas.27
com severas malformaes congnitas e/ou morte fetal.8
Retinopatia Proliferativa
Fisiopatologia Retinopatia diabtica proliferativa no mais uma con-
A patognese no est clara. tra indicao a concepo ou ao trmino de uma gestao,
Shocket et al.24 demonstrou diminuio do dimetro pois o reconhecimento das caractersticas de alto risco e
venoso e volume sanguneo em pacientes diabticos du- o uso da panfotocoagulao reduziu as chances de perda
rante a gravidez. Sua hiptese era que o baixo fluxo de visual severa. 1
sangue iria exacerbar a isquemia retiniana levando a pro- Estudos feitos entre 1978 e 1988 mostraram que 58 %
gresso da retinopatia. das mulheres que tinham retinopatia proliferativa e que
Chen et al.25 ao contrario observou aumento do fluxo no realizaram panfotocoagulao progrediram durante
sanguneo retiniano durante a gestao sugerindo que a gravidez enquanto apenas 26% das que fizeram laser
esta hiperperfuso aumentasse o stress retiniano levando chegaram a progredir. 5 Portanto a panfotocoagulao
a uma progresso na retinopatia diabtica. mandatoria na presena de caracteristicas de alto risco.
Alguns estudos relatam que a retinopatia proliferativa
Conduta possa regridir no final do terceiro trimestre ou depois do
parto, mesmo sem tratamento. Por este motivo alguns
Orientaes autores indicam fotocoagulao restrita e limitada na
Gestantes diabticas devem ser bem orientadas quan- presena de neovascularizao sem as caractersticas de
to ao risco de piora ou surgimento da retinopatia diabtica. alto risco. 28
Pacientes com retinopatia diabtica proliferativa ou pr-
proliferativa grave devem primeiro tratar de estabilizar o grau da Angiografa Fluorescenica(AF)
doena retiniana antes da concepo j que o risco de progres- AF, uma ferramenta sensvel para avaliar a extenso
so maior quanto mais avanado for o grau da retinopatia. da no perfuso capilar e neovascularizao precoce, e
recomendado rgido controle glicmico antes da pode ser valiosa na conduo de gestantes diabticas por
concepo j que a evoluo da retinopatia ser maior no existirem evidncias suficientes que sugiram algum
em pacientes mal controlados durante a concepo. dano na formao do feto.29,30
Mulheres diabticas que desejam engravidar devem Sdio fluorescenico, usado na angiografia, aparente-
antecipar o mximo a gestao j que o risco de progres- mente consegue atravessar a placenta podendo chegar
so da RD aumenta de acordo com o tempo da diabetes. ao feto.5 Porm no foram evidenciados nenhum tipo de
teratogenicidade em estudos experimentais, e a angiogra-
Edema Macular na Retinopatia Diab- fia aparentemente no causa nenhum efeito colateral em
tica durante a Gestao mulheres grvidas.31
O edema associado a uma m perfuso capilar signi- Ainda assim Elman et al. recomenda a realizaao de
ficativa geralmente acompanhado de intensa proteinria AF em mulheres grvidas somente quando for man-
e hipertenso moderada. datrio.32
50 Diabetes en Oftalmologa
Referncias bibliogrficas 16. Sinclair SH, Nesler CL, Schwartz SS: Retinopathy
in Pregnant Diabetic.Clin Obstet Gynecol 1985,
1. Soubrane G, Coscas G. Influence of Pregnancy on 28:535-552.
the Evolution of Diabetic Retinopathy. International 17. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al:Metabolic
Ophtalmology Clinics.1998, 38 n 2: 187-194. control and progression of Diabetic retinopathy.
2. Fortes Filho J.B, Lubisco Filho, H e Lavinsky Jacob. Diabetes Care 1995, 18:631-637.
Doenas Retinianas e Gravidez.In.Retina e Vtreo 18. Rosenn B, M iodovnik M, K ranjas G, et
e Cirurgia.Ed Roca, p 583-587.2000. al:Progression of Diabetic Retinopathy in Preg-
3. Lapolla A, Cardone C, Negrin P, et al :Pregnancy does nancy associated with hipertension in Pregnan-
not Induce or Worsen Retinal and Peripheral Nerve cy.Am J Obstet Gynecol 1992, 166:1214-1218.
Disfunction in Insulin-dependent Diabetic Woman. 19. Best RM, Chacravarthy U.Diabetic Retinopathy in
J Diabetes Complications 1998, 12:74-80. Pregnancy.Br J Ophtalmol.1997;81;249-251
4. Horvat M, Maclean H, Goldberg L, Crock 20. Jovanovic R, Jovanovic L, .Obstetric Management
GW.Diabetic Retinopathy in Pregnancy: a 12 when normoglycaemia is maintained in Diabeti-
year Prospective Survey.Br J Ophtammol 1980, cp regnant Woman with vascular compromise.
64:398-403. Am J Obstet Gynecol. 1984;149;617-623.
5. Sunness JS:The Pregnant Womans Eye.Surv 21. Lauszus FF, Gron PL, KlebeJG.Pregnancies compli-
Ophtalmol 1988, 32:219-238. cated by diabetic proliferative Retinopathy. Acta
6. Axer-Seigel R, Hod M, Fink-Cohen, et al:Diabetic Obstetric et Gynecol Scandinav 1998:77:814-818.
Retinopathy during Pregnancy.Ophtalmology 22. Price JH, Hadden DR, Archer DB, et al. Diabetic
1996, 103:1815-1819. Retinopathy in Pregnancy.Br J Obstet Gynae-
7. Phelps RL, Sakol P, Metzger BE, et al:Changes col.1984;91:11-17.
in Diabetic Retinopaty during Pregnancy.Arch 23. Klein BE, Klein R.Gravidity and Diabetic Retinopa-
Ophtalmol 1986, 104:1806-1810. thy. Am J Epidemiol.!984;119;564-569.
8. Best RM, Chakavartry U:Diabetic Retinopathy in 24. Schocket LS, Grunwald JE, Tsang AF, et al.The
Pregnancy.Br J Ophtalmol 1997, 81:249-251. effects of Pregnancy on Retinal hemodynamics
9. Maloney JB, Drury MI: The effect of Pregnancy on in Diabetic versus Nondiabetic Mothers. Am J
the natural course of Diabetic Retinopathy.Am J Ophtalmol 1999, 128:477-484.
Ophtalmol 1982, 93:745-756. 25. Chen HC, Newsom RS, Patel V, et al: Retinaol
10. Effect of Pregnancy on Microvascular Complica- blood flow changes during Pregancy in Women
tions in the Diabetes Control and Complications with Diabetes. Invest Ophtalmol Vis Sci 1994,
Trial. The Daibetes Control and Complications 35:3199-3208.
Trial Research Group (no authors listed ). Diabe- 26. Sinclair HS, Nesler C, Foxman B, Nichols CH, Gab-
tes Care 2000, 23;1084-1091. be S.Am J of Ophtalmol 1984; 97:154-167.
11. Sinclair SH, Nesler C, Foxman B, et al:Macular 27. Cassar J, Hamilton AM, Kohner EM .Diabe-
edema and Pregnancy in Insulin dependent tic Retinopathy in Pregnancy. Int Ophtalmol
Diabetes.Am J Ophtalmol 1984, 97:154-167. Clin.1978;18:179-188.
12. Sheth B.P.Does Pregnancy Accelerate the Rate 28. Shirai S, Majima A.Effects of Fluorescein-Na injec-
of Progression of Diabetic Retinopathy.Current ted to mother mice on the embryo. Folia Ophtal-
Diabetes Reports 2002, 2:327-330. mol Jpn.1975;26:132-137.
13. Klein BE, Moss SE, Klein R:Effect of Pregnancy on 29. Halperin LS, Olk RJ, soubrane G, et al.Safety of
progression of Diabetic Retinopathy..Diabetes Fluorescein Angiography during Pregnancy.Am
Care 1990, 13:34-40. J Ophtalmol.1990;109:563-566.
14. Lausus F, Klebe JG, Bek T:Diabetic Retinopathy in Preg- 30. Villate-Cathelineau B .Diabetic Retinopa-
nancy during tigh metabolic control. Acta Obstetricia thy and Pregnancy. Diabete et metabolis-
et Gynecologica Scandinavica 2001, 79:367-370. me.1990;16:131-136.
15. Klein BE, Davis MD, Segal P, et al: Diabetic Reti- 31. Elman KD, Welch RA, Frenk RJ, et al. Diabetic Re-
nopathy assesment of severity and progression. tinopathy in Pregnancy.A review.Obstet Gyne-
Ophtalmology 1984, 91:10-17. col.1990;75:119-127.
51
ANGIOFLUORESCEINOGRAFA
RETINAL EN RETINOPATA DIABTICA
Reacciones adversas del colorante El tiempo del contador (reloj del angigrafo) debe co-
El ndice de complicaciones de la inyeccin endove- menzar a rodar desde el momento en que el colorante
nosa de fluorescena es menor al 5%. Las reacciones leves, es administrado en la vena antecubital. La fluorescena
que en general no requieren tratamiento incluyen nuseas, comienza a visualizarse en el disco ptico y la coroides
vmitos y prurito. Hasta 24 horas posteriores a la AF, la piel entre los 10 y 15 segundos despus de la inyeccin. Sin
y la orina sufren una tincin fluorescente del colorante, lo embargo, este tiempo puede ser variable, y esto va a de-
cual debe ser informado con anterioridad al paciente. La pender del sitio de inyeccin, velocidad de administracin,
documentacin de un sangrado intravtreo activo durante concentracin del colorante, presencia o ausencia de un
la realizacin de la AF es extremadamente raro.4 Durante el torniquete, la edad del paciente y de su estado cardio-
embarazo no hay evidencias que la angiografa presente vascular.
riesgos adicionales para la madre o el feto.5 Sin embargo, Fase Prearterial o Coroidea: De 10 a 15 segundos
se prefiere no practicarla durante este perodo, ya que post inyeccin. Esta fase ocurre despus de la administra-
la sbita aparicin del edema macular diabtico tiende cin pero antes que el colorante entre a la circulacin retinal.
a evolucionar favorablemente despus del parto, siendo La coroides y la coriocapilaris se llenan de colorante. La fluo-
entonces conveniente esperar al puerperio para tomar una rescena entra a la circulacin coroidea a travs de las arterias
decisin teraputica. ciliares posteriores. La coroides se tie en forma parcheada
Las reacciones ms graves como urticaria, bronco- o moteada ya que la fluorescena coroidea rpidamente se
espasmos, edema de glotis, necrosis tisular en el sitio de escapa al espacio extravascular porque los capilares estn
inyeccin y pirexia han sido descriptos en el 1% a 2% de fenestrados. La fuga rpida del colorante desde la coriocapi-
los pacientes. Raramente, eventos como anafilaxia, infarto laris ms la tincin de la membrana de Bruch proporcionan
agudo de miocardio y shock han sido atribuidos al uso una imagen de vidrio esmerilado que oculta todos los de-
endovenoso de la fluorescena.6 Se ha comunicado que talles de la circulacin coroidea. El llenado coroideo puede
el riesgo de muerte secundaria al procedimiento es de 1 alterarse en pacientes con enfermedad arterial carotdea. Las
en 220.000.7 lesiones pseudofluorescentes o autofluorescentes pueden
ser identificadas en esta etapa del estudio (Figura 6-1).
Angiograma fluorescenico normal Fase de Trnsito: El tiempo de intervalo del trnsito
El angiograma fluorescenico es un mtodo esttico arteriovenoso es de 8 a 12 segundos. La fase arterial gene-
porque describe la anatoma funcional de la retina pero ralmente se inicia de 1 a 3 segundos despus del comienzo
tambin un procedimiento dinmico porque documenta del llenado coroideo. Se pasa a la arteriovenosa y luego
el flujo sanguneo de la estructura ocular. La AF normal comienza la fase venosa, un segundo despus de comple-
se caracteriza por ciertos hallazgos especficos. El cono- tada la etapa arterial. La fase de trnsito puede prolongarse
cimiento de estas caractersticas proporciona un marco en pacientes con oclusin de la arteria oftlmica o de la
fundamental para poder interpretar los resultados angio- arteria central de la retina.
grficos anormales. Los siguientes conceptos fisiolgicos, La Fase de recirculacin: Corresponde al primer
ya nombrados anteriormente, facilitan la comprensin de regreso de la fluorescena despus de su paso por la cir-
los patrones angiogrficos: culacin general. Se considera presente 1 minuto despus
Barrera Hemato-retinal Interna: Est formada por de haber sido inyectado el colorante y se completa a los 3
fuertes uniones de las clulas endoteliales de los capilares minutos del estudio.
retinales. Normalmente la fluorescena no atravieza esta La vasculatura alrededor de la fovea puede visualizarse
barrera. 8 durante la fase de trnsito. La fvea aparece oscura debido
Barrera Hemato-Retinal Externa: Formada por a la gran densidad del EPR en esta rea, por la presencia
estrechas uniones llamadas zonula ocludens y zonula de pigmento xantfilo en las capas externas y la gran can-
adherens, las cuales se localizan entre las clulas del EPR. tidad de melanina que contienen las clulas del EPR en
Las molculas de fluorescena tampoco pueden atravesar esta regin. Como resultado, la red capilar perifoveal se
esta barrera en condiciones normales. 8 visualiza por el contraste generado contra el fondo oscuro.
Los estudios fluorescenicos se dividen tpicamente La tincin temprana por fuga del colorante generalmente
en cuatro fases: Pre-arterial, de trnsito (arterial, venosa se observa durante este estadio. Las cicatrices retinales son
laminar y fase venosa completa), fase de recirculacin y hiperfluorescentes en esta fase porque la fuga de fluoresce-
fase tarda. na desde la coriocapilaris tie la esclera vecina a la cicatriz.
$QJLRXRUHVFHLQRJUDItDUHWLQDOHQUHWLQRSDWtDGLDEpWLFD 53
A B C
D E F
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58 Diabetes en Oftalmologa
A B
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A B
9. Abraham C. Fluorescein angiography and argon laser 11. Arevalo JF, Sanchez JG, Wu L, Maia M, Alezzandrini AA,
photocoagulation in the management of diabetic Brito M, Bonafonte S, Lujan S, Diaz-Llopis M, Res-
maculopathy. Indian J Ophthalmol 1983;31:225-7 trepo N, Rodrguez FJ, Udaondo-Mirete P, for the
10. Lewis H. The role of vitrectomy in the treatment of Pan-American Collaborative Retina Study Group
diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2001; (PACORES). Primary Intravitreal Bevacizumab for
131:123-5. Diffuse Diabetic Macular Edema: The Pan-Ameri-
can Collaborative Retina Study Group at 24 Mon-
ths. Ophthalmology 2009. 116:1488-97, 1497.e1.
Epub 2009 Jul 9.
Los autores no son propietarios ni tienen inters financiero en ninguno de los productos o tcnicas descriptas en
este captulo.
Financiado en parte por la Fundacin Arevalo-Coutinho para la Investigacion en Oftalmologia (FACO), Caracas,
Venezuela.
Correspondencia: J. Fernando Arevalo, MD FACS, Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas PH-1,
Av. Panten, San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Telfono: (58-212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. E-mail
address: arevalojf2020@gmail.com
61
La Retinopata Diabtica puede llevar a los pacientes A continuacin, describiremos sus caractersticas y
a una prdida visual severa. Afecta a todas las razas y su funcionamiento relacionado a pacientes afectos de Reti-
prevalencia est incrementndose en el mundo. La detec- nopata Diabtica.
cin temprana se ve hoy favorecida por los instrumentos
de exploracin que, con y sin dilatacin pupilar, rastrean Las cmaras convencionales
lesiones caractersticas en el fondo del ojo. Los retingrafos de no contacto son los normalmente
El Optomap 200 (Optos Panoramic Retinal Exam, Dun- usados en las ltimas dcadas. Se basan en sistemas p-
fermline, Scotland, United Kingdom), es un lser confocal de ticos con un flash que recogen la imagen a travs de una
espejos parablicos diseados para obtener imgenes de la pelcula fotogrfica o mediante un soporte magntico di-
retina de ms de 200, en una nica imagen. Esta imagen gitalizado. Estas cmaras aportan imgenes fundoscpicas
puede ser obtenida sin midriasis y en una corta fraccin de con una amplitud de 20 a 60 de campo.
tiempo (0,25seg).1 Aunque la evolucin de la ptica en los ltimos
V H
ESPEJO DIVISOR DE
COMBINADO
GRAVADOR
DE
CUADROS
OCLUSORS
PUNTO VIRTUAL
62 Diabetes en Oftalmologa
OCT Model 3000 Zeiss-Humphrey Inc., Dublin, CA) es un or- de cambios patolgicos pudiendo manifestarse en forma
denador asistido por un dispositivo ptico capaz de generar difusa, focal o cistoidea. La presencia de exudados duros
imgenes de cortes transversales de la retina (tomogramas) puede notarse en cualquiera de los casos. La directa rela-
con una resolucin axial a 10 micras (Figura 8-1).1-8 cin clnico-patolgica de estos cambios se desconoce. En
varias ocasiones el edema macular es el primer sntoma de
la retinopata diabtica, pero puede aparecer en cualquier
estado de la enfermedad (Figura 8-2).
ran el 60% de los valores de referencia de la poblacin, ms difcil determinar el grosor exacto. Sin embargo, es
siendo por lo tanto incapaces de detectar engrosamientos ms an dificultoso cuando no hay signos de enfermedad
maculares leves o localizados.20 y las lesiones son focales. Una de las ventajas de las estereo-
La tomografa de coherencia ptica es una nueva tec- fotografas del fondo es que tienen gran resolucin lateral
nologa de imgenes para diagnstico mdico que per- en todo el campo fotogrfico. La tomografa de coherencia
mite realizar imgenes tomogrficas retinales de altsima ptica no presenta esta gran resolucin lateral, a menos
resolucin. En los pacientes con retinopata diabtica, las que se realicen una inmensa cantidad de tomogramas.
mediciones del espesor foveal central por OCT, pueden El OCT permite la cuantificacin del grosor retinal de
relacionarse con los cambios de la agudeza visual, sien- manera objetiva en pacientes diabticos con diferentes
do un excelente instrumento para monitorizar el grosor grados de retinopata, y edema macular clnicamente sig-
macular antes y despus de la terapia con lser1,19,21 y/o nificativo (EMCS). Se realiza a partir de tomogramas gene-
de la inyeccin intravtrea de acetonida de triamcinolona rados por tcnicas de procesamiento de imgenes. Hee y
(Figura 8- 3).22, 23 colaboradores reportaron la evaluacin cuantitativa de la
agudeza visual con mejor correccin y el edema macu-
lar, con tomografa de coherencia ptica.1,19 Evaluaciones
objetivas del grosor retinal usando un mapeo del polo
posterior han sido tambin reportadas por Gieser et al,24
Baumann et al,25 y Koozekanani et al.4 Este ltimo demostr
que el algoritmo de OCT es capaz de reconocer los lmites
de la retina marcando en ellos 2 seales altas con buena
reproductibilidad, siendo por lo tanto una herramienta
vlida para medir el grosor retinal (Figura 8-4).
Los pares de las estereofotografas del fondo deben ser Lesiones muy sutiles (i.e., por encima del promedio de
realizados y clasificados por personal capacitado lo cual grosor retinal, y aun por debajo del promedio +2 SD en
resulta un inconveniente. Adems, los pacientes general- ojos control sanos) simplemente no seran detectables en
mente encuentran este procedimiento bastante incmo- el mapa topogrfico del OCT. Sin embargo, estos cambios
do. En estas fotografas determinar el espesor exacto de sutiles s pueden observarse en los perfiles retinales indi-
un rea engrosada es difcil, porque esto depende de la viduales del OCT.
estereopsis del observador y de la calidad de las fotogra- Se ha reportado que el OCT presenta mayor sensibilidad
fas. A veces, con este mtodo el engrosamiento retinal que la BMC para detectar pequeos cambios del grosor reti-
puede estar infravalorado al compararlo con la oftalmos- nal (hasta 100 m mas que el promedio general de sujetos
copa binocular. Empricamente, la fvea est sujeta a un normales).1 En las estereofotos del fondo o con la lmpara
mayor engrosamiento en los casos de edema difuso. Esto de hendidura los cambios de esta magnitud son demasia-
puede observarse clnicamente, histolgicamente y por do sutiles para ser detectados, aunque supuestamente la
OCT. Cuando las reas engrosadas se encuentran ms lejos mejor manera de evaluar el grosor retinal sea la BMC.26 Los
de la fvea, tienden a ser menos prominentes volvindose cambios en el edema macular diabtico pueden medirse
Aplicaciones Clnicas de la Tomografa de Coherencia ptica (OCT) en Retinopata Diabtica 67
con exactitud y en forma prospectiva con el OCT tanto en En los ojos con edema macular cistoideo bien esta-
la prctica como en ensayos clnicos. blecido, que persiste durante ms de un ao, los espacios
La tomografa de coherencia ptica muestra tres patro- qusticos se fusionan para formar una gran cavidad quistica
nes de edema macular diabtico: Edema retinal, edema (Figura 8-7).
macular cistoide y desprendimiento seroso de retina.21 El
edema retinal representa un aumento del grosor con dis-
minucin de la reflectividad intrarretinal y grandes reas
hiporreflectivas. En las imgenes de corte transversal se
observa un edema tipo esponja donde las reas de baja
reflectividad se expanden, haciendo de las capas una es-
tructura irregular. Estas zonas hiporreflectivas estn ubi-
cadas principalmente en las capas retinales externas. Las
cules debido a la inflamacin desplazan hacia adelante a
las capas internas cuyas estructuras se encuentran respe-
tadas en general, aunque a veces pueden entremezclarse
con reas de baja reflectividad (Figura 8-5).
Resumen
La tomografa de coherencia ptica facilita la cuanti-
ficacin del grosor retinal de una manera objetiva y per-
mite un seguimiento preciso para evaluar el efecto del
manejo de los pacientes diabticos con diferentes grados
de retinopata diabtica y edema macular clnicamente
significativo. Adems, el OCT puede ser de mucha utilidad
Papilopata Traccional Diabtica en la evaluacin de la interfase vitreoretinal / vitreopapilar.
Kroll et al60 reportaron recuperacin parcial de la visin
seguida de vitrectoma en 15 de 17 ojos, aparentemente Referencias bibliogrficas
a travs de la eliminacin de la proliferacin fibrovascular
diabtica desde el sector nasal al disco ptico (Figura 8-21, 1. Hee M, Puliafito C, Duker J, et al. Topography of diabe-
22) y del alivio de la traccin vitreopapilar la cual haba cau- tic macular edema with optical coherence tomogra-
sado un deterioro funcional reversible del haz papilomacular phy. Ophthalmology. 1998;105:360-370.
a travs de estiramientos y tracciones de los axones de las 2. Pedut-Kloizman T, Pakter H, Schuman J, et al. Ophthal-
fibras ganglionares y por medio de los efectos adicionales mic diagnosis using optical coherence tomography.
o consecutivos sobre la irrigacin sangunea prelaminar. Ophthalmol Clin North Am. 1998;11:465-486.
Las proliferaciones fibrovasculares diabticas tenan entre 3. Hee M, Izatt J, Swanson E, et al. Optical coherence
6 meses y 6 aos de evolucin. Los ojos con ciertas caracte- tomography of the human retina. Arch Ophthalmol.
rsticas (traccin nasal sobre el disco y afeccin inexplicable 1995;113:325-332.
de la agudeza visual sin ninguna alteracin del campo vi- 4. Koozekanani D, Roberts C, Katz S, et al. Intersession
sual central) deberan ser sometidos a vitrectoma temprana repeatability of macular thickness measurements with
para prevenir un dao irreversible a largo plazo de la visin the Humphrey 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci.
central. Lo cual merece una cuidadosa atencin por parte 2000;41:1486-1491.
de todos los oftalmlogos involucrados en el manejo de la 5. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence
enfermedad ocular diabtica. tomography for ophthalmic imaging IEEE Eng Med
Biol 1995; 14,67-76.
El OCT puede usarse para determinar el estado del 6. Konno S, Akiba J, Yoshida A. Retinal thickness measu-
vtreo, y demostrar si la corteza est adherida o despren- rements with optical coherence tomography and the
dida de la retina y del nervio ptico (Figura 8-22). En la scanning retinal thickness analyzer. Retina. 2001;21:57-61.
traccin vitreopapilar, la hialoides posterior engrosada se 7. Massin P, Vicaut E, Haouchine B, et al. Reproducibility of
observa hiperreflectiva y est adherida al disco. A su vez, la retinal mapping using optical coherence tomography.
hialoides posterior engrosada ejerce tambin una traccin Arch Ophthalmol. 2001;119:1135-1142.
vitreopapilar tangencial y/o anteroposterior. 8. Neubauer A, Priglinger S, Ullrich S, et al. Comparison of
foveal thickness measured with the retinal thickness
Aplicaciones Clnicas de la Tomografa de Coherencia ptica (OCT) en Retinopata Diabtica 73
A B C
analyzer and optical coherence tomography. Retina. cular edema. Arch Ophthalmol. 1991;109:1115-1119.
2001;21:596-601. 21. Otani, T, Kishi, S, Maruyama, Y. Patterns of diabetic ma-
9. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epide- cular edema with optical coherence tomography Am
miologic Study of Diabetic Retinopathy. IV. Diabetic J Ophthalmol 1999; 127:688-693.
macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-1474. 22. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal
10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research triamcinolone for refractory diabetic macular edema.
Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109:920-927.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 23. Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, et al. Intravitreal injection of
number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-1806. triamcinolone for diffuse diabetic macular edema.
11. Moss SE, Klein R, Klein BEK. Ten-year incidence of vi- Arch Ophthalmol 2003;121:57-61.
sual loss in a diabetic population. Ophthalmology 24. Gieser, JP, Rusin, MM, Mori, M, et al. Clinical assessment of
1994;101:1061-1070. the macula by retinal topography and thickness ma-
12. Moss SE, Klein R, Klein BEK. The 14-year incidence of pping Am J Ophthalmol 1997; 124:648-660.
visual loss in a diabetic population. Ophthalmology 25. Baumann M, Gentile RC, Liebmann JM, et al. Reproducibi-
1998;105:998-1003. lity of retinal thickness measurements in normal eyes
13. Ferris FL, III, Patz A. Macular edema. A complication of using optical coherence tomography. Ophthalmic
diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol 1984; 28:452-461. Surg Lasers. 1998;29:280-285.
14. Zeimer R, Shahidi M, Mori M, et al. A new method for 26. Kinyoun, J, Barton, F, Fisher, M, et al. Detection of diabetic
rapid mapping of the retinal thickness at the posterior macular edema: ETDRS report number 5 Ophthalmo-
pole. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37:1994-2001. logy 1989; 96:746-751.
15. Kiri A, Dyer DS, Bressler NM, et al. Detection of diabetic 27. Hogan MJ, Alvarado JA and Weddell JE. Histology of the
macular edema: Nidek 3Dx stereophotography com- human eye. Philadelphia: WB Saunders. 1971.
pared with fundus biomicroscopy. Am J Ophthalmol 28. Yanoff M., Fine BS, Brucker AJ, et al. Pathology of hu-
1996; 122:654-662. man cystoid macular edema. Surv Ophthalmol 1984;
16. Zambarakji HJ, Amoaku WM and Vernon SA. Volu- 28:505-511.
metric analysis of early macular edema with the Hei- 29. Fine BS and Brucker AJ. Macular edema and cystoid
delberg Retina Tomograph in diabetic retinopathy. macular edema. Am J Ophthalmol 1981; 92:466-481.
Ophthalmology 1998; 105:1051-1059. 30. Tso MOM. Pathology of cystoid macular edema.
17. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence Ophthalmology 1982; 89:902-915.
tomography. Science 1991; 254:1178-1181. 31. Murata T, Ishibashi T and Inomata H. Immunohistoche-
18. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of ma- mical detection of extravasated fibrinogen (fibrin) in
cular diseases with optical coherence tomography. human diabetic retina. Graefes Arch Clin Exp Ophthal-
Ophthalmology 1995; 102:217-229. mol 1992; 230:428-431.
19. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, et al. Quantitative as- 32. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Repro-
sessment of macular edema with optical coherence ducibility of nerve fiber layer thickness measurements
tomography. Arch Ophthalmol 1995; 113:1019-1029. using optical coherence tomography. Ophthalmology.
20. Shahidi M, Ogura Y, Blair N, et al. Retinal thickness 1996;103:1889-1898.
analysis for quantitative assessment of diabetic ma- 33. Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, et al. Optical Coherence To-
74 Diabetes en Oftalmologa
mography of Ocular Diseases. Thorofare, NJ: SLACK Inc, 1996. 48. Yamamoto T, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for dia-
34. Nasrallah FP, Jalkh AE, Van Coppenhole F, et al. The role of betic macular edema: the role of posterior vitreous de-
the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology tachment and epimacular membrane. Am J Ophthalmol
1988;95:13351339. 2001;132:369377.
35. Hikishi T, Fujio N, Akiba J, et al. Association between the 49. Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW, et al. Diagnosis
short-term natural history of diabetic macular edema and of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical
the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. coherence tomography. Retina 2000;20:115120.
Ophthalmology 1997;104:473478. 50. Gaudric A, Haouchine B, Massin P, et al. Macular hole for-
36. Lewis H, Abrams GH, Blumenkranz MS, et al. Vitrectomy mation, new data provided by optical coherence tomo-
for diabetic macular traction and edema associated wi- graphy. Arch Ophthalmol 1999;117:744751.
th posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992; 51. Haouchine B, Massin P, Gaudric A. The foveal cyst as the
99:753759. first step in macular hole formation. A prospective stu-
37. Van Effenterre G, Guyot-Argenton C, Guiberteau B, et al. dy by optical coherence tomography. Ophthalmology
Oede`mes maculaires induits par la contraction de la 2001;108:1522.
hyalode posterieure. J Fr Ophtalmol 1993;16:602610. 52. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, et al. Macular traction
38. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW, et al. Vitrectomy for and diabetic macular edema associated with posterior
diabetic macular edema associated with a thickened hyaloidal traction. Am J Ophthalmol 2001;131:4449.
and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 53. Sebag J, Buckingham B, Charles MA, et al. Biochemical
1996;121:405413. abnormalities in vitreous of humans with proliferative dia-
39. Tachi N, Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular ede- betic retinopathy. Arch Ophthalmol 1992;110:14721479.
ma in cases of diabetic retinopahy. Am J Ophthalmol 54. Stitt AW, Moore JE, Sharkey JA, et al. Advanced glycation
1996;122:258260. end products in vitreous: structural and functional impli-
40. Pendergast SD. Vitrectomy for diabetic macular edema cations for diabetic vitreopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci
with a taut premacular posterior hyaloid. Curr Opin 1998;39:25172523.
Ophthalmol 1998;9:7175. 55. Jumper JM, Embabi SN, Toth CA, et al. Electron immuno-
41. Ikeda T, Sato K, Katano T, et al. Vitrectomy for cystoid ma- cytochemical analysis of posterior hyaloid associated with
cular edema with attached posterior hyaloid membrane diabetic macular edema. Retina 2000;20:6368.
in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:1214. 56. Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I, et al. Early Postoperative Re-
42. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, et al. Vitrectomy for tinal Thickness Changes and Complications After Vitrectomy
diffuse diabetic macular edema associated with a taut pre- for Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol 2003; 135:14-19
macular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130:178 57. Stefansson E, Novack RL, Hatchell DL. Vitrectomy prevents
186. retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest
43. Gandorfer A, Messmer M, Ulbig MW, et al. Resolution of Ophthalmol Vis Sci 1990;31:284289.
diabetic macular edema after surgical removal of the pos- 58. Bill A. Ocular circulation. In: Moses RA, editor. Adlers phy-
terior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina siology of the eye, clinical application, 7th ed. St. Louis: CV
2000;20:126133. Mosby, 1981:193194.
44. Otani T, Kishi S. Tomographic assessment of vitreous 59. Deutsch TA, Read JS, Ernest JT, et al. Effects of oxygen and
surgery for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol carbon dioxide on the retinal vasculature in humans. Arch
2000;129:487494. Ophthalmol 1983;101:12781280.
45. Ikeda T, Sato K, Katano T, et al. Improved visual acuity following 60. Kroll P, Wiegand W, Schmidt J. Vitreopapillary traction in
pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and proliferative diabetic vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol
detached posterior hyaloid. Retina 2000;2:220222. 1999;83:261-4.
46. Giovannini A, Amato G, Mariotti C, et al. Optical cohe- 61. Minkler DS, McLean IW, Tso MOM. Distribution of axonal and
rence tomography findings in diabetic macular edema glial elements in the rhesus optic nerve head studied by
before and after vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers electron microscopy. Am J Ophthalmol 1976;82:179-187.
2000;31:187191.
47. La Heij EC, Hendrikse F, Kessels AG, et al. Vitrectomy results
in diabetic macular oedema without evident vitreomacular
traction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239:264270.
Aplicaciones Clnicas de la Tomografa de Coherencia ptica (OCT) en Retinopata Diabtica 75
Los autores no son propietarios ni tienen inters financiero en ninguno de los productos o tcnicas
descriptas en este captulo.
Financiado en parte por la Fundacin Arevalo-Coutinho para la Investigacion en Oftalmologia (FACO),
Caracas, Venezuela.
Correspondencia: J. Fernando Arevalo, MD FACS, Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas
PH-1, Av. Panten, San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Telfono: (58-212) 576-8687. Fax: (58-212)
576-8815. E-mail address: arevalojf2020@gmail.com
77
Los datos se presentan como mapas de color, bi o Los resultados mostraron que el espesor retinal medi-
tridimensionales, siendo fcilmente detectables los adel- do con RTA en pacientes diabticos sin retinopata estaba
gazamientos focales o difusos, sobre el patrn en forma aumentado en todas las medidas en comparacin con
de donald que se obtiene en sujetos normales. El equipo los hallazgos en pacientes sanos, mostrando un espesor
tambin presenta una base de datos de normalidad, para foveal medio (mean foveal thickness MFT) de 181 +/- 26
comparar cada una de las localizaciones tomadas en cada micrones y espesor perifoveal (perifoveal thickness-PFT)
paciente, con lo que el software considera como normal. de 191 +/- 27 micrones en los diabticos y 152 +/- 15 mi-
crones (foveal) y 175 +/- 14 micrones (perifoveal) en los
Usos en Retinopata Diabtica controles sanos.
Estudios han demostrado que la medicin del espesor Este resultado de MFT y PFT fue significativamente
retinal en pacientes diabticos tipo 1 y 2, es de gran valor mas alto (P < 0.001) en los pacientes diabticos que en
clnico, incluso en pacientes sin visible dao retiniano en los sanos.
la fundoscopia y la retinografa. Esto permite utilizar el RTA como un posible detector
de signos tempranos de retinopata diabtica, incluso an-
tes de que las manifestaciones fundoscopicas y fotogr-
ficas sean visibles, lo que es de gran ayuda en orientar el
tratamiento, llegando a una sensibilidad elevada para de-
tectar retinopatia proliferativa, y un 100 % de sensibilidad
para edema macular, en comparacin con la evaluacin
clnica por simple oftalmoscopia, que tiene un rango de
especificidad entre el 58 y 96% dependiendo de la expe-
riencia del examinador.
Esto tambin ha sido comprobado, en casos aislados
de pacientes diabticos a los que se les realiza el estudio
de RTA de nervio ptico ante la sospecha de glaucoma,
y se han encontrado valores de MFT y PFT notoriamente
mayores que en pacientes con glaucoma no diabticos.
Retinal thickness analyzer (rta) en retinopata diabtica 79
Seguimiento y Control
En pacientes con edema macular diabtico que
reciben tratamiento post panfotocoagulacin con
antiangiognicos o triamcinolona intraocular, se ha
observado que la disminucin clnica del filtrado en
la fluoresceinoangiografa, y la mejora en lneas de
visin que el paciente refiere, se correlacionan con
una reduccin de los valores pre tratamiento de MFT
y PFT y una mejora en el mapa topogrfico bidimen-
sional obtenidos con el RTA, y que estos valores se
mantienen bajos mientras el paciente no demuestra
sintomatologa, habiendo mejoras en lneas de vi-
sin mas o menos de 4 lneas y un MFT disminuido
entre 95,3-210,5 micras, mantenindose por casi 12
semanas, lo que se mostr incluso en estudio de des-
pistaje que hay tendencia al aumento de estos valo-
res postratamiento en casi 68% de los pacientes, con
varias semanas de anticipacin ( entre 1-6 semanas)
a que reaparezcan los sntomas visuales (aproxima-
damente todos los valores volvieron a la linea base
pretratamiento a las semana 10), y mostrando clara-
mente las alteraciones topogrficas de todo el polo
posterior que provocan las alteraciones visuales que
el paciente refiere.
80 Diabetes en Oftalmologa
El principal factor para evitar la ceguera por retinopata 2. Prevenir la prdida visual severa
diabtica es el control clnico estricto, especialmente de la Para este objetivo tiene una efectividad de entre
glucemia y la presin arterial. Cuando se produce una pro- 50 y 90%, dependiendo del momento en que
gresin de la retinopata a estadios con riesgo de prdida se aplique. El tratamiento raramente mejora la
visual, est indicado el tratamiento con lser, conocido co- visin, e incluso a veces produce cierta disminu-
mo panfotocoagulacin (PFC). Con la aplicacin correcta cin de la misma, por que se utiliza como trata-
del lser, se puede evitar la mayor parte de las cegueras. miento preventivo, antes de tener disminucin
visual u otros sntomas.
Indicaciones de PFC
1. Retinopata diabtica no proliferativa severa Tcnica de tratamiento con lser
Es la indicacin ms temprana de tratamiento, Aqu nos referiremos al tratamiento de PFC con lser,
puesto que la mayora evolucionar a retinopata no incluyendo el tratamiento con lser del edema macular.
diabtica proliferativa, con el consiguiente riesgo Para dominar la tcnica del lser es muy importante
de prdida visual. tener en cuenta ciertos parmetros del tratamiento, como
2. Retinopata diabtica proliferativa de cualquier tipo ser el nmero de disparos, su dimetro, duracin, potencia,
La presencia de neovasos en retina, papila o in- lente utilizado, longitud de onda del lser, pigmentacin
cluso en el iris, indica un importante compromiso del fondo de ojo, entre otros.
isqumico. La persistencia o recurrencia de estos En los estudios que determinaron la utilidad del lser,
neovasos despus del tratamiento con lser tam- se hablaba en general de una aplicacin inicial de 1200 a
bin pueden ser indicacin de seguir con la PFC. 1600 disparos de 0,1 s de duracin y 500 m de dimetro,
3. Isquemia extensa detectable en angiografa aplicados en forma homognea desde fuera de las arcadas
fluorescenica. temporales y hasta el ecuador. Veremos que estos par-
Es raro que no est acompaada por signos de metros, siendo importantes, no son el objetivo principal
retinopata diabtica, pero de encontrarse, tam- del tratamiento.
bin estara indicado el tratamiento.
Nmero de disparos
Haciendo disparos de moderada a baja intensidad
(grises y no blanco nacarado), que es lo que se busca,
un nmero relativamente elevado de disparos pueden
no ser efectivos; o que no llegan a producir cicatriz, lo
que falsea el nmero real de disparos aplicados. Por otro
lado, si se cambia el dimetro del disparo, vara mar-
cadamente la cantidad de retina tratada. Por ejemplo,
Objetivos del tratamiento 1500 disparos de 500 m abarcan el 27% de la retina en
1. Estabilizar la retinopata un ojo emtrope, mientras el mismo nmero de dispa-
Esto implica que no siga avanzando a estadios de ros con 200 m de dimetro, abarca solo el 4,3% de la
mayor riesgo, o hacerla retroceder a un estadio retina. Evidentemente la respuesta teraputica no ser
de menor riesgo. la misma.
84 Diabetes en Oftalmologa
X
A B
Tcnica de panfotocoagulacin (PFC) con lser 85
Edema macular
Es frecuente la presencia previa de edema macular cl-
nicamente significativo en pacientes en que est indicado
el tratamiento con lser. El edema tiende a empeorar al
hacer una PFC, especialmente si esta es intensa y en una
C sola sesin. Esto debe tenerse en cuenta en el momento
del tratamiento, y el paciente debe estar informado de
este riesgo.
Hasta hace algn tiempo en estos casos se haca un
tratamiento con lser del edema, previo o en conjunto con
la primera sesin de PFC. En los ltimos aos, a esta mo-
dalidad teraputica se ha agregado la posibilidad de hacer
tratamiento con inyecciones subtenoneanas o intravtreas
de triamcinolona, o ltimamente inyeccin intravtrea de
Anestesia antiangiognico. Esta se aplica inmediatamente despus
En general no es necesario ms que anestesia tpica de terminada la primera sesin de PFC, con lo que se
para apoyar el lente que utilicemos. La mayora de los pa- consigue una mejor evolucin del edema, disminuyendo
cientes sienten algn dolor, pero disminuyendo el dime- considerablemente el nmero de pacientes que presenta
tro y la potencia de los disparos la molestia casi siempre es disminucin de la agudeza visual post lser.
86 Diabetes en Oftalmologa
Complicaciones del Lser nor de medio. Deben evitarse los disparos en el polo
El tratamiento de PFC con lser no est exento de posterior y sobre los vasos sanguneos, especialmente
complicaciones, por lo que se debe informar al pacien- venosos.
te, antes de comenzar el tratamiento, que puede tener La potencia o intensidad del disparo no importa. Debe
disminucin de visin durante el mismo, y que esto no ser la mnima necesaria para producir una marca, evitando
es a causa del tratamiento, sino pese a este. Es una com- disparos blancos nacarados, que implican quemadura de
plicacin frecuente que pacientes no informados de esta la capa de fibras.
posibilidad, abandonen el tratamiento al primer sntoma, La duracin del disparo no es importante, pero de pro-
con el riesgo consiguiente por no tener tratada la enfer- longarse ms de 0,1 a 0,2 s, aumenta el dolor y el riesgo
medad. de quemadura.
Edema macular: ya comentado en el tem anterior. De- La cantidad de sesiones no importa, pero si hacemos
be recibir tratamiento especfico. Si se separa la aplicacin una sola aumentan las complicaciones y el dolor, y si ha-
de la PFC en 2 o ms sesiones, separadas por 2 o ms cemos muchas de pocos disparos, puede que no alcan-
semanas, disminuye la posibilidad y gravedad del edema cemos a controlar la enfermedad. El ideal sera hacer 2 a
post lser. 4 sesiones.
Reduccin del campo visual por tratamiento excesivo: Dicho esto, que pareciera quitar importancia a las re-
Pese a que, objetivamente, se crean centenares de pe- cetas de PFC, debemos aadir que en trminos generales,
queos escotomas, si el tratamiento est correctamente no lograremos nuestros objetivos si no aplicamos como
aplicado, sin quemadura profunda que afecte la capa de mnimo este concepto:
fibras, y si las cicatrices no se superponen, raramente el
paciente notar disminucin del campo visual o de la vi- Una panfotocoagulacin completa representa un
sin nocturna (5% en el DRS, report N8, Ophthalmology mnimo de 1200 a 1600 disparos de 500 m de dimetro
1981;88:583-600). Cuando se sigue tratando hasta tener real, separados por a 1 disparo entre ellos, cubriendo
cicatrices cohalescentes, la prdida de campo visual es desde las arcadas temporales hasta el ecuador, y apli-
importante e irreversible. cados en 2 o ms sesiones, separadas entre si por 1 o
Hemorragia vtrea o subhialoidea: Se pueden produ- ms semanas.
cir durante el tratamiento, porque el lser no elimina las
tracciones, por lo que el paciente debe estar previamente Referencias bibliogrficas
advertido de este riesgo. Se debe aclarar que sin trata-
miento probablemente tambin se hubieran producido 1. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preli-
hemorragias, y con peor pronstico. minary report on effects of photocoagulation therapy.
Quemadura macular o papilar: Es un peligro evidente, Am J Ophthalmol 1976;91:383 -96.
fcil de evitar si uno usa un lente de campo amplio y, en 2. Diabetic Rethinopathy Study Group. Photocoagula-
caso de duda, buscar la mcula antes de seguir disparando tion treatment of proliferative diabetic retinopathy:
(Figura 10-3). the second report of Diabetic Retinopathy Study fin-
dings. Ophthalmology 1978;85:82-106.
Seguimiento 3. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photo-
El paciente tratado sigue siendo diabtico, por lo que coagulation treatment of proliferative diabetic reti-
nunca deber abandonar los controles. Durante los pri- nopathy: clinical aplication of Diabetic Rethinopathy
meros meses se lo controlar cada 2 a 4 meses, y cuando Study Findings, DRS report number 8. Ophthalmology
se constate que est estabilizado, se lo seguir segn el 1981;88:583-600.
riesgo que represente su retinopata. 4. Doft B, Blankenship G. Single versus multiple treatment
sessions of argon laser panretinal photocoagulation
Conclusiones for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology
El tratamiento de PFC con lser es preventivo de la 1982; 89:772-779.
prdida visual, no para recuperarla. 5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
El nmero y el dimetro de los disparos no impor- Group. Report n. 7. Early treatment diabetic retinopa-
tan mayormente, siendo lo importante la separacin thy study design and baseline patient characteristics.
entre los mismos, no mayor de un dimetro, ni me- Ophthalmology 1991;98:741-756.
Tcnica de panfotocoagulacin (PFC) con lser 87
6. Reddy VM, Zamora RL, Olk RJ. A comparison of the size of 8. Ferris F. Early photocoagulation in patients with either ty-
the burn produced by the Rodenstock and Goldmann pe 1 or type 2 diabetes. Trans Am Ophthalmol Soc
contact lenses [letter]. Am J Ophthalmol 1991;112:212- 1996;94:505-537.
4. 9. Preferred Practice Pattern: Diabetic Retinopathy. American
7. Reddy VM, Zamora RL, Olk RJ. Quantitation of Retinal Academy of Ophthalmology, Retina Panel. 2003.
Ablation in Proliferative Diabetic Retinopathy. Am J
Ophthalmol 1995;119:760-6.
A B
89
cional de la visin. 9,10 Debido a estas dificultades a lo largo que sintetiza al AA, alterando de esta manera la produc-
de los aos se fueron describiendo varias tcnicas de rejilla cin, especialmente de las prostaglandinas, importantes
modificadas, como la fotocoagulacin clnica subumbral,11,12 agentes pro-inflamatorios que a nivel ocular favorecen la
el tratamiento con lser en rejilla temporal,13 y la fotocoagu- permeabilidad vascular y el consecuente edema retinal.18
lacin lser diodo de mnima intensidad.14 A pesar de estos Otro importante rol que cumplen los corticoides sera
esfuerzos por mejorar la forma de aplicacin del lser no se el aumento de la secrecin del inhibidor del activador del
ha logrado hasta el momento establecer un patrn de tra- plasmingeno el cual suprime la ruptura de la membrana
tamiento que demuestre ser superior a la tcnica estndar basal del endotelio y la matriz extracelular,19 impidiendo
con lser focal/rejilla. Por lo tanto, con motivo de los esca- a las clulas endoteliales emigrar o proliferar hacia el es-
sos resultados de mejora visual, del riesgo a una prdida tmulo antiangiognico. La liberacin en situaciones de
visual adicional y al edema macular crnico generado por isquemia del factor del crecimiento endotelial vascular en
la fotocoagulacin como sucedi en el 24 % de los pacien- la cavidad vtrea aumenta la permeabilidad de los capila-
tes tratados,2 la terapia ideal del edema macular diabtico res retinianos alterando las uniones intercelulares como la
continua siendo un importante motivo de investigacin. ocludina y las znulas ocludens.3 Estas drogas ejerceran
En el ao 1979, Machemer y otros investigadores es- tambin una accin inhibitoria del VEGF intravtreo, lo
tudiaron la posibilidad de inyectar corticoides directa- que le otorgara un efecto anti- permeabilizante favo-
mente en la cavidad vtrea de animales y seres huma- reciendo as la integridad de la barrera hematorretinal
nos, para ciertas situaciones clnicas.15 A partir del ao interna.20
2002 desde que Martidis et al 16 publicaron el uso de
la acetonida de triamcinolona intravtrea, su empleo Tipos de corticoides utilizados
se ha convertido en una alternativa disponible para el en el edema macular diabetico
tratamiento de una gran variedad de enfermedades En los ltimos aos han sido varios los corticoides que
oculares, entre las que se ha destacado especialmente se aplicaron para este fin. En sus comienzos la acetonida
el edema macular diabtico difuso. A partir de enton- de triamcinolona intravtrea haba sido propuesta para el
ces los corticoides son utilizados con frecuencia solos tratamiento del EMD refractario a la fotocoagulacin lser,
o coadyuvando la terapia con lser para el tratamiento actualmente hay suficientes evidencias que demuestran la
del edema macular (EM). En la actualidad se ha sumado efectividad de la Triamcinolona como nica terapia de tra-
a estas combinaciones el empleo de los inhibidores del tamiento disminuyendo a corto plazo el grosor macular y
factor de crecimiento endotelial vascular (Anti-VEGF; por provocando la mejora de la AV en el EMD.16,17 Sin embargo,
sus siglas en ingls) los cuales han abierto una nueva el tratamiento con lser focal/rejilla sigue siendo el estn-
ventana a las alternativas teraputicas para esta enfer- dar de tratamiento. La acetonida de triamcinolona se ha
medad tantas veces invalidante. utilizado en forma de inyeccin peribulbar, subtenonia-
na e intravtrea para el edema macular postquirrgico o
Mecanismo de accin de los corticoi- secundario a procesos inflamatorios diversos.21,22 La IVT
des en el edema macular diabetico (Figura 11-1) ha demostrado ser una buena alternativa
Probablemente, los corticoides hayan comenzado a para el tratamiento del EMD Difuso, ya que el mismo como
utilizarse para el edema macular debido a los buenos se explico anteriormente tendra un pobre pronstico tra-
resultados demostrados previamente durante el trata- tado con fotocoagulacin lser. La fisiopatologa del edema
miento del edema pulmonar y cerebral, terapia tal vez macular diabtico difuso no es bien conocida sin embargo
promovida por el parecido funcional y constitucional se cree que la alteracin de la barrera hematorretinal interna
entre las barreras hemato-retinal y hemato-cerebral. genera una corriente de trasudados desde estos vasos que
Motivo por el cual el tratamiento con corticoides para el provocara el acmulo de lquido intrarretinal. Se ha suge-
edema macular parecera estar justificado.17 Sin embargo, rido que la retina isqumica favorece la produccin de los
el exacto mecanismo de accin de los corticoides sobre factores que aumentan la permeabilidad vascular, como lo
el edema macular diabtico an no est claro. Aunque son las prostaglandinas o el factor del crecimiento endotelial
se ha demostrado que una de sus principales acciones vascular. La produccin de estos factores estara inhibida
estara vinculada con la supresin que ejercen sobre la por los corticoides. Se ha objetivado en forma experimental
va del Acido Araquidnico (AA) al inhibir directamen- que la triamcinolona disminuye la permeabilidad vascular y
te la fosfolipasa A2, enzima catalizadora de la reaccin estabiliza la barrera hemato-retiniana.23
Corticoides en edema macular diabtico 91
Otro implante, como es el caso de la acetonida de fluo- dependientes) y que presentaban una mayor PIO de ba-
cinolona intravtreo ha sido aprobado por la FDA (Food se fueron los ms susceptibles al aumento de la presin
and Drug Administration) en los Estados Unidos para el intraocular inducida por esteroides. Tambin se observ
tratamiento de uvetis posterior con una liberacin prome- que en aquellos pacientes donde la presin intraocular au-
dio de la droga durante tres aos en el polo posterior. La mentaba luego de la primera inyeccin era ms frecuente
fluocinolona al ser una droga lipoflica y tener baja solubi- un nuevo episodio de hipertensin ocular tras la segunda
lidad permite administrarse en un pequeo dispositivo.36 aplicacin.40 Sin embargo otros estudios han demostrado
Sin embargo este implante estuvo asociado a un aumento que la elevacin de la PIO parece ser similar a dosis de 4 mg
significativo de la presin intraocular y a la progresin de y 25 mg de triamcinolona.24 Si bien se ha pensado hist-
cataratas en un corto plazo de un elevado nmero de pa- ricamente que la inyeccin subtenoniana era ms segura
cientes. (Retisert; Bausch & Lomb Inc, Waterford, Ireland), que la intravitrea respecto al aumento de la PIO, estudios
motivo por el cual no se lo ha utilizado para el tratamiento actuales han sugerido que el riesgo del aumento de la
del edema macular resistente a otras terapias.37 presin intraocular sera similar entre ambas tcnicas de
Cabe recordar que el tratamiento de la retinopata dia- administracin.41 Se ha aconsejado realizar una prueba
btica con o sin edema macular debe ir siempre acompa- teraputica previa con corticoides tpicos para disminuir
ado, como han puesto de manifiesto los distintos estu- la incidencia de hipertensin intraocular en los pacientes
dios multicntricos realizados, de un adecuado control de respondedores a corticoides.38 Sin embargo, si bien aun no
la glicemia, tensin arterial, lpidos sricos, funcin cardiaca se ha demostrado, se cree que justamente estos pacientes,
y renal. quienes seran ms sensibles a la medicacin, responde-
ran mejor a la terapia del edema macular. Adems en la
Efectos adversos tras la inyeccin gran mayora de los casos pueden ser controlados con
intravitrea de triamcinolona medicacin tpica durante el perodo hipertensivo.
Han sido ampliamente documentados los efectos se-
cundarios de la triamcinolona. Los efectos adversos ms Cataratas
frecuentes son el aumento de la presin intraocular, pro- Con el transcurso del tiempo los corticoides favorecen
gresin de cataratas, endoftalmitis (estril e infecciosa) y la aparicin y progresin de catarata (a predomino sub-
alteraciones vtreo retinales. capsular posterior) por cualquier va de administracin. Se
estima que el tiempo de aparicin podra oscilar entre seis
Hipertensin Ocular meses y un ao de tratamiento. En el estudio de Young et
El aumento de presin intraocular posterior a la inyec- al, 2 de 5 respondedores desarrollaron catarata subcapsu-
cin subtenoniana o intravtrea sucede aproximadamente lares posteriores en 6 meses.42 Recientemente se ha publi-
entre el 14% y 52 % de los pacientes segn diferentes auto- cado un estudio que determino la aparicin de catarata
res.38,39 Semejante rango puede explicarse por las distintas luego de la inyeccin intravtrea de triamcinolona a dosis
variables utilizadas en cada estudio, como edad, dosis de la altas (19 mg en 0.1ml) en promedio y terapia fotodinmica
droga, si los pacientes haban recibido inyecciones previas para el tratamiento de la neovascularizacin coroidea. Se
de TA, antecedentes de los pacientes incluyendo historia inform la presencia de catarata en 14 (33%) de 42 ojos
de glaucoma, hipertensin ocular o administracin previa fquicos al ao de seguimiento y en 22 (55%) de 40 ojos
de esteroides siendo estas caracterstica capaces de pro- faquicos a los dos aos.43
vocar tales diferencias en los resultados.40 Este fenmeno Muchas veces este hallazgo es subestimado por el of-
fue descrito con el uso de esteroides tpicos, peribulbares, talmlogo investigador. En la mayora de los estudios no
intraoculares o sistmicos. Tras la inyeccin intravtrea de se toma en cuenta esta circunstancia, pudiendo generar
triamcinolona el aumento de la presion intraocular (PIO) resultados visuales infravalorados de la AV en los pacientes
se presenta en la mayora de los pacientes a partir de la faquicos.
segunda semana de tratamiento y disminuye entre los 4
y 6 meses postinyeccin. En la gran mayora de los casos Endoftalmitis Infecciosa
la PIO puede controlarse con tratamiento antiglaucoma- Es un proceso infeccioso intraocular devastador. Pue-
toso tpico. En un estudio reciente de casos y controles den aparecer luego de cualquier procedimiento intrao-
se demostr que los pacientes mas jvenes sometidos cular aunque la aparicin ms frecuente es posterior a la
a las dosis ms altas de TA subtenon o intravtrea (dosis ciruga de catarata con una incidencia de 0.07%. Se desco-
94 Diabetes en Oftalmologa
30. Theodossiadis PG, Liarakos VS, Sfikakis PP, Vergados mcinolone acetonide in exudative age-related macu-
IA, Theodossiadis GP. Intravitreal Administration of lar degeneration. Retina 2000;20:244-250.
the Anti-Tumor Necrosis Factor Agent Infliximab for 40. Inatani M, Iwao K, Kawaji T, Hirano Y, Ogura Y, Hiro-
Neovascular Age-related Macular Degeneration. Am oka K, Shiraga F, Nakanishi Y, Yamamoto H, Negi A,
J Ophthalmol 2009;xx:xxx. Article in Press. Shimonagano Y, Sakamoto T, Shima C, Matsumura
31. Taylor SRJ, Habot-Wilner Z, Pacheco P, Lightman SL. M, Tanihara H. Intraocular Pressure Elevation after
Intraocular Methotrexate in the Treatment of Uveitis Injection of Triamcinolone Acetonide: A Multicenter
and Uveitic Cystoid Macular Edema. Ophthalmology Retrospective Case-Control Study (Am J Ophthalmol
2009;116:797801. 2008; 145:676 681.
32. Arevalo JF, Sanchez JG, Fromow-Guerra J, Wu L, Berro- 41. Gillies MC, Simpson JM, Billson FA, Luo W, Penfold
cal MH, Farah ME, Cardillo J, Rodrguez FJ; for the Pan- P, Chua W, Mitchell P, Zhu M, Hunyor AB. Safety of
American Collaborative Retina Study Group (PACORES). an intravitreal injection of triamcinolone: results
Comparison of two doses of primary intravitreal bevaci- from a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol.
zumab (Avastin) for diffuse diabetic macular edema: re- 2004 Mar;122(3):336-40.
sults from the Pan-American Collaborative Retina Study 42. Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Safety and
Group (PACORES) at 12-month follow-up. Graefes Arch efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid ma-
Clin Exp Ophthalmol 2009; Feb 3. [Epub ahead of print] cular edema in uveitis. Clin Experiment Ophthalmol
33. Soheilian M, Ramezani A, Bijanzadeh B, et al. Intravi- 2001; 29:2-6.
treal bevacizumab (avastin) injection alone or combi- 43. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, Amat P, Lugo FL. Secon-
ned with triamcinolone versus macular photocoagula- dary elevated IOP and cataracts after high-dose intra-
tion as primary treatment of diabetic macular edema. vitreal triamcinolone and photodynamic therapy to
Retina 2007; 27:118795. treat choroidal neovascularization. J Glaucoma. 2009
34. Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Haller JA, et al. Ran- Jan;18(1):69-72.
domized controlled study of an intravitreous dexame- 44. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M,
thasone drug delivery system in patients with persistent Sinesterra JP, et al. Acute endophthalmitis following
macular edema. Arch Ophthalmol 2007;125:309 317. intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J
35. Williams GA, Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz Ophthalmol 2003; 136: 791-796.
MS, Weinberg DV, Chou C, Whitcup SM; Dexametha- 45. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Endophthalmitis af-
sone DDS Phase II Study Group. Dexamethasone pos- ter intravitreal injection of triamcinolone acetonide.
terior-segment drug delivery system in the treatment Arch Ophthalmol 2003;121:16631664.
of macular edema resulting from uveitis or Irvine-Gass 46. Nelson Ml, Tennant MT, Sivalingam A, et al. Infectious
syndrome. Am J Ophthalmol 2009;147:1048-54, 1054. and presumed noninfectious endophthalmitis after
e1-2. Epub 2009 Mar 9. intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina
36. Duker JS, Robinson M, Anand R, Ashton P. Initial ex- 2003;23:686691.
perience with an eight-month sustained-release intra- 47. Sutter FK, GIllies MC. Pseudo-endophthalmitis after in-
vitreal ganciclovir implant for the treatment of CMV travitreal injection of triamcinolone. Br J Ophthalmol
retinitis associated with AIDS. Ophthalmic Surg Lasers. 2003;87:972974.
1995 Sep-Oct;26(5):442-8. 48. Ciardella AP, Klancnik J, Schihh W, Barile G, Chang S.
37. Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, et al, Fluocinolone Ace- Intravitreal triamcinolone for the treatment of refrac-
tonide Uveitis Study Group. Fluocinolone acetonide tory diabetic macular edema with hard exudates: an
implant (Retisert) for noninfectious posterior uveitis: optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol
34-week results of a multicenter randomized clinical 2004; 88: 1131-36.
study. Ophthalmology 2006;113:1020 1027. 49. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Retinal complica-
38. Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann tions of intravitreal injections of triamcinolone aceto-
JF, Benosman R, Caulin C, Gaudric A. Intravitreal triam- nide. Graefes Arch Clin Exp ophthalmol 2004; 2:184-5.
cinolone acetonide for diabetic diffuse macular ede-
ma: preliminary results of a prospective controlled trial.
Ophthalmology. 2004 Feb;111(2):218-24.
39. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W. Intravitreal tria-
Corticoides en edema macular diabtico 97
Institucin responsable: Servicio de Retina y Vtreo, Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Caracas, Venezuela. Correspondencia:
J. Fernando Arvalo MD FACS; Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panten, San Bernardino,
Caracas 1010, Venezuela. Telfono: (58-212) 5768687. Fax: (58-212) 5768815. E-mail: arevalojf2020@gmail.com
99
de uvetis, un caso (0.02%) de desprendimiento de retina de la macula, el mismo engrosamiento an persista a los
regmatgeno y otro de hemorragia vtrea. El bevacizumab 12 meses, y en el 25% a los 36 meses. Adems, solo el 3%
ha demostrado ser una droga segura y bien tolerada du- de los ojos tratados con lser mejoraron 3 o ms lneas
rante los primeros 12 meses. de visin. Esto sugiere que existe un subgrupo diferente
Recientemente, se ha reportado que la inyeccin de ojos con EMD resistente al tratamiento convencional
intravtrea de bevacizumab puede tambin ser de uti- con fotocoagulacin. Otros estudios has reportado un
lidad en los casos de hemorragia vtrea temprana de pobre pronstico a pesar de la fotocoagulacin lser en
pacientes con RDP, lo que disminuira el riesgo de nue- ojos con EMD difuso (EMDD).29,30,31
vas hemorragias mientras se va produciendo el aclara- Dado que la mayora de los ojos con EMD tratados
miento del vtreo, minimizando as las indicaciones de con fotocoagulacin lser no mejoran la agudeza visual,
vitrectoma.15 Adems, Chen & Park27 y Avery et al21 han se haba despertado un gran inters en la bsqueda de
sugerido que una inyeccin intravtrea de bevacizumab otras modalidades de tratamiento como la terapia farma-
antes de la ciruga podra reducir el riesgo de sangrado colgica oral con inhibidores de la protena kinasa C y el
intraquirrgico de los casos con RDP severa, lo cual nos empleo intravtreo de corticoides. 32,33 El uso de anticuer-
permite a los cirujanos una visualizacin clara del fondo, pos dirigidos contra el VEGF, es otra de las nuevas formas
facilitndonos la extraccin de membranas fibrovascu- de tratamiento, la cual ha generado un considerable in-
lares, especialmente cuando la panfotocoagulacin ters, y an en la actualidad contina siendo investigada.
prequirrgica no ha podido ser realizada. Recientemente, se ha demostrado que la hipoxia re-
Por otro lado, nuestro grupo de trabajo ha reporta- tinal juega un importante rol en el EMD34 y el VEGF, regu-
do previamente 11 ojos (pacientes) de 211 inyecciones lado por la hipoxia, probablemente sea el factor ms im-
intravtreas que desarrollaron o tuvieron progresin de portante responsable del aumento de la permeabilidad
un desprendimiento de retina traccional (DRT ) y dis- vascular que resultar en el edema macular de los pacien-
minucin de la agudeza visual mejor corregida (AVMC) tes diabticos. Varios estudios han demostrado no solo
posterior a la inyeccin intravtrea de bevacizumab ad- una correlacin entre los niveles del VEGF y la severidad
ministrada antes de la vitrectoma para el manejo de de la retinopata diabtica, sino tambin una reduccin
RDP, obteniendo una incidencia de 5.2%.28 en los niveles del VEGF despus de un exitoso tratamien-
El propsito de este capitulo es describir los resulta- to lser en pacientes con RDP. 9,11 As, un enfoque racional
dos anatmicos-funcionales como as tambin la efecti- en el tratamiento del edema macular de estos pacientes
vidad de bevacizumab intravtreo (BIV) en pacientes con debera incluir el uso de los agentes anti- VEGF.14,15 Chun
retinopata diabtica durante 24 meses de seguimiento. y colaboradores reportaron la terapia con ranibizumab
(Lucentis, Genentech Inc., San Francisco, CA) la cual tiene
Bevacizumab (Avastin) Intravitreo el potencial para mantener o mejorar la AVMC y reducir el
Primario para el Edema Macular Dia- grosor retinal de los pacientes con EMD.35 As tambin las
btico Difuso inyecciones intravtreas de pegaptanib sdico (Macugen;
El edema macular diabtico (EMD) es una manifesta- OSI Eyetech Pharmaceuticals, Melville, NY) en pacientes
cin de la retinopata diabtica que produce prdida de con EMD han demostrado mejorar la agudeza visual (AV)
la visin central. El EMD es causado por una excesiva per- y disminuir el grosor retinal.12 Cunningham y cols. repor-
meabilidad vascular, resultando en la filtracin de lquido, taron la ganancia de la AV de 10 letras en el 34 % y de 15
lipoprotenas y otros constituyentes del plasma que llevan letras en el 18% de los pacientes con EMD tratados con
a un engrosamiento focal o difuso de la retina. pegaptanib sdico intravtreo, en un estudio multicn-
Aunque el estudio del tratamiento precoz de la re- trico, randomizado, a doble ciego, y con un seguimiento
tinopata diabtica (ETDRS; por sus siglas en Ingls) 29 de 36 meses.
demostr que la fotocoagulacin focal inmediata, redujo Recientemente hemos reportado la respuesta anat-
la prdida visual moderada en un 50 % (y de 24% a 12%, mica y de la AV despus de la inyeccin intravtrea prima-
3 aos despus del inicio del tratamiento), tambin se ria de bevacizumab en 115 pacientes con EMD durante
observ que el 12% de los ojos tratados perdieron 15 o un perodo de 24 meses de seguimiento.13 Realizamos un
ms letras ETDRS en 3 aos de seguimiento. Al inicio del estudio multicntrico retrospectivo de ojos con edema
estudio, aproximadamente el 40% de los ojos tratados macular diabtico difuso (EMDD) tratados con bevaci-
que tena engrosamiento retinal que afectaba el centro zumab intravtreo (BIV) off-label entre septiembre 2005
Bevacizumab (avastin) intravtreo para la retinopata diabtica 101
Argentina, Espaa y Per. Los pacientes tuvieron un pe- de filtracin fluorescenica, 14 (32.5%) ojos demostraron
rodo de seguimiento de 24 meses. La edad promedio de regresin parcial de NVD al examen del fondo y AF, y 16
los pacientes fue de 54 12.5 aos (rango de 28 a 79 aos), (37.2%) ojos no mostraron regresin de los NVD.
y 23 (59%) pacientes eran hombres. Once (28.2%) pacien- Cuando dividimos por dosis recibidas, observamos que
tes diabticos eran insulino-dependientes. El promedio en 9 (37.5%) ojos tratados con una dosis de 1.25 mg no
de duracin de la diabetes fue 17.2 aos (rango de 1 a 33 hubo regresin de los NVE y 13 (54.2%) ojos mostraron falta
aos). Veinticuatro (55.8%) ojos fueron tratados con una de regresin de NVD al final del seguimiento, mientras que
inyeccin intravtrea de 1.25 mg y 19 (44.2%) ojos fueron en solo 3 (15.8%) ojos tratados con una dosis de 2.5 mg no
tratados con 2.5 mg de bevacizumab. Del total de 43 ojos, encontramos que haya habido regresin de la NVE, y en
31 (72.1%) ojos haban sido previamente tratados con foto- 3 (15.8%) ojos tampoco hubo regresin de la NVD en 24
coagulacin al menos 6 meses antes de la inyeccin de BIV, meses. Estas diferencias fueron estadsticamente significa-
ninguno tuvo fotocoagulacin con lser focal/rejilla pre- tivas (p =0.02) y (p =0.0001), respectivamente.
vio, y tampoco ningn paciente haba tenido tratamiento El nmero promedio de inyecciones de BIV por ojo
previo con triamcinolona intravtrea. Todos los ojos tenan fue 4.1 2.1 (rango: 1 a 8 inyecciones) en un promedio
edema macular clnicamente significativo (EMCS) bajo bio- de intervalo de 14.8 10.4 semanas. Veintin ojos (47.7%)
microscopa durante el examen del fondo de ojo realizado necesitaron una segunda inyeccin debido a recurrencia
con lente de no contacto de 66 o 78 dioptras. de la NR en un promedio de 12.4 semanas (rango desde 4
El promedio de la AVMC basal fue logMAR = 0.94 0.38 a 34 semanas), y siete ojos (15.9%) necesitaron una tercera
ETDRS (20/176) y el promedio de la AVMC en 24 meses fue inyeccin debido a la recurrencia de la neovascularizacin
logMAR = 0.67 0.39 ETDRS (20/94) (p < 0.0005). El anlisis en un promedio de 17.3 semanas (rango desde 11 a 22
final en subgrupos de la AVMC demostr que 35 (81.4%) semanas).
ojos se mantuvieron estables, 5 (11.6%) ojos mejoraron dos Tres pacientes sin PFC previa (virgenes) y con hemo-
o ms lneas ETDRS de AVMC, y 3 (7%) ojos perdieron dos rragia vtrea han evitado la ciruga vitreo-retinal luego de
o ms lneas ETDRS de AVMC. la administracin de bevacizumab intravtreo. En ningn
Los resultados de la tomografa de coherencia ptica caso hubo episodios de inflamacin o prdida severa de
(OCT) estuvieron disponibles para los 43 ojos en 1-3-6-12 y la visin inmediatamente despus de la inyeccin. Con
24 meses de seguimiento. Al mes, la media de las medidas respecto a los efectos adversos en 24 meses, fueron re-
del espesor macular central (EMC) disminuy desde 430.9 portados; 2 (5.2%) eventos tromboemblicos, un (2.6%)
m 169.5 m a 311.51 m 116 m (p < 0.05) (p=0.01), accidente cerebro vascular, y un (2.6%) infarto agudo de
y esta mejora en general continu durante los 24 meses miocardio (IAM). Se observ un (2.3%) DRT y un ojo (2.3%)
de seguimiento. A los 3- 6-12 y 24 meses, el promedio desarroll hemorragia vtrea.
del EMC fue 319.6 m 95.7 m, 297.1 m 102.5 m, Nuestros estudios han demostrado que el bevacizu-
297.5 m 91.2 m y 270.3 75.9 respectivamente, los mab intravtreo gener una marcada regresin de NR en el
cuales fueron significativamente diferentes con respecto examen del fondo de ojo y en la AF en aquellos pacientes
a las mediciones basales (p = 0.0001). con RDP y PFC previa, especialmente en los primeros seis
Del total de los 43 ojos, 17 (39.5%) ojos tratados mostra- meses.16 Adems, observamos una rpida resolucin de
ron una regresin total de NR sobre el examen del fondo la hemorragia vtrea en 3 ojos virgenes. A su vez, el beva-
con ausencia de filtracin fluorescenica (Figura 12-4), cizumab intravtreo ha demostrado tener una respuesta
15 (34.9%) ojos demostraron regresin parcial de la NR en beneficiosa similar sobre el espesor macular de los ojos
el examen del fondo y la AF, y en 11 (25.6) ojos no hubo con RDP, y probablemente prevenga la exacerbacin del
regresin de la NR (Tabla 12-1). edema macular en pacientes con EMCS concomitante y
Cuando dividimos por tipos la NR, del total de 43 ojos, RDP. Para determinar el efecto de la inyeccin intravitrea
15 (34.9%) ojos mostraron una regresin total de NVE de bevacizumab sobre el crecimiento de los neovasos,
(neovascularizacin en la retina, no en el disco optico) so- optamos por el cambio o modificacin de la filtracin v-
bre el examen del fondo con ausencia de filtracin fluo- trea desde la NR como resultado primario. La deteccin
rescenica, 10 (23.3%) ojos presentaron regresin parcial de de la NVD y NVE por AF nos ha permitido el uso de un
NVE sobre el fondo y la AF, y en veinte (27.9%) ojos no se enfoque anatmico sistemtico para monitorizar el rea
observ regresin de la NVE. Trece (30.2%) ojos mostraron de filtracin de los neovasos. Finalmente, para determinar
regresin total de NVD al examen del fondo con ausencia el efecto de la inyeccin intravtrea de bevacizumab sobre
Bevacizumab (avastin) intravtreo para la retinopata diabtica 105
el edema macular, medimos la variacin sobre el espesor aun sin determinar. Otro interesante hallazgo en 24 meses
retinal con OCT. fue el aumento del nmero de ojos que no respondieron
La regresin de la neovascularizacin y la disminucin a inyeccin de BIV con una completa regresin de los NR
del grosor retinal se produjo en algunos ojos inyectados en comparado con nuestra publicacin anterior de 6 meses
un corto perodo de 7 a 15 das despus de la inyeccin in- de seguimiento.16 Es posible que con el tiempo el efecto
travtrea de bevacizumab. Notamos con inters, que la NR de la inyeccin de BIV sobre los NR disminuya, y que otros
respondi mejor a la inyeccin de BIV en una dosis de 2.5 medios sean necesarios para controlar la NR, incluyendo
mg que a la dosis de 1.25 mg. Sin embargo, la dosis ptima la PFC y la vitrectoma.
y la secuencia de las mismas para inyeccin de BIV estn
Tabla 12-1.
5HJUHVLyQHQHOH[DPHQGHOIRQGRGHOD15FRQDXVHQFLDGHOWUDFLyQXRUHVFHtQLFDGHVSXpVGH%,9HQPHVHV
A B
106 Diabetes en Oftalmologa
pus de la inyeccin se hizo evidente un desprendimiento del BIV parece asociado al pobre control de la diabetes
combinado traccional-regmatgeno total. tambin asociado a una HbA1c elevada en la mayora de
Veintids ojos fueron sometidos a vitrectoma, ya que los pacientes, administracin de insulina, RDP refractaria a
dos pacientes rechazaron el procedimiento, y a un pa- la panfotocoagulacin, y un perodo de tiempo muy largo
ciente no le fue recomendada. La vitrectoma se realiz entre la inyeccin de bevacizumab y la vitrectoma.
en un promedio de 18.8 11.5 das (rango de 5 a 37 das)
despus de la inyeccin intravtrea de bevacizumab. Los Conclusiones
desprendimientos de retina traccionales fueron tratados El edema macular diabtico es una manifestacin de
con vitrectoma, pelaje de membranas, fotocoagulacin, y la retinopata diabtica que produce prdida de la visin
tamponamiento intraocular con gas. El promedio final de central, y es la causa ms frecuente de disminucin visual
AVMC despus de la ciruga fue LogMAR=1.4 (rango:0.2 en pacientes con retinopata diabtica no proliferativa. Sin
a 2.9) (promedio del equivalente ETDRS: 20/400; rango: embargo la ruptura de las fuertes uniones endoteliales y
20/32 a NPL), observando una mejora estadsticamente la prdida de la barrera hematorretinal que lleva al EMD
significativa de la AVMC comparada con la AVMC de los pueden asociarse tanto a la retinopata diabtica no proli-
pacientes con DRT antes de la ciruga (p=0.012) El anlisis ferativa como a la RDP. Aunque varias modalidades de tra-
por subgrupos de la AVMC final despus de la vitrectoma tamiento se encuentran actualmente bajo investigacin,
demostr que 12 (54.5%) de 22 ojos mejoraron 2 o ms los nicos medios demostrados para reducir el riesgo de
lneas ETDRS de AVMC cuando se las compar con la AVMC prdida visual por EMD son la fotocoagulacin con lser,
de los ojos con DRT. Sin embargo, al comparar la AVMC como lo demuestra el ETDRS,29 el control glicmico inten-
de base con la AVMC final despus de la vitrectoma se so, como lo demuestra el Ensayo del control de la Diabetes
demostr que 8 (36.4%) ojos mejoraron, 5 (22.7%) ojos se y sus complicaciones (DCCT; por sus siglas en Ingles) y el
mantuvieron estables, y 9 (40.9%) ojos perdieron dos o ms estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS;
lneas ETDRS de AVMC. por sus siglas en Ingles) como as tambin el control de la
La evolucin natural de la RDP se caracteriza tpica- presin arterial, como lo demuestra el UKPDS. 54,55
mente por un ciclo de proliferacin y regresin de los Los resultados de nuestro estudio retrospectivo de-
neovasos; proliferacin del tejido fibroso que acompaa mostr la eficacia de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab
a los neovasos; formacin de adherencias entre las pro- intravtreo como tratamiento primario del EMD, ya que el
liferaciones fibrovasculares y la superficie posterior del 51.8% de los ojos demostraron mejora tanto anatmica
vtreo; y contraccin de la superficie posterior del vtreo como funcional. Adems, nuestros resultados sugieren una
con proliferacin asociada. El desarrollo o la progresin reduccin del riesgo de la prdida visual en ojos con EMD
del DRT en la RDP seguido de bevacizumab intravtreo tratados con bevacizumab intravtreo (97.1% de los ojos).
en nuestros pacientes pudo haber sucedido por la propia Todos los ojos recibieron una inyeccin intravtrea en la pri-
historia natural de la enfermedad o por la rpida involucin mera visita; pero adems las recurrencias fueron re-inyec-
neovascular con fibrosis acelerada y contraccin hialoidea tadas segn decisin del mdico tratante. Hubo un total
posterior como respuesta a la brusca disminucin de los de 807 inyecciones realizadas de bevacizumab intravtreo.
niveles del VEGF. El nmero promedio de inyecciones de BIV por ojo fue de
Se podra argumentar que el DRT puede desarrollarse 5.8 (rango: 1 a 15 inyecciones) en un intervalo promedio
poco despus de una PFC extensa en pacientes diabti- de 12.2 10.4 semanas. Setenta y cuatro (53.2%) casos
cos. Adems, todos nuestros pacientes fueron refractarios fueron tratados con una inyeccin intravtrea de 1.25mg de
a la PFC extensa. Sin embargo, todos los pacientes haban bevacizumab y 65 (46.8%) casos con una dosis de 2.5 mg
tenido una PFC al menos 2 meses antes de la inyeccin de de BIV. La dosis optima y la secuencia de administracin
bevacizumab. El corto tiempo entre la inyeccin y el desa- para el bevacizumab intravtreo an no est determinada.
rrollo del DRT sugiere una estrecha relacin causa-efecto, y Nosotros realizamos re-inyecciones nicamente cuando
dems significa que en los casos de riesgo de progresin observamos recurrencias.
del DRT el cual podra involucrar la regin macular central, Nuestros resultados indican que las inyecciones intrav-
debera realizarse cuanto antes la ciruga despus de la treas de bevacizumab pueden tener un efecto beneficioso
inyeccin intravtrea. Todos los pacientes (100%) han desa- sobre el grosor macular y la AV en el tratamiento del EMDD.
rrollado o tuvieron progresin de su DRT despus de 5 das Por lo tanto, esta nueva modalidad de tratamiento podra
o ms de haberse realizado la inyeccin. El DRT despus reemplazar o complementar en un futuro al tratamiento
108 Diabetes en Oftalmologa
con fotocoagulacin focal /rejilla. A su vez, la fotocoagula- (28%) pacientes controlaban sus niveles de glicemia con
cin con lser focal /rejilla podra ser utilizada para conso- terapia oral y el resto (28%) de los pacientes utilizaban
lidar los resultados obtenidos con la inyeccin intravtrea una terapia combinada con insulina e hipoglicemian-
de bevacizumab, y especialmente, disminuir la necesidad tes orales, la diabetes mal controlada estuvo asociada
de re-inyecciones. a valores elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c
Adems, demostramos que el bevacizumab intrav- media= 9.2%). Los resultados de este estudio sugieren
treo produjo una marcada regresin primero y luego una que el DRT en RDP puede ocurrir o progresar despus
considerable estabilidad de la NR en el examen del fondo de la inyeccin de bevacizumab usada como adyuvante
de ojo y AF en pacientes con RDP y PFC previo. Tambin de la vitrectoma. Sin embargo en los ojos sometidos a
pudo observarse una rpida resolucin de la hemorragia vitrectoma, tuvimos la impresin que hubo un menor
vtrea. Adems, el bevacizumab intravtreo ha demostra- riesgo de sangrado intraoperatorio lo cual nos facilit
do una respuesta beneficiosa similar sobre el grosor ma- a los cirujanos la extraccin de las membranas fibro-
cular en ojos con RDP, y probablemente tambin evite la vasculares. Un campo claro y sin sangrado nos ayuda
exacerbacin del edema macular en los pacientes con a tener menos complicaciones intraquirgicas como
EMCS y RDP. La regresin de la neovascularizacin y la agujeros retinales iatrognicos. Adems, las complica-
disminucin del grosor retinal se produjo en algunos ciones postoperatorias como resangrado o sindrome
ojos inyectados en un corto perodo de 7 a 15 das des- fibrinoide pueden tambin disminuir. Todas estas ven-
pus de la inyeccin intravtrea de bevacizumab. Veintin tajas nos permiten salvaguardar un mayor nmero de
(47.7%) ojos necesitaron una segunda inyeccin debido ojos utilizando bevacizumab intravitreo pre-quirgico
a la recurrencia de neovascularizacin en un promedio a pesar del aumento de la traccin en algunos casos
de 12.4 semanas, y siete (15.9%) ojos necesitaron una severos de RDP. Adems, la mayora de los pacientes que
tercera inyeccin debido a la recurrencia de neovascu- sufrieron el desarrollo o la progresin del DRT haban
larizacin en un promedio de 17.3 semanas. Realizamos tenido un pobre control diabtico con elevados valores
re-inyecciones slo cuando observamos recurrencias de de hemoglobina glicosilada (HbA1c), RDP refractaria a
neovascularizacin. panfotocoagulacin retinal, y un intervalo de tiempo
El bevacizumab intravtreo parece ser una terapia til mayor entre la inyeccin y la vitrectoma. Estos facto-
para el tratamiento de la RDP, minimizando los riesgos de res necesitan ser estudiados para determinar si son de
complicaciones exudativas, progresin de la neovasculari- hecho factores de riesgo para el desarrollo o progresin
zacin retinal, hemorragia vtrea, y disminucin de la visin del DRT despus de la inyeccin de BIV pre-quirrgica
causada por edema macular. El bevacizumab intravtreo en los casos de RDP.
puede ser potencialmente usado como un agente coadyu-
vante de la PFC para el tratamiento de la RDP. Aunque Resumen
un desprendimiento traccional de retina fue reportado (1 El bevacizumab intravtreo parece ser un tratamiento
ojo; 2.3%) y un (2.3%) ojo desarroll hemorragia vtrea en prometedor para la RDP, minimizando el riesgo de com-
nuestra serie, futuros estudios son necesarios para evaluar plicaciones exudativas, progresin de la neovasculariza-
la eficacia y seguridad del bevacizumab intravtreo en el cin retinal, hemorragia vtrea, y disminucin de la visin
manejo de la RDP. causada por edema macular. El bevacizumab intravtreo
Finalmente, identificamos 25 ojos (pacientes) de un podra ser potencialmente usado como agente coadyu-
total de 698 inyecciones IVT que desarrollaron o tuvieron vante de la PFC en el tratamiento de la RDP. Adems, el
progresin de DRT con disminucin de la AVMC despus bevacizumab intravtreo primario a dosis de 1.25 mg o 2.5
de la inyeccin de bevacizumab previo a la vitrectoma mg parece proveer mejora y estabilidad en la AV, OCT y
para el manejo de la RDP. El desarrollo o la progresin AF en la retinopata diabtica. La evaluacin en un estudio
del DRT en RDP seguido de bevacizumab intravtreo en clnico multicntrico, controlado y randomizado con un
nuestros pacientes podra deberse a la evolucin natu- mayor tiempo de seguimiento es necesaria para evaluar
ral de la enfermedad o por la rpida involucin de los la seguridad y eficacia de este nuevo tratamiento. Final-
neovasos con fibrosis acelerada y contraccin hialoidea mente, el DRT en la RDP puede ocurrir o progresar des-
posterior como respuesta a la brusca disminucin de los pus de la inyeccin de BIV usada como adyuvante de la
niveles de VEGF. En este estudio, once (44%) pacientes vitrectoma. La ciruga debera ser realizada 4 das despus
solo utilizaban insulina para controlar la glicemia, siete de la inyeccin de BIV. La mayora de los pacientes con
Bevacizumab (avastin) intravtreo para la retinopata diabtica 109
DM mal controlada estaban asociados a valores elevados of angiopoietin 2 and vascular endothelial growth fac-
de HbA1c, administracin de insulina, RDP refractaria a la tor in patients with proliferative diabetic retinopathy.
PFC, y a un mayor intervalo de tiempo entre la inyeccin Am J Ophthalmol 2005; 139: 476481.
de BIV y la vitrectoma. 12. Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, et al. Ma-
cugen Diabetic Retinopathy Study Group. A phase
Referencias bibliogrficas II randomized double-masked trial of pegaptanib,
an anti-vascular endothelial growth factor apta-
1. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal impli- mer, for diabetic macular edema. Ophthalmology
cations of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 2005;112:1747-57.
782787. 13. Arevalo JF, Sanchez JG, Wu L, Maia M, Alezzandrini AA,
2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wis- Brito M, Bonafonte S, Lujan S, Diaz-Llopis M, Restrepo
consin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, N, Rodrguez FJ, Udaondo-Mirete P; Pan-American
IV: diabetic macular edema. Ophthalmology 1984; 91: Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal
14641474. bevacizumab for diffuse diabetic macular edema the
3. WormaldR,SmeethL,HenshawK.Medicalinterventionsfor Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24
diabetic retinopathy. In: Wormald R, Smeeth L, Hens- months. Ophthalmology 2009;116:1488-97, 1497.e1.
haw K, eds. Evidence-Based Ophthalmology. London: Epub 2009 Jul 9.
BMJ Books; 2004: 331. 14. Adamis AP, Altaweel M, Bressler NM, et al. Changes in
4. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, et al. Increased vascular retinal neovascularization after pegaptanib (Macugen)
endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes therapy in diabetic individuals. Ophthalmology 2006;
with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthal- 113: 23-28.
mol 1994; 118: 445450. 15. Spaide RF, Fisher YL.Intravitreal bevacizumab (Avas-
5. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial tin) treatment of proliferative diabetic retinopathy
growth factor in ocular fluid of patients with diabetic complicated by vitreous hemorrhage. Retina 2006;
retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 26: 275-278.
1994; 331: 14801487. 16. Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, et al. Intravitreal bevacizumab
6. Peer J, Shweiki D, Itin A, Hemo I, Gnessin H, Keshet E. (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months
Hypoxia-induced expression of vascular endothelial follow-up. Eye2007 Sep 21; [Epub ahead of print].
growth factor by retinal cells is a common factor in 17. Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. Discovery
neovascularizing ocular diseases. Lab Invest 1995; 72: and development of bevacizumab, an anti-VEGF an-
638645. tibody for treating cancer. Nat Rev Drug Discov 2004;
7. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic 3: 391400.
science and clinical progress. Endocr Rev. 2004; 25: 18. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Marcus EN, Venka-
581-611. traman AS. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy
8. Malecaze F, Clamens S, Simorre-Pinatel V, et al. Detec- for neovascular age-related macular degeneration
tion of vascular endothelial growth factor messenger twelve-week results of an uncontrolled open-label
RNA and vascular endothelial growth factor-like acti- clinical study. Ophthalmology 2005; 112: 1035-1047.
vity in proliferative diabetic retinopathy. Arch Ophthal- 19. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA,
mol 1994; 112: 14761482. Nasir MA, Giust MJ. Intravitreal bevacizumab (Avastin)
9. Tolentino MJ, McLeod DS, Taomoto M, Otsuji T, Adamis for neovascular age-related macular degeneration.
AP, Lutty GA. Pathologic features of vascular endothe- Ophthalmology 2006; 113: 363-372.
lial growth factor-induced retinopathy in the nonhu- 20. Iturralde D, Spaide RF, Meyerle CB, et al. Intravitreal
man primate. Am J Ophthalmol 2002; 133: 37385. bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema
10. Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, et al. Intra- in central retinal vein occlusion: a short-term study.
vitreous injections of vascular endothelial growth Retina 2006; 26: 279-284.
factor produce retinal ischemia and microangiopa- 21. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal beva-
thy in an adult primate. Ophthalmology 1996; 103: cizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabe-
18201828. tic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113: 1695.e1-15.
11. Watanabe D, Suzuma K, Suzuma I, et al. Vitreous levels 22. Mason JO 3rd, Nixon PA, White MF. Intravitreal injection
110 Diabetes en Oftalmologa
of bevacizumab (avastin) as adjunctive treatment of Campochiaro PA. Supplemental oxygen improves dia-
proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol betic macular edema: a pilot study. Invest Ophthalmol
2006; 142: 685-688. Vis Sci 2004;45:617-24.
23. Maturi RK, Bleau LA, Wilson DL. Electrophysiologic 35. Chun DW, Heier JS, Topping TM, Duker JS, Bankert JM.
findings after intravitreal bevacizumab (Avastin) A pilot study of multiple intravitreal injection of rani-
treatment. Retina 2006; 26: 270-274. mizumab in patients with center-involving clinically
24. Shahar J, Avery RL, Heilweil G, et al. Electrophysiologic significant diabetic macular edema. Ophthalmology
and retinal penetration studies following intravitreal 2006; 113: 1706-1712.
injection of bevacizumab (Avastin). Retina 2006; 26: 36. Aylward GW, Pearson RV, Jagger JD, Hamilton AM. Ex-
262-269. tensive argon laser photocoagulation in the treatment
25. Manzano RP, Peyman GA, Khan P, Kivilcim M. Testing of proliferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol
intravitreal toxicity of bevacizumab (Avastin). Retina 1989; 73: 197-201.
2006; 26: 257-261. 37. Doft BH, Blankenship GW. Single versus multiple
26. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H, treatment sessions of argon laser panretinal pho-
et al. Twelve month safety of intravitreal injections of tocoagulation for proliferative diabetic retinopathy.
bevacizumab (Avastin): results of the Pan American Ophthalmology 1982; 89: 772-779.
Collaborative Retina Study Group (PACORES). Graefes 38. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Pho-
Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 Aug 3; [Epub ahead tocoagulation treatment of proliferative diabetic
of print]. retinopathy: clinical application of Diabetic Retino-
27. Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a pathy Study (DRS): DRS report 8. Ophthalmology
preoperative adjunct for tractional retinal detachment 1981; 88: 583-600.
repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Reti- 39. Randomized comparison of krypton versus argon
na 2006; 26: 699-700. scatter photocoagulation for diabetic disc neovascu-
28. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, Saravia M, Avery RL, larization: the Krypton Argon Regression Neovascula-
Wu L, Eid Farah M, Pieramici DJ, Berrocal MH, Sanchez rization Study report number 1. Ophthalmology 1993;
JG. Tractional retinal detachment following intravitreal 100: 1655-1664.
bevacizumab (Avastin) in patients with severe proli- 40. Nonaka A, Kiryu J, Tsujikawa A, et al. Inflammatory res-
ferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2008 ponse after scatter laser photocoagulation in nonpho-
Feb;92(2):213-6. Epub 2007 Oct 26. tocoagulated retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;
29. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research 43: 1204-1209.
group. Photocoagulation for diabetic macular edema. 41. Tsujikawa A, Kiryu J, Dong J, et al. Quantitative analysis
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report of diabetic macular edema after scatter laser photo-
number 1.Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806. coagulation with the scanning retinal thickness analy-
30. Ferris FL 3rd, Patz A. Macular edema. A complication of zer. Retina 1999; 19: 59-64.
diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol 1984; 28 Suppl: 42. Kaufman SC, Ferris FL III, Seigel DG, Davis MD, DeMets
452-461. DL. Factors associated with visual outcome after pho-
31. Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review tocoagulation for diabetic retinopathy: Diabetic Reti-
highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology nopathy Study Report 13. Invest Ophthalmol Vis Sci
1983;90:1301-1317. 1989; 30: 23-28.
32. Strom C, Sander B, Klemp K, Aiello LP, Lund-Andersen 43. Fong DS, Ferris FL III, Davis MD, Chew EY. Causes of severe
H, Larsen M. Effect of ruboxistaurin on blood-retinal visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study:
barrier permeability in relation to severity of leakage ETDRS report No. 24. Am J Ophthalmol 1999; 127: 137-141.
in diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 44. Ferris FL III, Podgor MJ, Davis MD. Macular edema in
2005; 46: 3855-3858. Diabetic Retinopathy Study (DRS): DRS report number
33. Campochiaro PA; C99-PKC412-003 Study Group. Re- 12. Ophthalmology 1987; 94: 754-760.
duction of diabetic macular edema by oral administra- 45. McDonald HR, Schatz H. Visual loss following panreti-
tion of the kinase inhibitor PKC412. Invest Ophthalmol nal photocoagulation for proliferative diabetic retino-
Vis Sci 2004; 45: 922-931. pathy. Ophthalmology 1985; 92: 388-393.
34. Nguyen QD, Shah SM, Van Anden E, Sung JU, Vitale S, 46. Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, Kano T, Ohta S, Ta-
Bevacizumab (avastin) intravtreo para la retinopata diabtica 111
mai M. Quantifying alterations of macular thickness tion after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment.
before and after panretinal photocoagulation in pa- Retina 2006; 26: 352-354.
tients with severe diabetic retinopathy and good vi- 52. Isaacs TW, Barry C. Rapid resolution of severe disc new
sion. Ophthalmology 2003; 110: 2386-2394. vessels in proliferative diabetic retinopathy following a
47. Ferrara N. VEGF and the quest for tumour angiogenesis single intravitreal injection of bevacizumab (Avastin).
factors. Nat Rev Cancer 2002; 2: 795803. Clin Experiment Ophthalmol 2006; 34: 802-803.
48. Leung DW, Cachianes G, Kuang WJ, Goeddel DV, 53. Friedlander SM, Welch RM. Vanishing Disc Neovascu-
Ferrara N. Vascular endothelial growth factor is a larization Following Intravitreal Bevacizumab (Avastin)
secreted angiogenic mitogen. Science 1989; 246: Injection. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1365
13061309. 54. The effect of intensive treatment of diabetes on the
49. Yancopoulos GD, Davis S, Gale NW, Rudge JS, Wie- development and progression of long-term compli-
gand SJ, Holash J. Vascular specific growth factor cations in insulin-dependent diabetes mellitus. The
and blood vessel formation. Nature 2000; 407: Diabetes Control and Complications Trial Research
242248. Group. N Engl J Med 1993;329:977-86.
50. Dvorak HF. Vascular permeability factor/vascular en- 55. Tight blood pressure control and risk of macrovascular
dothelial growth factor: a critical cytokine in tumor and microvascular complications in type 2 diabetes:
angiogenesis and a potential target for diagnosis and UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ
therapy. J Clin Oncol 2002; 20: 43684380. 1998;317:703-13.
51. Avery RL. Regression of retinal and iris neovasculariza-
Los autores no tienen inters financiero ni son propietarios de ninguno de los productos o tcnicas descriptas en este artculo.
Financiado en parte por la Fundacin Arvalo-Coutinho para la Investigacin en Oftalmologa (FACO), Caracas, Venezuela.
Correspondencia: J. Fernando Arvalo MD FACS; Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panten,
San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Telfono: (58-212) 5768687. Fax: (58-212) 5768815. E-mail: arevalojf2020@gmail.com
113
A C
B D
O estudo DRS determinou o benefcio da panfoto- permitindo assim, intervenes mais precoces.
coagulao retiniana no tratamento da retinopatia pro- Tambm nos ltimos anos, inmeros estudos relataram
liferativa reduzindo em 50% o risco de perda visual grave a utilizao das drogas anti-angiognicas na retinopatia
(definida pelo estudo como a medida de acuidade visual diabtica proliferativa. O resultado de muitos deles propi-
menor que 5/200 em duas avaliaes espaadas por per- ciou a utilizao clnica, ainda que de forma experimental,
odo de 4 meses). Desde sua publicao inicial, h mais de de drogas como o pegaptanibe sdico, do ranibizumabe,
trs dcadas, a panfotocoagulao retiniana permanece e mais frequentemente o bevacizumabe. Assim descrita
como o tratamento de escolha para a retinopatia diabti- a utilizao desta classe de drogas:Em associao pan-
ca proliferativa, mas no elimina a possibilidade de perda fotocoagulao em pacientes com neovasos de retina e/
visual em olhos com retinopatia com caractersticas de alto ou ris (Figura 13- 2).
risco, alm de poder tambm causar efeitos indesejveis Estudos e relatos de casos mostram a rpida reduo
como piora no edema macular, reduo de campo visual, ou desaparecimento de neovasos em pacientes com
nictalopia, discromatopsia e anisocoria. retinopatia proliferativa tratados com drogas anti-angio-
Outro importante estudo (DRVS) avaliou o papel da vi- gnicas intra-vtreas (DA). Em casos de neovasos exten-
trectomia via pars plana no tratamento cirrgico da retino- sos, a terapia medicamentosa associada permitiria uma
patia diabtica proliferativa. Por meio deste, determinou-se estabilizao ou mesmo regresso nas caractersticas da
a utilizao da vitrectomia no tratamento de olhos com retinopatia at que os efeitos reais da panfotocoagulao
hemorragia vtrea persistente e com descolamento tracio- fossem observados.
nal de retina ameaando a mcula. Desde a publicao do
DRVS, grandes avanos tcnicos foram adicionados cirur- Em pacientes com hemorragia vtrea recente ainda no
gia vtreo-retinana, como a utilizao dos perfluorcarbonos fotocoagulada. H relatos da utilizao de DA em pacien-
lquidos, de sistemas de visualizao de grande angular, de tes com hemorragia vtrea em que no tenha sido realizada
sistemas de endoiluminao mais eficientes e de sondas panfotocoagulao prvia. Nestes casos a utilizao das
de menor calibre, propiciando cirurgias menos invasivas e DA possibilitaria a regresso dos neovasos, impedindo a
Quando e em que ordem utilizar anti-angiogenicos, laser e/o vitrectomia 115
A C
B
D
116 Diabetes en Oftalmologa
22. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research junct to vitrectomy in the management of severe
Group. Early vitrectomy for severe proliferative proliferative diabetic retinopathy: a prospective
diabetic retinopathy in eyes with useful vision: case series. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;
clinical application of results of a randomized trial 36(5):449-54.
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 26. Mitamura Y, Ogata K, Oshitari T, et al. Retinal detach-
4. Ophthalmology. 1988; 95(10):1321-1334. ment with macular hole following intravitreal beva-
23. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report cizumab in patient with severe proliferative diabetic
5. Arch Ophthalmol. 1990; 108(7):958-964. Early retinopathy. Br J Ophthalmol. 2008; 92(5):717-8.
vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in 27. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, et al. Tractional
diabetic retinopathy: four-year results of a ran- retinal detachment following intravitreal beva-
domized trial. cizumab (Avastin) in patients with severe pro-
24. Mason JO 3rd, Colagross CT, Vail R. Diabetic vi- liferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol.
trectomy: risks, prognosis, future trends. Curr 2008; 92(2):213-6.
Opin Ophthalmol. 2006; 17(3):281-5.
25. Yeoh J, Williams C, Allen P, et al. Avastin as an ad-
119
RETINOPATA DIABTICA
EN EL ADOLESCENTE Y EN EL ADULTO JOVEN
Introduccin tambin dejan filtrar material fuera del lumen capilar y esto
La retinopata diabtica (RD) es una de las principales produce edema de las capas de la retina.4
causas de ceguera en todos los pases del mundo y es Al progresar las reas de no perfusin capilar se induce
con mucho la causa nmero uno de consulta en todos los la formacin de un factor angioproliferativo y del factor de
departamentos de retina. crecimiento vascular endotelial (VEGF) que produce proli-
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no-insulino feraciones vasculares en la retina, sobre el disco ptico y a
dependientes, se presenta despus de 8 a 10 aos de evo- nivel del iris. Esto puede producir, al romperse estos vasos,
lucin y en la cual el edema macular es una complicacin hemorragias al vtreo o bien, al progresar las proliferaciones
frecuente. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 in- fibrosas, desprendimientos de retina traccional. Por estos
sulino dependientes es ms agresiva y con ms prolifera- dos mecanismos el paciente diabtico puede llegar a la
ciones vasculares presentndose generalmente entre los ceguera.
3 y 5 aos de inicio de la patologa sistmica.1
La diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) es una enfermedad Epidemiologa
caracterizada por la destruccin de la clula beta pancre- La presencia de alteraciones retinianas en pacientes
tica. En aquellos casos en que se detectan anticuerpos es- con diabetes juvenil generalmente ocurre antes de los
pecficos contra la clula beta o sus productos, hablaremos 30 aos de edad. 95% tienen datos de RD de algn ti-
de DM tipo 1 autoinmune, caso contrario, es idioptica. po tras 15 aos de evolucin, con aproximadamente un
La forma autoinmune, tiene estrecha relacin con los ha- 32% desarrollando retinopata diabtica proliferativa (RDP)
plotipos HLA DR3-DQB 0201, DR4-DQB1.2 Es la forma ms y cerca de un 42% desarrollarn edema macular clinica-
frecuente de diabetes durante la infancia y la juventud, mente significativo (EMCS). Asi mismo existe una discreta
pero puede aparecer en cualquier dcada. El diagnstico predileccin en el desarrollo de estas complicaciones en
se sospecha en pacientes menores de 30 aos, delgados mujeres jovenes.5
y con necesidad de insulina para evitar la cetosis.3 La adolescencia constituye una etapa crucial ya que
complicaciones como microalbuminuria y retinopata son
Patognesis raras antes de los 11 aos de edad.6 Gallego et al. describie-
La carga gentica as como la exposicin prolongada a ron que en una poblacin con adecuado control, 36% de
la hiperglicemia durante largos periodos de tiempo resulta pacientes entre 11-18 aos desarrollaron RD en un perio-
en una serie de cambios bioqumicos y fisiopatolgicos en do de 4.9 aos de diabetes7, y microalbuminuria con una
la red capilar del diabtico que van a producir dao capilar incidencia de 26% en un periodo de 9.8 aos. Existe una
endotelial. Esto conlleva a una disminucin del lumen del relacin donde datos clnicos de proteinuria aumentan
capilar, fenmenos de microtrombosis con la aparicin de hasta 3 veces el riesgo de RD8, comparado con un 14% de
reas de cierre capilar y zonas de no perfusin capilar. riesgo de RD sin datos de proteinuria.
A nivel del rea macular existe alteracin de la barrera La hiperglucemia, es el factor ms importante en el
endotelial y salida de material lipdico y suero que infiltra tiempo de presentacin, progresin y desarrollo de la RD.
las capas de la retina y produce edema de la mcula. Apa- El adecuado control de esta mediante hemoglobina glu-
recen tambin mltiples microaneurismas y sus paredes cosilada (HbA1c) ha demostrado en varios estudios una
120 Diabetes en Oftalmologa
disminucin en la taza de RDP. El DCCT (Diabetes Control sentacin ms agresiva. En general existen ciertos factores
and Complications Trial), estudio multicntrico que incluy de riesgo que pueden promover la progresin de la RD:
a ms de 1400 diabticos tipo 1 seguidos durante una Pubertad, Gentica, Microalbuminuria, Hipertensin arte-
media de 6.5 aos, demostr que el grupo en tratamiento rial, Hiperlipidemia, HbA1c y Control glucmico. Aunque
intensivo glicmico presentaba una reduccin en un 76% es el control glucmico intensivo el nico factor de riesgo
del riesgo de presentar retinopata diabtica. Esta protec- modificable que ha demostrado ser efectivo.13
cin se debi a un mayor control glucmico, pese a no
conseguir normalizar la glucemia hasta los niveles de los Control sistmico
individuos no diabticos.9 El DCCT demostr que el control glucmico se rela-
Esta reduccin se debe igualmente a la disminucin de ciona estrechamente con la progresin y mejora de la RD.
los valores medios de presin arterial as como un mayor La disminucin del 1% en el valor de la HbA1c de base a
control de la hipertensin arterial. 28.55% de los pacientes un seguimiento de 4 aos, demostr una reduccin del
sometidos a tratamiento quirrgico por hemorraga vtrea 18% en la progresin a RDP y un 15% de mejora en los
o RDP cuentan con antecedentes de control o deficiente datos de RD.9
control de la presin arterial.10 La actitud teraputica frente a la DM debe incluir edu-
En el EURODIAB IDDM Complications Study se eva- cacin diabetolgica donde se explique al paciente la
luaron los factores de riesgo y la frecuencia para RD y historia natural de la enfermedad que padece, los facto-
baja visual encontrando 25.8% con retinopata diabtica res que aceleran la progresin de la misma as como las
no proliferativa (RDNP) leve, 9.8% con RDNP moderada y complicaciones y secuelas propias de la DM y del pobre
RDP 10.6% de pacientes. Los factores de riesgo para RD- apego al tratamiento.
NP moderada-severa fueron trigliceridos y presin arterial Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
sistmica y para RDP fueron trigliceridos y fibringeno.11 (IECAs) reducen el riesgo de microalbuminuria y potencial-
mente de retinopata as como de enfermedad cardiovascu-
Evaluacin lar.14 Tambin, las estatinas han mostrado cierta capacidad
Es necesario un manejo multidisciplinario realizado de disminuir este riesgo y el de progresin de nefropata.
tanto por medicina interna y endocrinologa, para el con- Estudios que se encuentran en desarrollo como el DIRECT
trol metablico, nutricional y sistmico del paciente. La (Diabetic Retinopathy Candesartan Trial), evaluarn el inicio
evaluacin oftalmolgica debe ser realizada idealmente y progresin de RD en diabetes tipo 1 y tipo 2 con el blo-
por alguien con experiencia en retina para su valoracin, queo del eje renina-angiotensina mediante IECAs II.
seguimiento y tratamiento de ser necesario. El enfoque teraputico integral necesario para man-
Se debe realizar una exploracin oftalmolgica com- tener un adecuado control metablico debe incluir la
pleta que incluya historia clnica completa, biomicroscopia elaboracin de un plan diettico, recomendacin de la
y gonioscopa valorando neovasos en iris, estado del crista- prctica de ejercicio fsico y tratamiento farmacolgico
lino, tonometra y fundoscopia con especial atencin en el individualizado.
estado del nervio ptico, presencia de neovasos en disco, Es necesario que se le realice al paciente una explo-
alteraciones en la regin macular como edema, exudados racin inicial con seguimiento anual estricto, donde sean
y microhemorragias. monitorizados sistmicamente y valorados mediante
Se recomienda iniciar el seguimiento oftalmolgico 5
aos posterior al diagnstico, ya que se ha descrito ser cuan- siguientes valores:
do pueden existir cambios patolgicos. En caso de no existir
datos de RD se realizar un seguimiento anual y de acuerdo
a la progresin y a las alteraciones que se presentarn, se
reducir el espacio entre cada revisin para mantener un
adecuado control y realizar tratamiento oportuno.12
Tratamiento
Para el manejo de la RD juvenil se siguen prcticamen-
te los mismos lineamientos marcados para RD del adulto,
aunque es importante resaltar que la RD juvenil es de pre-
Retinopata diabtica en el adolescente y en el adulto joven 121
Control oftalmolgico
La fotocoagulacin panretiniana con lser es igualmen-
te el estndar de oro para la prevencin o disminucin de
baja visual en los casos que se evidencien proliferaciones
vasculares o datos de RDP.15
El tratamiento quirrgico mediante vitrectoma va pars
plana, es altamente recomendado ya que se ha descrito
que la remocin del vtreo y la separacin de la hialoides
promueve la reduccin de la progresin de la RD. En casos
de tejido fibrovascular con hemorraga vtrea o hemorraga
vtrea que no aclara de ms de 1 mes de evolucin esta
indicada la vitrectoma para el manejo temprano de com-
plicaciones mayores o de mayor agresividad frecuentes en
pacientes con RD juvenil.16 (Figura 14-1,2,3)
Estudios multicntricos han demostrado el beneficio
del tratamiento quirrgico temprano con vitrectoma y
endofotocoagulacin en pacientes con DM tipo 1 en
hemorragia vtrea o RDP de difcil control.17 Los valores
pronsticos de mayor importancia son la agudeza visual
preoperatoria, presencia de desprendimiento macular,
el tipo de tamponado quirrgico y la visin en el ojo
contralateral. Estudios confirman que mala agudeza
visual en el ojo contralateral se asocia con un pobre
pronstico visual.18 19
Referencias bibliogrficas
1. Hesse L, Heller G, Kraushaar N, et al. The predictive
value of a classification for proliferative diabetic vi-
treoretinopathy. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002;
219: 469.
2. Hietala K, Forsblom C, Summanen P, Groop PH;
FinnDiane Study Group. Heritability of prolifera-
tive diabetic retinopathy. Diabetes. 2008 Aug;
57(8): 2176-80.
3. Monti MC, Lonsdale JT, Montomoli C, Montross
R, Schlag E, Greenberg DA. Familial risk factors
for microvascular complications and differential
male-female risk in a large cohort of American
families with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol
Metab. 2007 Dec; 92(12): 4650-5.
4. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan
AK, Howard NJ, Silink M. Prevalence of diabetes
complications in adolescents with type 2 com-
pared with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2006
Jun;29(6): 1300-6.
5. Amin R, Widmer B, Prevost AT, Schwarze P, Co-
oper J, Edge J, et al. Risk of microalbuminuria and
progression to macroalbuminuria in a cohort wi-
122 Diabetes en Oftalmologa
th childhood onset type 1 diabetes: prospective 13. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D, Allgrove J,
observational study. BMJ 2008; 336: 697-701. Dahl-Jorgensen K. ISPAD clinical practice con-
6. Dunger DB, Marcovecchio Ml, Chiarelli F. Com- sensus guidelines 2006-2007. Microvascular and
plications of type 1 diabetes in adolescents. BMJ. macrovascular complications. Pediatr Diabetes
2008 Aug 26; 337: a770. 2007; 8: 163-70.
7. Gallego PH, Craig ME, Hing S, Donaghue KC. Role 14. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, Abra-
of blood pressure in development of early re- hamian H, Keipes M, Castellarin A, et al. Effect
tinopathy in adolescents with type 1 diabetes: of lisinopril on progression of retinopathy in
prospective cohort study. BMJ 2008; 337: a918. normotensive people with type 1 diabetes. The
8. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic EUCLID Study Group. EURODIAB controlled trial
Retinopathy XXII: 25 year progresin of Reti- of lisinopril in insulin-dependent diabetes melli-
nopathy persons with Type 1 diabetes. Ronald tus. Lancet 1998; 351: 28-31.
Klein, MD, MPH,1 Michael D. Knudtson, MS, et al. 15. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DER, Goetz
Ophthalmology 2008; 115: 18591868. FC, Mauer M. The Diabetic Retinopathy Stu-
9. The Diabetes Control and Complications Trial dy Research Group (1981) Photocoagulation
Research Group. (1993) The effect of intensive treatment of proliferative diabetic retinopathy.
treatment of diabetes on the development and Clinical application of Diabetic Retinopathy
progression of long-term complications in insu- Study (DRS) findings, DRS Report Number 8.
lin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med Ophthalmology 88: 583600.
329: 977 986. 16. Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD, et al. Pars Plana vi-
10. Yorston D, Wickham L, Benson S, Bunce C, Sheard R, trectomy in the Early Treatment Diabetic Retino-
Charteris D. Predictive clinical features and outco- pathy Study. ETDRS report number 17. The Early
mes of vitrectomy for proliferative diabetic retino- Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
pathy. Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3): 365-8. Group. Ophthalmology 1992; 99: 1351-7.
11. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Witte DR, 17. Early vitrectomy for severe vitreous haemorrhage in
Stevens LK, Porta M, Fuller JH; EURODIAB Pros- diabetic retinopathy. Two-year results of a ran-
pective Complications Study Group. Relationship domized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy
between risk factors and mortality in type 1 dia- Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrec-
betic patients in Europe: the EURODIAB Prospec- tomy Study Research Group. Arch Ophthalmol
tive Complications Study (PCS). Diabetes Care. 1985; 103: 1644-52.
2008 Jul; 31(7): 1360-6. 18. Bodanowitz S, Hesse L, Weinand F, et al. Vitrectomy
12. Cusick M, Meleth AD, Agrn E, Fisher MR, Reed in diabetic patients with a blind fellow eye. Acta
GF, Knatterud GL, Barton FB, Davis MD; Early Ophthalmol Scand 1996; 74: 848.
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research 19. Hesse L, Heller G, Kraushaar N, et al. The predictive
Group. Associations of mortality and diabetes value of a classification for proliferative diabetic
complications in patients with type 1 and type vitreoretinopathy. Klin Monatsbl Augenheilkd.
2 diabetes: early treatment diabetic retinopathy 2002; 219: 469.
study report no. 27. Diabetes Care. 2005 Mar;
28(3): 617-25.
123
La morbilidad y mortalidad significativas de la diabetes (la apertura de estas y la induccin de fenestraciones seria
mellitus resultan principalmente de sus complicaciones, ocasionado por el VEGF) y alteracin del transporte celu-
dentro de las cuales, la disfuncin vascular puede llevar a lar. Adems, hay que agregar otros factores como son la
un edema macular, el cual puede ocasionar una prdida degradacin de la matriz extracelular, la inflamacin y la
de visin importante. apoptosis de las clulas endoteliales.
Tabla 15-1
Laser
Laser focal/rejilla
El estudio del tratamiento temprano de la retinopata laser, a pesar de que la recuperacin de visin es limitada. Las
diabtica (ETDRS) report que la aplicacin de laser, bien teoras que se han esbozado para explicar cul es el efecto
sea en forma focal o en forma de rejilla macular, reduca a del laser implican reduccin de la demanda de oxigeno, dis-
la mitad el riesgo de perder 3 o ms lneas de visin en 3 minucin del flujo capilar retiniano, reduccin de la presin
aos.8 Desde entonces el tratamiento de eleccin ha sido el hidrosttica y mejora en el reparo endotelial.
Edema macular diabtico 127
Corticoesteroides Antiangiognicos
Los corticoesteroides han demostrado que tienen un Hay varios ensayos clnicos aleatorizados en desarro-
efecto anti-inflamatorio y antiangiogenico al inhibir tanto llo para evaluar 3 agentes que inhiben el factor de creci-
la expresin del VEGF como del gen del VEGF. miento vascular endotelial (VEGF) como estrategia para el
manejo del edema macular diabtico. El Pegaptanib sdi-
Acetonida de Triamcinolona co (Macugen), Ranibizumab (Lucentis) y Bevacizumab
Intravtrea (Avastin)15,16,17
La triamcinolona ha sido usada para el manejo del EMD Sin embargo, el Diabetic Retinopathy Clinical Research
con mltiples estudios retrospectivos y tambin ensayos Network (DRCR.net) public recientemente los resultados
clnicos aleatorizados, demostrando un efecto benfico en de un ensayo clnico aleatorizado fase II a 6 meses, com-
el edema y la visin en las diferentes dosis utilizadas.9,10,11 parando 5 grupos: laser focal en la lnea base; inyeccin
La mayora de estos ensayos y reportes han tenido intravtrea de 1.25mg de bevacizumab en la lnea base y
pocos pacientes y han sido a corto plazo. Adems, se han a las 6 semanas; inyeccin intravtrea de 2.5mg de be-
presentado efectos secundarios importantes como cata- vacizumab en la lnea base y a las 6 semanas; inyeccin
ratas y glaucoma y adicionalmente es necesario repetir las intravtrea de 1.25mg de bevacizumab en la lnea base y
inyecciones y aun no se ha definido la dosis ideal. simulada a las 6 semanas; o inyeccin intravtrea de 1.25mg
Al establecerse en forma independiente la eficacia de bevacizumab en la lnea base y a las 6 semanas con
del laser y la triamcinolona, el Diabetic Retinopathy laser a las 3 semanas. No hubo beneficio utilizando dosis
Clinical Research Network (DRCRnet) realiz un ensayo mayores de bevacizumab (2.5mg versus 1.25 mg) y tampo-
clnico fase III para evaluar la combinacin de terapias co parece haber beneficio a corto plazo del bevacizumab
y comparar directamente estos dos tratamientos. En combinado con laser. 18 Esto contrasta con lo publicado
el estudio se compararon las dosis de 1 y 4 mg de previamente por el grupo PACORES, donde hubo una me-
triamcinolona sin preservativo con laser focal/rejilla jora estadisticamente significativa en la agudeza visual y
como tratamiento para edema macular diabtico en el 55% de los pacientes mejoro dos o mas lneas de visin.
ojos con agudeza visual entre 20/40 y 20/320. A los 4 El grosor macular central medido con OCT tambin dis-
meses se observ una mejora de la visin en el grupo minuyo de manera significativa. Es de anotar que el 72%
de triamcinolona 4 mg comparado con los otros dos de los pacientes recibi solamente una inyeccin y que el
grupos. Sin embargo, al ao haba muy poca diferencia seguimiento fue en promedio de 6 meses.16
en la visin entre los grupos y al finalizar los dos aos,
la agudeza visual y la seguridad (catarata y glaucoma) Ciruga
fue significativamente mejor en el grupo del laser que La mayora de los estudios realizados muestran una
en los grupos de triamcinolona. El estudio encontr mejora significativa en el grosor macular, pero esta mejora
que el 28% de los pacientes del grupo de triamcino- no es consistente al correlacionarse con la visin. Adems,
lona tuvo una perdida importante de visin compa- la presencia de traccin macular y edema macular, detec-
rado con el 19% de los pacientes en el grupo de laser. tados con OCT, es la nica indicacin de vitrectoma en
Ademas, un tercio de los pacientes de este grupo de edema macular diabtico.19
laser mejoro su visin.12 Conclusiones
Un nuevo sistema para llevar corticoesteroides al seg- La diabetes, como problema de salud publica, persiste
mento posterior del ojo se ha desarrollado con base a im- como una de las principales causas de perdida de visin. Su
plantes que liberan el medicamento de manera sostenida incidencia se ha incrementado y hasta el momento no hay
por un mayor tiempo, lo que evita las inyecciones repe- manera de intervenir para prevenir o dar marcha atrs a la
tidas. La acetonida de fluocionolona (Retisert), implante perdida de visin en estos pacientes. A medida que nuevas
no biodegradable desarrollado para el manejo de uvetis terapias farmacologicas se desarrollan, nuevos conocimien-
y que requiere de un procedimiento quirrgico para su tos se adquieren en cuanto a la fisiopatologia del edema
colocacin se encuentra en ensayos clnicos para el EMD,13 macular diabtico. En el futuro los implantes de liberacin
al igual que el implante biodegradable de dexametasona sostenida intavitreos o extraoculares, como la iontoforesis,
(Ozurdex) que requiere de la utilizacin de un sistema tanto para esteroides o antiangiogenicos sern desarrolla-
novedoso de inyeccin.14 Estos implantes no son ajenos dos o mejorados para suministrar la dosis teraputica nece-
a las complicaciones locales conocidas de los esteroides. saria de una manera segura y sin perder su eficacia.
128 Diabetes en Oftalmologa
Ophthalmology is the medical field that first used usually performed on elderly patients who often
local anesthesia. One of Sigmund Freuds assistants, Karl have serious associated systemic disease, such as
Koller, MD, first used cocaine as a topical anesthetic for coronary artery disease, hypertension, diabetes, and
conjunctival surgery in 1884. The first regional anesthetic chronic lung disease, most modern ophthalmologic
block was performed by Knapp using an intraconal injec- procedures are done without general anesthesia.3,4
tion of cocaine.1 Atkinson described the classic retrobulbar Regional blocks with intravenous sedation, Intracam-
block and the benefits of adding epinephrine to prolong eral and topical anesthesia are currently employed by
the anesthetics action, as well as Hydase (Hyaluronidase. many eye surgeons to avoid the risk associated with
Akorn Inc. Lake Forest, IL 60045, U.S.A.) to promote the general anesthesia. Therefore, we will not discuss the
spread of local anesthesia in the tissues around the eye.2 various techniques for general anesthesia within this
In 1948 Lofgren synthesized lidocaine, which replaced chapter.
cocaine with less toxicity. In the 70s, Bupivacaine (Bupi-
vacaine hydrochloride. Hospira, Inc. Lake Forest, IL 60045) 2. Regional Blocks
was also utilized. Regional blocks are done by injecting an anesthetic
The term retrobulbar anesthesia creates confusion solution, Xylocaine and Epinephrine (Lidocaine and
since both the traditional retrobulbar and peribulbar blocks epinephrine. AstraZeneca LP. Wilmington, DE 19850,
are placed behind the eye. We will use the term intraconal U.S.A.) which contains 10 mg or 20 mg of lidocaine
anesthesia instead of retrobulbar anesthesia to describe hydrochloride and 0.005 mg epinephrine in 1 ml. Li-
the injection of an anesthetic into the muscle cone formed docaine HCl has an anesthetic effect by inhibiting the
by the extraocular muscles. The term extraconal anesthesia flux of ions through the voltage-gated Na+ channels
will be used instead of peribulbar anesthesia when refer- in the neuronal membrane; it inhibits the initiation
ring to injections outside the muscle cone. and conduction of impulses. Epinephrine provides
In this chapter we aim to discuss in detail, our current vasoconstriction and extends the duration of the
anesthesia technique, the Rand-Stein Analgesia Protocol anesthetic effect. Bupivacaine may be added in the
(RSAP). The RSAP has been designed to prevent and reduce solution to further extend the anesthetic effect.
the incidence of complications in cataract surgery as well
as anterior segment surgery. Additionally, we will describe A. Retrobulbar or Intraconal Block (At-
some anesthetic techniques that might be utilized for pos- kinson > Gills-Lloyd block)
terior pole surgery. Intraconal anesthesia is commonly performed
with a blunt 25-gauge needle.5 In the original At-
1. General Anesthesia kinson method, the patient is instructed to look
Most modern ophthalmic procedures are done with- upward and medially (looking towards the oppo-
out general anesthesia,3,4 mostly because of the as- site side of the eye to be operated on). This ma-
sociated risks with this type of anesthesia. Especially neuver was designed to pull the inferior oblique
with the understanding that ophthalmic surgery is muscle away from the needle, and prevented the
130 Diabetes en Oftalmologa
patient from looking at the needle. The needle is cial nerve block. A few minutes later, an intraconal
then inserted from the infero-lateral quadrant of block is performed by injecting 5 ml of 0.75% pH-
the orbit and advanced to a point where it is es- adjusted bupivacaine using a 25-gauge needle in
timated to be behind the globe (approximately a similar approach to the first injection but after
one inch or 25 mm) (Figure 16-1). At this point it is estimated that the needle has gone beyond
the needle is redirected and advanced until it is the globe, it is redirected so it will penetrate the
inserted into the muscle cone. A small resistance extraocular muscle cone. Patients will exhibit up-
is felt as the needle passes into the muscle cone. per lid ptosis from the levator palpebrae superioris
Looking upward and medially is no longer utilized block but may still have some blepharospasm, or
due to the increased risk of optic nerve trauma and squeezing, because the upper lid is not blocked.
subsequent optic nerve atrophy.6 Subsequently, it By using bupivacaine patients will have at least 24
has been recommended to perform the injection hours of postoperative analgesia.
with the patient either in primary gaze or with the
eye looking slightly downward and laterally, in or-
der to move the optic nerve sheath farther away
from the path of the needle.
nesia to the muscles innervated by cranial nerve III 2) OBrien Facial Nerve - Ophthalmic Branch Block.
(oculomotor nerve) including the levator palpebrae In this block, the needle is inserted over the an-
but it does not prevent lid squeezing. terior portion of the zygomatic arch. The needle
The first technique to provide orbicularis oculi is placed just superior to the index finger of the
blockade was performed by van Lint.13 He recom- opposite hand while it is palpating the con-
mended a simple technique with injections close dyle of the Temporo-Mandibular Joint. During
to the orbital rim. A 1.5 to 2 inch 25-gauge needle the anesthetic injection, care must be taken to
is introduced 1 cm posterior to the lateral orbital avoid an injection into the joint capsule15 (Fig-
margin at the level of the inferior orbital margin. ure 16-5). At times incomplete or failed blocks
The needle is directed deep into the superior occur due to the variability in the course of the
branch of the orbicularis oculi muscle and sub- branches of cranial nerve VII, or secondary to
sequently into the inferior branch. The anesthetic ramus communicans from inferior branches
is injected as the needle is withdrawn (Figure of the facial nerve. To decrease this complica-
16-3,4). The injections are painful and occasional tion, Spaeth proposed adding a 5 ml injection
bleeding into the lids will make insertion of the of anesthetic as the needle is directed from the
lid speculum and opening of the eyelids diffi- insertion site towards the lateral canthus.16
cult. Several modifications have described more
proximal positions along cranial nerve VII and its
branches.14,15,16,17
such as topical and intracameral anesthesia or topical sion size and the development of self sealing, suture-
anesthesia with intravenous sedation.23,,30,31. Topical less incisions. These advances have virtually eliminated
anesthetics are foreign substances that can have ad- the need to immobilize the eye during surgery. This
verse effects when they enter the eye through the has been followed by the development of new anes-
surgical wound and can damage the ocular surface thesia techniques that can revolutionize the patients
in older patients with dry eye and blepharitis. Some perception of the operation and allow the surgeon to
authors advocate that patients undergoing surgery better control all aspects of the surgery.
with topical anesthesia should be treated routinely Even though local anesthesia injections with intra-
with artificial tears post-operatively. 32,33. venous sedation for cataract surgery are still em-
ployed by many surgeons23,36 ,some surgeons have
4 Intracameral Anesthesia abandoned this technique due to the pain, general
As discussed in the topical anesthesia section, in- morbidity and the complications associated with it.
tracameral anesthesia has gained popularity when Injectable local anesthesia is associated with poten-
used to supplement the anesthetic effect. This very tially disfiguring, blinding and life threatening com-
simple technique uses a cannula to introduce 2% pre- plications.37,38,39,40,41,42,43.
servative free lidocaine hydrochloride injection (2% Many surgeons have switched to using topical an-
Preservative-free lidocaine hydrochloride. Hospira, esthesia, avoiding the risks associated with local an-
Inc. Lake Forest, IL 60045, U.S.A.) into the anterior esthetic injections and general anesthesia. Besides
chamber. Topical and intracameral anesthesia have eliminating post-operative discomfort, topical an-
been used extensively over the last decade, howev- esthesia eliminates the risk of diplopia, amaurosis,
er, there are no standards established and there are ptosis, lid ecchymosis and pain.22 Topical anesthesia
many different techniques and protocols currently is inadequate for providing profound internal anal-
employed, including the addition of anesthetic and gesia; pain may be associated with manipulation of
mydriatic solutions to the intraocular infusion, seek- the intraocular structures such as contact with the iris
ing to obtain a continuous effect. Intracameral in- or by intra-operative surgical decompression. With
jections aim to provide anesthesia but additionally topical anesthesia alone, the surgeon may need to
may also be used to provide better mydriasis. One convert to local anesthesia, a potentially danger-
study compared the use of Lundberg and Behndigs ous intra-operative procedure in an eye that already
intracameral dilation solution (0.1% Cyclopentolate, has been surgically opened or use supplemental
1.5% Phenylephrine, and 1% Lidocaine) with the intracameral lidocaine. Topical anesthesia offers no
epi-Shugarcaine intracameral solution (0.025% Epi- remedy for the management of an uncooperative
nephrine and 0.75% Lidocaine in fortified balanced patient.23,24,26 Topical anesthetics, if they enter the an-
salt solution). It found that the pupil was larger with terior chamber through an open surgical wound, and
the epi-Shugarcaine solution than with Lundberg intracameral anesthetic agents, have the potential to
and Behndigs solution by approximately mm 1 cause endothelial cell injury. It has been documented
minute after instillation and approximately mm by that topical anesthetics can damage the ocular sur-
the end of the case.34. As is the case with topical anes- face in older patients with dry eye and blepharitis.31,32
thesia medications, these substances can be toxic to In consideration to the risks of general, local, topical
the corneal endothelium and induce apoptosis.35 The and intracameral anesthesia, the Rand-Stein Analge-
benefits and possible risks of intracameral lidocaine sia Protocol for cataract surgery was published.44 The
have been assessed by several randomized controlled authors define an analgesia protocol that enables a
trials, but the results have been conflicting. 23 patient to remain cooperative and completely alert
while undergoing seemingly painless surgery. The
5 Rand-Stein Analgesia Protocol goal is to eliminate the need to convert to general,
Recent progress in ophthalmologic surgical technol- local, topical or intracameral anesthesia and be eas-
ogy has diminished the need for ocular akinesia and ily extendable no matter the duration of the proce-
patient immobilization during surgery. In anterior seg- dure. The Rand-Stein Analgesia Protocol provides
ment surgery, procedures such as cataract surgery and complete control over ocular and general body pain,
DSAEK benefit from a significant reduction of the inci- essentially without sedation. The medications used
134 Diabetes en Oftalmologa
provide the ability to exert an immediate, but short- ing be with a minimal amount of water. Diabetic medica-
acting, control over the patients level of alertness tions and diuretics are not to be taken the day of surgery.
and cooperative status. Since the Rand-Stein Anal- We always ask patients to go to the bathroom and void
gesia Protocol (RSAP) was first published in 2000, it preoperatively. Afterwards, we will begin to monitor the
has undergone minor changes. In this chapter we blood pressure, electrocardiogram, oxygen saturation,
will describe these changes and the results of 28,017 pulse, temperature and start an IV. In a normal patient,
consecutive surgical cases using the RSAP between we will start a Lactate Ringers Solution (sodium chloride,
January 1, 2000 and October 31, 2009. It has been sodium lactate, potassium chloride, Calcium chloride. B.
used for patients undergoing cataract surgery but Braun Medical Inc. Irvine, CA 92614, U.S.A.) IV at 50 cc per
also for other more complex and prolonged oph- hour to keep vein open (KVO). In patients with chronic re-
thalmic procedures such as DSAEK, DALK, pterygium nal insufficiency (CRI) a serum potassium level is obtained
excision with conjunctival stem cell transplants, glau- the day before surgery and the IV is started with 500 cc of
coma filters, and others. The RSAP retains the benefits 0.9% Sodium Chloride (Sodium chloride. B. Braun Medical
of reduced morbidity such as those reported with Inc. Irvine, CA 92614, U.S.A.) at 50 cc per hour KVO. The IV
the topical and intracameral anesthesia techniques fluids for diabetic patients will be discussed in the follow-
while providing excellent control over pain and the ing section. If a patient is diabetic and has CRI, we will use
patients level of cooperation; all patients exhibit 0.9% sodium chloride for IV fluids.
an immediate post-operative rehabilitation. After a Midazolam hydrochloride (Midazolam hydrochloride
brief period in the recovery room, the patient has injection. Baxter Healthcare Corp. Deerfield, IL 60015, U.S.A.)
a light meal and an evaluation by the anesthesiolo- can be used to control preoperative anxiety. Midazolam is
gist. These cataract surgery patients leave the surgical an ultra short acting benzodiazepine derivative with anx-
area with immediate visual restoration and without a iolytic, amnesic, hypnotic, anticonvulsant, skeletal muscle
patch! relaxant, and sedative properties. Midazolam increases the
At the Rand Eye Institute, a comprehensive history and action of GABA, a major inhibitory neurotransmitter in the
physical examination is performed by the anesthesi- brain, thereby depressing the CNS at all levels, including
ologist on all our patients, approximately 1 2 weeks limbic and reticular formation. Midazolam is available in 1
prior to the surgical procedure. Additional tests such ml vials containing 5 mg/ml for IV injection. If the patient
as pregnancy test, pre-op and post-op fasting blood is experiencing anxiety and after vital signs are confirmed
sugar level, and serum potassium level (indicated in stable, our dosage recommended for adults is 0.5 - 1 mg
patients with a history of chronic renal insufficiency or IV. If the patient continues to exhibit significant anxiety,
patients on dialysis) etc. are performed. All laboratory an additional 1 mg midazolam IV may be given 10 to 15
reports are reviewed carefully by the anesthesiologist, minutes after the first dose. Some patients may obtain a
prior to the surgical procedure. If indicated, appropri- desired effect with only 0.5 mg IV. Flumazenil (Flumaze-
ate consults (i.e.: cardiologist, neurologist, pulmon- nil injection. Ben Venue Labs. Bedford, OH 44146, U.S.A.)
ologist, endocrinologist, etc.) are obtained prior to is used if needed to reverse midazolam. Flumazenil is an
the surgical date. The Rand-Stein Analgesia Protocol imidazo-benzodiazepine derivative that competitively
is summarized in (Table 16-1) and the comparative inhibits the activity at the benzodiazepine recognition
advantages it has are summarized in (Table 16-2). site on the GABA/benzodiazepine receptor complex. For
a benzodiazepine overdose, the recommended initial IV
In The Preoperative Area dose of flumazenil is 0.2 mg (2 ml). If necessary, an ad-
After patients are admitted, in the pre-operative area ditional dose of 0.3 mg (3 ml) can be administered after
we confirm identification, confirm the appropriate proce- waiting 30 seconds. Flumazenil is available in 5 and 10 ml
dure and make a mark above the operative eye (on the multiple-use vials containing 0.1 mg/ml.
forehead). We confirm patients are fasting (NPO) after Ondansetron hydrochloride (Ondansetron hydrochlo-
midnight. We allow patients to continue with all their pre- ride injection. Baxter Healthcare Corp. Deerfield, IL 60015,
scription medication, including anticoagulants (warfarin U.S.A.) is used in patients with a prior history of nausea
sodium, clopidogrel bisulfate, and salicylic acid), anti-hy- or vomiting, especially with anesthesia. Ondansetrons
pertensive and thyroid medications, etc. We recommend mechanism of action has not been fully characterized.
that those medications that are to be taken in the morn- Ondansetron hydrochloride is available in 4 mg/ 2 ml vi-
Diabetes in ophthalmology anesthesia 135
als. The recommended dosage is 4 mg (2 ml) IV admin- excessive pharyngeal, tracheal, and bronchial secretions.
istered 1/2 hour before the induction of anesthesia. We Glycopyrrolate is available in single dose vials containing
only use ondansetron once, whether pre-operatively or 0.2 mg in 1 ml. The recommended initial dose of glycopyr-
post-operatively, since its effect will continue beyond the rolate for adults is 0.2 mg (1 ml) IV approximately 1/2 hour
time surgery is finished (mean half-life is 5.7 hours in nor- prior to the procedure.
mal individuals). If nausea persists after the procedure we If the patient has a history of severe respiratory disease,
do not repeat ondansetron; we will continue IV fluids and we will usually start nasal oxygen at 1 - 2 liters per minute
observation. Rarely, we may use metoclopramide (Meto- in the preoperative area (only if required and if SaO2 is less
clopramide injection. Sicar Pharmaceuticals, Inc. Irvine CA than 93%).
92618, U.S.A.) which is available for IV or IM injection in a Sodium citrate and citric acid (Sodium citrate and citric
concentration of 5 mg/ml. We recommend 5 mg IV as a acid oral solution. Pharmaceutical Associates, Inc. Green-
single dose before the start of surgery, in patients with a ville, SC 29605, U.S.A.) is used when there is a history of
history of GERD because it increases the speed of stomach hiatal hernia or GERD. Its mechanism of action is not well
voiding; it also provides an anti-emetic action without se- understood. We recommend a single dose of 15 ml PO of
dation. Metoclopramides mode of action is unclear. 1.5 gm sodium citrate/1.0 gm citric acid approximately
In the preoperative area, 2% Lidocaine jelly is used in hour prior to the anesthetic induction.
those patients where it is indicated. Lidocaine provides its
local anesthetic action by interacting with voltage-gated Management of the diabetic patient
Na+ channels in the nerve cell membrane and transiently
blocking the increase in permeability preventing the gen- 1. Patients are scheduled as early as possible.
eration and conduction of nerve impulses. 2% lidocaine They are instructed to not eat anything
hydrochloride jelly is available in 5 ml, 10 ml, and 20 ml (NPO) after midnight the night prior to the
sizes. Patients are instructed to look up while the lower lid procedure.
is gently retracted with a finger. The medication is dropped 2. Patients should refrain from using diabetic medi-
or the jelly directed into the lower cul-de-sac. We avoid cations on the morning of the procedure.
touching the applicator to the eye to prevent scratching 3. Patients should continue using all other medi-
the cornea. The patient is then asked to close their eyes for cations (i.e.: warfarin sodium, clopidogrel bisul-
approximately one minute. We wipe off the excess around fate, salicylic acid, anti-hypertensive and thyroid
the eye carefully. The 2% lidocaine jelly is not added un- medications etc.) taking them if indicated the
til the eye is sufficiently dilated and/or the eye has been morning of the procedure, with the least amount
marked for astigmatic axis control, to prevent the jelly from of water as possible. All patients on diuretics are
interfering. It is not recommended to use 2% lidocaine instructed not to take them on the morning of
jelly in LASIK patients, where a corneal flap is required. surgery to avoid the discomfort of urgency while
Proparacaine hydrochloride (Proparacaine hydrochloride performing surgery.
ophthalmic solution USP, 0.5%. Alcon Pharmaceuticals. Fort 4. Upon admitting the patient, we confirm iden-
Worth, TX 76134, U.S.A.) also interferes with the transient tification, confirm the appropriate procedure
increase in membrane permeability to sodium ions during and make a mark above the operative eye (on
depolarization. It is not normally used in the RSAP during the forehead). We ask the patient to go to the
surgery but may be used in the pre-operative area and bathroom and void. We will also start an IV,
remains as an open option that some surgeons may utilize. begin to monitor blood pressure, electrocar-
Glycopyrrolate (Glycopyrrolate injection. American diogram, oxygen saturation, pulse, and tem-
Regent, Inc. Shirley, NY 11967, U.S.A.) is used to eliminate perature.
throat secretions in prolonged cases such as DSAEK. Gly- 5. All diabetic patients have their fasting blood
copyrrolate is an anticholinergic (antimuscarinic) agent sugar levels measured pre-operatively and also
that inhibits the action on peripheral cholinergic recep- post-operatively. Patients are always informed
tors present in autonomic effector cells of smooth muscle, of their results and referred back to their own
cardiac muscle, the sino-atrial node, the atrio-ventricular physicians for further management after sur-
node, and exocrine glands. Glycopyrrolate diminishes gery has been completed. We consider the
the volume and acidity of gastric secretions and controls ideal fasting blood sugar for a diabetic patient
136 Diabetes en Oftalmologa
anesthesia or for sedation. It provides a rapid onset of hypnosis, to provide sedation at the time of applying local anesthetic
with minimal excitation. Each ml contains 10 mg of propofol. injections, but not as it is defined in the Rand-Stein Analge-
For procedures of short duration, such as cataract surgery, we sia Protocol. In surgical cases of short duration, 10 mg (1 ml)
recommend repeated IV micro-boluses of 10 mg (1 ml) propo- microboluses of propofol are utilized. Brevital Sodium (Metho-
fol, waiting 3 to 5 minutes between doses, until adequate coop- hexital sodium. JHP Pharmaceuticals, LLC. Rochester, MI 48307,
eration is restored. This allows us to titrate a rapid-onset, ultra- U.S.A.) is a rapid, ultrashort-acting barbiturate anesthetic that
short-acting sedation effect that enables us to exert rapid and may be used instead of propofol to control the patients level
precise control over the patients level of alertness, preventing of alertness. Methohexital sodium is available as a freeze-dried,
undesirable side effects, such as cardio-respiratory depression. sterile, nonpyrogenic mixture of methohexital sodium with 6%
The number of micro-boluses (total amount) is carefully titrated anhydrous sodium carbonate added as a buffer. It occurs as a
according to the clinical effect observed. The most extremely white, freeze-dried plug that is freely soluble in water. 1% solu-
uncooperative patients can be briefly rendered unconscious tions (10 mg/ml) should be prepared for IV use by adding 50
(for less than 2 to 3 minutes) with additional Propofol, titrated ml of diluent to the contents of the vial (500 mg methohexital
in accordance with the protocol. For procedures that require a sodium). Solutions of methohexital sodium should be freshly
longer period of time, such as in DSAEK, an infusion pump can prepared and used promptly. We recommend IV micro-boluses
be used to obtain a steady-state propofol blood concentration, of 10 mg methohexital sodium (1 ml) to titrate a rapid-onset,
starting with an infusion rate of 25 mcg/kg/min (1.5 to 4.5 mg/ ultra-short-acting sedation effect. After 3 5 minutes, the pa-
kg/h) and gradually increasing the rate according to the clinical tients level of alertness, vital signs and oxygen saturation are
effect but preventing apnea or oxygen SaO2% from dropping carefully monitored before an additional dose is given.
below 93%. With increasing patient age, the dose-requirement The more intense methods of anesthesia are listed for
of propofol decreases. Once adequate analgesia is obtained, a completeness but in reality are almost never employed
nasal trumpet and oral airway can be inserted with Surgilube at our institution. A simple titration of alfentanil and pro-
(chlorhexidine gluconate. E. Fougera & Co. Melville, NY 11747, pofol will provide excellent comfort and safety for almost
U.S.A). We do not use lidocaine to prevent obtunding the in- every patient. Patients are alert at the end of the surgery
dividuals protective reflexes. Caution should be exercised in and are transferred to the recovery room by wheelchair.
patients with lipid metabolism disorders such as primary hy- They are monitored for thirty minutes. DSAEK patients are
perlipoproteinemia, diabetic hiperlipemia and pancreatitis. If kept supine for two hours prior to being discharged and
spontaneous ventilation is maintained, the major cardiovas- monitored appropriately during that period of time. A light
cular effect is arterial hypotension with little or no change meal is offered and instructions are given to the patient
in heart rate and no appreciable decrease in cardiac output. and family members, both verbally and in print. The patient
Propofol has previously been used in ophthalmology, usually is discharged by the anesthesiologist.
42. Lindstrom R, et al. Ocular Surgery News. June 1, 1998. unique syndrome in left eyes. J Cataract Refract Surg
43. Myers WG, Shugar JK. Optimizing the intracameral di- 1997 Nov; 23 (9): 1394-8.
lation regimen for cataract surgery: prospective ran- 48. Rosenblatt RM, May DR, Barsoumian K. Cardiopulmo-
domized comparison of 2 solutions. J Cataract Refract nary arrest after retrobulbar block. Am J Ophthalmol
Surg. 2009 Feb;35(2):273-6. 1980 Sep; 90 (3): 425-7.
44. Borazan M, Karalezli A, Oto S, Akova YA, Karabay G, 49. Nicoll JMV, Acharya PA, Ahlen K, et al. Central nervous
Kocbiyik A, Celasun B, Demirhan B. Induction of apop- system complications after 6000 retrobulbar blocks.
tosis of rabbit corneal endothelial cells by preserva- Anesth Analg 1987 Dec; 66 (12): 1298-302.
tive-free lidocaine hydrochloride 2%, ropivacaine 1%, 50. Benumof JL, Saidman LJ. Anesthesia and periopera-
or levobupivacaine 0.75%.J Cataract Refract Surg. 2009 tive complications; Mosby YearBook, 1992. Abram SE,
Apr;35(4):753-8. Hogan QH. Complications of nerve blocks. Chap 4: 67.
45. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, Eke T, Braga AJ, Tole 51. Hamilton RC. Brain stem anesthesia following retrobulbar
DM, Galloway P, Sparrow JM; UK EPR user group. The blockade. Anesthesiology 1985 Dec; 63 (6): 688-90.
Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Au- 52. Edge KR, Davis A. Brainstem anaesthesia following a
dit of 55,567 operations: anaesthetic techniques and peribulbar block for eye surgery. Anaesth Intensive
complications. Eye (Lond). 2009 Jan;23(1):50-5 Care 1995 Apr; 23(2): 219-21.
46. Gomez RS, Andrade LO, Costa JR. Brainstem anaesthe- 53. Rand WJ; Stein SC; Velzquez GE. Rand-Stein Analgesia
sia after peribulbar anaesthesia. Can J Anaesth 1997 Protocol for Cataract Surgery. Ophthalmology 2000;
Jul; 44 (7): 732-4. 107:889-895.
47. Corboy JM, Jiang X. Postanesthetic hypotropia: a
141
VITRECTOMA EN LA RETINOPATA
DIABTICA PROLIFERATIVA
La vitrectoma va pars plana fue desarrollada al inicio manera selectiva segn los criterios establecidos por el
de los aos 70s por Robert Machemer como un mto- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).1
do para remover el vtreo utilizando un sistema cerrado. Actualmente la ciruga vtreorretiniana se encuentra
Las principales indicaciones para la realizacin de este en evolucin utilizando cada vez calibres ms pequeos,
pasando de 20-gauge a 25-gauge, permitiendo un abor-
daje menos invasivo con un mejor control de la presin
intraocular durante el transoperatorio. El nuevo calibre in-
termedio 23-gauge, rene las ventajas de los calibres pe-
queos y disminuye sus desventajas proporcionndonos
instrumentos ms firmes, con mayores flujos y un puerto
ms cercano al extremo distal de la sonda que permite
realizar disecciones ms finas y cercanas a la retina.
Tcnica Quirrgica
Incisiones:
Para la vitrectoma 20-gauge, se realiza diseccin de
conjuntiva y cpsula de Tenon en el lugar en el que se co-
locaran los instrumentos (habitualmente en los cuadrantes
temporal superior e inferior y nasal superior). Las incisiones
esclerales se realizan con una cuchilla a 3.5mm del limbo
El manejo de la retinopata diabtica proliferativa ac- en pacientes facos o pseudofacos y a 4mm en pacientes
tualmente tambin incluye la utilizacin de frmacos an- fquicos. El primer puerto en ser realizado ser donde se
tiangiognicos en el pre, trans y postoperatorio que alteran coloque la cnula de infusin, la cual deber ser suturada a
el curso de la enfermedad. El estudio de la relacin que la esclera para evitar tracciones o salida de la misma duran-
existe entre el progreso de la enfermedad y los niveles altos te la ciruga. Es de suma importancia revisar que la cnula
de los factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF) de infusin se encuentre dentro de la cavidad vtrea antes
han marcado una nueva era en la ciruga vitreoretiniana.2-4 de iniciar la infusin de lquido. Una maniobra til para
Existe evidencia de que los niveles de VEGF posteriores a corroborar la adecuada posicin de la punta de la cnula
una vitrectoma son significativamente menores.5 La per- consiste en iluminar la cnula desde el extremo opuesto
sistencia de niveles de VEGF altos en el postoperatorio ha del ojo con la sonda de endoiluminacin mientras con la
sido relacionada con un mayor riesgo de rubeosis iridis y otra mano se sostiene la cnula. Es recomendable realizar
glaucoma neovascular.6 El manejo de las complicacio- la visualizacin de la punta de la cnula de infusin de
nes en etapas tempranas de la retinopata diabtica ha manera tangencial y por fuera del microscopio. Una vez
mejorado gracias a un mejor control glicmico, adecuado colocada la infusin se proceder a realizar los siguientes
manejo de las complicaciones renales y la fotocoagulacin puertos.
142 Diabetes en Oftalmologa
Para vitrectomas 25 o 23-gauge se realizaran incisiones miento que requiere paciencia y destreza por parte
trasnconjuntivales con los trcares montados en las cuchi- del cirujano de retina y vtreo. Es frecuente que du-
llas diseadas para este fin. Se recomienda hacer un des- rante su manipulacin estas membranas produzcan
plazamiento de conjuntiva y cpsula de Tenon con el fin sangrados que obstaculicen la visin. Actualmente
de que ambas incisiones no coincidan y ayuden a un mejor se investiga acerca de la aplicacin prequirrgica de
cierre al terminar el procedimiento. La tendencia actual antiangiognicos para disminuir esta complicacin
recomienda realizar incisiones anguladas rectificndose siendo los resultados prometedores. Se ha reportado
durante el ltimo tercio de la entrada de la cuchilla con que al disminuir el sangrado la diseccin se facilita y
el fin de crear un tnel intraescleral con el fin de producir el tiempo transoperatorio se reduce. Se recomienda
esclerotomas autosellantes al terminar el procedimiento. la aplicacin del antiangiognico 5-7 das previos a la
ciruga. Tambin se ha observado que le regresin de
Sistemas de visualizacin: los neovasos puede aumentar la traccin y con esto
Para la adecuada realizacin de una vitrectoma en el tamao del desprendimiento. Esta complicacin es
pacientes con retinopata diabtica recomendamos un ms frecuente en casos en los que el tiempo transcu-
sistema de visualizacin que permita un campo amplio. rrido entre la aplicacin del antiangiognico y el da
Este puede ser areo (EIBOS, Haag Streit; Peyman-Wessels- en que se realiza la ciruga es mayor. 8-11
Landers, Ocular Instruments; BIOM, Ocular Instruments) o Segmentacin y delaminacin: La meta al rea-
de contacto (AVI Panoramic Viewing System, Advanced lizar una vitrectoma es remover el vtreo, hialoides
Visual Instruments; MiniQuad VIT, Volk) Para la diseccin posterior y la traccin ejercida por las proliferaciones
de membranas fibrovasculares a nivel macular se puede fibrovasculares que ocasionan un desprendimiento de
cambiar por un sistema de campo de menor tamao y retina con el fin de obtener una mejora anatmica
mayor magnificacin. y de ser posible visual evitando as la progresin de
la enfermedad. La segmentacin consiste en separar
Vitrectoma: las membranas fibrovasculares en islas ms pequeas
Para evitar tracciones a la retina perifrica se recomien- parar liberar la traccin anteroposterior y/o tangencial
da realizar una vitrectoma central, liberando primero las ejercida por estas (Figura 17-1,2).
puntas de los instrumentos y continuar de manera cen- La delaminacin consiste en separar las membranas
trfuga y profundizndose conforme el vtreo vaya siendo de la retina a la cual se encuentran adheridas con el fin
extrado. Un signo de que se ha llevado a cabo una ade- de evitar la traccin tangencial a la que se encuentra so-
cuada vitrectoma consiste en observar salida de solucin metida. La tcnica elegida para realizar estas maniobras
de manera continua a travs de los trcares o de las es- depende de la preferencia y habilidad del cirujano. El
clerotomas. uso de pinzas, tijeras, vitrector o maniobras bimanuales
son tiles para este fin. Se recomienda no ejercer una
Diseccin de hialoides posterior traccin anteroposterior sino tangencial para evitar los
La tincin de la hialoides posterior con la aplicacin sangrados y las rupturas retinianas. Asimismo, se reco-
de acetnido de triamcinolona durante la ciruga permite mienda realizar traccin de manera centrfuga y no de
una mejor visualizacin de esta y facilita el retiro adecuado manera centrpeta, para reducir la probabilidad de reti-
de la misma.7 La succin pasiva o activa realizada a nivel notomas iatrognicas (Figura 17-3,4).
de la papila ptica constituye un buen sitio de inicio en La tcnica en bloque, en la que se remueve vtreo,
pacientes en los que la hialoides se encuentra firmemente hialoides posterior y membranas fibrovasculares al mis-
adherida. mo tiempo despus de haber llevado a cabo la segmen-
tacin y delaminacin puede ser de utilidad en algunos
Diseccin de membranas casos.12-14 El uso de viscoelsticos de cadena larga para
Antiangiognicos: La adecuada diseccin y remo- crear una separacin entre las membranas fibrovascula-
cin de membranas fibrovasculares en pacientes con res y la retina ha sido utilizada con xito.
desprendimiento de retina traccional es un procedi-
Vitrectoma en la retinopata diabtica proliferativa 143
144 Diabetes en Oftalmologa
Endocoagulacin: La endocoagulacin es til para evi- marcadas con el endocauterio debern ser rodeadas con
tar sangrados al ser aplicada previamente a la manipulacin 3 hileras de marcas confluentes de laser para crear una
de las membranas, as como en casos de sangrado activo adecuada adherencia coriorretiniana.
(Figura 17-5,6). En el caso de realizar una retinotoma es
recomendable marcar los bordes de esta con el endocaute- Revisin de periferia
rio para que pueda ser localizada posteriormente. Siempre se deber revisar los 360 grados de periferia
en busca de agujeros y desgarros con el fin de evitar com-
plicaciones en el postoperatorio. Los sitios ms frecuentes
Uso de lquidos perfluorocarbonados: en los que estos se producen se encuentran cercanos a las
Los lquidos perfluorocarbonados pueden ser usados esclerotomas (Figura 17- 8).
en el manejo de desprendimientos de retina traccionales
a manera de una segunda mano que sostiene la retina Intercambios
durante la delaminacin y segmentacin. Pueden tambin El intercambio agua-aire permite una visualizacin ms
inyectarse a travs de un pequeo orificio en la hialoides amplia de la periferia para una mejor aplicacin de endo-
posterior una vez hecha la vitrectoma central, con el fin de fotocoagulacin. En retinas ntegras se recomienda realizar
disecar la hialoides posterior de la retina, estabilizando esta el intercambio colocando la cnula de extrusin cercana al
ltima (maniobra conocida como perfluorodiseccin17). nervio ptico por ser este el punto ms profundo; en caso
Tambin se ha propuesto el uso de estos lquidos en vi- de tener una retinotoma perifrica, el intercambio agua-aire
trectoma 25-gauge a manera de infusin continua. Su uso deber iniciarse en sta para evitar un desprendimiento de
permite confinar los sangrados, evitar el paso de lquido al retina. Es conveniente esperar unos minutos posterior al inter-
espacio subretiniano y estabilizar la retina para una mejor cambio para retirar el lquido residual, tanto del nervio ptico
remocin de las membranas.14-16 como de las retinotomas. Algunos autores recomiendan el
uso de cnulas de punta suave durante este procedimiento
Endofotocoagulacin para disminuir el riesgo de dao a la retina (Figura 17-9).
La endofotocoagulacin utilizando los parmetros
marcados por el ETDRS se debe aplicar para lograr la inac- Complicaciones:
tivacin de la enfermedad y tratar de evitar los sangrados A continuacin se enumeran las complicaciones ms
posteriores (Figura 17-7). Las retinotomas previamente frecuentes.
Vitrectoma en la retinopata diabtica proliferativa 145
of the vitreous and the posterior hyaloid during diabetic retinopathy.Ophthalmology. 2008
pars plana vitrectomy. Retina. 2000;20(5):554-5 Jun;115(6):e21-5.
8. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Di Bartolo E, Vento A, 15. Quiroz-Mercado H, Garcia-Aguirre G, Ustriz-
Miniaci S, Williams G. Injection of intravitreal be- Gonzlez O, Martn-Avi J, Martinez-Jardon S.
vacizumab (Avastin) as a preoperative adjunct be- Perfluorocarbon-perfused vitrectomy using a
fore vitrectomy surgery in the treatment of severe transconjunctival 25-gauge system. Retina. 2007
proliferative diabetic retinopathy (PDR). Graefes Sep;27(7):926-31.
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Jun;246(6):837-42 16. Quiroz-Mercado H, Guerrero-Naranjo J, Agurto-
9. Oshima Y, Shima C, Wakabayashi T, Kusaka S, Shi- Rivera R, Leizaola-Fernndez C, Surez-Tat L,
raga F, Ohji M, Tano Y. Microincision Vitrectomy Murillo-Lpez S, Reategui-Escalante G, Garca-
Surgery and Intravitreal Bevacizumab as a Sur- Aguirre G, Fromow-Guerra J.Perfluorocarbon-
gical Adjunct to Treat Diabetic Traction Retinal perfused vitrectomy: a new method for vitrec-
Detachment. Ophthalmology. 2009 Mar 5. tomy--a safety and feasibility study. Graefes Arch
10. Lucena DR, Ribeiro JA, Costa RA, Barbosa JC, Scott Clin Exp Ophthalmol. 2005 Jun;243(6):551-62.
IU, Figueiredo-Pontes LL, Jorge R.Intraoperative 17. Arevalo JF. En bloc perfluorodissection in vitreo-
bleeding during vitrectomy for diabetic trac- retinal surgery: a new surgical technique. Retina
tional retinal detachment with versus without 2008 Apr;28(4):653-6.
preoperative intravitreal bevacizumab (IBeTra 18. Schulze S, Zaki N, Kroll P. Advantages and disad-
Study). Br J Ophthalmol. Feb;92(2):213-6 vantages of the circumferential retinal cryocoag-
11. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, Saravia M, Av- ulation before vitrectomy in proliferative diabetic
ery RL, Wu L, Eid Farah M, Pieramici DJ, Berrocal vitreoretinopathy Klin Monatsbl Augenheilkd.
MH, Sanchez JG. Tractional retinal detachment 2007 Aug;224(8):647-52
following intravitreal bevacizumab (Avastin) in 19. Yeh PT, Yang CM, Yang CH, Huang JS.Cryotherapy
patients with severe proliferative diabetic reti- of the anterior retina and sclerotomy sites in di-
nopathy. Br J Ophthalmol. 2008 Feb;92(2):213-6. abetic vitrectomy to prevent recurrent vitreous
12. Gndz K, Bakri SJ. Management of proliferative hemorrhage: an ultrasound biomicroscopy study.
diabetic retinopathy. Compr Ophthalmol Up- Ophthalmology. 2005 Dec;112(12):2095-102
date. 2007 Sep-Oct;8(5):245-56. 20. Romano MR, Gibran SK, Marticorena J, Wong D,
13. Didier Ducournau, MD Peeling Technique for Heimann H. Can a preoperative bevacizumab
PDR Eyetube http://eyetube.net/videos/default. injection prevent recurrent postvitrectomy dia-
asp?mefiko betic vitreous haemorrhage? Eye. 2008 Nov 28
14. Arevalo JF.En bloc perfluorodissection for
tractional retinal detachment in proliferative
147
VITRECTOMA TRANSCONJUNTIVAL
DE CALIBRE 25 Y 23G
Tcnica Quirrgica
La vitrectoma de calibre 25g se puede efectuar con
anestesia retrobulbar o peribulbar, y tambin con anestesia
tpica con gel de lilocana 2% y sedacin intravenosa.8 Es
importante la preparacin del ojo y la adnexa previo a la ci-
ruga. Se recomienda el uso de povidona al 10% para redu-
cir las bacterias en el rea de los prpados y pestaas con
anterioridad a la ciruga. Es importante cubrir las pestaas
Vitrectoma transconjuntival de calibre 25 y 23g 149
Tanto el endoiluminador como el vitrector de calibre 25 Esto facilita la remocin del vtreo durante estos proce-
son mucho mas flexibles que los de calibre 20. Esto puede dimientos. Al terminar la vitrectoma se debe de efectuar
ocasionar que se doblen o partan durante la vitrectoma, un intercambio a aire o gas ya que esto provee un tampo-
por lo cual hay que tener cuidado al utilizarlos para rotar namiento en las esclerotomas mas eficaz que el lquido, ya
el globo ocular ya que se han reportado rupturas del ins- que el gas las cierra internamente evitando flujo a travs
trumento intraoperatorias.11 Ohji ha diseado un vitrector y reduciendo la posibilidad de hipotona. Las cnulas se
de calibre 25 mas rgido para evitar este problema y varias deben de remover con un instrumento en su lumen para
compaas han alterado el instrumental para hacerlo me- reducir la incidencia de encarcelacin de vtreo en la in-
nos flexible.12 Se han desarrollado vitrectores de calibre 25 cisin. El rea de las esclerotomas se revisan para vtreo
de cortes ms rpidos y con las aperturas mas cerca de la encarcelado y para un cierre adecuado presionndolas con
punta (Figura 18-11). un aplicador (Figura 18-12).
En caso de duda siempre se puede colocar una
sutura a travs de la conjuntiva-esclera para obtener
un cierre hermtico. El uso de antibiticos subconjun-
tivales no se debe de obviar ya que se han publicado
incidencias mayores de endoftalmitis con vitrectoma
de calibre 25g que con calibre 20g.13,14 Sin embargo es
importante que estos se inyecten inferonasales, hacia
el globo posterior, lejos de las esclerotomas, ya que se
ha reportado un caso de toxicidad por aminoglicsido
secundario a una inyeccin subconjuntival en vitrecto-
ma transconjuntival de calibre 25g.15
150 Diabetes en Oftalmologa
Indicaciones Quirrgicas
Las indicaciones de la vitrectoma de calibre 25g se han
ido expandiendo con la disponibilidad de ms y mejores
instrumentos de calibre 25g. En lo que se obtiene expe-
riencia con esta tcnica, se debe comenzar con casos sim-
ples, hemorragias en retinopata diabtica, o resangrado
en ojos vitrectomizados diabticos, opacidades vtreas, y
membranes epiretinianas. Con ms experiencia se pueden
tratar agujeros maculares y desprendimientos traccionales.
Desprendimientos de retina regmatgenos, combinados
o no con cerclaje escleral se pueden efectuar, al igual que
casos combinados en los que vamos a efectuar una fa- El calibre 25 es particularmente apropiado para vi-
coemulsificacin con implantacin de lente intraocular al trectoma en infantes y nios ya que estos ojos son ms
comienzo (Figura 18-13). pequeos y la ciruga es ms fcil con instrumentos ms
Vitrectoma transconjuntival de calibre 25 y 23g 151
pequeos.17 Se puede utilizar en casos de retinopata descrito pliegues coroideos secundarios a hipotona en
del prematuro, desprendimientos de retina y hemo- vitrectoma de calibre 25g.19 La incidencia de estas dos
rragias en nios y para remocin de cpsula posterior complicaciones se pueden reducir construyendo inci-
opacificada en infantes pseudofaquicos. siones de tnel o anguladas, en un plano diferente a la
Tambin es de gran utilidad para manejar compli- conjuntiva, y haciendo un intercambio a aire o gas al
caciones de ciruga de segmento anterior. Se puede final. Es importante observar, que la incidencia de hi-
utilizar para remover vtreo en cmara anterior, sin- potona es mayor en ojos previamente vitrectomizados.
equias anteriores, crear iridotomas, remover corteza La incidencia aumentada de endoftalmitis es preocu-
o pedazos de ncleo residuales, en casos de presin pante, pero se puede reducir utilizando antibiticos tpi-
positiva intraoperatoria, encarcelacin de vtreo en cos preoperatorios, povidona preoperatoria, antibiticos
heridas corneoesclerales y para reposicionar lentes subconjuntivales al finalizar la ciruga, y creando incisiones
dislocados. hermticas. Si hay duda acerca del cierre de una esclero-
toma, sta se debe de suturar.
Ventajas y Desventajas Otras complicaciones reportadas incluyen doblez y
Ventajas de la vitrectoma transconjuntival de calibre ruptura de instrumentos de calibre 25 dentro del ojo.11 Esto
25g incluyen la posibilidad de efectuar la vitrectoma con se ha corregido en parte con instrumentos mas rgidos,
anestesia tpica, tiempo quirrgico reducido, confort in- pero hay que tener en cuenta la flexibilidad aumentada
tra y postoperatorio significativo para el paciente, ya que de este calibre de instrumentos.
no hay suturas, ni sensacin de cuerpo extrao y menos A principios del uso de esta tcnica se reportaron
inflamacin inducida ya que hay menos manipulacin y incidencias mayores de desgarros retinianos y des-
esclerotomas ms pequeas. La vitrectoma de calibre prendimientos de retina en el postoperatorio con
25 no induce cambios de astigmatismo apreciables y por vitrectoma de calibre 25g, posiblemente asociadas
ende hay menor cambio refractivo en el ojo.18 Esto es signi- a la curva de aprendizaje. 20,21 Esta complicacin se
ficativo para el paciente, sobretodo en casos combinados puede reducir revisando la periferia adecuadamente
con ciruga de cataratas. La recuperacin visual es ms al finalizar, y evitando encarcelacin del vtreo en las
rpida tambin. esclerotomas.
Desventajas incluyen una curva de aprendizaje significa-
tiva, iluminacin reducida debido al dimetro menor de la Vitrectoma transconjuntival
endoiluminacin y dificultad en maniobrar el ojo debido a de calibre 23g
la flexibilidad del vitrector y la endoiluminacin. La remocin La vitrectoma de calibre 23g fue popularizada por Claus
de vtreo es ms lenta que con el vitrector de calibre 20g y la Eckardt en 2005, como una alternativa a la de calibre
instrumentacin ancilar es limitada (Figura 18-15). 25g.7 Es similar a la vitrectoma de calibre 25g en que
Sin embargo, el armamentario de instrumental dis- el sistema es a base de cnulas y trcares pero tiene
ponible en calibres pequeos es cada vez mayor y con ciertas ventajas y desventajas relativo a la vitrectoma
avances tecnolgicos debemos anticipar vitrectores ms de calibre 25g.
eficaces en el futuro. Existen 2 tipos de sistemas de cnulas y trcares. En
el original, primero se introduce un cuchillo para crear
Complicaciones una incisin conjuntivo-escleral, y luego, a travs de esta,
Complicaciones especficas a esta tcnica incluyen se introducen las cnulas en las esclerotomas. El otro
hipotona postoperatoria y aumento en la incidencia de mtodo, desarrollado recientemente, es similar al de ca-
endoftalmitis reportada en varias publicaciones.13,14 Ya libre 25g en que las cnulas tienen un cuchillo afilado
que las esclerotomas no se suturan, queda una incisin dentro y la cnula se introduce a la misma vez que se
de calibre 25 en la esclera. Esta se cierra o con cpsula hace la esclerotoma. Esta incisin directa se ha popula-
de Tenon o internamente con vtreo. Sin embargo y so- rizado ms ya que en la incisin de dos pasos es difcil
bretodo en reoperaciones, puede ocurrir goteo a travs de encontrar la incisin hecha para luego colocar las cnulas
las esclerotomas, y esto puede causar hipotona, y poten- (Figura 18-16).
cialmente entrada de organismos a la cavidad vtrea. Se han
152 Diabetes en Oftalmologa
Conclusiones
La ciruga de cataratas fue revolucionada con la intro-
duccin de la facoemulsificacin y los lentes intraoculares
plegables. Esta tecnologa permiti la reduccin del ta-
mao de la incisin de 10mm a 3mm o menos y obvi la
necesidad del uso de suturas. Esta transicin acort marca-
damente el tiempo quirrgico, redujo las complicaciones, y
aument la satisfaccin y el confort del paciente. Desde los
comienzos, la tecnologa ha evolucionado con mejores ins-
trumentos, tcnicas y lentes para optimizar los resultados.
Esta misma transicin esta ocurriendo en ciruga de
vtreo, gracias a la visin de innovadores como Eugene
de Juan y Claus Eckardt. Ambas tcnicas de vitrectoma,
ya sea calibre 25g o 23g se han ido mejorando con el
C tiempo, la experiencia y la introduccin de mejor instru-
set instrumentos reusables mental. Las indicaciones quirrgicas se expanden con
la experiencia y disponibilidad de tecnologa nueva. El
efectuar ciruga mnimamente invasiva presenta mlti-
ples ventajas tanto para el cirujano como el paciente. El
tiempo quirrgico reducido crea mas eficiencia y reduce
Ventajas del sistema de vitrectoma de calibre 23g, complicaciones intraoperatorias y menos trauma quirr-
relativo al calibre 25g incluyen ms rigidez de los ins- gico. La recuperacin post quirrgica es mas rpida, ya
trumentos, flujo y resistencia del vitrector similar a cali- que hay menos inflamacin inducida y menos molestia.
bre 20g, corte y aspiracin del vitrector ms eficiente y Con la evolucin tecnolgica veremos vitrectores ms efi-
rpido y mejor iluminacin debido al nmero mayor de cientes e instrumentos ms variados y mejores que harn
fibras pticas del endoiluminador. Este sistema tiene la vitrectoma de calibres pequeos la norma en el futuro.
una curva de aprendizaje reducida ya que los instru-
mentos se sienten muy similares a los de calibre 20 a
Vitrectoma transconjuntival de calibre 25 y 23g 153
COMPLICACIONES DE LA VITRECTOMIA
EN EL PACIENTE DIABTICO
visualizacin quirrgica que utilicen lentes de contacto dis- al 10% tiene mayor efecto sistmico y puede tener contra-
minuyendo de esta forma la necesidad del debridamiento indicacin en aquellos pacientes cardipatas).
epitelial. El uso de viscoelstico en el endotelio corneal El efecto de algunas drogas antinflamatorias para man-
puede reducir el desarrollo de pliegues en la membrana de tener la midriasis durante el acto quirrgico ha tenido re-
Descement (queratopata estriada) durante el intercambio sultados contradictorios.6 En lneas generales el uso del
de fluido-aire en ojos afquicos. Por ltimo es importante flurbiprofeno no parece reducir de forma significativa la
intentar disminuir los factores que predisponen al dao miosis durante la ciruga vitreoretinal , el diclofenaco tpi-
de la cornea para intentar preservar su funcin durante y co se ha mostrado efectivo solamente cuando es utilizado
despus de la ciruga. Debe recordarse que la tasa de reepi- en conjunto con el ciclopentolato al 1% y fenilefrina al
telizacin corneal postoperatoria es menor en el paciente 2.5% subconjuntival, y el ketorolaco tpico al 0.5% se ha
diabtico que en los controles sanos. mostrado ms efectivo que el diclofenaco sdico al 0.1%
en extraccin de catarata extracpsular. El uso de la epin-
Complicaciones en cmara anterior efrina 1:10 en la solucin de irrigacin intraocular puede
favorecer el efecto midritico durante el acto quirrgico
Hifema y si no se lograse una midriasis adecuada, el uso de los
Durante la vitrectoma generalmente ocurre si hay hi- retractores de iris flexibles pueden ser de gran utilidad.
potona durante el drenaje de fluido subretinal y proviene
la mayora de las veces de los neovasos del iris. Si el hifema Complicaciones de la Vitrectomia Asociadas al Cristalino
es significativo en pacientes afquicos o pseudofquicos En los pacientes en los que se desea preservar el crista-
la remocin de la sangre de cmara anterior y la que haya lino el dejar un poco de vtreo formado detrs de la cpsula
migrado a vtreo puede ser realizada va pars plana o por posterior para evitar el contacto directo de los instrumen-
camara anterior. En los fquicos se puede lavar la sangre tos o de los fluidos, humidificar el aire durante el intercam-
del espacio pupilar a travs de la cmara anterior. Luego bio aire-fluido 7 y utilizar soluciones de irrigacin como la
de remover la sangre de la cmara anterior en fquicos o solucion salina balanceada (BSS) fortificada con glucosa
pseudofquicos esta puede llenarse con hialuronato de (400mg/dl).8 pueden prevenir o retrasar el desarrollo de
sodio para reducir el riesgo de sangrado recurrente. En el cataratas. La lensectoma debe realizarse cuando el crista-
afquico carece de sentido porque este se mezcla rpida- lino dificulta la visualizacin o cuando evita la realizacin
mente con el fluido de la cavidad vtrea. Si se logra localizar de la vitrectoma en la base del vtreo o la retina perifrica.
el vaso sangrante el uso de la endodiatermia tiene sentido. Se sabe que en pacientes vitrectomizados la facoemulsi-
ficacin tiene mejores resultados visuales postoperatorios
Complicaciones del Iris que la extraccin extracapsular de catarata (EECC). 9 El be-
neficio de la ciruga en un solo tiempo es que previene una
Constriccin Pupilar segunda operacin y provee una rehabilitacin temprana,
Se ha demostrado que la constriccin pupilar durante sin embargo los diabticos tienen una ligera mayor proba-
la ciruga en los pacientes diabticos es ms pronunciada bilidad de desarrollar glaucoma neovascular al comparar-
que en los controles . Esta se debe a una disfuncin en las los con los pacientes intervenidos en dos tiempos.10 En la
fibras nerviosas sensoriales del iris, una respuesta redu- ciruga combinada de facoemulsificacin y vitrectoma al
cida a la estimulacin colinrgica, neuropata simptica comparar las vas cornea clara vs pars plana ambas resulta-
y anormalidades en el sistema nervioso autonmico. 5 La ron seguras sin embargo hubo menor inflamacin posto-
hipersensibilidad por desnervacin a la pilocarpina dilui- peratoria en la primera. 11 Realizar la lensectoma primero
da es el resultado al dao de la funcin parasimptica en que la vitrectoma minimiza la dislocacin de partculas
los diabticos. Esto ocurre antes de que la va simptica del cristalino en la cavidad vtrea.
se vea alterada, puede ser detectada de forma temprana Las complicaciones postoperatorias de la ciruga
en la enfermedad y podra explicar el tamao usualmente combinada incluyen opacificacin de la cpsula pos-
pequeo de la pupila que se observa en el paciente dia- terior, aumento de la presin intraocular, defectos epi-
btico.5 En estos pacientes el uso de una sola droga no es teliales corneales, hemorragia vtrea, desprendimiento
adecuada para mantener la midriasis al menos durante el de retina y captura del lente intraocular (LIO) por el iris.
acto quirrgico. La recomendacin habitual es una mezcla Sin embargo para disminuirlas debe intentarse una cap-
de Ciclopentolato al 1% y fenilefrina al 2.5% (la fenilefrina sulorrexis cuidadosa, curvilnea y limitada, colocacin
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 157
del LIO en el bolsillo capsular, uso de LIOs con pti- hasta que se vean las pulsaciones de la arteria central de la
ca grande, sutura de la herida de la catarata antes de retina, en caso contrario se corre el riesgo de dao isqu-
realizar la vitrectoma, uso de miticos evitando gotas mico irreversible. 14 Cuando no pueda ser visible la arteria
de accin dilatadora prolongada en pacientes con gas central de la retina por la presencia de tejido fibrovascular
intravtreo, una vitrectoma completa, cortar el gel vtreo o sangre, la presin debe disminuirse intermitentemente
incarcerado en el sitio de la esclerotoma y por ltimo para favorecer la perfusin de la retina y la coroides. Al
el uso de sistemas de visin amplia. Para minimizarse final de la ciruga debe disminuirse la presin para veri-
la probabilidad de desarrollar edema macular cistoide ficar la hemostasia, en caso de que recurra el sangrado
luego de la ciruga debe intentarse colocar el LIO en el debe elevarse de nuevo la presin y aplicar un mtodo
saco, utilizar esteroides pre y postoperatorios, y retardar suplementario de hemostasia como la diatermia o la fo-
en la mayor medida de lo posible la capsulotoma pos- tocoagulacin. 15
terior con YAG-lser El principio de la diatermia es que las protenas de los
tejidos al ser sometidas al calor generado por la corriente
Adhesin de la Silicona a el Lente Intraocular (LIO) elctrica favorecen la formacin de un coagulo que ocluye
Las gotas de silicona se pueden adherir a la superficie al vaso. La corriente bipolar se prefiere a la unipolar. 16 La
posterior de los LIOs de silicona, tienden a observarse du- diatermia es de gran utilidad pero puede ser insegura en
rante las reintervenciones cuando la silicona es removida zonas como la cabeza del nervio ptico y la superficie de
y solo ocurre si la cpsula posterior se encuentra abierta la retina en reas de desprendimientos de retina traccio-
de manera que permita el contacto directo de la silicona nales resultando en necrosis con la formacin inmediata o
con el LIO. No existe un mtodo conocido efectivo para tarda de un agujero o un desprendimiento regmatgeno
eliminar por completo estas gotas a excepcin de retirar el de la retina.
LIO y recambiarlo. Conocer entonces que un paciente es La fotocoagulacin transvtrea con el lser de Argn
portador de un LIO de silicona con cpsula posterior abier- tiene dos ventajas sobre la diatermia, la primera es que se
ta es una contraindicacin relativa para el uso de aceite puede colocar sin la necesidad de tener contacto directo
de silicona como mtodo de tamponamiento extendido. con la superficie a tratar (sin embargo la desventaja es que
la energa es absorbida por la sangre en la superficie de la
Complicaciones Vtreas retina) y la segunda es que en aquellos casos en los que
se espera una necrosis tarda de los tejidos con el proba-
Hemorragia Vtrea Intraoperatoria ble desarrollo de un agujero retinal se prefiere la adhesin
Las fuentes de sangrado ms comunes son los vasos corioretinal producida por la fotocoagulacin. El sitio de
normales del iris, coroides y retina pero debe prestarse sangrado puede ser tratado severamente y luego ser ro-
especial atencin a los neovasos que frecuentemente se deado por una zona de tratamiento menos intenso para
localizan en el iris, la retina o el disco ptico y a los vasos crear una cicatriz corioretinal alrededor. 15
sanguneos presentes en los sitios de las esclerotomas. En algunas ocasiones la Trombina utilizada en conjunto
Los neovasos tienden a sangrar con gran facilidad debido con las soluciones de infusin puede acelerar el proceso de
a que sobre ellos tienden a actuar fuerzas de traccin y coagulacin y reducir el sangrado. La nica complicacin
sus paredes neoformadas tienen poca resistencia. Algunos conocida es la reaccin inflamatoria intraocular postope-
trabajos han reportado que la presencia del cido ctrico ratoria que se presenta como hipopion estril sin dolor ni
en las soluciones de infusin tienen efecto anticoagulante, quemosis y cornea clara. Sera prudente evitar su uso en
por tales motivos es preferible el uso de BSS Plus sin cido desgarros retinales regmatgenos en donde esta podra
ctrico.12 tener acceso al espacio subretinal e incrementar la forma-
Durante la vitrectoma en el corte a travs de las mem- cin de fibrina.
branas fibrovasculares, los epicentros vasculares deben ser Otros mtodos raramente utilizados comprenden el
cortados en su origen de modo que solo sangre un vaso uso de aceite de silicona, viscoelsticos (Healon) y per-
y no muchos pequeos vasos. Al seccionar un vaso en su fluoroctano los cuales buscan controlar el sangrado por
epicentro este debe dejar de sangrar espontneamente el efecto mecnico de compresin fsica o por el confina-
o con el aumento de la presin intraocular.13 La elevacin miento de factores procoagulantes. La desventaja del Hea-
temporal de la presin intraocular (PIO) busca el colapso lon son las altas presiones postoperatorias cuando se utili-
mecnico de la pared del vaso, debe elevarse la botella za en grandes cantidades, la del perfluoroctano lquido es
158 Diabetes en Oftalmologa
que debe ser removido completamente durante la ciruga traccin es mnima la seccin de las membranas es la tc-
por su efecto retinotxico y la del uso de aceite de silicona nica preferida para evitar crear rupturas, cuando hay una
se piensa que la sangre que queda en la superficie interna extensa traccin y desprendimiento de retina se requiere
de la retina se aclara ms lentamente condicionando ms la escisin de la hialoides posterior y las adherencias vitre-
frecuentemente proliferacin fibrovascular recurrente ms oretinales. Aunque el pelamiento de la hialoides puede
severa. Cualquier sangrado debe ser removido antes de generar rupturas esto es preferible a tener una hialoides
que se forme un coagulo debido a que este puede ser no separada con traccin persistente. Se ha comparado
muy adherente. En algunas circunstancias las tijeras pue- la remocin de las membranas epiretinales en el procedi-
den utilizarse para escindir el coagulo. miento convencional de pelamiento vs viscodiseccin y al
parecer este ltimo parece un procedimiento seguro, sin
Complicaciones Retinales embargo los resultados no fueron estadsticamente signi-
ficativos en cuanto a reaplicacin retinal agudeza visual y
Desgarros Retinales presin intraocular postoperatoria. 20 Al reconocerse una
Junto con la hemorragia vtrea forman parte de las dos ruptura retinal lo ms importante es liberar la traccin. No
complicaciones ms frecuentes durante la ciruga en el siempre se requiere remover las membranas en especial
diabtico. 17 Se describen dos tipos de desgarros retinales, en aquellos casos en donde hay mnima traccin estable
perifricos y posteriores y aun con tratamiento (endolaser fuera del rea macular. De hecho si se produce una ruptura
y/o crioretinopexia) pueden condicionar desprendimien- se libera la traccin. En las rupturas posteriores se puede
tos de retina luego de la ciruga. 18 utilizar la diatermia para visualizar la ruptura retinal bajo ai-
Los desgarros perifricos ocurren por el enganche del re. Se debe realizar un intercambio fluido-aire con drenaje
vtreo en la punta de los instrumentos que se introducen del fluido subretinal a travs de la ruptura. 20xx
a travs de las esclerotomas o debido a la extrusin del v-
treo a travs de la esclerotoma en cuyo caso puede ocurrir Complicaciones Post-operatorias
un desgarro en forma de herradura en el borde posterior
de la base del vtreo detrs de la esclerotoma. Para preve-
Complicaciones Corneales
nirlos se debe intentar parar la infusin de fluidos al retirar
los instrumentos y remover cualquier presencia de vtreo Defectos Epiteliales Corneales (DEC) y Queratopata
que se prolapse en las esclerotomas. Para las rupturas pe- La curacin normal del epitelio corneal es un proceso
rifricas superiores debe realizarse crioterapia o endofo- de migracin celular, mitosis y adherencia. Se cree que los
tocoagulacin con lser y gas. Se ha comparado el uso de DEC postoperatorios responden a defectos estructurales
la fotocoagulacin intra y postoperatoria sin embargo se y funcionales del epitelio corneal diabtico que simulan
prefiere el uso de la endofotocoagulacin si hay rupturas a los hallazgos de las membranas basales epiteliales de
retinales iatrognicas y hemorragias vtreas recurrentes. 17 las distrofias corneales; este es muy susceptible a deterio-
Para las rupturas inferiores o aquellas que tienen traccin rarse durante el acto quirrgico de modo que es en una
persistente se requiere del uso de cerclajes esclerales. gran parte de los casos necesario removerlo, sin embargo
Los desgarros posteriores son ms frecuentes en ojos cuando el epitelio corneal diabtico es removido algunas
con desprendimiento de retina traccional y ocurren muy veces la membrana basal se desprende del estroma y que-
raramente en ojos en los cuales la retina se encuentra apli- da unida a la clula epitelial basal removida en cambio en
cada. Los ojos con desprendimiento de retina traccional sujetos normales la remocin del epitelio deja a su mem-
crnico en los cuales las membranas son fibrosas y la re- brana basal adherida al estroma.21 Esto puede explicar las
tina es atrfica y delgada, y aquellos ojos con adhesiones erosiones corneales recurrentes y los defectos epiteliales
vitreoretinales amplias son especialmente susceptibles a persistentes postoperatorios. La incidencia pueden variar
desarrollar rupturas. 19 Estas generalmente ocurren durante desde un 28% a un 52%.22
la diseccin de las membranas, usualmente se presentan El tratamiento consiste en utilizar antibiticos para pre-
adyacentes a las reas de adhesin vitreoretinal y son venir la colonizacin de grmenes del epitelio desnudado,
generadas por la traccin ejercida en la retina durante aplicar ungentos y ocluir el ojo para favorecer la reepite-
la separacin de la hialoides alrededor de los epicentros lizacin. El uso de esteroides es esencial ,sin embargo se
vasculares o cuando el epicentro es cortado. La conduc- han realizado estudios en donde se evidencia que el uso
ta teraputica vara de acuerdo al grado de traccin. Si la de ellos puede comprometer la reepitelizacin a partir de
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 159
los 11 das de tratamiento tpico debido a que retarda la traducirse en retardo en la reepitelizacin, la formacin de
funcin inflamatoria fisiolgica que debe existir para repa- lceras corneales y la perforacin corneal. Esta condicin
rar el tejido. Los lentes de contacto vendaje de polmero puede prevenirse evaluando la sensibilidad corneal y el
hidrfilo o los de dimetro pequeo en ojos con intensa film lagrimal antes del acto quirrgico y se ha intentado
inflamacin o elevacin conjuntival pueden ser utilizados el tratamiento tpico con factores de crecimiento neural
usualmente por 3 semanas para los casos persistentes. Otra y el transplante de membrana amnitica con buenos re-
opcion es realizar tarsorrafia total o casi total por al menos sultados. 24,25
10 das y es til hacer un nudo de lazo sobre el soporte para
permitir liberar el nudo para el examen y si hay curacin
incompleta cerrarlo de nuevo. En aquellos casos recalci-
trantes puede utilizarse el transplante de clulas del limbo.
En cuanto a la queratopata en general, en el reporte
nmero once del grupo para el estudio de la silicona se
observ que hay una tendencia a desarrollar ms querato-
pata en aquellos ojos que retienen el aceite de silicona
al compararlos con aquellos en los que es removido. La
queratopata se ve influenciada por la hipotona y el dao
previo, y en vista de que hay un incremento similar de
dao corneal al comparar el uso de la silicona vs el gas se
supone que hay otros factores que deben intervenir en el
desarrollo de la queratopata. El hecho de que los ojos que
han sido tratados con gas tienen ms queratopata que a
los que se les ha removido la silicona sugiere que existe un
mayor dao en aquellos pacientes en los que la burbuja
del gas ha tenido contacto con el endotelio. De hecho Complicaciones en Cmara Anterior
a los pacientes en los que se decidi remover la silicona
generalmente este, no tenan contacto con el endotelio. En Presin Intraocular (PIO) Elevada
los pacientes con gas en los que se desarrollo queratopata La vitrectoma pars plana por si sola se ha visto rela-
tarda se piensa que exista un dao previo. El grupo de cionada a elevaciones de la PIO. Sin embargo, el paciente
pacientes que desarroll queratopata teniendo aceite de diabtico tiene mayor probabilidad de desarrollar PIO ele-
silicona sugiere que este se encontraba en contacto con vada luego de la ciruga al compararlo con los pacientes
el endotelio. De manera que las maniobras que busquen controles: 49% vs 12%.26 En lneas generales la incidencia
abrir una iridectoma perifrica que se encuentre cerrada, de PIO elevada mayor de 22 mm Hg es de 61.3% y mayor
empujar la silicona por fuera de la cmara anterior (por de 30 mm Hg es de 35.6%. Los presuntos mecanismos
ejemplo inyectando hialuronato de sodio), remover parte por los cuales se desarrolla el aumento de la PIO se han
de la silicona para evitar el contacto con la cornea, y la dividido en glaucoma de ngulo abierto y cerrado. Para
remocin temprana de la silicona y su sustitucin con gas los casos postvitrectoma el mecanismo de ngulo abierto
podra ser consideradas en el manejo de la queratopata lo conforman la expansin del gas (28.4%), obstruccin
postoperatoria.23 inflamatoria de la malla trabecular (4.5%), relacionado al
La queratopatia bullosa, la queratopata en banda y aceite de silicona (3,6%) y glaucoma eritroclstico (2.2%).
la descompensacin corneal endotelial se ha reportado Para los casos de ngulo cerrado, los presuntos mecanis-
asociada al uso del silicn luego de vitrectoma (querato- mos son glaucoma por bloqueo pupilar (6.8%) y edema
pata asociada al silicn) y en lneas generales es ms co- del cuerpo ciliar (3.6%).
mn que en jvenes se manifieste como queratopata en Los factores relacionados con un aumento de la PIO
banda (Figura 19-1) y en los adultos como queratopata incluyen el cerclaje escleral intraoperatorio o despus de
bullosa especialmente si son afquicos. La queratopata la vitrectoma, extensa endofotocoagulacin, lensectoma
neurotrfica es una enfermedad corneal degenerativa se- intraoperatoria y el desarrollo de membranas de fibrina
cundaria a la alteracin del nervio trigmino el cual genera postoperatorias, 27 otros descritos son el glaucoma preexis-
una prdida de la inervacin sensorial de la cornea y puede tente, la diabetes mellitus, la presencia de aceite de silicona
160 Diabetes en Oftalmologa
en cmara anterior y la rubeosis iridis. Los factores de mal fluido de forma que pueda ser manejado con paracentesis
pronstico para un adecuado control postoperatorio fue- de la cmara anterior. Alternativamente la remocin del
ron la diabetes y la emulsificacin del aceite de silicona. En gas se puede realizar a travs de una puncin a travs del
el 92% de los pacientes sin diabetes las PIO a las dos horas limbo en los afquicos y por pars plana en fquicos. El
postvitrectoma alcanzan niveles de 30.3 mm Hg +/- 11 segundo caso es cuando se corre el riesgo de desarrollar
mm Hg comparado con los pacientes controles de 17.4 bloqueo por la presencia de excesiva fibrina. En ellos se
mm Hg +/- 7 mm Hg. Estas presiones tienden a igualarse ha intentado utilizar activadores del plasmingeno tisular
a las de los controles a las 24horas.28 Este dato nos sugiere con buenos resultados. En tercer lugar, aquellos ojos con
que si queremos conocer cuales son los niveles de PIO cerclaje escleral pueden desarrollar un desprendimiento
mxima alcanzados post-ciruga esta debe medirse a las coroideo que desplace anteriormente al iris y se produzca
2 horas y no a las 24 horas. Existe en el paciente diabtico cierre del ngulo. Para ellos los corticoides tpicos y los
una especial susceptibilidad a los altos niveles de PIO de- cicloplgicos pueden reducir la inflamacin y profundizar
bido a que estos actan sobre una retina potencialmente la cmara anterior. Por ltimo en aquellos pacientes en los
isqumica y se deduce entonces que debemos tratar los que se desarrolla obstruccin de la malla trabecular por la
altos niveles no solo a las 24h (cuando la curva de PIO emulsificacin de la silicona (Figura 19-2) o bloqueo pu-
tiende a bajar) sino a las dos horas que es cuando terica- pilar con un cierre de ngulo agudo, puede ser beneficioso
mente se corre ms riesgo de una potencial prdida visual. remover el aceite de silicona.
En lneas generales si las PIO son menores de 40 mm
Hg, intentamos disminuirlas con tratamiento mdico. Los
tratamientos tpicos utilizados son los habituales para el
tratamiento de Glaucoma sin embargo en el contexto de
pacientes diabticos debemos recordar que los antago-
nistas beta-adrenrgicos reducen la tolerancia a la glucosa
y peor an enmascaran los signos de hipoglicemia, los
antagonistas beta-1-adrenrgicos cardioselectivos como
el betaxolol parecen ser menos efectivos en disminuir la
PIO pero ciertamente son ms seguros. Los alfa-agonistas
tienen un excelente efecto postoperatorio pero este dis-
minuye con el tiempo. Los inhibidores de la anhidrasa car-
bnica pueden generar acidosis metablica, litiasis renal y
favorecer alteraciones hepticas y renales y por ltimo los
anlogos de la prostaglandina pueden potenciar los proce-
sos inflamatorios intraoculares. En el caso de ser necesario
utilizar los agentes hiperosmticos frecuentemente utili-
zados en los episodios agudos de elevacin intraocular el
isosorbide se prefiere antes que el gliceraldehido debido
a que este ltimo se metaboliza por la va de los azucares
y cuerpos cetnicos de modo que su uso puede producir
hiperglicemia y en raros casos cetoacidosis.
La decisin de uno u otro tratamiento debe individuali-
zarse en cada caso en particular. Si las presiones son mayo-
res de 40 mm Hg an con tratamiento se pueden realizar
cautelosas punciones en cmara anterior o vtreo para dis-
minuir la PIO. Existen cuatro condiciones en particular que
deben ser manejadas de forma diferente segn el caso. En
la expansin del gas o el desplazamiento anterior del iris
por el mismo, debe colocarse al paciente con la cabeza
hacia abajo de modo que se dirige a la burbuja poste-
riormente y se permite que la cmara anterior se llene de
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 161
Glaucoma Asociado a Eritrocitos ms prevalente en ojos que haban recibido el gas C3F8 al
El glaucoma de clulas fantasmas puede ocurrir en compararlos con el grupo del aceite de silicona (31 vs 18%)
cualquier ojo que tenga una hemorragia vtrea con comu- y que el extraer el aceite de de silicona es un procedimiento
nicacin entre el vtreo y la cmara anterior por una ruptura altamente predisponente de ptisis bulbi en ojos con una
de la hialoides anterior. Los productos degenerados del PIO < 5 mm Hg.23
vtreo y los eritrocitos degenerados (clulas fantasmas)
viajan a lo largo de las znulas del cristalino hacia la c- Perfluorocarbono, Gas y Silicona en Cmara Anterior
mara anterior obstruyendo la malla trabecular y elevando El uso de lquidos perfluorocarbonados en pacientes
la presin en das a semanas luego de la vitrectoma. En afquicos puede condicionar prdida de clulas endote-
la cmara anterior es caracterstico observar clulas color liales por contacto directo con el endotelio. La descom-
caqui (amarillo-marrn) y en casos ms severos se observa pensacin corneal por gas puede observarse en corneas
un pseudohipopion del mismo color. En casos dudosos se susceptibles u ojos reintervenidos. Primeramente, se evi-
puede realizar un aspirado de cmara anterior y observar dencia aumento en el grosor corneal y con la falla del en-
por microscopa de contraste de fases los eritrocitos dege- dotelio sobreviene la queratopata bullosa. Cuando el gas
nerados con hemoglobina precipitada (cuerpos de Heinz) se encuentra en contacto con el endotelio acta como
adheridos a la pared interna de la clula.29 una barrera mecnica al acceso de nutrientes a estas c-
El glaucoma hemoltico es resultado de macrfagos lulas.31 La presencia de la silicona en cmara anterior en el
que contienen clulas rojas ingeridas que por su tamao postoperatorio temprano la mayora de las veces se debe
se acumulan en la malla trabecular obstruyendo el flujo. En a cierre de la iridotoma inferior perifrica, generalmente
cmara anterior se observan clulas teidas de color rojo por reaccin fibrinoide y la reapertura de la misma con la
flotando y el ngulo cubierto por un pigmento marrn ayuda del YAG-lser o el activador del plasmingeno tisular
rojizo. Aunque esta ltima condicin es generalmente au- son efectivas. Cuando sucede en el postoperatorio tardo
tolimitada, para ambas debe implementarse tratamiento la mayora de las veces se debe a reduccin del volumen
antiglaucomatoso, si la condicin no mejora puede ser vtreo por desprendimiento recurrente de retina o hipoto-
necesario lavados de la cmara anterior o vitrectoma para na, como el volumen de la silicona permanece constante
remover la fuente de sangre. este migra a cmara anterior. El tratamiento depender
de la etiologa pero en lneas generales la extraccin de al
Hipotona Ocular menos parte de la silicona condicionar una ptisis bulbi en
La hipotonia ocular (Figura 19-3) puede ocurrir por ex- ojos con una PIO < 5 mm Hg, de manera que si el cuadro
ceso de filtracin en aquellas heridas que tardan en curar es reciente podra considerarse la reintervencin con re-
o las que permanecen abiertas luego de la ciruga. El des- mocin de membranas del cuerpo ciliar. La silicona emul-
prendimiento de retina puede redistribuir el flujo del humor sificada en cmara anterior aumenta considerablemente la
acuoso para que sea reabsorbido por el compartimiento del posibilidades de desarrollar glaucoma en el postoperatorio
epitelio pigmentado - coriocapilaris.30 La sola reaplicacin de (Figura 19-2).
la retina puede restaurar la PIO. La hendidura de ciclodialisis
fistuliza la salida posterior de acuoso a un acceso directo al
espacio supracoroideo. Restaurar las vas anmalas de dre-
naje recuperan la PIO por disminucin de la produccin. La
proliferacin vitreo-retiniana (PVR) anterior postoperatoria
y el desprendimiento de retina (DR) recurrente tienen alta
incidencia de hipotona. La inflamacin intraocular puede
reducir la secrecin del cuerpo ciliar y aumentar la va de
salida uveoescleral probablemente mediado por prosta-
glandinas. El dao al cuerpo ciliar qumico (medicaciones
txicas), trmico (procedimientos ciclodestructivos) o mec-
nicos (cirugas repetidas) pueden condicionarlo. La traccin
crnica en la base del vtreo anterior puede desprender el
cuerpo ciliar y generar hiposecrecin. Por ltimo el estudio
del aceite de silicona mostr que la hipotona crnica era
162 Diabetes en Oftalmologa
pacientes con rubeosis del iris se evidenci que los que Complicaciones del Cristalino
no eran tratados desarrollaran glaucoma neovascular en
un 41.4% y el 58% de ellos lo haran en tres meses; no hu- Opacificacin del Cristalino
bo diferencias estadsticamente significativas al comparar La opacificacin del cristalino puede resultar de un dao ins-
los tratados con terapia lser y crioterapia en los que se trumental inadvertido durante el acto quirrgico, el contacto del
observ una mejora en el 84 y 80.5% respectivamente. 37 cristalino con la burbuja del gas y los cambios osmticos causados
La neovascualrizacin del segmento anterior puede por las diferencias de concentracin de glucosa entre el cristalino
producir iritis y el uso de esteroides y cicloplgicos puede y las infusiones de fluidos. Los tipos descritos postvitrectomia son
ayudar en reducir la inflamacin y el dolor. La terapia de pri- nucleares en un 94%, subcapsulares posteriores en 72.7% y corti-
mera lnea consiste en la panfotocoagulacin si los medios cales en 46.9% de los casos. El tiempo de desarrollo de cada una
son claros o en la crioablacin si los medios son opacos o de ellas es 9.1, meses 13.3 meses y 8 meses respectivamente.41
si se quiere utilizar como un procedimiento preliminar a Algunos opinan que si se desarrollara catarata luego de la vitrec-
una ciruga filtrante o de implante de drenaje. La ciruga toma esta debe intervenirse no antes de los 6 meses posteriores
se indica cuando el tratamiento mdico falla. La trabecu- a la primera ciruga. Para algunos la progresin de la retinopata
lectoma ha mostrado malos resultados a largo plazo, se del diabtico luego de la ciruga de catarata es atribuible a un
prefiere asociada a antimetabolitos y si falla proceder al uso pobre control de la enfermedad de base o al curso natural de la
de sistemas de drenaje valvular. La fotocoagulacin de los vasculopata diabtica . Sin embargo, otros trabajos prueban que
procesos ciliares a travs de microendoscopios ha resulta- si existe progresin an controlando las condiciones sistmicas y
do en disminuciones de la presin desde 39.2+/-5.0 mm esta es mayor si la ciruga realizada es la EECC. 42
Hg preoperatorio a 19.5 +/- 3.8 mm Hg postoperatorio. 38 En los diabticos se han sugerido los lentes de poli-
La vitrectoma via pars plana, la endofotocoagulacin de metilmetacrilato (PMMA) con una zona ptica grande, los
la retina (Figura 19- 6) y el cuerpo ciliar combinado con lentes de silicn no deben ser utilizados porque limitan
el endotamponamiento con aceite de silicona favorece la visualizacin si es necesario realizar otra ciruga en el
una regresin rpida de la rubeosis iridis. 39 Incluso en se- futuro, puede desarrollar condensaciones en la superficie
lectos casos de glaucoma neovascular se ha realizado la posterior durante el intercambio fluido aire y se puede
avulsin quirrgica del iris con buenos resultados en dis- unir irreversiblemente al aceite de silicona. Es importante
minuir la presin intraocular con un rango de 6 mm Hg a recordar que aquellos que requieren ciruga de catarata en
19 mm Hg. 40 En aquellos casos con ojo ciego doloroso, los un ojo previamente vitrectomizado tienen una midriasis
procedimientos ciclodestructivos, la inyeccin de alcohol inadecuada, cicatrices en la conjuntiva superior y profun-
retrobulbar o la enucleacin pueden ser considerados para didad importante de la cmara anterior intraoperatoria, la
aliviar el disconfort del paciente. cpsula posterior es excesivamente flcida, vida a generar
incursiones anteriores y posteriores muy rpidas y por lo
general con presencia de placas que la hacen resistente
a la remocin intraoperatoria. Colocar anillos de tensin
capsular y utilizar viscoelsticos dispersivos pueden pro-
veer de una ciruga segura al momento de implantar lentes
plegables en ojos que contienen aceite de silicona. 43, El
uso del tnel corneal evita los problemas asociados a una
cmara anterior profunda y colocar la altura de la botella
de infusin de forma adecuada previene los cambios brus-
cos de profundidad de la cmara anterior.
En los pacientes en los que se desea realizar una ciruga
combinada de facoemulsificacin y extraccin de la silicona se
ha demostrado que el flujo de la silicona causa cambios en la
morfologa y una prdida significante de las clulas endotelia-
les; sin embargo si estas modificaciones son bien toleradas por
los pacientes 44 y la situacin retinal es estable, puede proveerse
de una rpida rehabilitacin visual as como tambin de una
disminucin del trauma quirrgico inherente a la ciruga. 45
164 Diabetes en Oftalmologa
Complicaciones Vtreas
de la cavidad vtrea con una infusin de fluido inyectada miento con gas intraocular para aquellos casos no compli-
a travs de la pars plana, el fluido de la cavidad vtrea sale cados de DR luego de la falla primaria del cerclaje escleral
del ojo a travs de una segunda aguja insertada en un alcanzando una reaplicacin de la retina en el 89% de los
sitio diferente de la pars plana. Aun con estas maniobras casos. En vista de la alta frecuencia de cataratas han surgi-
algunas hemorragias vtreas postoperatorias persisten o do nuevas opciones teraputicas como la ciruga combi-
recurren de modo que es necesario repetir una nueva vi- nada de catarata y vitrectoma para el desprendimiento de
trectoma. Durante la vitrectoma tpicamente se aplica la retina recurrente con muy buenos resultados.54
panfotocoagulacin con lser y la depresin escleral se En lneas generales para poder tratar los despren-
utiliza para extender el tratamiento anterior al ecuador. dimientos de retina recurrentes debe investigarse pri-
En ojos fquicos con poca visibilidad de la retina perifrica mero cual es la causa. La principal es la proliferacin
el uso de crioterapia retinal transescleral perifrica al mo- vitreoretinal, las causas bsicas de desprendimiento de
mento de repetir la vitrectoma puede generar una esta- la retina recurrente incluyen la nueva proliferacin de
bilizacin anatmica y una mejora visual. En ojos con una membranas epiretinales en cuyo caso debe esperarse
anatoma ms complicada, la lensectoma, pelamiento de a que maduren para removerlas, los desgarros retinales
membranas, reaplicacin retinal, retinectomas relajantes y nuevos que hayan pasado desapercibidos o aquellos
tamponamiento extendido con gas intraocular o aceite de que se encuentran en el sitio de un desgarro previamen-
silicona puede ser necesario. En general el pronstico de te tratado (reapertura) los cuales deben tratarse creando
los ojos diabticos que van a un segundo procedimiento una adhesin corioretinal estable, la falla resultante de
es peor que con vitrectoma primaria y el resultado visual una inadecuada remocin de una proliferacin epireti-
generalmente es limitado por la severa isquemia. Los ojos nal o aquellos desprendimientos de la retina que ocu-
con vitrectomas repetidas con aceite de silicona solo al- rren en la primera semana luego de la ciruga sugieren
canzan agudezas visuales 5/200 o mejor el 20% a 24%.19 fuertemente una inadecuada liberacin de la traccin al
momento de la ciruga, un cerclaje escleral inadecuado
Complicaciones Retinales o mal posicionado debe ser recolocado y las adhesiones
corioretinales inadecuadas alrededor de las rupturas re-
Desprendimiento de Retina Recurrente tinales deben ser tratados con lser suplementario en
En el tratamiento del desprendimiento regmatoge- el consultorio si no hay fluido subretinal alrededor de
no recurrente de la retina no complicado se establecen la ruptura.
tradicionalmente 3 opciones que incluyen la retinopexia
neumtica, la revisin o colocacin de cerclaje escleral, la Proliferacin Vitreoretinal
vitrectoma pars plana, o la combinacin de ellas. La Proliferacin vtreo retinal (PVR) (Figura 19- 9) sigue
La retinopexia neumtica parece un procedimiento siendo la principal causa de desprendimiento de retina re-
factible pero en un paciente diabtico que generalmente currente y en el paciente con retinopata diabtica la ruptura
tiene desprendimientos de retina complicados no parece de la barrera hemato-ocular es comn y ello, puede proveer
ser la mejor opcin. Segn Sharma y col. con este procedi- el estmulo para la progresin del PVR. La PVR espontnea en
miento se puede lograr una reaplicacin de la retina en el los pacientes diabticos es rara, generalmente es secundaria
69.4% de los casos, sin embargo el criterio de seleccin de a un desprendimiento de retina traccional o regmatogeno
los pacientes es estricto y se demostr la presencia de dos posterior que desarrolla traccin anterior como resultado
factores de riesgo importantes para la falla del tratamiento, de neovascularizacin en la media periferia o por traccin
las rupturas retinales de localizacin posterior o posteriores perifrica por PVR luego de una vitrectoma. La meta bsi-
al cerclaje y la extensin de un desprendimiento de retina ca en ciruga de PVR incluye liberar la traccin perifrica y
mayor a dos cuadrantes. cerrar las rupturas retinales que sean aplicables. Los pasos
La revisin de un cerclaje escleral es dificil. La exposi- son similares a los del tratamiento quirrgico de PVR. En
cin de los elementos del cerclaje pre-existente requiere lneas generales cuando hay un DR recurrente con la m-
la diseccin de tejidos perioculares adheridos lo cual trae cula aplicada la presencia de la silicona permite madurar el
como consecuencia un edema periocular significante e proceso proliferativo y retardar el procedimiento quirrgico,
inflamacin. sin embargo si hay un desprendimiento con afectacin de
En cuanto a la vitrectoma pars plana, Friedman y D la mcula se debe intentar una pronta ciruga que incluya
Amico 53 reportaron el uso de vitrectoma con tampona- retinotoma relajante si es necesaria.
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 167
Clsicamente se describen dos tipos de edema, focal (Figura 19-11,12). Por ltimo se han reportado estudios
y difuso, y es preciso conocer cual de ellos presenta o no en los que debido a que la resolucin postoperatoria en
traccin vtrea debido a que de acuerdo a ello cambiar el grosor retinal no est completa hasta pasados cuatro
la modalidad de tratamiento. El tratamiento del edema meses luego de la vitrectoma, valorar los cambios en el
macular es principalmente basado en la fotocoagulacin grosor retinal luego de la ciruga no deben realizarse antes
con lser y el estudio para tratamiento temprano de la de cumplido este tiempo. 60
retinopata diabtica (ETDRS) mostr que la fotocoagula-
cin focal con lser es beneficiosa para aquellos ojos con
edema macular clnicamente significativo es decir que
afecta o amenaza el centro de la mcula. La estrategia
se basa en tratar con fotocoagualcin con lser focal los
microaneurismas que fugan y con rejilla las reas de no
perfusin y fuga difusa.55 Para el edema macular difuso
en donde hay una extensa ruptura de la barrera hema-
toretiniana este tratamiento tiene resultados limitados.
56
Los mecanismos discutidos en la patognesis del ede-
ma macular diabtico difuso incluyen fuga de una red
capilar generalmente dilatada, fuga profunda desde el
EPR y fuerzas de traccin desde la interfase vitreoretinal.
La traccin podra tener un rol importante en la forma-
cin y progresin del edema macular diabtico y el des- Agujero Macular
prendimiento del vtreo posterior a nivel macular podra Hay muchos estudios que discuten el manejo del
resolver el edema macular con la subsiguiente mejora agujero macular, sin embargo son pocos los que dis-
de la agudeza visual. Algunos estudios apoyan un buen cuten agujeros maculares en retinopata diabtica
resultado funcional y anatmico luego de la vitrectoma proliferativa. Ghoraba61 reporta una incidencia de1.6%
con remocin de la hialoides posterior y la liberacin de en los pacientes que fueron a ciruga por complicacio-
las fuerzas traccionales asociadas con el engrosamiento nes de la retinopata diabtica. As mismo dividen a
y tensin de la hialoides premacular. Sin embargo, con los agujeros encontrados antes o durante la vitrecto-
este procedimiento se han descrito recurrencias del ede- ma pars plana en espesor parcial y completo, y estos
ma macular y formacin de membranas epiretinales que ltimos los dividen segn los hallazgos en asociados
pueden deteriorar los resultados funcionales. Por ello, se a desprendimientos retinales traccionales con o sin
ha sugerido el pelamiento adicional de la membrana componente regmatgeno (en los que no se observ
limitante interna basados en que ella podra funcionar desprendimiento de vtreo posterior (DVP)) y aquellos
como andamiaje para la proliferacin de astrocitos y la asociados a hemorragias premaculares o vtreas en las
formacin de membranas epiretinales. De modo que su que si se observ DVP. Kakehashi y col. 62 explican los
remocin no solo disminuira esta posibilidad sino que agujeros maculares sin oprculo o sin desprendimiento
resultara en una completa liberacin de las fuerzas trac- posterior del vtreo por traccin tangencial debida a la
cionales. 57-58 fibrosis premacular sobreimpuesta a un edema macular
En estudios a corto plazo la triamcinolona intravtrea a cistoide de larga data. En el caso de los agujeros macu-
mostrado buenos resultados para el tratamiento de aque- lares de espesor parcial la hialoides posterior juega un
llos edemas maculares resistentes a la vitrectoma (Figura papel preponderante sin embargo, otros mecanismos
19-12). 59 La remocin de los exudados duros submacula- podran contribuir en su fisiopatologa. En cuanto a los
res a mostrado resultados contradictorios. En vista de que agujeros asociados a hemorragias premaculares en los
en el edema macular diabtico difuso la vitrectoma ha que se observ DVP central se sugiere que la hialoi-
mostrado ser beneficiosa cuando hay traccin vitreoma- des posterior en conjunto con las firmes uniones a los
cular pero no cuando no lo hay, la tomografa de cohe- bordes de la fovea podra liberar sangre a travs de la
rencia ptica (OCT) es una herramienta realmente til en fovea debilitada y adelgazada. Sin embargo, existe otra
el diagnstico para la toma de decisin quirrgica y en el hiptesis que estima que el desarrollo brusco de una
seguimiento para conocer los cambios en el grosor retinal hemorragia premacular podra disecar la hialoides pos-
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 169
terior libre de la mcula y causar el agujero. En los casos liberacin de la traccin y a las rupturas retinales. Se pue-
de hemorragias vtreas en los que se observ un DVP de prevenir inyectando el lquido perfluorocarbonado en
total, la hemorragia podra haberse desarrollado como una sola burbuja y liberando adecuadamente todas las
consecuencia del DVP, sin embargo en estos casos se tracciones residuales posibles. Su persistencia se asocia
esperara un agujero central y la mayora de sus casos a desprendimientos persistentes focales y efecto txico
tenan agujeros excntricos motivo por el cual se pens directo sobre los fotorreceptores.66
en la posibilidad de que los agujeros se desarrollaran
como consecuencia de la ruptura de un gran quiste en Gas
el edema macular cistoide clnicamente significativo. Pequeas burbujas de gas pueden viajar a travs de
las rupturas retinales y expandir el espacio subretinal.
Lquidos de Tamponamiento con Migracin Subretinal La evacuacin del gas a travs de posturas debe ser
evitado debido a que podra ocasionar mayor exten-
Aceite de Silicona sin del desprendimiento de retina y desplazamiento
Generalmente ocurre cuando la retina no se logra anterior del gas que afecte hasta el epitelio no pig-
aplanar adecuadamente luego del intercambio fluido mentado de la pars plana. Las tcnicas de remocin
aire previo a la inyeccin del aceite de silicona. Se puede subretinal de las burbujas del gas en expansin a tra-
prevenir liberando todas las tracciones retnales posibles vs de la VPP y el intercambio fluido-gas es la mejor
generadas por membranas epiretinales antes de su inyec- recomendacin.67
cin. Si persiste la traccin, o la movilidad de la retina es
insuficiente, se debe realizar una retinectoma relajante. Endoftalmitis
Clnicamente se observa como una interfase aceite-agua Los pacientes diabticos tienen un riesgo incre-
en el espacio subretinal y es responsable de la falla del mentado de desarrollar endoftalmitis postoperatoria
aplanamiento retinal, alargamiento de los desgarros re- (Figura 19-13) debido a que tienen un deterioro de
tinales y reflejos resplandecientes subretinales.63 Shikis- la respuesta inmune, celular y fagocitaria. As mismo
hima y col.64 sugieren que el aceite de silicona subretinal tienen retardo en la curacin de las heridas lo que los
puede inducir proliferacin subretinal y epiretinal excesi- hace propensos a ruptura de las mismas o a su persis-
va. Algunas veces la silicona puede migrar subretinal por tencia. Finalmente, la vitrectoma por complicaciones
una excesiva manipulacin, en esos casos puede obser- de la retinopata diabtica proliferativa requiere de un
varse solo pequeas cantidades de silicona subretinal y mayor tiempo quirrgico y de un mayor intercambio
se puede remover sin quitar toda la silicona preretinal in- de instrumental a travs de las esclerotomas, todos
yectando una pequea cantidad de fluido sobre el disco estos factores hacen propenso al diabtico a esta com-
y aspirando a travs de una ruptura retinal o retinotoma. plicacin.
Los lquidos perfluorocarbonados puede ayudar en asistir En el postoperatorio de vitrectoma los hallazgos
las cirugas y en aquellos casos en los que se requiera, se pueden ser ms complicados debido a que se confun-
debe realizar un intercambio fluido-silicona con drenaje den con el dolor y ojo rojo usual del postoperatorio.
subretinal a travs de la ruptura retinal o la retinotoma.63 El diagnstico se basa en hallazgos ms severos de lo
Huang y Yang 65 observaron que en aquellos pacientes usual y hay casos reportados en donde los hallazgos
que han sido reintervenidos de ciruga vitreorretinal el estaban limitados a un material blanquecino ubicado
aceite de silicona puede mezclarse con lquidos perfluo- entre el aceite de silicona y la retina.
rocarbonados removidos incompletamente dejando ver Aunque se han descrito innumerables prcticas
una burbuja de aceite de densidad pesada subretinal la preoperatorias profilcticas, la gran mayora de los
cual puede ser removida por aspiracin manual con una reportes coinciden en recomendar la antisepsia con
aguja roma 21-gauge. povidine como mtodo profilctico, aunque las evi-
dencias no son definitivas por problemas en el diseo
Lquidos Perfluorocarbonados de los estudios. Con el uso indiscriminado de los anti-
Se ha reportado que su migracin subretinal puede biticos como profilaxis se ha observado una evidencia
ocurrir con una frecuencia de 0.9% de los casos. Se ven creciente y demostrable de resistencia a algunos an-
ms comnmente como pequeas burbujas con aspec- tibiticos entre ellos los mas populares ciprofloxacina
to de huevos de pescado y se deben a una inadecuada y cefazolina.
170 Diabetes en Oftalmologa
Resumen
La vitrectoma en el paciente diabtico cada vez tiene
indicaciones ms frecuentes y aunque para resolver los
casos complicados tiene un valor invaluable, no debe ol-
vidarse que la condicin del paciente diabtico que re-
quiere de ciruga de vitrectoma generalmente se asocia a
Con el desarrollo de la nueva generacin de antibiti- etapas avanzadas de la enfermedad y que las alteraciones
cos especialmente las fluoroquinolonas de cuarta gene- sistmicas actan indefectiblemente en la respuesta ocu-
racin como gatifloxacina y moxifloxacina con excelente lar. Por ello la respuesta del ojo diabtico a la vitrectoma
penetracin de la barrera hemato-ocular y concentracio- es de manejo altamente complejo, en algunos casos con
nes mnimas inhibitorias adecuadas en vtreo para com- pronstico reservado y en otros se necesitan de mltiples
batir bacterias gram (+) y actualmente espectro ampliado reintervenciones, situaciones todas ellas que requieren de
para gram (-) y especies de estafilococos resistentes a las un cirujano que se encuentre preparado.
flouroquinolonas de tercera generacin, se ha incremen- La condicin del ojo diabtico durante y post-vitrec-
tado el inters y su aplicacin en el tratamiento va oral toma est asociado a una innumerable cantidad de com-
de las endoftalmitis. Actualmente los estudios realizados plicaciones no solo retinales, entre ellas las ms comunes
de forma temprana sugieren que el paso de la ciruga de incluyen defectos del epitelio y edema corneal, hifema,
catarata de la forma intra o extracapsular a la facoemulsi- alteraciones pupilares, hemorragia vtrea y desgarros reti-
ficacin con incisin pequea no ha mostrado diferencias nales intraoperatorios, glaucoma de diferentes etiologas,
estadsticamente significativas en la reduccin de la rata rubeosis del iris, cataratas, proliferacin fibrovascular, des-
de endoftalmitis. Estos estudios deben ser ampliados para prendimientos de retina y edema macular entre muchos
conocer el riesgo o beneficio real de los diferentes proce- otros. La endoftalmitis aunque menos frecuentes se aso-
dimientos en este sentido. cian a un pronstico muy pobre de all su importancia en
El uso actual de la triamcinolona intravtrea tiene be- el pronto tratamiento.
neficios, sin embargo se han descrito aumento de las PIO Dentro de los cuidados del paciente diabtico usual-
y pseudo-endoftalmitis (endoftalmitis no infecciosas). La mente se incluye la referencia a un mdico primario para
gran mayora de los pacientes se presentan entre el pri- lograr los niveles ptimos de glicemia con la finalidad de
mero y sptimo da post tratamiento con reacciones en reducir el rango de complicaciones sistmicas y oculares.
cmara anterior no tan severas, el dolor es variable y la tria-
mcinolona tpicamente se describe dispersa en la cavidad Referencias bibliogrficas
vtrea. Se piensa se debe a una alteracin de la interfase
vtreo-lenticular por afaquia post operatoria o alteracin 1. Foulks GN, Thoft RA, Perry HD, Tolentino FI. Factors
de la superficie hialoidea anterior. Aunque algunos atri- related to corneal epithelial complications after
buyen el problema a migracin de la triamcinolona hacia closed vitrectomy in diabetics. Arch Ophthalmol
cmara anterior otros piensan se debe al vehculo de la 1979;97(6):1076-8.
droga. Una alternativa confiable es colocar al paciente en 2. Brightbill FS, Myers FL, Bresnick GH. Postvitrectomy ke-
posicin supina luego de la administracin del medica- ratopathy. Am J Ophthalmol 1978; 85 (5 Pt 1):651-5.
mento. Las verdaderas endoftalmitis tienden a presentarse 3. Yagoubi MI, Armitage WJ, Diamond J, Easty DL. Effects
en promedio a los 7.5 das con rango entre 1 y 15 das con of irrigation solutions on corneal endothelial function.
dolor, perdida de la agudeza visual, hiperemia conjuntival, Br J Ophthalmol 1994;78(4):302-6.
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 171
29. Summers CG, Lindstrom RL, Cameron JD. Phase contrast cataract surgery.Eye. 1995;9 (Pt 6):728-38.
microscopy. Diagnosis of ghost cell glaucoma following 43. Oner HE, Durak I, Saatci OA. Phacoemulsification and
cataract extraction. Surv Ophthalmol 1984;28(4):342-4. foldable intraocular lens implantation in eyes filled
30. Schubert HD. Postsurgical hypotony: relationship to with silicone oil. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.
fistulization, inflammation, chorioretinal lesions, and 2003;34(5):358-62.
the vitreous. Surv Ophthalmol. 1996;41(2):97-125. 44. Boscia F, Cardascia N, Sborgia L, Recchimurzo N, Furino
31. Van Horn DL, Edelhauser HF, Aaberg TM, Pederson C, Ferrari TM, Sborgia C. Evaluation of corneal damage
HJ. In vivo effects of air and sulfur hexafluoride gas by combined phacoemulsification and passive efflux
on rabbit corneal endothelium. Invest Ophthalmol of silicone oil in vitrectomized eyes. J Cataract Refract
1972;11(12):1028-36. Surg 2003;29(6):1120-6.
32. Moriarty AP, Spalton DJ, Shilling JS, Ffytche TJ, Bulsara 45. Assi A, Woodruff S, Gotzaridis E, Bunce C, Sullivan P.
M. Breakdown of the blood-aqueous barrier after ar- Combined phacoemulsification and transpupillary
gon laser panretinal photocoagulation for proliferative drainage of silicone oil: results and complications. Br J
diabetic retinopathy. Ophthalmology 1996;103(5):833- Ophthalmol 2001;85(8):942-5.
8. 46. Murata T, Ishibashi T, Inomata H. Immunohistochemi-
33. Ramsay A, Lightman S. Hypopyon uveitis. Surv cal detection of extravasated fibrinogen (fibrin) in hu-
Ophthalmol. 2001;46(1):1-18. man diabetic retina. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
34. Kadonosono K, Matsumoto S, Uchio E, Sugita M, Aku- 1992;230(5):428-31.
ra J, Ohno S. Iris neovascularization after vitrectomy 47. Hessemer V, Schmitt K, Jacobi A. [Anti-inflammatory effects
combined with phacoemulsification and intraocular and aqueous humor concentration of various nonsteroidal
lens implantation for proliferative diabetic retinopathy. anti-inflammatory drugs in extracapsular cataract surgery].
Ophthalmic Surg Lasers 2001;32(1):19-24. Klin Monatsbl Augenheilkd 1996;208(3):161-6.
35. Helbig H, Kellner U, Bornfeld N, Foerster MH. Rubeosis 48. Koutsandrea C, Apostolopoulos M, Theodossiadis P.
iridis after vitrectomy for diabetic retinopathy. Graefes The use of tissue plasminogen activator in postvitrec-
Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236(10):730-3. tomy cases. Int Ophthalmol. 1993;17(2):95-100.
36. Ishida M, Ikeda T, Sawa H, Koizumi K, Maeda K. [Vi- 49. Lewis H, Abrams GW, Williams GA. Anterior hyaloidal
trectomy for proliferative diabetic retinopathy asso- fibrovascular proliferation after diabetic vitrectomy.
ciated with iris rubeosis]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi Am J Ophthalmol 1987;104(6):607-13.
1999;103(4):301-5. 50. Matsumura S, Takeuchi S, Hayashi M, Yamamoto S, Ka-
37. Fernandez-Vigo J, Castro J, Macarro A. Diabetic iris sai H. [Ultrasound biomicroscopic findings of anterior
neovascularization. Natural history and treatment. hyaloidal fibrovascular proliferation]. Nippon Ganka
Acta Ophthalmol Scand. 1997 Feb;75(1):89-93. Gakkai Zasshi 1998;102(11):759-63. Japanese.
38. Kawai K. The microendoscope for ciliary process pho- 51. Novak MA, Rice TA, Michels RG, Auer C. Vitreous he-
tocoagulation in neovascular glaucoma. Tokai J Exp morrhage after vitrectomy for diabetic retinopathy.
Clin Med 2002;27(1):27-34. Ophthalmology 1984;91(12):1485-9.
39. Bartz-Schmidt KU, Thumann G, Psichias A, Krieglstein 52. Sharma T, Badrinath SS, Mukesh BN, Gopal L, Shanmu-
GK, Heimann K. Pars plana vitrectomy, endolaser coa- gam MP, Bhende P, Bhende M, Shetty NS, Agrawal R. A
gulation of the retina and the ciliary body combined multivariate analysis of anatomic success of recurrent
with silicone oil endotamponade in the treatment of retinal detachment treated with pneumatic retino-
uncontrolled neovascular glaucoma.Graefes Arch Clin pexy. Ophthalmology 1997;104(12):2014-7.
Exp Ophthalmol. 1999;237(12):969-75. 53. Friedman ES, DAmico DJ. Vitrectomy alone for the
40. Stirpe M, Bucci MG, Quaranta L. Surgical avulsion of the management of uncomplicated recurrent retinal de-
iris to treat selected cases of neovascular glaucoma. tachments. Retina 1995;15(6):469-74.
Ger J Ophthalmol 1994;3(2):79-83. 54. Chaudhry NA, Flynn HW Jr, Murray TG, Belfort A, Mello M
41. Chung CP, Hsu SY, Wu WC. Cataract formation af- Jr. Combined cataract surgery and vitrectomy for recu-
ter pars plana vitrectomy.Kaohsiung J Med Sci rrent retinal detachment. Retina 2000;20(3):257-61.
2001;17(2):84-9. 55. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early
42. Sadiq SA, Chatterjee A, Vernon SA. Progression of dia- Treatment Diabetic Retinopathy Study report number
betic retinopathy and rubeotic glaucoma following 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research
Complicaciones de la vitrectomia en el paciente diabtico 173
group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-1806. 62. Brazitikos PD, Stangos NT. Macular hole formation in
56. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation diabetic retinopathy: the role of coexisting macular
for diffuse diabetic macular edema. Long-term visual edema. Doc Ophthalmol 1999;97(3-4):273-8.
results. Ophthalmology 1991;98(10):1594-602. 63. Ron P. Gallemore and Brooks W. McCuen II. Silico-
57. Stefaniotou M, Aspiotis M, Kalogeropoulos C, Chris- ne oil in Vitreoretinal Surgery. In: Stephen J. Ryan,
todoulou A, Psylla M, Ioachim E, Alamanos I, Psilas K. C.P. Wilkinson, editors. Retina, third edition . St.
Vitrectomy results for diffuse diabetic macular edema Louis, Missouri: Mosby;2001.p 2195-2220.
with and without inner limiting membrane removal. 64. Shikishima K, Ohki K, Machi N, Sano Y. Effects and
Eur J Ophthalmol 2004;14(2):137-43. distribution of intravitreally or subretinally injec-
58. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Re- ted silicone oil identified in rabbit retina using
solution of diabetic macular edema after surgical re- osmium tetroxide method. Jpn J Ophthalmol
moval of the posterior hyaloid and the inner limiting 1992;36(4):469-78.
membrane. Retina 2000;20(2):126-33. 65. Huang JY, Yang CM. Intraocular formation of
59. Inoue M, Nagai N, Shinoda H, Shinoda K, Kitamura S, heavy oil in the subretinal space. Jpn J Ophthal-
Oguchi Y. [Intravitreal injection of triamcinolone ace- mol 2004;48(1):75-7.
tonide for cystoid macular edema resistant to vitreous 66. Robert Choi Kwun and Stanley Chang. Perfluo-
surgery] Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2004;108(2):92- rocarbon Liquids in Vitreoretinal Surgery. In
7. Stephen J. Ryan, C.P. Wilkinson, editors. Retina,
60. Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I, Yamamoto S, Kawa- third edition . St. Louis, Missouri: Mosby;2001.p
saki R, Yamashita H, Takeuchi S. Early postoperative re- 2162-2172.
tinal thickness changes and complications after vitrec- 67. Wong D, Ansons AM, Chignell AH, Yeoh R. Subre-
tomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol tinal gas. Eye. 1990;4 ( Pt 3):469-72.
2003;135(1):14-9.
61. Ghoraba H. Types of macular holes encountered
during diabetic vitrectomy. Retina 2002;22(2):176-82.
Apoyado en parte por la Fundacin Arvalo-Coutinho para la Investigacin en Oftalmologa (FACO), Caracas, Venezuela
(JFA, RAG y CFF) y la Pan-American Ophthalmological Foundation (CFF).
Correspondencia: J. Fernando Arvalo, MD. Clnica Oftalmolgica Centro Caracas, Centro Caracas PH-1, Av. Panten, San
Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Telf.: (58-212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. Direccin de e-mail: arevalojf2020@
gmail.com
175
Cambios morfolgicos de la
crnea en pacientes diabticos Para estudiar las alteraciones morfolgicas de la crnea
Los pacientes diabticos muestran cambios anat- en pacientes diabticos se realizan pruebas con modelos
micos y de respuesta fisiolgica en las diferentes capas animales en laboratorio que incluyen las ratas, perros y co-
de la crnea, estos cambios pueden ser estructurales o nejos. A nivel celular se encontraron diversas alteraciones,
bioqumicos. entre ellas, anormalidades en la lmina basal de la membra-
Aunque no se ha definido un trmino especfico que na celular, pliegues en la membrana basal hacia las capas
rena las alteraciones que se presentan a nivel corneal en epiteliales, vacuolas citoplasmticas con contenido lipdico
el paciente diabtico, y las causas de los cambios morfol- en el estroma. La membrana basal epitelial es ms suscep-
gicos no son claras,5 existe una queratopata, la queratopa- tible al dao y las membranas celulares y sus uniones se
ta diabtica que incluye queratopata punctata superficial, han visto alteradas, siendo los hemidesmosomas anormales.
erosiones corneales recurrentes, lceras, disminucin de la Los nervios corneales muestran irregularidades en la lmina
sensibilidad y aumento de la susceptibilidad al trauma.1,2,9 La basal de las clulas de Schwann. Las clulas endoteliales
presencia de una queratopata en un paciente diabtico debe muestran aumento del coeficiente de variacin de su forma
ser considerada con especial atencin, toda vez que puede y prdida de su funcin generando edema estromal.5
ser un indicador indirecto del compromiso de rgano blanco. Estudios revelan que en la crnea humana en pacien-
Por ello, es importante conocer y entender las causas de esta tes diabticos, la membrana basal es gruesa, el epitelio y
queratopata; disminucin en las funciones de barrera de la la membrana de Bowman fcilmente se desprenden del
crnea,9 anormalidades en la forma de las clulas epiteliales y estroma, en el cual se observan vacuolas citoplasmticas
176 Diabetes en Oftalmologa
y una alteracin en la distribucin de las lamelas de co- que permite una visualizacin directa de los nervios peri-
lgeno; los hemidesmosonas son pocos.5 Takahaschi y fricos in vivo.18 Este examen es rpido, no invasivo, en el
colaboradores han estudiado y desarrollado un sistema cual se pueden cuantificar los plexos nerviosos sub-basales
de deteccin de la dispersin de la luz (LSDS) que permi- corneales, la tortuosidad de la fibras, el nmero de ramifi-
te medir esta propiedad de la luz en la membrana basal caciones y permite hacer seguimiento de las terapias de in-
epitelial, con reproductibilidad y significancia clnica, en el tervencin teraputicas en la neuropata diabtica. Mehra
paciente diabtico.20 Sus estudios han demostrado que el y colaboradores han estudiado su utilidad en el seguimien-
ndice de LSDS en la membrana basal epitelial es propor- to de los pacientes diabticos despus de transplante de
cional a la extensin de la retinopata diabtica.20 pncreas, encontrando reparacin de las fibras nerviosas
En la crnea normal las uniones intercelulares son las que en los primeros seis meses posterior a la intervencin qui-
le dan la estabilidad y comunicacin intercelular. Los desmo- rrgica.19 Mediante CCM se ha determinado que el nmero
somas conectan una clula con la otra, los hemidesmosomas de fibras nerviosas y el patrn de ramificaciones esta dismi-
conectan una superficie con otra subyacente, las uniones gap nuido en pacientes diabticos, mientras que la tortuosidad
permiten la comunicacin intercelular y el paso de electrolitos y esta significativamente incrementada.21
protenas,5 las uniones tipo zonulas ocludens y uniones fuertes El endotelio corneal en pacientes diabticos es ms grue-
actan como un equivalente funcional de barrera del epitelio so que en pacientes no diabticos14 y, se han descrito altera-
corneal.1 Considerando que, dentro de las alteraciones bioqu- ciones morfolgicas significativas.3 Aunque no est claro si
micas de los pacientes diabticos esta el aumento de sorbitol existe una disminucin del conteo de clulas endoteliales, si
celular corneal, se presentan, por lo tanto, cambios osmticos se han evidenciado cambios morfolgicos de las mismas con
que llevan a edema estromal y epitelial.1 Este edema causar aumento de su coeficiente de variacin, polimegatismo y, po-
debilitamiento de las uniones intercelulares, en especial de las limorfismo5, 11 que son mayores despus de la realizacin de
zonulas ocludens1 y por lo tanto se aumenta la susceptibilidad cirugas endoculares, los cuales tambin se han evidenciado
de la crnea a dao epitelial por diversas noxas1,2 como lo son el en modelos animales.5 Otros autores, no encontraron dife-
trauma, el uso de agentes anestsicos tpicos u otros agentes rencias estadsticamente significativas al realizar un estudio
txicos epiteliales. La oxybuprocana y algunos conservantes comparativo de la prdida de clulas endoteliales posterior
de colirios oftlmicos como el cloruro de benzalconio pueden a extraccin extracapsular de catarata en pacientes sanos
causar efecto txico en el epitelio corneal llevando a un aumen- comparativamente con pacientes diabticos.3 Se han descrito
to de la permeabilidad del mismo y desepitelizacin en pacien- cambios ultraestructurales y de los componentes de la matriz
tes sanos que puede ser detectada en un examen rutinario extracelular incluyendo el colgeno, laminina, fibronectina y
en lmpara de hendidura o mediante fluorofotometra, por lo heparan sulfato en la membrana de Descemet en estudios en
tanto su uso en pacientes diabticos debe ser restringido.1,25 animales diabticos, que son suprimidos con el uso de agentes
La sensibilidad corneal en el paciente diabtico esta dis- orales hipoglicemiantes como la nateglinida y la glibenclamida,
minuida en comparacin con los pacientes no diabticos, la que disminuyen el aumento de la separacin de la fibrillas de
disminucin en la inervacin sensorial de la corneal disminu- colgeno13 (Figura 20-2).
ye la funcin de barrera epitelial.1 Thorsren y colaboradores no
encontraron diferencias significativas al estudiar mediante fluo-
rometra, la permeabilidad y sensibilidad corneal, por lo tanto
no suponen una menor inervacin de la crnea en el paciente
diabtico; sin embargo otros autores han encontrado que la
queratopatia superficial punteada es ms frecuente en diabe-
ticos que en pacientes sanos (36% y 9,1 respectivamente)2,26,
lo cual apoya la tesis inicial de una menor sensibilidad corneal.
Otros estudios han demostrado disminucin de las clulas de
Schwann, pero no en la densidad de nervios.5
Para el diagnstico de las neuropata diabtica sist-
mica los clnicos buscan utilizar pruebas mnimamente
invasivas como biopsias de piel que permitan evaluar las
fibras nerviosas, pero mas recientemente se ha descrito el
uso de la microscopa confocal corneal no invasiva (CCM),
Ciruga refractiva en diabticos 177
los proteoglicanos, difieren de los originales en tamao, diabticos, alterando la estructura molecular y por ende
organizacin y separacin, permitiendo la formacin de las propiedades adhesivas de las clulas.4
una cicatriz visible. A diferencia del epitelio y su alta mitosis, Las erosiones epiteliales en el paciente diabtico pue-
cuando el endotelio es injuriado sus clulas no presentan den ser difciles de tratar, los lubricantes oculares suelen
mitosis, la respuesta a la injuria es entonces, un proceso pa- ser insuficientes requirindose el uso de lentes de contacto
ra llenar el espacio vaco con cambio en la forma y tamao terapeticos.9
de las clulas (polimorfismo y polimegatismo).5
En el paciente diabtico se han encontrado como Ojo seco en el paciente diabetico
coadyudantes en el retardo de la cicatrizacin de las le- La queratoconjuntivitis sicca (KCS) es un desorden de
siones corneales la disminucin en el nmero de hemides- la pelcula lagrimal causado por una disminucin de lgri-
mosonas, la alteracin de la matrix extracelular, cambios ma, pobre calidad de la misma o excesiva evaporacin.
en sus componentes como las lamininas y la matrix de Produce sintomatologa como disconfort ocular, irritacin,
metaloproteinasas que disminuyen la migracin de las ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, cansancio ocular.
clulas epiteliales basales. La prdida de una adecuada El ojo seco puede resultar de la interrupcin del reflejo
inervacin corneal, usual en los pacientes diabticos que de lagrimeo o por cualquier proceso que afecte la habi-
muestran una disminucin de los plexos nerviosos subba- lidad de la glndula lagrimal para secretar. Los pacientes
sales, interfiere con el metabolismo corneal normal y por diabticos se quejan frecuentemente de sntomas de ojo
lo tanto con el proceso cicatricial.2 seco y pueden presentar disminucin de las lecturas en el
Kaji y colaboradores especulan que el estroma expues- test de Schirmer, disminucin en el tiempo de ruptura la-
to, sin membrana basal, despus de una abrasin epitelial grimal, adems de alteraciones en los anlisis de las clulas
es la razn por la cual se retrasa el proceso de cicatrizacin. patolgicas conjuntivales con metaplasia,4,17 alteracin en
Histolgicamente engrosamiento y multilaminacin de la composicin de la lgrima y dao en la microvasculatura
la membrana basal y disminucin de la penetracin de la de la glndula lagrimal con neuropata autonmica que
fibrilas de anclaje de colgeno tipo VII son frecuentes en altera la produccin de lgrima. La neuropata sensorial
pacientes diabticos,10 lo cual lleva a la prdida de unin de la crnea tambin es coadyudante en la presentacin
de las clulas epiteliales corneales. del ojo seco en el paciente diabtico.
Se ha descrito que el factor de crecimiento similar a la Diferentes estudios han demostrado que los pacientes
insulina 1 (IGF-1) y la sustancia P, aceleran la reepitelizacin diabticos manifiestan mas sintomatologa por ojo seco
corneal, por lo que otros autores sugieren la aplicacin de cuando sus valores de glicemia se encuentran elevados, re-
estas dos sustancias como aceleradores del proceso de quiriendo, tambin, mayor uso de lubricantes oculares. Esto
cicatrizacin corneal.11 puede ser debido a una alta osmolaridad en el fluido extra-
Desde el punto de vista metablico celular se han des- celular que altera la produccin de lgrima y que adems,
crito diferentes condiciones que pueden ser la causa de la puede representar una complicacin crnica de la diabetes.4
queratopata diabtica. Un incremento en el metabolismo
de los polioles podra ser ese mecanismo. El acmulo de Asociacion entre diabetes
poliol y la expresin de aldosa reductasa en el epitelio y y queratocono
endotelio corneal son hallazgos reportados en modelos El queratocono es una ectasia progresiva no inflama-
animales diabticos. Este razonamiento ha llevado a los toria de la crnea, generalmente asociada a patologa
investigadores a experimentar con inhibidores de la aldo- atpica y al hecho de sobarse constantemente los ojos.
sa reductasa para mejorar el proceso de cicatrizacin del La glicosilacin que ocurre en los estados hiperglicmi-
epitelio corneal, inhibir la prdida de sensacin corneal, cos y con la edad, permite una cascada de eventos que
aumentar el tamao de las clulas epiteliales y endote- llevan a aumentar las uniones cruzadas intramoleculares
lial, restaurar la barrera epitelial y disminuir el acmulo de e intermoleculares de las fibras de colgeno (cross-linking
polioles, sin embargo, a pesar de obtener esas mejoras natural).7 Esto hara que en el paciente diabtico sea menor
estructurales no se ha observado que se pueda prevenir la frecuencia de presentacin de ectasias corneales, lo cual
la aparicin de la queratopata punctata superficial. Pro- se ha podido inferir al analizar la presencia de comorbilida-
ductos de la glicacin tambin se han implicado en el de- des en los pacientes llevados a queratoplastia penetrante
sarrollo de la queratopata diabtica. Estos se depositan por causa de ectasias, encontrando que la diabetes es una
en la membrana basal del epitelio corneal de pacientes comorbilidad mucho menos comn asociada al querato-
Ciruga refractiva en diabticos 179
cono que asociada a pacientes sin queratocono, por lo infeccionas por cualquier microorganismo patgeno. La
que la asociacin entre el queratocono y la diabetes, as diabetes de larga duracin altera la inmunidad mediada
como tambin con la severidad del mismo es negativa. Di- por clulas, por lo que estos pacientes son ms suscep-
ferencias en la elasticidad y biomecnica entre las crneas tibles a sufrir infecciones y que estas sean ms severas.9
con queratocono y sin queratocono, siendo posible que la La queratitis viral, en especial por herpes virus puede
diabetes pueda alterar estos patrones en una forma ben- reactivarse especialmente en pacientes ancianos o inmuno-
fica.7 Las crneas de pacientes diabticos pueden mostrar suprimidos. Cambios hormonales sistmicos, la exposicin
aumento de la histresis corneal, del grosor central y del a luz ultravioleta, trauma ocular, entre otros tambin son
factor de resistencia corneal,12 parmetros biomecnicos condiciones gatillo para la reactivacin del herpes, as como
que pueden influir en la asociacin negativa con quera- la diabetes por la inmunosupresin de la respuesta mediada
tocono (Figura 20-4). por clulas que sta causa.8 La prevalencia de enfermedad
herptica ocular es mayor entre la poblacin adulta mayor
diabtica que la no diabtica, a diferencia de la prevalencia
entre los adultos jvenes que no tiene diferencias, por la
corta duracin de la enfermedad (Figura 20-6).
Queratitis infecciosas
en el paciente diabetico
La queratitis bacteriana usualmente ocurre en pacien-
tes con factores predisponentes que comprometan la su-
perficie ocular, la pelcula lagrimal, el epitelio corneal, los
prpados y la flora ocular normal.5
Factores de riesgo para queratitis microbiana ha sido
identificada en diferentes estudios, estos incluyen trauma
ocular, uso de lentes de contacto, ciruga ocular previa,
suturas quirrgicas, uso de corticoides tpicos, patologas
de la superficie ocular, mal alineamiento palpebral, enfer-
medades sistmicas como la diabetes mellitus, fumado-
res e historia de queratitis herptica.23 De estos factores
de riesgo los dos mas prevalentes son el uso de lentes
de contacto (33.7%) y el trauma ocular (36.4%), seguido
de enfermedad de la superficie ocular (6%), enfermedad
herptica ocular(7%) y enfermedades sistmicas (1%). 24
(Figura 20-5).
La pobre cicatrizacin de la superficie corneal com-
promete las defensas contra los ataques microbianos,
predisponiendo a los pacientes diabticos a queratopatas
180 Diabetes en Oftalmologa
Referencias bibliogrficas
1. Srolwijk,T, von Best, J, Door,J, Lemkes, H et al .Corneal
Epithelial Barrier Function After Oxybuprocaine Pro-
vocation in Diabetics. Investigative Ophthalmology &
Visual Science,1990;31 (3)
2. Chen,W, Chung-Tien Lin, Pei-Shou Ko, et al. In
Vivo Confocal Microscopic Findings of Corneal
Wound Healing after Corneal Epithelial Debri-
dement in Diabetic Vitrectomy. Ophthalmology
2009;116:10381047
3. N. Furuse, S. Hayasaka, Y. Yamamoto and T. Se-
togawa. Corneal endothelial changes after pos-
El crecimiento epitelial es una poblacin de clulas terior chamber intraocular lens implantation in
epiteliales aberrantes en la interfase del colgajo, ocurre patients with or without diabetes mellitus. J.
por migracin de las clulas epiteliales contiguos o por Ophthalmol. 1990;74;258-260
siembras directas. Dentro de los factores de riesgo para 4. Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S et al. Dry
su desarrollo estn la pobre adhesin del colgajo por un Eye in Diabetic Patients. Am J Ophthalmol
defecto epitelial transoperatorio, distrofia de la membra- 2005;139:498503.
na basal epitelial, DLK postoperatorio, colgajos delgados 5. Krachmer, Mannis, CORNEA Fundamentals. Capi-
y la diabetes mellitus. Para prevenir esta complicacin, es tulo I. Crnea.XXXXx
importante evitar el trauma del epitelio durante la ciru- 6. Daniel H. W, Tien Y. Wong. Hyperglycemia, and
ga, alinear adecuadamente el colgajo, realizar un lavado Central Corneal Thickness. The Singapore Malay
copioso de la interfase con succin de los detritus celu- Eye Study. Ophthalmology 2008;115:964968
lares.24 El cirujano refractivo, deber entonces, prevenir 7. T Olsen, N Busted. Corneal thickness in eyes with
el dao epitelial intraoperatorio en pacientes diabticos diabetic and nondiabetic neovascularisation. Br.J.
por trauma con el microquertomo, minimizar el uso de Ophthalmol. 1981;65;691-693
agentes anestsicos tpicos, evitar la irrigacin copiosa y 8. Kuo I, Broman A, Pirouzmanesh A. Is There an As-
la desecacin corneal y promover la epitelizacin rpida sociation between Diabetes and Keratoconus?
con lubricantes oculares o con el uso de lentes de contacto Ophthalmology 2006;113:184190
teraputicos24 (Figura 20-8). 9. Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S et al. Herpetic
Eye Disease in Diabetic Patients. Ophthalmology
2005;112:21842188
Ciruga refractiva en diabticos 181
10. Kaji. Diabetic keratopathy.Prevention of diabetic 19. Mehra S, Tavakoli M, Kallinikos PA, et al. Corneal
keratopathy. Br.J Ophthalmol 2005;89:254255. confocal microscopy detects early nerve rege-
11. Shenoy R, Khandekar R, Bialasiewicz A, et al. Cor- neration after pancreas transplantation in pa-
neal endothelium in patients with diabetes me- tients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007
llitus: a historical cohort study. Eur J Ophthalmol. Oct;30(10):2608-12. Epub 2007 Jul 10.
2009 May-Jun;19(3):369-75. 20. Takahashi N, Wakuta M, Morishige N, et al. Deve-
12. Goldich Y, Barkana Y, Gerber Y et al. Effect of lopment of an instrument for measurement of
diabetes mellitus on biomechanical parame- light scattering at the corneal epithelial basement
ters of the cornea. J Cataract Refract Surg. 2009 membrane in diabetic patients. Jpn J Ophthalmol.
Apr;35(4):715-9. 2007 May-Jun;51(3):185-90. Epub 2007 Jun 07.
13. Akimoto Y, Sawada H, Ohara-Imaizumi M et al. 21. Midena E, Brugin E, Ghirlando A, et al.Corneal dia-
Change in long-spacing collagen in Descemets betic neuropathy: a confocal microscopy study.
membrane of diabetic Goto-Kakizaki rats and its J Refract Surg. 2006 Nov;22(9 Suppl):S1047-52.
suppression by antidiabetic agents. Exp Diabetes 22. Vitale S. CLEK study reports on the quality of life.
Res. 2008;2008:818341. Am J Ophthalmol 2004;138:637 8.
14. Wesoek-Czernik A, Bartela J, Zamojska E, Omu- 23. Lisa Keay, Katie Edwards, Thomas Naduvilath,et
lecki W.Klin Oczna. Evaluation of corneal en- al. Microbial Keratitis Predisposing Factors and
dothelium morphology in diabetic patients Morbidity Ophthalmology 2006;113:109116
2007;109(10-12):410-2. Abstract. 24. Steven S, Amesbury, Tanzer D. Perspective Avoidan-
15. Liu X, Gu YS, Xu YS. Changes of tear film and tear ce, Recognition, and Management of LASIK Com-
secretion after phacoemulsification in diabetic plications Am J Ophthalmol 2006;141:733739
patients. J Zhejiang Univ Sci B. 2008 Apr;9(4):324- 25. Burstein NL: Corneal cytotoxicity of topically
8. applied drugs, vehicles and preservatives. Surv
16. Wiemer NG, Dubbelman M, Kostense PJ, et Ophthalmol 25:15, 1980.)
al.The influence of chronic diabetes mellitus on 26. Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz RO, and Seide-
the thickness and the shape of the anterior and man S:Neurotrophic corneal ulcers in diabetes
posterior surface of the cornea. BC. Cornea. 2007 mellitus. Arch Ophthalmol 95:2193, 1977.
Dec;26(10):1165-70.
17. Cousen P, Cackett P, Bennett H, et al. Tear pro-
duction and corneal sensitivity in diabetes..J Dia-
betes Complications. 2007 Nov-Dec;21(6):371-3.
18. Boulton AJ. Diabetic neuropathy: classification,
measurement and treatment. Curr Opin Endocri-
nol Diabetes Obes. 2007 Apr;14(2):141-5.
183
21
DIABETIC RETINOPATHY
AND CORNEAL TRANSPLANT
Corneal transplantation refers to a surgical replacement The outcomes of the corneal transplant in diabetic patients
of a damaged cornea. A portion of the host cornea is repla- are related to the severity of the diabetic retinopathy.
ced with that of a donor eye, biological tissue or a kerato- Any ocular surface problems such as dry eye, trichiasis,
prosthesis. The first successful corneal transplant done in exposure, blepharitis, and rosacea must be recognized and
humans was in 1905 by Zirm. However it was not until the treated prior to the PKP. Special attention needs to be given
last 50 years that penetrating keratoplasty (PKP) became to the exam of the corneal epithelium. A diabetic patient
more available. Better survival rates of the grafts and visual is more likely to develop a corneal epithelial erosion and
outcomes are a result of advances in: surgical instrumenta- neurotrophic corneal ulcer, after a corneal transplant. The-
tion including microscopes and sutures, improvements in se ocular surface abnormalities are due to the micro vas-
tissue preservation, understanding and treatment of ocular cular complications of diabetes such as seen in peripheral
surface disease, and refinements of surgical techniques. neuropathy.
There are many diagnostic entities that may require a cor- Diabetic related intraocular disease that may compro-
neal transplant. The purpose of doing a corneal transplant mise the final visual results need to be addressed before
may be to eradicate active corneal disease (therapeutic), the surgery. Preexisting conditions such as neovascular
to re-establish the integrity of the globe (tectonic), or for glaucoma, macular abnormalities, retina disease such as a
improvement in visual acuity (optical). Corneal transplant diabetic retinal detachment, or optic nerve damage can
is a fascinating surgical procedure because of the many result in a non-expected visual outcome after a corneal
reasons for doing it and the many ways that it may need graft. Some tests can help in the intra-ocular evaluation:
to be done often in combination with other challenging fluorescein angiography in partial opaque cornea and an
procedures, or in special conditions. New indications at ultrasonography in more opaque corneas can help to de-
time arise, but old indications rarely disappear. termine if the corneal replacement will improve the vision.
A corneal transplant outcome depends not only on the In more challenging cases a potential visual acuity meter,
surgeon skills but also in host conditions, skilled long-term laser interferometer and visually evoked cortical potentials
care and correct indications. The diabetic patient requi- may also help on the surgical indication. It is important to
ring a corneal transplant will need to have special issues determine if the patient has a visual impairment caused
addressed in order to avoid complications and improve by the diabetic retinopathy and how much it can limit the
outcomes. On diabetic patients special attention need to final visual acuity.
be made on the preoperative evaluation, on the surgery, There are several corneal transplant techniques. They
long term care and complications. can be divided anatomically into penetrating and lamellar.
The pre operative evaluation is an important part of the The indications for these differ based on the etiology of the
approach. A complete eye examination is necessary prior corneal disease and the host conditions.
to the keratoplasty and a detailed social history helps pre- Penetrating keratoplasty (PKP) involves transactional
dict whether the patient will be compliant with the posto- of all corneal nerves in both the host and donor cornea.
perative regimen and report quickly when problems arise. The mean time for nerve regeneration after a PKP is about
184 Diabetes en Oftalmologa
seven months for stromal nerves and two years for sub- betic patient with diabetic retinopathy that undergoes a
basal nerves on nondiabetic patients. In diabetic patients corneal transplant. An important cause of graft failure is
it is well known that the micro vascular changes affect the glaucoma after a PKP, however there is no evidence on
number of peripheral nerves and the regeneration process. the literature that diabetic patients wound be at a greater
Sensory nerves play important roles in the mainte- risk of developing glaucoma than non-diabetic patients
nance and healing of the corneal epithelium. In diabetic
patients corneal sensitivity may take longer to recover and Final comments
this may be a significant factor in the development and la- Corneal transplantation in the presence of diabetic reti-
te recognition of microbial keratitis from contact lens wear nopathy is a safe procedure and has the same visual outco-
or suture erosion. In diabetic patients, controlling the glu- mes as non-diabetics patients. The preoperative severity of
cose blood levels is an important factor. The blood levels diabetic retinopathy is the best guide for predicting post-
of glucose plays an important role in cornea nerve regene- operative ocular complications. Some attention on the
ration. The nerve regeneration has been demonstrated to indication and how the final visual acuity will be affected
occur six months after the glucose blood levels stabilize in by existing problems related to the diabetic retinopathy
patients who underwent transplant of the pancreas. can avoid surprises in the outcomes. Any pre-existing con-
It is important to educate the patient about the signs ditions related to the diabetes should be treated and a
and symptoms of complications after the surgery. These close follow-up to prevent and treat the complications can
complications after corneal transplant if untreated that can improve the final visual acuity. Special care of the epithelial
lead to a graft failure. healing, the intraocular pressure and the corneal endo-
On the early postoperative period management, spe- thelium can help to avoid graft failure due to infection,
cial care, need to be directed towards the management of neovascular glaucoma and endothelial decompensation.
epithelial defects. To prevent infection broad spectrum and
bactericidal topical antibiotics should be used until the Reference
complete re-epithelization. The re-epithelization process
normally takes longer so antibiotics should be used until 1. Foulks GN, Thoft RA, Perry HD, Tolentino FI. Factors
complete re-epithelization. However long-term unneces- related to corneal epithelial complications after
sary topical antibiotic use should be avoided to prevent closed vitrectomy in diabetics. Arch Ophthalmol
toxicity and increase resistance of microorganisms. Dia- 1979;97(6):1076-8.
betic patients have been reported to be more at risk of 2. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. 2nd
infectious keratitis complications after PKP, and can be re- ed. St. Louis: Mosby; 2005, vol 1.
lated to suture removal in some cases. After suture removal 3. Price MO, Thompson RW, Price Jr FW. Risk factors
antibiotic drops need to be used. for various causes of failure in initial corneal gra-
After the immediate postoperative period prevention fts. Arch Ophthalmol. 2003;121(8):1087-92.
of rejection, infection, and cystoid macular edema are im- 4. Jonas JB, Rank RM, Budde WN, Sauder G. Factors
portant. influencing visual outcome after penetrating
Diabetic patients may have an increase incidence of keratoplasty combined with intraocular lens im-
endothelial decompensation. This decompensation can be plantation. Eur J Ophthalmol. 2003:13(2):134-38
attributed to the fact that hyperglycemia leads to increa- 5. Saito J, Enoki M, Hara M, Morishige N, Chikama T,
sed aqueous humor glucose levels, and this directly inhi- Nishida T. Correlation of Corneal Sensation, but
bits corneal endothelial function inducing a dysfunction not of Basal or Reflex tear secretion, with the stage
on the endothelial cell layer with changes in the morpho- of Diabetic Retinopathy. Cornea. 2003;22(1):15-8.
logy and consequent endothelium failure. 6. Chikama T, Wakuta M, Liu Y, Nishida T. Deviated
The tear film secretion is also lower in diabetic patients, mechanism of wound healing in diabetic Cor-
making the healing process more difficult and delayed. neas. Cornea. 2007;26(9 Suppl 1):S75-81.
This also worsens the dry eye symptoms and predisposes 7. Sutphin JE. American Academy of Ophthalmo-
the patients to more ocular surface damage. Any sign of logy. External disease and cornea. Basic and cli-
dry eye disease should be treated in the conventional way, nical science course 2008-2009. San Francisco:
starting with lubricating and moisturizing eye drops. American Academy of Ophthalmology; 2008.
Visual acuity does not seem to be affected in the dia- Section 8.
Diabetic retinopathy and corneal transplant 185
DIABETES Y CATARATA
Catarata es el engrosamiento y opacidad del cristalino que produce hidratacin y tumefaccin de las clulas del
que impide una visin normal. El factor etiolgico ms cristalino, lo cual probablemente lleva a un dao de las
comn es la edad, pero tambin puede ser consecuen- membranas celulares alterando la homeostasis del potasio,
cia de un traumatismo, de una enfermedad inflamatoria glutatin, aminocidos, entre otros.
intra-ocular (uvetis), de una enfermedad metablica o Otro mecanismo posible de formacin de catarata en
nutricional (ej. diabetes), de radiacin, entre otras causas. los diabticos es la glicacin no enzimtica de las prote-
Las cataratas se presentan generalmente en personas ma- nas, la cual se encuentra acelerada en los diabticos. En
yores de 50 aos de edad, pero en personas con diabetes animales de experimentacin se ha podido observar como
mellitus, stas pueden presentarse en forma precoz. La el nivel de hiperglicemia se correlaciona con la glicacin
diabetes afecta diferentes partes del ojo, incluido el cris- de los agregados proteicos del cristalino. La glicacin no
talino, aumentando la prevalencia de la catarata, 11% de enzimtica de las protenas del cristalino causara forma-
la poblacin diabtica no tratada segn Taylor y col. tiene cin de catarata por entrecruzamiento de las protenas
visin igual o menor a 20/120 debido a la catarata. La cata- transparentes y/o por formacin de radicales libres.
rata afecta diferentes partes del cristalino, la zona nuclear,
la zona cortical y la zona subcapsular. Se han descrito dos Sntomas y Signos:
tipos de cataratas en pacientes diabticos, las seniles y las t Visin borrosa o difusa, particularmente a dis-
metablicas (tambin llamadas en copo de nieve). Las tancia
cataratas seniles aparecen en pacientes diabticos de la t Mala visin nocturna
tercera edad y son similares a las cataratas de las perso- t Visin de halos alrededor de las luces
nas no diabticas. Las cataratas metablicas se producen t Mayor sensibilidad a la luz
a cualquier edad en diabticos que tengan hiperglicemia t Miopizacin progresiva
extrema, incluso en nios, tienen forma de copo de nieve
y comienzan en la regin subcapsular del cristalino. Tratamiento:
Las cataratas pueden desarrollarse en un ojo o en La ciruga de la catarata se realiza con la misma tc-
ambos ojos. A menudo, las cataratas se desarrollan lenta- nica y cuidados que en los pacientes no diabticos. Se
mente y son indoloras, lo cual hace que muchos pacientes recomienda que la ciruga sea realizada por cirujanos ex-
no sean concientes de la gradual y progresiva prdida de pertos en el menor tiempo posible e induciendo la menor
visin. inflamacin posible. Esto debido a que complicaciones du-
rante la ciruga como la ruptura de cpsula posterior, el no
Fisiopatologa de la Catarata en los extraer adecuadamente los remanentes cristalinianos o el
Diabticos: no pulir adecuadamente la cpsula posterior generan ma-
El mecanismo de produccin de catarata en los pacien- yor inflamacin que en el paciente no diabtico, pudiendo
tes diabticos parece ser la metabolizacin del exceso de inducir edema macular y dificultar la visualizacin del polo
glucosa mediante la va del sorbitol, con la consiguiente posterior para un posterior tratamiento lser y/o vitrecto-
acumulacin de este alcohol. Debido a la insolubilidad de ma posterior. Nosotros utilizamos la tcnica de facoemul-
esta ltima molcula, se produce una gradiente osmtica sificacin del cristalino con incisin corneal; realizamos una
188 Diabetes en Oftalmologa
capsulorrexis con pinza de Utrata para mayor precisin, pudiendo causar dispersin pigmentaria y sinequias pos-
haciendo una abertura de 5,5 mm aproximadamente (li- teriores que tendrn que ser bien manejadas en el post
geramente menor al dimetro del lente intraocular (LIO). operatorio. No recomendamos el uso de LIOs de cmara
Debemos recordar que cuando los bordes del LIO est anterior en el paciente diabtico por las posible compli-
cubierto en los 360 grados, la opacificacin de la cpsu- caciones que puden presentarse, tales como hiperten-
la posterior es menos frecuente. La facoemulsificacin la sin ocular, pobre dilatacin y/o distorcin pupilar que
realizamos en la cmara posterior, debemos cuidar muy dificulten la visualizacin de la retina, edema corneal. Si
bien el endotelio corneal ya que probablemente este pa- no existiera soporte capsular se puede utilizar algunas de
ciente requerir en el futuro de algn procedimiento que la tcnicas descritas de sutura escleral del LIO o colocar
requiera la perfecta visualizacin de la retina (fotocoagu- un LIO con soporte iridiano (LIO Artisan el cual puede ser
lacin lser, vitrectoma posterior.). Los lentes intraoculares colocado en la cmara anterior o en la posterior como lo
utilizados son los mismos que aquellos utilizados en los ha demostrado el Dr. Cesare Forlini).
pacientes no diabticos, recomendndose aquellos que Es muy importante realizar un seguimiento cuidadoso
induzcan menor opacidad de la cpsula posterior y menor y por mucho tiempo en el paciente diabtico sometido a
distorcin perifrica (esfricos de bordes no redondeados). ciruga de la catarata. Debemos recordar que en algunos
En aquellos pacientes que tienen o estn en peligro de de- casos el edema macular diabtico se exacerba luego de
sarrollar edema macular diabtico, los lente intraoculares la ciruga y en otros la retinopata diabtica evoluciona
multifocales no son recomendables. Los LIOs de silicona en forma ms rpida. Debemos asegurarnos de que no
tampoco son recomendables pues en algunos casos los se produzcan sinequias irido-LIO en el post operatorio
pacientes diabticos podran requerir del uso de aceite que dificultaran la buena dilatacin pupilar, para ello es
de silicona en la cmara vtrea luego de una vitrectoma siempre recomendable colocar el LIO en el saco capsular
posterior, es muy complicado al extraer el aceite de silicona y no en el sulcus ciliar sobre la cpsula anterior, manejar
de un ojo y retirarlo por completo de la superficie posterior adecuadamente la inflamacin post operatoria con anti
de un LIO de silicona, lo que dificulta nuestra visualizacin inflamatorios esteroideos y no esteroideos tpicos y utilizar
de la retina durante el procedimiento quirrgico y la visua- cuando sea necesario ciclopljicos tpicos.
lizacin del paciente luego de las cirugas. En los casos que el paciente tenga catarata y retino-
Para aquellos pacientes que tienen edema macular y pata diabtica o edema macular diabtico que requie-
catarata, preferimos tratar primero el edema macular con ra de vitrectoma posterior, nosotros manejamos el caso
fotocoagulacin lser y/o farmacoterapia (triamcinolona o realizando primero la facoemulsificacin del cristalino en
antiangiognicos) y cuando ste haya disminuido o est forma habitual por cornea clara, la nica diferencia es que
controlado, procedemos a realizar la facoemulsificacin del colocamos una sutura para cerrar la herida operatoria al
cristalino. Hay algunos trabajos descritos de facoemulsifi- terminar el procedimiento de facoemulsificacin, siendo
cacin del cristalino con la posterior inyeccin intravtrea posible retirarla o no al finalizar la vitrectoma posterior de
de triamcinolona o antiangiognicos. Particularmente acuerdo a la valoracin del seidel. Luego de la facoemulsi-
hemos usado triamcinolona y bevacizumab con buenos ficacin procedemos a realizar la vitrectoma posterior por
resultados, siendo la presin intraocular el factor que de- tres puertos utilizando para la mayora de nuestros casos
termina el uso de uno u otro frmaco. Inmediatamente instrumentos calibre 23 G. Realizamos todos los procedi-
terminada la facoemulsificacin procedemos a inyectar mientos necesarios segn el caso, dentro de los cuales
el frmaco escogido a 3,5 mm del limbo. siempre incluimos el desprendimiento de la hialoides pos-
En caso haya ruptura de cpsula posterior sin salida terior, muchas veces ayudados con la tincin con triamci-
de humor vtreo, recomendamos dentro de lo posible y nolona de la misma. Tambin muchas veces terminamos la
de manera segura colocar el LIO en el saco capsular. Si es vitrectoma colocando por primera vez o suplementando
que ha habido salida del humor vtreo preferimos teir- la fotocoagulacin lser de la retina. El utilizar o no gases
lo con triamcinolona y realizar vitrectoma anterior a dos perfluorados o aceite de silicona luego de la vitrectoma
puertos, inyectando triamcinolona intravtrea al final del posterior est reservado slo para algunos casos, no son de
procedimiento para disminuir el riesgo del edema macular rutina (desprendimiento regmatgeno o combinado de
cistoide. Si no es posible colocar el LIO en el saco capsular retina, hemorragias sub-maculares). Algunas veces al hacer
lo colocaremos en el sulcus ciliar, aunque sabemos que la vitrectoma posterior luego de la facoemulsificacin ha-
esta localizacin del LIO provocar mayor inflamacin y ce que se formen condensaciones en la cara posterior del
Diabetes y Catarata 189
Referencias bibliogrficas
1. Herman WH, Teutsch SM, Sepe SJ, Sinnock P, Klein R. An
approach to the prevention of blindness in diabetes.
Diabetes Care 1983 Nov Dec; 6 (6): 608 13
2. Pallas LA, Moreno MA, Sanchez ML. Ciruga de la cata-
rata y diabetes. Archivos de la Sociedad Espaola de
Oftalmologia, 1984; XLVI (5): 18 51
3. Web-pag http://www.iqb.es/d_mellitus/medico/com-
plica/catarata/cat01.htm
4. Yoshihiro Takamura, Eri Kubo, Yoshio Akagi. Analysis
of the Effect of Intravitreal Bevacizumab Injection
on Diabetic Macular Edema after Cataract Surgery.
Ophthalmology 2009;116:1151-1157.
191
LA CIRUGA DE CATARATA
Y SU EFECTO EN EL EDEMA MACULAR
Dr. Lihteh Wu
23
Instituto de Ciruga Ocular San Jos, Costa Rica
que el factor ms importante que afecta la agudeza vi- gulacin adecuada. De acuerdo al estudio de Dowler
sual post-operatoria en pacientes diabticos es el grado y colaboradores,22 estos son los ojos mas propensos a
de RD pre-operatoria. Los ojos con RDNP tenan 5 veces tener una progresin en el edema macular. Aunque la
menos probabilidad y los ojos con RD proliferativa tenan fotocoagulacin macular es el tratamiento de eleccin
30 veces menos probabilidad de obtener una agudeza vi- para el edema macular diabtico, en aos recientes se
sual de 20/40 que los ojos sin RD. Por lo tanto sugieren ha popularizado el uso de tratamientos farmacolgicos
que el momento ms indicado para realizar una ciruga de alternos como la triamcinolona y el bevacizumab intra-
catarata es cuando el paciente no haya desarrollado RD o vitreos. Lam y colegas 24 reportaron un estudio piloto
tenga una RDNP leve. En otro estudio prospectivo, Krepler prospectivo de 17 ojos con edema macular clinicamente
y colaboradores 21 estudiaron los resultados a un ao de 42 significativo y catarata. A estos pacientes se les realiz una
pacientes con RDNP leve o moderada sin edema macular facoemulsificacin sin complicaciones y al trmino de la
que se sometieron a una facoemulsificacin con implante cirugia se les aplic una inyeccin intravtrea de 4 mg de
de lente intraocular sin complicaciones. Ellos reportaron triamcinolona. Ellos encontraron que a los 6 meses de
que la agudeza visual mejor en un 85% de los pacientes, seguimiento casi que el 60% de los pacientes obtuvieron
y esta fue 20/40 en un 71% de los ojos. La RD progres una mejora de la agudeza visual mejor corregida de 2
en un 12% de los ojos operados comparado a un 10.8% lineas, la mejora en agudeza visual promedio fue de 2.4
de los ojos contralaterales no operados. Ningn paciente lineas y el grosor macular central se redujo en un 28%.
desarroll una RDP en el ojo operado. El edema macular El 23.5% de los pacientes desarroll un aumento de la
ocurri en un 31% de los ojos operados en comparacin presin intraocular la cual se control mdicamente y
al 13.5% de los ojos contralaterales no operados. Ellos no hubo necesidad de ninguna intervencin quirrgica.
concluyen que la ciruga moderna de facoemulsificacin En otro estudio piloto, Habib et al 25 operaron de catarata
parece no influir en la progresin de la RD. La mayoria de a 15 pacientes con edema macular pre-existente cuya
los pacientes con RDNP alcanzan una mejora visual. Sin catarata no permitia un tratamiento previo con laser y a
embargo el pronstico visual es ms reservado en aquellos 3 pacientes con edema macular diabtico persistente a
pacientes que desarrollan edema macular. pesar de una fotocoagulacin macular previa. Al finalizar
Dowler y colaboradores22 estudiaron prospectivamen- la facoemulsificacin le inyectaron 4 mg de triamcinolona
te la historia natural del edema macular en 32 pacientes intravtrea. A las 2 semanas post-operatorias, el 83% de los
diabticos que se sometieron a una facoemulsificacin sin ojos demostr la desaparicin del edema macular.
complicaciones. Al cabo de un ao de seguimiento con-
cluyeron que un edema macular pre-existente a la cirugia Edema Macular Post-Operatorio
es poco probable que desaparezca espontneamente. En La mayora de la prdida visual que ocurre en ojos
cambio el edema que surge post-operatoriamente es muy diabticos despus de una cirugia de catarata se atri-
probable que se resuelva, particularmente si la retinopa- buye al edema macular diabtico y en estos casos, an
ta pre-existente es leve. Si la opacidad del cristalino lo realizando una fotocoagulacin macular, la agudeza
permite entonces se debe realizar una fotocoagulacin visual no mejora.4 Hay que recordar que an en ojos no
macular por lo menos 3 meses previo a la cirugia de cata- diabticos sometidos a una facoemulsificacin sin com-
rata y esperar a la resolucin del edema macular antes de plicaciones, la incidencia del edema macular cistoide o
considerar la extraccin del cristalino. El Early Treatment Sndrome de Irvine-Gass clinico se ha reportado entre
of Diabetic Retinopathy Study report que la cirugia de un 0% a un 12% 26-29 y la de un edema macular angio-
catarata no aument el riesgo de un edema macular en grfico entre un 9% a un 39%.26, 29, 30 En ojos diabticos
270 ojos de 205 pacientes. Este grupo de pacientes fueron la situacin es un poco ms compleja ya que hay que
fotocoagulados agresivamente previo a la extraccin de tomar en cuenta la posibilidad de que el edema sea un
catarata. No se logr demostrar una diferencia significativa edema macular diabtico o una combinacin de ambos.
en la proporcin de ojos con edema macular clinicamente En 1992, Pollack y colegas 31 realizaron un estudio pros-
significativo antes (29%) y despus (31%) de la extraccin pectivo y controlado, donde 22 ojos de 44 ojos desarro-
de catarata.23 llaron edema macular en el post-operatorio. Once ojos
En ocasiones, el edema macular diabtico no respon- tuvieron una resolucin espontnea y en 5 se tuvo que
de a la fotocoagulacin macular y en otras ocasiones la recurrir a una fotocoagulacin macular. Concluyen que
opacidad del cristalino es tal que impide una fotocoa- no todos los ojos que desarrollan edema macular post-
La ciruga de catarata y su efecto en el edema macular 193
operatorio deben de tratarse con laser.31 Ese mismo ao, ficacin sin complicaciones y el otro ojo sirvi de con-
Benson 32 recomienda que en pacientes diabticos que trol. De esos 50 pacientes, 13 desarrollaron un edema
desarrollan edema macular despus de una ciruga de macular post-operatorio. En 5 pacientes la progresin
catarata se debe esperar unos 6 meses antes de con- de la maculopatia ocurri en ambos ojos, en 4 ocurri
siderar una fotocoagulacin macular. Segn Benson nicamente en el ojo operado y en 2 pacientes ocurri
de esta manera se elimina el factor de Irvine-Gass.32 El en el ojo no operado. Dos ojos no tenan edema macular
problema reside en que si el paciente realmente sufre preoperatorio y 11 haban sido tratados previamente
de un Sndrome de Irvine-Gass y este tarda ms de 6 con fotocoagulacin macular por EMD. De los 11 ojos
meses en resolverse, se le someter innecesariamente a que haban sido tratado con laser macular pre-opera-
una fotocoagulacin macular. Si en cambio, el paciente toriamente por EMD, en 2 ojos el edema macular cedi
realmente sufre de un edema macular diabtico, la fo- con tratamiento mdico mientras que en 9 ojos se re-
tocoagulacin macular ser retrasada innecesariamente quiri de laser macular adicional. En este mismo estudio
por unos 6 meses. se observ que la RD progres en 11 pacientes. De ellos,
La diferenciacin entre un Sndrome de Irvine-Gass y la progresin ocurri en ambos ojos en 7 pacientes, en
un edema macular diabtico no es fcil. Generalmente 3 pacientes nicamente en el ojo operado y en un pa-
se considera que el edema se resuelve si es secundario ciente en el ojo no operado.6 Por lo tanto concluyen los
a Irvine-Gass. Si el edema progresa se atribuye a un ede- autores que la progresin de la maculopata al igual que
ma macular diabtico. Generalmente se asume que si el la retinopatia ocurre como consecuencia de la historia
nervio ptico tiene hiperfluorescencia en una angiografa natural de la enfermedad y no como consecuencia de
con fluoresceina, se trate de un Irvine-Gass. Dowler y co- la cirugia de catarata.
legas 22 reportaron una serie prospectiva de 32 ojos de
pacientes diabticos que se sometieron a una facoemulsi- Tcnica Quirrgica
ficacin con lente intraocular plegable sin complicaciones. Dowler y colaboradores14 reportaron una serie pros-
Observaron que durante el post-operatorio, el 94% de los pectiva de 46 pacientes diabticos con RD simtrica a los
ojos demostraban hiperfluorescencia macular y el 100% cuales se les oper ambos ojos de catarata. En un ojo se
demostraban hiperfluorescencia del nervio ptico.22 Al fi- oper mediante la extraccin extracapsular y en el otro por
nal del seguimiento reportaron que la hiperfluorescencia medio de la facoemulsificacin. Reportaron que la agude-
macular se resolvi completamente y espontneamente za visual post-operatoria mejor ms en pacientes someti-
en un 43% de los casos, en un 23% hubo resolucin par- dos a una facoemulsificacin que a una extraccin extra-
cial y en un 33% no hubo resolucin.22 Con respecto a la capsular, particularmente en ojos con RD pre-operatoria.
hiperfluorescencia del nervio ptico, en el 70% de los casos Ellos especulan que este hallazgo se debe a un menor
hubo una resolucin completa y espontnea, mientras que grado de inflamacin causado por la facoemulsificacin
en un 11% hubo resolucin parcial y en un 19% no hubo en comparacin a una extraccin extracapsular.14
resolucin del todo.22 Por lo tanto, concluyeron que la hi-
perfluorescencia del nervio ptico en una angiografa con Lentes Intraoculares
fluoresceina no es un dato confiable para distinguir entre Elgohary y colegas33 en un estudio piloto compararon
un edema secundario a la progresin de la maculopata prospectivamente los lentes intraoculares de una sola pie-
diabtica y el Irvine-Gass.22 za de silicn y los acrlicos hidrofbicos en pacientes diab-
ticos. Los lentes intraoculares de una sola pieza de silicn
Historia Natural exhibieron una mayor opacificacin de la cpsula posterior
Estudios ms recientes indican que la facoemulsi- en comparacin a los lentes hidrofbicos de acrlico. No
ficacin sin complicaciones no aumenta el riesgo de se encontr diferencia alguna con respecto a la agudeza
progresin de la RD. Estos estudios sugieren que la pro- visual post-operatoria o la sensibilidad al contraste entre
gresin de la RD que ocurre en un ojo posterior a una los 2 tipos de lentes.Con respecto a los lentes intraoculares
facoemulsificacin, ocurre a consecuencia de la historia recomendamos lentes con dimetro amplio para facilitar
natural de la enfermedad. Squirrell y colegas6 reportaron la visualizacin de la retina, y evitar los lentes de silicona ya
un estudio de 50 pacientes con DM tipo 2. Todos los que estos interfieren en los procedimientos vitreoretinales.
pacientes tenian una RD simtrica en ambos ojos. En Conclusiones
un ojo se oper la catarata por medio de facoemulsi- En conclusin, hoy da con las tcnicas modernas de
194 Diabetes en Oftalmologa
Tabla de Recomendaciones
facoemulsificacin de incisin pequea las complicacio- se controlled study of the natural history of diabetic
nes son pocas, an en pacientes diabeticos. La mayora de retinopathy and maculopathy after uncomplicated
los estudios publicados con tcnicas modernas de facoe- phacoemulsification cataract surgery in patients with
mulsificacin sugieren que la ciruga de catarata moderna type 2 diabetes. Br J Ophthalmol 2002;86(5):565-71.
no influye en la progresin de la RD, particularmente en 7. Henricsson M, Heijl A, Janzon L. Diabetic retinopathy
ojos sin RD o con RDNP. La gran mayora de pacientes sin before and after cataract surgery. Br J Ophthalmol
RD o con RDNP alcanzan una mejora visual. Por lo tanto, 1996;80(9):789-93.
favorecemos una facoemulsificacin precoz en pacientes 8. Benson WE, Brown GC, Tasman W, et al. Extracapsu-
diabticos. Los pacientes sin RD o RDNP sin edema ma- lar cataract extraction with placement of a posterior
cular con algn grado de opacidad del cristalino son los chamber lens in patients with diabetic retinopathy.
mejores candidatos para la extraccin de catarata. Ophthalmology 1993;100(5):730-8.
9. Pollack A, Leiba H, Bukelman A, et al. The course of
Referencias bibliogrficas diabetic retinopathy following cataract surgery in
eyes previously treated by laser photocoagulation. Br
1. Ederer F, Hiller R, Taylor HR. Senile lens changes and J Ophthalmol 1992;76(4):228-31.
diabetes in two population studies. Am J Ophthalmol 10. Somaiya MD, Burns JD, Mintz R, et al. Factors affecting
1981;91(3):381-95. visual outcomes after small-incision phacoemulsi-
2. Aiello LM, Wand M, Liang G. Neovascular glaucoma fication in diabetic patients. J Cataract Refract Surg
and vitreous hemorrhage following cataract surgery 2002;28(8):1364-71.
in patients with diabetes mellitus. Ophthalmology 11. Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, et al. Retinopathy progres-
1983;90(7):814-20. sion and visual outcomes after phacoemulsification
3. Pollack A, Dotan S, Oliver M. Course of diabetic reti- in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol
nopathy following cataract surgery. Br J Ophthalmol 2000;118(7):912-7.
1991;75(1):2-8. 12. Tsujikawa A, Otani A, Takanashi T, Ogura Y. Long-term
4. Jaffe GJ, Burton TC. Progression of nonproliferative dia- prognosis of extracapsular cataract extraction and in-
betic retinopathy following cataract extraction. Arch traocular lens implantation in diabetic patients. Jpn J
Ophthalmol 1988;106(6):745-9. Ophthalmol 1997;41(5):319-23.
5. Schatz H, Atienza D, McDonald HR, Johnson RN. Se- 13. Kato S, Fukada Y, Hori S, et al. Influence of phacoe-
vere diabetic retinopathy after cataract surgery. Am J mulsification and intraocular lens implantation on the
Ophthalmol 1994;117(3):314-21. course of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg
6. Squirrell D, Bhola R, Bush J, et al. A prospective, ca- 1999;25(6):788-93.
La ciruga de catarata y su efecto en el edema macular 195
14. Dowler JG, Hykin PG, Hamilton AM. Phacoemulsifica- cataract. BMC Ophthalmol 2005;5:15.
tion versus extracapsular cataract extraction in patients 26. Mentes J, Erakgun T, Afrashi F, Kerci G. Incidence of
with diabetes. Ophthalmology 2000;107(3):457-62. cystoid macular edema after uncomplicated phacoe-
15. Suto C, Hori S, Kato S, et al. Effect of perioperative gly- mulsification. Ophthalmologica 2003;217(6):408-12.
cemic control in progression of diabetic retinopathy 27. Ray S, DAmico DJ. Pseudophakic cystoid macular ede-
and maculopathy. Arch Ophthalmol 2006;124(1):38-45. ma. Semin Ophthalmol 2002;17(3-4):167-80.
16. Kirmani TH. Prognosis of Cataract Extraction in Diabe- 28. Flach AJ. The incidence, pathogenesis and
tics. Am J Ophthalmol 1964;57:617-9. treatment of cystoid macular edema following
17. Caird FI, Hutchinson M, Pirie A. Cataract extraction and cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc
diabetes. Br J Ophthalmol 1965;49(9):466-71. 1998;96:557-634.
18. Clayman HM, Jaffe NS, Light DS. Lens implantation and 29. Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medi-
diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1979;88(6):990-2. cal prophylaxis and treatment of cystoid
19. Straatsma BR, Pettit TH, Wheeler N, Miyamasu W. macular edema after cataract surgery. The
Diabetes mellitus and intraocular lens implantation. results of a meta-analysis. Ophthalmology
Ophthalmology 1983;90(4):336-43. 1998;105(3):397-405.
20. Chung J, Kim MY, Kim HS, et al. Effect of cataract sur- 30. Flach AJ, Stegman RC, Graham J, Kruger LP.
gery on the progression of diabetic retinopathy. J Ca- Prophylaxis of aphakic cystoid macular edema
taract Refract Surg 2002;28(4):626-30. without corticosteroids. A paired-comparison,
21. Krepler K, Biowski R, Schrey S, et al. Cataract surgery placebo-controlled double-masked study.
in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, Ophthalmology 1990;97(10):1253-8.
progression of diabetic retinopathy, and incidence 31. Pollack A, Leiba H, Bukelman A, Oliver M. Cys-
of diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp toid macular oedema following cataract extrac-
Ophthalmol 2002;240(9):735-8. tion in patients with diabetes. Br J Ophthalmol
22. Dowler JG, Sehmi KS, Hykin PG, Hamilton AM. The na- 1992;76(4):221-4.
tural history of macular edema after cataract surgery 32. Benson WE. Cataract surger y and diabe-
in diabetes. Ophthalmology 1999;106(4):663-8. tic retinopathy. Curr Opin Ophthalmol
23. Chew EY, Benson WE, Remaley NA, et al. Results after 1992;3(3):396-400.
lens extraction in patients with diabetic retinopathy: 33. Elgohary MA, Hollick EJ, Bender LE, et al. Hydro-
early treatment diabetic retinopathy study report phobic acrylic and plate-haptic silicone intrao-
number 25. Arch Ophthalmol 1999;117(12):1600-6. cular lens implantation in diabetic patients: pilot
24. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, et al. Phacoemulsification randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg
with intravitreal triamcinolone in patients with cataract 2006;32(7):1188-95.
and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month
prospective pilot study. Eye 2005;19(8):885-90.
25. Habib MS, Cannon PS, Steel DH. The combination of
intravitreal triamcinolone and phacoemulsification
surgery in patients with diabeticfoveal oedema and
197
RETINOPATA DIABTICA
Y GLAUCOMA CRNICO
realizar estudios de despistaje de esta enfermedad en po- una mayor prevalencia de glaucoma primario de ngulo
blaciones de riesgo. Deberan controlarse la PIO cada dos estrecho en los pacientes con diabetes tipo 2, posiblemen-
aos todas las personas mayores de 35 aos y anualmente te como consecuencia de un mayor tamao del cristalino
si tienen factores de riesgo.1 en estos pacientes.4
Adems en el paciente diabtico puede aparecer cual-
quier tipo de glaucoma, incluidos el glaucoma exfoliativo Incidencia y prevalencia del glaucoma
o pseudoexfoliativo, el glaucoma pigmentario (Sndrome de ngulo abierto en diabticos. Estu-
de dispersin pigmentaria), el glaucoma inflamatorio de dios epidemiolgicos
ngulo abierto asociado a uveitis, traumatismos o ciruga Se han desarrollado diversos estudios con objeto de
ocular, las crisis glaucomatociclticas y los glaucomas in- evaluar la prevalencia de la coexistencia de ambas enfer-
ducidos por el cristalino tales como el glaucoma facolti- medades en un mismo sujeto. A pesar de que ambas pa-
co, el glaucoma por obstruccin trabecular con partculas tologas pueden tener un componente multignico, hasta
liberadas en una ciruga o un traumatismo con ruptura el momento actual los estudios genticos no apoyan la
capsular, el glaucoma facomrfico provocado por un cris- posibilidad de que exista un componente gentico comn
talino hinchado y la endoftalmitis facoanafilctica despus en ambas patologas.5
de un trauma o una ciruga de catarata. Dichos glaucomas Se han realizado numerosos estudios de despistaje en
se diagnostican y se tratan como en los pacientes no dia- distintas poblaciones demostrando la utilidad para diag-
bticos.1 nosticar nuevos casos en pacientes de medio rural,6 en las
No cabe ninguna duda que el glaucoma neovascular poblaciones de personas mayores,7 donde la prevalencia
es secundario a la isquemia retiniana y se incluye den- de ambas patologas es mayor y en algunas sociedades
tro de la retinopata diabtica proliferativa avanzada.2 La con grupos de poblacin con un peor acceso al siste-
relacin entre el GPAA y la RD es menos clara y existen ma sanitario.8 Por eso se deben promover programas de
importantes discrepancias entre los diversos autores. La deteccin precoz de estas patologas pues la existencia
relacin entre ambas entidades se estableci a partir de de cada una de ellas y la coexistencia de ambas pueden
los aos 603 empezando una controversia que sigue en la pasar desapercibidas hasta fases avanzadas con lesiones
actualidad con multitud de artculos que apoyan o niegan muy importantes que se podran haber evitado con un
dicha relacin. Tambin algunos autores han encontrado diagnstico a tiempo.
Retinopata diabtica y glaucoma crnico 199
este efecto no parece ser un efecto agudo, ya que no es con las retinopatas diabticas menos graves en algunos
revertido a corto trmino por el buen control de los niveles estudios.14 Williams y cols tambin investigan la asociacin
de glucosa sanguneos.33 entre glaucoma de ngulo abierto, hipertensin ocular y
En 2007 se comunica el posible papel de los productos el ratio elevado cup to disc con la progresin de la retino-
finales de la glicacin (PFG) en la fisiopatologa del glauco- pata diabtica, los resultados obtenidos demuestran un
ma, basndose en el sinergismo entre el estrs oxidativo efecto protector del glaucoma sobre la retinopata diab-
con los PFG, y la evidencia del estrs oxidativo durante tica.37 Estos resultados apoyan la teora metablica de la
la neurodegeneracin glaucomatosa. Esta investigacin retinopata diabtica, en efecto, el menor nmero de c-
mostr un aumento en los PFG y de los receptores de los lulas ganglionares en las retinas glaucomatosas justifica un
PFG (RPFG) en las retinas los ojos glaucomatosos. El au- metabolismo retiniano menor, lo que a su vez determinara
mento de PFG se encontr especialmente en las cabezas una menor probabilidad de padecer retinopata diabtica,
de los nervios pticos adems de en la lmina cribosa, lo o en su caso un efecto beneficioso sobre su progresin.35
que contribuira a un incremento en su rigidez. Por otro
lado, se ha encontrado un incremento de los RPFG en las Diagnstico precoz de
clulas ganglionares y especialmente en las clulas glia- glaucoma en el paciente diabtico
les de la retina, concretamente en las clulas de Mller. Teniendo en cuenta lo dicho respecto al glaucoma y
Estos RPFG podran estar implicados en la sealizacin de debido a la alta prevalencia de ambas patologas (GPAA y
la muerte celular o de la disfuncin neuronal en el glauco- DM) nos encontraremos frecuentemente con pacientes dia-
ma. En conclusin, los autores relacionan el incremento de bticos e hipertensos oculares (HTO) donde surgir la duda
estos PFG con un envejecimiento prematuro acompaado de si adems tienen un glaucoma incipiente. (Figura 24- 3)
de neurodegeneracin en los ojos glaucomatosos.34 En la Para realizar un diagnstico diferencial adecuado debere-
retinopata diabtica existe tambin un incremento de los mos tener en cuanta los siguientes aspectos:
PFGs,35 lo que relacionndolo con lo expuesto anterior- En diabticos el espesor de la capa de fibras nerviosas
mente justificara una mayor sensibilidad al dao neuronal de la retina (CFNR) parece que disminuye con la severidad
en situacin de presin intraocular elevada. de la retinopata38 y despus de la panfotocoagulacion en
As pues, de lo expuesto anteriormente podemos con- RD proliferativa con caractersticas de alto riesgo (RDP con
cluir que tanto el ojo con retinopata diabtica como los CAR), donde adems puede existir una neuropata ptica
pacientes con diabetes mellitus mal controlada de forma diabtica de posible causa isqumica que puede ocasionar
crnica seran mas propensos a sufrir dao neuronal en el atrofia ptica39 (Figura 24-4).
caso de padecer hipertensin ocular. Los analizadores de CFNR (scanning laser polarimetry
GDxVCC- y optical coherence tomography -OCT-) utiliza-
La DM disminuye la dos para el screening de glaucoma pueden detectar defec-
sensibilidad a la PIO tos de CFNR en DM, pero muestran algunas incoherencias
Algn autor sugiere la posibilidad de que el ojo con entre ellos y los defectos por DM y GPAA se podran solapar
retinopata diabtica sea ms resistente a la HTO, Estos sin que por ahora haya datos que nos permitan establecer
autores apuntan diversos mecanismos para explicar este un punto de corte y diferenciar entre ambas patologas.38
fenmeno: 1) Puede ser que algunos factores trficos que Algunos autores dudan incluso de que esta prdida de
se encuentran en retinas con incipiente retinopata dia- seal en DM pueda realmente deberse a disminucin de
btica (como el VEGF) acten sobre la clula ganglionar la CFNR y s a una alteracin microtubular axonal propia
(CG) protegindola, 2) o que la isquemia retiniana de la RD de la DM.40 Finalmente debemos advertir la posibilidad de
estimule subletalmente a la CG y la haga ms fuerte frente que la OCT pueda detectar falsos grosores en la CFNR en
al dao por glaucoma o 3) que el cross-linking colgeno caso de edema.
aumentado en la RD aumente la resistencia al dao por En cualquier caso s podemos recurrir al anlisis tra-
HTO a nivel de la lamina cribosa.36 dicional de la papila y de la CFNR donde identificaremos
los defectos tpicos de la enfermedad glaucomatosa que
El GPAA protege de la RD. no ocurren en la DM, pues el rea y forma del disco, el
Diversos hallazgos apoyan la hiptesis de que el GPAA anillo neuroretiniano no se alteran en la DM y tampoco
protege de la retinopata diabtica, en primer lugar por se produce atrofia peripapilar; mientras que en el GPAA
el hecho de que la presin intraocular elevada se asocia se da una prdida de anillo neuroretiniano y un aumento
202 Diabetes en Oftalmologa
de la atrofia peripapilar. La prdida difusa de la CFNR y el lares que pueden aparecer en el entorno clnico de una
aumento de palidez en DM, sugeriran una atrofia del NO retinopata diabtica,42 de la hemorragia en astilla, tpica
no glaucomatosa y asociada a DM 41 (Figura 24-4) Asimis- de la neuropata glaucomatosa en progresin y altamente
mo, hemos de diferenciar las posibles hemorragias papi- indicativa de dao neuroretiniano (Figura 24-5).
Retinopata diabtica y glaucoma crnico 203
Acetnido de Triamcinolona
La triamcinolona es el corticoide ms usado en el tra-
tamiento de la RD y se emplea en inyeccin intravtrea
y peribulbar. La eficacia y seguridad de las inyecciones
intravtreas de triamcinolona no se ha establecido de for-
ma rigurosa mediante ensayos clnicos aleatorizados bien
diseados pero es evidente que la elevacin de la PIO es
un efecto adverso importante y frecuente despus de la
terapia con triamcinolona intravtrea (TIV).45 Adems el
control de la PIO es ms difcil despus de la terapia con
TIV por la dificultad de eliminar la substancia del interior
del ojo, por la importante magnitud de la elevacin de la
PIO en ciertos casos, la larga presencia de la triamcinolona
dentro de la cavidad ocular y la prolongada duracin del
Cada vez es ms evidente el importante papel del efecto. Estos aspectos determinan el fracaso del tratamien-
factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) en to antiglaucomatoso en una significativa minora de casos.
el desarrollo y evolucin de la retinopata diabtica y por
ello la inhibicin de los efectos de dicho factor es en la Triamcinolona Intravtrea (TIV)
actualidad la principal diana terapetica. Los corticos- Se emplea cada vez con ms frecuencia en enfermeda-
teroides tienen propiedades antiinflamatorias, capaces des edematosas y neovasculares intraoculares. En la retino-
de inhibir la expresin del gen del FCEV en respuesta pata diabtica se usa en el edema macular diabtico, en
a mediadores inflamatorios de manera, tiempo y dosis algunos casos de retinopata diabtica proliferativa (RDP) y
dependiente y por ello son tiles en el tratamiento del en el glaucoma neovascular (GNV) pues algunas investiga-
edema macular y en algunas retinopatas proliferativas. ciones le atribuyen un efecto antiangiognico. Tambin se
El edema macular diabtico (EMD) es la principal cau- emplea para, usando el efecto colateral de los corticoides,
sa de prdida visual en diabticos cuya prevalencia en intentar elevar la PIO en ojos hipotnicos prepthisicos con
personas con 5 aos de diabetes es aproximadamente insuficiencia del cuerpo ciliar despus de una ciruga reali-
del 20% en DM1, del 25% en DM2 con insulina y 14% zada para tratar una RDP. Las inyecciones de TIV se aplican
en DM2 sin insulina. Hasta la fecha, slo el tratamiento tambin en la Degeneracin Macular Asociada a la Edad,
con lser (focal o rejilla) ha demostrado ser beneficioso a oclusiones de las venas retinianas y uveitis posteriores no
largo plazo al reducir un 50% la prdida visual moderada infecciosas entre otras.
206 Diabetes en Oftalmologa
A B
cualquier visita parece relacionarse con la dosis de triam- 20.7%, y 24.2% de los ojos respectivamente. Slo 3 ojos
cinolona intravtrea (18% con 1mg y 33% con 4 mg) pero (0.3%) precisaron ciruga antiglaucomatosa. Los principales
la presin media y las presiones superiores a 21 mm Hg factores de riesgo en la elevacin de la PIO despus de las
parecen similares en ambos grupos de tratamiento. inyecciones TIV fueron el glaucoma preexistente, la edad
En otros estudios la elevacin de la PIO parece similar joven y una historia previa de elevacin de la PIO despus
con dosis de 4mg y 25 mg de triamcinolona.54 La duracin de una inyeccin de TIV. Los autores del estudio concluyen
del efecto de una sola inyeccin de TIV es dependiente de que la elevacin de la PIO despus de las inyecciones TIV
la dosis (unos 2-4 meses con 4 mg y de unos 6-9 meses son muy comunes y aconsejan una vigilancia estricta de
con 20 mg).56 Con frecuencia la mejora anatmica (OCT) y pacientes jvenes y en ojos con glaucoma o con historia
visual se pierde en unos meses pues las recidivas son muy de elevacin de la PIO despus de una inyeccin de TIV.
frecuentes y deben repetirse la inyecciones intravtreas. Las Segn otro trabajo60 un 31.3% de los pacientes trata-
reinyecciones en intervalos menores de 4 meses se asocian dos con TIV necesitaron medicacin antiglaucomatosa, un
con elevaciones ms frecuentes y ms severas de la PIO.58 58.8% de los pacientes con glaucoma previo a la inyeccin
Con las inyecciones intravtreas de corticoides aumenta la de TIV requirieron medicacin adicional para su glaucoma
PIO en pacientes susceptibles pero no conocemos bien el y un 1 % de los pacientes requiri ciruga filtrante. Segn
porcentaje exacto de casos, ni la relacin entre la gravedad estos resultados los pacientes con historia previa de glau-
del aumento y la dosis inicial, la frecuencia de reinyecin y coma o con neuropata ptica progresiva deben ser trata-
la acumulacin de dosis. dos con esta sustancia con gran precaucin.
En otra revisin61 sobre ojos tratados con TIV, encuen-
Acetnido de Triamcinolona Intraocular tran aumento de la PIO 5 mm Hg en un 62.3 % de los
ojos, un 32.5 % con elevaciones entre 5 y 9 mmHg y un 29.9
% con un incremento 10 mmHg. El incremento de la PIO
se mantuvo entre 6.9 y 8.8 semanas. El 50 % de los ojos con
GPAA previo experimentaron un incremento en la presin
ocular de 30 mmHg. Todos los ojos que requirieron una
segunda inyeccin de triamcinolona y que tras la primera
inyeccin experimentaron un incremento en la presin
intraocular, volvieron a experimentar un incremento en la
misma tras la segunda inyeccin. Un 30 % de los pacientes
requirieron tratamiento antiglaucomatoso despus de la
inyeccin de TIV. Los pacientes con GPAA precisaron con-
trol y tratamiento adicional de mayor duracin.
Despus de la inyeccin de TIV los incrementos de la
PIO son frecuentes pero usualmente moderados y se auto-
controlan por lo que no no estara justificada la realizacin
de la paracentesis, por el riesgo de endoftalmitis, salvo en
Hipertensin ocular a largo plazo. Un reciente trabajo caso de alteracin de la perfusin de la retina.62
retrospectivo describe el tiempo y la incidencia a largo En un total de 300 inyecciones de TIV tuvimos 3 endof-
plazo de hipertensin ocular en 929 ojos tratados con in- talmitis aspticas, 2 ojos con elevacin de la PIO que preci-
yecciones de TIV por diferentes patologas del segmento saron trabeculectoma y un paciente (2 ojos) cuya presin
posterior.59 Todos los ojos recibieron al menos 1 inyeccin no se control con trabeculectoma y precis vvulas de
(1.6 de media) de 4 mg de TIV y se siguieron un perodo de filtracin en ambos ojos. Un caso present un glaucoma
14 6.9 meses con un mnimo de 3 semanas y un mximo agudo que provocaba un intenso dolor (Figura 24-9 A y B)
de 37 meses. Los ndices acumulativos KaplanMeier de minutos despus de realizar la inyeccin intravtrea por
elevacin de la PIO >21 mmHg a los 6, 12, 18, y 24 meses paso de la triamcinolona a cmara anterior que se resol-
post-inyeccin fueron del 28.2%, 34.6%, 41.2%, y 44.6%, res- vi con una paracentesis.63 Al ampliar el estudio con 550
pectivamente; Las elevaciones de PIO > 25 mmHg fueron inyecciones de TIV encontramos 4 endoftalmitis (0.7%),
de 14.6%, 19.1%, 24.1%, y 28.2%, respectivamente. La me- 3 de ellas aspticas (Figura 24-9C) y una sptica, 35% de
dicacin antiglaucomatosa fue requerida por 13.0%, 16.9%, ojos con glaucoma y un 30% con catarata que precisaron
208 Diabetes en Oftalmologa
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Retinopata diabtica y glaucoma crnico 209
ciruga principalmente al segundo ao. De los ojos con ribulbar muestra resultados favorables. Uno de ellos es un
glaucoma 9 precisaron ciruga en 6 de ellos se realiz ci- estudio retrospectivo de 63 ojos con EMD 65; la visin me-
ruga filtrante y en 2 se implantaron vlvulas de Ahmed jor de una media de 20/80 antes del tratamiento a 20/63
(Figura 24-9D).96 En este momento empleamos con ms a los 12 meses apreciando una mejora a 3 lneas en 21%
prudencia (menos veces) este tratamiento. Al inyectar la de los ojos. Se observ un aumento de PIO en 3 ojos y pto-
triamcinolona se observa como un lquido lechoso que sis en 2. El otro es un estudio aleatorio donde se compar
se mueve en grumos por el vtreo hasta alcanzar la parte el lser focal respecto lser asociado a inyeccin de 40 mg
posterior de la cavidad vtrea donde se puede observar de triamcinolona subtenoniana posterior66 en 60 pacientes
varios das (Figuras 24-10A,B,C). La triamcinolona reposa con EMD; la visin mejor 1.5 lneas en los tratados con
inmediatamente sobre la retina en ojos vitrectomizados lser y 2.5 lneas con el tratamiento combinado y el ede-
(Figura 24-10D). En vtreos fluidos se pueden apreciar las ma macular mejor un 40% y un 80% respectivamente.
partculas de triamcinolona distribuidas por toda la cavida Algunas publicaciones recientes consideran la inyeccin
vtrea (Figura 24-11A), en ocasiones se ven las partcu- de triamcinolona subtenoniana posterior tan efectiva co-
las en cmara anterior especialmente en ojos afquicos y mo la TIV para tratar el EMD y podra ser aceptada como
pseudofquicos (Figura 24-11B). En un paciente pseudo- una alternativa vlida a las inyecciones intravtreas. La PIO
fquico hemos visto durante varios das la triamcinolona aument de forma significativa en un 8.2% de los ojos tra-
inyectada en cmara vtrea depositarse sobre la superficie tados con inyeciones peribulbares y en un 24.3% de los
anterior del iris y en el ngulo (Figuras 24-11 C ,D) sin tratados con TIV.67 En la mayora de estudios los resultados
provocar elevacin de la PIO. Parece lgico que la ocupa- visuales y la disminucin del EMD en OCT son superiores
cin del ngulo de la cmara anterior por la triamcinolona con las inyecciones intravtreas de triamcinolona que con
pueda favorecer la elevacin de la PIO. las peribulbares.67-69 Las inyecciones de triamcinolona pe-
La mayora de publicaciones cientficas muestran una ribulbar no mejoran la visin ni el grosor macular en OCT
mejora anatmica en la mayor parte de ojos tratados con en algunos estudios69 y en otros observan disminucin del
TIV pero la mejora visual a largo plazo es escasa. Con el grosor macular pero no mejora la visin .68 Las inyecciones
tiempo aparecen recidivas (Figura 24-12,13) y tanto peribulbares de corticosteroides podran tener especial
los resultados anatmicos como los visuales empeoran inters en ojos con EMD y buena visin donde sera ms
mientras aumentan las complicaciones especialmente difcil de justificar los riesgos de la inyeccin peribulbar
glaucoma y cataratas. La reduccin del grosor macular de triamcinolona. El DRCR.net70 estudi de 34 semanas de
observada en la OCT crea entusiasmo inicial en el mdico duracin en 129 ojos con EMD y visin 20/40 asignados
y el paciente pero la poca mejora visual y la aparicin de de forma aleatoria a recibir lser focal (N = 38), una inyec-
recidivas decepciona a ambos. Como consecuencia pocos cin de 20 mg de triamcinolona subtenoniana sola (N =
pacientes estn verdaderamente satisfechos con el resul- 23) o seguida de lser focal 4 semanas despus (N = 25),
tado y algunos rehsan tratarse las recidivas. una inyeccin de 40 mg de triamcinolona subtenoniana
posterior sola (N = 21), o seguida de lser focal 4 semanas
Corticoides peribulbares despus (N = 22). Los resultados del estudio indican falta
Las inyecciones peribulbares de corticoides se han de seguridad y eficacia de la triamcinolona peribulbar con
empleado muchos aos para tratar el edema macular o sin lser focal en ojos con EMD y buena visin, aunque
asociado a uveitis y en los ltimos aos para tratar el EMD. con la combinacin de ambos tratamientos los resultados
Las inyecciones peribulbares pueden ser subconjuntivales son mejores que si se emplean por separado. Se observ
o subtenonianas anteriores, subtenonianas posteriores o un aumento de la PIO 10 mm Hg en cualquier visita en
retrobulbares. En teora los efectos adversos son menores 19% de los ojos tratados con inyecciones subtenonianas
con las inyecciones de corticoides peribulbares que con las anteriores, en 12% de las inyecciones posteriores y en 5%
intravtreas y seran preferibles si tuvieran eficacia. de los tratados con lser. La PIO fue 30 mm Hg in 5, 1, y 0
Son pocos los estudios que evalan las inyecciones ojos respectivamente. Al final de las 34 semanas de segui-
peribulbares de corticosteroides en el EMD y la mayora miento la PIO fue 25 mm Hg en 7 ojos (5 en el grupo de
de resultados inconsistentes. La triamcinolona se mostr inyecciones anteriores y 2 en el grupo de las posteriores).
eficaz en varios estudios, tanto por va subtenoniana como Otros 3 ojos requirieron medicacin antiglaucomatosa y
intravtrea en algunos casos de EDM difuso refractario al tuvieron una PIO < 25 mm Hg (2 en el grupo de inyec-
lser. 48,53,58 En dos trabajos recientes la triamcinolona pe- ciones anteriores y 1 en el grupo del lser). Ningn ojo
210 Diabetes en Oftalmologa
precis ciruga. bles pueden ser de gran importancia futura. Los esteroides
Otro estudio observa un aumento de la PIO entre la 1 intravtreos favorecen la formacin de cataratas y eleva-
y la 4 semanas despus de la inyeccin en 9 de 49 (18,4%) cin de la PIO y al realizar la inyeccin pueden producirse
de los pacientes tratados con inyecciones subtenonianas hemorragias de vtreo, desprendimiento de retina y en-
retrobulbares de triamcinolona.71 Curiosamente el nico doftalmitis bacterianas y aspticas cuyo riesgo aumenta
factor predictivo de la subida de PIO fue la presencia de al repetir las inyecciones. En estudios preliminares, con los
diabetes mellitus, destacando los autores esta asociacin. implantes vtreos de liberacin continuada se obtuvieron
Todos los pacientes se controlaron con medicacin anti- niveles teraputicos de esteroides con alta eficacia durante
glaucomatosa tpica. ms de 6 meses, alcanzando concentraciones estables y
mantenidas que reducen el nmero de inyecciones. Sin
Implantes intravtreos de esteroides embargo las cataratas y el aumento de la PIO son frecuen-
biodegradables en el EMD tes.72 El empleo de implantes intravtreos de esteroides es
La TIV reduce el EMD y mejora la visin pero su efec- poco frecuente en la clnica y disponemos de pocos estu-
to dura poco. Dada la naturaleza crnica y recurrente del dios de seguridad y eficacia. En una revisin reciente73 para
EMD, los implantes intravtreos de esteroides biodegrada- evaluar la eficacia y seguridad de los esteroides intraocu-
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C D
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Retinopata diabtica y glaucoma crnico 211
lares en el EMD basado en ensayos clnicos aleatorizados con pequeo nmero de pacientes, en los ojos tratados
se incluyen 2 ensayos de implantes intraoculares de ace- con TIV (53,58) la posibilidad de mejorar la visin (5 letras)
tnido de fluocinolona y 1 de sistemas de liberacin de la se duplica y el riesgo de prdida visual futura se reduce a
dexametasona. En los 3 ensayos se muestran resultados la mitad respecto a los ojos tratados con placebo durante
clnicos favorables. El aumento de la presin intraocular y dos aos pero el riesgo de efectos adversos asociados a
la formacin de cataratas fueron los efectos adversos ms los esteroides es alto pues un 55% de los ojos debieron ser
frecuentes en todos los ensayos. Los autores concluyen operados de cataratas (casi todos en el segundo ao del
que los esteroides introducidos en la cavidad vtrea por estudio), un 44% precisaron medicacin antiglaucoma-
inyeccin o implante quirrgico pueden mejorar la visin tosa y 6% requirieron ciruga antiglaucomatosa.80 Con los
en ojos con EMD persistente o refractario. Se cuestionan agentes anti-VGEF los efectos adversos oculares son raros
si pueden ser de valor en otros estados del EMD, slos o pero los sistmicos son ms importantes. En un estudio del
asociados al lser. DRCR.net81 de 126 pacientes 2 presentaron infarto de mio-
En conclusin podemos decir que el empleo de corti- cardio (uno de ellos muri) y uno desarroll insuficiencia
coides tiene utilidad en algunos casos y las complicaciones cardaca congestiva en los 2 aos de seguimiento, lo que
no parecen contraindicar su uso, pero se necesitan nuevos supone un riesgo anual muy pequeo (5%) de presentar
estudios para conocer las dosis apropiadas en cada caso y eventos cardiovasculares adversos. El dato debe interpre-
para valorar su eficacia, seguridad e indicaciones del trata- tarse de acuerdo con los resultados de los estudios MA-
miento y las caractersticas de las recidivas.64 RINA y ANCHOR en DMAE (7.8% para el ranibizumab vs
4.2% para placebo P=.01). Los diabticos tienen un riesgo
Anti VEGF: Bevacizumab aumentado de enfermedades cardiovasculares y ms si
y Ranibizumab tienen retinopata avanzada que es cuando ms se emplea
Los niveles de VEGF aumentan en la retina y el vtreo el bevacizumab, cuya vida media en suero es unas 30 veces
de personas con RD, y dado que esta molcula se ha im- mayor que la del ranibizumab.82
plicado en la fisiopatologa de la RD los antagonistas del En el futuro se determinarn los frmacos ms efec-
VGEF son una opcin terapetica atractiva en el EMD.74 Dos tivos y las dosis apropiadas. Es necesario aclarar el riesgo
tratamientos para el EMD han surgido con gran fuerza los efectivo de complicaciones cardiovasculares graves, pues
ltimos aos, los esteroides y los frmacos anti-VEGF. La incluso un riesgo de un 2% puede ser inaceptable para
triamcinolona y el Bevacizumab son los ms empleados a muchos pacientes. Especialmente si tenemos en cuenta
pesar de haberse desarrollado de forma no convencional. que muchas veces en el EMD la prdida visual es modera-
Ambos parecen eficaces en casos seleccionados pero con da y no tan grave como en la DMAE que sin tratamiento
evidencia limitada para la triamcinolona y menor todava progresa muchas veces hasta ceguera legal. Como norma
para el bevacizumab. Otro frmaco anti-VEGF es el ranibi- en el EMD refractario usamos la TIV como terapia de prime-
zumab, y aunque existen pocos estudios sobre el empleo ra lnea si no esta contraindicada. Los frmacos anti-VGEF
de esta molcula en el EMD sin duda aparecern pronto. no tienen los efectos oculares adversos de los esteroides
No se conoce bien la seguridad y eficacia del Bebazcizu- pero su eficacia y seguridad no est bien probada y menos
mab y Ranibizumab en el EMD, ambos frmacos se unen al a largo plazo. Adems presentan eventos adversos sist-
VGEF en el mismo sitio, tienen acciones similares pero no micos graves que no siempre comunican los clnicos. El
son idnticos, ninguno de ellos esta etiquetado para tratar tiempo dir qu frmacos son ms seguros y eficaces si
el EMD. Probablemente se emplee mucho ms el bevaci- los esteroides o los antagonistas del VGEF que sin duda
zumab por razones econmicas. En los ltimos aos han se formularn en el futuro con mejores caractersticas.83
aparecido varios trabajos con el uso de bebacizumab en No obstante, debemos tener presente que el VGEF
el EMD encontrando un pequeo pero significativo efecto puede desempear un papel relevante para la supervi-
clnico,75 estabilizando o mejorando la visin, la OCT y la vencia de clulas no vasculares de la retina, concretamente
AG a los 24 meses en el EMD difuso.76 Tambin se han re- sobre las clulas de Mller y los fotorreceptores.84 Si a esto
portado efectos beneficiosos en el EMD con ranibizumab77 aadimos el hecho de que, al menos en un modelo mu-
y pegabtanib.78 rino, toma importancia la idea de que el dao retiniano
En un estudio aleatorio de 6 meses de duracin con mediado por la elevada presin intraocular tiene un com-
TIV los resultados anatmicos y visuales son mejores que ponente multifactorial, dependiendo de componentes
con bebacizumab.79 En ensayos clnicos aleatorizados pero neuronales, gliales, de la matriz extracelular y vasogni-
212 Diabetes en Oftalmologa
29. Nemesure B, Wu SY, Hennis A, Leske MC; Barbados Eye characteristics and fundus findings. Arch Ophthalmol
Study Group. Corneal thickness and intraocular pres- 1995; 113: 889-895.
sure in the Barbados eye studies. Arch Ophthalmol. 43. Realini, T; Lai, MQ; Barber, L. Impact of diabetes on
2003. 121(2):240-4. glaucoma screening using frequency-doubling pe-
30. Goldich Y, Barkana Y, Gerber Y, Rasko A, Morad Y, Hars- rimetry. Ophthalmology. 2004. 111 (11):2133-2136.
tein M, Avni I, Zadok D. Effect of diabetes mellitus on 44. Vrabec JP, Levin LA. The neurobiology of cell death in
biomechanical parameters of the cornea. J Cataract glaucoma. Eye. 2007. 21 Suppl 1: S11-4.
Refract Surg. 2009. 35(4):715-9. 45. Jones R III, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hy-
31. de Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC, Jansonius NM, Witte- pertension and glaucoma: a brief review and update
man JC, Hofman A, de Jong PT. Is diabetes mellitus a of the literature. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17:1637
risk factor for open-angle glaucoma? The Rotterdam 46. Ricci F, Missiroli F, Parravano M. Argon laser trabeculo-
Study. Ophthalmology. 2006. 113(10):1827-31. plasty in triamcinolone acetonide induced ocular hy-
32. Kanamori A, Nakamura M, Mukuno H, Maeda H, Negi pertension refractory to maximal medical treatment.
A. Diabetes has an additive effect on neural apoptosis Eur J Ophthalmol 2006; 16:756 7.
in rat retina with chronically elevated intraocular pres- 47. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research
sure. Curr Eye Res. 2004. 28(1):47-54. group. Photocoagulation for diabetic macular edema.
33. Lonneville, YH; Ozdek, SC; Onol, M; Yetkin, I; Gurelik, G; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report
Hasanreisoglu, B. The effect of blood glucose regula- Number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103:17961806.
tion on retinal nerve fiber layer thickness in diabetic 48. Tunc M, Onder HI, Kaya M. Posterior sub-Tenons cap-
patients. Ophthalmologica. 2003. 217 (5):347-350. sule triamcinolone injection combined with focal
34. Tezel, G; Luo, C; Yang, XJ. Accelerated aging in glauco- laser photocoagulation for diabetic macular edema.
ma: Immunohistochemical assessment of advanced Ophthalmology. 2005; 112:10861091
glycation end products in the human retina and op- 49. Cunningham ET, Adamis AP, Altaweel M, et al. Ma-
tic nerve head. Investigative Ophthalmology & Visual cugen Diabetic Retinopathy Study Group. A phase
Science. 2007. 48 (3):1201-1211. II randomized double-masked trial of pegaptanib,
35. Bonafonte S, Frank RN, Gardner TW. Patognesis de la an anti-vascular endothelial growth factor apta-
retinopata diabtica. En: Retinopata Diabtica. Eds mer, for diabetic macular edema. Ophthalmology
Bonafonte S, Garca C. Elsevier. 22-60. Madrid 2006. 2005;112:174757.
36. Quigley HA. Can diabetes be good for glaucoma? 50. Chun DW, Heier JS, Topping TM, et al. A pilot study of
Why cant we believe our own eyes (or data)?. Arch multiple intravitreal injections of ranibizumab in pa-
Ophthalmol. 2009. 127(2):227-9. tients with center-involving clinically significant diabe-
37. Williams, P. D.; He, Y.; Kooner, K. S.; Mitchell, K. The su- tic macular edema. Ophthalmology 2006;113:170612.
ppressive effect of glaucoma on diabetic retinopathy. 51. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, et al. Vitrectomy
IOVS. 2004. 45 (Suppl. 2):U367. for diffuse diabetic macular edema associated with a
38. Takahashi, H; Chihara, E. Impact of diabetic retinopathy taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol
on quantitative retinal nerve fiber layer measurement 2000;130:17886.
and glaucoma screening. Investigative Ophthalmolo- 52. Antonetti DA, Wolpert EB, DE Maio L, et al: Hydrocor-
gy & Visual Science 2008. 49 (2):687-692. tisone decreases retinal endothelial cell water and
39. Slagle WS, Musick AN, Eckermann DR. Diabetic papillo- soluble flux coincident with increased content and
pathy and its relation to optic nerve ischemia. Optom decreased phosphorylation of occluding. J Neuro-
Vis Sci. 2009. 86(4):e395-403. chem 2002. 80:667-77,
40. Choplin NT. Diabetes-associated retinal nerve fiber da- 53. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Pulia-
mage evaluated with scanning laser polarimetry. Am fito CA, Reichel E, et al. Intravitreal triamcinolone for
J Ophthalmol. 2006;142(6):1093; author reply 1093-4. refractory diabetic macular edema. Ophthalmology.
41. Knigsreuther KA, Jonas JB. Optic disc morphology in 2002; 109:920927.
diabetes mellitus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 54. Jonas J, Sofker A. Intraocular injection of crystalline
1995. 233(4):200-4. cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular
42. Regillo CD, Brown GC, Savino PJ, Byrnes GA, Benson edema. Am J Ophthalmol. 2001; 132:425-7.
WE, Tasman WS et al. Diabetic papillopathy. Patient 55. Bergh F. Binding characteristics of the glucocorticoid
Retinopata diabtica y glaucoma crnico 215
receptor in peripheral blood lymphocytes in multiple for diabetic macular edema. J Diabetes Complications.
sclerosis. J Neurol 1999; 246:292-8. 2006;20:246251.
56. Jonas J. Diabetic retinopathy. Intravitreal Triamcinolo- 68. Cardillo JA, Melo LA, Costa RA, et al. Comparison of
ne Acetonide for Diabetic Retinopathy Lang GE (ed): intravitreal versus posterior sub-tenons capsule injec-
Diabetic Retinopathy. Dev Ophthalmol. Basel Karger, tion of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic
2007, vol 39, pp 96-110. macular edema. Ophthalmology 2005; 112:155763.
57. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR- 69. Bonini-Filho MA, Jorge R, Barbosa JC, Calucci D, Cardillo
CR.net), Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, Bressler NM, JA, Costa RA. Intravitreal injection versus sub-Tenons
Ferris F, Glassman AR, Hartnett E, Ip MS, Kim JE, Ko- infusion of triamcinolone acetonide for refractory dia-
llman C. Three-year follow-up of a randomized trial betic macular edema: a randomized clinical trial. Invest
comparing focal/grid photocoagulation and intravi- Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46:38453849.
treal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch 70. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A
Ophthalmol. 2009; 127(3):245-51. Randomized Trial of Peribulbar Triamcinolone Ace-
58. Jonas J, Kreissig I, Sofker A, Degenring R: Intravitreal tonide with and without Focal Photocoagulation for
injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular Mild Diabetic Macular Edema: A Pilot Study . Ophthal-
edema. Arch Ophthalmol 2003. 121:57-61, mology. 2007; 114(6): 11901196.
59. Roth DB, Verma V, Realini T, Prenner JL, Feuer WJ, Fecht- 71. Hirooka, K; Shiraga, F; Tanaka, S; Baba, T; Mandai, H. Risk
ner RD. Long-Term Incidence and Timing of Intraocular factors for elevated intraocular pressure after trans-te-
Hypertension after Intravitreal Triamcinolone Acetoni- non retrobulbar injections of triamcinolone. Japanese
de Injection. Ophthalmology 2009;116:455 460 Journal of Ophthalmology. 2006. 50 (3):235-238.
60. Baath, J; Ells, AL; Crichton, A; Kherani, A; Williams, RG. 72. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S. Intravitreal
Safety profile of intravitreal triamcinolone acetonide. steroids for macular edema: the past, the present, and
Journal of Ocular Pharmacologyand Therapeutics. the future. Surv Ophthalmol. 2008; 53(2):139-49
2007. 23 (3):304-310 73. Grover D, Li TJ, Chong CC. Intravitreal steroids for ma-
61. Kramar, M; Vu, L; Whitson, JT; He, YG. The effect of intra- cular edema in diabetes. 1: Cochrane Database Syst
vitreal triamcinolone on intraocular pressure. Current Rev. 2008 Jan 23;(1)
medical research and opinion. 2007. 23 (6):1253-1258. 74. Bonafonte S, Lou JM, Foster WJ. Tratamiento de la
62. Dwinger, MC; Pieper-Bodeewes, I; Eter, N; Holz, FG. retinopata diabtica. En- Retinopata Diabtica. Ed
Variations in intraocular pressure (IOP) and necessity Bonafonte S, Garca C. Elsevier. 123-145. Madrid 2006.
for paracentesis following intravitreal triamcinolone 75. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, et al. Intravitreal
injection. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. bevacizumab (Avastin) therapy for persistent diffuse
2005. 222 (8):638-642. diabetic macular edema. Retina. 2006;26:999-1005.
63. Bonafonte S, Heredia CD, Garca Ch A. Triamcinolona 99.- Kumar A, Sinha S. Intravitreal bevacizumab (Avas-
Intravtrea en el Edema Macular Cistoideo Pseudof- tin) treatment of diffuse diabetic macular edema in an
quico Crnico Refractario. LII Congreso de la Sociedad Indian population. Indian J Ophthalmol. 2007;55:451-
Venezolana de Oftalmologa. Junio 2004. 455.
64. Bonafonte-Royo S. Diabetic macular edema: Laser, 76. Arevalo JF, Sanchez JG, Wu L, Maia M, Alezzandrini AA,
triamcinolone, bevacizumab or ranibizumab. 10th Brito M, Bonafonte S, Lujan S, Diaz-Llopis M, Restrepo
International Ocular Inflammation Society Congress. N, Rodrguez FJ, Udaondo-Mirete P; Pan-American
Prague 2009. Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal
65. Bakri SJ, Kaiser PK. Posterior subtenon triamcinolone bevacizumab for diffuse diabetic macular edema: the
acetonide for refractory diabetic macular edema. Am Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24
J Ophthalmol. 2005; 139:290294. months. Ophthalmology. 2009; 116(8):1488-97.
66. Tunc M, Onder HI, Kaya M. Posterior sub-Tenons cap- 77. Chun DW, Heier JS, Topping TM, Duker JS, Bankert JM.
sule triamcinolone injection combined with focal A pilot study of multiple intravitreal injections of ra-
laser photocoagulation for diabetic macular edema. nibizumab in patients with center-involving clinically
Ophthalmology. 2005; 112:108610919. significant diabetic macular edema. Ophthalmology.
67. Ozdek S, Baheci UA, Grelik G, Hasanreisolu B. Poste- 2006; 113:1706-1712.
rior subtenon and intravitreal triamcinolone acetonide 78. Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, et al.; Ma-
216 Diabetes en Oftalmologa
cugen Diabetic Retinopathy Study Group. A phase ditary rodent model of elevated intraocular pressure.
II randomized double-masked trial of pegaptanib, Molecular Vision. 2006. 12 (136-38):1199-1210.
an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, 86. Pasquale, LR; Dolgitser, M; Wentzloff, JN; Stern, LS; Do-
for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2005; yle, JJ; Chiang, TH; Walt, JG. Health care charges for pa-
112:1747-1757. tients with ocular hypertension or primary open-angle
79. Paccola L, Costa RA, Folgosa MS, Barbosa JC, Scott IU, glaucoma. Ophthalmology. 2008. 115 (4):633-638.
Jorge R. Intravitreal triamcinolone versus bevacizumab 87. Pablo L, Prez S. Algoritmo teraputico de glaucoma
for treatment of refractory diabetic macular ddema (GPAA). En: Farmacologa Ocular. Ed: SEO. Captulo
(IBEME Study). Br J Ophthalmol. 2007; 92(1): 76-80. 11:269-274. Madrid 2007
80. Gillies MC, Sutter FKP, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu 88. European Glaucoma Society. Terminology and guide-
M. Intravitreal Triamcinolone for Refractory Diabetic lines for glaucoma. 2009
Macular Oedema: 2-year results of a double-masked, 89. Hugkulstone CE, Smith LF, Vernon SA. Trabeculectomy
placebo-controlled, randomised clinical trial. Ophthal- in diabetic patients with glaucoma. Eye. 1993;7 (4):502-
mology. 2006;113:1533-1538. 6.
81. Scott IU, Edwards AR, Beck RW, et al; Diabetic Retinopa- 90. Browning, AC; Alibhai, A; McIntosh, RS; Rotchford,
thy Clinical Research Network. A phase II randomized AP; Bhan, A; Amoaku, WM. Effect of diabetes me-
clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic llitus and hyperglycemia on the proliferation of
macular edema. Ophthalmology. 2007;114:1860-1867. human Tenons capsule fibroblasts: Implications
82. Gillies MC, Wong TY. Ranibizumab for neovascular for wound healing after glaucoma drainage sur-
age-related macular degeneration. N Engl J Med. gery. Wound Repair and Regeneration. 13 (3):
2007;356:748-749. 295-302. 2005.
83. Martnez-Carpio PA, Bonafonte-Mrquez E, Heredia- 91. Pablo LE, Ramrez T, Alvarez R, Gonzlez I, Larrosa
Garca CD, Bonafonte-Royo S. Efficacy and safety of JM, Honrubia FM. Morphometric study of wound
intravitreal injection of bevacizumab in the treatment healing in a model of filtering surgery with mi-
of neovascular glaucoma: systematic review. Arch Soc tomycin-C. Eur J Ophthalmol. 1995; 5(3):168-71.
Esp Oftalmol. 2008. 83(10):579-88. 92. Musch DC, Gillespie BW, Lichter PR, Niziol LM,
84. Saint-Geniez M, Maharaj AS, Walshe TE, Tucker BA, Se- Janz NK; CIGTS Study Investigators. Visual field
kiyama E, Kurihara T, Darland DC, Young MJ, DAmore progression in the Collaborative Initial Glaucoma
PA. Endogenous VEGF is required for visual function: Treatment Study the impact of treatment and
evidence for a survival role on mller cells and photo- other baseline factors. Ophthalmology. 2009;
receptors. PLoS One. 2008. 3(11):e3554. 116(2):200-7.
85. Naskar, R; Thanos, S. Retinal gene profiling in a here-
217
RETINOPATA DIABTICA Y
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Definicin y clasificacin Para detectar neovasos en el iris hay que ver el iris sin dila-
El glaucoma neovascular (GNV) es un glaucoma se- tar y con luz adecuada.
cundario a patologa circulatoria relacionada con el globo Es comn citar al paciente diabtico para su control
ocular, que se ocasiona por la formacin de una membrana oftalmolgico ya dilatado, esto es un error dado que en el
fibrovascular que tapiza la malla trabecular y el iris, produ- examen biomicroscpico en midriasis se pierde la posibi-
ciendo un glaucoma pretrabecular con el consiguiente lidad de hallar la dilatacin de los capilares propios del iris
incremento de la presin intraocular. y los ms finos neovasos.
En la bibliografa antigua se puede encontrar al GNV Tambin puede encontrarse Tyndall hemtico, o direc-
con el nombre de glaucoma hemorrgico, trombtico, tamente hiphema.
congestivo y glaucoma con rubeosis iridis. En la gonioscopa debe prestarse atencin para tratar
Las dos patologas responsables de la mayora de los de detectar neovasos en la raz del iris, que comnmente
GNV son la retinopata diabtica proliferativa y la obstruc- ocurren antes que en el trabeculado.
cin de la vena central de la retina. No deben confundirse los neovasos con los que normal-
Otras causas son: trombosis venosa hemisfrica, sndro- mente pueden encontrarse en un ngulo normal: los vasos
me carotdeo, enfermedad de Eales, de Coats, la oclusin radiales en la raz del iris, los circunferenciales en la banda del
de la arteria central de la retina, tumores como el mela- cuerpo ciliar y los trabeculares en la malla trabecular.
noma y el retinoblastoma, desprendimientos de retina En el comienzo del proceso de neovascularizacin en
antiguos y uvetis tales como el Sndrome de Behet, el el ngulo, ste se encuentra abierto mientras que en los
Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y la heterocroma de Fuchs. estadios avanzados o finales se cierra por completo:
A los GNV se los puede clasificar segn el estadio evo- La secuencia natural de afeccin del ngulo en el GNV es:
lutivo en tres fases o etapas: 1. Neovasos en ngulo (raz del iris) y ngulo abier-
1. Neovasos en ngulo e iris y ngulo abierto sin to sin hipertensin ocular
hipertensin ocular. 2. Membrana fibrovascular con ngulo abierto e
2. Membrana fibrovascular con ngulo abierto e hipertensin ocular:
hipertensin ocular. 3. Se observan ms neovasos en iris y ngulo, y la mem-
3. Membrana fibrovascular con ngulo cerrado e brana fibrovascular tapizando la malla trabecular.
hipertensin ocular. 4. Comienza el desarrollo de sinequias anteriores
perifricas (PAS) y el seno camerular comienza a
Examen Oftalmolgico estrecharse. Cierre progresivo del seno cameru-
El signo inicial del proceso de neovascularizacin iridia- lar por retraccin o contraccin de la membrana
na es la ruptura de la barrera hemato-acuosa identificable fibrovascular.
con angiografa iridiana. 5. Membrana fibrovascular con ngulo cerrado e
Los primeros signos biomicroscpicos consisten en la hipertensin ocular; no se visualizan las estruc-
dilatacin de los capilares iridianos en el margen pupilar. turas del ngulo.
218 Diabetes en Oftalmologa
La PIO puede llegar a valores de 50 a 80 mmHg sin Boyd et al. (2002), como otros autores, encontraron una
edema de cornea o solo edema subepitelial si el fenmeno correlacin entre los niveles de VEGF en el humor acuoso,
hipertensivo fue progresivo, o con edema de cornea si la y el curso de los neovasos en el iris y el aumento de la
hipertensin ocular es aguda y se requiere instilar glicerina permeabilidad vascular en la Obstruccin de Vena Central
para poder visualizar la cmara anterior. de la Retina de tipo isqumica (OVCR), mostrando que
Otros signos que podemos encontrar en la biomicros- el incremento del nivel podra predecir la necesidad de
copa de segmento anterior son: aplanamiento del iris, mi- tratamiento.
driasis fija, ectropion de la capa pigmentaria del iris. Itakura et al. (2004) Reporto que los pacientes con
retinopata diabtica proliferativa vitrectomizados, man-
Fisiopatogenia tenan altos valores de VEGF en la cavidad vtrea. Este dato
Desde 1996, una gran cantidad de artculos relaciona- sugiri que los resultados serian compatibles con una
ron al (VEGF) Vascular Endotelial Growth Factor, como el secrecin continua luego de la vitrectoma.
factor predominante y ms importante, en la patognesis En general la neovascularizacin del iris y del ngulo
de los neovasos intraoculares y del GNV. Peer et al., 1996, se desarrolla antes del aumento de la PIO y comienza
1998; Sone et al., 1996; Tol et al., 1996; Kozawa et al., 1998; con brotamientos endoteliales desde los capilares y ve-
Tripathi et al., 1998; Atmaca et al., 2002; Hu et al,(2002). nulas del iris. En ciertos casos aparece un fino Tyndall y
Retinopata diabtica y glaucoma neovascular 219
flare que seran consecuencia de la ruptura de la barrera El anti-VEGF, (Bevacizumab-Avastin ) que es, el que
hematocular y liberacin de factores inflamatorios y pro con el cual ms publicaciones hay, tiene efectos muy dis-
angiogenicos. Este hecho esta asociado con la formacin cutidos entre los distintos autores. Sobre el Ranibizumab
de una membrana fibrovascular, en la cara anterior del (Lucentis) hay muy poco publicado hasta el momento.
iris, y en el ngulo iridocorneal. El proceso contina con la Respecto del Avastin son pocos los pacientes recluta-
formacin de sinequias anteriores, y consecuentemente dos en cada trabajo, disminuyendo la calidad estadstica
el cierre del ngulo iridocorneal; que podra justificar un de los mismos. El seguimiento de los pacientes en estos
aumento brusco de la PIO, semejante a un ataque agu- estudios tampoco es importante, lo cual tambin le resta
do. En algunos ojos, los neovasos del segmento anterior, valor. En resumen la variabilidad de la dosis en tiempo y
se asociaran con la aparicin de hiphema, con lo que cantidad, los distintos estadios de la neovascularizacin en
contribuiran o precipitaran al aumento brusco y agudo que recibieron tratamiento, el nmero total de pacientes
de la PIO. por estudio y los resultados difciles de comparar y cuan-
Es muy importante encontrar los cambios sutiles en el tificar; hacen que se recomiende cautela en el uso de esta
estroma del iris, luego en el borde y/o en la gonioscopa medicacin, en los pacientes con glaucoma neovascular
en las primeras fases del cuadro, luego la membrana en diabetico.
el ngulo se fibrosa y se retrae cerrndolo, dificultando el Las inyecciones intraoculares de corticoides (triamci-
tratamiento y oscureciendo el pronostico visual. nolona en estos casos), tambin son de uso comn en los
La incidencia de neovascularizacin iridiana en una ltimos aos. Pero en estos casos los estudios tampoco
poblacin general de diabticos vara entre el 1 y el 10%. son muy concluyentes.
Adems, cuanto mayor es la duracin de la diabetes ma- La teraputica medica de descenso de la PIO, acompa-
yor el riesgo de presentar neovascularizacin, llegando ada de corticoides tpicos a bajas dosis (excluyendo los
al 64% en poblaciones con diabetes de ms de 25 aos anlogos de PGs y la pilocarpina) es el esquema universal
de duracin. de base. En un futuro prximo tendremos resultados que
podrn avalar o descartar los usos off-label, y esperemos
Criterios de conducta teraputica nuevas armas teraputicas.
Es primordial conseguir el descenso de la PIO desde el Remitimos al captulo correspondiente a el tratamiento
momento en que se detecta la hipertensin ocular, con de la retinopata diabtica.
agentes supresores del acuoso (Betabloqueantes, agonis-
tas adrenrgicos e inhibidores de la anhidrasa carbnica Tratamiento del
tpico y-o va oral), los corticoesteroides son de ayuda a Glaucoma neovascular
bajas dosis (dos o tres gotas por da). En el GNV los principales factores a controlar son:
Tanto los anlogos de las prostaglandinas (PGs) como t Las reas que ocasionan neovasos,
los colinrgicos conviene evitarlos (el cuerpo ciliar sufre t Los neovasos, y
modificaciones que modifican el efecto de los anlogos t El aumento de la presin intraocular.
de las PGs). El xito en el control del GNV no siempre se correspon-
Al igual que en el resto de los glaucomas si se agotan los de con la visin final obtenida, ya que tambin depende
recursos mdicos, y la visin del paciente y su estado clnico de la severidad de la diabetes y de otras complicaciones
lo ameritan, el paso siguiente es el tratamiento quirrgico. de la enfermedad y de los procedimientos teraputicos.
Cuando existe glaucoma se debe realizar tratamiento hacer vitrectoma se aconseja realizar la endofotocoagu-
mdico hipotensor (oral y tpico); si este no es suficiente lacin en el mismo momento quirrgico. La panfotocoa-
para controlar la presin intraocular y existe visin til, se gulacin previa a la vitrectoma no previene la rubeosis
debe realizar el tratamiento quirrgico adecuado del glau- iridis postoperatoria.
coma, que puede ser una trabeculectoma con antimeta- Cuando no es posible realizar la panfotocoagulacin
bolitos en ojos con menor riesgo de falla, o colocacin de por mala visualizacin del fondo de ojo una opcin es
un dispositivo de drenaje en casos con mayor riesgo de realizar vitrectoma por pars plana y endofotocoagulacin.
falla quirrgica. La ablacin de los procesos ciliares con
diodo lser se recomienda en los ojos con menor poten- Goniofotocoagulacin
cial visual. Consiste en la aplicacin directa de lser de argn a
En algunos casos con glaucoma y rubeosis iridis, cuan- los neovasos en el ngulo. Esta tcnica se encuentra re-
do el ngulo no se encuentra totalmente cerrado por go- servada para los casos en donde no pudo realizarse o no
niosinequias la utilizacin de inhibidores de la angiogne- fue efectiva la panfotocoagulacin de manera previa a una
sis (Bevacizumab) intravtrea podra ser eficaz por si sola ciruga filtrante.
para el tratamiento.
En ojos sin visin con elevada presin intraocular y do- Ciruga filtrante del
lor se recomiendan los esteroides tpicos y la cicloplegia; glaucoma neovascular
cuando este tratamiento mdico no consigue eliminar el La trabeculectoma convencional en ojos con neovas-
dolor se pueden realizar tratamientos ciclodestructivos, cularizacin es raramente exitosa debido al alto riesgo
inyeccin de alcohol o Clorpromazina (ampliactil), o evis- de hipema, inflamacin postoperatoria y progresin de
ceracin. la membrana fibrovascular que obstruye el trabeculado.
Aunque luego de una correcta panfotocoagulacin y com-
Panfotocoagulacin binada con goniofotocoagulacin o cauterizacin iridiana
Existe fuerte evidencia que la fotocoagulacin panre- intraquirrgica para evitar hipema, y con la utilizacin de
tinal es el tratamiento de eleccin para la prevencin del antimetabolitos (5-Fluorouracilo o mitomicina) puede con-
desarrollo de glaucoma neovascular. Este procedimiento seguirse el control de la presin intraocular.
disminuye significativamente o elimina la neovasculariza- Cuando la posibilidad de xito con una trabeculecto-
cin del segmento anterior y reduce el riesgo de aparicin ma es baja se aconseja la utilizacin de dispositivos de
de rubeosis en la retinopata diabtica. drenaje como pueden ser los implantes de Molteno o
El tratamiento de la retinopata diabtica con rubeosis Baerveldt y las vlvulas de Ahmed; con tasa de xito si-
debe ser de 1200 a 1600 disparos en dos o tres sesiones. milar entre ellas, y la posibilidad de ser colocadas por pars
Realizar menos disparos disminuye la tasa de regresin de plana cuando se combina con vitrectoma. Con este tipo
la rubeosis. La realizacin de la panfotocoagulacin tam- de procedimiento elevamos la tasa de xito comparado
bin mejora la tasa de xito de una futura ciruga filtrante. con la ciruga convencional de glaucoma. En nuestra expe-
La panfotocoagulacin retinal puede revertir el au- riencia la colococacin de un dispositivo de drenaje es la
mento de la presin intraocular en el estadio de glauco- ciruga de eleccin en los casos de glaucoma neovascular,
ma neovascular de ngulo abierto o cerrado que no haya evitando el hipema y la falla de la ampolla que se produce
excedido los 270 de cierre. en las trabeculectomas y cirugas filtrantes no penetrantes.
Algunos pacientes pueden desarrollar aumento de la Actualmente se estn utilizando las inyecciones in-
presin intraocular inmediatamente luego de realizada la travtreas de bevacizumab como mtodo para reducir la
panfotocoagulacin. En estos pacientes que cursan con rubeosis y el riesgo de sangrado intraquirrgico en casos
cierre angular en ojos que previamente eran de ngulo de glaucoma neovascular previo o durante la ciruga fil-
abierto, el probable mecanismo fisiopatolgico sera el trante o de dispositivo de drenaje.
edema y la rotacin anterior de los procesos ciliares y la
anteriorizacin del diafragma irido-cristaliniano llevando a Procedimientos Ciclodestructivos
un cierre angular y aumento consecuente de la presin in- La destruccin parcial de los procesos ciliares reduce
traocular. Para evitar esta complicacin de la panfotocoagula- la produccin de humor acuoso, disminuyendo de esta
cin se recomienda realizar la misma en dos o ms sesiones. manera la presin intraocular.
En los casos de retinopata diabtica donde se requiera Las alternativas para realizar la ciclodestruccin pueden
Retinopata diabtica y glaucoma neovascular 221
Referencias bibliograficas
5. Al Obeidan SA, Osman EA, Al-Amro SA, Kangave D, Abu
El-Asrar AM. Full preoperative panretinal photocoagula-
tion improves the outcome of trabeculectomy with mi-
tomycin C for neovascular glaucoma. Eur J Ophthalmol.
2008 Sep-Oct;18(5):758-64.
6. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal be-
vacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative dia-
betic retinopathy. Ophthalmology 2006;113:1695 e115.
7. Beutel J, Peters S, Lke M, Aisenbrey S, Szurman P, Spitzer
MS, Yoeruek E; the Bevacizumab Study Group, Grisanti
S. Bevacizumab as adjuvant for neovascular glaucoma.
Acta Ophthalmol. 2008 Sep 20.
8. Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Res.
2007 Sep;26(5):470-85.
9. Ichhpujani P, Ramasubramanian A, Kaushik S, Pandav SS.
Bevacizumab in glaucoma: a review. Can J Ophthalmol.
2007 Dec;42(6):812-5.
10. Jennifer A. Sivak-Callcott, MD, Denis M. ODay, MD, J. Donald
M. Gass, MD, James C. Tsai, MD. Evidence-based Recom-
mendations for the Diagnosis and Treatment of Neovascu-
lar Glaucoma Ophthalmology 2001; 108:17671778.
11. Kiuchi Y, Sugimoto R, Nakae K, Saito Y, Ito S. Trabecu-
lectomy with mitomycin C for treatment of neovascu-
lar glaucoma in diabetic patients. Ophthalmologica.
2006;220(6):383-8.
12. Martnez-Carpio PA, Bonafonte-Mrquez E, Heredia-
Garca CD, Bonafonte-Royo S. Efficacy and safety of in-
travitreal injection of bevacizumab in the treatment of
neovascular glaucoma: systematic review. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2008 Oct;83(10):579-88.
13. Miki A, Oshima Y, Otori Y, Kamei M, Tano Y. Efficacy of
intravitreal bevacizumab as adjunctive treatment with
pars plana vitrectomy, endolaser photocoagulation, and
trabeculectomy for neovascular glaucoma. Br J Ophthal-
mol. 2008 Oct;92(10):1431-3.
14. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, et al. Regression of iris
neovascularization after intravitreal injection of bevaci-
zumab in patients with proliferative diabetic retinopathy.
Am J Ophthalmol 2006;142:1558.
15. Sivak-Callcott JA, ODay DM, Gass JD, et al. Eviden-
ce-based recommendations for the diagnosis and
treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology
2001;108:176776.
16. Sohan Singh Hayreh .Neovascular glaucoma. Progress
in Retinal and Eye Research 26 (2007) 470485.
Retinopata diabtica y glaucoma neovascular 223
17. Vasconcelos-Santos DV, Nehemy PG, Schachat AP, Ne- 18. Yeong Hoon Kim,Yuon Suh,Jin Seong Yoo .Serum fac-
hemy MB. Secondary ocular hypertension after intravi- tors associated with Neovascular Glaucoma Following
treal injection of 4 mg of triamcinolone acetonide: in- Vitrectomy for proliferative diabetic retinopaty.
cidence and risk factors. Retina. 2008 Apr;28(4):573-80. 19. Korean J, Ophthalmology 2001,Vol 15:81-86.
225
O advento da vitrectomia via pars plana nos disponi- vtrea e eventualmente descolamento tracional retiniano.
bilizou uma importante ferramenta para interferir na de- Este efeito pode ser corroborado por eventuais roturas
bilitante histria natural da retinopatia diabtica. Diversas retinianas provocadas pela isquemia associada s foras
tcnicas foram desenvolvidas para tratamento das formas tracionais, configurando o descolamento misto de retina.2
isqumica e exsudativa da doena. O objetivo deste ca- Devido a fisiopatologia baseada na trao exercida
ptulo descrever as estratgias cirrgicas existentes ba- pelos epicentros neovasculares, a vitrectomia teraputi-
seadas na evoluo antomo-patolgica da retinopatia. ca para tratamento do descolamento tracional de retina
Um dos primeiros relatos das tcnicas cirrgicas utili- demanda a separao, com mnimo trauma possvel, do
zadas na retinopatia diabtica foi descrito por uma srie vtreo posterior.
de casos em 1.977 para tratamento da hemorragia vtrea.1 Alm do grau de separao do vtreo posterior, o tipo
Desde ento, vrias inovaes tcnicas foram desenvolvi- de adeso vtreo-retiniana tambm pode influenciar na es-
das como, por exemplo, a utilizao do laser que alterou tratgia cirrgica. Dois tipos bsicos de adeso dos epicen-
o curso natural da doena. A observao clnica, o avano tros podem ser encontrados, o focal e o difuso. O tipo focal
tecnolgico de novos instrumentos e os grandes estudos o mais comum e pode ser encontrado em cerca de 86%
prospectivos ajudaram a construir todo raciocnio que dos olhos.1 Na adeso difusa, existem basicamente dois
baseia a cirurgia vitreo-retiniana relacionada a retinopatia subtipos: firmemente e levemente aderido retina. Clini-
diabtica. camente aparece como uma placa esbranquiada sobre
a retina e, geralmente, o vtreo circunjacente descolado.1
A adeso vitreo-retiniana na retinopatia diabtica proli-
Histria natural da doena ferativa pode ser um fator preditivo do resultado visual ps
A vasculopatia diabtica pode ser dividida em isqu- operatrio.13 Numa grande srie de casos, pacientes opera-
mica e exsudativa.2 dos foram classifcados em seis categorias: (1) descolamen-
Na forma isqumica da doena, secundariamente a to vtreo posterior total, (2) adeso focal, (3) adeso difusa,
secreo de diversos fatores angiognicos.2 Vrios pept- (4) vtreo colado ao disco, mcula e arcadas somente, (5)
deos mitognicos (fatores de crescimento) tem sido re- vtreo aderido ao disco arcada e periferia e (6) vitreo com-
lacionados com a retinopatia diabtica. So estes: o fator pletamente aderido. Olhos com extensa rea de adeso
de crescimento parecido com insulina (ing; insulin-like vitreo-retiniana apresentaram maior taxa de reproliferao
growth factor 1 (IGF-1)), o fator de crescimento bsico de e pior acuidade viso final.13
fibroblasto (ing; basic fibroblast growth factor (bFGF)) e o
fator de crescimento endotelial (ing; vascular endothelial
growth factor (VEGF)).3-7 Estudos recentes comprovam a Indicaes cirrgicas
grande associao do VEGF com a retinopatia diabtica.8-12 As indicaes clssicas para vitrectomia via pars plana
Aps a liberao dos fatores, h a produo do tecido vas- incluem severa proliferao fibrovascular vitreo retiniana,
cular no espao entre a retina e o vtreo. Posteriormente, o hemorragia vtrea extensa associado a rubeosis iridis e
crescimento vascular invade a lamela posterior do cortex glaucoma de clulas fantasmas.14-17 Os resultados iniciais
vtreo produzindo firme aderncia. Pode haver hemorragia do Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study foram publi-
vtrea que potencialmente resulta em fibrose, contrao cados em 1985 e trouxeram experincias essencial para
226 Diabetes en Oftalmologa
esclarecer o papel da vitrectomia. 14-17 mas viso ambulatorial (conta dedos (CD) e movimento
Mais recentemente o edema macular diabtico as- de mos (MM)). Sete por cento obtiveram acuidade visual
sociado a adeso vitreo-retiniana foi reconhecido como pobre (PL ou SLP). Fatores de risco estatisticamente rela-
indicao de vitrectomia.19-20 A cirurgia de vitrectomia via cionados a perda visual severa (PL e SPL) incluem isquemia
pars plana com ou sem peeling de membrana limitante macular no ps operatrio (p = 0.0001), hemorragia vtrea
interna pode ser indicado em casos de edema macular cli- no ps operatrio (p = 0.02) e neovascularizao de iris no
nicamente significante. H tambm relatos de vitrectomia pr (p = 0.05) e no ps operatrio (p = 0.02).
para trao vtreo papilar.21,22 Alm dessas soma-se hemo-
rragia vtrea recorrente, proliferao fibrovascular hialoidal Hemorragia vtrea severa
e sindrome fibrinide. A hemorragia vtrea uma complicao frequente
As indicaes clssicas da literatura so: da retinopatia diabtica proliferativa e a indicao de
vitrectomia mais comum. Restrio das atividades fsicas
Vitrectomia via pars plana precoce associada a elevao da cabeceira da cama so medidas
O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) ava- conservadoras que podem auxiliar a melhorar mais ra-
liou o risco e o benefcio de desenvolver vitrectomia via pidamente os sintomas. Quando a retina no visvel, a
pars plana precoce em olhos com retinopatia diabtica ecografia essencial. Se houver descolamento tracional
proliferativa avanada. Foi um estudo multicntrico, pros- envolvendo a mcula, descolamento tracional misto com
pectivo, randomizado composto de trs estudos. Um deles regmatognico ou proliferao fibrovascular severa, a vi-
estudou a histria natural de olhos com retinopatia dia- trectomia indicada. Se no houver melhora espontnea
btica proliferativa severa porm sem hemorragia vtrea da hemorragia vtrea densa (1 a 3 meses), o procedimento
extensa acompanhados de forma convencional. Os outros cirrgico tambm indicado. Existem algumas terapias
dois estudos foram submetidos a vitrectomia via pars pla- medicamentosas indicadas para tratamento durante o pe-
na.15,23,24 O primeiro, comparou a vitrectomia precoce com rodo de observao. Apesar de pouco utilizado na prtica
vitrectomia em casos de hemorragia vtrea15 severa e o dos cirurgies de retina e vtreo, a vitrelise enzimtica em
segundo, vitrectomia precoce com conduta convencio- pacientes diabticos, baseado em estudo clnico, multicn-
nal.23,24 O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study mostrou trico, fase 3 comprovou benefcio na absoro da hemorra-
que olhos com proliferao fibrovascular severa e com gia pontualmente nos meses 1, 2 e 3. A porcentagem de
viso til (10/200 ou melhor), a vitrectomia resulta em pacientes que melhorou no primeiro ms foi de 5.5% no
acuidade visual final de 20/40 ou melhor em 44% dos ca- grupo controle(soluo salina, 13.2 % grupo de 55 IU de
sos (em 4 anos de follow-up), comparado a 28% dos casos hialuronidase (P = 0.001), e 10.6% no grupo de 75 IU (P =
com manejo convencional (observao, fotocoagulao, 0.010). No ms 2, os valores foram 16.2%, 25.5% (P = 0.002),
ou somente vitrectomia depois de descolamento tracio- e 21.2% (P = 0.083); e no ms 3, as porcentagens foram
nal macular ou hemorragia vtrea depois de 6 meses). H 25.6%, 32.9% (P = 0.025), e 30.5% (P = 0.144).30 O estudo The
vantagem da vitrectomia precoce na recuperao de boa Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study avaliou profunda-
viso em casos com proliferao mais severa, alm do que mente o tempo de vitrectomia para olhos com hemorragia
a proporo dos pacientes com viso muito baixa foi a vtrea. Especificamente avaliou caractersiticas da vitrecto-
mesma em manejo convecional e com vitrectomia preco- mia precoce (primeiros 6 months), versus a tardia (1 year)
ce. 23,24 Os resultados anatmicos e visuais iniciais depois da para hemorragia vtrea severa definida como hemorragia
vitrectomia precoce para retinopatia diabtica proliferativa central com reduo da viso de 5/200 ou menos por pe-
so muito melhores quando comparado com a histria lo menos 1 ms. Resumidamente, o estudo demonstrou
natural da doena. A comparao de longa data presen- que no diabetes tipo 1 apresentam melhores resultados
tes em 6 meses aps a cirurgia indica que a maioria dos anatmicos e visuais em 6 meses quando comparados a
olhos no apresenta deteriorao anatmica e tem nveis 1 anos ou mais. Nos grupos tipo 2 ou intermedirio, no
visuais melhores. 25,26,27 Alm disso, a taxa de sobrevida dos entanto, no houve esta diferena.15,25,28 importante dizer
pacientes submetidos vitrectomia via pars plana em 5 anos que este estudo aconteceu tambm antes da utilizao
75%.27 Os achados visuais dos pacientes tratados nestes do endolaser e estudos mais novos tem observado mel-
estudos mostraram que 73% tiveram melhora ou estabili- hores resultados na vitrectomia via pars plana moderna.
zao da acuidade visual, 16% pioraram, mas mantiveram Portanto, os objetivos cirrgicos da vitrectomia incluem a
viso funcional (20/400 ou melhor) e 4% obtiveram piora remoo da hemorragia vtrea, extrao da hialide poste-
Princpios e tcnicas cirrgicas relacionadas retinopatia diabtica 227
rior e das membranas fibrovasculares para excluir a trao cirrgica ser amplamente explicada para o paciente. Os
vtreo-retiniana e aplicao do endolaser para promover resultados variam de 49% a 75% dos olhos com melhora
a regresso da neovascularizao. aps a vitrectomia via pars plana. 47-49 O sucesso anatmico
de aplicao macular esteve presente de 66% a 88% dos
Descolamento de retina tracional olhos e a acuidade visual melhorou para 5/200 ou melhor
envolvendo recentemente a mcula em 59% a 71%.47-49 Alm disso, aproximadamente 10 a 20
O descolamento tracional envolvendo a mcula pode % dos pacientes vitrectomizados evoluem para sem per-
ser muitas vezes somente diagnosticado aps a remoo cepo luminosa geralmente aps o desenvolvimento de
da hialide posterior, variando de 20 a 40% em sries de ca- glaucoma neovascular ou descolamento retiniano reco-
sos.1,29 Se h descolamento na mcula central, a vitrectomia rrente.47-49 No entanto, certamente com a cirurgia moderna
via pars plana est indicada, no entanto, se o descolamen- h menos casos de perda visual irreversvel.
to for extramacular, a conduta pode ser expectante, prin-
cipalmente nos casos crnicos estveis. O descolamento Descolamento da Retina Misto
tracional resulta da proliferao vtreo macular e contrao. (tracional e regmatognico)
Este tipo de descolamento tipicamente tem aparncia A fibrose progressiva associado contrao tem co-
cncava, relativamente imvel, apresenta-se estvel ou em mo resultante uma fora forte o suficiente para produzir
progresso lenta. H grande variabilidade de vetores de rotura retiniana podendo resultar em descolamento misto
fora agindo sobre a retina. H traes antero-posteriores da retina.36,37 Como sintoma clnico, pode ocorrer baixa de
da base vtrea at as reas de neovascularizao, tambm acuidade visual sbita. As roturas retinianas comumente
h foras tangenciais entre os pontos de adeso, etc. Na esto presentes no equador ou em reas adjacentes de
ausncia de roturas iatrognicas a retina ir reaplicar sem a proliferao fibrovascular. So roturas geralmente peque-
necessidade de drenagem do fluido subretiniano ou tam- nas e podem estar escondidas por hemorragia vtrea. No
ponamento extenso. Os fatores prognsticos favorveis entanto, raramente, podem ocorrer roturas em cicatrizes
incluem a curta durao do descolamento macular, com de laser prvias, sendo a hemorragia subretiniana um sinal
rea limitada, presena de panfotocoagulao prvia, e de rotura retiniana oculta. 38 Geralmente o descolamento
ausncia de hemorragia vtrea e neovascularizao se- retiniano misto requer cirurgia retiniana imediata devido
vera.31,32 Em casos de trao extra macular, dificilmente a ao comprometimento macular. Vitrectomia e outras tc-
vitrectomia via pars plana indicada. No entanto difcil nicas cirrgicas sofisticadas so necessrias para aliviar a
predizer se estes descolamentos vo envolver a mcula em trao e provocar o fechamento das roturas retinianas.39-44
algum perodo.33,34 Na anlise desenvolvida numa srie de Fatores relacionados a bom prognstico so: viso mel-
casos, somente 14% das traes extramaculares progredi- hor que 5/200, ausncia de rubeosis, descolamento sem
ram para descolamento macular em 1 ano e 21% em dois comprometimento macular.45 No entanto, esses casos so
anos.33 No Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study 15% dos casos graves e apresentam prognstico visual reservado.
olhos nesta forma de descolamento desenvolveram perda Quanto a tcnica cirrgica, aquele grupo de olhos que
de acuidade visual severa (< 5/200) aps cirurgia em 1 apresentavam descolamento crnico extra-macular e que
ano e 23% em 2 anos. A taxa de insucesso da vitrectomia desenvolveram doena envolvendo a mcula tem grande
variou de 30% a 47%,35,36 sendo resultados piores do que a dificuldade de sucesso devido a membranas fibrovascula-
evoluo natural da doena. Outros estudos mais recentes res maduras, afinamento retiniano e membranas subreti-
demonstraram benefcios das tcnicas modernas na evo- nianas crnicas.45 Nos olhos com descolamento retiniano
luo desses casos.37 Por causa da melhorias das tcnicas misto, 48% a 53% tiveram aumento da acuidade visual no
de vitrectomia e instrumentao assim como o melhor ps operatrio. No ps operatrio a taxa de viso melhor
entendimento da doena, muitos cirurgies hoje indi- que 5/200 variou de 45% a 56%.47-49
cam cirurgia para casos de descolamento extra-macular
e componente tracional provocando distoro macular Proliferao vtreo macular severa
sem descolamento. No descolamento crnico envolvendo O papel do vtreo em contato com a retina no des-
a mcula, a retina usualmente atrfica, fina, encurtada e envolvimento da neovascularizao bem estudado.46
com traves fibrovasculares muito aderidas. Estes fatores, as- Em alguns pacientes, pode haver uma rpida progresso
sociado a degenerao de fotoreceptores, limitam o suces- apesar da panfotocoagulao, principalmente em pa-
so anatmico e funcional, devendo portanto a indicao cientes tipo 1, com hemoragia vtrea, distoro macular
228 Diabetes en Oftalmologa
lao transpupilar. Quando a hemorragia vtrea densa est trea persistente com objetivo de clarear os meios.
presente, indica-se vitrectomia via pars plana e endolaser. Inicialmente, a vitrectomia do core realizada para
A presena de neovascularizao fator de mau progns- remover o vtreo central. Nesses casos de vtreo
tico visual.69-74 Nos olhos com glaucoma neovascular pode posterior separado, o vitretomo atinge facilmen-
ser indicado vitrectomia via pars plana com implante de te o espao subhialoideo. Depois da abertura cria-
tubo de drenagem. Nesses casos, geralmente cirurgias fil- da, deve ser realizado o aumento circunferencial
trantes convencionais no tem resulatado satisfatrio.69-74 da vitrectomia o que permite a visualizao pos-
Outras tcnicas possveis so a crioterapia transescleral e a terior adequada. A hemorragia do polo posterior
fotocoagulao transescleral retiniana com laser diodo.65-77 geralmente no coagulada e pode ser aspirada
Todas estas tcnicas devem ser discutidas com os pacien- com cnulas tipo soft-tipped. Quando a hemorra-
tes, pois no h nenhum estudo que comprove qual a gia subhialide posterior removida , a iluminao
melhor estratgia a ser utilizada. se torna mais clara e a observao das estruturas
se torna mais evidente. A periferia do vtreo de-
Equipamentos cirrgicos utilizados ve ser removida o mximo possvel para permitir
Os objetivo principal da cirurgia a extrao de mem- tratamento completo com laser alm de detec-
branas fibrovasculares para o alvio das traes vitreoreti- tar possveis roturas retinianas durante a cirurgia.
nianas. Para isto, uma srie de materais foram desenvol- Outros benefcios da remoo extensa do vtreo
vidos: aumentar a visibilidade de exame ps operatrio e
t Vitretomos de alta velocidade diminuir a quantidade de sangue que migra para
t Iluminaes especiais saia vtrea.
t Endofotocoaguladores
t Cnulas b) Olhos com descolamento de
t Picks vtreo posterior incompleto
t Esclertomos Nos olhos com separao incompleta do vtreo
t Endodiatrmicos posterior, a cirurgia voltada para a separao da
t Gases hialide posterior. Para este objetivo necessrio
t leos de silicone cuidadosa disseco do vtreo cortical que est
t Solues salinas. aderido aos epicentros neovasculares. A modali-
t Lentes. A visualizao intra-ocular pode ser rea- dade tcnica depende do tipo de adeso vtreo-
lizada atravs da utilizao de lentes planocon- retiniana (focal ou difusa), do grau de fibrose, da
cavas ou por meios dos sistemas de no contato presena das membranas epiretinianas, do desco-
atravs de lentes asfricas. lamento de retina e das roturas retinianas. Diversas
tcnicas cirrgicas para remoo das membranas
Tcnica cirrgica foram desenvolvidas, para promover a segmen-
A cirurgia de vitrectomia via pars plana para retinopa- tao, eliminando as foras que agem sobre a
tia diabtica requerem raciocnio e julgamento cirrgico retina com resseco da hialide posterior e ou
contnuo. Alm disso, necessita instrumentao apropria- tecido fibrovascular que geralmente encontra-se
da com manuteno peridica e meticulosa. Nesta parte, firmemente aderida retina. 78-81 Portanto, a tcni-
iremos descrever as principais tcnicas cirrgicas nas di- ca da delaminao o corte das conexes entre
ferentes situaes. a hialide posterior e/ou tecido fibrovascular e a
membrana limitante interna.82 Esta tcnica po-
1. Vitrectomia/membranectomia de combinar estratgias de segmentao onde
h possibilidade atravs de tcnicas bimanuais
a) Olhos com descolamento de conseguir planos cirrgicos mais adequados.
vtreo posterior completo J a remoo en bloc a disseco do vtreo e
A estratgia cirrgica na retinopatia diabtica membranas com uma nica estrutura.83-86 Depois
altamente relacionada a fisipatogenia. Em olhos da vitrectomia core, o vtreo cortical pode usual-
com descolamento de vtreo posterior completo, mente ser identificado nesses casos. Se houver
a indicao usual para a cirurgia a hemorragia v- possibilidade de separao entre o vtreo cortical
230 Diabetes en Oftalmologa
e a retina o vtreotomo pode ser introduzido para separao e remoo da hialide posterior, a dis-
termos acesso ao espao subhialoideo. Quando seco deve continuar anteriormente. Se a mdia
uma pequena separao existe, devemos tomar periferia do vtreo continua aderida retina, deve-
cuidado para evitar dano retiniano. Em alguns se continuar a disseco no sentido anterior da
casos de mais difcil plano cirrgico, instrumen- mesma maneira descrita. Estas reas de adeso
tos mais adequados com tesoura, picks ou pinas entre o vtreo e as neovascularizaes devem ser
podem ser necessrios. Quando h entrada para removidas, principalmente em casos de roturas
o espao subhialoideo, esta abertura pode ser retinianas secundrias. Se presentes, as adeses
extendida usualmente usando lentes de contato na rea da extrema periferia tambm devem ser
cncavas. Esta abertura pode ser de 360 graus removidas, no entanto a dificuldade muito maior
ou somente localizada, dependendo do grau de por diversas razes: o vtreo mais aderido, pode
adeso vtreo retiniana. Neste passo cirrgico h ter a dificuldade de acesso principalmente em pa-
separao completa do corpo vtreo anterior do cientes fcicos e pior visualizao das estruturas
posterior o que teoricamente minimiza a possibi- (muitas vezes necessitando identao escleral).
lidade de roturas retinianas perifricas que podem A possibilidade da troca da infuso nas cirurgias
ocorrer durante a manipulao do plo posterior. atravs de trocateres, facilitaram a abordagem da
O vtreo anterior deve posteriormente ser remo- periferia dos pacientes fcicos. Os novos sistemas
vido, com ou sem depresso escleral de modo a de no contato perifrico nos do timas imagens
permanecer o mnimo possvel. Depois da circun- de periferia, no entanto, sem boa magnificao e
ciso do vtreo posterior, mais vtreo, membranas com pouca estereopsia. Outra opo para estes
fibrovasculares e membranas epiretinianas so ob- casos de trao perifrica a colocao de iden-
servadas. A disseco sempre que possvel deve tao escleral de alvio. Nos olhos com separao
ser iniciada em torno do nervo ptico e depois incompleta do vtreo posterior, os passos cirr-
anteriorizada. A delamino pode ser realizada gicos so os mesmos, no entanto se formada as
com o vtretomo quando possvel. Quando a placas, estas tem maior dificuldade de remoo
separao for inadequada com o cutter, pode ser que as adeses focais. Uma possvel tcnica para
necessria a utilizao de picks, tesouras e pinas. remover as placas a manipulao de trao no
Nestes casos que a disseco bimanual pode sentido anterior com instrumento em mo auxiliar
trazer benefcios. A hialide posterior em torno do e corte das adeses neovasculares com tesoura.
disco deve ser removida 360 graus resultando no Em alguns casos, esta remoo no pode ser com-
alvio de um importante ponto de trao. O tecido pleta, assim sendo, devemos remover o mximo
fibrovascular em torno do disco pode ser gentil- das pontes de ligao entre os epicentros neovas-
mente removido com pina. Se muito aderido esta culares.
manobra pode resultar em leso da vasculatura
peripapilar assim como dos axnios da camada c) Olhos sem separao do vtreo posterior
de fibras nervosas.87 A hialide posterior tambm Nestes olhos a vitrectomia core realizada da
deve ser cuidadosamente dissecada das outras mesma maneira da descrita nas outras situaes.
adeses, onde dependendo da intensidade, h a No entanto, como descrito nos outros casos, o es-
necessidade de fazer diversos cortes radiais. Neste pao subretiniano nestes pacientes no podem
passo cirrgico, pode ser utilizado como agente ser atingido com o vitretomo. Logo a remoo
qumico adjuvante a hiluronidase. 88-90 Pode tam- da hialide posterior pode ser iniciada mais facil-
bm haver sangramento, o que prontamente de- mente nos sagramentos epiretinianos ou nas reas
ve ser contornado com uso da endodiatermia. O em volta das adeses focais ou placas. Outra rea
objetivo deste passo cirrgico o isolamento dos tambm possvel a regio peripapilar. Picks, ins-
epicentros neovasculares que mais comumente trumentos pontiagudos ou tesouras tambm po-
esto presentes nas arcadas vasculares, mas que dem ser til nesse momento. Depois, movimentos
podem estar em qualquer lugar. Estes pontos radiais podem ser realizados no espao subhia-
nunca devem ser removidos agressivamente pois loideo em todos os quadrantes. Nessa disseco
podem resultar em roturas retinianas. Depois da comum haver separao da lamelas vtreas (vi-
Princpios e tcnicas cirrgicas relacionadas retinopatia diabtica 231
quando submetidos a facectomia aps 6 meses do pro- Proliferao fibrovascular na hialide anterior
cedimento retiniano. 112 Uma complicao severa e temida depois da vi-
trectomia do diabtico a proliferao vascular an-
Rubeosis e glaucoma neovascular terior, que ocorre em at 13% dos casos em alguns
Em vrios estudos, a incidncia de neovascularizao estudos. 118-120 mais comum em pacientes jovens,
de iris a incidcia de neovascularizao de iris depois da do sexo maculino, com longo tempo de diabetes,
vitrectomia diabtica variou de 8% a 26% em olhos fcicos sem nefropatia ou hipertenso, mas com extensa is-
e 31% a 55% em afcicos.113-115 Alm disso a lensectomia, quemia retiniana e neovascularizao florida apesar
ausncia de panfotocoagulao prvia a cirurgia e desco- da panfotocoagulao. A proliferao ocorre mais
lamnte de retina ps operatrio foram fatores de risco pro comumente em pacientes fcicos com buckle escle-
desenvolvimento de neovascularizao iriana. Tratamento ral. 118-120 Essa condio geralmente comea com he-
com fotocoagulao retiniana e recolamento da retina po- morragia na cavidade vtrea e na hialide anterior de
de previnir ou tratar a formao de rubeosis. Com as tc- 3 a 12 semanas aps a vitrectomia e consiste na for-
nicas e instrumentao atuais, a incidncia de glaucoma mao fibrovascular da periferia da retina extenden-
neovascular ps operatria menor.113-115 do para o equador da lente e na cpsula posterior.
Tambm pode ocorrer proliferao fibrovascular vin-
Formao de fibrina intra-ocular do da esclerotomia. 118-120 Pode progredir para trao
A cirurgia de vitrectomia via pars plana pode resultar retiniana perifrica e descolamento de corpo ciliar.
na quebra da barreira hemato-retiniana que pode formar Apresenta prognstico visual restrito comumente
um depsito de fibrina intra-ocular. Em alguns pacientes levando a hipotonia e phitiasis bulbi. O tratamento
pode haver formao de bloqueio pupilar.116-117 Em outros consiste na complementao da panfotocoagulao
casos, formao massissa de fibrina (sndrome fibrini- e alivio cirrgico das traves fibrovasculares. Comu-
de) ocorre na cavidade vtrea o que pode resultar na for- mente usa-se nestes casos tamponamento com leo
mao de membranas pupilares, descolamento tracional de silicone. 118-120
retiniano e de corpo ciliar podendo resultar em hipotonia,
rubeosis com glaucoma neovascular. Se a retina estiver Hemorragia vtrea
descolada pode haver formao de fibrina no espao su- A Hemorragia vtrea no ps operatrio um pro-
bretiniano. O paciente tpico com sndrome fibrinide blema comum em olhos com retinopatia diabtica
diabtico jovem com isquemia retiniana severa, doena proliferativa. 121-125 A incidncia desta hemorragia
rapidamente progressiva e comumente com pouco varia de 29% a 75%, com etilogia muitas vezes des-
controle clnico dos nveis glicmicos. Fatores de risco conhecida. No ps operatrio imediato, geralmente,
incluem a lensectomia, disseco extensa de membranas, oriundo da disseco das traves fibrovasculares
introflexo escleral e grande rea de panfotocoagulao. ou do sangue aderido na saia vtrea ps operatria.
Injeo de dexametasona subconjuntival no final da ci- Grande parte dos casos so leves e no modificam a
rurgia e corticoesteride tpico ps operatrio podem acuidade visual. No entanto, em casos mais severos
diminuir a incidncia de inflamao e consequentemente a recuperao visual pode ser retardada, mas sem
fibrina. No entanto, quando presente a alguns pacientes mudana do prognstico a longo prazo. O acom-
pode ser submetidos a tratamento com tPA recombinan- panhamento destes casos pode ser feito atravs de
te.116-117 recomendado que seu uso seja feito aps 48 observao, troca fluido-ar, lavagem da cavidade
a 72 horas aps a cirurgia pelo risco elevado de hemo- vtrea ou vitrectomias repetidas. A maior parte das
rragia intra-ocular. Olhos com formao abundante de hemorragias intraoculares clareiam gradualmente e
fibrina tem prognstico visual pobre. H correlao entre a observao pode ser realizada se houver controle
a rpida resoluo das membranas de fibrina com alvio dos nveis pressricos e no houver descolamento
da trao do descolamento de retina aps a injeo de de retina. Exames ultrassonogrficos podem ser es-
TPA, no entanto, todos os olhos desenvolvem hemorra- senciais em olhos onde impossvel a observao
gia intraocular e nova formao de fibrina, assim como de detalhes retinianos. Em olhos com hemorragia
possvel novo descolamento de retina. Formao macissa vtrea persistente, a troca fluidoar ou fluido gs,
de fibrina pode ser melhor conduzida com vitrectomia pode produzir clareamento do meio ocular com be-
via parsplana e injeo de leo de silicone. nefcio visual significativo. 121-125
234 Diabetes en Oftalmologa
logy 1988; 95:1321. 38. Morse LS, Chapman CB, Eliott D et al. Subretinal he-
25. Gardner TW, Blankenship GW. Proliferative diabetic morrhages in proliferative diabetic retinopathy. Retina
retinopathy: principles and techniques of surgical 1997; 17:87-93.
treatment. In: Ryan SJ, ed. Retina, 2nd edn. St. Louis: 39. Federman JL, Schubert HD. Complications associated
Mosby; 1994: 515-539. with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-
26. Blankenship GW, Machemer R. Long-term diabetic vi- vitreous surgery. Ophthalmology 1988; 95:870.
trectomy results: report of 10-year follow-up. Ophthal- 40. Gonvers M. Temporary silicone oil tamponade in
mology 1985; 92:503-506. the treatment of complicated diabetic retinal deta-
27. Gollamudi SR, Smiddy WE, Schachat AP et al. Long- chments. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990;
term survival rate after vitreous surgery for compli- 228:415.
cations of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1991; 41. Heimann K, Dahl B, Dimopoulos S et al. Pars plana
98:18. vitrectomy and silicone oil injection in proliferative
28. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthal-
Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorr- mol 1989; 227:152.
hage in diabetic retinopathy: four-year results of a ran- 42. Oldendoerp J, Spitznas M. Factors influencing the
domized trial, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study results of vitreous surgery in diabetic retinopathy. I.
report 5. Arch Ophthalmol 1990; 108:958. Iris rubeosis and/or active neovascularization at the
29. Aaberg TM, Abrams GW. Changing indications and fundus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989; 227:1.
techniques for vitrectomy in management of com- 43. Wilson-Holt N, Leaver PK. Extended criteria for vi-
plications of diabetic retinopathy. Ophthalmology trectomy and fluid/silicone oil exchange. Eye 1990;
1987; 94:775-779. 4:850.
30. Kuppermann BD, Thomas EL, de Smet MD, Grillone LR; 44. Yeo JH, Glaser BM, Michels RG. Silicone oil in the
Vitrase for Vitreous Hemorrhage Study Group. Pooled treatment of complicated retinal detachments.
efficacy results from two multinational randomized Ophthalmology 1987; 94:1109.
controlled clinical trials of a single intravitreous injec- 45. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG et al. Results
tion of highly purified ovine hyaluronidase (Vitrase) and prognostic factors in vitrectomy for diabetic
for the management of vitreous hemorrhage. Am J traction-rhegmatogenous retinal detachment. Arch
Ophthalmol 2005 Oct;140(4):573-84. Ophthalmol 1987; 105:503.
31. Peyman GA, Huamonte FU, Goldberg MF et al. Four 46. Davis MD. Vitreous contraction in proliferative diabetic
hundred consecutive pars plana vitrectomies with the retinopathy. Arch Ophthalmol 1965; 74:741.
vitreophage. Arch Ophthalmol 1978; 96:45-50. 47. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG et al. Results
32. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG et al. Results and and prognostic factors in vitrectomy for diabetic trac-
prognostic factors in vitrectomy for diabetic vitreous tion retinal detachment of the macula. Arch Ophthal-
hemorrhage. Arch Ophthalmol 1987; 105:191. mol 1987; 105:497-502.
33. Charles S, Flinn CE. The natural history of diabetic ex- 48. Tolentino FI, Freeman HM, Tolentino FL. Closed vitrec-
tramacular traction retinal detachment. Arch Ophthal- tomy in the management of diabetic tractio n retinal
mol 1981; 99:66-68. detachment. Ophthalmology 1980; 87:1078-1089
34. Spencer R, McMeel JW, Franks EP. Visual outcome in 49. Rice TA, Michels RG, Rice EF. Vitrectomy for diabetic
moderate and severe proliferative diabetic retinopa- traction retinal detachment involving the macula. Am
thy. Arch Ophthalmol 1981; 99:1551. J Ophthalmol 1983; 95:22-33.
35. Blankenship G, Machemer R, Mandelcorn M. Pars pla- 50. Blankenship GW, Machemer R. Prophylactic vitrec-
na vitrectomy for the management of severe diabetic tomy in proliferative diabetic retinopathy. Mod Probl
retinopathy. Am J Ophthalmol 1976; 81:561-570. Ophthalmol 1977; 18:236.
36. Charles S. Clinical applications of vitreoretinal surgery 51. de Bustros S, Thompson JT, Michels RG et al. Vitrec-
- the ocutome system. Highlights Ophthalmol 1980; tomy for progressive proliferative diabetic reti nopa-
16:178-216. thy. Arch Ophthalmol 1987; 105:196.
37. Ratner CM, Michels RG, Auer C et al. Pars plana vitrec- 52. Rice TA, Michels RG. Long-term anatomic and functio-
tomy for complicated retinal detachments. Ophthal- nal results of vitrectomy for diabetic retinopathy. Am
mology 1983; 90:1323. J Ophthalmol 1980; 90:297.
236 Diabetes en Oftalmologa
53. Schachat AP, Oyakawa RT, Michels RG et al. Compli- 66. Campbell DG, Simmons RJ, Tolentino FI et al. Glau-
cations of vitreous surgery for diabetic retinopathy. II. coma occurring after closed vitrectomy. Am J Oph-
Postoperative complications. Ophthalmology 1983; thalmol 1977; 83:63.
90:522. 67. Weinberg RS, Peyman GA, Huamonte FU. Elevation
54. Schimek RA, Spencer R. Cryopexy treatment for pro- of intraocular pressure after pars plana vitrectomy.
liferative diabetic retinopathy: retinal cryoablation Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1976; 200:157.
in patients with severe vitreous hemorrhage. Arch 68. Wilensky JT, Goldberg MF, Alward P. Glaucoma after
Ophthalmol 1979; 97:1276. pars plana vitrectomy. Trans Am Acad Ophthalmol
55. Eliott D. Outcome of vitrectomy for dense, premacu- Otolaryngol 1977; 83:114.
lar, subhyaloid hemorrhage secondary to proliferative 69. Blankenship G. Preoperative iris rubeosis and diabetic
diabetic retinopathy. In: Retina Society/Vitreous So- vitrectomy results. Ophthalmology 1980; 87:176.
ciety annual meeting - the combined meeting. San 70. Little HL, Rosenthal AR, Dellaporta A et al. The effect of
Francisco, CA: 2002. pan-retinal photocoagulation on rubeosis iridis. Am J
56. Eliott D. Outcome of vitrectomy for dense, premacu- Ophthalmol 1976; 81:804.
lar, subhyaloid hemorrhage secondary to proliferative 71. Michels RG. Vitreoretinal and anterior segment sur-
diabetic retinopathy. In: Retina Society/Vitreous So- gery through the pars plana. I. Ann Ophthalmol 1976;
ciety annual meeting - the combined meeting. San 8:1353-1381. 126. Michels RG, Stark WJ. Vitrectomy
Francisco, CA: 2002. technique in anterior segment surgery. Trans Am
57. Faulborn J. Behandlung einer diabetischen Acad Ophthalmol Otolaryngol 1976; 81:382.
preaemaculaeren Blutung mit dem Q-switched 72. Murray TG, Boldt HC, Lewis H et al. A technique for
neodymium:YAG laser. Spektrum Augenheilkd 1998; facilitated visualization and dissection of the vitreous
2:33-35. base, pars plana, and pars plicata. Arch Ophthalmol
58. Gabel VP, Birngruber R, Gunther-Koszka H et al. Nd:YAG 1991; 109:145.
laser photo-disruption of hemorrhagic detachment 73. Pavan PR, Folk JC, Weingeist TA et al. Diabetic rubeosis
of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol and panretinal photocoagulation: a prospective, con-
1989; 107:33-37. trolled, masked trial using iris fluorescein angiography.
59. Raymond LA. Neodymium:YAG laser treatment for he- Arch Ophthalmol 1983; 101:882.
morrhages under the internal limiting membrane and 74. Wand M, Dueker DK, Aiello LM et al. Effects of pan-
posterior hyaloid face in the macula. Ophthalmology retinal photocoagulation of rubeosis iridis, angle
1995; 102: 406-411. neovascularization, and neovascular glaucoma. Am
60. Ulbig MW, Mangouritsas G, Rothbacher HH et al. J Ophthalmol 1978; 86:332.
Long-term results after drainage of premacular subh- 75. Ramsay RC, Cantrill HL, Knobloch WH. Cryoretinopexy
yaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed for proliferative diabetic retinopathy. Can J Ophthal-
Nd:YAG laser. Arch Ophthalmol 1998; 116:1465-1469. mol 1982; 17:17-20.
61. Celebi S, Kukner AS. Photodisruptive Nd:YAG laser in 76. Sihota R, Sandramouli S, Sood NN. A prospective eval-
the management of premacular subhyaloid hemorr- uation of anterior retinal cryoablation in neovascular
hage. Eur J Ophthalmol 2001; 11:281-286. glaucoma. Ophthalm Surg 1991; 22:256-259.
62. Nasrallah FP, Jalkh AE, Van Coppenolle F et al. The role 77. Allen RC, Bellows AR, Hutchinson BT et al. Filtration
of the vitreous in diabetic macular edema. Ophthal- surgery in the treatment of neovascular glaucoma.
mology 1988; 95:1335-1339. Ophthalmology 1982; 89:1181-1187.
63. Tachi N, Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular ede- 78. Charles S. Vitrectomy for retinal detachment. Trans
ma in cases of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol Ophthalmol Soc UK 1980; 100:542.
1996; 122:258-260. 79. Machemer R. Vitrectomy in diabetic retinopathy
64. Brucker AJ, Michels RG, Green WR. Pars plana vitrec- removal of preretinal proliferations. Trans Am Acad
tomy in the management of blood-induced glauco- Ophthalmol Otolaryngol 1975; 79:394.
ma with vitreous hemorrhage. Ann Ophthalmol 1978; 80. Michels RG. Vitrectomy for diabetic retinopathy:
10:1427. pathophysiology of extraretinal complications and
65. Campbell DG, Simmons RJ, Grant WM. Ghost cells as principles of vitreous surgery. Retina 1981; 1:1.
a cause of glaucoma. Am J Ophthalmol 1976; 81:441. 81. Meredith TA, Kaplan HJ, Aaberg TM. Pars plana vit-
Princpios e tcnicas cirrgicas relacionadas retinopatia diabtica 237
rectomy techniques for relief of epiretinal traction by 97. Benedett R, Olk RJ, Arribas NP et al. Transconjunctival
membrane segmentation. Am J Ophthalmol 1980; anterior retinal cryotherapy for proliferative diabetic
89:408. retinopathy. Ophthalmology 1987; 94:612.
82. Charles S. Vitreous microsurgery, 3rd edn. Baltimore, 98. Daily MJ, Gieser RG. Treatment of proliferative diabetic
MD: Williams & Wilkins; 1987 retinopathy with panretinal cryotherapy. Ophthalm
83. Abrams GW. En bloc dissection techniques in vitrec- Surg 1984; 15:741.
tomy for diabetic retinopathy. In: Lewis H, Ryan SJ, eds. 99. Shimizu K, Kobayashi Y, Muraoka K. Midperipheral fun-
Medical and surgical retina: advances, controversies, dus involvement in diabetic retinopathy. Ophthalmol-
and management. St. Louis: Mosby; 1994: 304-320. ogy 1981; 88:601.
84. Abrams GW, Williams GA. En bloc excision of diabetic 100. Kreiger AE. The pars plana incision: experimental stud-
membranes. Am J Ophthalmol 1987; 103:302 ies, pathologic observations, and clinical experience.
85. Han DP, Murphy ML, Mieler WF. A modified en bloc Trans Am Ophthalmol Soc 1991; 89:549.
excision technique during vitrectomy for diabetic 101. Kreiger AE. Wound complications in pars plana vitrec-
traction retinal detachment: results and complica- tomy. Retina 1993; 13:335-344.
tions. Ophthalmology 1994; 101:803-808. 102. Krieger AE, Straatsma BR, Foos RY. Incisional complica-
86. Williams DF, Williams GA, Hartz A et al. Results of vit- tions in pars plana vitrectomy. Mod Probl Ophthalmol
rectomy for diabetic traction retinal detachments us- 1977; 18:210.
ing the en bloc excision technique. Ophthalmology 103. Abrams GW, Edelhauser HE, Aaberg TM et al. Dynam-
1989; 96:752-758. ics of intravitreal sulfur hexafluoride gas. Invest Oph-
87. Pendergast SD, Martin DF, Proia AD et al. Removal of thalmol 1974; 13:863.
optic disc stalks during diabetic vitrectomy. Retina 104. Brightbill FS, Myers FL, Bresnick GH. Postvitrectomy
1995; 15:25-28 keratopathy. Am J Ophthalmol 1978; 85:651.
88. McLeod D, James CR. Viscodelamination at the vit- 105. Faulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical compli-
reoretinal juncture in severe diabetic eye disease. Br cations of pars plana vitreous surgery. Ophthalmology
J Ophthalmol 1988; 72:413. 1978; 85:116.
89. Packer AJ, Folk JC, Weingesit TA et al. Procoagulant 106. Foulks GN, Thoft RA, Perry HD et al. Factors related to
effects of intraocular sodium hyaluronidate Am J Oph- corneal epithelial complications after closed vitrec-
thalmol 1985; 100:479. tomy in diabetics. Arch Ophthalmol 1979; 97:1076.
90. Stenkula S, Ivert L. Sodium hyaluronidate (Healon) 107. Oyakawa RT, Schachat AP, Michels RG et al. Complica-
as an intravitreal aid in retinal and vitreous surgery. J tions of vitreous surgery for diabetic retinopathy. I. Intra-
Ocular Ther Surg 1984; 3:109. operative complications. Ophthalmology 1983; 90:517.
91. Byrne SF, Green RL. Ultrasound of the eye and orbit. 108. Perry HD, Foulks GN, Thoft RA et al. Corneal complica-
St Louis: Mosby; 1992. tions after closed vitrectomy through the pars plana.
92. Chu TG, Lopez PF, Cano MR et al. Posterior vitreoschi- Arch Ophthalmol 1978; 96:1401.
sis: an echographic finding in proliferative diabetic 109. de Bustros S, Glaser BM, Johnson MA. Thrombin in-
retinopathy. Ophthalmology 1996; 103:315-322. fusion for the control of intraocular bleeding during
93. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophthalmic ultrasound. vitreous surgery. Arch Ophthalmol 1985; 103:837.
In: Ryan SJ, ed. Retina, 2nd edn. St. Louis: Mosby; 1994: 110. Thompson JT, Glaser BM, Michels RG et al. The use
191-273. of intravitreal thrombim control hemorrhage during
94. Schwartz SD, Alexander R, Hiscott P et al. Recognition vitrectomy. Ophthalmology 1986; 93:279.
of vitreoschisis in proliferative diabetic retinopathy: a 111. Han DP, Lewis H, Lambrou FH et al. Mechanisms of
useful landmark in vitrectomy for diabetic traction ret- intraocular pressure elevation after pars plana vitrec-
inal detachment. Ophthalmology 1996; 103:323-328. tomy. Ophthalmology 1989; 96:1357.
95. Kishi S, Shimizu K. Clinical manifestations of posterior 112. Smiddy WE, Stark WJ, Michels RG et al. Cataract extrac-
precortical vitreous pocket in proliferative diabetic tion after vitrectomy. Ophthalmology 1987; 94:483.
retinopathy. Ophthalmology 1993; 100:225-229. 113. Rice TA, Michels RG, Maguire MG et al. The effect of
96. Eliott D, Lewis JM, Townsend-Pico W et al. Relaxing reti- lensectomy on the incidence of iris neovasculariza-
notomy performed during vitrectomy for proliferative dia- tion and neovascular glaucoma after vitrectomy for
betic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:483. diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1983; 95:1.
238 Diabetes en Oftalmologa
114. Aaberg TM, Van Horn DL. Late complications of pars 121. Blankenship GW. Management of vitreous cav-
plana vitreous surgery. Ophthalmology1978; 85:126. ity hemorrhage following pars plana vitrectomy
115. Bopp S, Lucke K, Laqua H. Acute onset of rubeosis for diabetic retinopathy. Ophthalmology 1986;
iridis after diabetic vitrectomy can indicate periph- 93:39.
eral traction retinal detachment. Germ J Ophthalmol 122. Joondeph BC, Blankenship GW. Hemostatic ef-
1992; 1:375-381. fects of air versus fluid in diabetic vitrectomy.
116. Johnson RN, Flynn HW Jr, Parel JM et al. Transient hy- Ophthalmology 1989; 96:1701.
popyon with marked anterior chamber fibrin follow- 123. Kerman BM, Kreiger AE, Straatsma BR. Resorption
ing pars plana vitrectomy and silicone oil injection. of intravitreal blood following vitrectomy. Am J
Arch Ophthalmol 1989; 107:683. Ophthalmol 1976; 82:915.
117. Lewis H, Han D, Williams GA. Management of fibrin pu- 124. Novak MA, Rice TA, Michels RG et al. Vitreous
pillary-block glaucoma after pars plana vitrectomy with hemorrhage after vitrectomy for diabetic reti-
intravitreal gas injection. Am J Ophthalmol 1987; 103:180. nopathy. Ophthalmology 1984; 91:1485.
118. Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW et al. Current causes 125. Tolentino FL, Cajita VN, Gancayco T et al. Vitreous
of failure following diabetic vitrectomy. Invest Oph- hemorrhage after closed vitrectomy for diabetic
thalmol Vis Sci 1988; 29:220. retinopathy. Ophthalmology 1989; 96:1495.
119. Lewis H, Abrams GW, Williams GA. Anterior hyaloidal
fibrovascular proliferation after diabetic vitrectomy. Am
J Ophthalmol 1987; 104:607.
120. Ulbig MR, Hykin PG, Foss AJE et al. Anterior hy-
aloidal fibrovascular proliferation after extraca-
psular cataract extraction in diabetic eyes. Am J
Ophthalmol 1993; 115:321-326.
239
FRMACOS DE USO
CONTROLADO EN DIABETES
Dr. Carlos W. Arzabe
Jefe del Servicio de Vtreo-Retina Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
Dr. Manuel Jos Justiniano
Cirujano Oftalmologo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
Dr. F. Hampton Roy
Director Medico World Eye Foundation, EEUU
Profesor Clnico de Oftalmologa de la Universidad de Arkansas, EEUU.
Dr. Cesar Padilla Vrsalovic
Cirujano Oftalmologo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
en sangre, pero no todos afectan de la misma manera. Si se deben dosificar en base a la funcin renal y su efecto
el medicamento tiende a elevar o bajar el nivel de azcar, en la regulacin de la presin arterial, en interaccin con
esto no significa que no se puede utilizar, pero necesita otras medicaciones. Todas estas condiciones ya son parte
ajustes en el tratamiento de la diabetes o en la dosificacin de la medicina interna, y la lista de frmacos contraindica-
de dichos medicamentos, siempre teniendo en cuenta la dos seria infinita, ya que todas las drogas tienen en algn
relacin riesgo-beneficio que conlleva utilizarlos o no. momento una contraindicacin o un riesgo que se debe
Adems, el paciente diabtico puede tener otras con- considerar.
diciones que llevarn a un control an mas estricto, en En este cuadro se muestran algunos medicamentos de
relacin a la medicacin general que el enfermo puede o uso general que pueden afectar los niveles de azcar en
no puede utilizar, como el embarazo en que se deben con- sangre, ya sea por alterar el metabolismo de los hidratos de
siderar los riesgos de frmacos que no afectan los valores carbono, por alguna interaccin daina con los tratamientos
de glicemia, pero que pueden tener efectos teratognicos de hipoglicemiantes orales, o la alteracin de la funcin de
o txicos en el feto, o los pacientes que padecen insu- la insulina afectando los niveles de azucar en la sangre.
q
Frmacos de uso controlado en diabetes 241
242 Diabetes en Oftalmologa
Frmacos de uso controlado en diabetes 243
244 Diabetes en Oftalmologa
B
Barrera Hemato-Retinal 49, 50
Barrera Hemato-Retinal Externa 49, 50
Barrera Hemato-Retinal Interna 49, 50, 52, 87, 88
Bevacizumab (Avastin) 57, 79, 90, 93, 94, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109,
114, 115, 125, 126, 142, 144, 186, 187, 190, 192, 209, 213, 214, 217, 218, 220
Bevacizumabe 111, 112, 113
blepharitis 131, 181
Bloqueo 51, 118, 157, 158, 160, 162, 238, 240, 241
Bupivacaine 127, 128, 129
C
campo amplio 59, 60, 62, 84, 140
campo visual 21, 70, 82, 83, 84, 112, 195, 197, 201, 210
Cardiopata isqumica 15, 31
Cataratas 30, 91, 125, 145, 149, 150, 154, 164, 168, 185, 189, 207, 208, 209
catarata y retinopata diabtica 186
causas 30, 45, 63, 87, 117, 125, 164, 173, 185, 189, 195, 215
Clulas fantasmas/ glaucoma hemoltico 226
clulas madre (stem cells) lmbicas 40
cetosis 117
chlorhexidine gluconate 135
Ciruga 13, 42, 49, 68, 69, 90, 91, 98, 102, 105, 106, 121, 125, 139, 140, 142, 145, 146, 148, 149, 150, 153,
154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 173, 177, 178, 181, 185,
186, 187, 189, 190, 191, 192, 196, 202, 203, 204, 205, 207, 209, 210, 218, 219
ciruga de la catarata 185, 186
&LUXJtDOWUDQWH161, 205, 207, 210, 218, 219
citric acid 133, 136
&ODVLFDFLyQGHOD5HWLQRSDWtD'LDEpWLFD21
cocaine 127, 137
colesterol HDL 16
colorante 49, 50, 51, 52, 54
Complicaciones 15, 17, 29, 30, 31, 34, 39, 42, 50, 67, 69, 84, 92, 97, 100, 105, 106, 117, 118, 119, 121,
125, 139, 142, 146, 149, 150, 153, 154, 155, 156, 157, 160, 161, 164, 166, 167, 168, 173, 178, 185,
186, 189, 190, 191, 192, 204, 207, 209, 210, 217, 219
Complicaciones Corneales 153, 156
Complicaciones de la Vitrectomia Asociadas al Cristalino 154
Complicaciones en Cmara Anterior 157
Complicaciones Retinales 156, 164
Complicaciones Vtreas 155, 161
complications 34, 35, 37, 38, 94, 109, 119, 120, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 137, 138, 151, 168, 169,
170, 171, 181, 182, 183, 233, 234, 235
concepo 45, 46, 47
congnitas 47
Constriccin Pupilar 154
Contact lens wear 43
Contrao pupilar 230
Control de Glucemias 15, 17
Crnea 13, 39, 40, 41, 42, 43, 133, 153, 154, 155, 157, 165, 173, 174, 175, 176, 179, 181, 182, 186, 195,
212, 216
corneal epithelial erosion 181
corneal epithelium 181, 182
Corneal transplant 181, 182
Corticoesterides 111, 113, 125, 217
Corticoides 8, 67, 77, 87, 88, 89, 91, 92, 98, 158, 177, 195, 202, 203, 204, 205, 207, 209, 217, 239
corticoides peribulbares 207
Criterio para el Diagnstico de Diabetes Mellitus 15, 16
cross-linking 176
Cystoid Macular Edema 71, 72, 93, 94, 171, 182, 193
D
defecto epitelial crnico 42
Defectos 15, 40, 42, 51, 60, 153, 154, 156, 168, 175, 199, 200, 201, 210
Defectos Epiteliales Corneales (DEC) y Queratopata 156
delaminacin 140, 142
Descolamento da Retina Misto 225
Descolamento de retina tracional 113, 225
Desgarros Retinales 155, 156, 164, 167, 168
Desprendimiento de Retina Recurrente 164
Desprendimiento de Retina Traccional 97, 98, 100, 104, 119, 139, 140, 156, 162, 164
desprendimiento posterior del vtreo 68, 166
Dextrose 134, 169
Diabetes Control and Complications Trial 45, 118
DCCT 16, 46, 105, 118
Diabetes in Early Pregnancy Study 46
Diabetes Mellitus 15, 16, 18, 19, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 37, 43, 72, 79, 109, 117, 120, 121, 126, 157, 169,
173, 177, 178, 179, 183, 185, 189, 192, 193, 198, 199, 208, 211, 212, 214, 238, 239
diabetes mellitus tipo 1 insulino dependientes 117
diabetic retinal detachment 181
Diabetic Retinopathy 21, 27, 34, 35, 36, 37, 38, 43, 48, 71, 72, 79, 84, 85, 92, 93, 104, 107, 108, 109,
111, 114, 115, 118, 119, 120, 125, 126, 139, 143, 144, 169, 170, 171, 181, 182, 183, 190, 192, 193,
211, 212, 213, 214, 217, 220, 223, 224, 225, 226, 232, 233, 234, 235, 236
Dimetro 65, 66, 67, 81, 82, 83, 84, 97, 146, 149, 153, 157, 186, 191
Difuso 52, 54, 56, 64, 67, 68, 87, 88, 89, 90, 92, 98, 101, 121, 122, 123, 124, 166, 203, 207, 209, 223, 226
Diseccin de membranas 140, 160
disparos 81, 82, 83, 84, 143, 218
Dispositivos intraoculares de liberacin prolongada 90
diuretics 132, 133
DM aumenta la sensibilidad a la PIO 198
drogas anti-angiognicas 111, 112
drogas anti-angiognicas intra-vtreas 112
dry eye 43, 131, 181, 182
E
Edema Corneal 153, 168, 186, 206, 216
Edema corneano 229
Edema Macular 47, 51, 52, 61, 63, 64, 65, 66, 67, 70, 76, 77, 81, 82, 83, 84, 87, 88, 89, 90, 91, 97, 98,
100, 102, 103, 106, 111, 112, 117, 121, 125, 139, 153, 155, 165, 166, 167, 168
Edema Macular Diabtico 21, 22, 25, 45, 50, 52, 56, 57, 63, 64, 65, 67, 68, 69, 70, 77, 87, 88, 89, 90, 92,
97, 98, 101, 105, 111, 113, 121, 124, 125, 166, 186, 190, 191, 203, 204, 224
Edema Macular Diabtico Difuso 52, 67, 87, 88, 89, 90, 98, 166
edema macular diabtico traccional 69
Edema macular do diabtico associado a trao de hialide posterior 226
Edema Macular Post-Operatorio 190, 191
edema macular y catarata 186
Efectos adversos tras la inyeccin intravitrea de triamcinolona 91
efecto ventana 51
Embarazo 31, 50, 81, 121, 237
Endocoagulacin 142
Endofotocoagulacin 119, 142, 143, 156, 157, 161, 163, 218
Endoftalmitis 39, 67, 91, 92, 97, 146, 147, 149, 150, 160, 167, 168, 196, 205, 206, 208
Endoftalmitis Infecciosa 91, 92, 168
endoftalmitis no infecciosa 92
Endoftalmitis No Infecciosa (Estril) 92
endotelio corneal 41, 42, 154, 174, 176, 186
Epidemiologa de la Retinopata Diabtica 29, 33
Epinephrine 127, 131
epi-Shugarcaine intracameral solution 131
epitelio corneal 40, 41, 156, 174, 175, 176, 177
epitelio pigmentario 49, 66, 75, 82, 87
epithelial defects 182
Equipamentos cirrgicos 227
Escala Internacional de Severidad de la Retinopata Diabtica 22
Escala Internacional de Severidad del Edema Macular Diabtico 22
escner lser 60
escotomas 82, 84, 195, 201
Escrutnio para Diabetes 16
espectro 49, 60, 63, 75, 168
Espesor Retinal 66, 67, 69, 76, 77, 78, 79, 103
Estadio Pre-Operatorio de la Retinopatia Diabtica 189
Estudios Claves en la Diabetes 15, 17
ETDRS 21, 24, 52, 66, 67, 77, 87, 98, 99, 100, 102, 104, 105, 111, 124, 139, 142, 166
Exame perifrico da retina 229
Extraconal Block 128, 130
exudados 22, 23, 51, 52, 57, 63, 66, 69, 76, 87, 118, 121, 122, 124, 166, 203
F
Facial nerve block 128, 130, 137
Facial Nerve Block 129
IDFRHPXOVLFDFLyQ145, 148, 150, 154, 161, 168, 185, 186, 187, 190, 191, 192
factor de riesgo 16, 118
Factores Sistmicos Pre-operatorios 189
frmacos 15, 139, 189, 209, 237, 240, 241, 242
Fase de recirculacin 50, 53
Fase de Trnsito 50
Fase Prearterial o Coroidea 50
Fase Tarda 50, 51, 54, 55, 122
fasting blood sugar 132, 133, 134
Fatores de Risco 45, 224, 230, 231
feto 45, 47, 50, 237
EUDVQHUYLRVDV154
Flumazenil 132, 136
XRFLQRORQDLQWUDYtWUHR91
Fluorescena 41, 42, 49, 50, 51, 52, 55, 60, 61, 87
Fluorescein Angiography 21, 23, 48, 52, 57, 62, 79, 181, 234
Focal 52, 57, 63, 66, 76, 87, 88, 98, 100, 102, 106, 111, 114, 121, 122, 124, 125, 126, 166, 203, 204, 207,
212, 213, 223, 227
Formao de Fibrina Intra-ocular 231
Formacin de Fibrina Intraocular 162
Fotocoagulao 45, 47, 111, 113, 224, 226, 227, 229, 231
fotocoagulacin en grilla 67
Fotocoagulacin Lser 61, 64, 87, 88, 90, 92, 98, 99, 100, 186
fovea 21, 23, 50, 166
Fuga 50, 51, 52, 54, 55, 87, 166, 187
G
Gas 105, 142, 147, 149, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 165, 167, 169, 170, 171, 235, 236
General Anesthesia 127, 130, 131, 137
Gestao 45, 46, 47
Glaucoma 11, 12, 30, 75, 76, 91, 94, 111, 125, 132, 139, 142, 153, 154, 157, 158, 159, 160, 161, 162,
168, 170, 173, 175, 181, 182, 183, 192, 195, 196, 197, 198, 199, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207,
210, 211, 212, 214, 215, 217, 218, 219, 220, 221, 223, 225, 226, 227, 231, 234, 235, 236
Glaucoma Asociado a Eritrocitos 158
glaucoma neovascular 139
glaucoma primario de ngulo abierto 195, 197, 198
glicosilacin 41, 176
glucosa 16, 17, 31, 33, 121, 154, 158, 161, 185, 197, 199, 237, 238, 239, 240, 241
glucosa plasmtica 16, 17
Glycopyrrolate 133, 136
*19VHORVSXHGHFODVLFDU215
Goniofotocoagulacin 218
gonioscopa 118, 201, 215, 217
GPAA protege de la RD 199
grvidas 45, 46, 47
grosor corneal central 175, 201
H
hemoglobina glicada 46
Hemoglobina Glicosilada 16, 17, 99, 104, 106, 197
hemoglobina glucosilada 40, 117
Hemorragia Intra-ocular 230, 231
Hemorragia Vtrea 22, 67, 69, 84, 98, 100, 102, 103, 104, 106, 112, 113, 119, 139, 142, 154, 155, 156,
159, 162, 163, 168, 223, 224, 225, 226, 227, 231
Hemorragia Vtrea Intraoperatoria 155
hemorragia vtrea recente 112
Hemorragia vtrea severa 224
hialoides posterior 68, 69, 70, 71, 123, 124, 140, 142, 156, 166, 186
Hifema 154, 168
+LSHUXRUHVFHQFLD51, 52, 53, 54, 56, 104, 121, 191
Hiperglucemia y glaucoma 197
Hipertenso 45, 46, 47, 231
Hipertensin Ocular 91, 175, 186, 195, 198, 199, 200, 204, 205, 215, 216, 217
+LSRXRUHVFHQFLD51, 52, 53
Hipotona Ocular 159
histresis corneal 41, 177
Historia Natural 105, 118, 189, 190, 191
Histria Natural 223, 224
Hyaluronidase 127, 233
I
iluminacin de Xenn 146
Implantes intravtreos de esteroides biodegradables en el EMD 208
Incidencia de la Retinopata Diabtica 30
Indicaciones Quirrgicas 148, 150, 189
Indicaes cirrgicas 223
indications 151, 181, 233
ndice de masa corporal (IMC) 16
infection 182
infectious keratitis 182
LQDPDFLyQ51, 65, 82, 100, 102, 121, 149, 150, 154, 157, 158, 159, 161, 164
LQVXFLHQFLDUHQDO15, 31, 81, 237
insulina 15, 16, 29, 42, 89, 104, 105, 106, 107, 117, 121, 176, 197, 203, 223, 237, 238, 239, 240, 241
insulina tpica 42
Insulin lispro 134
Insulinodependiente 29, 30
intercambio agua-aire 142
Intracameral Anesthesia 131, 132
intracameral lidocaine 130, 131, 137
Intraconal anesthesia 127
intravenous sedation 127, 131
IRMA 22, 23, 24, 46, 51, 52
Isquemia 23, 47, 52, 56, 61, 68, 81, 88, 99, 160, 164, 196, 199, 223, 224, 226, 231
isquemia macular 52, 56, 99, 224
isquemia retiniana 23, 47, 196, 199, 226, 231
L
La DM aumenta la sensibilidad a la PIO 198
Laser 35, 45, 47, 57, 84, 92, 93, 108, 111, 112, 113, 114, 124, 125, 139, 142, 143, 170, 171, 181, 183, 190,
191, 192, 199, 204, 212, 213, 217, 223, 225, 226, 227, 229, 234
lser 52, 56, 57, 59, 60, 61, 64, 67, 68, 75, 81, 82, 83, 84, 87, 88, 89, 90, 92, 98, 99, 100, 102, 105, 106,
119, 155, 156, 159, 160, 161, 163, 164, 166, 178, 185, 186, 201, 202, 203, 204, 207, 209, 210, 217,
218, 219
Lser 61, 81, 84
lser azul 60
lser confocal 59, 61
laser interferometer 181
/$6,.133, 178, 179
lente intraocular 148, 154, 186, 190, 191
lentes de contacto 41, 42, 60, 154, 157, 176, 177, 178
Lidocaine 127, 128, 130, 131, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 151
LIO Artisan 186
LIOs de silicona 155, 186
Lquidos de Tamponamiento con Migracin Subretinal 167
/tTXLGRV3HUXRURFDUERQDGRV142, 159, 167
local anesthesia 127
longitud de onda 49, 75, 81, 82, 153
Lundberg and Behndigs intracameral dilation solution 131
Lundberg and Behndigs solution 131
luz infrarroja 60
M
madre 40, 50
Management of the diabetic patient 133
PDSDWRSRJUiFRELGLPHQVLRQDO77
Mecanismo de accin de los corticoides 88
melanina 50
Methohexital sodium 135
Metoclopramide 133, 136
Microaneurismas 22, 23, 24, 39, 46, 52, 54, 55, 57, 61, 76, 77, 78, 87, 97, 117, 121, 122, 165, 166, 203
0LFURELDO.HUDWLWLV43, 179, 182
Midazolam hydrochloride 132
muerte 50, 97, 175, 199
N
Nadbath and Rehman block 129, 130
Naloxone 134, 136
naltrexone 42
Nefropata 29, 31, 32, 41, 45, 46, 47, 118, 121
neonatal 47
Neovascular Glaucoma 170, 181, 182, 214, 220, 221, 234, 235
neovascularizao de segmento anterior 226
Neovascularizacin 22, 24, 25, 40, 51, 52, 54, 55, 67, 91, 97, 100, 102, 103, 106, 153, 160, 163, 164, 211,
215, 216, 217, 218, 219
neovascularizacin del disco o NVD 52
neovascularizacin extrapapilar o NVE 52
neovascularizacin retinal 22, 97, 100, 106, 160
nerve regeneration 179, 181, 182
neurotrophic corneal ulcer 181
No Insulinodependiente 29, 30
No perfusin capilar 24, 51, 52, 117
O
OBrien 129, 137
Obstruccin de Vena Central de la Retina 216
OCT 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 77, 78, 87, 89, 99, 100, 101, 102, 103, 106, 112, 124, 125, 166, 175,
178, 199, 201, 202, 205, 207, 208, 209
Ocular surface 43, 131, 181, 182, 183
Ojo seco 39, 40, 41, 42, 173, 176
Ojo seco y diabetes 39
Ondansetron 132, 133, 136
Opacidade cristaliniana 230
2SDFLFDomRGHFULVWDOLQR230
RSDFLFDFLyQGHO&ULVWDOLQR161
2SDFLFDFLyQGHO&ULVWDOLQR161
Optical 70, 71, 72, 79, 94, 126, 181, 199
Optomap 59, 60, 61
Orbicularis Oculi Block 128
P
panfotocoagulao 47, 112, 225, 226, 230, 231
Panfotocoagulacin 52, 77, 81, 84, 98, 99, 100, 105, 106, 139, 142, 160, 161, 162, 163, 164, 192, 217,
218, 219, 220
Papilopata Traccional Diabtica 70
Prpados y conjuntiva 39
parto 45, 46, 47, 50
Patognesis 39, 40, 68, 117, 124, 166, 212, 216
Pegaptanibe 111, 112
Pegaptanib sdico 98, 125
SHQHWUDWLQJNHUDWRSODVW\3.3181
3HQHWUDWLQJNHUDWRSODVW\3.3181
SHUXRURFDUERQDGRV142, 159, 167
3HUXRURFDUERQR*DV\6LOLFRQDHQ&iPDUD$QWHULRU159
SHUXRURGLVHFFLyQ142
perfusin retiniana 61
peribulbar blocks 127
Peribulbar or Extraconal Block 130
perinatal 46, 47
polo posterior 21, 22, 64, 69, 77, 82, 84, 121, 124, 147, 163, 185, 227
postoperative analgesia 128
Posurdex 90
Potencia 81, 82, 83, 84, 241
potential visual acuity meter 181
Presin Arterial y Lpidos 15, 17
Presin Intraocular (PIO) Elevada 157
Prevalencia de la Retinopata Diabtica 30, 32
Procedimientos Ciclodestructivos 218
3UROLIHUDomREURYDVFXODUQDKLDOyLGHDQWHULRU231
Proliferao vtreo macular severa 225
Proliferacin Fibrovascular Hialoidea Anterior (AHFVP) 162
Proliferacin Vitreoretinal 164
Proparacaine Hydrochloride 128, 133
Propiedades del colorante 49
Propofol 134, 135, 136
prostaglandinas 88, 159, 165, 202, 217
SVHXGRXRUHVFHQWHV50
puerperio 50
Q
Queratitis infecciosas 177
queratoconjuntivitis sicca 176
queratocono 176, 177
Queratopata diabtica 40, 41, 173, 176
R
Rand-Stein Analgesia Protocol 127, 131, 132, 135, 136, 138
Ranibizumab 98, 114, 125, 126, 209, 212, 213, 214, 217
Ranibizumabe 111, 112
Reacciones adversas del colorante 50
reepitelizacin corneal 154, 176
re-epithelization 182
Regional Blocks 127
rejection 182
rejilla 87, 88, 89, 90, 100, 102, 106, 124, 125, 166, 203, 204
Retinectomia Relaxante 229
Retinopatia 22, 30, 45, 46, 47, 76, 78, 111, 112, 113, 189, 191, 192, 223, 224, 226, 227, 229, 231
Retinopata Diabtica 21, 22, 29, 30, 31, 32, 33, 41, 45, 49, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 59, 60, 61, 63, 64,
66, 67, 68, 70, 75, 76, 81, 87, 90, 91, 92, 97, 98, 99, 100, 105, 106, 117, 118, 121, 124, 139, 140, 143,
148, 153, 160, 164, 165, 166, 167, 174, 186, 189, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 203, 210, 215,
216, 217, 218, 219 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 217, 239
retinopatia diabtica e gravidez 45 Triamcinolona Intravtrea 88, 89, 90, 92, 99, 102,
Retinopata Diabtica Proliferativa 60, 61, 67, 166, 168, 186, 190, 203, 204, 206, 213
100, 104 trichiasis 181
Retinopata diabtica proliferativa avanzada Triglicridos 16, 17, 118, 210
196 7URFDXLGRDU229, 230, 231
Retinopata Diabtica Proliferativa Severa 104, trocar 147
153 trcar 146, 147
Retinopatia Proliferativa 45, 46, 47, 76, 112
U
Retisert 91, 94
Uveitis e Hipopion Estril 160
retrobulbar block 127, 137, 138
Retrobulbar or Intraconal Block 127 V
rosacea 181 Van Lint 128, 129, 137
Roturas retinianas 113, 223, 225, 227, 228, 230 vasos anormales 51
Rubeosis e glaucoma neovascular 231 VEGF 88, 92, 93, 97, 98, 100, 105, 106, 107, 109,
Rubeosis iridis 139 117, 121, 125, 139, 143, 199, 203, 209, 210,
Rubeosis y Glaucoma Neovascular 160 214, 216, 217, 219, 223, 232
ruptura de cpsula posterior 185, 186 visually evoked cortical potentials 181
Vitrectomia 92, 111, 112, 113, 150, 153, 154, 163,
S 168, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230,
Segmentacin 140, 141, 142 231
sensibilidad corneal 40, 41, 42, 157, 174, 175 vitrectoma de calibre 20 145
Sindrome de Traccin Vitreomacular 68 vitrectoma de calibre 20g 150
Sistemas de visualizacin 140, 153 Vitrectomia/Membranectomia En Bloc 229
Sodium citrate 133, 136 vitrectoma por calibre 25g 145
sorbitol 40, 41, 174, 185 vitrectoma posterior 185, 186, 187
VXSHUFLHRFXODU39, 40, 42, 177 vitrectomas 25 o 23-gauge 140
suture erosion 182 Vitrectoma transconjuntival 9, 145, 147, 149
T Vitrectoma transconjuntival de calibre 23g 149
Tamponamento ps operatrio 229 vitrectoma transconjuntival de calibre 25g 145,
tear break up time 40, 42 147, 149
Tcnica cirrgica 225, 227, 228 vitrectoma va pars plana 119, 139, 163
Tcnica Quirrgica 139, 146, 153, 191 vitrectomia via pars plana precoce 224, 226
tectonic 181 vitrector de calibre 23 145
terapia medicamentosa 112
therapeutic 35, 79, 181 X
Tincin 42, 49, 50, 51, 140, 186 [DQWyOR50
Tipo de diabetes 15, 33, 197
Tipos de corticoides 88
Tolerancia a la Glucosa 16, 31, 158, 238, 239
Tomografa de Coherencia Optica 63, 67, 68,
208
Topical Anesthesia 127, 130, 131, 137
trabeculectoma 161, 205, 210, 218, 219
Transconjunctival approach 128
Tratamiento 4, 15, 16, 17, 18, 21, 33, 39, 40, 42,
49, 50, 51, 52, 56, 60, 61, 66, 67, 68, 76, 77,
81, 82, 83, 84, 85, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 97,
98, 100, 102, 103, 105, 106, 118, 119, 124,
125, 139, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161,
162, 163, 164, 166, 168, 175, 178, 185, 189,
190, 191, 195, 197, 202, 203, 204, 205, 207,
209, 210, 213, 216, 217, 218, 219, 220, 237,
238, 239, 240
Triamcinolona 64, 67, 77, 83, 87, 88, 89, 90, 91,
92, 99, 102, 125, 140, 166, 168, 186, 190,