VALORACIN PRE ANESTSICA.

IMPORTANCIA EN EL PACIENTE QUIRRGICO

RESUMEN

La valoracin preanestsica (VPA) tiene como objetivos evaluar a un paciente con

el fin de establecer, junto con los cirujanos, la relacin beneficio-riesgos de una
intervencin determinada, proponer e iniciar un tratamiento, as como informar al
paciente y obtener su consentimiento en relacin con el procedimiento sugerido. La
VPA es obligatoria y ha demostrado su importancia en los planos clnico, econmico
y organizacional. La anamnesis y la exploracin fsica son el ncleo de la prctica
de la VPA.

Las pruebas complementarias y las interconsultas especializadas se deciden con

base en los elementos clnicos y a las numerosas recomendaciones existentes. En
la hoja anestsica de la historia clnica deben figurar todos los elementos de la
evaluacin. La presentacin correcta de dicha hoja forma parte de los indicadores
de calidad considerados por las autoridades sanitarias que se aplican para la
evaluacin de los centros sanitarios. La consulta de anestesia es una actividad
multifactica y una obligacin reglamentaria. Se le debe considerar como un
elemento principal de la seguridad de la atencin anestsica.

INTRODUCCIN

La primera publicacin relativa al inters de una consulta mdica a cargo de un

anestesista antes de una intervencin quirrgica de riesgo data de 1949. La dcada
de 1970 vio surgir la reflexin sobre la valoracin preoperatoria en las publicaciones
internacionales. A pesar de las grandes reticencias iniciales, deriv en un xito
absoluto, que demostr una mejora de la eficiencia en la atencin a los pacientes.

DEFINICIN

La valoracin preanestsica es el protocolo de estudio que permite la evaluacin

del estado fsico y riesgo del paciente para establecer un plan anestsico de
acuerdo con su anlisis y, de ser posible, respetar la preferencia del paciente. Para
realizar la valoracin deber contar con exmenes de laboratorio (biometra
hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagulacin) y gabinete (Rx de trax y
electrocardiograma), que son estudios realizados al paciente antes de la
administracin de la anestesia, para evaluar el estado fsico y riesgo al que estar
expuesto.
IMPORTANCIA DE LA VALORACIN PREANESTSICA

La organizacin de una consulta eficaz es un gran esfuerzo para un servicio de

anestesia, ya que puede representar hasta 30% del tiempo mdico y cerca de 10%
de los costos totales del procedimiento de la anestesia. Las ventajas principales se
orientan en torno a dos ejes: beneficios para el paciente, con disminucin de la
morbilidad y la mortalidad postoperatorias, y beneficios para el centro hospitalario,
con optimizacin de los recursos.

Estos beneficios se consiguen tanto en pacientes con grandes comorbilidades como

en pacientes con puntuaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I
o II previstas para las cirugas ambulatorias. A la inversa, algunos estudios
demuestran que la falta de valoracin del estado de los pacientes o una evaluacin
ineficaz influye en 11.6% de los accidentes intraoperatorios y pueden ser la causa
de hasta 40% de los fallecimientos.

QUINES?

La consulta debe realizarla obligatoriamente un especialista en anestesia o personal

en formacin de la especialidad. Aunque esto resulta difcil de aplicar, la prctica de
la VPA y de la anestesia por el propio anestesilogo es especialmente apreciada
por los pacientes y forma parte de los indicadores de buenas prcticas en muchos
pases.

DNDE?

Para un paciente no hospitalizado la VPA se efecta en el contexto de las consultas

externas de los centros de salud del servicio pblico hospitalario. Los estudios ms
recientes sobre la calidad de la atencin, segn la opinin del paciente, tambin
revelan que la entrevista mdica no es el nico elemento que hay que tener en
cuenta. La calidad de la recepcin, el lugar, la organizacin, con un nfasis especial
en el tiempo de espera, influyen en gran medida sobre la satisfaccin de los
pacientes.

En el momento de la VPA es necesario conocer con precisin el tipo de intervencin

y sus caractersticas. Es indispensable contar con el expediente clnico del paciente
y documentos externos, como la receta de sus tratamientos habituales. La posesin
de estos elementos permite mejorar de modo significativo la eficiencia de la consulta
(reduccin de hasta 40% del tiempo necesario). Debe obtenerse el consentimiento
del paciente, pero no antes de que entienda las exigencias inherentes a esta
prctica (riesgo de aplazamiento o de anulacin de la intervencin). El paciente
debe saber que el profesional que estar a cargo de la anestesia es el que tiene la
ltima palabra respecto a la indicacin y a la tcnica que se ha de aplicar. La visita
preanestsica tiene aqu una importancia especial por ser el contacto con el equipo
de salud, ya que permite dar con mayor precisin la informacin en relacin con las
tcnicas que han de aplicarse.

CUNDO?

La consulta debe tener lugar varios das antes de la ciruga programada. El lapso
previsto debe permitir la realizacin de las pruebas complementarias pertinentes o
la interconsulta con un especialista, las sesiones de terapia respiratoria antes de
una ciruga torcica, la abstinencia de tabaco o alcohol o incluso un aporte
nutricional. La duracin ptima de la consulta ha sido objeto de pocos estudios
especficos. En el mejor de los casos, esta duracin debera modularse y adaptarse
a la clase ASA del paciente, lo que parece ser un buen determinante de la carga de
trabajo. Bajo ciertas condiciones es posible efectuar una sola consulta para varias
intervenciones.

Es necesario que las intervenciones tengan escasa repercusin fisiopatolgica. La

visita preanestsica es obligatoria en todos los casos, pues permite verificar que no
se haya producido ninguna modificacin en el estado de salud del paciente. No hay
un argumento concreto para definir un intervalo mximo entre las anestesias, se ha
propuesto un mes. Este lapso puede modularse en funcin de la magnitud de la
intervencin prevista, del estado del paciente y de su evolucin.

CUESTIONARIO PREANESTSICO

Desde los primeros estudios sobre las consultas se recomienda emplear un

cuestionario. El propsito no es reducir la duracin de la consulta, sino centrarse en
los puntos relevantes y dejar ms tiempo para conversar con el paciente.

ANAMNESIS

Hay que centrarse en precisar los antecedentes mdicos y quirrgicos, as como la

naturaleza de las anestesias efectuadas. La aplicacin de escalas permite
estandarizar la valoracin de la gravedad de la afeccin y de este modo mejorar la
comunicacin entre los mdicos. La bsqueda de signos funcionales
cardiovasculares [uso de los equivalentes energticos (MET, metabolic equivalent)
consumidos], pulmonares (uso de la clasificacin de la New York Heart Association),
neurolgicos o hemorrgicos; permite orientar la exploracin fsica y la eleccin de
las pruebas complementarias. Tambin hay que buscar otros elementos:

Antecedentes de alergia o de contexto atpico.

 Consumo de tabaco y de alcohol. En funcin de la magnitud del consumo y de la
dependencia del paciente a estas sustancias se ha de organizar una abstinencia
preoperatoria o la sustitucin/prevencin de un sndrome de abstinencia.

Elementos que orienten hacia un sndrome de apnea del sueo con ayuda de una
escala clnica (escala de Ramachandran, por ejemplo).

Elementos que posibiliten una atencin ambulatoria: autonoma del paciente,

situacin social y acompaamiento.

La anamnesis es la fase ms rentable para la deteccin de las enfermedades, a

partir de los datos recogidos en ese momento pueden sospecharse de la mitad a
los dos tercios de los diagnsticos. La satisfaccin que experimenta el paciente o
sus quejas respecto a anestesias anteriores, as como el desarrollo de
complicaciones, permite ajustar la informacin y contribuye a la eleccin de la
tcnica.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica sola permite detectar 10-25% de las afecciones crnicas. La

exploracin incluye mediciones (estatura, peso y antecedente de prdida de peso
en los ltimos seis meses), auscultacin cardiopulmonar y la bsqueda de signos
de insuficiencia orgnica (cardiaca, pulmonar, heptica, etc.).

La valoracin cardiopulmonar es el protocolo de estudio clnico en anestesiologa y

en su caso, de laboratorio y gabinete, que permite evaluar y determinar la funcin
cardiopulmonar de un paciente que va a ser sometido a un procedimiento mdico o
quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin.

En la exploracin morfolgica se buscan signos clnicos asociados a una intubacin

o a una ventilacin con mscara facial difcil.

El informe de la valoracin preanestsica debe incluir al menos la clasificacin de

Mallampati, la distancia tiromentoniana, la amplitud de la abertura bucal y el estado
de la dentadura. Hay que verificar las vas y accesos vasculares (y realizar la prueba
de Allen) y las zonas de puncin para la anestesia regional.

Las pruebas complementarias slo son tiles si permiten cuantificar el riesgo o

modificar la conducta mdica. Se solicitan nada ms que en funcin de los datos de
la anamnesis y la exploracin fsica, o bien, segn los protocolos de los servicios.
Estas pruebas pueden ser: ecocardiograma de reposo, pruebas de esfuerzo no
invasivas, coronariografa, exploraciones respiratorias, etc.
Interconsultas externas

La interconsulta a especialistas de otras disciplinas puede ser necesaria despus

de una VPA. El inters de las interconsultas antes de una ciruga es controvertido
debido al muy bajo nmero de los pacientes a los que se les aplaza o anula la
intervencin con el fin de efectuar pruebas o ajustar un tratamiento.

Sistemas de cuantificacin de riesgo

Los instrumentos de cuantificacin de riesgos fueron creados con un objetivo de

estandarizacin terminolgica y tambin para permitir estudios epidemiolgicos con
poblaciones homogneas de enfermos. El instrumento ms usado para evaluar el
riesgo de un paciente es la clase ASA. Algunos de estos riesgos pueden tenerse en
cuenta adoptando una conducta similar a la del control de los riesgos cardiacos. Se
trata de definir un riesgo global, comparando el riesgo propio del paciente con el
relativo a la ciruga.

La estimacin de factores que son importantes para el riesgo de ser sometido a

anestesia es una tarea difcil para los anestesilogos. La escala de Valoracin de
Riesgo Anestsico Mora-Mxico combina, en forma racional con puntaje, factores
como: edad, peso, hipersensibilidad a drogas, frmacos ingeridos, va area difcil,
pruebas de tolerancia al esfuerzo, historia de anestesia y cirugas previas, y tiempo
de anestesia. Existen correlaciones entre la clase ASA y la necesidad de
hospitalizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos, la duracin de
hospitalizacin o el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. La relacin entre
los riesgos del paciente y los riesgos quirrgicos puede usarse luego para definir las
pruebas complementarias y prever la monitorizacin necesaria.

RIESGO CARDIACO

Las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart

Association se articulan en torno a la evaluacin de los factores de riesgo clnico
del paciente, al riesgo vinculado a la ciruga y a pruebas complementarias que slo
se indican si pueden modificar el tratamiento. As los pacientes con bajo riesgo
clnico y quirrgico no necesitan la aplicacin de una estrategia de reduccin del
riesgo cardiaco de forma sistmica. En la prctica, el riesgo cardiovascular se
cuantifica con la escala clnica de Lee o Goldman.

TRATAMIENTOS CRNICOS (CARDIOVASCULARES, ANTICOAGULANTES,

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTINEOPLSICOS, DE
ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS)

Uno de los beneficios de la VPA es la posibilidad de evaluar y adaptar los

tratamientos crnicos de pacientes cada vez ms polimedicados. Algunos
medicamentos pueden tener interacciones potencialmente perjudiciales con los
anestsicos. En estos casos es necesario interrumpir o adaptar los tratamientos.
Por el contrario, algunos medicamentos deben mantenerse para evitar un efecto de
rebote ms nocivo que las posibles consecuencias de su continuacin durante el
perioperatorio.

EDAD AVANZADA La VPA

Permite evaluar el estado fisiolgico del paciente, que puede diferir de forma
considerable con el que corresponde a su edad real. Es importante sealar el nivel
de autonoma, las aptitudes fsicas, as como el estado neuropsquico.

DESNUTRICIN

Una valoracin simple del estado nutricional puede basarse en los criterios
siguientes: prdida de peso > 10% del peso inicial en los ltimos seis meses, ndice
de masa corporal (IMC) < 18.5, albuminemia < 30 g/L o consumo alimentario escaso
o nulo durante ms de siete das.

RIESGO ALRGICO

La incidencia de alergia en el transcurso de una anestesia vara entre 1/3,500 y

1/13,000. Los agentes causales ms frecuentes son los relajantes neuromusculares
en ms de 50% de los casos, el ltex en 25% de los casos y los antibiticos. De
cualquier forma hay que buscar signos de hipersensibilidad a los agentes
anestsicos.

RIESGO QUIRRGICO

La ciruga acarrea consecuencias fisiopatolgicas cuya magnitud vara en funcin

del procedimiento y del rgano implicado. Est ampliamente demostrado que tales
efectos son responsables por s solos del desarrollo de complicaciones,
cualesquiera que sean las comorbilidades del paciente.

TRANSFUSIN

La estrategia transfusional debe empezar a definirse en la VPA. Las necesidades

transfusionales dependen del tipo de ciruga y del nivel preoperatorio de
hemoglobina.

VALORACIN PREANESTSICA EN EL PACIENTE PEDITRICO

Desde el punto de vista fisiolgico, la evaluacin y la preparacin preoperatorias de

los pacientes peditricos son bsicamente similares a las de los adultos; en cambio,
la preparacin psicolgica es diferente. El principal objetivo de la valoracin
preoperatoria en nios es hacer nfasis en las reas que los diferencian de los
pacientes adultos.

Los puntos ms importantes a tomar en cuenta en los pacientes peditricos van

desde antecedentes de prematuridad, malformaciones congnitas y/o trastornos
hereditarios, hasta alteraciones de la funcin respiratoria, infecciones respiratorias
altas y ansiedad por separacin.

En el caso de los pacientes con antecedentes de prematurez la secuela ms

frecuente durante el procedimiento anestsico es la alteracin de la funcin
respiratoria con riesgo de apnea, que incluso puede aparecer en pacientes
compensados que sern sometidos a intervenciones menores programadas.Las
malformaciones congnitas, as como los trastornos hereditarios deben ser
documentados a fin de prever eventos adversos y complicaciones durante el
procedimiento anestsico.

Los pacientes peditricos tienen mayor incidencia de cuadros respiratorios que los
pacientes adultos. Los nios con infecciones de vas respiratorias altas agudas o
recientes virales o bacterianas, estn en mayor riesgo de sufrir complicaciones
pulmonares y de vas respiratorias durante la anestesia, ya que debido al proceso
inflamatorio del tracto respiratorio existe una importante hiperreactividad de la va
area.

Una caracterstica muy importante del proceso preoperatorio no slo es la

preparacin para esta experiencia en la vida de un nio, sino tambin en la de sus
padres, es necesario describir el proceso postoperatorio desde el quirfano hasta la
sala de recuperacin. Cuanto mejor sea la comprensin y la informacin que tengan
los padres, tanto menor ser su ansiedad y esta actitud a su vez se reflejar en el
nio. De esta manera se reduce importantemente la ansiedad por separacin, que
en los pacientes peditricos mayores de seis meses de edad est
irremediablemente presente.

Finalmente uno de los mayores puntos a considerar en la valoracin preoperatoria

peditrica es el manejo del ayuno preoperatorio. Se ordena a los pacientes que
ayunen a fin de reducir al mnimo los riesgos de aspiracin pulmonar de lquido
gstrico. Las pautas de ayuno para los pacientes peditricos dependen de la edad,
peso y estado nutricional. De manera segura se pueden emplear los lineamientos
recomendados por el grupo de trabajo de ASA. Estos lineamientos pueden ser
resumidos como 8-6-4-2 (es decir, 8 h para slidos, 6 h para frmula, 4 h para leche
materna, y dos h para lquidos claros).
Estos lineamientos se aplican slo a pacientes que van a ser intervenidos
quirrgicamente de forma programada, no son aplicables y deben evaluarse e
individualizarse en los pacientes sometidos a ciruga de urgencia.

En sntesis, un nio no tiene la experiencia para poner en perspectiva un hospital,

le teme al dolor, a la amenaza que representan las agujas y a la separacin de los
padres; por lo tanto, se requiere un enfoque especfico por parte del personal
mdico involucrado, pues la evaluacin preoperatoria por lo general se simplifica
una vez que se comprenden los conceptos bsicos sobre cmo evaluar a un nio.

CONCLUSIONES

En la valoracin preanestsica se realiza una ntegra evaluacin del paciente, lo

cual incluye la medicin de sus reservas orgnicas funcionales y la estimacin de
probables complicaciones durante el perioperatorio, que al final proporciona un perfil
de riesgo clnico que permita realizar intervenciones influyentes a corto y a largo
plazo en la morbimortalidad. Se recomienda indagar durante la evaluacin de los
pacientes con enfermedad subyacente al diagnstico etiolgico, las comorbilidades,
la severidad, las complicaciones, y estimar el riesgo de prdida de la funcin
orgnica. En la valoracin preanestsica estos parmetros deben sumarse a los
riesgos inherentes del procedimiento quirrgico con el fin de optimizar los factores
de riesgo.