BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SI
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pondok Ungu sektor V, Bekasi Utara
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 14 Maret 2017

Keluhan Utama : Bercak kemerahan disertai rasa gatal di

punggung kaki kanan.
Keluhan Tambahan : Kulit kasar dan menebal
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh gatal-gatal pada punggung kaki kanan sejak 2
tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini dirasakan pada punggung kaki kanan,
kemudian pda 6 bulan yang lalu pasien merasakan gatal pda tungkai kiri
bawah. Keluhan gatal ini dirasakan hilang timbul, dan sering muncul
terutama saat tidak beraktivitas dan pada malam hari.
Pasien mengaku rasa gatalnya kadang sulit untuk ditahan, sehingga
sering pasien menggaruk punggung kakinya tersebut, dan merasa lebih enak
jika menggaruknya. Akibat garukan tersebut pasien mengaku timbul bercak
kemerahan dan kulit yang terkelupas hingga luka pada punggung kaki
tersebut. Luka kemudian mengering dan kembali digaruk jika gatal, maka
muncul sisik-sisik halus dan kulit terasa menjadi kasar, lebih tebal dan
berwarna lebih gelap dari sekitarnya.

1
 Pasien mengaku sudah pernah mengobati keluhannya ke dokter, obat
yang diketahuinya berupa obat minum yang mengurangi rasa gatal dan
salep. Dengan pengobatan tersebut keluhan pasien berkurang. Namun
keluhan kembali dirasakan terutama diakui bila sedang banyak pikiran.
Saat ini pasien kembali merasakan keluhan gatal semenjak 4 hari
sebelum datang ke rumah sakit, gatal tersebut masih dapat ditahan sehingga
mengaruk hanya sesekali saja. Pasien mengaku bercak kemerahan seperti
yang pernah dialami pasien ketika 2 tahun lalu. Saat ini bercak tersebut
dirasakan menebal dan keras. Pasien menyangkal ada keluhan yang sama
ditempat lainnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan sama dengan pasien. Riwayat
atopi (asma bronkhial, rhinitis alergika, dermatitis atopi) dalam keluarga
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (14 maret 2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda - tanda vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : Afebris

Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-
THT : Deviasi septum (-), discharge (-), faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

2
 Pulmo : Suara dasar vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

Status Dermatologikus
Lokasi : Regio dorsum pedis dextra dan regio cruris anterior
sinistra
Efloresensi : Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran plakat,
dasar eritema, batasnya tegas, tampak likenifikasi,
skuama kasar berwarna putih diatasnya .

Gambar 1. Kaki kanan dengan bercak hiperpigmentasi pada pergelangan

punggung kanan

Gambar 2. Kaki kanan dengan bercak hiperpigmentasi pada pergelangan

punggung kaki ( ukuran perbesar )

3
 Gambar 3. Kaki kiri dengan plak hiperpigmentasi, dengan dasar eritema
batas tegas, skuama minimal pada tungkai kiri bagian anterior

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien perempuan, usia 70 tahun, keluhan gatal pada punggung kaki
kanan sejak 2 tahun yang lalu. Gatal hilang timbul muncul terutama saat
tidak beraktivitas dan malam hari, diperberat jika sedang banyak pikiran.
Gatal tidak menjalar ke daerah lainnya dan tidak terasa panas. Saat ini
bercak tersebut dirasakan menebal dan keras. Kemudian 6 bulan yang lalu
pasien merasa gatal pada tungkai kiri bagian atas dan keluhan yang sama
dengan gatal pada punggung kaki kanan. Pasien menyangkal ada keluhan
yang sama ditempat lainnya.
Pemeriksaan Fisik
Status dermatologikus :
Lokasi : Regio dorsum pedis dextra dan regio cruris
anterior sinistra

4
 Efloresensi : Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran
plakat dasar eritema, batasnya tegas, tampak likenifikasi, skuama kasar
berwarna putih diatasnya .

VI. DIAGNOSIS KERJA

Neurodermatitis sirkumskripta

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada

IX. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
a. Memberikan edukasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan tetap kontrol.
b. Diusahakan untuk mengurangi garukan pada luka.
c. Mandi dengan menggunakan sabun yang mengandung pelembab,
seperti sabun bayi.
2. Medikamentosa :
Sistemik : Cetirizine 10 mg 1 x 1 hari
Topikal : - Salep Betamethasone dipropionate 0,05 % 10 gr
ditambahkan asam salisilat 3%, 2 kali sehari selama 7
hari
- Krim urea 10%

X. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad funcionam : bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA

1. Sinonim
Nama lain neurodermatitis sirkumskripta adalah liken simpleks kronikus,
istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut juga
liken Vidal.1
2. Definisi
Neurodermatitis sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal,
sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih
menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau
gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik.1
3. Epidemiologi
Neurodermatitis tidak umum terjadi pada anak, tetapi pada usia dewasa
ke atas; puncak insidensi pada usia antara 30 hingga 50 tahun. Lebih sering
diderita oleh wanita daripada pria.1,2
4. Etiopatogenesis
Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa
likenifikasi dan prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat
disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal
kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidea, penyakit
kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergik, gigitan serangga, dan
aspek psikologik dengan tekanan emosi.1
Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinophil berisi
protein X dan protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast.
Jumlah sel Langerhans juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP
(calcitonin gene-related peptide) dan SP (substance P), bahan imunoreaktif,
jumlahnya di dermis bertambah pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada
neurodermatitis sirkumskripta. SP dan CGRP melepaskan histamine dan sel

6
 mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor pertumbuhan
saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat, mungkin
ini menghasilkan hiperplasi neural.1

5. Gejala klinis
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat
mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada
waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita
merasa enak setelah digaruk dan setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk
sementara (karena diganti dengan rasa nyeri).1
Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit
edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah
berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya
hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis
dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.1
Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di
scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva,
skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral,
pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di
daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak
kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya
skuamanya banyak menyerupai psoriasis.1,2
Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat
garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu
tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi
tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih
gelap. Lesi biasanya multipel, lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran
mulai beberapa milimeter sampai 2 cm.1

7
 Gambar 4. Neurodermatitis pada dorsum pedis

6. Histopatologi
Gambaran histopatologik neurodermatitis sirkumskripta berupa
ortokeratosis, hipergranulasi, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur.
Bersebukan sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis
bagian atas, fibroblas bertambah, kolagen menebal. Pada prurigo nodularis
akantosis pada bagian tengah lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari
permukaan, sel Schwan berproliferasi, dan terlihat hiperplasi neural. Kadang
terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.1
7. Diagnosis
Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta didasarkan gambaran klinis,
biasanya tidak terlalu sulit. Namun perlu dipikirkan kemungkinan penyakit
kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken planus, liken
amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik.1
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta
mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak
yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut
muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki.
Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien
sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal
timbul intermiten.2

8
 Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas,
dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu
2,3
hiperpigmentasi.
Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya
hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan
pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari
papil dermis.1,2
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk
neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi
mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta
positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa
terjadi likenifikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk
melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik
yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi,
maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi
ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes
kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar
immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi
normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan
potassium hidroksida pada pasien liken simpleks genital untuk
mengeleminasi tinea cruris.1,6

8. Diagnosis banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :
a. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi
oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas
spesifik, pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit
tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut
dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti
dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat
pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.1

9
 b. Plak psoriasis
Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan
karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,
skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan
lilin, Auspitz dan Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor.
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah
mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif.2
c. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang
terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan
punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezia, abnormalitas
imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan
keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama
dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas
eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak
kurang tegas.3
d. Liken Planus
Lesi yang pruritis, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna
kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering
ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan
membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus
ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang
khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-
siku.3
e. Dermatitis atopi
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya
sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan
dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada
keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian
mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran
lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa,
dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.2

10
9. Pengobatan
Umumnya garukan akan memperburuk keadaan penyakit, sehingga harus
dihindari oleh penderita. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan
antipruritus, kortikosteroid topikal atau intralesi, dan produk ter.1
Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif
(hidroksizin, difenhidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat juga
diberikan secara topikal krim doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8
hari). Kortikosteroid yang dipakai biasanya yang berpotensi kuat, bila perlu
ditutup dengan penutup impermeable, jika tidak berhasil dapat diberikan
suntikan intralesi. Salep kortikosteroid dapat dikombinasi dengan ter yang
mempunyai efek anti inflamasi.1

a. Steroid topikal
Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan
dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena
lesinya kronik, penatalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan
aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut.
Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan
wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang
lebih tebal.3
1) Clobetasol
Topikal steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah
sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan
vasokonstriksi.
2) Betamethasone dipropionate cream 0,05%.
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja
mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit
polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.4
3) Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointment
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja
mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit
polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.6

11
 4) Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05%
Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel.
Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.

b. Obat oral anti anxietas dan sedasi

Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien.
Menurut kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari,
pada saat pasien tidur, atau pun keduanya. Antihistamin seperti
dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan.5

c. Agen anti pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan
histamine secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau
sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topikal menstabilisasi membran
neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi
aksi anestesi lokal.6
1) Dipenhidramin.
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan
histamin.
2) Chlorpheniramine
Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel
efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.
3) Hidroxyzine
Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine
diregion subkortikal system saraf pusat.
4) Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor - reseptor
di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa
dimediasi melalui reseptor GABA.

d. Agen imunosupresor
Tacrolimus, mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak
diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan
pelepasan sitokin dari sel T, serta dapat menghambat transkripsi gen yang

12
 mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat
dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator
sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel
langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal.
Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.5

e. Immunodilator
Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur
streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi
dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan
berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic
immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang
menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T
dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis
yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila
pilihan terapi yang lain tidak berhasil.6

10. Prognosis
Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari),
dan status psikologik penderita.5
Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan
bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon
terhadap stres emosional.6

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi (editor). Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin Edisi kedelapan. Jakarta: FKUI 2011:h. 147-148.
2. Burgin Susan. Lichen Simplex Chronicus. In: Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine 8th Edition. New York: McGraw Hill. 2012. Part 2.
Disorders Presenting in Skin and Mucous Membrane.
3. Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C,
Editors. Rookstextbook of dermatology; Eczema, prurigo, lichenification, and
erithroderma.7th.Italy : Blackwell science:2004.P. 1741-1743
4. Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus. Diakses tanggal 14 Maret 2017.
available at http://emedicine.medscape.com/article/1123423-
overview#showall
5. Quality Of Life of Patients with Neurodermatitis. Jin-Gang An, all.
Department of Dermatology, the Second Affiliated Hospital, School of
Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shaanxi, PR China.. Int J Med Sci
2013; 10(5):593-598. doi:10.7150/ijms.5624. Diakses pada 14 Maret 2017
available at www.medsci.org
6. Lichen simplex. Dr Amanda Oakley, Dermatologist, Hamilton, New Zealand.
Updated July 2014. Diakses pada 14 Maret 2017. Available at
http://www.dermnetnz.org

14