LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG

NOMOR 99 TAHUN 2015

TENTANG
KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

A. Formulir Pemohonan IMB Gedung

KOP SURAT
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepada
Yth. : Bupati Tangerang
Melalui
Kepala BPMPTSP Kabupaten Tangerang.

Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP :
e. Pekerjaan Pemohon :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung
untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian
(pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama :

Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau :
perusahaan
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
Nomor facsimile :
E-mail :
c. Penanggungjawab kegiatan

Untuk
1. Bangunan gedung :
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :

2. Peruntukan :

3. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
4. Jumlah lantai bangunan gedung
a. Bangunan gedung fungsi :
utama
b. Bangunan gedung fungsi :
tambahan/ penunjang:
1. :
2. :
3. :

5. Luas Tanah
a. Luas tanah :
b. Status hak atas tanah :
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:

d. Batas-batas tanah :
- Sebelah timur :
- Sebelah selatan :
- Sebelah barat :
- Sebelah utara :

6. Lain lain :

7. Penyedia Jasa Perencanaan :

a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab
Perusahaan
d. Nama Penanggungjawab :
perencanaan Arsitektur
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
e. Nama Penanggungjawab :
perencanaan struktur
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
f. Nama Penanggungjawab :
perencanaan utilitas
(mekanikal/elektrikal)
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
g. Lain-lain :

8. Rencana waktu pelaksanaan :

konstruksi

9. Perkiraan biaya pembangunan :

10. Lampiran Permohonan IMB ini :
a. Dokumen rencana teknis :
bangunan gedung
b. Analisis Mengenai Dampak :
Lingkungan/UPL/UKL**
c. Persetujuan/rekomendasi :
dari instansi terkait
d. Surat perjanjian :
pemanfaatan tanah**
e. IPPT untuk luas tanah 5000 :
m2 atau lebih.
f. Lain-lain .. :
g. Surat kuasa pemohon :
kepada penanggung jawab
perencanaan arsitektur
selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi
(authorized person)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan

untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..............,...............................

(materai)

(Nama Pemohon)

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang

tidak sesuai, jika pengisian secara manual.
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete
(hapus).
* Opsional
B. Formulir Pemohonan IMB Bukan Gedung

KOP SURAT
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepada
Yth. : Bupati Tangerang
Melalui
Kepala BPMPTSP Kabupaten Tangerang.

Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP :
e. Pekerjaan Pemohon :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bukan
Gedung untuk : mendirikan bangunan bukan gedung
baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan bukan gedung*
untuk dan atas nama :

Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau :
perusahaan
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
Nomor facsimile :
E-mail :
c. Penanggungjawab kegiatan

Untuk
1. Bangunan bukan gedung :
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan bukan :
gedung
d. Nama bangunan bukan :
gedung

2. Peruntukan :

3. Lokasi bangunan bukan gedung

a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
4. Jumlah lantai bangunan bukan
gedung
a. Bangunan bukan gedung :
fungsi utama
b. Bangunan bukan gedung :
fungsi tambahan/ penunjang:
1. :
2. :
3. :

5. Luas Tanah
a. Luas tanah :
b. Status hak atas tanah :
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:

d. Batas-batas tanah :
- Sebelah timur :
- Sebelah selatan :
- Sebelah barat :
- Sebelah utara :

6. Lain lain :

7. Penyedia Jasa Perencanaan :

a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab :
Perusahaan
d. Nama Penanggungjawab :
perencanaan Arsitektur
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
e. Nama Penanggungjawab :
perencanaan struktur
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
f. Nama Penanggungjawab :
perencanaan utilitas
(mekanikal/elektrikal)
Nomor sertifikat keahlian :
Nomor Izin Bekerja :
Perencana**
g. Lain-lain :

8. Rencana waktu pelaksanaan :

konstruksi

9. Perkiraan biaya pembangunan :

10. Lampiran Permohonan IMB ini :
a. Dokumen rencana teknis :
bangunan bukan gedung
b. Analisis Mengenai Dampak :
Lingkungan/UPL/UKL**
c. Persetujuan/rekomendasi :
dari instansi terkait
d. Surat perjanjian :
pemanfaatan tanah**
e. IPPT untuk luas tanah 5000 :
m2 atau lebih.
f. Lain-lain .. :
g. Surat kuasa pemohon :
kepada penanggung jawab
perencanaan arsitektur
selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi
(authorized person)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Bukan Gedung ini kami

ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..............,...............................

(materai)

(Nama Pemohon)

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang

tidak sesuai, jika pengisian secara manual.
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete
(hapus).
* Opsional
 SURAT JAMINAN
KESANGGUPAN PENGGANTIAN KERUSAKAN
PRASARANA LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan
Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan___________________ yang berlokasi
di jalan / Kampung
_________RT/RW______No._________Kelurahan/Desa___________Kecamatan.____________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________( pemilik bangunan)

2. Alamat : ________________________________
3. Jenis kegiatan bangunan : ________________________________________

Dengan ini memberikan jaminan dan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan

prasarana lingkungan dan bangunan akibat atas pelaksanaan kegiatan
pembangunan___________________________________

Demikian surat Jaminan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kami tidak dapat
memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

................., tgl .......................

Yang membuat Surat Jaminan

Ttd/cap materai 6000

( .......................) ( Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan
Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan...................................................
lokasi Kampung ................

RT............... RW............. Kelurahan....................Kecamatan.........................,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...................................................

2. Alamat : ...................................................

3. Jenis kegiatan bangunan : ...................................................

4. Lokasi : ...................................................

Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang

berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas pelaksanaan pembangunan
yang saya lakukan.

Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya tidak dapat
memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

................., tgl .......................

Mengetahui , Yang membuat Surat Pernyataan,

1. Ketua RT ................. Ttd/cap materai 6000

(Pemohon)

2. Ketua RW .................