LAPORAN KASUS KECIL

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. CVMP
Umur / tgl. Lahir : 6 tahun 4 bulan/ 2 Maret 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karanggondang
M.R.S : 12 Juli 2017
No.CM : 000628974

2.2 DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak ruang Melati pada tanggal
13 Juli 2017 pukul 14.00 WIB dan dilengkapi dengan data dari catatan medik
No. 000628974
a. Keluhan Utama : Kejang berulang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 6 jam SMRS anak kejang klojotan satu sisi, mata melirik ke
atas. Sebelum kejang anak sadar tetapi setelah kejang anak tidak sadar.
Ketika kejang anak tidak sadar. Kejang 3 kali dalam sehari. Kejang
pertama dan kedua berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat akan
dibawa ke rumah sakit, pasien kembali kejang selama lebih dari 15
menit. Di antara kejang pasien tidak sadar. Demam (-), diare (-),
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Di IGD RSUP Kartini, pasien masih kejang, dengan tipe yang
sama. Pasien didiagnosis dengan observasi kejang dd/ Epilepsi. Pasien
diterapi dengan O2 nasal kanul 2 lpm, infuse 2 NS 20 tpm, injeksi
 sibital 1 ampul intravena, asam valproat syrup 2,5 ml/8 jam. Pasien
kemudian dirawat di bangsal anak ruang Melati.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat kejang pertama pasien pada tanggal 18 Juni 2017, kejang
klojotan > 1 kali, saat kejang anak tidak sadar, sesudah kejang
anak tidak sadar. Kejang selama + 2 menit, berhenti sendiri.
Demam (+), riwayat kepala terbentur (-), mual (-), muntah (-),
diare (-). Pasien kemudian dibawa ke spesialis anak. Dikatakan
mengalami kejang demam. Pasien dirawat inap di RSUP Kartini
selama tiga hari.
- Riwayat kejang kedua pasien pada tanggal 4 Juli 2017, kejang
klojotan > 1 kali, saat kejang anak tidak sadar, sesudah kejang
anak tidak sadar. Kejang selama + 2 menit, berhenti sendiri.
Demam (-), riwayat kepala terbentur (-), mual (-), muntah (-), diare
(-). Pasien kemudian dirawat di RSUP Kartini dan dirawat inap
selama lima hari. Pasien dilakukan pemeriksaan CT scan dan hasil
pemeriksaan dikatakan normal.
- Riwayat alergi, asma dan jantung disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit epilepsi
- Tidak ada keluarga yang riwayat kejang demam.

e. Riwayat Sosial-Ekonomi
- Ayah bekerja sebagai wiraswasta
- Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
- Menanggung satu orang anak yang belum mandiri
- Pembiayaan menggunakan Jamkesmas
 Kesan: sosial ekonomi kurang.

f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

ANC > 4x di bidan, ANB disangkal, suntik TT (-), riwayat penyakit selama
hamil disangkal, demam (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), hiperemesis (-
), dan trauma selama hamil disangkal. Minum Obat dan jamu saat hamil
disangkal, minum vitamin dan obat tambah darah (+).

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

No. Kehamilan dan persalinan Usia ibu
1 Perempuan, G1P0A0 aterm, spontan, 23 tahun
ditolong bidan, BBL: 3200 gr, PB: 49
cm, langsung menangis, kuning (-),
biru (-), kejang (-)

h. Riwayat Pemeliharaan Post Natal

Setelah lahir anak dibawa kontrol ke posyandu 1 bulan sekali. Anak sudah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

i. Riwayat Makan dan Minum Anak

Lahir 6 bulan : ASI 2-3 jam sekali + susu formula
6-9 bulan : ASI + susu formula + bubur tim 3x/hari
9-12 bulan : ASI + susu formula + nasi tim 3x/hari
12 bulan-sekarang: makanan keluarga; nasi + sayur + lauk (telur, ikan bandeng,
tahu, tempe) 3x/hari + camilan biscuit 2x/ hari
Kesan :
ASI tidak eksklusif
Kualitas cukup dan kuantitas cukup

j. Riwayat Imunisasi
 Imunisasi dasar dilakukan di bidan dan Posyandu
1. B.C.G : 1 bulan (Posyandu)
2. DPT : 2, 3, 4 (Posyandu)
3. Polio : 0 bulan (bidan) ,2,3,4 bulan (Posyandu)
4. Hepatitis B : 0 bulan (Bidan), 2,3,4 bulan (Posyandu)
5. Campak : 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia pasien

k. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak menggunakan KB

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 13 Juli 2017, pukul 14.3 WIB di bangsal anak ruang melati
Keadaan Umum : baik
Kesadaran: compos mentis
Tanda Vital
Suhu : 36,7C Nadi : 100x reguler, i/t cukup
RR : 28 x/menit
Status Generalis:
Kepala : Mesosefal
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+).
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tidak tremor,gusi
berdarah tidak ada.
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk
Dada :
Inspeksi : Simetris, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas, tidak ada
retraksi.
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Suara tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler

Paru depan Paru belakang

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas kiri : sulit dinilai
Batas atas : sulit dinilai
Batas kanan: sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop , bising
.
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, tidak kaku, tidak ada nyeri tekan, turgor kembali cepat,
hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : tympani, pekak sisi normal, pekak alih
Auskultasi : bising usus normal.
Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
Klonus -/-
Motorik 555/444 555/555
Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-)

Nn. Craniales :

N. II : RC +/+, pupil isokor (+)

N. III,IV,VI : gerak bola mata simetris

N. VII : lipatan nasolabialis simetris

N. VIII : tes gesek jari (+)

N. IX, X : menelan (+)

N. XI : menoleh (+)

N. XII : deviasi lidah (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin
Lab Nilai rujukan Satuan 12 Juli 2017
Hb 12-16 gr% 10,4 ()
Ht 37-43 % 33,5 ()
Leukosit 4-10 x 103 rb/mmk 10.650 ()
Trombosit 150 400 x 103 rb/mmk 294 x 103

Kimia klinik

Analisis Nilai rujukan Satuan 12 Juli 2017

GDS 80 160 mg/dl 105
Natrium 135 155 mmol/dl 162,3 ()
Kalium 3,5 5,5 mmol /dl 3,64
Chlorida 95 105 mmol /dl 86,5 ()

2.7 INITIAL PLANS

I. Observasi kejang dd/ epilepsi
IpDx : S : -
O : EEG
IpTx :
-
Peroral:
- Asam valproat syrup 2,5 ml/ 8 jam
IpMx : KU, TV, frekuensi, durasi, dan pola kejang
IpEx :
- Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa anak mengalami
Epilepsi
- Pengobatan Epilepsi bertujuan untuk menurunkan angka
kekambuhan. Pengobatan Epilepsi merupakan pengobatan jangka
panjang, diperlukan kerja sama keluarga agar menjamin kepatuhan
 minum obat anak. Setelah 2 tahun bebas kejang, obat dapat
dihentikan.
- Efek samping obat Epilepsi antara lain peningkatan berat badan,
gangguan kognitif, pembesaran gusi, dan gangguan fungsi hati.
- Perlu evaluasi berkala efek pengobatan.