Sepsis: lo que es viejo es nuevo!

Introduccin
La sepsis es una respuesta del husped desregulada a la infeccin,
Es una abrumadora reaccin inflamatoria y microcirculatoria
Desorden, resultando en disfuncin orgnica y choque sptico.
El sndrome de sepsis peditrica es una causa comn de morbilidad
Mortalidad en todo el mundo con una mortalidad anual
1,6 millones, siendo la infeccin respiratoria la principal causa
Especialmente en los menores de 5 aos de edad. Se estima que ms de
Un tercio de los nios que mueren en UTIP, con sepsis,
Comorbilidades crnicas. Reconocimiento temprano de la sepsis, seguido por
El tratamiento agresivo es la clave del xito.

La definicin actual de sepsis peditrica se ha derivado de

Las directrices internacionales de la campaa de la sepsis superviviente publicadas
En 2013 que incluye la presencia de una inflamacin sistmica
Respuesta (SIR) con sospecha de infeccin. Sepsis grave se asocia
Con disfuncin de los rganos finales y choque con
Fracaso con respuesta inadecuada a la resucitacin con lquidos. tabla 1
Resume las definiciones actuales en uso. Taquipnea y
Taquicardia son relativamente comunes en nios y las definiciones
De 'normal' son imprecisos. Por lo tanto, la definicin de SIRS en
Nios requiere signos anormales durante 0,5 horas y tambin Requiere la presencia de
una temperatura o de un leucocito anormal
contar.
En 2016, el tercer consenso internacional para la sepsis y la
Shock (Sepsis-3) defini la sepsis como "rgano que amenaza la vida"
Disfuncin causada por una respuesta del husped desregulada a la infeccin ".
Esta definicin, sin embargo, no est adaptada en
poblacin.
Segn el nuevo consenso, el trmino sepsis grave es
irrelevante. La presencia de SIR incorpora fiebre y leucocitos
Contar y est relacionado con cualquier infeccin, siendo un rgano apropiado
Respuesta a esa infeccin. La sepsis, por otro lado, implica
Disfuncin de rganos. El uso de las puntuaciones de disfuncin de rganos puede
ayudar
En el reconocimiento y diagnstico de la sepsis. El ms ampliamente usado
En adultos como la Evaluacin de la Falla Secundaria de rganos
(SOFA) que incluye parmetros como alteracin mental,
Nivel de creatinina y PA sistlica inferior a 100 mmHg (ver tabla
2). Una puntuacin SOFA ms alta se asocia con el aumento de la probabilidad
De mortalidad. Los pacientes con una puntuacin SOFA de 2 tendrn una mortalidad
Riesgo de aumento del 10% con puntuaciones elevadas.
La definicin de shock sptico tambin ha cambiado y ahora
Descrito como un subconjunto de sepsis con alteracin del metabolismo celular,
Con altos niveles de lactato y fallo cardiovascular. La falta de
Nuevas definiciones peditricas de este consenso en el momento
Hace que sea difcil de usar en la prctica clnica. Sin embargo
Nos dar un entendimiento acerca de la disfuncin orgnica y
La importancia en el sndrome de sepsis.

Clasificacin del shock

El shock caliente es un estado de baja resistencia vascular sistmica (SVR)
Con un gasto cardiaco normal o aumentado (CO), siendo ms
Comn en pacientes hospitalizados. El choque fro es el predominante
Presentacin en sepsis adquirida en la comunidad. Se asocia con
Alta resistencia vascular sistmica y bajo gasto cardaco y
Reabastecimiento capilar retrasado y el paciente se siente fro perifricamente
(Tabla 3).
Reconocimiento de la sepsis
Los signos de infeccin son a menudo no especficos y la sepsis sigue siendo un
Sndrome clnico. Marcadores biolgicos de infeccin e inflamacin
Junto con la microbiologa positiva corroboran el diagnstico.
Sin embargo, estas caractersticas pueden no estar siempre presentes,
Inmunocomprometidos.
Los biomarcadores utilizados actualmente han estado
Dcadas. La PCR es sensible pero no especfica para la infeccin. Sin embargo,
Es muy til para ayudar a descartar la infeccin y tambin para controlar
Respuesta al tratamiento. La procalcitonina (PCT) es una
Marcador bioqumico investigado de la infeccin, pero tambin carece del
Especificidad y sensibilidad a las que se debe confiar nicamente para diagnosticar o
Descartando la infeccin. Se ha demostrado que las tasas de mortalidad son ms bajas
En pacientes spticos en los que la concentracin de PCT disminuye
Ms del 50% en 72 horas y ha habido
Con la reduccin de la PCR. Interleukin 6 (IL-6) y otros
Paneles de biomarcadores en el diagnstico de la sepsis se han
Investigado, pero no disponible para la prctica clnica. Uso de
Genmica, protemica y metabolmica est cambiando
Los biomarcadores en el diagnstico de la sepsis, pero continan
mbito de la investigacin

Tiempo de los antibiticos

El pilar del tratamiento en la sepsis es apropiado (amplio espectro)

Antibiticos para erradicar la infeccin subyacente junto con
Reanimacin temprana con fluidos y manejo de apoyo. Temprano
Tratamiento est fuertemente asociado con una morbilidad
tasas de mortalidad. La campaa de sepsis superviviente recomienda
Tratamiento antimicrobiano eficaz dentro de una hora despus del
Sepsis y estudios en adultos han demostrado que cada retraso de
La terapia antibitica eficaz aumenta las tasas de mortalidad en un 7,6%.
La reduccin de la carga bacteriana atenuar la rpida progresin de la
Inflamatorias. Aunque el uso temprano de antibiticos
Que las situaciones apropiadas son salvavidas, ha habido
Uso excesivo de antibiticos y resistencia bacteriana asociada.

Resucitacion fluida
La terapia temprana dirigida por objetivos, introducida en 2001,
Tratamiento de la sepsis con una reduccin de la mortalidad
paciente; En este estudio la resucitacin agresiva con lquido fue uno de los Pilares del
tratamiento. Sin embargo, se ha
Algunos pacientes responden bien a la reanimacin con lquidos y otros lo hacen
no. Hay sugerencias de que la reanimacin con fluidos excesivamente agresivos
Puede de hecho hacer ms dao que bien. En 2011, la FIESTA
Estudio demostr la limitacin del tratamiento con fluidos agresivos
Nios muy enfermos. En este estudio, los nios aleatorizados al
Los bolos de lquidos ms grandes tuvieron un riesgo significativamente aumentado de
mortalidad.
A pesar de las crticas sobre este estudio peditrico, el papel de
La gestin agresiva de fluidos en la sepsis se ha cuestionado. Ms
Recientemente, Van Peridon et al estudiaron a 79 nios con
Co-morbilidad y choque sptico. Observaron que la
Volumen de bolos de fluido dado en las primeras 2 horas adversamente
Afectaron su duracin de la estancia en la UTIP y los das de
ventilacin. Otros estudios han apoyado la nocin de que
La sobrecarga en los nios gravemente enfermos se asocia con resultados adversos,
Exigiendo la necesidad de tcnicas para determinar la capacidad de respuesta al fluido
En estos nios. El mecanismo postulado
Para el impacto negativo de la terapia de fluido excesiva incluyen
Reduccin de los mecanismos compensatorios mediados por la simpata,
Acidosis metablica hiperclormica, isquemia-reperfusin
Lesin y degradacin del glicoclisis endotelial que resulta en irregularidad
En tono vasomotor, trombosis microvascular y otros
Complicaciones.
Los lquidos pueden ser tiles en la disfuncin miocrdica
La precarga y, por tanto, el volumen de carrera; Diastlico
La disfuncin puede ser exacerbada por el exceso de lquido. Si un paciente
Con sepsis tiene ventrculos que funcionan ms all de la
Ascendente de la curva de Starling, rellenando estos ventrculos
Con mayor volumen causar ms dao que bien y lo que es
Es la ayuda de agentes inotrpicos para ayudar al miocardio
En lugar de ms fluido. El choque sptico se manifiesta a menudo como vascular
Disfuncin y fuga microvascular en un contexto de
Hipovolmia y por lo tanto pueden responder bien a la terapia de fluidos.
Despus de un bolo lquido inicial, la reevaluacin de la perfusin debe
Una nueva terapia de fluidos que se repite hasta que la perfusin
Mejorado o se desarrollan signos de sobrecarga. Est surgiendo la evidencia de que
Fluido ms equilibrado como Plasmalyte puede ser preferente a
Solucin de cloruro sdico al 0,9% (solucin salina normal) en el
Shock sptico mediante la reduccin del efecto del metabolismo hiperclormico
La acidosis y los efectos asociados a la lesin renal,
Disfuncin y mortalidad.
La Presin Venosa Central (CVP) no parece ser un
Predictor de la capacidad de respuesta del lquido, ya que la CVP se ve afectada por
muchos
Factores distintos del volumen, como la disfuncin diastlica cardaca.
El flujo de sangre a un rgano depende de la diferencia entre
La presin arterial media (MAP) y la CVP. Cuando el
El MAP est dentro del rango autorregulatorio de un rgano, el CVP es el
Principal determinante, por lo tanto si empujamos la CVP muy alta con fluido
Bolos, la perfusin real a los rganos puede ser reducida.
La prueba de elevacin pasiva de pierna es un predictor clnico til de
Fluidez y trabaja en el concepto de que las
La produccin es dictada por el retorno venoso; Un aumento que mejora la
volumen sistlico. Se puede fabricar un aumento en el retorno venoso
Cambiando la distribucin del volumen intravascular por
Bajando la cabeza de la cama en 45 grados. Esto debera
Los mismos cambios en los parmetros clnicos como un desafo lquido,
De ah la prediccin de la capacidad de respuesta del fluido sin necesidad de
sobrecarga
el paciente. El uso temprano de mtodos para evaluar la hemodinmica
Se recomienda el estado.

Ventilacion mecanica
La ventilacin mecnica temprana permite el control de las vas
Un paciente muy enfermo. Disminuye el trabajo de la respiracin, impide
Hipoxia y puede aumentar el gasto cardaco y la perfusin de rganos.
El uso de una estrategia de proteccin pulmonar con volmenes
Presiones expiratorias finales positivas elevadas para prevenir la
Lesin es actualmente recomendado.

Inotrpicos
Disfuncin cardiaca directa y cambios en la vasculatura perifrica
Son los principales cambios cardiovasculares observados en la sepsis.
Reduccin de la precarga debida a hipovolemia, carga posterior
Disminucin de la contractilidad miocrdica, conduce a insuficiencia cardaca. Con
Nuestra comprensin actual del impacto negativo de la
La resucitacin con fluidos, se recomienda actualmente el uso temprano de
inotrpicos,
Idealmente en la primera hora.
Dado el predominio del shock fro en los nios,
La orientacin recomienda comenzar con un inotrpico como la adrenalina
Que tiene un efecto inotrpico positivo en el corazn. Acta como
Un vasodilatador a dosis bajas pero un vasoconstrictor en dosis ms altas.
Mientras que muchas pautas peditricas recomiendan el uso de dopamina
Como tratamiento de primera lnea para el shock fro; El uso de dopamina
En comparacin con la adrenalina se ha asociado con una
Mortalidad en algunos estudios peditricos. Por lo tanto, abogamos
Adrenalina perifrica o intrasea temprana.
En choque caliente, un agente vasopresor como la noradrenalina es
Probablemente sea ms adecuado en un esfuerzo por aumentar la
Resistencia vascular, retorno venoso y, consecuentemente,
salida.
Milrinone mejora la contractilidad cardaca y los vasodilatos
(Reduccin de la SVR), sino que tambin aumenta la lusitropa cardaca, permitiendo
as
Ventrculos ms tiempo para relajarse y mejorar la diastlica
funcin. Sin embargo, su uso puede conducir a hipotensin vasodilatadora
Y dada su larga vida media, esto puede poner en peligro la vida.
La vasopresina es un potente vasoconstrictor que puede usarse para
Aumento de la RVS en casos refractarios de choque caliente, sin embargo la evidencia
Para su uso es limitado; El riesgo de efectos isqumicos debe ser
Y no se puede recomendar como de rutina en nios
septicemia.
El uso de b-bloqueadores para controlar la frecuencia cardaca en choque sptico es un
Interesante rea de estudio, pero los resultados hasta ahora son contradictorios; el
Los estudios actuales estn en adultos con mejores resultados con el uso de
B-bloqueantes.

Corticosteroides
Los corticosteroides se pueden utilizar como terapia adyuvante en
Shock, si despus de una resucitacin de lquidos adecuada y vasopresor
Terapia, la inestabilidad hemodinmica todava no se logra. Alrededor
25% de los nios en shock sptico tienen insuficiencia suprarrenal absoluta
Y los esteroides pueden ayudar a revertir el shock en estos nios.
En la sepsis, existe un equilibrio entre el pro y el antiinflamatorio
Citoquinas. Si este equilibrio es perturbado, entonces
Con linfopenia puede conducir a un estado inmunocomprometido.
Aquellos con el nmero ms bajo de clulas T CD4 + son los ms altos
Riesgo de infeccin nosocomial persistente o nueva. Hay algunos
Evidencia de que el uso de esteroides tambin puede aumentar este riesgo
A una mayor supresin del sistema inmune. Aunque el futuro
Estudios de efectos secundarios potenciales, la hidrocortisona sigue siendo
Aconsejado en el choque resistente a la catecolamina y con
Evidencia de insuficiencia suprarrenal.

Productos de sangre
La disfuncin microcirculatoria ocurre en la sepsis debido a
Perfusin y resulta en la deposicin de trombina, aumento de la inflamacin
Clulas y alteracin de la permeabilidad endotelial,
Reduccin de la perfusin, deterioro del endotelio y aumento
Viscosidad que sale del husped en un estado hipercoagulable. Si hay
Sangrado agudo, la transfusin de glbulos rojos puede ser salvavidas, sin embargo,
El uso no es aconsejado rutinariamente en el tratamiento agudo de la
Choque a menos que la concentracin de hemoglobina caiga por debajo de 7 g / dl.
Las transfusiones de plaquetas se recomiendan en pacientes con sepsis
Si el recuento es <10? 109
/ Litro o 20? 109
/ Litro si hay
Riesgo de sangrado. Es probable que los pacientes con sepsis tengan
Reduccin de la produccin de plaquetas y aumento del consumo.
El uso de plasma fresco congelado y crioprecipitado para corregir
Anomalas de la coagulacin no son necesarias a menos que haya
Sangrado o procedimientos invasivos planificados.

Otras terapias
Los ensayos controlados aleatorios en adultos demostraron que el uso de
La terapia de reemplazo renal continua (CRRT) no tiene
Eliminacin de citoquinas. La lesin renal aguda y la sobrecarga de
Indicaciones actuales para CRRT en sepsis. El uso de filtros revestidos
Con Polimicina B como una forma de eliminacin de endotoxinas, se ensay
En un grupo de 64 adultos con sepsis abdominal con mejora
En estado hemodinmico, mejora en la disfuncin orgnica y
Reduccin de la mortalidad. Aunque de bajo poder, este y otros
Estudios han demostrado beneficios potenciales. No hay corriente
Estudios en nios. La plasmafresis en la sepsis peditrica puede
Tienen un papel en un subgrupo de pacientes con trombocitopenia
Insuficiencia multiorgnica asociada.
ECMO no ofrece una cura para la sepsis, pero puede ser un salvavidas
Teraputica para nios con refractarios fluidos, inotrpicos
Resistente. En la poblacin peditrica, recibir
ECMO para choque sptico, hay un 50% de supervivencia a la tasa de descarga.

Resumen
El sndrome de sepsis es un espectro de respuesta celular a una
Una infeccin que puede ser benigna y autolimitada, o culminar en una
Tratamiento de la disfuncin de mltiples rganos. A pesar de todos los biomarcadores
Disponibles, el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno siguen
Principales factores asociados con mejores resultados. Una poltica de sepsis en
Cada hospital y la conciencia son recomendados.