Conducta suicida y su manejo en la atencin primaria de salud
Guillermo Barrientos de Llano
Las diversas formas de la conducta suelen estar
presentes en la demanda de atencin de la poblacin
en el consultorio del mdico de familia. Entre ellas se
tienen: la ideacin suicida en todas sus etapas, el in-
tento de suicidio, el suicidio consumado, los sobrevi-
vientes del suicidio de un ser afectivamente cercano y
el suicidio frustre con secuelas.
Conceptos y diagnstico
La ideacin suicida expresa el deseo de morir, la
idea de su muerte por alguna causa, la idea de matarse,
pero sin otra elaboracin, la misma idea, pero con
planes inespecficos de cmo hacerlo, as como la
planificacin detallada de la conducta a seguir, pero
sin haber realizado alguna accin.
El intento suicida es la propia accin del individuo
de procurar matarse. En ella hay que considerar la
letalidad del mtodo empleado, la seriedad de la in-
tencin y la gravedad de las circunstancias. Esta valo-
racin servir de gua para la conducta posterior por
parte del mdico de la APS. Es obvio que la primera
accin ha de ser salvar la vida del suicida, por lo que
puede requerir su inmediata remisin a los niveles de
atencin de las urgencias mdicas. Es importante con-
siderar que todo intento de suicidio es un problema
serio y que, an el ms banal en apariencia, lleva im-
plcito un alto riesgo de muerte, por lo que el paciente
debe ser incluido en el potencial de personas que
267
Alberto Clavijo Portieles
pueden repetir su intento en el transcurso del ao pos-
terior, y mantenerse siempre con esa potencialidad
(Beck et al.; 1974; Barrientos, 1998; Prez, 1998;
Silverman et al.; 2004). Recordar que es en la adoles-
cencia cuando se registran las ms altas tasas de in-
tentos suicidas en todo el mundo, y que es, precisamente,
en la niez y adolescencia de la poblacin cuando se
debe iniciar el trabajo de prevencin al respecto
(Wasserman et al.; 2005).
Ante el suicidio consumado, el foco de atencin ha
de estar dirigido al anlisis de sus causales y de los
posibles incumplimientos del Programa de Prevencin
y Atencin de la Conducta Suicida (MINSAP, 2001)
que puedan haber incidido; y concentrarse en la aten-
cin al crculo ms ntimo del paciente fallecido, los
llamados sobrevivientes del suicidio, al que, adems
del abordaje de los trastornos emocionales del momen-
to, hay que considerar como grupo de alto riesgo de
suicidio a corto y mediano plazos, por lo que, en este
caso, la intervencin en la APS se considera como de
posvencin.
Se considera suicidio frustre al paciente que
sobrevive a su intento por circunstancias ajenas a su
voluntad de morir y en el que la seriedad de la inten-
cin, la gravedad de las circunstancias y la letalidad
del mtodo empleado son altas, y se mantiene el
propsito de repetir su intento. Es la ms alta prioridad
de la posvencin.
268 Medicina General Integral
Factores protectores y de riesgo
En la atencin primaria de salud, es de capital
importancia la prevencin de esta conducta; por lo
tanto, es necesario conocer las caractersticas de los
factores protectores y de riesgo presentes y las per-
sonas con mayor riesgo de suicidio. Estos elementos
van a variar de un territorio a otro, en dependencia de
la composicin sociodemogrfica. No obstante, frente
a cualquier tipo de depresin o estado de tristeza que
se prolongue, es preciso indagar sobre las diferentes
etapas sealadas, desde la simple idea de la muerte
hasta la planificacin y eventual intento frustre de
ejecucin del acto suicida.
Abordar esta temtica con preguntas directas,
tales como: Ha tenido pensamientos malos? Desea
Ud. morir? Ha pensado que es mejor estar muerto?
Ha pensado en cmo pudiera lograrlo? Ha planeado
cmo hacerlo? Intent realizarlo alguna vez? y otras,
dirigidas a valorar potencialidades en los antecedentes
familiares y los personales de conductas o ideaciones
similares en ocasiones anteriores, son sumamente
tiles y no constituyen una incitacin al suicidio como
muchos plantean. De igual modo, otros mitos como
que el que lo anuncia no lo hace, la idea comn de
que el anuncio o los gestos suicidas son una manipula-
cin, no son ciertos, puesto que estos indicios, banales
en apariencia, constituyen un signo capital que nos
alerta para la prevencin de esta conducta.
Manejo en la atencin primaria
Frente al acto suicida fallido, cualesquiera que sean
las circunstancias, este se debe considerar como grave
desde el punto de vista psquico, constituyendo siem-
pre una urgencia, y el sobreviviente ser considerado
como de elevado riesgo para repetir el acto. Se debe
brindar, en primer lugar, la posibilidad de establecer un
vnculo estrecho entre el mdico y el paciente con
intento suicida, ofrecer apoyo, nunca subvalorar la
conducta, explorar si existe persistencia de las ideas y
propsitos suicidas, evaluar las condiciones del entorno
para proteger al suicida de la repeticin de su acto o,
por el contrario, valorar si estas constituyen un factor
de riesgo.
Desde luego, la primera accin es garantizar la vida
del paciente y analizar su posible remisin al segundo
nivel de atencin. Desde el punto de vista psquico,
hay que tomar en cuenta la conveniencia de ayuda
especializada y, en ese caso, se debe interconsultar
con el equipo de salud mental del rea o remitir al
centro comunitario de salud mental. Ninguno de estos
procedimientos excusa del cumplimiento del reporte
de declaracin obligatoria establecido, mediante el
debido llenado de la tarjeta de EDO.
La accin preventiva en la APS vara segn los
grupos de edades y las posibilidades de intervenir.
Son prioridades mximas el nio y el adolescente,
el adulto mayor, y las personas portadoras de en-
fermedades depresivas severas o que han realizado
intentos previos.
La intervencin del mdico de familia con los
sobrevivientes del suicida tiene un carcter preven-
tivo en relacin con el riesgo de suicidio entre ellos,
por lo que deben ser abordados directamente, y valo-
rar desde la ideacin hasta la planificacin de la con-
ducta autodestructiva. Es necesario, de acuerdo con
las caractersticas de cada situacin, tratar los senti-
mientos de culpabilidad, y reducirla, e iniciar de inme-
diato la planificacin de proyectos futuros de vida para
la familia y para cada uno de sus integrantes, segn el
grado de relacin afectiva con el fallecido y sus posi-
bilidades de enfrentamiento a la prdida.
La reintegracin del suicida a su medio es tambin
tarea de la atencin primaria. Tiene capital impor-
tancia el tratamiento adecuado de la vuelta al aula del
adolescente que realiz un intento, ms an que la del
adulto a su centro de trabajo; de igual modo, se debe
preparar la vuelta al barrio para todos los integrantes
de la familia y, en particular, la del que intent el
suicidio.
El seguimiento del sobreviviente debe ser al menos
por 1 ao, que es el tiempo en que desde el punto de
vista epidemiolgico existen mayores posibilidades
de repetir el acto. Este seguimiento se debe hacer en
estrecha coordinacin entre el mdico de familia y el
equipo de salud mental.
El Programa cubano cuenta con acciones espec-
ficas en cada uno de los niveles del sistema de salud
y que el mdico responsable de una comunidad debe
conocer y aplicar en su jurisdiccin; establece la iden-
tificacin y el trabajo con los grupos en riesgo y que,
cuando aparece un caso en su consultorio, debe
proceder a su dispensarizacin, y garantizar que se
cumpla todo lo establecido a los niveles que proceda.
El Programa seala como imprescindibles, entre
otras, las acciones que ha de desarrollar el mdico
de familia:
1. Promover estilos de vida saludables en la comunidad.
2. Detectar y dispensarizar los grupos en riesgo en la
poblacin.
 Conducta suicida y su manejo en la atencin primaria de salud
3. Optimizar la atencin a toda persona que haya
tenido una conducta suicida.
4. Garantizar que todo intento suicida (IS) sea repor-
tado con la tarjeta de EDO.
5. Garantizar que en las reuniones del GBT se infor-
men los casos de IS y se dispensaricen por cada
consultorio, para su control y mejor seguimiento.
Interconsultar con el ESM del rea de salud a toda
persona con IS.
6. Discutir en el rea de salud el 100 % de los inten-
tos suicidas y de los suicidios consumados.
Establece, adems, el cuidado especial con los
factores asociados a la conducta suicida que se rela-
cionan a continuacin:
1. Nios y adolescentes:
a) Predisposiciones individuales: presencia de
desrdenes de salud mental, tales como depre-
sin, conducta antisocial, abuso de sustancias,
problemas en el aprendizaje, impulsividad,
fracaso escolar.
b) Medio familiar disfuncional: violencia
parental, abuso sexual, abuso de alcohol y dro-
gas, aislamiento, antecedentes de conducta sui-
cida en la familia, pobreza, comportamiento
suicida aceptado, muerte o separacin de fami-
liares, rechazo de la familia.
2. Adultos. Desrdenes psiquitricos: depresin,
esquizofrenia, trastornos de personalidad, abuso
de alcohol y otras drogas, tentativas de suicidio
anteriores, aislamiento, separacin, divorcio,
muerte de la pareja, eventos humillantes, enfer-
medad grave con hospitalizacin, antecedentes
de conducta suicida en la familia.
3. Adulto mayor. Desrdenes psiquitricos y, en
especial, depresin, enfermedades crnicas inva-
lidantes, dolor crnico, abuso del consumo de al-
cohol y otras drogas, soledad, desesperanza,
aceptacin del suicidio, abuso y mal uso de medi-
camentos, internamiento en contra de su voluntad.
Sergio Prez (2005), principal estudioso del tema
en nuestro pas, seala como grupos en riesgo de sui-
cidio a las personas con antecedentes de:
1. Depresin.
2. Intento suicida previo.
3. Ideas suicidas o amenazas de suicidio.
4. Supervivencia al suicido de un familiar o persona
cercana.
5. Vulnerabilidad alta en situaciones de crisis.
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Este autor especifica determinadas situaciones que
incrementan la vulnerabilidad:
1. En la niez:
a) Presenciar acontecimientos dolorosos como
violencia domstica.
b) Ruptura familiar.
c) Muerte de un ser querido proveedor de apoyo
emocional.
d) Convivir con un enfermo psiquitrico cmo nico
pariente.
e) Regaos de carcter humillante.
2. En la adolescencia:
a) Amores contrariados.
b) Malas relaciones interpersonales con figuras
significativas padre, madre o maestros.
c) Expectativas excesivas de los progenitores que
sobrepasen las capacidades del adolescente.
d) Embarazo no deseado.
e) Embarazo oculto.
f) Perodos de exmenes.
g) Amigos con comportamiento suicida o que
aprueben la solucin suicida.
h) Desengaos amorosos.
i) Ser sometidos a burlas.
j) Regaos de carcter humillante.
k) Acoso o abuso sexual por parte de figuras sig-
nificativas.
l) Prdida de figuras significativas por separacin,
muerte o abandono.
m)Perodos de adaptacin a regmenes militares o
internados educacionales.
n) Autorreconocimiento de enfermedad psiquitri-
ca grave.
3. En la adultez:
a) Desempleo durante el primer ao.
b) Esposa competitiva en determinadas culturas
machistas.
c) Escndalos sexuales en personalidades pblicas.
d) Quiebras financieras.
e) Hospitalizacin psiquitrica reciente.
f) Egreso hospitalario por enfermedad psiquitri-
ca grave.
4. En la tercera edad:
a) Perodo inicial de la institucionalizacin.
b) Viudez durante el primer ao en el hombre y
durante el segundo ao en la mujer.
c) Maltratos fsicos o psicolgicos.
d) Enfermedades fsicas que deterioren el sueo
insomnio crnico.
e) Asistencia a la prdida de facultades cognos-
citivas.
270 Medicina General Integral
Trabajar sobre los factores de riesgo y los grupos
vulnerables, fortalecer los factores protectores y
brindar atencin a las personas y familias en riesgo o
afectadas, concitando la participacin de la comuni-
dad, dando cumplimiento al Programa, es la lnea que
debe seguir el mdico de familia.
En la atencin primaria de salud se realiza la eva-
luacin y dispensarizacin de toda persona identifica-
da como de alto riesgo y de todos los que cometen un
intento suicida. A estos ltimos se les garantiza el se-
guimiento por un tiempo nunca inferior a 1 ao, que es
el perodo de mayor incidencia en la repeticin del in-
tento. La integracin del mdico y enfermera de la
familia con el ESM hace posible la utilizacin del in-
greso domiciliario como alternativa de atencin. Te-
niendo en cuenta, entre otros factores, la seriedad de
la intencin, la gravedad de las circunstancias y la
letalidad del mtodo empleado, se decidir por el ESM
la necesidad de hospitalizacin.
El Programa establece la discusin en el rea de
atencin primaria del 100 % de los intentos suicidas y
de los suicidios consumados en los primeros 30 das,
con especial nfasis en nios, adolescentes, embara-
zadas y adultos mayores. As mismo, insistir en la ne-
cesidad de fortalecer el sistema de vigilancia, y tomar
en consideracin la estratificacin epidemiolgica, ya
que es posible prevenir este comportamiento cuando
se identifican los grupos y factores de riesgo y se ac-
ta sobre ellos con acciones efectivas; se tratan los
trastornos psiquitricos relacionados con la conducta
suicida, y se garantiza la posvencin y rehabilitacin
de las personas que han intentado quitarse la vida
(Barrientos et al., 2005).
Por estar el suicidio relacionado, directamente, con
el estado de depresin, al punto de que en ms del
80 % de los suicidios consumados ha estado presen-
te el estado depresivo y, en conocimiento de que,
segn datos de la OMS (2001), el 20 % de la pobla-
cin mundial presentar depresin en algn momento
de su vida, es muy importante dar la debida conside-
racin a este trastorno, tanto en la prevencin como
en la atencin y seguimiento del comportamiento sui-
cida. Prevenir la depresin y tratarla del modo ade-
cuado, cuando aparece, es prevenir el suicidio. Por
ello, en el apartado de este captulo dedicado al diag-
nstico y tratamiento de los trastornos psiquitricos
ms frecuentes, se desarroll el tema de la depre-
sin con nfasis particular.
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