FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

PERSONA JURDICA
CIRCULAR BSICA JURDICA
NIT. 860.009.578-6 SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
NIT. 860.009.174
DA MES AO CIUDAD SUCURSAL No FORMULARIO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO

TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIN
PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).

CLASE DE VINCULACIN TIPO DE SOLICITUD

TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO APODERADO VINCULACIN RENOVACIN
BENEFICIARIO INTERMEDIARIO PROVEEDOR OTRA Cul? ACTUALIZACIN

TOMADOR - ASEGURADO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra Cul?

TOMADOR - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
__________________________________________________________
ASEGURADO - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
1. INFORMACIN GENERAL
RAZN O DENOMINACIN SOCIAL NIT DV

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

TIPO DE IDENTIFICACIN (C.C. Cdula Ciudadana; C.E. Cdula Extranjera; P.A. Pasaporte; T.I. Tarjeta de Identidad; T.E. Tarjeta de Extranjera; R.C. Registro Civil) SEXO ESTADO CIVIL
SOLTERO SEPARADO UNIN LIBRE
C.C. C.E. P.A. T.I. T.E. R.C. OTRO ___________ No._______________________________ F M CASADO DIVORCIADO VIUDO
FECHA DE EXPEDICIN LUGAR DE EXPEDICIN FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2
DA MES AO DA MES AO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD :

4. MANEJA RECURSOS PBLICOS? SI NO ESPECIFIQUE:________________________
1. ES PERSONA POLTICAMENTE EXPUESTA (DECRETO 1674 DE 2016)? SI NO
5. EXISTE ALGN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE * ? SI NO DILIGENCIE ANEXO 1
2. ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIN INTERNACIONAL? SI NO 6. ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PASES? SI NO
3 GOZA DE RECONOCIMIENTO PBLICO? SI NO INDIQUE: ______________________________________________________________________

TIPO DE EMPRESA PBLICA PRIVADA MIXTA SIN ANIMO DE LUCRO OTRA CUL?
ACTIVIDAD ECONMICA INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIN AGRCOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS CIIU
DATOS OFICINA PRINCIPAL DATOS SUCURSAL O AGENCIA
DIRECCIN DIRECCIN

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

CIUDAD CIUDAD

CORREO ELECTRNICO TELFONO FAX CORREO ELECTRNICO TELFONO FAX

IDENTIFICACIN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIN (EN CASO DE REQUERIR MS ESPACIO DEBE
ANEXAR UNA RELACIN) SI ES A SU VEZ PERSONA JURDICA QUE NO COTIZA EN BOLSA DE VALORES DILIGENCIE ANEXO 2 HASTA RELACIONAR LA (S) PERSONA (S) NATURAL (ES) QUE EJERCEN EL CONTROL.
ES O EST
COTIZA EN VINCULADO CON ES SUJETO DE TRIBUTACIN %
No. TIPO ID NMERO ID RAZN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO BOLSA DE PPE*? EN OTROS PASES? PARTICIPACIN
VALORES? S, ANEXO 1 Indique

1 SI NO SI NO

2 SI NO SI NO

3 SI NO SI NO

4 SI NO SI NO

5 SI NO SI NO

C.C. Cdula Ciudadana; C.E. Cdula Extranjera; T.I. Tarjeta de Identidad; NIT. Nmero de Identificacin Tributaria; PA. Pasaporte; SEN. Sociedad Extranjera.
2. INFORMACIN FINANCIERA
2.1. BALANCE 2.2 INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS ( A ) $___________________________________ INGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PASIVOS ( B ) $___________________________________ EGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PATRIMONIO ( A - B ) $___________________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $___________________________________

CONCEPTO OTROS INGRESOS:

2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
TRANSFERENCIAS
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Cul ______________________________________________________
IDENTIFICACIN O
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO MONEDA PAS CIUDAD
NMERO DE PRODUCTO

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS PBLICAMENTE EXPUESTAS

VINCULO/ NMERO DE FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO ID NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO
RELACIN* IDENTIFICACIN DESVINCULACIN

ANEXO 2 - CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES

% RAZN SOCIAL DE LA SOCIEDAD

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA

TIPO ID NMERO DE NOMBRES Y APELLIDOS / RAZN SOCIAL NIT

PART. DE LA QUE ES ACCIONISTA
IDENTIFICACIN
DE COLOMBIA
VIGILADO

SARLAFT-001-J-2017 - V6 ABRIL 2017

3. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES SOBRE SEGUROS EN LOS DOS (2) LTIMOS AOS

AO RAMO COMPAA VALOR INDEMNIZACIN

SI NO

SI NO
4. DECLARACIN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS
DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO
DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIN DESCRIBO. (DAR DETALLE)

5. AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIN

Declaro que para efectos de acceder a la prestacin de servicios por parte de SEGUROS DEL ESTADO S. A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S. A., que en adelante se
denominarn LAS ASEGURADORAS, el suscrito ha suministrado datos de la Persona Jurdica que represento o de las personas naturales vinculadas a la misma.

Entiendase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS a la sociedad: ________________________________ Direccin:_______________________________________________

__________________ Telfono ____________________ y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la sociedad antes mencionada.

En consecuencia, autorizo a LAS ASEGURADORAS y/o al INTERMEDIARIO DE SEGUROS a que realicen el tratamiento de los mismos para los fines que sean necesarios en la
prestacin del servicio correspondiente, as como a la circulacin o transferencia de ellos; todo, an en el caso que no se llegare a formalizar la relacin contractual o la misma
hubiere terminado. As mismo, autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos biomtricos.

Autorizo a LAS ASEGURADORAS y/o al INTERMEDIARIO DE SEGUROS a entregar o compartir la informacin con FASECOLDA e INVERFAS S.A.; con la finalidad de adelantar
actividades y proyectos del sector, con personas jurdicas que administran bases de datos; para efectos de prevencin y control de fraudes y seleccin de riesgos, con aliados
estratgicos, intermediarios de seguros, compaas, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envo de informacin, ofertas comerciales
y publicitarias.

Declaro que conozco que las respuestas a las preguntas sobre datos sensibles son facultativas y que LAS ASEGURADORAS y/o el INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han
informado los derechos que se tienen como titular de la informacin, de acuerdo con la ley y su manual de polticas, que he ledo y que se encuentran disponibles en la pgina
www.segurosdelestado.com. Igualmente, la Persona Jurdica que represento se compromete a actualizar toda la informacin anualmente.

De la misma forma, autorizo de manera permanente e irrevocable a LAS ASEGURADORAS y/o al INTERMEDIARIO DE SEGUROS a consultar y suministrar datos positivos o
negativos de mi comportamiento comercial, crediticio y financiero a centrales de informacin.

El responsable del tratamiento de la informacin es la Jefatura de Atencin al Consumidor Financiero, ubicada en la Carrera 11 # 90-20, Telfono 2 18 69 77, correo electrnico
info@segurosdelestado.com.

6. DOCUMENTOS REQUERIDOS
EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL Y CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y
REPRESENTACIN LEGAL CON VIGENCIA NO SUPERIOR A TRES (3) MESES, EXPEDIDO POR LA CMARA DE COMERCIO O ENTIDAD PERTINENTE.
3. PROVEEDORES
1. TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO
a. Fotocopia del Registro nico Tributario (RUT) .
a. Fotocopia del Registro nico Tributario (RUT). b. Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable (si declara) o Estados Financieros.
b. Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable (si declara) o Estados Financieros.
4. BENEFICIARIOS
a. Documentacin segn polticas vigentes de la Compaa.
2. INTERMEDIARIOS
5. APODERADO
a. Documentacin segn polticas vigentes de la Compaa.
a. En caso de que el cliente se presente a travs de apoderado debe anexar poder debidamente
firmado con reconocimiento de texto y firma ante notara.
7. FIRMA Y HUELLA
DECLARO HABER LEDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEAL DE ACEPTACIN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA

FIRMA DEL CLIENTE

8. INFORMACIN DE LA ENTREVISTA 9. VERIFICACIN DE LA INFORMACIN DEL CLIENTE

DA MES AO DA MES AO
FECHA HORA FECHA HORA
_________:_________ _________:_________

DIRECCIN DE LA ENTREVISTA OBSERVACIONES

CMO CONOCI AL CLIENTE?

OBSERVACIONES

RESULTADO: ACEPTADO RECHAZADO

NOMBRE DE QUIEN ENTREVISTA CARGO

CLAVE INTERMEDIARIO DE SEGUROS NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO

SUCURSAL FIRMA INTERMEDIARIO O EMPLEADO SUCURSAL FIRMA

* Persona Pblicamente Expuesta (PPE): Personas expuestas polticamente conforme al Decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas que gozan
de reconocimiento pblico. Se entiende por persona polticamente expuesta (Decreto 1674 de 2016): los individuos que desempean o han desempeado funciones pblicas destacadas como jefes
de Estado, polticos de alta jerarqua, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarqua, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales
del Estado y de sociedades de economa mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos polticos.

Administradores (Ley 222 de 1995, Art 22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos
ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: Personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas pblicamente expuestas, los familiares hasta en segundo grado de consanguinidad, segundo
de afinidad y primero civil de las Personas Pblicamente Expuestas.
Nota Interpretativa Recomendacin 24 - GAFI:
Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurdicas, los pases deben contar con mecanismos que o identifiquen y describan los diferentes
tipos, formas y caractersticas bsicas de las personas jurdicas en el pas, o identifiquen y describan los procesos para: (i) la creacin de esas personas jurdicas, y (ii) la obtencin y registro de informacin
bsica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposicin del publico la anterior informacin; o evalen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes
tipos de personas jurdicas creadas en el pas.
SARLAFT-001-J-2017 - V6 ABRIL 2017